a krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és … · verbalizálni „testük...
Post on 17-Oct-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
A krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és terápiája a
neurológus szemszögéből
Dr. Komoly Sámuel Egyetemi tanár
PTE, Neurológiai Klinika
-
Fájdalomtípusok („anatómiai”) eredet szerint
• Nociceptiv fájdalom (szomatikus, viszcerális, gyulladásos) • Neuropathiás fájdalom (az érzőrendszer betegsége, vagy
károsodása – dg.: DN4 kérdőív – Google… ) • perifériás (gyakori): (poly)neuropathiák, compressiós
neuropathies (carpal tunnel sy) postherpetic neuralgia, complex regional pain syndrome - CRPS)
• centralis (ritka): post stroke pain, postraumas spinalis fájdalom • Akut - krónikus • Kevert (nociceptiv+neuropathiás) + depresszió, szomatizáció
-
Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP)
• Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik („Acute pain is self-limiting by definition”)
• Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus
• Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).
-
Krónikus derékfájásban metabolikus változások mutathatók ki MR-sprectroscopiával az agyban
• a glutamát tartalom szignifikánsan csökken az elülső cingulumban, az insulában és a thalamusban
• Az N-acetil-aszpartát-tartalom az insulában és elülső cingulumban csökken és ez a neuron- és gliasejtvesztésre utal
„chronic pain hurst the brain” Gussew A et al 2011
-
a krónikus fájdalom károsítja az agyat (‘chronic pain hurts the brain’)
• A korral járó „normális” agyállomány-csökkenés mértéke ~0,5% évente,
• krónikus fájdalom esetén mért agyállomány-csökkenés (fájdalommal kapcsolatos agyterületeken) 5-11% volt.
• Ez 10-20 évnyi normális sebességű „öregedésnek” felel meg.
-
Idült fájdalom: neuroimaging (MR voxel based morphometria)
Apkarian AV, et al. J Neurosci. 2004;24:10410–10415. .
Körülírt „atrophia” főleg a dorsolateralis prefrontalis kéregben és a
thalamusban Apkarian AV, 2012
-
„A fájdalom ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalomcsilapító rendszerét, ami periaqueductalis szürkeállományból gerincvelőbe leszálló pályarendszer, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit” (Palkovits Miklós után)
-
Centrális fájdalom gátlás: periaqueductalis szürkeállomány (PAG)
Ábra forrása:
-
Centrális fájdalom gátló rendszer (periaqueductalis szürkeállomány – egyik
supranuclearis „aktivátora” a dorsolateralis prefrontalis kéreg.
Azaz, károsodása a centrális fájdalomgátlás tartós csökkenéséhez vezet („centralis sensitisatio”)
-
Képeket mutattak cipekedésről: krónikus derékfájós betegekben a kép látványa aktiválta a „pain matrix’-ot (fMRI, pain matrix aktiválódása) PLoS ONE 2011;6:11 e26681
Derékfájós betegek (11) Kontroll ok(11)
-
Krónikus fájdalom-szindóma
• A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely a a szürkeállomány „túlterhelését” idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével
-
Krónikus fájdalom: genetikai predispozíció • catechol-O-methyltransferase (COMT) gén polimorfizmusa
(val-val, met-met) • voltage-gated sodium-channel feszültségfüggő nátrium-
csatorna „IX α subunit (SCN9A)” mutációja, • Egypetéjű ikrekben szignifikánsan gyakoribbak a krónikus
fájdalom-szindrómák mint a kétpetéjűekben (Vehof J et al 2014)
-
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok
• Női nem (p=0.003) • 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) • szociális helyzet (elégedett-e munkájával?) • „council rented house” (p < 0.001) • nyugdíjas (p < 0.001) • betegség-rokkantság miatt munkaképtelen
(p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)
-
Katasztrofizálás (Kökönyei Gyögyi után)
•Felnagyítás •Rumináció vagy őrlődés (a pszichológia ruminációnak nevezi az átélt negatív eseményeken való folyamatos és terméketlen rágódást (depresszió ‚rizikófaktora’)
•Tehetetlenség érzése
-
Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37:1
• The Catastrophizing scale is designed to measure negative self-statements, castastrophizing thoughts and ideation (sample items = ‘I worry all the time about whether it will end,’ ‘It is awful and I feel that it overwhelms me’)
• Taken together, these findings suggest that catastrophizing is a maladaptive coping strategy in RA patient
-
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő „pszichogén” faktorok
• Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják
verbalizálni „testük beszél a szavak helyett”
• „Betegségelőny”:Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter
-
Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák
• Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301)
• „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S)
• Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, műtétek elkerülése (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157)
-
„nem-specifikus derékfájás”
-
„Túlinterpertálás” veszélye..
-
Derékfájás neuropátiás komponensének
diagnózisához
magyar verzió letölthető http://www.cnsc.hu
-
„unselected low back pain cohort” (n= 7772) Freynhagen et al (2006)
• A betegek 37%-ban igazoltak neuropátiás fájdalom komponenseket
• depresszió, alvászavar is szignifikánsan gyakoribb volt a derékfájósok között mint a kontroll populációban
-
Depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt
•Azonos fájdalom-érzet kiváltásához szükséges nyomás (hüvelykujjra):
kontroll személyek: 6.9 kg fibromyalgiások (FM): 5.2 kg FM+depresszió 4.7 kg (p< 0.001)
-
Neuropátiás fájdalom kezelésében bizonyítottan hatékony gyógyszerek (30-50%-os fájdalom csökkenés)
• Tricyclicus antidepresszánsok (NNT: 3-4) • Kettős támadáspontú antidepresszánsok (NNT: 5-7) • Pregabalin, gabapentin (NNT: 5-7) • Tramadol, opiátok (?)
• Qutenza (8% capsaicint tartalmazó tapasz)
-
Tricyclicus antidepresszánsok használata a (krónikus) fájdalom kezelésében
• Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) – (Teperin [este 75 mg] Melipramin, Anafranil) – alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig adandók
(3-6 hónap)
• Elhagyásuk lassan, vannak krónikus fájdalom-betegek akiknél az antidepresszáns nem hagyható el – „diabeteses” hasonlat
-
Tricyclicus intolarencia (kontarindikáció) estén
• Kettős hatású szerek (noradrenerg+szerotininerg) – Duloxetin – Venlafaxin
• Antiepilepileptikumok – gabapentin – pregabalin – carbamazepine (csak neuralgiás fájdalomban!)
-
Összefoglalás krónikus fájdalom kialakulásában szerepet
játszhat • Centrális szenzitizácó: pl. a dorsolateralis prefrontalis cortex
diszfunkciója (károsodása) • Genetikai predispozíció (egypetéjű ikrek) • Személyiség-vonások (alexithymia, katasztrofizálás) • Depresszió • Nem (nők), társadalmi helyzet • Iatrogénia
-
circulus vitiosus életminőség
krónikus fájdalom
Szorongás alvászavar
Depresszió
Centrális szenzitizáció: csökkent fájdalomtolerancia)
Összefoglalás: krónikus fájdalom komplexitása
A krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és terápiája a neurológus szemszögéből�Fájdalomtípusok („anatómiai”) eredet szerintAkut és krónikus fájdalom�International Association for the Study of Pain (IASP) Krónikus derékfájásban metabolikus változások mutathatók ki MR-sprectroscopiával az agybana krónikus fájdalom károsítja az agyat� (‘chronic pain hurts the brain’)Idült fájdalom: neuroimaging �(MR voxel based morphometria)7. dia8. dia9. diaKépeket mutattak cipekedésről: krónikus derékfájós betegekben a kép látványa aktiválta a „pain matrix’-ot � (fMRI, pain matrix aktiválódása)Krónikus fájdalom-szindóma Krónikus fájdalom: genetikai predispozíció�A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok�Katasztrofizálás (Kökönyei Gyögyi után)Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37:1A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő „pszichogén” faktorok�Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák„nem-specifikus derékfájás”19. dia20. dia„unselected low back pain cohort” �(n= 7772) Freynhagen et al (2006)Depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt Neuropátiás fájdalom kezelésében bizonyítottan hatékony gyógyszerek (30-50%-os fájdalom csökkenés)Tricyclicus antidepresszánsok használata a (krónikus) fájdalom kezelésébenTricyclicus intolarencia (kontarindikáció) esténÖsszefoglalás �krónikus fájdalom kialakulásában szerepet játszhat27. dia
top related