624517545.22.08.12 fisiologÍa de la hemostasia (1)

FISIOLOGÍA DE LA

HEMOSTASIA

FISIOLOGIA HUMANA 2012

Bioq. Especialista Claudia Patricia Serrano

claudiapatriciaserrano@hotmail.com

• Hemostasia: Concepto.

• Etapas: Hemostasia primaria y secundaria.

• Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria.

• Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas.

• Coagulación: Teoría basada en superficies celulares.

• Rol del Hígado en la hemostasia.

• Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

• Sistema plasminógeno – plasmina.

• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

• Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

Caso Nº1

• Bebe de 1 mes

• Se le realiza estudio de coagulación

• El tiempo de protrombina resulta mas largo

que el limite superior normal.

Caso Nº 2

• Nicolás, de 9 años , presenta epistaxis

espontáneos. Se le realiza un

coagulograma.

• ¿En que puedo pensar si el recuento de

plaquetas es normal?

Caso Nº3

• Marcelo es un niño hemofílico. Jugando

se cayó y se le produjo una

hemartrosis.

• ¿Por qué? ¿Cómo darían los resultados

de coagulograma?

Caso Nº4

• Paciente de 84 años.

Con hepatopatía grave.

• Se realiza un coagulograma.

• El TP y el APTT dan

prolongados

• ¿Por qué?

Caso Nº5

• Andrea esta embarazada y quiere saber si

durante el embarazo se corre riesgo de

sufrir hemorragias por déficit de factores.

• ¿Por qué?

HEMOSTASIA: concepto

Integridad

de los vasos

Factores

procoagulantes

Factores

anticoagulantes

Fluidez de la

sangre

Sistema de defensa del organismo cuya función

es mantener la fluidez de la sangre y la

integridad de los vasos sanguíneos.

HEMOSTASIA

Hemorragia Trombosis

Factores

procoagulantes

Activadores de la

fibrinólisis

Inhibidores de la

coagulación Inhibidores de la

fibrinólisis

• Vasoconstricción local

• Hemostasia Primaria

• Hemostasia Secundaria

• Fibrinólisis

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por tres sub-

sistemas:

• VASCULAR

• PLAQUETARIO

• PLASMÁTICO

Hemostasia

Intervienen varios procesos:

– Espasmo vascular

– Formación del tapón plaquetario

(trombo blanco)

– Coagulación sanguínea

(Trombo rojo)

Fibrinólisis

Vasoconstricción

Tapón plaquetario

Coágulo definitivo

Lisis del coágulo

Etapas: Hemostasia primaria y

secundaria

• HEMOSTASIA PRIMARIA:

ENDOTELIO – PLAQUETAS

• HEMOSTASIA SECUNDARIA:

FORMACIÓN DEL COÁGULO Y

FIBRINÓLISIS

HEMOSTASIA PRIMARIA

• COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO

• COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

Endotelio vascular

• Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos

sanguíneos.

• Glicosaminoglicanos (HEPARANSULFATO)

• Trombomodulina

• Receptor de Trombina

• Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática)

• TFPI

• Prostaciclina

Anticoagulantes:

Sustancias sintetizadas por el endotelio

Antifibrinolíticas

• Inhibidor de t-PA: PAI 1 y 2

Profibrinolíticos

• t-PA

• Receptor de Plasminógeno

Procoagulantes

Factor tisular

Factor de Von Willebrand

P-selectina

Proteínas vasoactivas

Prostaciclinas

Oxido Nitrico

Endotelinas

Proteínas de

adhesión

Adhesión leucocitaria:

Selectina (P-E)

ICAM-1

ICAM-2

VCAM-1

Citoquinas:

IL1

IL8

TNFαIL4

Interferon γ

Proteínas de adhesión:

Factor de Von Willebrand

Colágeno tipo IV

Fibronectina

Vitronectina

Trombospondina

Elastina

Molécula de adhesión

Se las puede clasificar en:

Super familia de las inmunoglobulinas

Integrinas

Selectinas

Caderina

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por tres sub-

sistemas:

• VASCULAR.

• PLAQUETARIO.

• PLASMÁTICO.

MEGACARIOCITOPOYESIS

Desde el megacarioblasto de 40 um aprox.,

hasta el megacariocito maduro la célula va

ganando lobulaciones en su núcleo poliploide,

y su citoplasma va pasando de basófilo a

acidófilo.

El estímulo inhibitorio más importante esta

dado por el factor de crecimiento

transformante β .

A medida que va madurando va emitiendo

pseudopodios hacia los sinusoides

medulares y se va fragmentando liberando

las plaquetas.

Los estímulos más importantes están dados

por:

· trombopoyetina. (TPO)

· IL3

· CSF- meg

Plaquetas (trombocitos)

• Fragmentos celulares pequeños anucleados

(2-4 m) desprendidos del megacariocito

(célula gigante)

• Función hemostática: trombo plaquetario

• 150.000 – 400.000 /mm3

• 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas: Estructura · Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.

· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:

· I a IIa: une colágeno.

· I b IX V: se une factor de Von Willebrand

· II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand

y ADP.

VI se une al colágeno

· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y

trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo.

· Sistema tubular y canalicular: muy desarrolado, sitio de síntesis de prostaglandinas y

tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.

· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.

· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos:

alfa y densos:

Plaquetas: Gránulos

•GRÁNULOS ALFA: contienen

•MOLÉCULAS ADHESIVAS

•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina

• FACTORES DE CRECIMIENTO

•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de

crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de

prostaciclinas).

• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS

* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor

XI, Proteína S, cofactor V

•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++

Espasmo vascular

• Contracción refleja de la pared de los vasos

sanguíneos.

• Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

Tapón plaquetario

• Adhesión:

– las plaquetas se adhieren la superficie dañada

• Activación:

– liberación de sustancias que activan más

plaquetas (realimentación positiva:

amplificación)

• Agregación

Tapón plaquetario

• Adhesión:

– Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI

– Receptores GPIb IX V UNION AL FvW Activación:

Cambio de forma y contracción plaquetaria

Liberación y oxidación de ácido araquidónico

Secreción del contenido de sus gránulos

Agregación

Receptores GP IIb IIIa

Trombospondina

Fibrinógeno

Tapón plaquetario

Antiagregantes plaquetarios

• Fisiológicos: Factores endoteliales

– Óxido nítrico

– Prostaciclina (PGI2)

• Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina)

– Inhiben la formación de TXA2

Coagulación

Teoría basada en superficies celulares

Teoría de la cascada coagulativa:

vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para

pruebas ex vivo.

Rol del Hígado en la hemostasia.

Teoría basada en superficies

celulares

Teoría de la cascada

vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para

pruebas ex vivo.

TIE

MP

O D

E T

RO

MB

OP

LA

ST

INA

PA

RC

IAL

AC

TIV

AD

A A

PT

T

TIE

MP

O D

E P

RO

TR

OM

BIN

A (T

P) O

QU

ICK

Elementos necesarios para la

coagulación

• Factores de coagulación

(síntesis en hígado)

• Calcio

• Vitamina K

Rol del Hígado en la hemostasia

• Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las

proenzimas inactivas de los

Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S

(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )

• Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la

Vitamina K en KH2.

A. Orales

Epoxidasa O2

Carboxylasa CO2

Acido Glutámico

(Glu)

CH HN CO

CH2

CH2

COOH

HN CH CO

CH2

CH

COOH HOOC

Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada

OH

CH3

R

OH

O

CH3

O

R

O

K Epoxi KH2

Acido-Carboxyglutamico (Gla)

Precursor de Protrombina Protrombina

g

Reductasa

Mecanismo de Carboxilación Hepática

FACTORES K DEPENDIENTES

• II , VII , IX, X

• PC

• PS

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK -

EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

• Sistema plasminógeno – plasmina.

• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos

naturales. Moduladores y reguladores de la

hemostasia: sistema de la Proteína C activada,

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema plasminógeno – plasmina

FIBRINA

PROCUCTOS DE

DEGRADACIÓN

DE LA FIBRINA

(PDF)

PLASMINA PLASMINÓGENO

tPA tPA-sc

XIIa

Antiplasmina

Alfa 1 antitripsina

TAFI

PAI 1 Y 2

Moduladores y reguladores de la

hemostasia:

Sistema de la Proteína C activada

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA

(Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

Sistema de la Proteína C activada

CÉLULAS ENDOTELIALES

TMB IIa RPCA

PCA PS

COFACTOR V

COFACTOR VIII IX a VIII Xa

Xa V IIa

FIBRINÓGENO FIBRINA

La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y

de las plaquetas

Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen

clínicamente por sangrado de las mucosas

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

PRIMARIA

PRUEBAS:

1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS

2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes

3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG

4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo

5)Adhesividad plaquetaria in vivo

6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos

7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA

8)Dosaje de Factor de von Willebrand

9)Anticuerpos antiplaquetas

10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA

Factor Tisular

FVII

FX

FV

FXI

FVIII

FX

FXII

Superficie con cargas (-)

FXI

FV

FII

FI

FXIII

Fosfol pq

TIEMPO DE TROMBINA

Lesión

TIEMPO DE

TOMBOPLASTINA

PARCIAL

ACTIVADA

(APTT)

TIEMPO DE

PROTROMBINA

(TP,QUICK)

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

VIA COMUN

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

SECUNDARIA

Coagulograma BÁSICO

• Recuento de plaquetas

VR: 150.000 – 400.000/mm3

• Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 7 -8 minutos

• APTT ………….. VR: 32 – 38 seg

• TP ………….. VR: 70 – 100 %

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

APTT

TT

TP

V VIII

II, VII, X

IX, XI, XII

EMBARAZO

• SINTESIS DE PAI 2

• AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII

• AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II

• ESTADO PROCOAGULANTE

BIBLIOGRAFIA

• Cingolani, H. E.; Houssay, A. B. y Col: Fisiología Humana de Houssay. 7ª Edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2006.

• Dvorkin, M. A.; Cardinali, D. P.; Iermoli, R. H.: Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 14ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2010.

• Guyton, A. C.: Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Editorial Elsevier. Madrid. 2006.

• Silverthorn, D. U.: Fisiología Humana. Un Enfoque Integrado; 4ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2007.Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986.

• Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.

• Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card

• Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml

• “Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html

Muchas gracias