5. razni sistemi
Post on 01-Jun-2018
261 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
1/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
2/70
250
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
3/70
251
TERAPIJA BRONHIJALNE ASTME
Bronhijalna astma je hronina inflamatorna bolest disajnih puteva koju karakterie prekomerna
reaktivnost traheobronhijalnog stabla na razliite stimuluse. Hiperaktivnost je posledica poveanog broja
i aktivnosti 2, a smanjenog broja i aktivnosti 1i M3receptora. Uestalost astme je oko 5% u adultnoj
populaciji (intrizika, idiopatska) , a kod dece 10% (ekstrizika).
Patofizioloka manifestacija: bronhijalna astma je reverzibilno suenje disajnih puteva, usled akutne
bronhokonstikcije, edema bronhijalnog zida, poveane sekrecije viskozne sluzii strukturnih promena
disajnih puteva(remodelovanje). Reverzibilnost opstrukcije se odnosi samo na akutne napade dispneje,
dok patoloke promene koje nastaju u toku bolesti nisu reverzibilne. (hipertrofija glatkih miinih elija i
promene epitela). Kod astme je najvei problem ekspirijum, dolazi do hipoksije u pluima.
Zbog svega pomenutog javlja se:
smanjenje forsiranog ekspiratornog volumena
hiperinflacija plua i toraksa
poveanje rada i zamor disajne muskulature
poremeaj ventilaciono-perfuzionog odnosa
poremeaj u koncentraciji gasova u arterijskoj krvi
Klinika slika:
jako otean ekspirijum
guenje
zvidanje u pluima
kaalj
teskoba u grudima
Napadi astme se najee javljaju nou ili rano ujutru. Simptomi mogu trajati nekoliko minuta do
nekoliko sati, a mogu nestati spontano ili pod dejstvom lekova. Napad se zavrava produktivnim kaljem
kojim se izbacuje beliast, lepljiv sputum koji predstavlja odlivak bronhija.
PATOGENEZA
Astmu treba prvenstveno posmatrati kao inflamatornu bolest koja rezultuje bronhijalnom
hiperaktivnou i bronhospazmom. U ranoj fazi inflamacije dominira bronhokonstikcija, a u kasnoj
dramatina inflamacija i hiperreaktivnost.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
4/70
252
Kada doe do dejstva antigena na bronhije, aktiviraju se T-limfociti koji aktiviraju B-limfocite koji
produkuju IgE. IgE se vezuje za odgovarajue receptore na mastocitima i eozinofilima iz kojih se
oslobaaju citokini(IL, TNF), histamin, leukotrijenia sve ove supstance primarno dovode do
bronhokonstikcije i do inflamacije, ali ona u ranoj fazi nije tako izraena kao u kasnoj. Ove supstance su
okidai za kasniju obilatu inflamaciju.
elije koje uestvuju u inflamaciji u bronhijalnoj astmi: limfociti; mastociti; eozinofili; neutrofili; makrofazi
-njihovom aktivacijom oslobaaju se proinflamatorni medijatori: histamin, citokini, bradikinini,
prostaglandini, leukotrieni.
U zapaljenskom procesu dominiraju leukotrieni.
Aspirin i drugi NSAIL nisu pogodni za astmatiare! Oni mogu indukovati astmatini napad. Ako se NSAIL-
ima blokira sinteza prostaglandina, time se forsira leukotrijenski put metabolizma arahidonske kiseline, aleukotrijeni imaju veoma znaajnu ulogu u inflamaciji u bronhijalnoj astmi.
Efekti:
bronhokonstrikcija
vazodilatacija
eksudacija
hipersekrecija mukusa, ije su posledice hipertrofija GM i ireverzibilne promene epitela
hiperreaktivnost
Kasna faza inflamacije nastupa 2-6 h nakon izlaganja pokretau astme i traje 8-12h. U ovoj fazi se deava
razvoj inflamacije i poveanje osetljivosti disajnih puteva na spoljanje nadraaje to se odrava i do 5
dana.
Proinflamatorne supstance se taloe u submukozi tako da postoji hronina inflamacija koji karakterie:
bronhokonstrikcija
edem sluznice bronhija
hipersekrecija mukusa (viskozni mukozni epovi)
hipertrofija glatkih miia bronhija
vazodilatacija
Inicijatori akutnog napada astme su alergijski i nealergijski. U velikom broju sluajeva alergeni dovode do
inflamacije: polen, bu, praina, dim cigarete, perje, ivotinjske dlake (inflamatorni bronhospastini
agensi). Kod nealergijske astme smatra se da dolazi do aktivacije tj. senzitizacije senzornih neravakoji
dovode do produkcije medijatora inflamacije.
Napad astme mogu izazvati i farmakoloki stimulusi: aspirin i drugi NSAIL, -antagonisti ( u pluima se
nalaze 2receptori, u glatkoj muskulaturi bronhija, i njihovom aktivacijom dolazi do bronhodilatacije;
blokadom ovih receptora moe doi do bronhokonstrikcije, posebno kod pacijenata sa opstruktivnim
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
5/70
253
bolestima plua), sulfitni agensi (konzervansi, pa se astmatiarima preporuuje pririodna hrana),
tartazin (vetaka boja, koristi se i u proizvodnji lekova).
Takoe do napada astme mogu dovesti infekcije, posebno virusne, fiziki napor (zbog uestalog iprodubljenog disanja to je provocirajui faktor), emocionalni napor. Smatra se da dete sa ekcemima i
alergijskim rinitisom ima dobru podlogu za razvoj astme, ali i genetika ima vaan uticaj.
REGULACIJA TONUSA GLATKE MUSKULATURE BRONHIJA
adrenergika(u bronhijama su veoma prisutni 2receptori koji nisu u vezi sa simpatikusnom
inervacijom, i njihovom aktivacijom dolazi do bronhodilatacije). Bronhije, dakle nemaju
simpatiku inetvaciju.
holinergika(u pluima su prisutni muskarinski receptori koji su u vezi sa PS inervacijom,aktivacijom muskarinskih receptora u bronhijama dolazi do bronhokonstrikcije; 2-agonisti su
veoma vani u tretmanu bronhijalne astme, kao i antagonisti muskarinskih receptora)
neadrenergikaneholinergika(NANC) : NO, VIP, SP, neurokinin - prisutna je i u GIT-u gde su
5HT3Rc koji pokreu inhibitorni NANC koji inhibira Ach neuron i motilitet u GIT-u.
Dijagnostifikovanje astme je na bazi:
anamneze
fizikog pregleda
testova za ispitivanje plune funkcije
Od testova se najvie koristi forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV 1). To je najbolji test za
odreivanje stepena opstrukcije u disajnim putevima i prema njemu se odreuje teina astme.
U kunim uslovima, za praenje bolesti se primenjuje mera vrnog protoka (peek flow meter) kojim se
meri ekspirijumski vrni protok (PEF). Teina astme se odreuje ne samo stepenom smanjenja PEF, ve i
dnevnim varijacijama vrednosti. to su varijacije vee, oblik astme je tei. Dnevne varijacije PEF se
izraunavaju kao razlika izmeu jutarnje vrednosti odmah nakon ustajanja, pre primene bronhodilatatora
(kada su najnie) i u veernjim satima (12 sati kasnije) posle primene bronhodilatatora (kada su vrednosti
najvie). Dnevna varijabilnost >20% ukazuje na astmu. Ako je PEF tek neto vei od 20%, ispituje se
reaktivnost bronhija (histamin, metaholin) ali retko. Alergoloka ispitivanja na koi su nepouzdana.Perspektiva u dijagnostici: odreivanje medijatora inflamacije u sputumu, krvi i urinu.
Klasifikacija astme po teini:
I stepen: povremena (intermitentna) astma
II stepen: blaga trajna terapija ; glukokortikoidi sa ili bez agonista
III stepen: umerena trajna - terapija ;povaava se doza glukokortikoida+ agonista+teofilin retard
IV stepen: teka trajna - terapija ;povaava se doza glukokortikoida+ agonista+teofilin retard
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
6/70
254
LEENJE
Primarno se lei sa 2 grupe lekova: 2-agonistima (bronhodilatatori) i glukokortikoidima
(antiinflamatori).
Ostali:
metilksantini (teofilin) - bronhodilatator
blokatori muskarinskih receptora u pluima (ipatropijum Br) - bronhodilatator
antiinflamatorni lekovi-stabilizatori mastocita i blokatori leukotrijena
Svi su oni samo pomona terapija. Noviji lekovi su monoklonska IgE At.
2-agonisti i glukokortikoidi se primenjuju u formi aerosolajer se na taj nain lek aplikuje u velikom %
tamo gde je to potrebno i jer se time minimiziraju sistemski efekti ovih lekova. Oko 10% leka
primenjenog putem inhalacije dospeva u plua, a 90% se proguta. Kako ovi lekovi imaju izraen I prolaz
kroz jetru, sistemski efekti nisu veliki.
2-AGONISTI
2-agonisti imaju veoma jednostavan mehanizam dejstva: aktivacija 2receptora na glatkim miinim
elijama bronhija ime se aktivira adenil ciklaza koja cepa ATP do ADP koji je II glasnik. U mehanizmudejstva uestvuju i 2 receptori na proinflamatornim elijama (mastociti, bazofili, eozinofili, neutrofili,
limfociti) ime se inhibira oslobaanje inflamatornih medijatora. Kako se vrlo brzo razvija tolerancija na
ove lekove, 2-agonisti se ne koriste kao antiinflamatori.
Podela 2-agonista:
-kratkodelujui (koriste se samo za simptomatsko otklanjanje astme tj.samo u napadu)
salbutamol
fenoterol
terbutalin
metaproterenol
Pod dejstvom ovih lekova dolazi do poveanja morbiditeta i mortaliteta astmatiara, koriste se kod
akutnog napada, njima se moe prekinuti asmatiki napad u ranoj fazi inflamacije, ne koriste se za
hroninu terapiju ve po potrebi. Poetak dejstva je za nekoliko min, kraj za nekoliko sati. (kad se daju
inhalaciono). Pretpostavka je da prilikom metabolizacije salbutamola vie stvara S enantiomer koji je
neaktivan (lek se primenjuje u obliku racemske smee, a aktivan je R oblik).
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
7/70
255
Fenoterol je najei uzrok smrtnosti pacijenata, posebno kod jakih napada. Nema objanjenja zato je to
tako. Terbutalin i metaproterenol znatno manje uzrokuju smrtnost. Stoga su smanjene maksimalne doze
ovih lekova koje se mogu primeniti u napadu i njihova primena je ograniena samo na napad astme
(nekada su se primenjivali u hroninoj terapjij). Pretpostavka je da se sa aktivacijom 2receptora sve vie
smanjuje njihov broj i osetljivost.U praksi se vrlo retko javlja tolerancija na bronhodilatatorne efekte2
agonista.
-dugodelujui (koriste se za profilaksu, sa inhalacionim glukokortikoidima)
salmeterol
formoterol
Ukoliko se koriste sami (bez inhalacionih glukokortikoida) takoe dovode do poveanja morbiditeta i
mortaliteta astmatiara. Salmeterol i formoterol se koriste za dugotrajnu upotrebu i za profilaksu i samouz glukokortikoide!!! Poetak dejstva salmeterola je 10-20 minuta, a duina dejstva oko 12h. Formoterol
meutim otpoinje sa dejstvom za 2-3 minuta, a duina dejstva je oko 12h.
Farmaceutski oblici: sprej ili rastvor za inhalaciju, a za sistemsku primenu tablete i sirup. Per os primena
se preporuuje kod dece ispod 5 godina i za teku egzacerebraciju astme, jer inhalacioni oblici mogu
dodatno da iritiraju disajne puteve.
Dejstvo otpoinje do 2- 20 minuta i traje 12 sati (daju se 2x dnevno).
Neeljeni efekti 2-adrenergikih agonista:
1.
tremor
u popreno-prugastoj muskulaturi nalaze se 2receptori ijom aktivacijom dolazi do tremora-lakog
drhtanja, koje se primarno odnosi na ruke; tremor obino vremenom nestaje jer se na njega razvija
tolerancija; protiv tremora se koriste 2-antagonist. blokatori zaustavljaju tremor kod menadzerske
bolesti, a deluju i centralno anksiolitiki.
2. palpitacije, tahikardija, aritmije
u srcu se nalaze 1receptori; 2agonisti su selektivni, ali u farmakologiji nita nije crno-belo, oni dovode
do poremeaja sranog ritma; to znai da se u srcu ne nalaze samo 1receptori, oni jesu dominantni i
njihovom aktivacijom se ostvaruju sva 4 pozitivna efekta na srce (dromotropni, batmotropni, inotropni i
hronotropni); u neuporedivo manjoj populaciji zastupljeni su i 2receptori na sranom miiu; 2agonisti
su primarno selektivni za 2receptore, ali se ta selektivnost gubi prilikom poveanja doze; selektivnost
nije nikada apsolutna!!!; poremeaji sranog ritma pod uticajem 2agonista se posebno javljaju kod
primene komercijalnih inhalatora koji kao potiskivae leka imaju fluorirane ugljovodonike; fluorirani
ugljovodonici poveavaju osetljivost srca na dejstvo kateholamina (kod napada astme bolesnik je uplaen
pa se javlja povean nivo kateholamina) ; dakle, 2agonisti+ fluorirani ugljovodonici uzrokuju ove
neeljene efekte)
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
8/70
256
3. nervoza, glavobolja, perifernavazodilatacijai retko greviumiiima
2-antagonisti (lipofilni) se izmeu ostalog koriste i kao anksiolitici; stoga sledi da 2 agonisti dovode do
nervoze; u krvnim sudovima se nalaze primarno 2 receptori ijom aktivacijom dolazi do vazodilatacije,otuda periferna vazodilatacija
4. hipersenzitivne reakcije
(paradoksalni bronhospazam, angioedem, urtikarija, hipotenzija) Predpostavlja se da se paradoksalna
bronhokonstrikcija javlja zbog nishodne regulacije 2Rc, zbog njihove dugotrajne stimulacije, drugi autori
kau da je to polsedica supstanci koje ulaze u sastav inhalatora. Ova pojava se deava samo kad se 2
agonisti primenjuju sami, problem se reava kombinacijom sa glukokortikoidima.
5. posle velikh doza mogua je hipoK
glikogenoliza u jetri podarzumeva cepanje glikogena na molekule glukoze, pakovanje glukoze u formu
glikogena vri se uz K jone; kateholamini-A, NA, dopamin, dovode do poveanog preuzimanja K od strane
elija; obzirom da 2agonisti imitiraju efekte kateholamina, logino je zato pod njihovim dejstvom moe
da se javi hipoK; to je specifina odbrana organizma od straha, da ne bi dolo do hiperK)
GLUKOKORTIKOIDI
Glukokortikoidi su lekovi broj 1 u leenju bronhijalne astme (sa ili bez 2 agonista). Oni redukuju
bronhijalnu hiperreaktivnost, poveavaju dijametar vazdunih puteva i smanjuju uestalost napada u
hroninoj terapiji. Svojom antiinflamatornom aktivnou oni smanjuju edem i time poveavaju dijametar
vazdunih puteva.
Mehanizam antiastmatinog dejstva:
Antiinflamatorno dejstvo glukokortikoida se svodi na inhibiciju produkcije citokina (IL, TNF-),
prostaglandina, leukotrijena i drugih medijatora inflamacije. Takoe vre inhibiciju infiltracije
inflamatornih elija u pluima.
Poetak njihovog dejstva je odloen jer je potrebno da se izvri odgovarajua produkcija proteina
mehanizmom genske transkripcije (2-6h). Zbog toga se ovi lekovi ne koriste primarno kod akutnog
napada.
Glukokortikoidi vre svojevrsnu stabilizaciju inflamatornih elija ime se inhibira oslobaanje citokina, a
takoe blokiraju produkciju fosfolipaze A2. Fosfolipaza A2 deluje na lipide elijske membrane i dovodi do
oslobaanja arahidonske kiseline iz koje nastaju prostaglandini i leukotrijeni, koji su vani medijatori
inflamacije. NSAIL inhibiraju biosintezu PG, dok glukokortikoidi blokiraju biosintezu i PG i LT, deluju
stepenicu pre NSAIL, tako to blokiraju formiranje arahidonske kiseline i stoga su toliko moni
antiinflamatori.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
9/70
257
Glukokortikoidi deluju lipolitiki, smanjuju broj limfocita. To je razlog vie njihove efikasnosti u tretmanu
bronhijalne astme.
Predstavnici glukokortikoida za inhalacionu primenu:
beklometazon
budesonid
triamcinolon
flunizolid
flutikazon
Posle inhalacione primene glukokortikoida, poboljanje se primeuje ve posle prve nedelje terapije, a
maksimalan efekat se dostie kroz 2-4 nedelje.
Mogui neeljeni efektiusled primene inhalacionih glukokortikoida:
Glukokortikoidi u bronhijalnoj astmi znae ivot. Kako se uglavnom primenjuju lokalno, mogunost
pojave leka u sistemskoj cirkulaciji i neeljenih efekata usled toga je minimalna. Inhalacionom primenom
se postie maksimalna efikasnost na mestu delovanja i minimiziranje sistemskih, a samim tim i neeljenih
efekata.
10% leka dospe do traheobronhijalnog stabla, a 90% do git-a, ali se minimalno resorbuje, a i ono to se
resorbuje ima I prolaz kroz jetru i ne dospeva do sistemske cirkulacije.
Najei neeljeni efekat inhalacione primene glukokortikoida je kandidijazau ustima i promuklost.
Incidenca kandidijaze je
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
10/70
258
Predstavnici glukokortikoida za sistemsku primenu:
metilprednizolon= Urbazon
prednizolon
prednizon
hidrokortizon
Metilprednizolon, prednizolon, prednizon su jai glukokortikoidi sa manje mineralokortikoidnih efekata,
hidrokortizon ima najizraeniji mineralkortikoidni efekat pa ga posle 72h treba zameniti
metilprednizolonom.
Primenjuju se u krajnjoj nudi i u visokim dozama.
Neeljeni efekti sistemskih glukokortikoida su relativno malo izraeni ukoliko se primenjuju u kratkom
vremenskom periodu (5-10 dana). Najee se tokom kratke primene javljaju promene raspoloenja (u
smislu euforije ili disforije i depresije, povean apetit, dijabetes, kandidijaza., hipertenzija u sluaju
hidrokortizona. Ostali neeljeni efekti koji se javljaju u sluaju dugotrajne primene glukokortikoida su
osteoporoza (jer su glukokortikoidi antagonisti Ca na nivou GIT i bubrega, smanjuju resorpciju Ca2+i
inhibiraju reapsorpciju Ca2+u bubrezima, deluju i direktno na osteoblaste () i na osteoklaste (+)),
hipertenzija (jer glukokortikoidi imaju malo izraena i mineralokortikoidna svojstva, dovode do
reapsorpcije vode i Na a izbacuju K), katarakta, krvarenja iz git-a, supresija osovine hipotalamus-hipofiza-
nadbubreg, gojaznost, istanjenje koe, miina slabost i podlonost infekcijama.
METILKSANTINI
Trea ozbiljna grupa lekova koji se koriste u tretmanu bronhijalne astme.Predstavnici su teofilini
aminofilin. Neselektivni su. Mehanizam dejstva:
inhibicija enzima fosfodiesteraze
(fosfodiesteraza razlae cAMP i cGMP, a oni vre relaksaciju glatke muskulature, pa se ovom
inhibicijom poveava nivo cAMP-a)
blokada adenozinskih receptora dovode do bronhodilatacije
Neeljeni efekti:
teofilinje lek sa malom terapijskom irinom, koncentracije 10-20 mg/L i manje dovode dobronhodilatacije; obavezno je praenje leka u krvi
-nervoza, tremor
-GIT smetnje(nauzeja, povraanje)
-insomnija, konvulzije(naroito pri predoziranju, to nije teko jer ima malu terapijsku irinu)
-palpitacije, aritmije
(blokadom fosfodiesteraze se poveava nivo cAMP-a i cGMP-a ime se imitiraju efekti
kateholamina na srcu)
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
11/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
12/70
260
HRONINA OBSTRUKTIVNA BOLEST
PLUA Zapalenje bronhija i bronhiola.Kasnije nastaje emfizem usled dugotrajnog kaljanja.
Najee usled puenja, aerozagaenja, infekcije u detinjstvu.
Kaalj, kasnije produktivan, sviranje u grudima.
TERAPIJA
Prestati sa puenjem. Terapija simptomatska:
BRONHODILATATORI-salbutamol
ANTIHOLINERGICI
ipratropijum-bromid-najvaniji lek
tiotropijum-deluje oko 10X jae od ipratropijuma. Dejstvo mu traje due od 24h.
KORTIKOSTEROIDIinhalatorno ili oralno
TEOFILIN
KISEONIK
Hirurgija
Transplantacija plua
U sluaju hroninih opstruktivnih bolesti plua terapija je ista kao kod astme, s tim to su znaajniji
antiholinergici, a daje se i O2
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
13/70
261
ANTITUSICI I EKSPEKTORANSI
KAALJ (TUSIS):
SUV: obolenja disajnih puteva(faringitis, laringitis, traheitis, akutni bronhitis); pneumonija;
pleuritis; kratka faza u toku gripa (prva 2-3 dana); sinobronhijalni sindrom; poetna TBC; ak.
insuficijencija levog srca; infarkt plua; zbog primene ACE inhibitora; kod neurasteninih osoba;
ak. insuficijencija levog srca; infarkt plua; karcinom bronha, tumori medijastinuma;
retrosternalna struma
PRODUKTIVNI: hronini bronhitis (akutno pogoranje); hronina pneumonija; bronhiektazije;
apsces plua; tuberkuloza; edem plua; veliki kaalj
SUVI KAALJ-ANTITUSICI
CENTRALNI
Poveavaju prag nadraaja neurona koji se nalaze u centru za kaalj u CNS-u.
OPIJATNI
kodein, morfin, metadon- jako efikasni, deluje antitusiki i analgetiki. Izazivaju zavisnost.
dekstromorfan, folkodin, noskapin-ne uzrokuju zavisnost
NEOPIJATNI-SINTETSKI: Ne uzrokuju zavisnost. Deluju relaksantno na glatke miie bronhija i ublaavaju
"spastiki" kaalj.
butamirat(Sinecod)
pipazetat (Selvigon)
fedrilat
klofedanol
glaucin
PERIFERNISmanjuju nadraaj ili blokiraju receptore za kaalj u perifernim tusigenim zonama.
pentoksiverin
prenoksidiazin
benzonatat
INDIKACIJA ZA SVE ANTITUSIKE: suvi kaalj
KONTRAINDIKACIJA: depresija disanja
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
14/70
262
EKSPEKTORANSI
Kod produktivnog kalja.Olakavaju iskaljavanje (ekspektoraciju) tako to smanjuju viskoznost
bronhijalnesluzi. to vie tople tenosti, inhalacije
EKSPEKTORANTNE SOLI: jodidi, hloridi, acetati
Sono dejstvo-eliminiu se preko sluznice bronhija, vezuju za sebe vodu i tako razmekavaju bronhijalni
sekret. Deluju i direktno nadraajno na lezde.
Neeljeni efekti:
velike doze - jodna kijavica (zbog velikog poveanja sekrecije), u najteim sluajevima
moenastati edem plua.
metalni ukus u ustima, otok parotidnih lezda i akne po koi.
Kontraindikacije : hipertireoza, tuberkuloza i preosetljivost na jod.
EKSPEKTORANTNE DROGE
Koren Ipekakuane- sadri emetin-INFUZ
Saponinske droge (koren Senegae, Saponariae, Primulae) sadre saponine
U obliku DEKOKT-a i komercijalnih preparata. U < dozama -lokalno nadraajno na X zavretke u eludcu.
U > dozama povraanje
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
15/70
263
FARMAKOLOGIJA DIGETIVNOG TRAKTA
Digestivni trakt ima svoj vlastiti NS-enteriki NS. Protee se od usta do rektuma. Ima vie neurona nego
kimena modina. Spoljanji sloj ine longitudinalni miii, a unutranji cirkularni miii, izmeu je veliki
mijenteriki pleksus(Auerbahov pleksus). Ispod cirkularnog sloja i mukoze je unutranji, submukozni
(Mejnerov) pleksuskoji je znatno manji od mijenterikog. Pleksusi su povezani neuronskim vezama,
parasimpatikusom i simpatikusom (jai je PS). PS delom ide do miia sfinktera lezda ali dobrim delom
ulazi u sastav neurona mijenterikog pleksusa. Parasimpatikus u gornjim delovima GIT-a deluje u velikoj
meri direktno.
Transmiteri koji se oslobaaju iz:
parasimpatikusa - Ach simpatikusa - NA
brojnih 5-HT neurona serotonin
odgovarajuih neurona oslobaaju se ATP (purinergiki), NO, peptidni neurotransmiteri
GIT ima vlastitu inervaciju pa moe raditi bez uticaja CNS-a, s tim to parsimatikus znaajnije utie na
aktivnost, dok je uticaj simpatikusa slab.
Aktivnost GIT-a se ogleda kroz:
rad miia (kontrakciju i relaksaciju sfinktera)
produkcijuu njemu su svi tipovi egzokrinih lezda koje stvaraju digestivne sokove-enzime za varenje u
lumen creva, a postoje i endokrine lezde koje oslobaaju hormone koji prelaze u krvotok
(primer: gastrin u elucu) i parakrine lezde koje oslobaaju hormone u svoju okolinu i ti hormoni
deluju lokalno (primer:histamin u elucu)
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
16/70
264
Regulacija sekrecije HCl iz iz parijetalnih elija
Tri glavna stimulusa deluju na parijetalne elije:
Gastrin (hormon) receptori za gastrin (Ca2+)
Acetilholin (neurotransmiter) M3receptori (Ca2+)
Histamin (lokalni hormon) H2receptori (cAMP )
cAMP i Ca2+deluju sinergisti na sekreciju HCl.
Prostaglandini E2i I2inhibiraju sekreciju kiseline stimuliu sekreciju sluzi i bikarbonata.
U sluzokoi su mukusne elije koje produkuju bikarbonat i sluz. Stimulator su prostaglandini. Sluzi i HCO3-
ine zatitnu barijeru koja spreava agresivno delovanje eludanog soka (sadri HCl, pepsin); brzina
stvaranja ovog odbrambenog soka je veoma velika-obnavlja se 10 puta u sekundi. Pored toga, PGI deluju
i na krvne sudove koji vaskularizuju eludac i dovode do dilatacije tj. dobre prokrvljenosti eluca.
Mukusnu barijeru razaraju alkohol, sire, eludana kiselina. Kofein i alkohol pojaavaju sekreciju HCl.
Somatostatininhibira sekreciju HCl.
Gastrin -je peptidni hormon koji se stvara u G elijama sluznice antruma eluca i duodenuma, izluuje
se u krvotok, i zatim putem krvi stie do parijetalnih elija. Receptori za gastrin se nalaze na parijetalnim
elijama. Ove receptore blokira proglumid (eksp). Njegovo glavno dejstvo je stimulacija sekrecije kiseline
u parijetalnim elijama. Gastrin takoe poveava sekreciju pepsinogena i stimulie protok krvi i motilitet
eluca.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
17/70
265
Acetilholin- se oslobaa iz zavretaka holinergikih nerava i stimulie M3 receptore na povrini
parijetalnih elija i M1 receptore na povrini ECL (enterohromafne elije) elija koje sadre histamin.
Histamin- delujui na H2receptore stimulie sekreciju HCl iz parijetalnih elija.
Hipoteza jedne elija: acetilholin, gastrin i histamin deluju direktno na parijetalne elije i stimuliu
sekreciju HCl.
Hipoteza dve elije: acetilholin, gastrin i histamin deluju direktno na parijetalne elije, ali acetilholin i
gastrin deluju i indirektno tj. deluju na ECL elije i stimuliu luenje histamina koji zatim deluje na
parijetalne elije.
Kako nastaje HCl?
U parijetalnoj eliji iz CO2i H2O nastaje ugljena kiselina. Enzim koji u tome uestvuje jekarboanhidraza.
H2CO3disosuje na bikarbonat i vodonikov jon . H2CO3je izvor H+ iz HCl, a CL-ima u velikom % u krvi i
poreklom je iz soli. Pumpa uvlai CL-u eliju iz plazme, a druga izbacuje CL-iz elije u lumen eluca,
zajedno sa K+. Protonska pumpa vraa K+nazad u eliju, ali takoe izbacuje H+jon u lumen eluca. Cl-jon
iz plazme se zamenjuje sa HCO3- jonom. Time u lumenu eluca ostaje HCl. Kiselina koju stvara protonskapumpa ima pH 1, ali se ona razlae u elucu (pH eludanog soka je 1,5, dnevno se stvara 2,5L eludanog
soka: HCl, pepsin, unutranji faktor - potreban za apsorpciju vit B12).
Stanja u kojima je vano smanjiti sekreciju eludane kiseline su:
Peptika ulkusna bolest
Refluksni ezofagitis
Zollinger-Ellison-ov sindrom
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
18/70
266
PEPTIKA ULKUSNA BOLEST
Peptika ulkusna bolest podrazumeva postojanje duodenalnog i/ili eludanog ulkusa. Ulkus se definie
kao oteenje integriteta sluzokoe eluca i/ili duodenuma koje u promeru zahvata vie od 5mm, dok se
njegova dubina protee do submukoze. Najei simptom peptike ulkusne bolesti je epigastrina bol
koja se pojaava na prazan stomak a smiruje uzimanjem hrane.
Komplikacije peptike ulkusne bolesti
gastrointestinalno krvarenje kao najea komplikacija
perforacija ulkusa
stenoza pilorusa
Uzroci peptikog ulkusa nisu u potpunosti jasni. Ova bolest nastaje kao posledica poremeene ravnotee
izmeu agresivnih faktora (HCl, pepsin) i faktora zatite tj. obnove sluzokoe eluca (mukus, bikarbonati,
prostaglandini, faktori rasta). Smatra se da najvaniju ulogu u nastanku ove bolesti imaju: H. pylori i
NSAIL. Odreenu ulogu u nastanku peptike ulkusne bolesti imaju i puenje, stres, alkohol, nain ishrane,
genetska predispozicija.
Helicobacter pylori
Gram negativna bakterija koja se najee nalazi u dubljim slojevima mukusa koji prekriva sluzokou
eluca. Ova bakterija igra vanu ulogu u nastajanju peptike ulkusne bolesti (oko 60% ulkusa udrueno je
sa infekcijom H. pylori), limfoma eluca kao i u nastajanju adenokarcinoma eluca. Smatra se da infekcija
H. pylori moe da dovede do smanjene produkcije somatostatina, koji mehanizmom negativne povratnesprege inhibira luenje gastrina. Prenoenje ove bakterije s osobe na osobu mogue je oralno-oralnim i
fekalno-oralnim putem.
NSAIL
Prostaglandini igraju vanu ulogu u odravanju integriteta i obnove sluzokoe. Ukoliko se njihova sinteza
poremeti, a to se deava prilikom primene NSAIL, smanjuje se odbrambena sposobnost i obnova
mukoze, to olakava njeno oteenje. Oteenje sluzokoe moe biti izazvano i lokalnim delovanjem
NSAIL. Selektivni inhibitori COX2u manjoj meri oteuju sluzokou eluca.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
19/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
20/70
268
Lekovi koji smanjuju
sekreciju/neutraliu HCl u elucu: Blokatori histaminskih H2receptora
Inhibitori protonske pumpe
Antimuskarinski lekovi
Antacidi
BLOKATORI HISTAMINSKIH H2RECEPTORA
Lekovi koji se koriste su: cimetidin(kod nas vie nije registrovan) i ranitidin. Noviji lekovi su: nizatidin
(najbri poetak dejstva) i famotidin(najjai inhibitor sekrecije HCl, njegovo dejstvo nastupa sporije ali
traje due u porenenju sa ranitidinom).
Mehanizam dejstva: Blokatori H2 receptora kompetitivno antagonizuju dejstvo histamina na svim H2
receptorima, ali se uglavnom koriste u cilju inhibicije sekrecije HCl u elucu.
Ovi lekovi se primenjuju oralno i brzo se resorbuju. Postoje preparati cimetidina, ranitidina i famotidina
za intramuskularnu i intravensku upotrebu. Ovi lekovi smanjuju i bazalnu i sekreciju kiseline izazvanu
unoenjem hrane za 90%. Inhibiu stimulatorne efekte histamina, gastrina i acetilholina. Sa
smanjenjem zapremine eludanog soka smanjena je i sekrecija pepsina. Ubrzavaju zarastanje gastrinih
i duodenalnih ulkusa.
Indikacije
Peptika ulkusna bolest
Refluksni ezofagitis
Profilaktika primena je neophodna radi suzbijanja recidiva
Primena: 2x dnevno ili 1x uvee, 4-8 nedelja
Neeljeni efekti:
neeljena dejstva su retka
proliv, nestabilnost, bolovi u miiima, prolazna ospa i hipergastrinemija
Cimetidin ponekad izaziva ginekomastiju i impotenciju kod mukaraca (vezuje se za androgene
receptore)
Inhibira CYP 450 izoenzime i tako moe usporiti metabolizam velikog broja lekova (oralni
antikoagulansi i triciklini antidepresivi, teofilin, lidokain, hinidin, propranolol, labetalol,
metoprolol, metronidazol, etanol)
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
21/70
269
INHIBITORI PROTONSKE PUMPE
Najpotentniji supresori sekrecije HCl u elucu. Prvi inhibitor protonske pumpe: omeprazol. Ostali:
lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol.
Pro-lekovi: akumuliraju se u kiseloj sredini kanalikula parijetalnih elija i tu se prevode u aktivni
sulfonamidski oblik koji se kovalentno vee za SH grupe protonske pumpe.
Mehanizam delovanja:
Blokatori protonske pumpe su slabije baze, ulaze u untutranjost parijetalne elije kao potpuno
neutralni, dospevaju do kanalia u kojem je protonska pumpa i tek se u kiseloj sredini ovog kanalia
aktiviraju. Po aktivaciji 2 molekula omeprazola se vezuju za enzim H+/K+-ATP-azu kovalentnim vezama i
time ireverzibilno blokiraju ovaj enzim. Da bi se nastavila aktivnost ove pumpe, potrebna je de novo
sinteza enzima. Da se ne bi aktivirali u eludcu, vri se peletizacija i oblikovanje gastrorezistentnih
kapsula. Znaajno smanjuju i bazalnu i stimulisanu sekreciju kiseline u elucu (za 80-95%). Prouzrokuju
najbru i najjau supresiju sekrecije HCl eluca, tako da dovode do breg zaceljivanja ulkusa
u poreenju sa blokatorima H2receptora.
Petog terapijskog dana se uspostavlja ravnotea, pH eluca biva oko 5,3, to je idealno i to se postie sa
doziranjem jednom dnevno. Sa veim dozama bi se potpuno blokirala HCl, a to nije cilj.
Primenjuju se 1x dnevno, ujutro, tokom 4 (ulkusduodenuma) ili 8 nedelja (ulkus eluca); pantoprazol
tokom 2 (4) ili 4 (8) nedelja.
Mogunost poveanja rizika od neoplazmi eluca kod dugotrajne primene, zbog: a) snane stimulacijesekrecije gastrina i b) kolonizacije bakterijama koje nitrate hrane prevode u kancerogene nitrozamine;kod kratkotrajne primene kod ljudi (do 8 nedelja) nema dokumentovane opasnosti.Neeljena dejstva
neeljena dejstva nisu esta
glavobolja i proliv ponekad poprimaju teak oblik. Osip, vrtoglavica, somnolencija, konfuzija,
impotencija, ginekomastija
novije studije pokazuju da dua primena ovih lekova poveava rizik od nastanka pneumonije,
infekcije prouzrokovane Clostridium difficile, kao i da poveava rizik od frakture kuka.
izgleda da istovremena primena inhibitora protonske pumpre i klopidogrela poveava rizik od
nastanka reinfarkta.
ANTAGONISTI MUSKARINSKIH RECEPTORA
Teorijski, veliki znaaj ACh u regulaciji gastrine sekrecije.Antagonisti muskarinskih receptora mogu da
smanje bazalnu sekreciju za 40-50%, a stimulisanu jo manje. Neselektivni antimuskarinici (atropin i sl.)
nisu pokazali potrebnu kliniku efikasnost, a neeljeni efekti mogu biti izraeni.
Pirenzepini telenzepinrelativno selektivni za M 1 receptore ne koristi se vie.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
22/70
270
ANTACIDI
Individualan izbor optimalnog antacida: dostupni i bez recepta
Indikacije: simptomatski tretman peptikog ulcera (obino tokom prvih nekoliko dana leenja
standardnim antisekretornim lekovima, a zatim povremeno po potrebi) i dispepsija. Za monoterapiju
ulkusne bolesti, trebalo bi ih koristiti esto i u visokoj dozi; ne uzimati ih istovremeno sa drugim
lekovima.
Na2CO3(soda bikarbona) - u elucu sa HCl gradi NaHCO 3, oslobaa se vremenom CO2pa dolazi
do rastezanja zida eluca i oputanja tonusa; deluje trenutno; nedostak je to nije pogodna za
dugotrajnu terapiju
Ca2+ soli(CaO, CaCO 3)- Ca2+ meutim ima povratni (REBOUND) efekt, neutralie HCl ali stimulie
elije koje produkuju gastrin i time indirektno stimulie sekreciju HCl Mg2+ soli Mg 2+je dosta povoljniji jer deluje i laksantno; kombinuje se sa Al, tj. Al(OH) 3 koji
reaguje sa HCl i nastaje AlCl3koji prelazi u creva, pa se kod dugotrajne upotrebe stolicom gube
fosfati i dolazi do razvoja osteoporoze; stoga se vie ne primenjuje Al(OH)3ve Al 2(PO4)3
Alfogel - Al2(PO4)3
Kombinacije Al(deluje neeljeno opstipantno) i Mg(deluje laksantno), esto uz dodatak Na koji
je snaan antacid (Rupurut, Gelusil-lac (Al-Mg-silikat (Smecta), direktno adsorbuje HCl, vezuje
je za svoju povrinu, oblae sluznicu eluca)
Antacidi vezuju slobodnu HCl i poveavaju pH~5, kada je pepsin neaktivan, znaaj ovih lekova danas je
minimalan, jer su uvedeni pravi antisekretorni lekovi.
Citoprotektivni lekovi
Sukralfat - kompleks Al(OH) 3+ saharoza heksasulfat. Elektronegativni deo molekule koji nastaje
oslabaanjem Al vezuje se za elektropozitivne proteine i oblae oteenu mukozu: protektivna
viskozna pasta. Neophodna kisela sredina za aktivaciju.
Neeljeni efekti: konstipacija, smanjenje apsorpcije brojnih lekova
Jedinjenja bizmuta( bizmutsubcitrat, subgalat, subnitrat)Mehanizam delovanja viestruk: heliraju proteine i oblau bazu ulcera; adsorbuju pepsin;
spreava vrsto vezivanje H.pylori za ir i isti ga od bakterija, stimulie stvaranje PgE2.
Efikasnost u monoterapiji komparabilna antagonistima H2receptora.
Ali, neprijatni neeljeni efekti: tamnjenje zuba, jezika i stolice, munina, povraanje
Toksini efekat: encefalopatija (insuficijencija bubrega apsolutna kontraindikacija)
Mizoprostol- Stabilan sintetski analog PgE 1. Stabilizacija integriteta gastrointestinalne mukoze.
Koristi se u prevenciji oteenja mukoze eluca kod hronine primene NSAIL.
Neeljena dejstva: dijareja, grevi u abdomenu; kontrakcije uterusa
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
23/70
271
Prostaglandini E2stimuliu HCO 3-, sluz, poveavaju prokrvljenost eluca, smanjuju kiselost eluca. Lekovi
koji blokiraju prostaglandine su: NSAIL, kortikosteroidi. Kod njihove hronine upotrebe slabi odbrambena
barijera eluca i raste tendencija ka razvoju UB i krvarenja iz GIT-a.
U elucu je prisutna COX1pa bi trebalo delovati vie na COX 2, ali to poveava rizik od bolesti srca. U
praksi, prihvatljiv lek je diklofenak. Postoji i analog prostaglandina mizoprostol, koji se primenjuje u
kombinaciji sa NSAIL i kortikosteroidima kod pacijenata koji moraju da uzimaju ove lekove, a imaju GIT
tegobe. Problem je to mizoprostol uzrokuje dijareju, pa je poeljno dati omeprazol ili neki drugi blokator
pumpe uz NSAIL ili kortikosteroide. Mizoprostol je kontraindikovan u trudnoi i nije registrovan kod nas.
Od ulkusne bolesti neto vie boluju mukarci i osobe sa O krvnom grupom. Klasina terapija (ranitidin)
bolesti traje 4-8 nedelja. U poetku 2 puta dnevno, kasnije 1 uvee, jer jedna od najvanijih stvari terapiji
ulkusa je smanjiti none sekrecije HCl. Izmeu dva naleta bolesti, povremeno se koriste antacidi. Terapija
inhibitorima protonske pumpe traje 2 nedelje. Ako je naen Helicobacter Pyloriuvode se i kombinacijeantibiotika.
Kombinacije za eradikaciju H. pylori
omeprazol + amoksicilin + metronidazol
omeprazol + klaritromicin + amoksicilin
tetraciklin + metronidazol +helati bizmuta
Identifikacija se vri, uzimanjem uzorka preko sonde ili preko testa ureaze na uzorku krvi .
Terapija eradikacije traje 1-2 nedelje. Kod H. pylori pozitivnih pacijenata, eradikaciona terapija je
superiorna (ulcus duodenuma) ili ekvivalentna (ulkus eluca) sa standardnom antisekretornom
terapijom; u prevenciji relapsa, efekti eradikacije su komparabilni efektima produene primene
antisekretornih lekova kod oba tipa ulkusa, i znaajno bolji od efekata placeba.
Zaceljenje ulcera ubrzavaju antagonisti H2 receptora i inhibitori protonske pumpe; jedinjenja bizmuta i
sukralfat pokazuju slinu efikasnost, ali zbog neeljenih efekata i potrebe eeg doziranja (do 4 puta
dnevno) ree se koriste alternativni lekovi. Eradikacija H. pylori pokazuje komparabilnu efikasnost.Meutim, ponekad: antisekretorna terapija + eradikacija H. pylori + obustava NSAIL: perzistentan
idiopatski ulkus.
Krajnja mera: hirurka intervencija.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
24/70
272
ANTIEMETICI
Centar za povraanje sa nalazi u produenoj modini, od njega polaze motoriki neuroni koji stimuliu
eludac i dijafragmu, to izaziva motoriki in povraanja. To je odbrambena radnja kojom se iz eluca
izbacuju tetne materije.
U centru za povraanje se nalaze muskarinski receptori M1, a pored je hemoreceptorna okidaka zona
(area postrema= deo produene modine bez krvno-modane barijere) do koje dospeva krv, zajedno sa
toksinima. U ovoj zoni su 5-HT3receptori i dopaminski D2receptori. Iz limbikih struktura kore mozga
direktno u centar za povraanje stiu informacije o neprijatnim utiscima, munim scenama, mirisima,
strahu, bolu koje mogu izazvati povraanje. Otklanjanjem emotivnog izvora ono prestaje, izuzetno se
pacijentu da je lorazepam i.v. (ako pacijent ne moe da se smiri).
Blokatori H1 receptora
dimenhidrinat
prometazin
Blokatori muskarinskih receptora
skopolamin (u obliku transdermalnih flastera)
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
25/70
273
Iz labirinta (unutranjeg uha), informacije idu u vestibularna jedra koja se nalaze u produenoj modini i u
njima se ukrtaju informacije iz oiju i centra za ravnoteu.U sluaju senzornog konflikta, kakav se javlja
tokom putovanja brodom, avionom, automobilom, kada se istovremeno kreu slika predmeta i centar za
ravnoteu, dolazi do bolesti putovanja-kinetoze. Do vrtoglavice, munine i povraanja dolazi kod
Menijerove bolestikoja je posledica loe leene upale uha kod dece. Tad je poremeeno kretanje
endolimfe. Eksperimentalno se povraanje moe izazvati sipanjem tople vode u uho. Efikasni u
suzbijanju povraanja kod kinetoza (oralno 30 min pre polaska na put) i kod postoperativnog
povraanja. Prometazin je naroito efikasan kod jutarnje munine u trudnoi.
Kod kinetoza i Menijerovog sindroma treba delovati na vestibularna jedra, gde se nalaze histaminski H1 i
muskarinski receptori M1. Koriste se stari antihistaminici koji su lipofilni, prolaze KMB i neselektivni
(deluju i na histaminske i na muskarinske receptore). Lekovi izbora su dimenhidrinat(Dramamin ,
Dimigal, daje se 1h pre polaska na put, ima znaajan sedativni efekat to je veoma povoljno),
skopolaminu vidu flastera koji se lepe iza uha. Moe se koristiti i prometazin(Fenergan ) koji takoe
blokira muskarinske i histaminske receptore, ima strukturu slinu antiholinergicima pa otuda blokira i
muskarinske Rc.
Iz krvi, supstance direktno stiu u hemioreceptornu okidaku zonu, gde se nalaze 5-HT3i D 2 receptori.
BLOKATORI D2RECEPTORA Fenotiazini
o hlorpromazin
Butirofenonio haloperidol
metoklopramidi domperidono
Efikasni kod povraanja izazvanog zraenjem, uremijom (metaboliko povranje)kao i virusima.
Iz GIT-a, impulsi putuju preko senzitivnih grana vagusa na kojima su brojni 5-HT receptori. Grane vagusa
idu ili direktno u hemioreceptornu okidaku zonu ili ulaze u sastav tractus solitarius-a (veliki neuronski
snop, ide iz produene modine preko ponsa do viih struktura mozga) od kojeg se odvajaju grane vagusa
do centra za povraanje. Na njima se nalaze brojni muskarinski M1, histaminski H1, 5-HT3i neurokininski
NK1 receptori. To je posebno vano kod povraanja koje uzrokuju citostatici i zraenje. Citostatici su
manje ili vie emetogeni, npr. cisplatin je dramatino ematogen. Da bi se sprovela terapija citostaticima,
mora se reiti problem povraanja.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
26/70
274
SELEKTIVNI BLOKATORI 5-HT3RECEPTORA ondansetron
tropisetron
granisetron
5-HT3 receptori se nalaze na donjim granama vagusa koje polaze iz donjeg dela GIT-a, u tractus
solitarius-u i u hemioreceptornoj okidakoj zoni.
Primenjuju se kod povraanja u toku hemoterapije, kada dolazi do oteenja enterohromafinih elija u
GIT-u koje su pune serotoninom. Ima ih puno u GIT-u, prskanjem granula sa serotoninom on se oslobaa
i nadrauje GIT. Neeljeni efekti glavobolja i nelagodnost GIT-a nisu esti.
BLOKATORI NK1 RECEPTORA
aprepitant
Na NK1 receptore deluje supstanca P, mali polipeptid od 11 aminokiselina.Ona prenosi bolne impulse, a
ima i brojne fizioloke funkcije u organizmu. Deluje i u tractus solitarius-u na NK receptore i izaziva
snano povraanje. Aprepitant je lek koji je registrovan u SAD i EU. To je moan lek za obustavu
povraanja u terapiji citostaticima.
KANABINOIDI nabinol
dronabinol
Koriste se za suzbijanje povraanja izazvanog citostaticima. Mehanizam antiemetikog dejstva nije upotpunosti jasan, ali se smatra da je u ovaj mehanzam ukljuena aktivacija CB1 receptora smetenih
u centru za povraanje. Ovi lekovi poveavaju apetit pa se koriste kod anoreksije.
Neeljena dejstva su esta pospanost, vrtoglavica, suvoa usta, ali i promene raspoloenja,
hipotenzija, halucinacije.
GLUKOKORTIKOIDI deksametazon
metilprednizolon
U tekim sluajevima se kombinovano daju i kortikosteroidi i to deksametazon, u udarnoj terapiji 20mg,a kasnije 8 mg. On poveava osetljivost receptora na delovanje drugih antiemetika.
Povraanje u poetku trudnoe se verovatno javlja jer fetus alje produkte metabolizma u krv majke.
Najbolje je da se ne lei. Moe se postepeno davati vit B6 kao placebo terapija, a ako nema uspeha, treba
ukljuiti antihistaminike (prometazin) ili metoklopramid. Ako ni to ne pomogne ide se na antipsihotike
(haloperidol, hlorpromazin).
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
27/70
275
PROKINETICI
Prokinetici su lekovi koji poveavaju motilitet GIT-a. Deluju na mijenteriki pleksus tj. na neurone kojiinerviu GIT, u smislu poveanja peristaltike i breg prolaska hrane kroz trakt. Dopamin, prisutan uznaajnim koliinama u GIT-u inhibira motilitet GIT-a. Aktivacijom D2 receptora, dopamin inhibiraoslobaanje acetilholina (stimulie motilitet GIT-a) iz motornih neuronamijenterikog pleksusa.Glavni simptomi hipomotiliteta su nauzeja, goruica i oseaj punoe eludca.
METOKLOPRAMIDOsnovni lek je metoklopramid(Klometol, Reglan), blokator centralnih dopaminskih D 2 receptora,
antagonist 5-HT3 receptora i antagonista 5-HT 4 receptora na periferiji. U enterikom sistemu pojaava
peristaltiku, prevashodno u elucu gde ubrzava pranjenje eluca. Manje deluje na duodenum, a jo
manje na tanko crevo. D2i 5-HT 4receptori se nalaze na neuronima koji oslobaaju Ach, pa se njihovom
stimulacijom Ach oslobaa i stimulie pranjenje eluca. Dopaminski receptori se nalaze u blizini centra
za povraanje, pa je metoklopramid i dobar emetik. Kod refluksne bolesti se stoga primenjuju antacidi i
prokinetici.
Indikacije:
ezofaringealna regurgitacija
hronina dispepsija
dijabetina gastropareza
(pareza=slabljenje muskulature; kod dijabetesa propada nerv koji inervie eludac, pa slabi njegovo
pranjenje)
Metoklopramid deluje tako to brzo prazni eludac i tako to blokira centar za povraanje. Kod dueupotrebe izaziva neeljene efekte koji su tipini za antipsihotike (umor , pospanost, glavobolja,tardivnadiskinezija, ekstrapiramidalni sindrom....). Metoklopramid i domperidon stimuliu oslobaanjeprolaktina (galaktoreja, ginekomastija, impotencija, poremeaji menstrualnog ciklusa).Kontraindikovana je kombinacija metoklopramid + fenotiazini.
Od prokinetika se jo koriste bromopridi domperidon(Motilium , ne prolazi KMB pa nema neeljene
efekte koji su posledica dejstva na CNS, a ostvaruje isti farmakoloki efekat kao metoklopramid).
Domperidon se daje i kod emeze usled dejstva L-DOPE.
CISAPRIDCisaprid(Cisap ) deluje na 5-HT4 receptore (ne i na dopaminske!). Deluje na ceo GIT, od eluca do
rektuma i aktivira ga, pa se moe primeniti i kod opstipacije, za ponovnu aktivaciju creva kod starijih kod
postoperativne atonije, kod regurgitacije hrane. Zbog interakcija i neeljenih efekata, pije se samo u
bolnici. Prednost nad metoklopramidom je odsustvo antidopaminergikog delovanja ime se izbegavau
distonija i hiperprolaktinemija, a relativni nedostatak je to to pojaava motilitet kolona i moe
izazvati proliv.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
28/70
276
U jetri postoje dva velika metabolika puta:
1.konjugacija (supstanca se vezuje za H2SO4 ili glukuronsku kiselinu i neizmenjena izluuje putem
mokrae)
2.transformacija hemijske molekule oksidacija, redukcija, hidroksilacija(vre je citohromi P450, ima ih
vie podfamilija; metabolizam veine lekova ide preko 3A4 izoenzima; ako dva leka imaju isti
metabolizam, jedan e brzo metabolisati, a koncentracija drugog veoma raste; zbog interakcija, Cisapje
uzrokovao aritmije, a bilo je i smrtnih sluajeva)
Cisaprid se vezuje za proteine plazme, ako se paralelno da lek koji e smanjiti njegov metabolizam
poveae se udeo slobodne frakcije i verovatnoa nastanka neeljenih i toksinih efekata, to ima za
posledicu produenje Q-T intervala i nastanak fatalnih aritmija.
TEGASERODTegaserodje parcijalni agonist 5-HT 4receptora. Primenjuje se kod iritabilnih creva, za regulaciju
peristaltike i kod opstipacije i dijareje; smanjuje napetost i bolove creva. Poto je parcijalni agonista on
e spreiti vezivanje 5 HT , ali e prouzrokovati manji bioloki odgovor nego 5HT.
SUKRALFATSukralfatje disaharid sukroza, sulfatisan, u kompleksu sa Al(OH) 3. U kiseloj sredini eluca stvara gel,
odvaja se Al i ostaje sukroza koja je sulfatisana. Sloj mukoze creva je elektronegativan, a unutranji
(miini) sloj elektropozitivan. Gel se nee lepiti tamo gde ne postoji oteenje jer je elektronegativan,
lepi se na mestu ranica tj. gde je elektropozitivan sloj (prepoznaje oteenje na osnovu naelektrisanja).
Veoma je koristan kao alternativni lek. Nije registrovan kod nas, ali ga ima u apotekama.
LAKSANSI
Treba ih primenjivati samo iz objektivnih medicinskih razloga:
hemoroidi
angina pektoris praena opstipacijom
u trudnoi (treba izbei naprezanje)
Deci ih ne treba davati, eventualno se daju supozitorije glicerola. Opravdano je i neophodno primeniti
ove lekove pre dijagnostikih zahvata i hirurkih intervencija.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
29/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
30/70
278
ANTIDIJAROJICI
Dijareja je najee izazvana virusom, retke su bakterijske (Salmonella). One su samoograniavajue jer
prestaju po izbacivanju mikroorganizma koji ih je izazvao. Ukoliko je ozbiljna (20 i vie stolica tokom dana
koje su najpre vodene, zatim penuave i konano krvare) moraju se leiti na klinici.
Kod dijareje je najopasnija dehidratacija, posebno kod dece i starih i posebno ako je kombinovana sa
povraanjem. Prvi i osnovni korak u leenju je nadoknada vode (rehidratacija). Kod odraslih, daje se
mineralna voda, supeili Ringerov rastvor(Na, K, Ca hlorid) gotovi preparati koji sadre Na +, K+, Cl-, HCO3-
i glukozu (ona se dodaje kako bi se pospeila resorpcija jona). Praak se rastvori u vodi i uzima na svakih 5
min, za odrasle supena a za decu kafena kaika, sve dok ne prestane dijareja. Eventualno se daje
adsorbens kako bi se adsorbovali toksini koji su uzrokovali dijareju. Veoma dobar adsorbens je Al-Mgsilikat(Smekta) kao i jedinjenja bizmuta( Bi polisilikat) takoe i medicinski ugalj.
Najvie i najee se koriste preparati Flonivin, Linex... to su i li ivi ili liofilizovani bacili mleno-
kiselinskog vrenja ili njihove spore (Bacilus subtillis u Flonivinu). Time se vri zasejavanje GIT-a jednom
kulturom koja pomera patoloku kulturu koja je uzrokovala dijareju.
Bacilus subtilus ima viestruku korist za domaina, produkuje brojne enzime koji pomau varenju, obara
pH i stvara lou sredinu za patogene, direktno deluje na Proteus i Stafilococus. Primenjuju se kod
samoograniavajuih dijareja i predstavljaju pomonu terapiju. Njihova efikasnost je skromna.
Ako je dijareja dugotrajna i praena grevima, daje se loperamid. To je periferni morfin, ne deluje naCNS. Veoma je efikasan. Kontraindikovan je kod dijareja infektivnog porekla.
Eventualno se koriste i crevni antiseptici. Obino su to sulfonamidikoji se resorbuju u crevima.
Primenjuju se kod putnike dijareje. Mogu se davati i preventivno kod putovanja u egzotine krajeve. To
su oni sulfonamidi koji se teko resorbuju, kod nas je registrovan sulfagvanidin.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
31/70
279
KOSTI I VITAMIN D
Ljudski skelet se sastoji 80% od kompaktnog kortikalnog i 20% od trabekularnog kotanog tkiva.
Kortikalno kotano tkivo je gusto, kompaktno i uglavnom je smeteno spolja u kostima, dok je
trabekularno, mreaste, odnosno sundjeraste strukture i ini unutranji sloj kostiju. Telo dugih kostiju je
izgradjeno najveim delom od kortikalnog kotanog tkiva, dok trabekularno tkivo izgradjuje epifize digih
kostiju i najvei deo tzv. pljosnatih kostiju: kosti lobanje i karlice, rebra, prljenove, sternum.
Trabekularno kotano tkivo je, budui da ima vee povrine i da je vie metaboliki aktivno, vie
pogodjeno razliitim faktorima koji dovode do gubitka kotanog tkiva.
Glavne mineralne materije u kostima su soli kalcijuma i fosfata.
Vie od 99% ukupnog kalcijuma u naem telu je ugradjeno u skelet, najveim delom kao kristali
hidroksiapatita, ali i u nekristalnom obliku kalcijumovih soli fosfata i karbonata. Sve ove soli ine vie od
polovine mase kostiju.
Organski matriks kostiju naziva se osteoid.
Glavni sastojak osteoida ine kolagena vlakna, ali su tu i proteoglikani, osteokalcin i razliite vrste
fosfoproteina, od kojih se jedan, osteonektin, vezuje i za kalcijum i za kolagena vlakna i tako spaja ove
dve vane komponente u jedinstveni kotani matriks. Kristali kalcijum-fosfata u formi hidroksiapatita
taloe se u osteoidu, transformiui ga u vrst kotani matriks.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
32/70
280
Ishrana, lekovi i fizika aktivnost takodje utiu na remodelovanje kosti.
Gubitak kotanog tkiva od 0.5-1% godinje kod osoba oba pola oko 35.- 40. godine. Ta stopa
gubitka raste i do 10% godinje kod ena u menopauzi (i kod kastriranih mukaraca) i onda se postepenoustaljuje na 1-3% godinje. Gubitak kotanog tkiva tokom menopauze uzrokovan je naglim porastom
osteoklastne aktivnosti i uglavnom zahvata trabekularne (pljosnate) kosti. Kasniji gubitak kotanog tkiva
kod oba pola uslovljen je pre svega opadanjem broja osteoblasta i zahvata najveim delom kortikalne
(dugake) kosti.
HORMONI UKLJUENI U METABOLIZAM KOSTIJU I PROCES
REMODELOVANJA
Parathormon (PTH)poveava koncentraciju kalcijuma u krvi tako to:
- mobilie kalcijum iz kostiju
-
smanjuje ekskreciju kalcijuma preko bubrega
-
poveava sintezu kalcitriola.
Vitamin D
U ljudi postoje 2 izvora vit D:
1.
ergokalciferol (D2) koji se dobija iz hrane, tanije iz ergosterola biljaka;
2.
holekalciferol (D3) koji se stvara u koi iz 7-dehidroholesterola, posredstvom UV-zraka. Sam 7-dehidroholesterol se stvara iz holesterola u zidu tankog creva.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
33/70
281
Kalcitriol
poveava koncentraciju Ca2+u plazmi tako to:
mobilie Ca2+iz kostiju
poveava resorpciju Ca2+u crevima
smanjuje ekskreciju Ca2+preko bubrega
Estrogeni
Uzrokuju apoptozu (programiranu elijsku smrt) osteoklasta. Smanjenje i prestanak luenja estrogena
tokom menopauze moe dovesti do osteoporoze.
KLINIKI VANI ASPEKTI PRIMENE HST
Velike klinike studije:
WHI (Womens Health Initiative 1998, trajala 5,2 godine, zavrena 2002.) rizici primene HST su vei od
koristi !!! i to za 15% (kada se uporede grupa pacijenata na HST i na placebu). HERS (Heart and
Estrogen/Progestin Replacement Study, 1998, trajala 4,1 godinu, zavrena 2002.)
1.
rizik od nastanka kancera dojke (WHI-26%veu stopu nastanka u odnosu na placebo)
2.
rizik od nastanka tromboembolijskih poremeaja (vie nego 100% poveanje embolije plua)
3. ostali rizici: rizik nastanka loga (WHI: 41% vea stopa nastanka modanog udara-loga),
koronarne bolesti (HERS studija: poveanje 50% u prvoj godini primene u odnosu na placebo
iako je HDL bio znaajno povean a LDL znaajno smanjen, a u WHI studiji 29% vea stopanastanka koronarne bolesti u odnosu na placebo) smanjuje rizik nastanka kancera kolona
(37%) fraktura kuka (33%) runog zgloba i kimenih prljenova.
Kalcitonin
Lue ga C elije tireoidne lezde. Inhibira kotanu resorpciju smanjenjem resorptivne aktivnosti
osteoklasta, a manjim delom zbog poveane ekskrecije kalcijuma putem bubrega.
Sa porastom kalcijuma u krvi, raste i sekrecija kalcitonina.
Glukokortikoidi
Fizioloke koncentracije glukokortikoida potrebne su za diferencijaciju osteoblasta. Farmakoloke
koncentracije inhibiraju stvaranje kotanog tkiva, zbog inhibicije diferencijacije i aktivnosti osteoblasta, i
stimulacije osteoklastne aktivnosti, zbog ega dolazi do osteoporoze.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
34/70
282
POREMEAJI STRUKTURE KOSTI
Osteoporoza smanjenje kotane mase sa oteenjem unutranje arhitekture kotanog tkiva
Osteopenijasmanjenje sadraja minerala u kostima
Osteomalacijai rahitis smanjenje mineralizacije kosti zbog nedostatka vit D
Pagetova bolest prekomerna resorpcija i izgradnja kosti, kao i neuravnoteen odnos izmedju ove dve
aktivnosti.
LEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LEENJE POREMEAJA KOSTIJU
Bifosfonati imaju trodimenzionalnu strukturu sposobnu da helira dvovalentne katjone kao to jekalcijum. Imaju jak afinitet za kosti.
Mehanizam dejstva antiresorptivna aktivnost nastaje usled apoptoze osteoklasta. Bifosfonati se
adsorbuju na kristale hidroksiapatita u kostima i smanjuju njihovo rastvaranje.
Predstavnici:
Alendronat, Residronat, Etidronat- osteoporoza
Pamidronat - hiperkalcijemija uzrokovana tumorima
Ibandronska kiselina- hiperkalcijemija uzrokovana tumorima
Zoledronina kiselina- hiperkalcijemija uzrokovana tumorima
Indikacije:
- Profilaksa i leenje osteoporoze u postmenopauzalnih ena kao i u mukaraca
-
Profilaksa i leenje osteoporoze izazvane kortikosteroidima
- Pagetova bolest
- Hiperkalcijemija usled maligniteta u kostima i metastaza u kostima kod kancera
dojke, prostate, tireoideje i hematolokih neoplazmi.
Neeljena dejstva
- GIT smetnje (abdominalni bol, nauzja, povraanje, ezofagitis)
-
Bol u kostima i miiima
-
Glavobolja
- Hipokalcijemija, hipofosfatemija
-
Osteonekroza viline kosti, naroito pri ekstrakciji zuba, i/ili osteomijelitis
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
35/70
283
Preparati na bazi estrogena
Raloksifen selektivni modulator estrogenih receptora = agonist estrogenih receptora u kostima i
kardiovaskularnom sistemu i antagonist ovih receptora u uterusu i mlenim lezdama.
Indikacija prevencija i leenje osteoporoze umenopauzi.
Neeljena dejstva tromboembolije, toplotni talasi.
Vitamin D
Pod vitaminom D se podrazumevaju: ergokalciferol(kalciferol, vitamin D2), holekalciferol(vitamin D3),
alfakalcidiol(1- hidroksiholekalciferol), kalcitriol(1,25 dihidroksi- holekalciferol), kalcifediol
(25hidroksiholekalciferol),
Dnevne potrebe vitamina D u odraslih: 200-400 jedinica (5-10 g) ergokalciferola.
Indikacije
-Profilaksa i leenje nutricionog rahitisa. Kod osoba koje se ne izlau suncu ili jedu hranu koja je
siromana vit D - 800 jedinica.
- Leenje osteomalacije i renalne osteodistrofije
- Hipoparatireoidizam 2.5 mg (100 000 jedinica)/dan
- Prevencija i leenje osteoporoze - 400-800 jedinica/dan.
- Malabsorpcija ili hronina bolest jetre - farmakoloke doze kalciferola od 1 mg (40 000 jedinica)/dan.
Vano!! Kod pacijenata koji su na farmakolokim dozama vit D mora se pratiti Ca u plazmi.
Kalcitonin
Indikacije (daje se injekciono i u formi nazalnog spreja)
- hiperkalcijemija razliitog porekla (neoplastina oboljenja, hiperparatireoidizam, tireotoksikoza)
- osteoporoza razliite etiologije (postmenopauzalna, kortikosteroid-zavisna)
- Pagetova bolest
- Bolovi u kostima kod malignih oboljenja
Neeljena dejstva: GIT smetnje, crvenilo lica.
Soli kalcijuma glukonat i laktat
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
36/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
37/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
38/70
286
D05 : Antipsorijatici
D05A : Antipsorijatici za topikalnu primenu
D05AA : Katrani
D05AC : Derivati antracena
D05AD : Psoraleni za topikalnu primenu
D05AX : Ostali antipsorijatici za topikalnu primenu
D05B : Antipsorijatici za sistemsku primenu
D05BA : Psoraleni za sistemsku primenu
D05BB : Retinoidi za leenje psorijaze
D05BX : Drugi antipsorijatici za sistemsku primenu
D06 : Antibiotici i hemoterapeutici za dermatoloku primenu
D06A : Antibiotici za topikalnu primenu
D06B : Hemoterapeutici za topikalnu primenu
D06C : Antibiotici i hemoterapeutici, kombinacije
D07 : Kortikosteroidi, dermatoloki preparati
D07A : Kortikosteroidi, monokomponentni
D07B : Kortikosteroidi, kombinacije sa antisepticima
D07A : Kortikosteroidi, kombinacije sa antibioticima
D07B : Kortikosteroidi, ostale kombinacije
D08 : Antiseptici i dezinficijensi
D09 : Lekoviti zavoji
D10 : Preparati protiv akni
D10A : Preparati protiv akni za topikalnu primenu
D10B : Preparati protiv akni za sistemsku primenu
D11 : Ostali dermatoloki preparati
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
39/70
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
40/70
288
KORTIKOSTEROIDI
U dermatolokim preparatima, prema SZO, kortikosteroidi su razvrstani u 4 grupe :
Grupa 1 : slabi, blagi
- metilprednizolon
- hidrokortizon
- prednizolon
Grupa 2 : umereno potentni
-
klobetazon - hidrokortizon butirat - flumetazon- fluokortin - fluperolon - fluorometolon
- flupredniden - desonid - triamcinolon
- alklometazon - hidrokortizon buteprat - deksametazon
- klokrtolon
Grupa 3 : potentni
- betametazon - dezoksimetazon - fluocinolon acetonid
- fluokortolon - diflukortolon - fludroksikortid
- fluocinonid - budesonid - diflorazon
-amcinonid - halometazon - mometazon
- metilprednizolon aceponat
- beklometazon - hidrokortizon aceponat
- flutikazon - prednikarbat - difluprednat
- ulobetazol
Grupa 4 : vrlo potentni
- klobetazol
- halcinonid
Potentnost se ocenjuje na osnovu tzv.vazokonstriktornog testa. Kada se nanese preparat sa
kortiokosteroidima na kou i ostavi nekoliko sati a zatim ispere, uoava se zona bledila. Bledilo je
najizraenije kod vrlo potentnih kortikosteroida, a najmanje kod blagih.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
41/70
289
Topikalni kortikosteroidi se koriste u leenju inflamatornih stanja koe koja nisu posledica infekcije,
posebno kod ekcema, kontaktnog dermatitisa, zapaljenja izazvanog ubodom insekta i ekcema izazvanog
skabijesom.
Kortikosteroidi suprimiraju, ali ne mogu da izlee inflamatornu reakciju, pa se po obustavi moe javiti
odskono pogoranje. Generalno, koriste se za olakavanje simptoma i suprimiranje znakova bolesti
onda kada druge mere, kao to su emolijensi, nisu efikasne.
Apsolutno su kontraindikovani kod netretiranih bakterijskih, gljivinih ili virusnih konih lezija, acne
rosacea i perioralnog dermatitisa. Potentni kortikosteroidi se ne koriste kod rairenih psorijatinih plaka.
Atopijski dermatitis (ekcem) je najee kono imunoloko oboljenje. Moe da se manifestuje suvom
koom, moe se javiti svrab sa crvenilom ili se javlja razvijeniji oblik. Koriste se emolijensi, a topikalni
kortikosteroidi se uvode sa pogoranjem stanja, kad se pojavi svrab.
Kod psorijaze treba izbegavati sistemske ili potentne kortikosteroide jer iako ovi lekovi mogu
kratkotrajno suprimirati psorijazu, moe doi do izrzitog pogoranja pa prestanku terapije, to se
ponekad ispoljava kao pustularna psorijaza. Kod psorijaze pregiba i lica korisno je dati blage
kortikosteroide, ali 2-4 nedelje. U sluaju psorijaze skalpa (deblja koa) , razumna je primena potentnijih
kortikosteroida (betametazon ili fluocinonid).
Najpotentniji topikalni kortikosteroidi su rezervisani za uporne dermatoze. Treba izbegavati primenu
potentnih kortikosteroida na licu i konim pregibima, s tim da u odreenim okolnostima dermatolozi
povremeno propisuju takvu terapiju.
Deca su posebno osetljiva na neeljena dejstva topikalnih kortikosteroida, ali briga o bezbednosti ne
treba da dovede do nedovoljne terapije. Blagi kortikosteroidi kao to je hidrokortizon 1% mast ili krem je
koristan kod osipa u regiji pelena (najvie 5-7 dana primene) i atopijskog ekcema.
Umereno potentan ili potentan kortikosteroid moe da bude odgovarajui kod tekog atopijskog ekcema
ekstremiteta tokom 1-2 nedelje, a po poboljanju stanja treba se prebaciti na manje potentan
kortikosteroid.
Kod akutnog pogoranja atopijskog ekcema moe da bude adekvatna primena potentnijeg topikalnog
kortikosteroida u kratkom periodu do vraanja kontrole stanja.
Kontinuirana dnevna primena blagog kortikosteroida kao to je hidrokortizon 1% je ekvivalentna
intermitentnoj primeni potentnog kortikosteroida kao to je betametazon 0,1%. Roditeljima treba
skrenuti panju da tretman nije nuno ogranien na najgore povrine.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
42/70
290
Neeljena dejstva topikalnih kortikosteroida:
Blagi i umereno potentni kortikosteroidi su povezani sa retkim neeljenim dejstvima, dok je pri primeni
potentnih i vrlo potentnih lekova iz ove klase neophodan poseban oprez. Apsorpcija preko koe moe,
retko, da dovede do adrenalne supresije i ak Cushingovog sindroma, u zavisnosti od tretiranog podruja
i trajanja terapije. Apsorpcija je najvea tamo gde je koa tanka ili mlada, ili u intertriginoznim
podrujima; okluzija viestruko poveava apsorpciju.
Lokalna neeljena dejstva obuhvataju :
- irenje i pogoranje neleene infekcije
- tanjenje koe koje moe da se povue nakon obustave terapije, ali originalna struktura se ne
vraa
-
ireverzibilne striae atrophicae i telanglektazije- kontaktni dermatitis
- perioralni dermatitis
- akne, ili pogoranje akni ili acnae rosacea
- blaga depigmetacija koja moe da bude reverzibilna
- izvetavana je i hipertrihoza (pojaana maljavost)
U cilju smanjenja potencijala izazivanja neeljenih dejstava, vano je da se preparat primenjuje u tankom
sloju, samo na izmenjene povrine, ne ee od dve puta dnevno, kao i da se odabere najmanje potentna
formulacija koja je efikasna.
Kod topikalnih kortikosteroida, dozna zavisnost efekta izostaje. Retki su sluajevi da kortikosteroidodreene koncentracije pripada klasi 1, a da u nekoj drugoj koncentraciji pripada nekoj drugoj klasi.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
43/70
291
RETINOIDI
Derivati retinoinske kiseline aktiviraju dve familije intracelularnih receptora RAR i RXR tj.deluju na
ekspresiju gena.
Izotretinoinse koristi sistemski, u vidu kapsula. Tokom vienedeljne terapije dolazi do poboljanja
klinike slike kod tekih oblika akni, to je povezano sa smanjenjem aktivnosti lojnih lezda, kao i
smanjenjem njihove veliine. Takoe je utvreno i antiinflamatorno dejstvo izotretinoina na koi.
U patogenezi akni dolazi do hiperkeratinizacije epitelnog sloja pilosebacealne jedinice, to dovodi do
odbacivanja korneocita u folikularni kanal, blokiranja kanala keratinom i akumulacije sebuma. Ovo je
praeno nastankom komedona i na kraju, inflamatorne lezije.
Indikacija : teki oblici akni (nodularne akne ili akne sa rizikom od trajnih oiljaka) rezistentni na
odgovarajuu primenu standardne terapije sistemskim antibioticima i lokalnom terapijom.
Kontraindikacije : ne sme se primenjivati u trudnoi i tokom dojenja, niti kod ena u reproduktivnom
periodu, osim ako su ispunjeni svi uslovi za prevenciju trudnoe.
Predoziranje : izotretinoin je derivat vitamina A. Iako je akutna toksinost niska, nehotino predoziranje
moe da dovede do znakova hipervitaminoze A. Simptomi akutne toksinosti vitaminom A ukljuuju
teku glavobolju, muninu ili povraanje, pospanost, razdraljivost i pruritus.
Retinoidi kod psorijaze:
Acitretinje jedini retinoid za peroralnu primenu kod psorijaze. Osnovna indikacija je palmo-plantarna
pustularna psorijaza, teka, ekstenzivna i rezistentna na druge oblike terapije. Rizik od teratogenosti traje
2 godine po zavretku terapije.
Uobiajen terapijski odgovor na acitretin sastoji se od deskvamacije (sa eritemom ili bez njega) koju sledi
reepitelizacija.
Od retinoida, kod psorijaze se topiklano moe primeniti tazaroten, za leenje blagih do umerenih
psorijatinih plaka. Kontraindikovan je u trudnoi i tokom dojenja. Vrlo esto se javljaju pruritus, eritem,
peckanje, iritacija.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
44/70
292
SAVREMENA TERAPIJA GLAUKOMA
Glaukom je progresivno oteenje optikog nerva koje prati gubitak vidnog polja.To nije povean
intraokularni pritisak (povean intraokularni pritisak je samo faktor rizika za nastanak glaukoma).
Glaukom moe da se razvije kod osoba sa normalnim okularnim pritiskom, a mogue je da povean
intraokularni pritisak ne bude praen nastankom glaukoma.
Prvi lek u terapiji glaukoma je bio pilokarpin.
Za autonomnu kontrolu oka znaajne su strukture prednjeg segmenta oka.
Parasimpatomimetiki efekti su locirani na nivou:
-duice (mii konstriktor pupile ima M3receptore, to je cirkularni mii duzice ijom kontrakcijom dolazi
do mioze; drugi efekat je odvlaenje duice od ugla prednje one komore, stimulacijom1receptora
radijalnog misica duzice, dolazi do midrijaze )
-cilijarnog tela (muskarinski receptori M3se nalaze na cilijarnom miiu, njihovom aktivacijom dolazi do
kontrakcije cilijarnog miia i do ispupenja soiva to predstvalja akomodaciju oka na blizinu, a dolazi i
do otvaranja trabekularne mree na bazi cilijarnog miia, to utie na otvorenost lemovog kanala)
Ona vodica se formira u epitelnim elijama cilijarnog tela. PS ne utie na formiranje one vodice, to
regulie S preko 2i 2receptora.
S regulie aktivnost i radijalnog miia duice koji se zove musculus dilatator pupile. Aktivacijom1
receptora dolazi do kontrakcije dilatatora pupile i do poveanja radijusa zenice, a to je midrijaza.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
45/70
293
Terapija glaukoma:
1.
Analozi prostaglandina - latanoprost
Ona vodica ispunjava zadnju komoru oka, zatim izmeu soiva i duice prelazi u prednju onu
komoru i najveim delom (oko 90%) drenira se preko lemovog kanala.To je episkveralni put
dreniranja.Neto vie od 10% one vodice se drenira preko uveoskveralnog puta i to kroz
strukture cilijarnog miia. Latanoprost snano potencira oticanje one vodice kroz uveoskveralni
put.
2.
Antagonisti -adrenergikih receptora
efikasniji su neselektivni antagonisti kakav je timolol, koji se i najvie koristi; manje efikasan je
betaksolol koji je 1selektivan, smanjuju stvaranje one vodice
3. Agonisti 2-adrenergikih receptora
apraklonidini brimonidinse najvie koriste, smanjuju produkciju one vodice
4.
Inhibitori karboanhidraze
koriste se dorzolamidi brinzolamid; karboanhidraza je ukljuena u stvaranje one vodice
5.
Holinergiki lekovi
direktni: pilokarpin, karbahol; indirektni: ehotiofat; nedostatak ovih lekova je to ne utiu na
stvaranje one vodice
U veini sluajeva, pacijenti imaju glaukom otvorenog ugla ( = ugao koji zaklapa duica sa ronjaom, u
tom uglu je lemov kanal), ree je prisutan glaukom zatvorenog ugla (postoji fiziko zatvaranje prilaza
lemovom kanalu tkivom duice).
Kada je aktivan parasimpatikus, primenom pilokarpina dolazi do odvajanja duice od ugla prednje onekomore. Kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla, pilokarpin je lek izbora. Konano leenje je
hirurko otklanjanje duice (iridektomija).
Kod veeg broja lekova, glaukom je kontraindikacija, a to se odnosi na glaukom zatvorenog ugla.T akvi
lekovi su svi simpatomimetici, svi lekovi sa antihistaminskim i antimuskarinskim efektom.
Simpatomimetik e dovesti do midrijaze i prestanka protoka one vodice a isti efekat se ostvaruje i sa
blokadom muskarinskih receptora. Stoga se ovi lekovi ne smeju davati pacijentima sa glaukomom
zatvorenog ugla.
Kod glaukoma otvorenog ugla mogue je da ni kombinovana terapija ne zaustavi progresiju bolesti i tada
se daje acetazolamid per os, kod akutnog progredirjueg glaukoma. Osmotski agensi lokalno i na kraju
hirurko leenje.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
46/70
294
KOAGULACIJA KRVI I ANTIKOAGULANSI
Hemostaza je zaustavljanje krvarenja iz povreenog krvnog suda. To je FIZIOLOKA odbrambena reakcija
kojom se spreava prekomerni gubitak krvi.
Tromboza je PATOLOKO stanje i predstavlja intravaskularnu koagulaciju, bez vidljivog krvarenja.
Tri su osnovna uzroka tromboze :
- povreda intime krvnog suda npr.plak
- poremeaj toka krvi npr.fibrilacija pretkomora (tahiaritmije) ili dugo sedenje, kada dolazi do
zastoja krvi u venama nogu, usporeno kretanje krvi favorizuje nastanak ugruka.
-poremeaji koagulacije
Arterijski i venski tromb se razlikuju.
Arterijskije beli, mali, vrsti tromb koji se sastoji prevashodno od trombocita, a sadri i neto fibrina i
leukocita. Ovaj tromb dovodi do zaepljenja arterije. Deo iza tromba zapada u ishemiju pa se javlja
infarkt miokarda. U terapiji ili prevenciji belog tromba koriste se aspirin i fibrinolitici.
Venski trombje crveni tromb. Ima vrh od trombocita (bela glava) i veliku fibrinsku mreu u koju su
uhvaeni svi sastojci krvi, najvie eritrociti (to je rep tromba). Rep tromba je mek i lako otpada, a deo koji
se odvoji se naziva embolus. Embolus ide u sistem donje uplje vene pa u srce koje samelje tromb, tako
da on odlazi u plua i razvija se pluna embolija. Iz plua, tromb prelazi u levu komoru a odatle u srce, iliu karotidu a zatim u glavu. U terapiji ili prevenciji crvenog tromba koriste se oralni antikoagulansi i
heparini (npr. kod plune embolije ili duboke venske tromboze nogu)
Hemostaza -Brz i lokalizovan prekid krvarenja prilikom oteenja krvnog suda. Spreava
hemoragiju(gubitak velike koliine krvi)
Tri procesa:
1. Spazam krvnog suda
2.
Stvaranje trombocitnog epa
3.
Zgruavanje krvi(koagulacija = stvaranje fibirinskih niti)
Stvaranje trombocitnog epa:
1. adhezija trombocita
2.
aktivacija trombocita
3.
agregacija trombocita - Povezivanje susednih trombocita fibrinogenom koji se vee za GPIIb/IIIa
receptore eksprimirane usled dejstva trombocitnih agonista (ADP, kolagen, trombin, TX A2...).
Agregirani trombociti eksprimiraju kisele fosfolipide, neophodne za aktivaciju X faktora i
protrombina: veza sa koagulacijom.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
47/70
295
Koagulacija krvi je proces pretvaranja tene krvi u gusto elatinozno stanje (krvni kola). To je kaskadni
proces u kojem uestvuju proteolitiki enzimi i kofaktori. Proces se odvija po principu lavine-savki
naredni korak je sve vei i vei.
Sistem koagulacije je pod kontrolom
antikoagulantnog sistema i
fibrinolitikog sistema.
U krvi su prisutni proteolitiki faktori-
faktori koagulacije I-XIII. Aktivirani
faktori koagulacije se oznaavaju malim
slovom a, pored broja.
Kaskada se zavrava na faktoru X koji se
aktivira i prelazi u Xa, a zatim aktivira
faktor II koji prelazi u IIa (protrombin se
pretvara u trombin), a koji pretvara
fibrinogen u fibrin koji stvara mreu.
Vitamin K(vitamin koagulacije), postoji u 3 oblika: K1, K2 i K3.Prirodni vitamin, K1, je prisutan u zelenom
povru i naziva se fitomenadion. K2 je farnohion i on je proizvod sinteze bakterija u git-u. K3 je menadion
i dobija se sintetskim putem.
Vitamin K je neophodan za aktivaciju
faktora II, VII, IX i X koji se sintetiu u jetri.
U strukturi ovih faktora je glutaminska
kiselina. Ovi faktori postaju aktivni tek
poto se izvri karboksilacija u poloaju
(uvoenje COOH), ime se omoguava
vezivanje Ca. COOH se pravi od CO2 i O2.Viatmin K je hinon, kofaktor karboksilaze.
On mora de se redukuje u hidrohinon, koji
je izvor vodonikovih jona za COOH grupu.
Dakle, hidrohinon predaje svoje H i prelazi
u epoksid, koji se ponovo redukuje u
hinon. Pri tome se glutaminska kiselina
prevodi u -karboksiglutaminsku kiselinu.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
48/70
296
Spreavanje koagulacije se vri dodavanjem Na ili K-citrata, koji vezuje Ca koji je kofaktor, pa izostaje
zgruavanje krvi.
Efekat vitamina K nastupa sporo i odloeno, pa se prvi tragovi dejstva uoavaju posle 12h, a vidljivijipostaju tek nakon 2-3 dana. Vitamin K je liposolubilan i dobro se apsorbuje iz git-a, a za apsorpciju je
neophodna u.
Uzrok deficita vitamina K moe biti nedostatak ui (steatoreja, loe se resorbuju i masti pa se javlja
masna stolica), malapsorpcija vitamina K ili predoziranje oralnim antikoagulansima.
Vitamin K se obavezno daje trudnicama, neposredno pre poroaja, ili novoroenadima. Indikacija za
davanje vitamina K je i hipoprotrombinemijska hemoragija uzrokovana nedostatkom protrombina (a
samim tim i fibrina).
Na naem tritu se moe nai prirodni vitamin K-fitomenadion, kao i sintetski K3-menadion. Oba semogu dati injekciono ili oralno. Dva su indikacijska podruja za vit. K1 : krvarenje zbog
hipoprotrombinemije i daje se kod novoroenadi sporo i.v. i posle tri sata se odreuje protrombinsko
vreme (vreme potrebno za koagulaciju).
ORALNI ANTIKOAGULANSI
Oralniantikoagulansi su direktni antagonisti vitamina K, oni su strukturni analozi. Oralni antikoagulansi
imaju visok afinitet za reduktaze koje su neophodne za aktivaciju vitamina K. Dakle inhibiraju reduktaze
koje prevode vit. K u aktivnu formu, njihov efekat nastaje kasnije od heparina. Ovi lekovi koristereduktaze sa sopstvenu redukciju zbog ega izostaje aktivacija vitamina K.
Osnovni oralni antikoagulans je varfarin, a znaajni su i acenokumarol, etilbiskumacetat, fenindion.
Veoma je vano da pacijent uvek ima na raspolaganju svoj lek, jer je doziranje ovih lekova strogo
individualno i ustanovljeno na osnovu merenja protrombinskog vremenaili INR metodom (merenje
brzine koagulacije u sekundi, radi se u standardizovanom sistemu, kako bi se dobijali isti rezultati pri
merenju u razliitim ustanovama).
Primenom oralnih antikoagulanasa tei se produenju vremena koagulacije za 2 - 4,5 puta, u odnosu na
vreme pre terapije (tzv.nulto vreme). Ako je vreme < 2 nema efekata leka, a ako je >4,5 postoji opasnostod krvarenja u git-u ili mozgu (prvi znak je pojava petehijalnih krvarenja, u vidu ljubiastih takica pod
koom).
Idealno bi bilo davati lek u bolnici, uz stalno merenje protrombinskog merenja INR metodom.
Kod oralnih antikoagulanasa su mogue brojne interakcije sa drugim lekovima, u smislu smanjenja ili
poveanja aktivnosti antikoagulanasa (npr. fenitoin saturie CYP 450 izoenzime koji metaboliu varfarin i
moe dovesti do hemoragije). Ne smeju se zamenjivati lekovi jedni drugima, ak i ako je re o istom leku
proizvdenom od strane razliitih kompanija. U sluaju nestaice leka, bira se potpuno novi lek.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
49/70
297
Oralni antikoagulansi se koriste u prevenciji i leenju tromboembolija (kao to su duboke venske
tromboze nogu, tromboze plua..), fibrilacije pretkomora, kod pacijenata sa vetakim sranim zaliscima
(kao doivotna terapija!), hronina terapija infarkata kad postoji opasnost od embolije.Hronina terapija
se postie oralnom primenom jer im je dejstvo produeno.
Oralni antikoagulansi su izolovani i iz nekih biljaka. To su kumarinski derivati. Prvo su upotrebljavani kao
rodenticidi (protiv glodara). Kumarin se dodavao i cigaretama radi postizanja arome.
Neeljeni efekti: hemoragije (posebno u crevima i mozgu); nekroza mekih tkiva tromboza venula usled
inhibicije karboksilacije antikoagulantnih proteina C i S, koji imaju krae poluvreme eliminacije od II, VII,
IX i X faktora prokoagulantno stanje!
Postoje lekovi koji deluju slinim mehanizmom kao oralni antikoagulansi, a primenjuju se parenteralno.
Takav je heparin.
HEPARINSKI ANTIKOAGULANSI
Heparin se u naem organizmu nalazi u mastocitima, zajedno sa histaminom. To je smea
mukopolisaharida, nije jedinstvena molekula, a Mr je 4-40 000 (proseno 15 000) dobijen iz plua i creva
goveda ili svinja. Heparin je najjae negativno naelektrisana molekula i najjaa organska kiselina u naem
organizmu. U kompleksu sa serotoninom i bazofilima.
Osnovna kontrola koagulacije je antitrombin III. To je neaktivni faktor koji se aktivira delovanjem
heparina. On hvata II, VII, IX i X faktor koagulacije i blokira njihovu aktivnost. Heparin jako ubrzavadelovanje antitrombina, ne za sve faktore jednako. Posebno je osetljiv IIa - heparin i do 1000 puta
ubrzava dejstvo antitrombina na IIa. Heparin ima aktivni centar za koji vezuje antitrombin III, a koji
potom zakai faktor IIa. Na heparinu se takoe nalazi vezno mesto za IIa i zbog toga se toliko ubrzava
dejstvo antitrombina III na faktor IIa.
Heparin zaustavlja koagulaciju, ali ne razara tromb, samo spreava njegovo dalje poveanje. Heparin se
daje u obliku i.v. infuzije. Zbog urgentnosti situacije, prvo se daje vea doza (ak i injekciono i.v. bolus,
kod tromboze dubokih vena ili embolije plua), a zatim se daje danima kap po kap sve vreme dok postoji
opasnost da se tromb pokrene. Uz praenje parcijalnog tromboplastinskog vremena, koje treba da je 2
puta due od normalnog.
Novi heparini su manje molekule, veliine proseno 5000. Oni imaju samo aktivni centar za hvatanje
antitrombina III. Kompleks ovih malih heparina i ATIII je posebno aktivan prema faktoru X. Efekat je
jednak i kod jednih i drugih heparina.
Mali heparini se mogu dati s.c. Stabilniji su pa je dovoljna jedna injekcija dnevno. Veoma stabilno utiu
na koagulaciju krvi, pa nije potrebna stalna kontrola protrombinskog vremena i mogu se bezbedno
primenjivati u kunim uslovima. Jednako su efikasni kao i heparini vee molekulske mase, deluju due i
daju se 1 dnevno.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
50/70
298
Pored heparina, kod nas su registrovani i neki niskomolekularni heparini (dalteparin, enoksaparin,
nadroparin...). Na tritu se nalazi i direktno antitrombin III, koji se daje u veoma retkom poremeaju-nedostatku ATIII.
Protaminsulfat je antidot kod predoziranja heparinom, univerzalni kliniki antagonist heparina. To je
proteinska supstanca, veoma bazna, visokim afinitetom se vezuje za heparin i neutralie ga. Mehanizam
dejstva je disocijacija kompleksa heparin - antitombin III. Protamin je sam po sebi antikoagulans, pa se
traba uvati od predoziranja. Neeljena dejstva protamina su anafilaktike reakcije.
Heparini se primenjuju u leenju dubokih venskih tromboza (zbog brzog dejstva pogodan za leenje
akutnih tromboza), plune embolije, kod infarkta miokarda zajedno sa aspirinom ili fibrinoliticima (bolja
varijanta), u optoj hirurgiji, kod nestabilne angine.
Neeljeni efekti:
Hemoragija. Postoji rizik od krvarenja i ,to je apsurdno, od tromboze(vrlo retko se deava).
Nakon dugotrajne terapije, mogu se stvoriti antitela protiv trombocita, pa se razvija trombocitopenija.
Mogue je i da se trombociti ponovo aktiviraju i da ponovo doe do stvaranja novog tromba, ali vrlo
retko. Mogu se javiti i alergijske reakcije, jer je heparin poreklom iz svinja i goveda. Osteoporoza
INHIBITORI AGREGACIJE TROMBOCITA
Trombociti su krvne ploice koje, u normalnim uslovima, kliu preko intime krvnog suda koja je glatka.
Zdrava intima stvara prostacikline koji preavaju da se trombociti zalepe za zidove krvnog suda. Kada
naiu na povredu na krvnom sudu (ateroskleroza, hirurke intervencije na krvnim sudovima...) dolazi do
njihove adherencije. Intima je pozitivno naelektrisana, a subendotelni sloj negativno. Trombocit
prepoznaje mesto oteenja tako to kontaktira sa negativno naelektrisanom molekulom, najei se
(kao da pusti pseudopode) i time otpoinje njegova aktivacija.
Prva faza aktivacije trombocita je ulazak Ca2+ u trombocit i sekrecija ve nasintetisanih medijatora-
serotonina i ADP-a. Serotonin dovodi do lokalne vazokonstrikcije, a ADP deluje na receptore za ADP koji
se nalaze na drugim trombocitima pa i oni bivaju aktivirani. U membrani trombocita se aktivira enzim
fosfolipaza koji izbija arahidonsku kiselinu-polinezasienu masnu kiselinu koja je izvor eikozanoida.Arahidonsku kiselinu u citoplazmi ekaju dva enzima, ciklooksigenaza i lipooksigenaza. Ciklooksigenaza
prevodi arahidonsku kiselinu u prostaglandine a lipooksigenaza u leukotrijene. Prostaglandini i
leukotrijeni su medijatori brojnih reakcija u organizmu (jedna od njih je zapaljenje) ali imaju i brojne
druge uloge.
Kada se oslobodi arahidonska kiselina u trombocitima, na nju deluje COX i nastaju tromboksani TXA2. Iz
ATP-a, pod uticajem adenilat ciklaze, nastaje cAMP koji je II glasnik. Kada dominira cAMP, elija miruje
(drugi vaan drugi glasnik je Ca, kada on dominira, elija radi).
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
51/70
299
Tromboksan koi aktivnost adenilat ciklaze, pa se smanjuje nivo cAMP-a, to aktivira trombocit i on
poinje da pokazuje sve veu tenju ka agregaciji. Na povrini trombocita se izdiu receptori-to su
receptori tipa IIb/IIIa. Posredstvom ovih receptora obrazuju se mostovi od fibrinogena i na taj nain se
trombociti agregiraju. Ovo pokree proces koagulacije iji je rezultat stvaranje fibrinske mree i potom,
tromba.
U intimi zdravog krvnog suda, iz arahidonske kiseline, pod uticajem COX, nastaje PgI2tj. prostaciklin. Kada
trombocit pokua da se zalepi za intimu, ona u trombocit ubrizgava PgI2. PgI2aktivira adenil ciklazu ime
se poveava nivo cAMP-a i trombociti se odlepljuju od intime krvnog suda.
Aspirin je inhibitor COX. On se kovalentno vezuje za COX u trombocitu, acetiluje je, i inaktivie za celo
vreme ivota trombocita. Trombocit nema jedro, a samim tim nema ni sposobnost obnavljanja organela.
ivotni vek trombocita je 10 dana.
Intima krvnog suda je iva elija, ima jedro, a samim tim i sposobnost obnavljanja, pa ako se blokira COX
u intimi, ona e vremenom povratiti aktivnost.
Da bi se postigao fini, selektivni efekat, potrebno je primenjivati kardioloke doze aspirina od 100mg
dnevno (dovoljno je i 75mg). Kada se apsorbuje, aspirin prelazi u mezenterini krvotok gde hvata
trombocite na njihovom putu do jetre. U jetri u najveoj koliini dolazi do razlaganja aspirina, vri se
deacetilovanje i ostaje salicilna kiselina koja je reverzibilni inhibitorCOX (aspirin je ireverzibilni inhibitor
COX). Do sistemske cirkulacije stie vrlo malo leka, ali i ta mala koliina biva blokirana jer je intima krvnog
suda iva elija. Sutinski se daje mala doza aspirina da bi to manje leka dolo do jetre.
Selektivni inhibitori COX2 (patoloka COX) su koksibi. To su lekovi koji uvaju eludac, u kojem se nalaziCOX1. Meutim, ovi lekovi su uzrokovali smrt vie od 100 000 ljudi u Americi.
COX se javlja u tri forme kao COX 1,2 i 3. COX 1 i 2 se razlikuju po irini kanala kroz koji treba da ue lek
kanal COX1 je ui. Stariji lekovi su manje molekule i mogu proi i kroz COX 1 i COX 2 kanal, pa su stoga
neselektivni. Novi lekovi su voluminoznije molekule pa ne mogu proi kroz COX 1 kanal i deluju
prevashodno na COX2.
U trombocitima se nalazi samo COX1, pa u njih mogu ui samo stari lekovi. U zdravom krvnom sudu je
takoe prisutna samo COX1, ali ukoliko doe do povrede intime krvnog suda, njenu ulogu preuzima
subendotelni sloj u kojem se nalazi COX2. Kod starijih osoba, iz tog razloga, u krvnim sudovima dominira
COX2. Davanje selektivnih inhibitora COX2u tom sluaju bi dovelo do agregacije trombocita. Jer koksibi
ostave TxA2 (destabilizuje trombocite), a unite PgI 2 (stabilizuje trombocite). Dakle selektivni COX 2
inhibitori nisu za one koji imaju bolesti KVS.
Od starijih lekova najprihvatljiviji je diklofenak. Diklofenak deluje vie na COX2 nego na COX1. Moe se
bezbedno davati zajedno sa malim kardiolokim dozama aspirina.
-
8/9/2019 5. RAZNI SISTEMI
52/70
300
Dipiridamolblokira fosfodiesterazu u trombocitima (dejstvom fosfodiesteraze, cAMP se razlae do AMP-
a koji je potpuno neaktivan) ime se poveava nivo cAMP-a u njima pa dolazi do stabilizacije trombocita.
U poetku je doziran 3x25mg dnevno, kasnije 3x75mg dnevno. Danas se primenjuje 3x200mg na dan, ali
uz aspirin. Kod nas je registrovan lek Adrenokskoji sadri 200mg dipiridamola i 25mg aspirina a dozira
se tri puta dnevno. Aspirin mu poveava efikasnost.
Dipiridamol se daje uz oralne antikoagulanse kod pacijenata sa vetakim zaliscima, kod prevencije
infarkta miokarda i cerebralnih ishemijskih poremeaja.
Iz najeenih trombocita se oslobaa ADP koji deluje na receptore za ADP na drugim trombocitima i na
taj nain ih aktivira. Postoje lekovi, blokatori ADP receptora: tiklodipini klopidogrel. Deluju p
top related