5.- aterosclerosis 1: fisiopatología

ATEROSCLEROSIS

Aspectos fisiopatológicos

TERMINOLOGIA Y CONCEPTOS

ARTERIOSCLEROSIS

Esclerosis de la media oenfermedad de Mönckeberg

Arteriolosclerosis

Aterosclerosis

Enfermedad sistémicade las arterias de gran y mediano calibre

caracterizada por la aparicion de placas (ateromas)que producen un engrosamiento progresivo de la íntima

y están constituidas por lípidos, células (MN y CML) y fibras de colágeno

HISTORIA NATURAL DE LA ATEROSCLEROSIS

(Benjamin EJ et al, JACC 2002;40:588-603)

Factores de riesgo

Genes

Estilo de vida

Ambiente

Manifestaciones clínicas

Factores de riesgo

Manifestaciones clínicas

Fase subclínica

Fase subclínica

Proceso aterosclerótico

Proceso aterosclerótico

FACTORES DE RIESGO DE LA ATEROSCLEROSISEstudio REACH (Reduction of Atherosclerosis for Continued Health)

67888 sujetos > 45 años, 5473 médicos, 44 países de todo el mundo

Criterios inclusiónHistoria de aterosclerosis (coronaria, cerebrovascular, periférica)

oAl menos 3 factores de riesgo de aterosclerosis

Distribución de los factores de riesgo

81.8% hipertensión arterial72.4 % hipercolesterolemia44.3% diabetes39.8% sobrepeso30.2% obesidad14.4% tabaquismo

(Bhatt DL et al, JAMA 2006;295:180-189)

CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL

PA óptima < 120 / < 80 mm Hg

PA normal 120-129 / 80-84 mm Hg

PA normal-alta 130-139 / 85-89 mm Hg

HT grado 1 140-159 /90-99 mm Hg (ligera)

HT grado 2 160-179 / 100-109 mm Hg (moderada)

HT grado 3 >,= 180 / >,= 110 mm Hg (severa)

HT sistólica aislada >,= 140 / < 90 mm Hg

(ESH-ESC, J Hypertens 2003;21:1011-1053)

COLESTEROL TOTAL (mg/dL) 1

< 200 deseable200-239 limítrofe-alto>,= 240 alto

LDL-COLESTEROL (mg/dL) 1

< 100 óptimo100-129 casi óptimo130-159 limítrofe-alto>,=160 alto

HDL-COLESTEROL (mg/dL) 1

< 40 bajo40-59 normal>,= 60 alto

TRIGLICERIDOS (mg/dL) 2

< 150 normal150-199 limítrofe-alto>,= 200 alto

1 x 0.02586 = mmol/L2 x 0.01129 = mmol/L

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS

(ATP III Expert Panel, JAMA 2001;285:2486-2497)

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA

GLUCEMIA EN GLUCEMIA TRAS 2 H AYUNAS DE SOBRECARGA (mg/dL) 1 (mg/dL) 1

DIABETES >,= 126 >,= 200MELLITUS

INTOLERANCIA A - 140 - 199LA GLUCOSA

ALTERACION DE LA

GLUCEMIA EN 100 - 125 < 140AYUNAS

(1 x 0.05551 = mmol/L )(The Expert Committee ADA, Diabetes Care 2003;26:3160-313167)

EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

(ATP III Expert Panel, JAMA 2001;285:2486-2497)

Sobrepeso

IMC > 25 y < 30 Kg/m2

Obesidad

IMC ≥ 30 Kg/m2

Clase I 30-34.9Clase II 35-39.9Clase III ≥ 40

Perímetro abdominal > 94 cm (h), > 80 cm (m)

EL TABAQUISMO

Definición cualitativa (adicción a la nicotina)

Uso compulsivoEfectos psicoactivosReforzamiento de la conducta

Definición cuantitativa

Tabaquismo actual: ≥ 5c/d durante el mes previoTabaquismo antiguo: ≥ 5c/d antes del último mes

Relación con la enfermedad CV

Riesgo proporcional a cantidad y tiempo Riesgo menor, pero no nulo, tras supresión

(Burns DM, Prog Cardiovasc Dis 2003;46:11-29)

EL SINDROME METABOLICO

(ATP III Expert Panel, JAMA 2001;285:2486-2497)

Definido por la concurrencia de 3 de las siguientes alteraciones

Obesidad abdominal

“Hipertensión arterial” (≥130/≥85 mm Hg)

Hiperglucemia *

Hipertrigliceridemia

Hipocolesterolemia HDL

* ≥110 mg/dl para el ATPIII≥100 mg/dl para la ADA/IDF

FASES LESIONALES DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO

Activaciónendotelial

Infiltración delípidos y monocitos

Ruptura de laplaca y trombosis

Formación dela placa

DISFUNCION ENDOTELIAL ATEROSCLEROTICA

(Panza JA, NEJM 2001;345:1337-1340)

CELULAS INFLAMATORIAS EN LA LESION ATEROSCLEROTICA

Monocitos

Macrófagos

Estría grasa

ERO2

CitoquinasFs. crecimientoProstanoides

Mediadores

TIPOS DE PLACA ATEROSCLEROTICA

VULNERABLE(proclive a laruptura)

ESTABLE

Poco colesterolPoca inflamación

Muchas CMLCápsula fibrosa gruesa

Mucho colesterolMucha inflamación

Pocas CMLCápsula fibrosa delgada

RUPTURA Y TROMBOSIS DE LA PLACA ATEROSCLEROTICA

CORRELACION ANATOMO-CLINICA DE LA ATEROSCLEROSIS

Placa no Isquemia Deterioro funcional complicada crónica parcial crónico y progresivo

Placa Isquemia Déficit funcional complicada aguda total agudo

Disminución del calibre de la luz

Oclusión de la luz

Subclínica

Clínicamente manifiesta

LA ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA

Alteraciones de la pared/luz de las

arterias carótidasCalcificacionescoronarias

Deterioro del FG HTA “peculiar”

PRESENCIA DE CALCIO EN LA PARED DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

RNM

TCC

AP

A. carótidaprimitivaizquierda

A. carótidaprimitivaderecha

ALTERACION DE LAS ARTERIAS CAROTIDEAS

Aumento del espesor íntima-media

Presencia deuna placa

HIPERTENSION VASCULORENAL

Estenosis parcial de una arteria renal Estenosis completa de una arteria renal

HTA de comienzo brusco por encima de los 60 años o agravada si anterior, resistente al tratamiento

NEFROPATIA ISQUEMICA

Estenosis parcial de ambas arterias renales

Dscenso del Ac. Cr. = 186 x (Crs)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si mujer)

LA ATEROSCLEROSIS CLINICA

Enfermedad cerebrovascular

Cardiopatía isquémica

(Enfermedad renal isquémica)

Arteriopatía periférica(Aneurisma

de aorta)

CUADROS CLINICOS DEL PACIENTE ATEROSCLEROTICOEstudio REACH

(Bhatt DL et al, JAMA 2006;295:180-189)

68%25%

7%

CI

ECVAP

53%29%

7% 11%

CI+ECVCI+AP

ECV+APCI+ECV+AP

Forma monovascular

Forma polivascular

CUADROS CLINICOS DEL PACIENTE ATEROSCLEROTICOFormas de presentación

Cardiopatía isquémicaSíndrome coronario agudo AgudaCardiopatía isquémica crónica Crónica

Enfermedad cerebrovascular AIT AgudaIctus establecido AgudaDemencia vascular Crónica

Arteriopatía periférica Aorto-ilíaca (síndrome de Leriche) CrónicaFémoro-poplítea Crónica

Aterosclerosis renalUnilateral (HTA renovascular) CrónicaBilateral (nefropatía isquémica) Crónica(Enfermedad ateroembólica) Aguda

Aneurisma de aortaDisecante AgudaNo disecante Crónica