4 nutricion enteral 2015 actualizada

NUTRICIÓN ENTERAL

Dietoterapia del Adulto I

Docentes: Carla Guzmán – Karina Martínez

2015

ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA

SOPORTE NUTRICIONAL

Suplementación oral

Nutrición Enteral

Nutrición Parenteral

RECORDATORIO

DEFINICIÓN NE

Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva . 2011

Aporte de fórmulas nutricionales, químicamente definidas, mediante sondas

directamente al TD.

La NE debe ser la primera opción para SN artificial y se debe iniciar lo antes posible.

OBJETIVOS

1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal.

2. Aporte de nutrientes como fuente de energía.

3. Permitir uso de inmunonutrientes.

Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva . 2011

SEGÚN ASPEN INDICADA EN:

Desnutrición mixta con pérdida mayor al 10% del peso corporal, hipoalbuminemia, ingesta oral inadecuada en 5 a 7 días previos.

EJEMPLO: pacientes con anorexia, disfagia por enfermedad de base (cirugía cáncer bucal o faríngeo, cáncer gastrointestinal, EPOC, caquexia cardíaca, etc.)

SEGÚN ASPEN INDICADA EN:

Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta en los últimos 7 a 10 días. Frecuente en pacientes hospitalizados aunque no tengan trastornos digestivos o disfagia.

EJEMPLO: AVE, tumores, traumatismos, esclerosis múltiple, tratamientos con radiaciones a cabeza y cuello, etc.

SEGÚN ASPEN INDICADA EN:

Estrés mayor asociado a quemaduras que abarquen más de un 25% de la superficie corporal total.

Resección intestinal masiva (50% a 90%), se realiza combinado con NPT y resulta en una mejor adaptación a largo plazo.

SEGÚN ASPEN POTENCIALMENTE ÚTIL EN:

Tratamiento con radioterapia Quimioterapia leve Traumatismos Preparación quirúrgica

SEGÚN ASPEN VALOR LIMITADO:

Postoperatorio inmediato

Quimioterapia intensa

Síndrome intestino corto severo con menos del 10% de intestino remanente. La administración de nutrientes al tracto digestivo puede tener efecto trófico sobre la regeneración intestinal

CONTRAINDICACIONES

o Obstrucción intestinal.o Vómito y diarreas resistentes al

tratamiento.o Síndrome de intestino corto.o Isquemia gastrointestinal.o Pancreatitis aguda grave.o Íleo.o Inflamación gastrointestinal.o Sin acceso con sonda.

BENEFICIOS

o Costos más bajos.

o Menores complicaciones.

o pH del intestino se conserva normal.

o Microflora inhibe proliferación excesiva de bacterias oportunistas.

o Función de la barrera inmunitaria de la mucosa intestinal se refuerza, lo que puede reducir el riesgo de septicemia relacionada con intestino.

MONITORIZACIÓN TOLERANCIA

Residuo gástrico elevado: Volumen > 350 ml en cualquier medición de residuo.

Se recomienda medir al menos 4 veces al día

Diarrea: Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE, por ejemplo:

Mayor o igual a 5 deposiciones por día.

MONITORIZACIÓN LABORATORIO

La monitorización, del punto de vista de laboratorio, debe definirse según la patología de base del paciente, no existe laboratorio específico de monitorización de nutrición enteral en paciente crítico.

INICIO DE NE

No se considera una urgencia, pero su inicio no debería posponerse innecesariamente.

La administración temprana es recomendable dentro de las 24 a 48 horas posteriores a una intervención.

Es común que los pacientes críticos presenten desórdenes de la motilidad gástrica con un intestino delgado que conserva sus funciones digestivas, por ello en estos casos se recomienda la colocación de sondas yeyunales para facilitar el inicio temprano del soporte nutricional.

PROGRESIÓN DEL APORTE

Comenzar aportando entre 30% al 50% de los requerimientos (25 - 50 ml/hr).

Aumentar el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas; logrando la meta nutricional en 48 a 72 horas.

Si en un plazo máximo de 5 a 7 días no se logra, debe complementarse con NP.

Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de los

requerimientos a partir del día 7 de tratamiento.Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de

Medicina Intensiva . 2011

¿FRACASO?

Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable, residuo gástrico y diarrea elevados).

No lograr aportar el 80% de los requerimientos en un plazo de 7 días.

Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica.

Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva . 2011

CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS

Se expresa en French (Fr.), que equivale a 0,3 mm.

Las complicaciones ocurren con más frecuencia al utilizar sondas gruesas, mientras que las sondas finas tienen ciertas ventajas:

CALIBRE

No producen sensación de cuerpo extrañoNo alteran la ventilación. Su flexibilidad minimiza la irritación gástrica y esofágica.Su principal inconveniente es la facilidad para obstruirse.

la mayoría de las sondas están hechas de poliuretano. Sus ventajas son:

CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS

MATERIAL

No es tóxico.No se altera por los jugos digestivos.Es flexible.Se tolera mejor que otros materiales. Permanece mas tiempo "in situ"

Las sondas nasogástricas miden aproximadamente de 75 a 90 cm.

Las sondas nasoentéricas miden de 105 a 120 cm y se utilizan en pacientes con alto riesgo de aspiración pulmonar o con trastornos del vaciamiento gástrico.

CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS

LONGITUD

CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS

LONGITUD

VÍAS DE ACCESO

TRACTO GASTROINTESTINAL TOTAL O PARCIALMENTE FUNCIONAL

IS

¿ > DE 3 SEMANAS ?

IS NO

ALIMENTACION POROSTOMIA

ALIMENTACION PORSONDA NASOENTERAL

¿RIESGO DE ASPIRACION? ¿RIESGO DE ASPIRACION?

ISIS ON

ON

YEYUNOSTOMIA GASTROSTOMIA NASOYEYUNAL NASOGASTRICA

SONDA NASOGÁSTRICA

Es la más utilizada.

Consiste en la introducción de una sonda por vía nasal hasta el estómago.

Estómago anatómica y funcionalmente conservado.

SONDA NASOGÁSTRICA

Se usa para alimentación, administración de medicamentos, medición de residuos gástricos.

Se necesita un calibre mínimo de 10F para evitar el taponamiento.

La sonda de calibre más grande facilita la administración en bolo.

SONDA NASOGÁSTRICA

Ciego o de paso

espontáneo

Inserción con apoyo

tecnológico

MÉTODOS SONDA NASOGÁSTRICA

Paciente incorporado, cuello ligera flexión.

Tras lubricación, se introduce por orificio nasal.

Movimientos deglutorios.

Confirmar localización.

Nutrición.

SONDA NASOGÁSTRICA

COMPROBAR POSICIÓN DE SONDA

SONDA NASOGÁSTRICA

ESTÓMAGO

ESTÓMAGO

INSINUADA EN ÁNGULO DE TREITZ

Se puede administrar cualquier tipo de fórmula.

Ofrece mayor seguridad en la administración de fármacos.

Aumenta riesgo de broncoaspiración

SONDA NASOGÁSTRICA

Contraindicada en caso de fracturas nasales/faciales, obstrucción esofágica, coagulopatía grave.

Las complicaciones incluyen taponamiento, perforación esofágica, ulceración de la mucosa nasal, aspiración.

COMPLICACIONES

SONDA NASOGÁSTRICA

SONDAS NASOENTÉRICA

S

SONDA NASOENTÉRICA

SONDA NASOYEYUNAL

Se utilizan en pacientes con alto riesgo de aspiración.

La administración de las fórmulas debe hacerse de forma continua, no en bolos.

Existen dos tipos de sondas nasoentéricas según donde se localice el extremo distal.

SONDA NASOENTÉRICA

RESUMEN CORTO PLAZO

GASTROSTOMÍA

Intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago.

La sonda se comercializa en tamaños de 10 a 28F.

GASTROSTOMÍAS

GASTROSTOMÍAS

Aspiración. Desalojo de la sonda. Hemorragia. Infección de la herida. Oclusión de la sonda. Derrame por el estoma.

COMPLICACIONES

GASTROSTOMÍAS

YEYUNOSTOMÍAS

Se instala por medios quirúrgicos al yeyuno.

Tamaño de sonda es de 9 a 12F. No permite valorar residuos para valorar tolerancia.

Requiere infusión por medio de una bomba.

Las complicaciones pueden incluir dehiscencia o infección de la herida,

obstrucción intestinal, oclusión, hemorragia, desalojo de la sonda.

YEYUNOSTOMÍAS

RESUMEN LARGO PLAZO

SESIÓN II

MÉTODO DE ADMINISTRACIÓ

N

ADMINISTRACIÓN

JeringaGravedadBomba

Gravedad Bomba

La nutrición a través de sonda puede administrarse en forma intermitente o

continua.

INTERMITENTE

Administración controlada por gravedad. Más conveniente para alimentación gástrica. Apropiado para pacientes que pueden

proteger sus vías respiratorias y no tienen ningún daño neurológico.

Se usa a menudo en la atención domiciliaria. Es más económica. Más fisiológica, porque el régimen se asemeja

a las comidas normales; permite mayor movilidad del paciente.

Hay mayor riesgo de aspiración e intolerancia al volumen.

INTERMITENTE

Iniciar con 120 ml de fórmula isotónica cada 4 horas.

Progresar adicionando 60 ml cada 8 a 12 horas, según tolerancia.

ADMINISTRACIÓN

CONTINUA

A lo largo de 24 horas.

Ubicación en intestino.

Iniciar con tasas de infusión de 20 a 50 ml/hora.

Progresar en rango de 30 ml/hora cada 8 horas hasta alcanzar volumen deseado.

CONTINUA

Sus principales ventajas son el menor residuo gástrico que produce, menor distensión abdominal al administrar volúmenes más bajos (y, en consecuencia, menor reflujo gastroesofágico) y, teóricamente, menor posibilidad de bronco aspiración.INCONVENIENTES:

Deambulación restringidaMayor índice de obstrucción de las sondas Además, precisa más apoyo tecnológico y

aumenta los costos.

ADMINISTRACIÓN EN BOLO

Puede ser útil en la nutrición domiciliaria.

150 - 250 ml (6-10 veces al día) ó 250 – 400 ml (4 -6 veces al día)

La presión sobre el émbolo debe ser continua y lenta, a no más de 20-30 ml/min.

Su mayor inconveniente es la intolerancia por una infusión demasiado rápida.

Para ésta técnica se requieren pacientes adaptados y con buena tolerancia digestiva. Poco recomendado cuando el paciente tiene: náuseas, vómitos, cólico, distensión abdominal, diarrea, etc.

ADMINISTRACIÓN EN BOLO

ADMINISTRACIÓN EN BOLO

ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD

Sistema que requiere de una bolsa o contenedor y un atril. La fórmula debe tener una baja viscosidad y las sondas deben tener un calibre mayor o igual a 10 French.

Requiere de un control constante y manual de la velocidad del goteo.

Permite una infusión más lenta, por lo que es mejor tolerada.

Permite regular su velocidad mediante la rueda reguladora del equipo de infusión.

Se utiliza normalmente de 4 a 6 veces al día, con períodos de 30 a 120 minutos cada uno.

El mayor inconveniente es la dificultad para una regulación adecuada del goteo, que puede condicionar obstrucciones si va demasiado lento o intolerancia si va muy rápido.

ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD

ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDAD

Sistema que requiere de una bolsa o contenedor y un atril.

La fórmula debe tener una baja viscosidad y las sondas deben tener un calibre mayor o igual a 10 French.

Estas bombas de infusión continua, se designan BIC.

ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA

ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA

Permite regular con exactitud la velocidad de infusión.

Es muy útil cuando se utilizan volúmenes elevados.

Es de elección en pacientes graves, con mal control metabólico y, en general, en un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados que necesitan nutrición enteral.

ADMINISTRACIÓN MEDIANTE BOMBA

OBSERVACIÓN

Antes de iniciar la alimentación enteral se recomienda comprobar la ubicación de la sonda radiológicamente y probar tolerancia digestiva con un suero glucosado al 5% por 12 - 24 horas.

RESUMEN

FÓRMULAS ENTERALES

CLASIFICACIÓN

FÓRMULAS COMPLETAS

Contienen todos los nutrientes necesarios para una nutrición exclusiva.

Se clasifican en artesanales y comerciales.

FÓRMULAS ARTESANALES

Están elaboradas por alimentos de uso habitual triturados y licuados que serán administrados por una sonda de gran calibre.

Son fórmulas que han tenido una gran manipulación de sus alimentos por lo tanto el riesgo de contaminación es mayor.

Además el aporte de nutrientes es incierto.

Son elaborados con un alimento base como la leche o el agua de arroz, a los cuales se les adiciona huevo, aceite, farináceos y también se les puede incorporar una fórmula modular, para enriquecer su valor nutricional.

FÓRMULAS ARTESANALES

Son productos alimenticios de composición conocida, de fácil preparación (polvo) y algunos listos para usar. Permiten la adición de fórmulas modulares, para mejorar su valor nutricional. Son de sabor aceptable. Se clasifican en poliméricas, oligoméricas y elementales.

FÓRMULAS COMERCIALES

FÓRMULAS POLIMÉRICAS

Los macronutrientes forman grandes moléculas.

Requieren de una condición de superficie digestiva normal.

Tienen una distribución calórica normal.

Son de baja osmolaridad.

Agradable sabor.

FÓRMULAS COMERCIALES

FÓRMULAS POLIMÉRICAS

También nos referimos a ellas como las fórmulas “BASE”. Casi todas carecen de lactosa y son pobres en residuo. Pueden ser diluidas del 10% al 30%, se recomienda usar en volúmenes progresivos. Ejemplo: ENSURE, OSMOLITE, ENSURE PLUS, FRESUBIN.

FÓRMULAS COMERCIALES

FÓRMULAS POLIMÉRICAS: COMPOSICIÓN

Hidratos de Carbono

Proteínas Lípidos

Almidón de maíz hidrolizado Maltodextrina Sacarosa Fructosa Fibras solubles e insolubles

Caseinato de sodio, Calcio y magnesio. Aislados de

proteína de soja Proteína de suero lácteo Lacto albúmina Concentrado de proteína Láctea

Aceite de canola Aceite de girassol Aceite de maíz Aceites de pescado TCM Aceite de palma Aceite de soja Lecitina de soja

FÓRMULAS COMERCIALES

FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS

Están compuestas fundamentalmente por péptidos y pobres en lípidos. Por lo tanto son de más fácil digestión y absorción. De mayor costo. Ejemplo: ALITRAQ.

Indicadas en pacientes con función gastrointestinal muy afectadas.

FÓRMULAS COMERCIALES

Hidratos de Carbono

Proteínas Lípidos

Almidón maíz hidrolizado

Maltodextrina Fructosa

Caseína hidrolizada Proteína de suero

hidrolizada Aminoácidos cristalinos Lacto albúmina

hidrolizada Hidrolizado proteína de

trigo

Ésteres de ácidos grasos

Aceite de pescado TCM Aceite de Girasol Aceite de Soja Lecitina de soja Lípidos

estructurados

FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS: COMPOSICIÓN

FÓRMULAS COMERCIALES

FÓRMULAS ELEMENTALES

Compuestas por aminoácidos, oligo, di y monosacáridos y una pequeña cantidad de LCT y MCT. No requieren procesos de digestión y absorción

FÓRMULAS COMERCIALES

Constituidos por un tipo de nutriente. Existen para proteínas, carbohidratos y

lípidos. Disponibilidad en el mercado: Módulos calóricos (Maltodextrina) Módulos proteicos (Caseína) Módulos lipídicos (TCM)

La adición de éstos módulos a una forma completa, permite incrementar el aporte de un nutriente.

FÓRMULAS MODULARES

MÓDULOS DE CARBOHIDRATOS

Productos en polvo utilizados habitualmente del 5 al 10%, de sabor neutro. Ejemplo: NESSÚCAR.

FÓRMULAS MODULARES

MÓDULOS DE PROTEÍNAS

Concentrados proteicos que además contienen variables cantidades de sodio, calcio, fósforo y vitaminas.

Utilizados del 2 al 5%. Como suplemento oral se puede agregar a otras preparaciones (jugos, yogurt, postres en general). Ejemplo: CASEINATO DE CALCIO, PROTEINEX.

FÓRMULAS MODULARES

MÓDULOS DE LÍPIDOS

Existe en el mercado productos como MCT OIL, módulo lipídico que contiene ácidos grasos saturados de 8 y 10 carbonos, que son fácilmente absorbidos hacia la circulación portal.

Es de sabor suave y color levemente amarillo. Se puede ingerir sólo o mezclado con jugos de frutas, en ensaladas, con legumbres, en salsas.

FÓRMULAS MODULARES

Corresponde a aquellas fórmulas que se les ha alterado parte de la composición de una fórmula tradicional, específicamente se ha modificado la cantidad y el tipo de un macronutriente.

Permitiendo su prescripción en situaciones patológicas especiales como insuficiencia renal, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares.

FÓRMULAS ESPECIALES

ALGUNAS FÓRMULAS

¿DUDAS?