39-enfermedad trofoblástica

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Definición:

“Es un grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan por proliferación anormal del trofoblasto”

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Clasificación:• Mola Hidatiforme

– Completa– Parcial

• Mola Invasora• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico epiteloideo• Tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria• Lesiones trofoblásticas misceláneas

– Sitio de implantación placentaria exagerada– Nódulo o placa del sitio de implantación placentaria

• Lesiones trofoblásticas no clasificadas

Peculiaridades:

• Caso único en la patología en que un tejido originado en un individuo (Feto), prolifera en otro individuo (madre)

• El diagnóstico y monitoreo de la enfermedad se hace clínicamente a través de la medición sérica de gonado-trofinas coriónicas

• La respuesta al tratamiento quimioterápico es casi de un 100%

TROFOBLASTO

MESENQUIMA

CITOTROFOBLASTO

SINCITIOTROFOBLASTO

TROFOBLASTO INTERMEDIO

Localización de las gonadotrofinas coriónicas en las células trofoblásticas

TIPO DE CÉLULA1°

TRIMESTRE2°

TRIMESTRE3°

TRIMESTRE

HCG HPL HCG HPL HCG HPL

Citotrofoblasto - - - - - -

Trofoblasto intermedio + + + - / + +++ + +/++

Sincitiotrofoblasto ++++ + ++ +++ + ++++

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Patogenias propuestas:

• Falla en el desarrollo de la circulación fetal con edema hidrópico resultante de la vellosidad Corial.

• Hiperplasia del Trofoblasto de las vellosidades coriales con degeneración hidrópica secundaria.

• Ninguna de las patogenias propuestas, explica porque las Molas surgen solo en un pequeño porcentaje de abortos; aun en aquellos con fallas en el desarrollo del embrión.

“ Todas las Molas son abortos;

No todos los abortos son Molas”

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Factores de riesgo

1. Dieta baja en Caroteno2. Dieta baja en grasa animal3. Edad materna mayor de 35 años (sobre 40

años aumenta 7,5 veces)4. Aborto espontáneo previo (aumenta 2 a 3

veces)5. Historia periodos menstruales irregulares6. Uso de anticonceptivos mayores de 4 años

Mola Hidatiforme

• Es una lesión de la placenta, caracterizada por vellosidades coriales edematosas, vesiculares, agrandadas, acompañadas de proliferación trofoblástica variable.

MOLACOMPLETA

PARCIAL

Mola Completa

• Es una Mola en la que hay degeneración hidrópica de todas las vellosidades coriales, asociada a proliferación trofoblástica variable.

• El tejido fetal generalmente está ausente.

• Tiene cariotipo 46 x x.

46XX

46XX

46XX

Empty

Egg

23XPaternal

Chomosomesonly

Mola CompletaClínica:

• Es la forma más frecuente de Embarazo Molar y de E. T. G.

• Generalmente se desarrolla entre la 11 y 25 semana de gestación, con una media gestacional de 18 semanas.

• Se manifiesta por sangramiento vaginal o crecimiento uterino excesivo para la edad gestacional.

• Útero pequeño en 1/3 de los casos

• Ocasionalmente expulsión de vesículas

• Preeclampsia del primer trimestre en más del 25% de los casos

• Hiperhemesis gravídica

• Embolización pulmonar de trofoblasto

• Hipertiroidismo

• Elevación marcada de HCG

• Más del 80% de los casos son primeramente diagnosticados por el estudio histológico en material de curetage o evacuado espontáneamente.

Presentación clínica Mola Completa

Genitorragia: 89-97% [84%]

Anemia: Hgb menor 10 [5%]

Tamaño uterino aumentado para la edad gestacional

38-51% [28%]

Quistes Teca-Luteínicos 20-46%

Preclampsia 10-27% [1%]

Hiperemesis 20-26% [8%]

Hipertiroidismo 7%

Insuficiencia Respiratoria 2%

1960 – 1970 segundo trimestre 16 a 17 semanas

1980 hacia delante Ecografía bajo 12 semanas

Mola Completa

Comportamiento clínico:• Distress respiratorio en 2 – 12% después del

vaciamiento (se atribuye a deportación de trofoblasto a los pulmones)

• Evaluación a ETG persistente:– Mola Invasora: 16%

– Coriocarcinoma: 2,5%

• Factores de riesgo:– Embarazo en adolescentes

– Embarazo en mayores de 35 años

– Abortos a repetición

8 – 30 van a Quimioterapia

Enfermedad Trofoblástica GestacionalTabla de incidencia para variaciones geográficas en Mola Hidatiforme:

REGION RATA POR 1.000

Indonesia * 9,9 (embarazos)

Taiwán * 8,3 (partos)

Filipinas * 5,0 (partos)

México * 4,6 (embarazos)

Nigeria 2,6 (partos)

Japón 1,9 (embarazos)

Australia 1,4 (embarazos)

USA 1,1 (embarazos)

Israel 0,8 (partos)

Suecia 0,6 (embarazos)

Paraguay # 0,2 (embarazos)

(Blaustein 1995)

Enfermedad Trofoblástica GestacionalIncidencia de Mola Hidatiforme en varias poblaciones:

País Año de estudio Incidencia /partos

India 1938 1 : 502 *

México 1963 1 : 200 *

Hong Kong 1964 1 : 242 *

Suecia 1970 1 : 1.560

Singapur 1971 1 : 823

Israel 1972 1 : 1.300

Hawai 1972 1 : 977

Paraguay 1977 # 1 : 4.369

Holanda 1983 1 : 2.270

Italia 1986 1 : 1.510

Inglaterra 1986 1 : 1.000

Pathology of the Human Placenta 1995 – Kurt Benirschke / Peter Kaufmann

Mola Completa

Macroscopia:• Aspecto de “Racimo de Uvas”• Vesículas de 0,2 cm a 3,0 cm, con una media de

1,5 cm• No hay desarrollo fetal

Microscopia:• Vellosidades avasculares, edematosas con cisterna

central e hiperplasia trofoblástica.• Trofoblasto con atipía citológica variable.

Mola Incompleta (parcial)

• La Mola Parcial tiene una mezcla de dos poblaciones de vellosidades coriales hidrópicas y normales fibróticas.

• Generalmente hay evidencia de desarrollo fetal

• La mayoría de las Molas Parciales tienen cariotipo triploide

23X 69XXY23Y

23X23X

69XXY

69XXY

23Y

23X

Dispermy

DiandryDispermy

Triploid 69 XXYMaternal chromosomesWith Paternal extra set

Mola Incompleta (parcial)

Clínica:

• Constituyen el 25 – 74% de todos los embarazos molares

• Ocurren entre la 9 y 34 semanas de embarazo

• Signos y síntomas similares a los de la Mola Completa, pero menos acentuados

• La altura uterina es menor para la fecha de embarazo

• Frecuentemente se presenta como aborto retenido

• La Pre-eclampsia se presenta más tardíamente que en la Mola Completa; pero es igualmente severa

• No hay una gran elevación de HCG

Presentación Clínica de la Mola Parcial

• Síntomas y signos de aborto retenido o restos de aborto (90%)

• Hemorragia genital (73%)

• Aumento del tamaño uterino (4-11%)

• Preclampsia (1-4%)

• HCG mayor de 100.000 miu. (6,7%)

Mola Incompleta (parcial)

Macroscopía:

• Volumen de tejido de no más de 100 cc.

• Las vellosidades coriales son reconocibles como “Molar”, aunque son más pequeñas que las de la Mola Completa.

Tabla clínica comparativa de Mola Completa v/s Mola Parcial

Mola Completa Mola Parcial

Presentación clínica

Aborto espontáneo Aborto espontáneo o retenido

Altura uterina Mayor para la edad gestacional

Menor para la edad gestacional

HCG sérica + + + + + +

Comportamiento 10–30% desarrollan ETGP 4–12% desarrollan ETGP

HCG: Gonadotrofina Coriónica Humana

ETGP: Enfermedad Trofoblástica Gestacional Persistente

Mola Invasora

• Es una Mola en la que las vellosidades hidrópicas invaden el Miometrio o los vasos sanguíneos o más raramente son deportados a sitios Extra-uterinos

Mola InvasoraClínica:• Es una secuela de una Mola Hidatiforme Completa o Parcial• Es raro que se presente en forma primaria, aunque puede ocurrir

simultáneamente con un Embarazo Molar Intracavitario• El diagnóstico Anátomo-patológico requiere la demostración de

vellosidades molares invadiendo el Miometrio o deportadas a sitios extra-uterinos

• Las metástasis se encuentran en:• Pulmón, Vagina, vulva y ligamentos anchos• El diagnóstico se hace en la pieza de histerectomía• El diagnóstico diferencial con Placenta Ácreta; es que las

vellosidades de esta última no son hidrópicas y el trofoblasto no muestra la actividad proliferativa de la Mola

• No es posible el diagnóstico diferencial *Clínico* con Coriocarcinoma.

Coriocarcinoma

• Es el tumor epitelial más maligno que se origina del trofoblasto, en cualquier tipo de evento gestacional, más frecuentemente a partir de una Mola.

• Consiste predominantemente de una proliferación bifásica de cito y sincitiotrofoblasto que recapitula el trofoblasto primitivo del blastocisto al momento de implantarse.

CoriocarcinomaClínica:

• Puede asociarse a cualquier tipo de gestación

• Relación directa entre grado de anormalidad del embarazo y probabilidad de Coriocarcinoma

• Hertig y Mansel:

CORIOCARCINOMA

PRECEDIDO POR: 50% Mola Hidatiforme25% Aborto22,5% Embarazo Normal2,5% Embarazo Ectópico

Coriocarcinoma

Clínica:

• El sangramiento uterino anormal es el signo más frecuente

• No todas los pacientes tienen lesión uterina demostrable después de una gestación intra-uterina (casos de Coriocarcinoma metastásico con regresión del tumor uterino)

• Algunas veces las metástasis son la primera evidencia de tumor

• Los pulmones son el sitio más frecuente de metástasis (Hemoptisis)

• Latencia de hasta 10 años

Estadios de la FIGO• Estadio I

– Enfermedad confinada al útero

• Estadio II– Tumor fuera del útero pero limitado a estructuras genitales

(anexos, vagina, ligamento ancho.

• Estadio III– Metástasis pulmonar con o sin afectación conocida

del tracto genital

• Estadio IV– Diseminación a otros sitios de metástasis