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MG Module 11 Chocs 2012
200- Etats de chocChocs hémorragiques Chocs septiques
Chocs anaphylactiques
Pr Michèle Génestal
Module 11 – Année 2012-2013
MG Module 11 Chocs 2012
Choc hémorragique
Diagnostic - Traitement
MG Module 11 Chocs 2012
Chocs hémorragiques - CAT
HHéémorragiesmorragies--TraumatiquesTraumatiques--DigestivesDigestives--ObstObstéétricalestricales--AnAnéévrysmalesvrysmales
Diagnostic Positif-TDM-ECHO-FIBRO-Anémie: Hte, GR-Coagulopathie de consommation
Traitement Traitement éétiologique: 1) Htiologique: 1) Héémostasemostase2) Concentr2) Concentréés GR 3) Facteurs de coagulations GR 3) Facteurs de coagulation
MG Module 11 Chocs 2012
Spécificités du choc hémorragique
�� DDééfaillance circulatoirefaillance circulatoire
�� Collapsus artCollapsus artéériel avec riel avec tachycardie sinusaletachycardie sinusale
�� Peau froide et Peau froide et pâle, temps , temps de recoloration > 3 sec de recoloration > 3 sec
�� PVC basse, PVC basse, ééchocoeurchocoeur: : retour veineux diminuretour veineux diminuéé, , cavitcavitéés cardiaques s cardiaques rrééduites, cduites, cœœur ur hyperkinhyperkinéétiquetique
�� SDMVSDMV
�� Glasgow < 14Glasgow < 14
�� OligoanurieOligoanurie< 0,5 ml/kg /h< 0,5 ml/kg /h
�� CrCrééatininatininéémiemie > 170 > 170 µµMM/L/L
�� BilirubinBilirubinéémie > 40 mie > 40 µµMM/L/L
�� PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 300
�� HyperlactatHyperlactatéémiemie > 2 > 2 mMmM/L/L
� Acidose métabolique
Coagulopathie de consommationHb< 7g/dL,Thrombopénie <100 G/L,TP < 65%,Fibrinogène<1 g/L, D-Dimères>0
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Traitement du choc hémorragique�� DDééfaillance circulatoirefaillance circulatoire�� 11-- HHéémostasemostase
� Chirurgicale� Embolisation� Endoscopique
�� 22-- TransfusionTransfusion� Groupage ABO/Rh,
agglutinines irrégulières
� Commandes GR, Plasma frais congelé
� Calcium� +/- Plaquettes,
fibrinogène
�� 33-- Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire�� 2 voies veineuses p2 voies veineuses péériphriphéériquesriques�� Sonde vSonde véésicale, diursicale, diurèèse horairese horaire�� OxygOxygéénothnothéérapie normobarerapie normobare�� Surveillance PA, FC, DH, SpO2Surveillance PA, FC, DH, SpO2� Hte, lactatémie, gazomètrie
artérielle, NS, Plaq, TP, TCA, fibrinogène
� En urgence: GR O-Rh-, cristalloïdes ou colloïdes
Objectifs thérapeutiquesHb: 7 – 10 g/dL, Plaq≥ 50 G/L,TP≥ 40%, TCA<1.5T, Fib > 1 g/L
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Hémorragies – Bases du traitement
� Volémie nécessaire mais insuffisante: nécessité de Produits Sanguins+++� Bases de l’hémostase primaire:
� Hématocrite, normothermie, calcémie� Seuils transfusionnels : objectifs Hb en g/dL
� Anémie aigue: 7 ou 8 ou 10 (choc, trauma cranien)� Urgence vitale: O+ ou O-
� Ratio CGR/PFC: 1 / 1� Ratio CGR/CPA: 10 / 7� Ratio CGR/Fibrinogène: 10 / 3g� Fibrinogène précoce si hémorragie active: 3g
� Consommation aux points de saignement� Hémodilution par substituts du plasma� Perte dans sang épanché
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CAT devant une hémorragie active= collapsus et/ou chute rapide Hte
�� FibrinogFibrinogèène dne dèès ls l’’ admission: 3 gadmission: 3 g�� 3 g de fibrinog3 g de fibrinogèène par tranche de 10 CGRne par tranche de 10 CGR�� Objectif: > 1 g/LObjectif: > 1 g/L
�� PFC selon lPFC selon l’’ AFSSAPS: 1 Plasma / 1 CGRAFSSAPS: 1 Plasma / 1 CGR�� Objectifs TP > 40%, TCA < 1,5 TObjectifs TP > 40%, TCA < 1,5 T
�� Plaquettes selon lPlaquettes selon l’’ AFSSAPS: AFSSAPS: �� Objectif > 50 G/LObjectif > 50 G/L�� 0.5 0.5 àà 0.7 100.7 101111/ 7 kg de poids soit 7 CPA / 10 / 7 kg de poids soit 7 CPA / 10
CGRCGR
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Choc septique
Epidémiologie
Diagnostic
Traitement
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Choc septique - Sepsis sévèreFréquence – Mortalité hospitalière
� Fréquence annuelle: 3 /00� Enfants: 0,2 /00 vs Age > 85 ans: 26,2 /00
� Mortalité hospitalière en 2001� Tous services confondus: 28,6 %
� Unités de réanimation et de soins intensifs: 53,6%
� Campagne pour la survie du sepsis sévère 2006� Objectif: diminuer la mortalité de 25% en 5 ans
� En 2011: mortalité en réanimation 25-30%
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Mortalité sepsis sévère-choc septiqueAngus DC Crit Care Med 2001, 27:1303-10
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Mortalité du choc septique Etude PROWESS – Groupe Placebo
Ely E.W. et al, Crit Care Med 2003, 31, 12-19
05
101520253035404550
Fréquence Mortalité >30%
Bactériémies
Pneumonies
Méningites
Péritonites
FasciitesnécrosantesUrosepsis
DM
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Prise en charge d’un sepsis sévère et d’un choc septique aux urgences
Diagnostic de sepsis sDiagnostic de sepsis séévvèère re –– choc septiquechoc septiqueAntibiothAntibiothéérapie dans lrapie dans l’’ heureheure2 litres 2 litres NaClNaCl 0,9% si 0,9% si hypoTAhypoTA et/ou et/ou LactLact > 4 > 4 mMmM/L /L Transfert en rTransfert en rééanimationanimation
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Diagnostic d’un sepsis sévèreEtape 1- Syndrome septique (SIRS)
� Signes cliniques en faveur d’un syndrome septique?�� Hypothermie < 36Hypothermie < 36°°CC�� Hyperthermie > 38Hyperthermie > 38°°CC�� Tachycardie > 90 Tachycardie > 90 btbt / min/ min�� TachypnTachypnééee > 20 / min ou PaCO2 < 32 > 20 / min ou PaCO2 < 32 mmHgmmHg�� PAsPAs< 90 < 90 mmHgmmHgou ou PAmPAm < 65 < 65 mmHgmmHg(ou (ou PAsPAs
diminudiminuéée de plus de 40 e de plus de 40 mmHgmmHgpar rapport par rapport àà la la valeur habituelle)valeur habituelle)
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Diagnostic d’un sepsis sévère Etape 2- Porte d’entrée infectieuse clinique
� Signes cliniques en faveur d’une porte d’entrée infectieuse? Si oui lesquels?�� Pneumonie:Pneumonie:�� Infection urinaire:Infection urinaire:�� Douleurs abdominales suggDouleurs abdominales suggéérant une infection:rant une infection:�� MMééningite:ningite:�� Inflammation cutanInflammation cutanéée/Purpura:e/Purpura:�� Infection Infection ostostééoo--articulairearticulaire::�� Endocardite:Endocardite:�� Infection sur dispositif mInfection sur dispositif méédical stdical stéérile:rile:�� Autres infections:Autres infections:
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Sepsis probable = foyer infectieux + 1 signe du S. septique=> Etape 3 - Examens complémentaires de 1° évaluation
� Inscrire l’heure de la 1° évaluation clinique� Évaluation à … h …min, date …/…/
� Examens à réaliser et à obtenir en urgence� Hémocultures: 2 couples en 1 heure� Ionogramme, glycémie, urée, créatininémie,
bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogène
� Procalcitonine et C-RP� Gazométrie artérielle et lactatémie� Radiographie thoracique - ECG
� Examens à prescrire selon le contexte� Imagerie de porte d’entrée suspectée
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Etape 4 – Diagnostic de sepsis sévère (1 dysfonction) ou de choc septique (hypotension rebelle à 2 L NaCl 0,9% ou hyperlactatémie > 2 mM/L)
�� Antibiothérapie urgente dans l’heure qui suit le diagnostic de sepsis sévère, dose de charge, selon porte d’entrée probable et protocole du service, � Antibiotiques
(type)…………………………..� 1° dose administrée le ……. à
……h……min� Appel du réanimateur� Transfert en UF de réanimation
� Le …./…./…. à …. h ….min
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Diagnostic sepsis sévère – choc septique
Etape 2Etape 2Foyer infectieuxFoyer infectieux
Etape 1Etape 1Syndrome septiqueSyndrome septique
Etape 3Etape 3Examens complExamens compléémentairesmentaires
Lactates > 4 Lactates > 4 mMmM/L et/ou/L et/ou
HypoTAHypoTA apraprééss 2L 2L NaClNaCl isoiso1 Dysfonction1 Dysfonction
DD’’organeorgane
Etape 4
SEPSISSEPSISSEVERESEVERE
CHOCCHOCSEPTIQUESEPTIQUE
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Choc septique –Diagnostic positif� Signes d’appel
� Syndrome septique
� Foyer infectieux
� Hypoperfusion: peau froide cyanique, temps de recoloration > 3, confusion mentale, oligurie
� Hypotension artérielle (PAm< 65 mmHg, PAs < 90) ou Normotension artérielle avec lactate > 4 mM/l
� Hypotension artérielle rebelle à la perfusion rapide de 2 l de NaCl à 0.9%
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Spécificités du choc septique
�� DDééfaillance circulatoirefaillance circulatoire�� Collapsus artCollapsus artéériel avec riel avec
tachycardie sinusaletachycardie sinusale�� Peau froide et Peau froide et cyaniquecyanique, ,
temps de recoloration > 3 sectemps de recoloration > 3 sec�� 80% ont PVC basse, 80% ont PVC basse, SvcsSvcsO2 O2
< 70%, < 70%, ééchocoeurchocoeur: retour : retour veineux diminuveineux diminuéé, cavit, cavitéés s cardiaques rcardiaques rééduites, cduites, cœœur ur hyperkinhyperkinéétiquetique
�� 20%: dysfonction cardiaque, 20%: dysfonction cardiaque, ccœœur ur hypokinhypokinéétiquetique
�� SDMVSDMV�� Glasgow < 14Glasgow < 14�� OligoanurieOligoanurie< 0,5 ml/kg /h< 0,5 ml/kg /h�� crcrééatininatininéémiemie > 170 > 170 µµMM/L/L�� BilirubinBilirubinéémie > 40 mie > 40 µµMM/L/L�� PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 300 �� HyperlactatHyperlactatéémiemie > 4 > 4 mMmM/L/L� Acidose métabolique
C-RP > 50, PCT > 0,5, Album < 30 CIVD: TP <50-65%, Plaq <50-100,Fibrinogène<1 g/L, D-Dimères>0
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Le traitement du choc septique
Agent infectieuxAgent infectieuxToxinesToxines
Monocytes Monocytes –– PNPNPlaquettesPlaquettes
Endothélium
CHOCCHOC
Antibiotiques ± Xie
Remplissage ± NA-HC
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Les traitements du choc septiqueaméliorant la survie
� L’antibiothérapieprécoce et adéquate� +/- Intervention sur le foyer infectieux
� Le remplissage vasculaireavec un objectif précoce de correction de l’hypoxie tissulaire basé sur la saturation en O2 de la veine cave supérieure Svcs O2 (Rivers 2001)
� L’hydrocortisone en cas de prescription de noradrénaline et/ou d’ insuffisance surrénalienne (Annane 2002)
� Le traitement de la dysfonction endothéliale basé sur l’utilisation de la protéine C activée (Bernard 2001) n’a pas été confirmé par l’étude PROWESS SHOCK (2012)
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Le choc septique est un choc hypovolémique
Lié à une dysfonction endothéliale
Il est compliqué d’une dysfonction cardiaque dans 20% des cas
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Monitorage du choc septique
11-- CathCathééter veine cave supter veine cave supéérieure: SvcsO2 rieure: SvcsO2
22-- CathCathééter artter artéériel: riel: ∆∆ PP PP
33-- Exploration hExploration héémodynamiquemodynamique
Sepsis sévère – choc septique=> Transfert en réanimation
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Surviving Sepsis Campaign 2006-2011
�� H0 Remplissage vasculaire: H0 Remplissage vasculaire: NaClNaCl 0,9% +/0,9% +/-- collocolloïïdes des �� AntibiothAntibiothéérapie aprrapie aprèès 2 hs 2 héémoculturesmocultures�� NoradrNoradréénaline institunaline instituéée si e si PAmPAm < 65 < 65 mmHgmmHg�� Remplissage vasculaire poursuiviRemplissage vasculaire poursuivi
�� Tant que la PA, la FC et la DH sTant que la PA, la FC et la DH s’’ amamééliorentliorent�� Pour une SvcsO2 > 70% Pour une SvcsO2 > 70%
�� Exploration hExploration héémodynamique en lmodynamique en l’’ absence dabsence d’’ amaméélioration lioration de PA, FC, DH, SvcsO2. Si dysfonction cardiaque de PA, FC, DH, SvcsO2. Si dysfonction cardiaque objectivobjectivéée par e par ééchocardiographie: chocardiographie: dobutaminedobutamine
�� Si nSi néécessitcessitéé de noradrde noradréénaline malgrnaline malgréé un remplissage bien un remplissage bien conduit: hydrocortisoneconduit: hydrocortisone
�� Contrôle de la glycContrôle de la glycéémie < 10 mie < 10 mMmM/L par insuline IV/L par insuline IV�� H6 Evaluation H6 Evaluation
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Traitement du choc septique H0-H6
�� 11-- Antibiotiques dans Antibiotiques dans ll ’’ heure + O2heure + O2
�� 22-- Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
�� VV pVV péériphriphéérique: 2L rique: 2L NaClNaCl 0,9%0,9%
�� Voie veineuse cave sup Voie veineuse cave sup cristallocristalloïïdes pour PVC des pour PVC > 8, SvcsO2 > 70%> 8, SvcsO2 > 70%
�� CathCathééter artter artéériel pour riel pour PAmPAm > 65 +/> 65 +/--NoradrNoradréénalinenaline
�� 33-- Traitement en rTraitement en rééanimation +/animation +/--VMVM�� Sonde vSonde véésicale avec sonde thermique, sicale avec sonde thermique,
diurdiurèèse horairese horaire� Lactatémie, Hte, gazomètrie artérielle,
NS, Plaq, TP, TCA, fibrinogène�� Surveillance PA, FC, DH, SpO2, Surveillance PA, FC, DH, SpO2,
SvcsO2, PVCSvcsO2, PVC�� 44-- Exploration hExploration héémodynamiquemodynamique� Monitorage Index Cardiaque (IC)Swan Ganz, ou PiCCO, èchocardioIC>3IC>3L/min/m2, L/min/m2, SvcsO2 >SvcsO2 >70%,70%,HbHb:: 1010 g/g/dLdL , SaO2, SaO2> 95%> 95%Lactate < 2, Lactate < 2, PAmPAm > 65 > 65 mmHgmmHgPOURPOUR
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La cible hémodynamique H0-H6-H12-H24
SvO2
IC
SaO2
PAM
Lactates
50
60
65
80
85
90
95
99
55
65
70
8 0
8
4
2
0
1
2
3
5
H0Hb :13,4
NAD : 1,2mg/h
ObjectifsObjectifsSa 02 > 95Sa 02 > 95PAmPAm > 65> 65SvcsO2 > 70SvcsO2 > 70Index C > 3Index C > 3Lactate < 2Lactate < 2
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Chocs septiques rapidement mortelsFormes cliniques à orienter d’emblée en réanimation
� 1- Purpura fulminans PF� 2- Toxic Shock Syndrome (TSS) à Staphylocoque � 3- Toxic Shock Syndrome (TSS) à Streptocoque A (infection
nécrosante) Dermo-hypodermite fasciite nécrosante� 4- Pneumopathie communautaire avec choc� 5- Méningite avec défaillance viscèrale� 6- Pneumonie nécrosante à toxine de Penton Valentine� 7- Paludisme grave
� Antibiotiques au domicile +++ � Remplissage vasculaire immédiat� Vasopresseur – hydrocortisone� Exploration hémodynamique
MG Module 11 Chocs 2012
Choc anaphylactique
Diagnostic
Traitement
MG Module 11 Chocs 2012
Choc anaphylactique - CAT
HypersensibilitHypersensibilitéé II--MMéédicamenteusedicamenteuse--Venin hymVenin hyméénoptnoptèèrere--LatexLatex--AlimentaireAlimentaire
Diagnostic Positif- Choc vasoplégique, ACR- Bronchospasme, Quincke- Urticaire- Tryptase, histaminémie
Traitement Traitement éétiologique: 1) Adrtiologique: 1) Adréénalinenaline2) Remplissage 2) Remplissage +/+/-- VM 3) DVM 3) Déésensibilisationsensibilisation
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