19. ar. nuestra población. dr. jáuregui
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Edwin Antonio Jáuregui CuartasMedicina Interna-Reumatologia
Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada
Maestría Epidemiologia Clínica PUJ (c)
Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS
Definicióno Enfermedad AUTOINMUNEo Crónicao Sistémicao Inflamatoriao Causa desconocida o No cura
Epidemiologiao 0.5% a 1% poblacióno Mujeres : Hombres = 6 a 7 :1o Edad de inicio: 3ra a 4ta décadao Expectativa de vida acortada
Silman AJ., Hochberg MC. 2nd edn. Oxford University Press 2001
MortalidadMortalidad- La principal causa es la enfermedad cardiovascular.- AINES/COX2 han sido implicados, pero rara vez DMARDs-Predictores de mortalidad: Edad, Sexo, Severidad de la enfermedad y HAQ.
Discapacidad laboral
-30 a 40 % en los primeros 5 años-Fuerte asociación con el HAQ y el trabajo manual
Cirugía ortopédica
-Ocurre en el 10%, 20%, 25%, a los 5, 10 y 20 años respectivamente.-Factores de riesgo (Ejemplo: HLA-DR1, hemoglobina (Hb), velocidad de sedimentación al año).
Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2005. Vol 31, Number 4.
Criterio Descripción
1. Rigidez articular matutina En y alrededor de las articulaciones, mínimo 1 hora antes de la máxima mejoría.
2. Artritis de 3 o más articulaciones Inflamación de los tejidos blandos observado por un médico.Posibles áreas: IFP der o izq, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF.
3. Artritis a nivel de manos Inflamación de muñecas, MCF, o IFP.
4. Artritis simétrica Compromiso simultaneo de las mismas áreas articulares, aceptable sin absoluta simetría.
5. Nódulos reumatoideos Sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o en región yuxtaarticulares.
6. Factor reumatoide sérico positivo Detectado por un método positivo en menos de un 5% de población control.
7. Radiografía típica en manos y muñecas Cambios típicos en Rx PA de manos y muñecas, deben incluir erosiones.
Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas
4 de 7 criterios: Diagnóstico4 de 7 criterios: Diagnóstico2 a 3 criterios: Probable2 a 3 criterios: Probable
Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24
Criterio articular Puntaje
1 Articulación grande 0
2 – 10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3
>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5
Criterio serológico (al menos un test es necesario)
RA test y ACCP negativos 0
RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2
Ra test positivo alto ó ACCP positivo alto 3
Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)
VSG y PCR normal 0
PCR anormal o anormal VSG 1
Duración de los síntomas
6 semanas 0
6 semanas 1
Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581
Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor
Población total COLOMBIA > 20 Años: 24.790.810
Mujeres: 12.948.881 Hombres : 11.841.929
Prevalencia Mundial A.R.: 0.5% – 1%
Pacientes con A.R en Colombia > 20 Años: 123.954 – 247.908
Mujeres con A.R. > 20 años: 101.642 – 203.284Hombres con A.R > 20 años: 22.312 – 44.624
Estadística DANE. Censo 2005
n: 3143
ARTRITIS REUMATOIDE
CARACTERISTICA PROMEDIO RANGOEDAD 54 18 -92
INICIO DE SINTOMAS (MESES) 18 1- 302
TIEMPO DE DIAGNOSTICO (AÑOS)
11 0,3 – 47
FACTOR REUMATOIDE 242 14 – 2000
ANTI CCP IgG 178,6 20 – 500
ANAS 320 40 - 2560
DISTRIBUCION POR GENERO
n: 3143
DISTRIBUCION POR EPSn: 3143
DATOS CLINICOSREGISTRO HISTORIAS CLÍNICAS
n: 3143
COMPROMISO EXTRA ARTICULAR POR REGISTRO EN HISTORIA CLINICA
n:3143
FACTOR REUMATOIDE
n:3143
PATRON ANAS POSITIVO
70% ANAS positivos
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
n: 3143
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
n: 3143
MEDICAMENTO DOSIS PROMEDIO RANGOPREDNISOLONA 7.5 mg/día 2.5 - 20METOTREXATE 15 mg/semana 5 - 25
DMARDs CONVENCIONALES VS DMARDs CONVENCIONALES VS BIOLOGICOSBIOLOGICOS
INTERCONSULTAS
n:3143
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
n: 3143
* SINDROME SJOGREN 12%
BÁSICOS:
Basar el tto en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo
La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el largo término, control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación social
Abortar la inflamación es la forma mas importante para alcanzar las metas
El tto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces
Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637
La meta primaria del tto debe ser lograr la remisión. Remisión clínica (ausencia de signos - síntomas inflamatorios). Baja actividad de la enfermedad es una alternativa aceptable. Ajuste de tto mínimo cada 3 meses. Índices de actividad de la enfermedad cada mes en pacientes alta
actividad, y cada 3 a 6 meses en baja actividad. Índices de actividad compuestos son necesarios para decisiones de
tto. Evaluación de cambios estructurales y funcionales. El tto deseado debe mantenerse a través del curso de la
enfermedad. La escogencia de la meta del tto, puede ser influenciada por las
comorbilidades/medicamentos/factores del paciente. Educar e involucrar al paciente en la estrategia del tto.
Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637
BÁSICOS:
Basar el tto en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo
La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el largo término, control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación social
Abortar la inflamación es la forma mas importante para alcanzar las metas
El tto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces
Somolen J., et al. 2010. Ann Rheum
Controles periódicos frecuentes han demostrado altas tasas de remisión
Menor discapacidad a
corto y largo plazo
Disminución de comorbilidad y complicaciones a corto y largo plazo
CH completo, VSG PCR Función hepática Función renal Rx de tórax, manos y pies PPD ANAS, Anti DNA ds Evaluación odontológica Clinimetria: DAS28 y HAQ Perfil viral para hepatitis
Vacunación Lípidos Estudios de cáncer HIV Factores de riesgo para
perforación intestinal Inmunoglobulinas Otros medicamentos?
Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto
Anti-TNFsAdalimumabEtanerceptInfliximabCertolizumabGolimumab
Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo
Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD.
Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+)
Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncerAparición o empeoramiento de IC y neumopatia
Pruebas complementarias:CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.Otras:De acuerdo a evolución
Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave, neumopatia intersticial nueva o empeoramiento
Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio
Evaluar si embarazo o lactancia
Abatacept Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo.
Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD.
Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados
Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncerAparición o empeoramiento de función respiratoria en EPOC
Pruebas complementarias:CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.Otras:De acuerdo a evolución
Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave, deterioro funcional respiratorio
Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio
Evaluar si embarazo o lactancia
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto
Rituximab Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo
Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Carga viral si pruebas (+), Rx de tórax, PPD. Niveles de Igs
Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+)
Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye TBC, citopenia grave, IC, cáncerAparición de sintomatología neurológica nueva
Pruebas complementarias:CH y bioquímica general con perfil lipidico, mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.
Otras:De acuerdo a evolución
Aparición de cáncer, citopenia grave, u otros eventos graves relacionados con el fármaco
Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio
Evaluar si embarazo o lactancia
Tocilizumab Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo.
Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD.
Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados
Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye TBC citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer, diverticulitis
Pruebas complementarias:CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.Otras:De acuerdo a evolución
Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave.
Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio
Evaluar si embarazo o lactancia
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
Fármaco RecomendaciónInfliximab Embarazo: No
Lactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis
Etanercept Embarazo: NoLactancia: NoEdad fértil: Advertir no quedar en embarazo
Adalimumab Embarazo: NoLactancia: Esperar 5 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 5 meses después última dosis
Certolizumab Embarazo: No posición concretaLactancia: No posición concretaEdad fértil: No posición concreta
Golimumab Embarazo: No a menos que estrictamente necesarioLactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
Fármaco Recomendación
Rituximab Embarazo: No a menos que beneficio supere el riesgoLactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 12 meses después última dosis
Abatacept Embarazo: No a menos estrictamente necesario Lactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 14 semanas después última dosis
Tocilizumab Embarazo: No a menos estrictamente necesarioLactancia: Evaluar individualmente el riesgo/beneficio Edad fértil: Anticonceptivos, hasta 3 meses después última dosis
Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298
Cirugia electiva Cirugia de urgencia
Detener TB 2-4 sem antes
Depende de: Naturaleza del
procedimiento Comorbilidades Severidad y grado de
control de la AR
Reiniciar cuando la curación es completa
Detener TB
Terapia antimicrobiana profiláctica
Estrecho monitoreo postoperatorio
Reinicio de tto superado el riesgo de infección
Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
Evaluación odontológica previa
Cuidado dental rutinarioNo necesario suspender, sugerir tto antimicrobiano profiláctico
Procedimientos dentales asociados con riesgo de infecciónDetener TB 4 sem antes y sugerir tto antimicrobiano profiláctico
ImplantesVigilancia estrecha por riesgo de infección
Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
AR no contraindica las vacunasChequear:
Previo a inicio de terapia biológica→ Inmunizaciones (tétanos y polio)
Al cambiar de Terapia Biológica
Al final de cada verano En los viajes
Especificas Neumococo cada 3 a 5
años Vacunas vivas atenuadas: Mínimo 2 sem, preferible 4
sem previo al inicio Contraindicada en pte
tratado con TB Si recibe TB suspender (5
vidas medias) Fiebre amarilla:
Si toma MTX, puede recibir si CD4 > 250/cc, de lo contario descontinuar MTX* Vacunas inactivadas no problema
Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010
MENSAJES PARA REFERIR A PACIENTES CON AR TEMPRANA
>3 articulaciones inflamadas
Afección de MCF y MTF prueba del apretón positiva
Rigidez matutina >30 minutos
Pacientes con AR tratados por un Reumatólogo muestran mejoría a largo plazo
Más de 12 sem sin tto., disminuye la oportunidad de mejorar a largo plazo
E FR +, los reactantes de fase aguda y las erosiones en RX se asocian con pobres resultados
Los AINEs pueden enmascarar los signos y síntomas de presentación
Los corticosteroides solo deben prescribirse en fases agudas
Objetivo:Mejorar calidad de vida, generando impacto en los desenlaces clínicosMetodología:Programas de atención al paciente con AR que garanticen oportunidad con pertinenciaEducación para médicos generales, internistas, ortopedistas, fisiatras, etc…Educación a pacientesConcientización a especialistas para seguimiento de guías de atención y manejoAdopción estrategia T2TCarnetización de pacientes con AREstablecimiento y cumplimiento de indicadores administrativos y clínicos entre las partes
Conclusiones• Importante conocer las características de nuestra población• Identificación temprana y remisión a los pacientes oportunamente• Inicio temprano y efectivo del tto. a pacientes en el periodo de ventana de oportunidad• Concientización de los especialistas en el registro de los datos en las HC • Medición de indicadores administrativos y clínicos en los centros especializados de atención• Educación continua a médicos y pacientes• Tener un estricto control de los pacientes tanto clínico como paraclínico y de farmacovigilancia, especialmente en los pacientes de alto riesgo como pacientes mayores de 70 años, con co-morbilidades múltiples como HTA, Diabetes, Falla cardiaca, Infecciones a repetición, etc…
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