187096611 askep stenosis kanal lumbar docx
Post on 09-Jul-2016
67 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3
RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun oleh:
Dita Amanda Sakti P07120111008
Feri Suhindra P07120111015
Fery Agustina P07120111016
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI
BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleh :
Dita Amanda Sakti P07120111008
Feri Suhindra P07120111015
Fery Agustina P07120111016
TINGKAT III REGULER
Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013
Oleh :
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan
( ) ( )
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada penulis, sehingga dapat
menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada
Tn.N Dengan Stenosis Kanal Lumbal Di Bangsal Melati 3 Rsup Dr Soeradji Tirtonegoro
Klaten”.
Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas praktik klinik mata
kuliah KMB IV. Pembuatan Asuhan Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa
adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih
kepada :
1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Yogyakarta,
2. Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB selaku Pembimbing Pendidikan mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah IV,
3. Triarso, AMK selaku Pembimbing Klinik Melati 3 RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro
4. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.
Kami percaya dalam penyusunan asuhan keperawatan ini banyak sekali
kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan asuhan keperawatan ini.
Demikian asuhan keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami
mohon maaf dan semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.
Klaten, 18 November 2013
Penyusun
BAB ITINJAUAN TEORI
A. PengertianLumbal spinal canal stenosis atau stenosis kanal lumbal adalah merupakan
penyempitan osteoligamentous kanalis vertebralis dan atau foramen
intervertebralis yang menghasilkan penekanan pada akar saraf sumsum tulang
belakang. Penyempitan kanal tulang belakang atau sisi kanal yang melindungi
saraf sering mengakibatkan penekanan dari akar saraf sumsum tulang belakang.
Saraf menjadi semakin terdesak karena diameter kanal menjadi lebih sempit.
Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Pria lebih tinggi
insidennya daripada wanita, dan paling banyak mengenai L4-L5 dan L3-L4.
Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) adalah
penyakit yang terutama mengenai usia paruh baya dan usia lebih tua, dan terjadi
akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat
penebalan ligamen kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang
menonjol. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan
khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah
bila berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau
bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih
luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat muncul
akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum
diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak.
Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya
penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang
disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait
Lumbar spinal stenosis adalah spinal stenosis pada daerah lumbal, yaitu
ruang di dalam tulang punggung bagian bawah yang membawa saraf ke kaki.
Bagian ini sangat sempit. Selama bertahun-tahun, tulang dan jaringan di sekitar
kanal tumbuh, menyebabkan kanal menjadi lebih sempit dari waktu ke waktu.
Penyempitan ini menekan saraf sehingga dapat menyebabkan nyeri punggung,
nyeri kaki dan kelemahan. Artritis, jatuh, kecelakaan, dan keausan pada tulang
tulang belakang dan sendi juga dapat menyebabkan lumbar spinal stenosis.
B. EtiologiAda 3 faktor yang berkontribusi terhadap lumbal spinal canal stenosis, antara lain:
1. Pertumbuhan berlebih pada tulang.
2. Ligamentum flavum hipertrofi
3. Prolaps diskus
Sebagian besar kasus stenosis kanal lumbal adalah karena progresif tulang dan
pertumbuhan berlebih jaringan lunak dari arthritis. Risiko terjadinya stenosis tulang
belakang meningkat pada orang yang:
1. Terlahir dengan kanal spinal yang sempit
2. Jenis kelamin wanita lebih beresiko daripada pria
3. Usia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan
pertambahan usia)
4. Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya
C. PatofisiologiTiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen,
dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam
lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra.
Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan
mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks
diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya
bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut.
Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus
pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan
berkurang, memicu robekan pada annulus.
Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus
tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level
hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu
melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-II dan
kolagen tipe-I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia
50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-I meningkat jumlahnya pada
diskus.
Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding
pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan
kondroitin sulfat yang berbeda. Kemampatan diskus berkaitan dengan
proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan
penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. Annulus
tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi
perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan
nukleus pulposus.
Patofisiologi nyeri tidak semata-mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf
spinalis atau cauda equina, beberapa penelitian menyebutkan bahwa nyeri
diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. Harus ada inflamasi dan iritasi pada akar
saraf agar gejala muncul pada ekstremitas bawah. Kompresi pada akaf saraf
normal memunculkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan
reflex abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. Iritasi dan inflamasi bisa juga
terjadi selama pergerakan ekstremitas bawah atau spina saat saraf dipaksa untuk
memanjang dan menyimpang dari posisi istirahatnya.
D. Manifestasi KlinisGejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis.
Gejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu level. Adapun
manifestasi kliniknya adalah:
1. Kebanyakan pasien mengeluh pada nyeri pinggang bawah (95%)
2. Nyeri pada ekstremitas bawah (71%) berupa rasa terbakar yang sifatnya
hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai
3. Kelemahan (33%) yang menjalar ke ekstremitas bawah memburuk dengan
berdiri lama, beraktivitas, atau ekstensi lumbal yang biasanya berkurang pada
saat duduk, berbaring, dan posisi fleksi lumbal.
E. KomplikasiKarena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka
kemungkinan terjadi komplikasi pasca operasi lebih tinggi daripada orang yang
lebih muda. Selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia
yang akan mempengaruhi proses pemulihan pasca operasi. Komplikasi dibagi
menjadi empat grup yaitu , infeksi, vaskuler, kardiorespirasi, dan kematian.
Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. Peningkatan resiko
komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, DVT (deep vein
thrombosis) atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan
kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet
lumbar, dan spondilolistesis postoperatif.
F. Pemeriksaan PenunjangDiagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama
evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer
(berkurangnya aliran darah ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis.
Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup :
1. Sensasi kulit, kekuatan otot, dan refleks
2. Romberg tes, uji pinggul ekstensi dan tes fungsi neuromuskuler
3. Foto polos x-ray Lumbosacral
Merupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. Dibuat dalam posisi
AP lateral dan obliq, dengan tampak gambaran kerucut lumbosacral junction,
dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi. Diharapkan untuk mendapat
informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging).
MRI adalah pemeriksaan gold standar diagnosis lumbal stenosis dan
perencanaan operasi. Kelebihannya adalah bisa mengakses jumlah segmen
yang terkena, serta mengevaluasi bila ada tumor, infeksi bila dicurigai. Selain
itu bisa membedakan dengan baik kondisi central stenosis dan lateral stenosis.
5. CT Scan dapat menunjukkan taji tulang apapun yang dapat menempel ke
tulang punggung dan mengambil ruang di sekitar saraf tulang belakang.
6. EMG (Elektromiogram). Dilakukan jika ada kekhawatiran tentang masalah
neurologis. Ini dilakukan untuk memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja
dengan benar.
7. Somatosensori (SSEP) tes. Tes ini dilakukan untuk mencari lebih tepatnya di
mana saraf tulang belakang tertekan. SSEP digunakan untuk mengukur
sensasi saraf. Impuls sensorik perjalanan saraf, menginformasikan tentang
sensasi tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan.
8. Tes darah untuk menentukan apakah gejala disebabkan dari kondisi lain,
seperti arthritis atau infeksi.
G. Penatalaksanaan1. Terapi Konservatif
Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat
menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif
berikut ini:
a. Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan
menghilangkan nyeri
b. Analgesik untuk menghilangkan nyeri
c. Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri
sementara
d. Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan
tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun
stamina,
Semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa
pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak
progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan.
e. Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien
mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan
pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut
dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan
sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot
punggung dan perut.
f. Akupuntur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui
berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan
keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit.
2. Terapi operatif
Indikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit
neurologis yang progresif, ketidakamampuan melakukan aktivitas sehari-hari
dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang
gagal. Prosedur yang paling standar dilakukan adalah laminektomi
dekompresi. Tindakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan
berbagai tekhnik sehingga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai
bawah dan bukan untuk mengurangi LBP (low back pain), walaupun pasca
operasi gejala LBP akan berkurang secara tidak signifikan.
H. Konsep Keperawatan1. Pengkajian Keperawatan
Data yang diperoleh atau dikaji tergantung pada tempat terjadinya, beratnya,
apakah akut/kronik, pengaruh terhadap struktur di sekelilingnya dan
banyaknya akar saraf yang terkompresi (tertekan). Adapun pengkajian
keperawatan meliputi:
a. Aktivitas / Istirahat
1) Gejala
a) Meliputi riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat,
duduk, mengemudi dalam waktu lama.
b) Membutuhkan papan/matras yang keras selam tidur
c) Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu
bagian tubuh
d) Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan
2) Tanda
a) Atrofi otot pada bagian yang terkena
b) Gangguan dalam berjalan
b. Eliminasi
1) Gejala
a) Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi
b) Adanya inkontinensia/retensi urine
c. Integritas Ego
1) Gejala
a) Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan,
finansial keluarga
2) Tanda
a) Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang
terdekat
d. Neurosensori
1) Gejala
a) Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki
2) Tanda
a) Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri
tekan/spasme otot paravertebralis. Penurunan persepsi nyeri
(sensori).
e. Nyeri / Kenyamanan
1) Gejala
a) Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk
dengan adanya batuk, bersin, membengkokkan badan,
mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher,
nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang
lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong
(lumbal) atau bahu/lengan, kaku pada leher (servikal).
2) Tanda
a) Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena.
Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang,
pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. Nyeri pada
palpasi.
f. Keamanan
1) Gejala
a) Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi
2. Diagnosis Keperawatana. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen pencedera fisik: Kompresi
saraf, spasme otot.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidak
nyamanan, spasme otot, terapi restriktif (tirah baring, traksi), kerusakan
neuromuscular
c. Ansietas (uraikan tingkatan)/koping, individual tidak efektif (kronis)
berhubungan dengan krisis situasi
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis,
dan tindakan berhubungan dengan kesalahan onformasi/kurang
pengetahuan, kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat, tidak
mengenal sumber-sumber informasi.
e. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan aktivitas fisik,
perubahan stimulasi saraf, ileus.
f. Resiko retensi urinarius berhubungan dengan kebutuhan terhadap tetap
berbaring di tempat tidur, perubahan stimulasi saraf
3. Rencana Keperawatan
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri (akut/kronis)
berhubungan dengan
agen pencedera fisik:
Kompresi saraf,
spasme otot
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
klien dapat
a. Melaporkan nyeri
hilang atau terkontrol
b. Mengungkapkan
metode
penghilangan
c. Mendemonstrasikan
penggunaan
intervensi terapeutik
(misalnya,
keterampilan
relaksasi, modifikasi
perilaku) untuk
menghilangkan nyeri
a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
lokasi, lamanya serangan, faktor
pencetus/yang memperberat. Minta
pasien untuk menetapkan pada skala
0-10
b. Pertahankan tirah baring lama
selama fase akut. Letakkan pasien
pada posisi semi fowler dengan
tulang spinal, pinggang dan lutut
dalam keadaan fleksi; posisi
telentang dengan atau tanpa
meninggikan kepala 10-30 derajat
atau pada posisi lateral.
c. Gunakan Logroll (papan) selama
melakukan perubahan posisi
d. Bantu pemasangan brace/korset.
e. Batasi aktivitas selama fase akut
sesuai dengan kebutuhan
f. Letakkan semua kebutuhan,
a. Membentu menentukan pilihan
intervensi dan memberikan dasar
untuk perbandingan dan evaluasi
terhadap terapi
b. Tirah baring dalam posisi yang
nyaman memungkinkan pasien untuk
menurunkan spasme otot, menurunkan
penekanan pada bagian tubuh tertentu
dan memfasilitasi terjadinya reduksi
dan tonjolan diskus
c. Menurukan fleksi, perputaran, desakan
pada daerah belakang tubuh
d. Berguna selama fase akut dari rupture
diskus untuk memberikan sokongan
dan membatasi fleksi/terpelintir.
Penggunaan dalam waktu panjang
dapat menambah kelemahan otot dan
lebih lanjut menyebabkan degenerative
e. Menurunkan gaya gravitasi dan gerak
termasuk bel panggil dalam batas
yang mudah dijangkau/diraih oleh
pasien.
g. Instruksikan pasien untuk melakukan
teknik relaksasi/visualisasi
h. Instruksikan/anjurkan untuk
melakukan mekanika tubuh/gerakan
yang tepat
i. Berikan kesempatan untuk
berbicara/mendengarkan masalah
pasien.
j. Berikan tempat tidur ortopedik atau
letakkan papan di bawah
kasur/matras.
k. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
indikasi
l. Sokongan anatomis/struktur berguna
untuk menurunkan
ketegangan/spasme otot dan
menurunkan nyeri
yang dapat menghilangkan spasme
otot dan menurunkan edema dan
tekanan pada struktur sekitar diskus
invertebralis yang terkena.
f. Menurunkan resiko peregangan saat
meraih
g. Memfokuskan perhatian pasien,
membantu menurunkan tegangan otot
dan meningkatkan proses
penyembuhan.
h. Menghilangkan/mengurangi stress
pada otot dan mencegah trauma lebih
lanjut.
i. Ventilasi rasa takut/cemas dapat
membantu untuk menurunkan faktor-
faktor stress selama dalam keadaan
sakit dan dirawat. Kesempatan untuk
memberikan informasi/membetulkan
informasi yang kurang tepat.
j. Memberikan sokongan dan
menurunkan fleksi spinal, yang
menurunkan spasme
k. Membantu menurunkan gejala yang
timbul
l. Sokongan anatomis/struktur berguna
untuk menurunkan
ketegangan/spasme otot dan
menurunkan nyeri.
2 Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan nyeri dan
ketidak nyamanan,
spasme otot, terapi
restriktif (tirah baring,
traksi), kerusakan
neuromuscular.
Tujuan : Setelah
diberikan tindakan
keperawatan diharapkan
klien mampu
a. Mengungkapkan
pemahaman tentang
situasi/faktor risiko
dan aturan
pengobatan
individual
b. Mendemonstrasikan
teknik/perilaku yang
mungkin
c. Mempertahankan/
meningkatkan
kekuatan dan fungsi
a. Berikan tindakan pengamanan
sesuai indikasi dengan situasi yang
spesifik.
b. Catat respons-respons
emosi/perilaku pada imobilisasi.
Berikan aktivitas yang disesuaikan
dengan pasien.
c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan
periode istirahat. Anjurkan pasien
untuk tetap ikut berperan serta dalam
aktivitas sehari-hari dalam
a. Tergantung pada bagian tubuh yang
terkena/jenis prosedur, aktivitas yang
kurang berhati-hati akan meningkatkan
kerusakan spinal.
b. Imobilitas yang dipaksakan dapat
memperbesar kegelisahan, peka
rangsang. Aktivitas pengalihan
membantu dalam memfokuskan
kembali perhatian pasien dan
meningkatkan koping dengan
keterbatasan tersebut.
c. meningkatkan penyembuhan dan
membentuk kekuatan otot dan
kesabaran. Partisipasi pasien akan
meningkatkan kemandirian pasien dan
perasaan control terhadap diri.
bagian tubuh yang
sakit dan/atau
kompensasi.
keterbatasan individu.
d. Berikan/bantu pasien untuk
melakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
e. Anjurkan pasien untuk melatih kaki
bagian bawah/lutut. Nilai adanya
edema, eritema pada ekstremitas
bawah, adanya tanda Homan.
f. Bantu pasien dalam melakukan
aktivitas ambulasi progresif.
g. Demonstrasikan penggunaan alat
penolong, seperti alat bantu jalan,
tongkat.
h. Berikan perawatan kulit dengan baik,
masase titik yang tertekan setelah
setiap perubahan posisi. Periksa
keadaan kulit di bawah brace dengan
periode waktu tertentu.
i. Kolaborasi pemberian obat untuk
d. Memperkuat otot abdomen dan fleksor
tulang belakang. Memperbaiki
mekanika tubuh
e. Stimulasi sirkulasi vena/arus balik vena
menurunkan keadaan vena yang statis
dan kemungkinan terbentuknya
thrombus.
f. Keterbatasan aktivitas tergantung pada
kondisi yang khusus tetapi biasanya
berkembang dengan lambat sesuai
toleransi.
g. Memberikan stabilitas dan sokongan
untuk mengkompensasi gangguan
tonus/kekuatan otot dan
keseimbangannya.
h. Menurunkan risiko iritasi/kerusakan
pada kulit
i. Antisipasi terhadap nyeri dapat
meningkatkan ketegangan otot. Obat
analgetik
.
dapat merelaksasikan pasien,
meningkatkan rasa nyaman dan
kerjasama pasien selama melakukan
aktivitas.
3. Ansietas (uraikan
tingkatan)/koping,
individual tidak efektif
(kronis) berhubungan
dengan krisis situasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan klien
mampu :
a. Tampak rileks dan
melaporkan ansietas
berkurang pada
tingkat dapat diatasi.
b. Mengidentifikasi
ketidakefektifan
perilaku koping dan
konsekuensinya.
c. Mengkaji situasi
terbaru dengan
akurat.
d. Mendemonstrasikan
a. Kaji tingkat ansietas pasien.
Tentukan bagaimana pasien
menangani masalahnya dimasa yang
lalu dan bagaimana pasien
melakukan koping dengan masalah
yang dihadapinya sekarang.
b. Berikan informasi yang akurat dan
jawab dengan jujur.
c. Berikan kesempatan pasien untuk
mengungkapkan masalah yang
dihadapinya, seperti kemungkinan
paralisis, pengaruh terhadap fungi
seksual, perubahan dalam
pekerjaan/finansial, perubahan peran
dan tanggung jawab.
a. Membantu dalam mengidentifikasikan
kekuatan dan keterampilan yang
mungkin membantu pasien mengatasi
keadaannya sekarang dan/atau
kemungkinan lain untuk memberikan
bantuan yang sesuai.
b. Memungkinkan pasien untuk membuat
keputusan yang didasarkan atas
pengetahuannya.
c. Kebanyakan pasien mengalami
masalah yang perlu untuk diungkapkan
dan diberi respons dengan informasi
yang akurat untuk meningkatkan koping
terhadap situasi yang sedang
dihadapinya.
keterampilan
pemecahan masalah.
e. Mengembangkan
rencana untuk
perubahan gaya
hidup yang perlu.
d. Kaji adanya masalah sekunder yang
mungkin merintangi keinginan untuk
sembuh dan mungkin untuk
menghalangi proses
penyembuhannya.
e. Catat perilaku dari orang
terdekat/keluarga yang meningkatkan
“peran sakit” pasien.
f. Rujuk pada kelompok penyokong
yang ada, pelayanan sosial, konselor
finansial/konselor kerja, psikoterapi
dan sebagainya.
d. Pasien mungkin secara tidak sadar
memperoleh keuntungan, seperti:
terlepas dari tanggung jawab, perhatian
dan control dari yang lain. Ini perlu
untuk dikerjakan secara positif untuk
meningkatkan penyembuhan.
e. Orang terdekat/keluarga mungkin
secara tidak sadar memungkinkan
pasien mempertahankan
ketergantungannya dengan melakukan
sesuatu yang pasien sendiri mampu
melakukannya tanpa bantuan orang
lain.
f. Memberikan dukungan untuk
beradaptasi pada perubahan dan
memberikan sumber-sumber untuk
mengatasi masalah.
4. Kurang pengetahuan
(kebutuhan belajar)
mengenai kondisi,
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan klien mampu:
a. Jelaskan kembali proses penyakit
dan prognosis dan pembatasan
kegiatan, seperti hindari
a. Pengetahuan dasar yang memadai
memungkinkan pasien untuk membuat
pilihan yang tepat. Dapat meningkatkan
prognosis, dan
tindakan berhubungan
dengan kesalahan
informasi/kurang
pengetahuan,
kesalahan interpretasi
informasi kurang
mengingat, tidak
mengenal sumber-
sumber informasi.
a. Mengungkapkan
pengetahuan tentang
kondisi, prognosis,
dan tindakan.
b. Melakukan kembali
perubahan gaya
hidup
c. Berpartisipasi dalam
aturan tindakan
mengemudikan kendaraan dalam
periode waktu yang lama.
b. Berikan informasi tentang berbagai
hal dan instruksikan pasien untuk
melakukan perubahan “mekanika
tubuh” tanpa bantuan dan juga
melakukan latihan. Termasuk
informasi mengenai mekanika tubuh
sendiri untuk berdiri, mengangkat,
dan menggunakan sepatu
penyokong.
c. Diskusikan mengenai pengobatan
dan juga efek sampingnya, seperti
halnya beberapa obat yang
menyebabkan kantuk yang sangat
berat (analgetik, relaksasi otot), yang
lain dapat memperberat penyakit
ulkus (NSAID).
d. Anjurkan untuk menggunakan
papan/matras yang kuat, bantal kecil
kerjasama pasien mengenai program
pengobatan dan mendapatkan
penyembuhan yang optimal.
b. Menurunkan resiko terjadinya trauma
berulang dari leher/punggung dengan
menggunakan otot-otot bokong.
c. Menurunkan resiko komplikasi/trauma.
d. Dapat menurunkan regangan otot
melalui dukungan structural dan
pencegahan terhadap hiperekstensi dari
yang agak datar dibawah leher, tidur
miring dengan lutut difleksikan,
hindari posisi telungkup.
e. Diskusikan mengenai kebutuhan diet.
f. Hindari pemakainan pemanas dalam
waktu lama.
g. Anjurkan pasien untuk melakukan
evaluasi medis secara teratur
h. Berikan informasi mengenai tanda-
tanda yang perlu dilaporkan pada
evaluasi berikutnya, seperti nyeri
tulang belakang.
e. Diet tinggi serat dapat mengurangi
konstipasi, kalori yang dibatasi dapat
meningkatkan pengontrolan/penurunan
berat badan yang dapat menurunkan
tekanan pada diskus intervertebralis
f. Dapat meningkatkan kongesti pada
jaringan lokal, penurunan sensasi
panas dapat menimbulkan trauma
karena panas.
g. Mengevaluasi perkembangan proses
degenerative, memantau
perkembangan dari bagian tubuh yang
terkena/ komplikasi dari efek samping
obat; mungkin juga menandakan
adanya kebutuhan untuk mengubah
aturan pengobatan
h. Perkembangan dari proses penyakit
mungkin memerlukan
tindakan/pembedahan lebih.
tusuk, kehilangan
sensasi/kemampuan untuk berjalan.
5. Konstipasi
berhubungan dengan
imobilisasi, penurunan
aktivitas fisik,
perubahan stimulasi
saraf, ileus.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan klien mampu
a. Membuat kembali
pola yang normal dari
fungsi usus.
b. Mengeluarkan feses
lunak/konsistensi
agak berbentuk
tanpa mengejan.
a. Catat adanya distensi abdomen dan
auskultasi peristaltik usus.
b. Gunakan bedpan ukuran kecil
sampai pasien mampu untuk
defekasi turun dari tempat tidur (ke
toilet).
c. Berikan privasi.
d. Anjurkan untuk melakukan
pergerakan/ambulasi sesuai
kemampuan.
e. Kolaborasi peningkatan diet pasien
sesuai toleransi.
a. Distensi, hilangnya eristaltic usus
merupakan tanda bahwa fungsi
defekasi hilang yang kemungkinan
berhubungan dengan kehilangan
persarafan parasimpatik usus besar
dengan tiba-tiba.
b. Meningkatkan rasa nyaman dan
menurunkan ketegangan pada otot.
c. Meningkatkan kenyamanan secara
psikologis.
d. Menstimulasi eristaltic yang
memfasilitasi kemungkinan
terbentuknya flatus.
e. Makanan padat akan dimulai
pemberiannya sampai eristaltic kembali
timbul/sampai ada flatus dan adanya
kemungkinan bahaya ileus paralitik
f. Kolaborasi pemberian selang rectal,
supositoria, dan enema jika
diperlukan.
g. Kolaborasi pemberian obat laksatif,
pelembek feses sesuai kebutuhan.
dapat dipastikan tidak ada.
f. Mungkin perlu untuk menghilangkan
distensi abdomen, meningkatkan
kebiasaan defekasi yang normal.
g. Melembekkan feses, meningkatkan
fungsi defekasi sesuai kebiasaan,
menurunkan ketegangan.
6. Resiko retensi
urinarius berhubungan
dengan kebutuhan
terhadap tetap
berbaring di tempat
tidur, perubahan
stimulasi saraf
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
diharapkan pasien
mampu:
a. Mengosongkan
kandung kemih
secara adekuat
sesuai kebutuhan
individu.
a. Observasi dan catat jumlah/frekuensi
berkemih.
b. Lakukan palpasi terhadap adanya
distensi kandung kemih.
c. Tingkatkan pemberian cairan
d. Berikan stimulasi terhadap
pengosongan urine dengan
mengalirkan air, letakkan air hangat
dan dingin secara bergantian pada
daerah suprapubis, letakkan tangan
dalam air hangat sesuai kebutuhan.
e. Kolaborasi tindakan kateterisasi
terhadap residu urine setelah
berkemih sesuai kebutuhan.
a. Menentukan apakah kantung kemih
dikosongkan dan saat kapan intervensi
itu diperlukan.
b. Dapat menandakan adanya retensi
urine.
c. Mempertahankan fungsi ginjal.
d. Meningkatkan proses perkemihan
dengan merelaksasikan sfingter urine.
e. Kateter intermiten atau yang terus-
menerus mungkin diperlukan selama
Pasang/pertahankan kateter Folley
sesuai kebutuhan.
beberapa hari pascaoperasi sampai
terjadi penurunan pada proses
pembengkakan.
BAB IIITINJAUAN KASUS
A. PengkajianTanggal Pengkajian : 18 November 2013
Jam : 11.00 WIB
Oleh : Dita Amanda Sakti, Feri Suhindra, Fery Agustina
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen
Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim
kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Tn. NMR
2) Tanggal lahir : Klaten,2 November 1960 (53 th)
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Kawin
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Sopir
8) Suku : Jawa
9) Alamat : Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.
10) Dx Medis : Lumbal spinal canal stenosis
11) No. CM : 779568
12) Tanggal masuk : 12 November 2013
b. Keluarga/ Penanggung jawab
1) Nama : Ny W
2) Umur : 52 tahun
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : Buruh
5) Alamat : Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.
6) Hubungan : Istri
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu
tak tertahan.
b) Alasan masuk rumah sakit
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan kesemutan dan
nyeri pada punggung.
c) Riwayat penyakit sekarang
Dua bulan yang lalu klien mulai mengeluh sering kesemutan pada kaki
kanannya, klien juga mengatakan pinggangya terasa ngilu ketika untuk
mengangkat barang berat.
2) Upaya pengobatan yang dilakukan
Satu minggu yang lalu pasien datang ke poli bedah RSST dengan
keluhan pinggang sakit dan kaki sering kesemutan, oleh dokter klien
dianjurkan untuk rontgen tetapi hasil rontgen di RSST kurang jelas
sehingga klien di anjurkan untuk di rontgen di RS Panti Rapih, dari hasil
rontgen klien mengalami lumbal spinal canal stenosis kemudian pasien
dianjurkan untuk operasi dan rawat inap di melati 3.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan 22 tahun yang lalu klien pernah menjalani operasi pada
persendian pangkal pahanya di RSI Manisrenggo, klien juga mengatakan
pernah mengalami penyempitan saluran kemih setelah operasi di RSI
tersebut. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan jantung.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram
Keterangan:= meninggal
= perempuan
= laki-laki
= klien= garis pernikahan
= garis keturunan
= keluarga yang tinggal serumah2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
keganasan/kanker
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM dan
jantung
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
(a) Sebelum sakit
Klien menyatakan makan 3 kali sehari. Klien makan dengan nasi dan
sayur. Klien tidak memiliki makanan pantangan. Intake cairan klien yaitu
kurang lebih 1-2 liter per hari. Klien biasa minum air putih, kadang minum
teh dan kopi.
(b) Selama sakit
Klien mengatakan selalu menghabiskan diit yang diberikan oleh RS,
intake cairan klien kurang lebih 1,5 liter perhari.
2) Pola eliminasi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar
1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Tidak ada keluhan
dalam buang air kecil. Klien buang air kecil 4-5 kali urin berwarna kuning
dan bau khas urin.
(b) Selama sakit
Selama sakit klien mengatakan buang air besar lancer tidak ada keluhan.
Klien terpasang kateter sejak tanggal 15 november 2013, jumlah urine per
hari ± 1500 ml, warna urine kuning kemerahan dengan bau khas urine.
3) Pola aktivitas-istirahat
(a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari- hari
Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai sopir. Klien
melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Diwaktu senggang
klien beristirahat dirumah. Klien jarang berolah raga.
(2) Keadaan pernapasan
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit asma, tidak pernah
mengalami sesak nafas.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak cepat lelah. Klien tidak mudah berdebar-debar
atau terkejut.
(4) Kebutuhan tidur
Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan
nyenyak. Klien kadang terbangun dimalam hari untuk buang air kecil.
Klien jarang tidur siang.
(b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas
Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena
keadaan klien lemah dan nyeri pada kaki dan pinggang.
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan minum V
2 Mandi V
3 Toiletting V
4 Berpakaian V
5 Mobilitas di tempat tidur V
6 ROM V
0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4:tergantung total
(2) Keadaan pernapasan
Klien mengatakan tidak ada keluhan di pernafasannya. Klien
mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Klien mengatakan tidak
sedang sakit batuk.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan
sekarang klien mengeluh badannya lemas
(4) Kebutuhan tidur
Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien
merasa ngilu pada kaki kanannya. Klien terbiasa tidur jam 20.30 dan
terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur
kembali.
4) Kebersihan diri
(a) Kebersihan diri
Klien mandi dua hari sekali dengan disibin oleh keluarganya di atas
tempat tidur.
(b) Rambut
Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.
(c) Telinga
Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya.
(d) Mata
Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata.
(e) Mulut
Selama dirawat klien belum pernah menggosok gigi.
(f) Kuku/kaki
Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya
sekarang, klien terganggu dengan sakitdi pinggang dan kakinya yang tak
kunjung sembuh.
b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai seorang bapak. Selama
sakit, klien tidak memiliki gangguan dan perubahan identitas diri.
c) Harga diri : Klien tidak menunjukkan harga diri rendah karena
penyakitnya.
d) Peran diri : Klien mengalami mengatakan tidak seaktif dulu dalam
bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
e) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
2) Intelektual
Klien dan keluarga menyatakan hanya mengetahui bahwa penyakitnya adalah
syaraf kejepit. Klien dan istri klien mengatakan tamat sekolah dasar. Klien
mengatakan sudah mengetahui rencana pengobatan yang akan dilakukanya
yaitu operasi dan setelah itu klien akan dirawat di ICU selama satu hari.
3) Hubungan interpersonal
(a) Sebelum sakit
Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering
berkumpul dengan teman kerja maupun tetangganya.
(b) Selama sakit
Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan
pasien lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat
akan instruksi dokter.
4) Mekanisme koping
Klien mengatakan jika tekanan darahnya tinggi klien hanya beristirahat
dirumah, klien tidak pernah periksa rutin di puskesmas maupun membeli obat
warung.
5) Support sistem
Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama
dirawat klien ditunggui oleh istri, dan saudaranya. Klien berobat menggunakan
jaminan kesehatan masyarakat.
6) Aspek Psikososial
Klien menyatakan merasa cemas dengan operasi yang akan dilakukan.
7. Hubungan sosial
(a) Hubungan komunikasi
Klien kooperatif, fokus, dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
(b) Faktor kultural
Klien merupakan seorang bapak yang harus menafkahi keluarga.
(c) Tingkat ketergantungan
Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri.
Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan
dasarnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) KU dan kesadaran : Cukup,composmentis
2) Status gizi
TB : 163 cm
BB : 63 kg
IMT : 23,71 (normal)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 kali per menit
Respirasi : 18 kali per menit
Suhu : 36,8oC
Nyeri
a) P : Nyeri akibat syaraf kejepit
b) Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
c) R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan.
d) S : Skala 8
e) T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti
mencangkul dan mengangkat barang berat
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak
ada lesi.
2) Rambut
Inspeksi : Agak kotor, distribusi merata, tidak rontok
3) Muka
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, kesan lelah
4) Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : Pernapasan 22x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada
secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik.
6) Bibir
Inspeksi : Tampak kering, tidak sianosis, sedikit pucat
7) Mulut
Inspeksi : Kotor, gigi terdapat banyak plak, lidah pecah-pecah
8) Leher
Inspeksi : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9) Kulit
(a) Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi
(b) Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit elastis
10) Jari dan kuku
a. Inspeksi : Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor.
b. Palpasi : Capilary refill time 2 detik
11) Thoraks
Paru
(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter
anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi
2ox/menit.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi
dada simetris.
(c) Perkusi :
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan
Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan
(d) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
Jantung
a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit ikterik
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal.
12) Abdomen
(a) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi.
(b) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
(c) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen
(d) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.
13) Ekstremitas atas
(a) Inspeksi : Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak
lengkap dapat digerakkan dengan baik
(b) Palpasi : Tidak ada edema dan turgor kulit baik.
14) Ekstremitas bawah
(a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik
15) Kekuatan Otot
Indikator kekuatan otot
0 : Lumpuh
5 5
4 5
1 : Tidak mampu melawan gravitasi
2 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan
3 : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar
4 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5 : Normal
5. Pengobatan yang didapat saat ini
Cefriaxone 2 x 1gram IV
Ranitidine 2 x 50 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Asam Traneksamat 3 x 100 mg IV
Vitamin K 3 x IV
Vitamin C 2 x IV
Infus NaCl 20 tpm
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap tanggal 16 November 2013
No Komponen Hasil Unit Normal Range
1 WBC 12,1 + 103/µL 4,5-10,3
2 RBC 5,60 + 103/µL 4,-5,2
3 HGB 13 g/dL 11,5-15,5
4 HCT 41,4 + % 34-40
5 MCV 73,9- fL 80-99
6 MCH 23,2- fL 27-31
7 MCHC 31,4 Pg 33-37
8 PLT 353 103/µL 150-450
9 RDW 40,6 fL 35-47
10 PDW 11 fL 9-13
11 MPV 9,3 fL 7,2-11,1
12 P-LCR 19,6 % 15-25
14 LYM % 39,1 % 19-48
15 MXD % 13,4 % 0-8
16 Neut % 47,5 % 40-74
17 LYM 4,7+ 103/uL 1-3,7
18 MXD 1,6+ 103/uL 0-1,2
19 Neut 5,8 103/uL 1,5-7
b. Pemeriksaan elektrolit 16 November 2013
Komponen Hasil Normal
Na 138 135-148 mmol/l
K 4,2 3.5-5.3 mmol/l
Cl 101 98-107 mmol/l
c. Pemeriksaan kimia darah 16 november 2013
No Komponen Hasil Unit Normal Range
1 Ureum 36,59 mg/dL 17-43
2 Creatinin 1,11 mg/dL 0,6-1,3
3 Glukosa 72,6 mg/dL 70-140
4 BUN 17,09 mg/dL 7-18
d. Pemeriksaan Radiologi 13 November 2013
Kesan :
Rigiditas lumbal kemungkinan karena muskulospasme. Spondililythesis grade 1
ke anterior, VL4 terhadap VL5 dan VL5 terhadap VS1 ke posterior grade 1.
Spondilosis lumbales. Degenerasi diskus setinggi level VL 1-2, 3-4 dan VL5
VS1. Bulging discus ke posterior setinggi level VL 1-2, VL 3-4 dan protude
discussetinggi level VL 4-5 ke posterior yang menekan tecal sace ke posterior.
Penyempitan DIV VL 1-2, VL 4-5 dan VL 5- VS 1. Kompresi Ringan pada VL 1
B. Asuhan Keperawatan Pre Operasi1. Analisis DataNama klien : Tn. N Tanggal : 18 November 2013
No CM : 779568 Jam : 11.00
Data Penyebab Masalah
DS :
- P : Nyeri akibat syaraf kejepit
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di pinggang dan
menyebar sampai kaki kanan.
S : Skala 8
T : Nyeri hilang timbul, bertambah
jika beraktivitas berat seperti
mencangkul dan mengangkat
barang berat
- Klien mengatakan kaki kanannya
sering kesemutan, sakit, terasa
ngilu tak tertahan.
DO :
- Klien tampak menahan nyeri,
tidak banyak bergerak
- WBC 12,1x103/µL
- TD 130/90 mmHg
Agen injury fisik :
kompresi syaraf
Nyeri akut
DS :
- Klien mengatakan kaki kanannya
sering kesemutan, sakit, terasa
ngilu tak tertahan.
- Klien mengatakan tidak tahan
berdiri lama, cara berjalan
berubah
- Klien mengatakan tidakmampu
bekerja berat
- Klien mengatakan riwayat
kecelakaan dan operasi pangkal
paha kanan.
Hambatan mobilitas
fisik
Kerusakan
neuromuskuler,
nyeri
DO :
- Kekuatan otot ekstermitas bawah
kanan 4
- Mobilisasi klien ditempat tidur,
mandi, berpakaian dibantu
keluarga
- Klien tampak tidak banyak
bergerak
DS :
- Selama sakit klien mengatakan
tidak bisa tidur nyenyak,karena
klien merasa ngilu pada kaki
kanannya.
- Klien tidur jam 20.30 dan
terbangun tengah malam karena
kaki terasa sakit dan tidak bisa
tidur kembali
DO :
- TD 130/90 mmHg
- Klien tampak lemas
Gangguan pola tidur Nyeri
2. Diagnosis Keperawatana. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf ditandai
dengan :
DS :
- P : Nyeri akibat syaraf kejepit
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan.
S : Skala 8
T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti
mencangkul dan mengangkat barang berat
- Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu
tak tertahan.
DO :
- Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak
- WBC 12,1x103/µL
- TD 130/90 mmHg
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
nyeri ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu
tak tertahan.
- Klien mengatakan tidak tahan berdiri lama, cara berjalan berubah
- Klien mengatakan tidakmampu bekerja berat
- Klien mengatakan riwayat kecelakaan dan operasi pangkal paha
kanan.
DO :
- Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4
- Mobilisasi klien ditempat tidur, mandi, berpakaian dibantu keluarga
- Klien tampak tidak banyak bergerak
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :
DS :
- Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien
merasa ngilu pada kaki kanannya.
- Klien tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa
sakit dan tidak bisa tidur kembali
DO :
- TD 130/90 mmHg
- Klien tampak lemas
3. Rencana Keperawatan
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 18 Nov 2013
11.00
Nyeri akut berhubungan
dengan agen injury fisik :
kompresi syaraf ditandai
dengan :
DS :
- P : Nyeri akibat syaraf
kejepit
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri terasa di
pinggang dan menyebar
sampai kaki kanan.
S : Skala 8
T : Nyeri hilang timbul,
bertambah jika
beraktivitas berat seperti
mencangkul dan
Senin, 18 Nov 2013
11.00
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam diharapkan
klien dapat
a. TTV normal
b. Melaporkan nyeri
hilang atau
terkontrol
c. Mengungkapkan
metode
penghilangan
d. Mendemonstrasikan
penggunaan
intervensi terapeutik
(misalnya,
keterampilan
Senin, 18 Nov 2013
11.00
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
lokasi, lamanya serangan, faktor
pencetus/yang memperberat.
Minta pasien untuk menetapkan
pada skala 0-10
c. Pertahankan tirah baring selama
fase akut. Letakkan pasien pada
posisi semi fowler dengan tulang
spinal, pinggang dan lutut dalam
keadaan fleksi; posisi telentang
dengan atau tanpa meninggikan
kepala 10-30 derajat atau pada
posisi lateral.
d. Bantu pemasangan brace/korset.
e. Batasi aktivitas selama fase akut
sesuai dengan kebutuhan
Senin, 18 Nov 2013
11.00
a. Perubahan tanda vital
mengindikasikan toleransi klien
terhadap nyeri
b. Membentu menentukan pilihan
intervensi dan memberikan dasar
untuk perbandingan dan evaluasi
terhadap terapi
c. Tirah baring dalam posisi yang
nyaman memungkinkan pasien
untuk menurunkan spasme otot,
menurunkan penekanan pada
bagian tubuh tertentu dan
memfasilitasi terjadinya reduksi dan
tonjolan diskus
d. Berguna selama fase akut dari
rupture diskus untuk memberikan
sokongan dan membatasi
mengangkat barang
berat
- Klien mengatakan kaki
kanannya sering
kesemutan, sakit, terasa
ngilu tak tertahan.
DO :
- Klien tampak menahan
nyeri, tidak banyak
bergerak
- WBC 12,1x103/µL
- TD 130/90 mmHg
relaksasi, modifikasi
perilaku) untuk
menghilangkan nyeri
Dita
f. Instruksikan pasien untuk teknik
relaksasi/ visualisasi
Kolaborasi pemberian terapi sesuai
indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg IV,
Asam Traneksamat 3 x IV,
Vitamin K 3 x IV, Vitamin C 2 x IV
Dita
fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam
waktu panjang dapat menambah
kelemahan otot dan lebih lanjut
menyebabkan degenerative
e. Menurunkan gaya gravitasi dan
gerak yang dapat menghilangkan
spasme otot dan menurunkan
edema dan tekanan pada struktur
sekitar diskus invertebralis yang
terkena.
f. Memfokuskan perhatian pasien,
membantu menurunkan tegangan
otot dan meningkatkan proses
penyembuhan.
g. Membantu menurunkan gejala yang
timbul
Dita
2 Senin, 18 Nov 2013
11.00
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
Senin, 18 Nov 2013
11.00
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
Senin, 18 Nov 2013
11.00
a. Kaji rentang gerak yang dapat
ditoleransi klien
Senin, 18 Nov 2013
11.00
a. Menentukan intervensi yang
dibutuhkan
kerusakan neuromuskuler,
nyeri ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan kaki
kanannya sering
kesemutan, sakit, terasa
ngilu tak tertahan.
- Klien mengatakan tidak
tahan berdiri lama, cara
berjalan berubah
- Klien mengatakan tidak
mampu bekerja berat
- Klien mengatakan riwayat
kecelakaan dan operasi
pangkal paha kanan.
DO :
- Kekuatan otot ekstermitas
bawah kanan 4
- Mobilisasi klien ditempat
tidur, mandi, berpakaian
dibantu keluarga
- Klien tampak tidak banyak
selama 2x24 jam, pasien
akan menunjukkan
tingkat mobilitas optimal
dengan criteria :
- TTV normal
- Melakukan
pergerakan dan
perpindahan
- Mobilitas optimal
yang dapat
ditoleransi
Feri
b. Berikan tindakan pengamanan
sesuai indikasi dengan situasi yang
spesifik.
c. Berikan aktivitas yang disesuaikan
dengan pasien.
d. Anjurkan pasien untuk tetap ikut
berperan serta dalam aktivitas
sehari-hari dalam keterbatasan
individu.
e. Berikan/bantu pasien untuk
melakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
f. Demonstrasikan penggunaan alat
penolong, seperti alat bantu jalan,
tongkat.
g. Kolaborasi pemberian obat untuk
analgetik
.Feri
b. Tergantung pada bagian tubuh yang
terkena/jenis prosedur, aktivitas
yang kurang berhati-hati akan
meningkatkan kerusakan spinal.
c. Imobilitas yang dipaksakan dapat
memperbesar kegelisahan, peka
rangsang. Aktivitas pengalihan
membantu dalam memfokuskan
kembali perhatian pasien dan
meningkatkan koping dengan
keterbatasan tersebut.
d. Partisipasi pasien akan
meningkatkan kemandirian pasien
dan perasaan control terhadap diri.
e. Memperkuat otot abdomen dan
fleksor tulang belakang.
Memperbaiki mekanika tubuh
f. Keterbatasan aktivitas tergantung
pada kondisi yang khusus tetapi
biasanya berkembang dengan
lambat sesuai toleransi.
j. Obat dapat merelaksasikan pasien,
bergerak meningkatkan rasa nyaman dan
kerjasama pasien selama
melakukan aktivitas.
Feri
3 Senin, 18 nov 2013
Jam 11.00
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri
ditandai dengan :
DS :
- Selama sakit klien
mengatakan tidak bisa
tidur nyenyak,karena
klien merasa ngilu pada
kaki kanannya.
- Klien tidur jam 20.30 dan
terbangun tengah
malam karena kaki
terasa sakit dan tidak
bisa tidur kembali
DO :
Senin, 18 nov 2013
Jam 11.00
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan gangguan
istirahat tidur tidak
terjadi,dengan kriteria
hasil:
a. Klien tampak rileks
dan lebih segar
b. TTV dalam batas
normal
c. Klien dapat tidur 6-8
jam setiap malam.
Fery
Senin, 18 nov 2013
Jam 11.00
a. Lakukan pengkajian masalah
gangguan tidur klien, karakteristik
dan penyebab kurang tidur
b. Lakukan persiapan untuk tidur
malam seperti pada jam 9 malam
sesuai dengan pola tidur klien.
c. Lakukan mandi air hangat.
d. Anjurkan makan yang cukup satu
jam sebelum tidur.
e. Berikan susu hangat sebelum tidur
f. Keadaan tempat tidur yang nyaman,
bersih dan bantal yang nyaman.
g. Lakukan masase pada daerah
belakang, tutup jendela/pintu jika
perlu.
Senin, 18 nov 2013
Jam 11.00
a. Mengidentifikasi penyebab
gangguan pola tidur klien
b. Periapan tidur merangsang rasa
ingin istirahat pada klien
c. Air hangat menyebabkan badan
lebih nyaman sehingga keinginan
untuk tidur juga lebih tinggi
d. Perut terisi dan tidak kosong
memberikan kenyamanan pada
system pencernaan klien
e. Susu hangat merangsang rasa ingin
tidur klien
f. Kenyamanan tempat tidur
membantu tidur klien nyenyak
g. Masase memberikan rasa nyaman
- TD 130/90 mmHg
- Klien tampak lemas
h. Tingkatkan aktivitas sehari – hari
dan kurangi aktivitas sebellum tidur
i. Pengetahuan kesehatan : jadwal
tidur mengurangi stress , cemas ,
dan latihan relaksasi.
Fery
pada klien
h. Aktivitas banyak disiang hari
membuat badan lelah dan dapat
menyebabkan tidur dimalam hari
semakin nyenyak
i. Meberikan pengetahuan kepada
klien
Fery
4. Implementasi dan EvaluasiNama pasien : Tn N
No RM : 779568
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik :
kompresi syaraf
No Implementasi Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Jam 09.30
Monitor TTV
Senin, 18 November 2013
Jam 09.30
S : Klien mengatakan badannya tidak
panas, tidak sesak.Klien mengatakan
kakinya terasa nyeri.
O : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
A : Nyeri akut
P : Kaji nyeri klien
Senin, 18 November 2013
Jam 10.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
Asam traneksamat 100 mg IV
Vitamin K 5000 IU IV
Vitamin C 500 mg
Senin, 18 November 2013
Jam 10.00
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
dimasukkan
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
alergi ( - )
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan terapi
Senin, 18 November 2013
Jam 13.00
Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat
lokasi, lamanya serangan, faktor
pencetus/yang memperberat.
Senin, 18 November 2013
Jam 13.00
S : P : Nyeri akibat syaraf kejepit
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di pinggang dan
menyebar sampai kaki kanan.
S : Skala 8
T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika
beraktivitas berat seperti mencangkul
dan mengangkat barang berat
O :Klien tampak menahan sakit, wajah
klien tegang
A : Nyeri akut
P : Anjurkan klien banyak istirahat
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.15
Menganjurkan klien untuk banyak
istirahat
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.15
S : Klien mengatakan tidak banyak
istirahat karena kaki dan boyoknya sakit
O : Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
A : Nyeri akut
P : Ajarkan nafas dalam
Senin, 18 November 2013
Jam 16.00
Monitor TTV
Senin, 18 November 2013
Jam 16.00
S : Klien mengatakan badannya tidak
panas, tidak sesak.Klien mengatakan
kakinya terasa nyeri.
O : TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR :24 x/menit
Suhu : 36,6 C
A : Nyeri akut
P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Senin, 18 November 2013
Jam 17.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
Asam traneksamat 100 mg IV
Vitamin K 5000 IU IV
Senin, 18 November 2013
Jam 17.00
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
dimasukkan
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
alergi ( - )
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan terapi
Senin, 18 November 2013
Jam 19.00
Memberikan posisi yang nyaman pada
klien
Senin, 18 November 2013
Jam 19.00
S : Klien mengatakan posisi yang paling
yaitu tiduran terlentang agak duduk
O : Klien tampak rileks, tampak tenang,
wajah tidak tegang
A : Nyeri akut
P : Anjurkan klien merubah posisi tiap 2
jam
Senin, 18 November 2013
Jam 23.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
Asam traneksamat 100 mg IV
Vitamin K 5000 IU IV
Vitamin C 500 mg
Senin, 18 November 2013
Jam 23.00
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
dimasukkan
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
alergi ( - )
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan terapi
Selasa, 19 November 2013
Jam 06.00
Monitor TTV
Selasa, 19 November 2013
Jam 06.00
S : Klien mengatakan badannya tidak
panas, tidak sesak.Klien mengatakan
kakinya terasa nyeri.
O : TD : 130/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 C
A : Nyeri akut
P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Selasa, 19 November 2013
Jam 09.30
Monitor TTV
Selasa, 19 November 2013
Jam 09.30
S : Klien mengatakan badannya tidak
panas, tidak sesak.Klien mengatakan
kakinya terasa nyeri.
O : TD : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0 C
A : Nyeri akut
P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Selasa, 19 November 2013
Jam 10.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
Asam traneksamat 100 mg IV
Vitamin K 5000 IU IV
Vitamin C 500 mg
Selasa, 19 November 2013
Jam 10.00
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
dimasukkan
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
alergi ( - )
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan terapi
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.30
Instruksikan pasien untuk teknik
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
S : Klien mengatakan sduah bisa cara
relaksasi/ visualisasi melakukan nafas dalamdan klien
mengatakan akan melakukannya ketika
terasa nyeri.
O : Klien tampak mempraktekkan nafas
dalam
Selasa, 19 November 2013
Jam 16.00
Monitor TTV
Selasa, 19 November 2013
Jam 16.00
S : Klien mengatakan badannya tidak
panas, tidak sesak.Klien mengatakan
kakinya terasa nyeri.
O : TD : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,0 C
A : Nyeri akut
P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Selasa, 19 November 2013
Jam 17.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
Asam traneksamat 100 mg IV
Vitamin K 5000 IU IV
Selasa, 19 November 2013
Jam 17.00
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
dimasukkan
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
alergi ( - )
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan terapi
Selasa, 19 November 2013
Jam 22.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
Asam traneksamat 100 mg IV
Vitamin K 5000 IU IV
Selasa, 19 November 2013
Jam 22.00
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
dimasukkan
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
Vitamin C 500 mg alergi ( - )
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan terapi
Nama pasien : Tn N
No RM : 779568
Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler, nyeri
No Implementasi Evaluasi
1 Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
Mengkaji rentang gerak yang dapat
ditoleransi klien
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
S : Klien mengatakan masih bisa
menggerakkan kaki, namun ketika
beraktifitas banyak menjadi sakit dan
terkadang kesemutan
O : Klien tampak menahan sakit ketika
menggerakkan kaki kanannya
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Jam 11.30
Menganjurkan pada keluarga dan klien
untuk memberikan tindakan
pengamanan sesuai indikasi dengan
situasi yang spesifik.
Senin, 18 November 2013
Jam 11.30
S : Keluarga klien mengatakan paham
akan apa yang dijelaskan
O: Keluarga klien dank lien tampak
mengangguk-anggukan kepala
A : Hambatan mobilitas fisik
P: Lanjutkan intervensi
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
Menganjurkan pasien untuk tetap ikut
berperan serta dalam aktivitas sehari-
hari dalam keterbatasan individu.
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
S : Klien mengatakan akan tetap
melakukan aktifitas seperti ke kamar
mandi sendiri, mandi sendiri, dan
makan sendiri
O : Klien tampak mengangguk-
anggukan kepala
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Lanjutkan Intervensi
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.15
Memberikan/Membantu pasien untuk
melakukan latihan rentang gerak pasif
dan aktif
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.15
S : Klien mengatakan lebih enakan
setelah dilakukan gerakan pada
kakinya
O : Klien tampak rileks, tampak tenang,
wajah tidak tegang
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.30
Memberikan aktivitas yang disesuaikan
dengan pasien.
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.30
S : Klien mengatakan akan melakukan
aktifitas seperti ke kamar mandi sendiri,
mandi sendiri, dan makan sendiri
O : Klien tampak mengangguk-
anggukan kepala
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Lanjutkan Intervensi
Nama pasien : Tn N
No RM : 779568
Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
No Implementasi Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
Melakukan pengkajian masalah
gangguan tidur klien, karakteristik dan
penyebab kurang tidur
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
S : Klien mengatakan malam hari tidak
bisa tidur karena merasa nyeri dibagian
kaki menyebar ke bagian pinggang
O : Klien tampak menahan sakit
A :Gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Jam 11.30
Menganjurkan kepada klien untuk
melakukan persiapan untuk tidur
malam seperti pada jam 9 malam
sesuai dengan pola tidur klien.
Senin, 18 November 2013
Jam 11.30
S : Klien mengatakan akan mencoba
melakukan apa yang dianjurkan
perawat nanti malam
O : Klien tampak mengangguk-
anggukan kepala
A : Gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Jam 11.45
Menganjurkan makan yang cukup satu
jam sebelum tidur.
Senin, 18 November 2013
Jam 11.45
S : Klien mengatakan sudah makan 1
jam sebelum tidur tapi tetap terbangun
ditengah malam, tetapi akan tetap
melakukannya setiap malam
O : Klien tampak mengangguk-
anggukan kepala
A : Gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Jam 12.00
Menganjurkan keluarga untuk
memberikan susu hangat sebelum tidur
dan menjaga keadaan tempat tidur
yang nyaman, bersih dan bantal yang
nyaman.
Senin, 18 November 2013
Jam 12.00
S : Keluarga klien mengatakan akan
mencoba memberikan susu hangat
sebelum tidur dan akan menjaga
keadaan tempat tidur klien.
O : Keluarga klien tampak
mengangguk-anggukan kepala
A : Gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Jam 12.15
Menganjurkan klien mandi air hangat.
Senin, 18 November 2013
Jam 12.15
S : Klien mengatakan setiap sore mandi
dilap menggunakan air hangat
O : Klien tampak sudah paham
A : Gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 19 November 2013
Jam 11.00
Melakukan follow up
Selasa, 19 November 2013
Jam 11.00
S : Klien mengatakan sudah melakukan
apa yang dianjurkan perawat namun
tadi malam masih sempat terbangun
karena masih terasa nyeri tetapi
kemudian bias tidur kembali
O : Klien tampak tegang, klien tampak
tidak rileks
A : Gangguan pola tidur
P : Anjurkan klien tetap
mempertahankan intervensi yang
sudah dilakukan perawat
Nama pasien : Tn N
No RM : 779568
Diagnosa keperawatan : Ansietas sedang berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang prosedur operasi
No Implementasi Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
a. Mengkaji tingkat ansietas pasien.
Berikan informasi yang akurat dan
jawab dengan jujur.
b. Memberikan kesempatan pasien
untuk mengungkapkan masalah
yang dihadapinya, seperti
kemungkinan paralisis, pengaruh
terhadap fungi seksual, perubahan
dalam pekerjaan/finansial,
perubahan peran dan tanggung
jawab.
c. Mengkaji adanya masalah
sekunder yang mungkin merintangi
keinginan untuk sembuh dan
mungkin untuk menghalangi proses
penyembuhannya.
d. Menganjurkan klien ditemani dan
bercerita dengan orang terdekat
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
S : Klien menyatakan merasa cemas
dengan operasi yang akan dilakukan.
Klien mengatakan ingin segera selesai
operasi
O : Klien tampak tegang, klien tampak
tidak rileks
A : Ansietas
P : Lakukan follow up
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
Melakukan follow up
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
S : Klien mengatakan sudah tidak
cemas lagi dan sudah tidak takut lagi
akan dioperasi. Klien mengatakan
sudah siap untuk dioperasi.
O : Klien tampak tenang, klien rileks,
klien tampak tersenyum
A : Ansietas
P : Hentikan intervensi
C. Asuhan Keperawatan Post Operasi1. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di luka operasi, kesemutan di kaki kanan, sesak
nafas
b. Pengkajian fokus
Hari, tanggal operasi : 19 November 2013
Jam mulai : 11.45
Jam selesai : 13.30
Jenis Anestesi : General Anesthesi
Macam operasi : Dekompresi, laminektomi L4-L5
Dx post operasi : Post laminektomi e.c. canal stenosis
Tindak Lanjut : Rawat Intensif di ICU
Rawat bangsal : 21 November 2013 jam 11.00
1) Keadaan Umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 140/90 mmHg
R : 42x/menit
S : 37,4 o C
N : 118x/menit
Nyeri : P : Nyeri luka operasi tulang belakang
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
R : Nyeri di punggung bawah menyebar ke
kaki kanan
S : Nyeri skala 8
T : Nyeri terus menerus
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi,
konjungtiva tak anemis.
b) Thorax
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter
anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2.
Respirasi 42x/menit.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal,
ekspansi dada simetris.
3) Perkusi :
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan
Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan
4) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
c) Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi.
2) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
3) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen
4) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.
d) Punggung
Terdapat luka post laminektomi di lumbal, terpasang drain,
imobilisasi punggung, belum terpasang korset lumbal
e) Ekstermitas
1) Ekstremitas atas
(a) Inspeksi : anggota gerak lengkap dapat digerakkan
dengan baik
(b) Palpasi : Tidak ada edema dan turgor kulit baik.
2) Ekstremitas bawah
(a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi. Terpasang
infuse pada kaki kiri RL + drip ketorolac 30 mg 20 tpm.
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik
f) Kekuatan Otot
Indikator kekuatan otot
0 : Lumpuh
1 : Tidak mampu melawan gravitasi
5 5
4 5
2 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan
3 : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar
4 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5 : Normal
3) Pola Kebiasaan
a) Pola Nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 2 sendok, diet
bubur. Klien minum 5 gelas sehari
b) Pola Eliminasi
Klien terpasang kateter sejak 15 November 2013. Urin 200 cc
warna kuning kemerahan. Klien belum b.a.b. sejak selesai operasi.
c) Pola Aktivitas-Istirahat
Klien mengatakan hanya boleh tiduran. ADL klien dibantu keluarga.
Klien mengatakan dapat tidur nyenyak.
4) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap 20 November 2013
No Komponen Hasil Unit Normal Range
1 WBC 14,7 103/µL 4,5-10,3
2 RBC 5,27 103/µL 4,-5,2
3 HGB 12,4 g/dL 11,5-15,5
4 HCT 38,8 % 34-40
5 MCV 73,6 fL 80-99
6 MCH 23,5 fL 27-31
7 MCHC 32 Pg 33-37
8 PLT 320 103/µL 150-450
9 RDW 40,5 fL 35-47
10 PDW 10,5 fL 9-13
11 MPV 8,7 fL 7,2-11,1
12 P-LCR 15,7 % 15-25
13 Crea 1,09 mg/dL 0,6-1,3
14 Alb 3,34 mg/dL 3,5-5,5
15 Ureum 32,2 mg/dL 17-43
5) Program terapi
Ceftriaxone 3x1gram IV
Ketorolac 3x30mg IV
Ranitidin 2x50mg IV
2. Analisis Data
Nama klien : Tn. N Tanggal : 21 November 2013
No CM : 779568 Jam : 11.00
Data Penyebab Masalah
DS :
- P : Nyeri luka operasi tulang
belakang
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan panas
R : Nyeri di punggung bawah
menyebar ke kaki kanan
S : Nyeri skala 8
T : Nyeri terus menerus
DO :
- Terdapat luka postlaminektomi
H2
- Klien tampak menahan nyeri,
tidak banyak bergerak
- TD : 140/90 mmHg
- R : 42x/menit
- N : 110x/menit
Agen injury fisik :
laminektomiNyeri akut
DS :
- Klien mengatakan nyeri diluka
operasi
DO :
- Terdapat luka post laminektomi
H2 dan drain
- WBC 14,7 103/µL
Luka post
laminektomiRisiko infeksi
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas
sejak di rawat di ICU
DO :
- TD : 140/90 mmHg
- Respirasi : 42x/menit, cepat,
dangkal
- N : 110x/menit
NyeriKetidakefektifan
pola nafas
3. Diagnosis Keperawatana. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : laminektomi ditandai
dengan :
DS :
- P : Nyeri luka operasi tulang belakang
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
R : Nyeri di punggung bawah menyebar ke kaki kanan
S : Nyeri skala 8
T : Nyeri terus menerus
DO :
- Terdapat luka postlaminektomi H2
- Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak
- TD : 140/90 mmHg
- R : 42x/menit
- N : 110x/menit
b. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post laminekomi ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri diluka operasi
DO :
- Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain
- WBC 14,7 103/µL
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU
DO :
- TD : 140/90 mmHg
- Respirasi : 42x/menit, cepat, dangkal
- N : 110x/menit
4. Rencana Keperawatan
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
1 Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Nyeri akut berhubungan
dengan agen injury fisik :
laminektomi ditandai dengan
:
DS :
- P : Nyeri luka operasi
tulang belakang
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan panas
R : Nyeri di
punggung bawah
menyebar ke kaki kanan
S : Nyeri skala 8
T : Nyeri terus menerus
DO :
- Terdapat luka
postlaminektomi H2
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam diharapkan
klien dapat
a. TTV normal
b. Melaporkan nyeri
hilang atau
terkontrol
c. Mengungkapkan
metode
penghilangan
d. Mendemonstrasikan
penggunaan
intervensi terapeutik
(misalnya,
keterampilan
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
lokasi, lamanya serangan, faktor
pencetus/yang memperberat. Minta
pasien untuk menetapkan pada
skala 0-10
c. Pertahankan tirah baring selama
fase akut. Bantu pemasangan
brace/korset.
d. Batasi aktivitas selama fase akut
sesuai dengan kebutuhan
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
a. Perubahan tanda vital
mengindikasikan toleransi klien
terhadap nyeri
b. Membentu menentukan pilihan
intervensi dan memberikan dasar
untuk perbandingan dan evaluasi
terhadap terapi
c. Tirah baring dalam posisi yang
nyaman memungkinkan pasien
untuk menurunkan spasme otot,
menurunkan penekanan pada
bagian tubuh tertentu dan
memfasilitasi terjadinya reduksi dan
tonjolan diskus
d. Berguna selama fase akut dari
rupture diskus untuk memberikan
- Klien tampak menahan
nyeri, tidak banyak
bergerak
- TD : 140/90 mmHg
- R : 42x/menit
- N : 110x/menit
relaksasi, modifikasi
perilaku) untuk
menghilangkan nyeri
Dita
e. Instruksikan pasien untuk teknik
relaksasi/ visualisasi
f. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg
Dita
sokongan dan membatasi
fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam
waktu panjang dapat menambah
kelemahan otot dan lebih lanjut
menyebabkan degenerative
e. Memfokuskan perhatian pasien,
membantu menurunkan tegangan
otot dan meningkatkan proses
penyembuhan.
f. Membantu menurunkan gejala yang
timbul
Dita
2 Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Risiko infeksi berhubungan
dengan luka post
laminekomi ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri
diluka operasi
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam tidak
terdapat tanda-tanda
infeksi dengan criteria :
- Luka kering tidak
terdapat pus atau
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
a. Observasi ku dan vital sign secara
berkala
b. Perawatan luka dengan prinsip steril
c. Anjurkan klien dan keluarga
menjaga kebersihan daerah luka
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
a. Perubahan vital sign menunjukan
adanya tanda-tanda infeksi
b. membantu penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya infeksi.
c. klien dan keluarga dapat secara
mandiri menghindari infeksi tanpa
bantuan perawat
DO :
- Terdapat luka post
laminektomi H2 dan
drain
- WBC 14,7 103/µL
- Suhu : 37,4°C
- Tekanan darah 140/80
mmHg
darah
- Tekanan darah
normal (diastole
120-100, sistole 80-
60 mmHg)
- Suhu tubuh normal
(36-37,5°C)
Feri
d. Monitoringnilai darah lengkap
e. Kolaborasi pemberian diit TKTP
f. Kelola pemberian obat cefriaxsone 3
x 1 gram.
Feri
d. nilai leukosit merupakan indicator
adanya infeeksi
e. Nutrisi yang baik dapat
meningkatkan imun
f. untuk mencegah terjadi infeksi.
Feri
3 Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan nyeri
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan sesak
nafas sejak di rawat di
ICU
DO :
- TD : 140/90 mmHg
- Respirasi : 42x/menit,
cepat, dangkal
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
ketidakefektifan pola
nafas teratasi dengan
criteria :
- Tekanan darah
normal (diastole
120-100, sistole 80-
60 mmHg)
- Respirasi normal
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
a. Observasi kedalaman,frekuensi
dan penggunaan otot-otot
pernafasan tambahan
b. Auskultasi bunyi nafas, dan catat
adanya bunyi nafas tambahan.
c. Ajarkan pasien untuk nafas dalam
d. Kolaborasi pemberian oksigen
3l/menit dengan kanule binasal
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
a. mengetahui frekuensi & kedalan
pernafasan karena kedalamam
pernafasan bervariasi tergantung
derajat gagal nafas.
b. Perubahan bunyi nafas
menunjukan obstruksi sekunder
c. Mereduksi nyeri sebagai penyebab
ketidakefektifan pola nafas
d. Memaksimalkan pernafasan dan
menurunkan kerja nafas.
- N : 110x/menit (16-24 x permenit)
- Nadi normal (60-80
x permenit)
Fery
Fery Fery
Nama pasien : Tn N
No RM : 779568
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri
No Implementasi Evaluasi
1 Kamis, 21 November 2013
Jam 16.00 WIB
Monitor TTV
S :Klien mengatakan nafas berat
O : TD 140/90 mmHg, R : 42 kali/menit,
N : 110 kali/menit, S :afebril
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Berikan O2 dengan kanule binasal
2 Kamis, 21 November 2013
Jam 16.15
Memberikan O2 dengan kanule binasal
S : Klien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : Klien tenang, R : 42 kali/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Monitor respirasi
3 Kamis, 21 November 2013
Jam 19.30
Memonitor respirasi
S : Klien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : R : 28 klai/ menit teratur dalam
A : Tujuan tercapai
P : Monitor respirasi
4 Jumat, 22 November 2013
Jam 12.00
Memonitor respirasi
S : Klien mengatakan tidak sesak nafas
O : Klien tenang, respirasi 28 kali/menit
teratur dalam
A : Tujuan tercapai
P : MonitorTTV tiap shift
DAFTAR PUSTAKA
Doenges. E, Moorhouse and Geissler. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan.
Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumetasian Perawatan Pasien.
Jakarta. EGC.
Indah, Putu, dkk. Lumbar Spinal Canal Stenosis Diagnosis dan Tatalaksana.
Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
RumahSakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
Jefferey M. Spivak. Current Concepts Review - Degenerative Lumbar Spinal
Stenosis.JournalBone Joint Surg Am.1998;80:1053-66.
top related