12 emergencies in coagulation forastiero · diagnostica trombosis en vena yugular y trombosis...

Emergencies in CoagulationCoagulation in life threatening events

Dr. Ricardo ForastieroMedica‐Tec / ManLab – Buenos Aires ‐ Argentina

Octubre 2018

Desordenes hemostáticos 

críticos

CID

CAPS y otros de trombosis catastrófica

Inhibidores adquiridos

Deficiencias severas

Hepatopatías severas

Intoxicación terapéutica

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un desorden adquirido caracterizado por la activación intravascular del sistema de coagulación. El consumo de componentes del sistema hemostático se transforma en un estado hipercoagulable que puede conducir a trombos en la micro o macro vasculatura resultando en un síndrome de disfunción multiorgánica

Ocurre como una complicación aguda de enfermedades criticas como sepsis severa, neoplasias hematológicas, trauma severo, etc

CID

Etiología

30‐50% de sepsis bacteriana severa

20% de neoplasias con metástasis o enfermedades linfoproliferativas

1‐5% de tumores solidos

5% de complicaciones en embarazo como síndrome HELLP

Traumas – pancreatitis – venenos víboras – hepatopatías – post trasplantes o cirugías

FisiopatologíaLiberación de factor tisular (FT) por daño endotelial (trauma) o ciertos tratamientos anti‐

neoplasicos, endotoxinas bacterianas y/o incremento de citokinas

Generación ilimitada de trombina (vía VIIa) que supera los mecanismos anticoagulantes

Depósito masivo de fibrina en los vasos

Trombosis arterial y venosa / consumo masivo de factores y plaquetas /   PAI

Fallo multiorgánico y sangrado

TM‐PCI‐fibrina

tPA endotTAFI

OVERT DIC

CID 

NON‐OVERT DIC

CID Subclínica

asintomática

ISTH – tipos de CID

Hiperfibrinolisis

• CID tipo sangrado

Consumo 

• CID tipo sangrado masivo

HiperCoagulable

Hipofibrinolisis

• CID tipo fallo multiorgánico

leucemia PMAobstetricia

sepsis

post cirugíaobstetriciaPredominancia de

Examen clínico(hemorragia‐trombosis)

Desorden clínico 

asociado a CID

Ensayos de laboratorio

Anormalidades compatibles con CID

Evaluar si la clínica y el laboratorio sostienen el 

diagnostico de CID

Diagnostico de CID

Diagnóstico por el laboratorio

• No existe una única prueba de rutina suficientemente sensible y  específica para diagnosticar CID

• Realizar un conjunto de ensayos de screening y específicos

• Seguimiento del paciente (Ensayos seriados)

• Evidencia de activación del sistema de coagulación

• Evidencia de activación del sistema fibrinolítico

• Evidencia de consumo de inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación

• Evidencia de daño o falla orgánica

Diagnóstico por el laboratorio

• Descenso del recuento de plaquetas• Prolongación del tiempo de protrombina (en seg)• Observación de frotis: presencia de esquistocitos

• Descenso en los niveles de fibrinógeno, FV y FVIII• Descenso en los niveles de los inhibidores de coagulación • Incremento de los marcadores de la formación de fibrina

Consumo de inhibidores

•Descenso de•AT‐α2AP‐PC‐PS‐HCII

Falla orgánica

•Elevación de LDH‐creatinina

•Descenso de pH‐pO2

Activación de coagulación

•Elevación de•F1+2‐DD‐FpA‐FpB‐TAT

Activación de fibrinolisis

•Elevación de•DD‐PDF‐PAP‐sFM•Descenso de Plg

La mayoría de los resultados de los tests de laboratorio presentan buena sensibilidad pero baja especificidad

Lo importante es la combinación de los resultados en un determinado contexto clínico

Existen 4/5 scores diferentes que facilitan el diagnostico de CID

Sugerencias del SSC DIC

• Utilizar la relación TPpte/TPn en lugar de seg• La elección del marcador de fibrina tiene impacto en el comportamiento del 

score. SSC sugiere el DD cuantitativo• Realizar la determinación del score una vez al día• Las anormalidades de las pruebas globales son variables de acuerdo a la 

enfermedad de base  • Tener en cuenta el impacto de las transfusiones de plasma fresco  congelado 

en el score inicial • Tener en cuenta que el recuento de plaquetas no es muy representativo en 

las enfermedades hematológicas

Fibrin‐related markers

1266 pacientes con trauma severo 19,7% mortalidad a los 28 días

JMHW

Síndromes trombóticos catastróficos

Se caracterizan por un rápido desarrollo de múltiples eventos trombóticos que afectan diversos sitios vasculares. Pueden desarrollarse al momento de su presentación o rápidamente en días o semanas.

‐síndrome antifosfolipido catastrófico (CAPS)‐purpura trombocitopénica trombótica (PTT)‐trombocitopenia inducida por heparina (HIT)‐síndrome Trousseau‐trombosis catastrófica idiopática

Ocurrencia de múltiples oclusiones vasculares afectando en general pequeños vasos en diferentes órganos

Los órganos afectados son principalmente cerebro, pulmón y riñón

Grandes vasos son también afectados en un porcentaje significativo

Hay siempre un factor precipitante de trombosis en estos pacientes con aPL

CAPS

APS catastrófico – Asherson 1992

• <1% de los APS

• Trombosis de pequeños vasos

• 3 órganos o tejidos afectados simultáneamente o en menos de 7 días

• 30‐40% mortalidad

• En 50% de los casos es la forma de presentación del APS (>85% en pediatría)

• Frecuente la trombocitopenia (50%) y AHA (20%)

CAPS vs APS

TP thrombocytopenia / HITT heparin induced thrombocytopenia with thrombosis

Inhibidores anti‐factor VIII

Son allo o autoanticuerpos con especificidad contra factor VIII de la 

coagulación y de esa manera interfieren con su función normal

La diátesis hemorrágica es lamanifestación clínica más frecuente

Alloanticuerpos en el 5‐25% de pacientes con Hemofilia A

Autoanticuerpos Hemofilia A adquirida

Incidencia (rara) 0.2‐1.9 / 1000000 / año

Mortalidad 8‐20%

Estudio clínico de 11 inhibidores anti‐factor VIII

HAd

Deficiencias severas de factores de coag

Hemofilia A – B severa (<1% factor VIII o IX)

Deficiencia de FXIII

Afibrinogenemia

VWD tipo 3 (deficiencia casi completa del FVW)

Hepatopatías severas

Intoxicación terapéutica

Casos Clínicos

Hombre de 61 años

Ingresa por hematuria desde hace 1 mes y dolor de espalda en los últimos 5 meses 

Reingresa 1 mes después continuando con hematuria severa. Se diagnostica metástasis en hígado

Diagnostico de carcinoma de próstata hace 3 años. TAC indica metástasis ósea en pelvis e inicia tratamiento. Plaquetas de 30000, TP y APTT normales

Se observa ascitis y signos de atelectasia por examen respiratorio 

1

TP (%) 62APTT (seg) 48TT (seg, P/N) 21/18Fibrinógeno (mg/dl) 251FV (%) 59FVIII (%) 135Plaquetas x109/L 59DD (ug/ml) 0,78

Score ISTHTP 1Fibrinógeno  0

Plaquetas  1DD 2

4 No CID

Laboratorio día 1 (re‐internacion)

TP (%) 22 62APTT (seg) 78 48TT (seg, P/N) 56/18 21/18Fibrinógeno (mg/dl) 81 251FV (%) 29 59FVIII (%) 41 135Plaquetas x109/L 16 59DD (ug/ml) 8,6 0,78

Score ISTHTP 2Fibrinógeno  1

Plaquetas  2DD 2

7 CID

Laboratorio día 3 (re‐internacion)

El paciente muere al día 3 por mayor hematuria, hemorragia pulmonar y derrame cerebral

CID inducida por material tipo FT del carcinoma

Día 1

Día 3

Hombre de 52 años

Adenocarcinoma pulmonar tratado convencionalmente hace 10 meses

A 48 hs de su admisión se diagnostica trombosis en vena yugular y trombosis arterial periférica en manos y pies

Ingresa a guardia con fiebre y bacteriemia. Se interna para control por sus antecedentes. 24 hs después la septicemia es severa

A 72 hs de su admisión se detecta insuficiencia renal y circulatoria severa. A pesar de la terapia instituida, el paciente fallece a los 5 días de admisión

2

Biopsias de piel en manos demostraron necrosis con trombos hialinos en vasculatura

Terapia con metilprednisona, LMWH y plasmaféresis

En autopsia se demostró infartos renales en microvasculatura 

IgG IgMaCL (uGPL/uMPL) 223 15aB2GPI (UI/ml) 195 5aPT (UI/ml) 92 2

Inhibidor lupico positivo

DD (ug/ml) 9,2FAN negaDNA neg

TP (%) 75APTT (seg) 87TT (seg, P/N) 19/18Fibrinógeno (mg/dl) 179Plaquetas x109/L 80

CAPS con cáncer e infección como factores precipitantes

Mujer de 30 años sin antecedentes de hemorragias personales y familiares. Había tenido una cirugía y 2 partos previos sin sangrado 

El primer día post parto presenta sangrado severo en pared vaginal 

Se realizo cirugía para detener la hemorragia pero se complico el procedimiento con sangrado mayor a nivel abdominal y genital

3

TP (%) 89APTT (seg) 104TT (seg, P/N) 18/18Fibrinógeno (mg/dl) 496Plaquetas x109/L 420

APTT (seg) normal 35APTT mezcla (P+N) 54ICA (%) 18 no corrige (probable inhibidor)

Se realiza estudio de hemostasia y se obtienen los siguientes datos (día 1):

Incubación prolongada tiempo y temperatura dependencia

APTT

89 ‐ 58 x 100 = 36%89

APTT basal APTT 2 hs 37°C

Normal  35 38

Paciente  104 111

P+N 54 89

Mezcla control  ‐ 58

Laboratorio Dia 1 Dia 2 Dia 6

Hto (%) 21 31 29

Plaq (/mm3) 160000 170000 180000

TP (%) 72 51 49

APTT (seg) 104 125 162

Fibrinógeno (g/l) 4,9 3,1 2,2

FV (%) 52 45 41

FVIII (%) <1 <1 <1

Anti‐FVIII (UB) 64 85 135

VWF Act (%) 105 110 125

LA negativo

Desde el día 2 recibe Novoseven (rFVIIa) hasta día 6Desde el día 3 además recibe corticoides

El día 8 se agrava su sangrado y fallece por shock hemorrágico

Inhibidor anti‐FVIII (HA adquirida)

Preguntas claves1. La CID es una patología que se define por:

a. Criterios clínicosb. Resultados de laboratorioc. Ambas condiciones

2. Cuales son los parámetros de laboratorio usados en los scores de CID?a. APTT‐Fibrinógeno‐AT‐PCb. TP‐Rec plaquetas‐Fibrinógeno‐Marcadores de fibrinac. TP‐DD‐Factor V‐Rec leucocitos

3. El CAPS se caracteriza desde el laboratorio por las siguientes características:a. Presencia de anticuerpos anti‐PF4‐heparinab. Disminución de los niveles de ADAMTS13c. Resultados positivos en tests de aPL

4. Cuales son los lechos vasculares afectados mas predominantemente en el CAPS?a. Microvasculaturab. Arteriasc. Venas

5. El inhibidor anti‐FVIII puede hallarse en individuos con:a. Hemofilia Ab. Enfermedades autoinmunesc. Las dos situaciones son correctas

Referencias bibliográficas

DICMedicine 2018; 97: 33‐40J Inten Care 2014; 2: 15‐23Ann Lab Med 2016; 36: 505‐12

CAPS‐Catastrophic thrombotic syndromesJ Rheumatol 1992; 19: 508‐12J Autoimmun 2018; 92: 1‐11Blood 2015; 126: 1285‐93

Acquired hemophiliaAm J Hematol 2017; 92: 695‐705Semin Thromb Hemost 2014; 40: 803‐11