1 fractures. 2 fracture os cortico- diaphysaire diagnostic clinique d une fracture os long aisé...
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1
FRACTURES
2
FRACTURE OS CORTICO-DIAPHYSAIRE
Diagnostic clinique d ’une fracture os long aisé -> radios pour préciser type de fracturesauf cas particuliers notamment chez l ’ enfant
Bilan radio par radiologie standard après réalignement d ’une fracture fortement déplacée, emballage stérile d ’une fracture ouverte, antalgie
3
Bilan radio2 incidences orthogonales : face, profilpour mains et pieds, +/- avt-bras et jambe: inc obliquespour fractures hautes, basses, spiroides: incidences complémentaires pour rechercher trait de refend articulaire ou épiphysaireenfant: couple écran-film à haute définition pour fracture en cheveu et en motte de beurre et, si besoin, inc comparative pour mev déformation plastique
4
Fracture fondamentaleUne seule solution de continuitéselon orientation du trait de fracture parrapport au grand axe de la diaphyse
1. Fracture transversale à orientation perpendiculaire
trauma par choc direct en flexion
si trait irrégulier: fract stable par engrènement
si trait net: instable avec risque de déplacement secondaire
5
Fracture à 3ème fragment
Fractures obliques et spiroides peuvent avoir un trait de refend qui isole un 3ème fragment en aile de papillon
Fréquente à la jambe
6
Fractures transversales
Déplacement
• Angulation
• Rotation
• Translation
• Chevauchement
7
2. Fracture obliquetrauma par flexion-compression
variété oblique courte proche fracture tranversalevariété oblique longue proche spiroidegént instable avec risque de raccourcisst par chevauchement
3. Fracture spiroidetrajet hélicoidal
trauma indirect par torsiondéplacement fracturaire complexe avec
raccourcisst et vice de rotation
8
Fractures spiroïdes par torsion
Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation
9
Fractures spiroïdes par torsion
Le déplacement est parfois important
Des fragments menacent la peau
10
Fracture en aile de papillon
11
Fracture bifocale
2 solutions de continuité distinctestraits obliques et transversesfragment diaphysaire intermédiaire
viable si fract fermée
peut devenir un séquestre = nécrosé si fract ouverte par suppression apports vascul
12
Fracture comminutive4 fragments ou plus« vraies »: comminution étendue sur toute la
circonférence osseuse et sur une hauteur +/- grande
pseudocomminutive sur fract fond oblique ou spiroide par refractures des becs de spire et du troisième fragmt en « aile de papillon »
13
Fractures comminutives
Chocs directs
Lésions cutanées
Lésions des parties molles :
muscles
vaisseaux
nerfs
14
Fractures étagées
atteinte de plusieurs segmts d ’un membre
15
Fractures à double étage
16
Quelles sont les complications des fractures articulaires ?
Limitation des mouvements
Arthrose
Algodystrophie
Arthrite en cas d’infection
Pseudarthroses rares
17
Consolidation des fractures
1- Hématome
Réaction inflammatoire
3- Ossification du cal2- Cal conjonctif
Apport vasculaire
18
Consolidation osseuse : le cal
19
Le cal arrive à se développer même en cas déplacement, à condition qu’il soit faible
20
Indiquez 7 facteurs qui retardent la consolidation osseuse :
L'âge La localisation à la diaphyse L'ouverture cutanée L'évacuation de l'hématome péri-fracturaire L'immobilisation insuffisante du foyer L'interposition musculaire L'infection
21
Fractures de l’enfant
22
Inflexion
Fracture en motte de beurre
Fracture en bois vert
Fracture complète
Types de fractures chez l’enfant
23
Fractures en bois vert
24
● Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires
● Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible
● On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser
● L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées
Fractures diaphysaires
25
Fractures métaphysaires● Bon pronostic● Traitement orthopédique● Remodelage ● Surveillance de la croissance ultérieure
– Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de
croissance)
– Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus
26
Fractures -décollements épiphysaires
27
Traumatismes des cartilages de croissanceDécollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris
Type 1 Type 2 Type 3
Type 4 Type 5
28
FRACTURES DU BASSIN
Examen clinique rigoureux
Bilan radio 1ère intention: F, P, faux profil (de Lequesne), vrai profil
en 2ème ligne: TDM
29
complexe ischiopubiencotylescomplexe ilio sacré
3 POINTS DE FAIBLESSE
30
FRACTURES DU BASSIN
Fracture du cotyle
trauma grave par choc violent (AVP, chute importante...)+/- luxationbilan RX:
face¾ alaire¾ obturateur+/- TDM (rec multiplanaires et 3D): traits, déplacements...
31
Incidences radiologiques
Trois-quart alaire Trois-quart obturateur
32
FRACTURES DU BASSIN
Fracture du cotyle
Fractures élémentairesfractures post: colonne post/ une partie de la paroi postfractures ant: colonne ant/ une partie de la paroi antfractures transversales
33
Fractures de la paroi postérieure
34
Fractures de la paroi postérieure
35
FRACTURES DU BASSIN
Fracture du cotyle
Fractures associées (au moins 2 fractures simples)fracture en T: trait vertical et refend transversalfractures colonne et paroi post fractures des 2 colonnes...NB: - lésions fréquentes tête (tassement ou
fracture parcellaire) - chercher atteinte SP, SI, sacrum branches ischio et iliopubiennes
36
Fractures de la colonne postérieure
37
38
Incarcération d’un fragment
39
Fractures de la colonne antérieure
40
Fractures de la colonne antérieure
41
Fractures transversales
42
Fractures en T
43
Fractures complexes
44
Fractures des 2 colonnes
45
Fractures complexes
46
Fracture de l’ischion
47
Fractures de l’aile iliaque
48
49
Disjonction sacro-iliaque cisaillement vertical
50
Fracture de la sacro-iliaque
51
Déplacements
Compressions nerveuses Compressions vasculaires
52
Disjonction de la symphyse pubienne
Complications urétrales
53
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
● RX:basssin et hanche de face + profil chirurgical
● Si doûte: TDM
Ostéonécrose aseptique de hanche
54
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
Fracture cervicale vraie (intra-capsulaire)
Class de Garden en 4 types selon orientation travées céphaliques (types III et IV se compliquent souvent d'ostéonécrose)
Class de Pauwels: intérêt pronostique (risque de pseudarthrose)
55
Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
56
57
Fractures du col : traits
● Fracture oblique en bas (à bec céphalique): Instable
● Fracture horizontale (à bec cervical) : plus stable
58
Déplacements
59
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
60
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
61
Traitement orthopédique possible dans le stade I
Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga
62
Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique
63
Complications après les ostéosynthèses du col
● Nécrose céphalique
● Pseudarthrose
64
Complications des prothèses
Fractures au niveau des tiges
65Descellement de la tige
Complications des prothèses
66Migration
Complications des prothèses
67
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
Fracture trochantérienne (extra-capsulaire)
5 types: cervico-trochantérienne pertrochantérienne intertrochantérienne sous-trochantérienne trochantéro-diaphysaire
68
Fractures cervico-trochantériennes
Fractures per-trochantériennes complexes
69
Fractures trochantéro-diaphysaires
Fractures sous-trochantériennes
70
71
Fractures parcellaires
Grand trochanter Petit trochanter
72
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
Fracture tête fémorale
Difficile à voir sur RX standard (car souvent siège antéro-supérieur) ►scanner
stt lors luxation post
fracture ostéochondrale voire cartilagineuse pure souvent méconnue avec poss CEIA ►IRM pour oedème os spongieux, hémorragie et liseré fracturaire
73
ARRACHEMENTS OSSEUX
Clinique: D violente,poss hématome, impotence fonctionnelle
DD difficile avec tendinopathie et lésions musculaires
garçon ado (cf apophyses pas encore fusionnées)
bilan RX souvent sufft +/- cliché controlatéral et incidence tangentielle
74
ARRACHEMENTS OSSEUX
Siège:- EIAS: insertion tenseur facia lata et
sartorius- EIAI: insertion droit ant- petit trochanter: tendon ilio-psoas- pubis: adducteurs
75
Fracture de l’épine iliaque ant-inf
76
77
Fracture de l’épine iliaque ant-sup
78
FRACTURES DU GENOU
Penser à l'échographie: épancht articulaire, lésions ligtaires (LCA, ligt patellaire, tendon quadricipital)
IRM +++lésions occultes en radio simples = microfractures trabéculaires +/-lésions ostéochondrales, contusions osseuses sur rupture LCA (condyle ext et partie post du plateau extbilan de 2de intention mais important pour le tttentre 60 et 80% des indications d'IRM de l'app locomoteur et 25 à 50% du nb total d'IRM
79
FRACTURES DU GENOU
Rechercher- épancht articulaire:opacité tonalité
hydrique dans espace rétro et sous quadricipital (cf graisse) : profil
- hémarthrose (niveau liquide- liquide) sur profil en décu dorsal rayon horizontal - lipo-hémarthrose (double niveau liq-liq = graisse<sérum et liq articulaire<sang): il existe une fracture
- avulsion osseuse, déformation corticale < lésion ligtaire
80
FRACTURES DU GENOU
Lésions osseuses- microfractures, lésions ostéochondrales- fracture de Segond = avulsion du bord latéral du plateau tibial externe (insertion du ligt ménisco-tibial)- ostéochondrite disséquante = fracture ostéochondrale : problème de la stabilité du fragmt (stable si petite taille <1cm, pas de liseré en hyperS sur T2)
81
FRACTURES DU GENOU
Lésions cartilagineusessi lésions osseuses sous-chondralesrarement isolées : diagnostic par arthroTDM
82
FRACTURES DU GENOUArticulation très souvent touchée dans pratique du sport (synd de surcharge, choc direct...)
bilan RX: F, P (flexion 15°) si poss appui bipodal+/- comparatifs+/- incidences tangentielles: extension fracture sous-chondrale...
parfois TDM: fracture complexe, lésion ostéochondrale, luxation tramatique de la rotulearthroTDM: étude du cartilage et recherche de CEIA
83
Classification des fractures de L’extrémité distale du fémur
supra et intercondyliennes Unicondyliennes verticales horizontales
35 % 20 %
Supra condyliennes
45 %
84
85
Fractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet
86
Fractures de l’extrémité supérieure du tibia
87
Fractures spino-tubérositaires
88
Fractures unitubérositaires
89
Fractures-séparation
90
Fractures-enfoncements
91
Fractures complexes
92
Quel est votre diagnostic ?
93
Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple
94
Fractures avec ruptures ligamentaires
Il faut réparer les fractures et les ligaments
95
Fractures de la rotule
96
Traits de fractures
97
Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont
les causes les plus fréquentes
98
Fractures parcellaires externes
99
Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation
100
Fracture comminutive
Elles sont souvent ouvertes
101
Patella bipartita ou tripartita
Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme)
Diagnostic différentiel
102
Patella bipartita
Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation
103
Traitement des fractures de rotule
Hauban correct Mauvais cerclage
104
Fracture par choc direct
Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée
105
Séquelles des fractures de la rotule
Pseudarthroses
106
Fractures des malléoles
107
Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs
- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)
- Fract. susligamentaires - Fract. interligamentaires - Fract. sousligamentaires
108
Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).
Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.
Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.
Fractures de la malléole interne
109
FRACTURES DE LA CHEVILLE
Bilan RX: F,P,cliché de mortaise (face en rotation médiale de 30°)+/- ¾ déroulé du pied (base du 5ème méta, bec du calca)Recherche lésions osseuses associées entorse:
- avulsion base 5ème méta- fracture ou arrachement pointe malléole
latérale- lésion ostéochondrale du dôme du talus- fracture apophyse latérale du talus
110
111
Lésions associées :Fractures ostéochondrales du dôme de
l’astragale
Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.
Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial
112
FRACTURES DE LA CHEVILLE
Bilan RX à distance de l'épisode aigu d'entorse:- clichés dynamiques en varus forcé et tiroir
antérieurNB: clichés dynamiques pas en aigu et
seulement si signes cliniques de gravité
- IRM+++ - arthro-TDM à préférer si radio anormales et
bilan pré-op
113
Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés)
A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture
- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux
114
Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière
La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion
La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus
115
FRACTURES DE LA CHEVILLElésions ostéochondrales du dôme du talus origine traumatique ou microtraumatiquefragmt détaché ou non, déplacé ou non, stade de nécrose ou de géode sous-chondrale (liseré en hyperT2 entourant le séquestre au sein de la niche)
1/ lésions angle supéro-latéralATCD traumatique nott entorseavulsion ostéocchondrale avec trait de frature netsiège antérieurunilatérale symptomatique
116
FRACTURES DE LA CHEVILLE
2/ lésions angle supéro-médialATCD traumatique moins fréqaspect radio d' « oeuf au nid » comme
ostéochondrite disséquantesiège postérieurparfois bilatérale parfois asymptomatique
117
FRACTURES DE LA CHEVILLE
Fractures parcellaires2 sites fréq
1/apophyse latérale du talusTDMposs pseudarthrose
2/bec du calcaneusprofil ou ¾ dérouléposs pseudarthrose
118
Fractures parcellaires de l’astragale
Tubercule postérieur Tête Tenon astragalien
Entorses de la cheville)
119
FRACTURES DE LA CHEVILLE
Autres
fracture du tubercule postéro-latéral du talusfracture os trigone = os accessoire qui prolonge le TPLT
120
Fractures du CALCANEUMFractures du CALCANEUM
121
Fractures parcellaires du calcaneum
Fr. parcellaire de la grosse tubérosité
Fr. rétrothalamique
Fr. de la petite tubérosité
Fr. préthalamique
122
123
Enfoncement vertical - horizontal
Déplacement des fractures thalamiques de profilDéplacement des fractures thalamiques de profil
Angle de BÖEHLER
124
FRACTURES DE LA CHEVILLE
Fractures de contrainte= fractures de stress ou de fatiguediagnostic par scinti et IRMréaction oedémato-inflammatoire (hyperS T2) et trait de fracture (hypoS T2)siège:
- calcaneus- os naviculaire
125
FRACTURES DE LA CHEVILLE
Entésiopathie= souffrance chronique de l'insertion de l'aponévrose plantaire sur le calca par microtraumadouleur à la marche sous le talonépine calcanéenne = traduction de l'entésiopathie et non la cause de la douleur (parfois absente)
126
FRACTURES DU PIED
Bilan RX souvent suffisantfractures des méta fréquentes 5ème puis 3ème, 2ème, 1er et 4ème
- diaphyse- col : souvent multiples (2, 3 et 4)
- base: 5ème +++
fractures des sésamoides de l'hallux
127
FRACTURES DE LA CLAVICULEBilan RX: F, P, profil axillaire
Classique (¼ externe)fracture simple si trait en dehors de insertion ligts coraco-claviculaires : pas d'ascension du fragt proximalostéite condensante de la claviculemicrotraumatismesfemmes > 40 ans pratiquant ou avec atcd de pratique d'une activité mettant en jeu art° sterno-claviculairesclérose portion inféro-médiale de la clavicule et ostéophytes claviculaires inf mais sans pincement articulaire
128
Fractures de la claviculeFractures de la clavicule
• Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures)
• Chutes sur la main ++• Chocs directs sur l’épaule
129
Palpation– Douleur– Fragments mobiles
130
Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM)
- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)
- Le fragment distal bascule et chevauche
- Attitude des traumatisés du M. sup.
131
Trait situé entre les insertions des ligaments
Trait situé en dedans des ligaments
Un fragment garde ses connexions avec les ligaments
132
Complications des fractures de la clavicule
Risque de lésions vasculo-nerveuses
Risques d’ouverture cutanée
133
FRACTURES DE LA CLAVICULE
Ostéolyse post-traumatique de la claviculetraumatique ou par microtraumatismesimpotence variable avec tuméfaction douloureuseRX: résorption parfois très discrète os sous-chondral du versant distal de la clavicule, poss agravation sur plusieurs cm guérison spontanée progrssive
134
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
fréquentestrauma violentbilan RX: F, P d'omoplate, +/- profil axillaire +/- scannerclassification de Duparc
- fractures tubérositaires- fractures sous-tubérositaires- fractures articulaires
classification de Neer (moins utilisée en France), distingue 4 segts:
- tête humérale - diaphyse- les 2 tubérosités
135
Diagnostic
• Douleur au niveau du col huméral• Déformation surtout visible ds les fr en
abduction• Ecchymose• Chercher les complications
– vasculaires (pouls)– nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial– cutanées (ouverture rare)– musculaires (deltoïde, tendon du biceps,
interposition)
136
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
fractures tubérositaires- stt fracture de la grosse tubérosité (= trochiter = tubercule majeur)- insertion supra et infra-épineux- fragt engrené ou déplacé- poss luxation antérieure associée svt par extension encoche céphalique post- fracture petite tubérosité (= trochiter = tubercule mineur) rare mais facilement méconnue (arracht insertion sub-scapulaire), gént par luxation post
137
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
fractures sous-tubérositaires- classiques fractures (extra-articulaires) du col
chirurgical
138
FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
fractures articulaires- fractures céphalo-tubérositaires: trait
détachant en dedans: tête humérale le long du col anatomique et en dehors, le massif des tubérosités
- fractures cervico-trochantériennes: trait du col chirurgical et trait de refend articulaire
traitementfractures non déplacées: ttt orthopédiquefractures déplacées: ttt chirurgical (ostéosynthèse)
139
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
140
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
(pas toujours facile sur des radios simples)
141
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Intérêt parfois du scanner
142
Fractures extra-articulaires
Fr trochiter
Fr sous-tubérositaires
143
Fractures articulaires
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation
144
Fractures-luxations
145
Fractures du trochiter
Réduction chirurgicale des fractures déplacées
146
Ostéosynthèse par vis ou cerclage
Fractures du trochiter déplacées
147
Complications vasculaires
Prise des pouls +++
Doppler ou artériographie
148
149
(mobilisation de l’épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)
La réduction manuelle est suivie d’un bandage ou d’un plâtre
150
151
La déformation est parfois évidente
De profil, il y a une angulation antérieure
152
les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles
Entre pectoral et deltoïde
Entre pectoral et sous-scapulaire
sous le deltoïde
153
Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Lésions des vaisseaux
• Lésion du nerf radial
154
Évolution des fractures de l’humérus
• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)
• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes
• Paralysies radiales (surveillance EMG)
155
Complications des fractures de l’ESH
• Ouverture rare• Lésions des Vx axillaires• Nécrose de la tête humérale (1 %)• Pseudarthroses rares• Arthrose omo-humérale• Raideur (rôle de l’op et de la rééducation)• Cals vicieux :
– peu gênants en dessous de 30° au col chirurgical– Gêne ++ au trochiter
156
FRACTURES DU COUDE: HUMERUS
Bilan RX: F, P et 2 incidences obliquesscanner parfois nécessaire
Fractures sus et intercondyliennes, uni ou pluri-fragmentaires
articulaires pures
extra-articulaires sus-condylienne ou épicondylienne (gént épic médial)
157
Fractures distales de l’humérus
Supra-condylienne Sus et intercondylienne
Condyle externe Condyle interne
158
Fractures en hyperextension
Ce sont les plus fréquentes : 80 %
Chute sur la main
159
• Trait transversal• à travers la fossette olécrânienne
• “Coup de hache” postérieur• Coude élargi d’avant en arrière• Saillie post de l’olécrâne• Saillie du fragment en avant : ecchymose• Avant-bras paraissant court
160
Déplacements
161
PALPATION
• Les 3 repères du coude normal
Dans les fractures déplacées :
• Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés
• Mais le triangle isocèle est basculé en arrière
162
Les déplacements sont complexes dans les 3 plans
Stade 2 stade 3 stade 4
163
Il faut prévenir le syndrome de Volkmann
• Cyanose de la main avec picotements
• Douleurs à l’avant-bras
• Disparition des mouvements de la main
164
Rétraction ischémique des fléchisseurs :• Flexion du poignet
• Extension des métacarpo-phalangiennes
• Flexion des phalanges
Il faut prévenir le syndrome de Volkmann
165
FRACTURES DU COUDE: ULNA
Par choc direct ou luxation du coudeolécranearticulaires sauf si pointe de l'olécraneprocessus coronoidesouvent lors luxationsoit le sommet (risque d'incarcération fragmentaire dans l'interligne)soit la base (instabilité du coude)olécrane et proc coronoidesi associée à luxation ant, post ou externe du radius = fracture de Monteggia
166
• Choc direct le + souvent
• Déplacement par la traction du triceps
• Extension active impossible
• Palpation : douleur
: fragment mobile
167
Radiographie
• Fracture de la partie moyenne– fracture articulaire
– déplacement important
• Fractures comminutives– les plus difficiles à réparer
168
Fracture de Monteggia
Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius
169
FRACTURES DU COUDE: RADIUS
Chercher signes d'hémarthrose : liserés graisseux du coude (cliché de profil) +++
tête, col ou les 2
170
• Chute sur la main
• Fractures du col du radius
• Fractures de la tête radiale
Fractures de la tête radiale
171
FRACTURE DE L'AVANT-BRAS
Fréquentes chez l’enfant et l’adulteChocs directs ou indirects
Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales
Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen
172
Fractures de l’enfant
Fractures en bois vert Fractures déplacées
173
FRACTURES DU POIGNET
Bilan radio-clinique le plus souvent suffisantdominée par les fractures du scaphoide
174
Fractures de l’extrémité distale du radius
● Fréquentes chez les femmes âgées● Sujets jeunes : sports ++
Chute sur la main● Hyperextension (déplacement dorsal)● Hyperflexion (déplacement palmaire)● Inclinaison radiale (fract cunéennes ext)● Inclinaison cubitale
175
Classification des fractures de l’extrémité inférieure du radius
176
Fracture de Pouteau-Colles● Chute sur la paume ● Compression + hyperextension● Trait situé à 2,5 cm de l’articulation RC● Adulte et sujet âgé
177
Fracture de Pouteau peu déplacée
178
Fracture de Pouteau : déplacement
Déformation en dos de fourchette
Inclinaison radiale
179
Fracture de Pouteau : déplacement
Vue palmaire Vue dorsale
Ascension de la styloïde radiale
180
Traitement
• Les fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines
181
FRACTURES DU SCAPHOIDE
Très fréquenteschute sur poignet en hyperextension, parfois mécanisme de tractionclinique
- douleur de la tabatière anatomique- ou douleur de la région du tubercule du scaphoide
diagnostic par radios simples dans 95%si fractures méconnues = microfractures ou fractures incomplètes de bon pronostic (meilleur examen alors = IRM avec trait et oedème médullaire diffus)
182
Fracture du scaphoïde carpien
183
• Déplacement minime le plus souvent
20 % au pôle sup.
70 % au col
10 % à la base
184
• Douleur dans la tabatière anatomique
185
Les 4 incidences classiques pour le scaphoïde
186
Repères radiographiques du poignet
187
En cas de doute sur une fracture après tout traumatisme du carpe :
refaire une radio après 15 J
188
FRACTURES DU SCAPHOIDE
classification de Schernberg en 6 types
existence d'un déplacement (cf une fracture déplacée doit être ostéosynthésée)
évolution sous plâtre: consolidation en 3 mois, parfois en 6 (RX = ponts osseux unissant les 2 fragments)
RX: condensation habituelle du pôle proximal non synonyme de nécrose
189
FRACTURES DU SCAPHOIDE
Complications- déplacement secondaire sous plâtre- cal vicieux- retard de consolidation- pseudarthrose
diagnostic- scanner- IRM: retour vers signal médullaire de bon pronostic pour consolidation
souvent associée à entorses scapho-lunaires
190
AUTRES FRACTURES DU POIGNET
Plus rares mais souvent méconnues: découvertes lors arthroscanner pour lésions ligtaires
grande fréquence de l'association fractures des os du versant ulnaire du carpe (hamatum, triquetrum) et rupture ligt lunotriquétral ou du CFCT (complexe fibro-cartilagineux triangulaire = cart, ligts, ménisque)
diagnostic aussi par IRM
191
AUTRES FRACTURES DU POIGNET
Fractures du triquetrum10% fractures os du carpefracture corporéalefracture du tubercule dorsalcliché de profil ++
Fractures du lunatum<5%fracture corporéale: risque important d'ostéonécrosecontusion osseuse < impaction tête ulnaire souvent en cas d'ulna longuediagnostic par IRM ++
192
AUTRES FRACTURES DU POIGNET
Fractures du capitatumdiagnostic difficile sur clichés standard
Fractures de l'hamatumdu corpsde la base du processus uncinécliché de face: uncus plus visible ou sa base paraît entièrement condenséeconfirmation par scanner
Autres plus rarespisiforme: fracture ou luxation
193
FRACTURES DE LA MAINFractures extra-articulaires
fractures des métacarpiensouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distalfracture de P1ouverture palmaire avec bascule dorsale fracture de P2en amont insertion du fléchisseur superficiel: ouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distalau-delà: ouverture palmaire avec bascule palmaireexostoses en tourelle= hématomes sous-périostés secondairement calcifiés apparaissant qq mois après traumaface dorsale P2 ou P1
194
Fractures des métacarpiens
195
196
197
FRACTURES DE LA MAINFractures articulaires du pouce
pouce en maillet= rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseurflessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée
- désinsertion pure sans lésion osseuse- avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base
de P2- avulsion idem avec fragt dont taille est > au
tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical
fracture du poucele plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèsefractures et luxations des sésamoidesplus rares
198
FRACTURES DE LA MAINFractures articulaires du pouce
pouce en maillet= rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseurflessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée
- désinsertion pure sans lésion osseuse- avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base
de P2- avulsion idem avec fragt dont taille est > au
tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical
fracture du poucele plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèsefractures des sésamoidesplus rares
199
FRACTURES DE LA MAIN
Fractures articulaires du pouce
fractures de l'articulation trapézo-métacarpiennelésion la plus fréquente = fracture de Bennett = détachement d'un fragt médial qui reste attaché au 2ème méta alors que M1 tend à se subluxer sous l'action du long abducteur du poucevariété à petit fragt et variété à gros fragtfracture de Rolando = trait métaphysaire proximal + un ou plusieurs traits de refend articulairettt chirurgical
200
Traitement de la fracture de Benett
Réduction orthopédique et plâtre
201
Fractures de la base (Rolando)
202
203
FRACTURES DE LA MAINFractures des doigt longs
articulation interphalangiene distaleidem au pouce pour désinsertion tendon long extenseur= mallet finger ou base-ball fingercf sports de balle
articulation interphalangienne proximalefractures très fréqfracture tête P1
- avec trait souvent simple- fracture uni ou bicondylienne
fracture base de P2 souvent plus complexe- % de surf articulaire fracturée- % de subluxation dorsale de P2
204
Fracture de la base de P3Doigt en maillet
Arrachement de l’insertion du tendon extenseur
205
FRACTURES DE LA MAIN
Fractures des articulations métacarpophalangiennes
poss petits fragts ostéochondraux avec phéno d'accrochage voire de blocage articulaire
fractures-luxations des articulations carpo-métacarpiennes
concernent les méta et os de la rangée distale du carpe
206
Bilan radiologique par clichés simples +/- TDM
IRM: fracture de fatigue +++
Recherche des lésions associées- fractures: lésions
cartilagineuses et ligtaires- luxations: arrachts osseux
207
LUXATIONS
Perte de contact des surfaces articulaires entrainant une attitude
vicieuse et irréductible nécessitant un geste de réduction
Cf subluxation : pas d’attitude vicieuse et pas de réduction par un tiers
208
LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE
La plus fréq des luxations de la hanchetrauma violent à grande vitesse (moto, ski..)
Clinique- déformation de la hanche: cuisse en
abduction-RI en flexion dans formes ischiatiques basses
en extension dans formes iliaques hautes
209
Luxations postérieuresiliaques ou ischiatiques
Les plus fréquentes
Traumatisme par choc direct sur le genou, la hanche étant en flexion et adduction
(accident du tableau de bord)
210
LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE
RX- F, P et profil chirurgical
NB: avant et après réduction - rechercher lésions osseuses associées =
fracture du sourcil cotyloidien et fracture-tassement tête fémorale surtout
souvent scanner / arthro-scanner (CE ostéocartilagineux ou cartilagineux, lésion du bourrelet, interposition capsulaire)
211
Luxation postérieure pure
212
Luxation postérieure
213
Lésions associées
• Fracture du rebord cotyloïdien
• Fracture parcellaire de la tête
• Paralysie du nerf sciatique
214
LUXATION DE LA ROTULE
Souvent réduction spontanée
bilan IRM des lésions associées:- contusions osseuses du bord interne de la rotule et face externe du condyle externe- hémarthrosre- interruption de l'aileron rotulien interne
215
Luxation de la rotule - 1er épisode : Traumatisme en Valgus-flexion-rotation externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne
216
Examen du genou après la luxation
Hémarthrose La rotule est rarement luxée
Douleur sur le bord interne à l’arrivée
Interrogatoire +++
217
ou arrachement osseux
Rupture de l’aileron interne
Radio normale
218
Fracture de l’arête médiane de la rotule
Lésions associées
219
Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire
220
Fracture du rebord de la trochlée
221
LUXATIONS DU PIED
Luxations de l'interligne de Lisfranc (art° tarso-métatarsienne)poss fractures bases des métabilan RX: F, P, obliques +/- clichés dynamiques ou en chargerapports normaux:
Face: alignement bords médiaux cunéiforme intermédiaire-base du 2ème méta et
alignement bords latéraux cunéiforme médial-base du 1er méta
Profil: alignement bords médiaux 3ème méta-cunéiforme latéral et alignement bords médiaux 4ème méta-cuboide
222
Rappel anatomique
Spatule ou palette Colonne
Attache ligamentaire entre la base de M2 et le 1er
cunéiforme
M2 est enclavé entre les
cunéiformes
223
M2 est enclavé
entre les 3 cunéiformes
Face Trois-quart
Articulation de Lisfranc
Le 2ème métatarsien est enclavé entre les cunéiformes, ce qui explique la fréquente fracture de sa base lors des luxations du Lisfranc
224
Luxations tarso-métatarsiennes
Luxations dorsales (98%) Luxations dorsales (98%) Luxations plantaires 2%) Luxations plantaires 2%)
225
Les luxations pures du Lisfranc sont rares
Entorses graves le plus souvent
Luxations spontanément réduites
de diagnostic difficile
Les luxations sont souvent
partielles
Fracture du 2ème métatarsien très
souvent associée
Lésions associées fréquentes
Fract. de l’apophyse de M5
Fract. Naviculaire, cuboïde
Luxations MTP
Fract. distales des métatarsiens
226
LUXATION GLENO-HUMERALE
Dans 95% : luxation antéro-interne
Luxation aigue: plus le déplacement est important , plus sont grands les risques de complications vasculaires et nerveuses et la sévérité des lésions capsulo-ligamentaires
Déplacement estimé par position tête par rapport au proc coracoidien
Poss contexte d’hyperlaxité
227
Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
228
Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
229
Mobilité de l’épaule
230
Luxations antérieures de l’épaule
96 %
231
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main• Rotation externe + abd
• Parfois, trauma en abduction et RE
Rareté chez l’enfant
232
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation • Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
233
Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe Plexus brachial
234
LUXATION GLENO-HUMERALE
Lésions associées- lésions coiffe des rotateurs (en général après 40 ans- ruptures labrales supérieures- lésions neurologiques
Opposer les luxations - Traumatiques - volontaires
Unilatérales BilatéralesBankart ->chir hyperlaxité -> rééduc
Mais spectre très varié
235
LUXATION ANTERIEURERécidive fréq et d’autant plus que le patient est jeune
Facteurs de mauvais pronostic- trauma mineur- activité sportive intense
Bilan RX nécessaireBilan préchirurgical plus complet
- souvent arthro-scanner pour lésions capsulo-labrales- lésions ligamentaires
236
LUXATION ANTERIEURE
Stigmates osseux de l’instabilitéencoche de la tête humérale (de Malgaigne ou de Hills-Sachs) - à la partie postéro-supéro-externe < impaction
du rebord antéro-inf de la glène- F en RI ou incidence de Garth (incidence apicale oblique)- existe dans plus de 90% des luxations récidivantes- pas toujours visible radiologiquement car dans 30% est chondrale pure -> scanner = condensation de la lame osseuse sous-chondrale
237
Encoche céphalique
238
Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner
L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives
239
LUXATION ANTERIEUREStigmates osseux de l’instabilitéLésions du rebord antéro-inf de la glène
- 90% des luxations récidivantes- F, Garth et profil glénoidien (Bernageau)- fracture, pseudarthrose, écoulement (conflit osseux par passage répétitif: simple émousement jusqu’à aspect en pan coupé)
Lésions associées- fracture du tubercule majeur soit par prolongement de l’encoche soit par fracture-arrachement tendons supra et infra-épineux
240
Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire– soit déchirure à son insertion
– soit décollement avec le périoste
de l’omoplate
• Lésion du bourrelet
Lésions associées
• Fract. du rebord de la glène
• Encoche céphalique
• Rupture de la coiffe
• Fracture du trochiter
241
Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
242
Lésions associées
Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter
243
Fracture antérieure de la glène
Intérêt du scannerLe fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation
Traitement chirurgical
244
LUXATION ANTERIEURE
Lésions capsulo-labrales- Arthro-scanner +++- Et arthro-IRM- Gold standard = arthroscopie- Correspondent aux lésions de Bankart = LGHI
et labrum désinsérés du rebord glénoidien mais atteinte du labrum inconstante
- Poss extension en dedans au périoste -> décolement capsulo-périosté
- Poss extension en haut vers le LGHM ou le labrum -> SLAP lésion de type 2
245
LUXATION ANTERIEURE
En l’ absence de cicatrisation, se pérennise la poche de décollement de Broca
Déchirures ligamentaires- LGHI -> augmentation taille poche axillaire par -
distension du LGHIAvulsions du LGHI au col huméral
246
La répétition des luxations crée des lésions
● Lésions du bourrelet● Lésions capsulaires : poche de décollement
derrière le sous-scapulaire (BROCA)
247
LUXATION POSTERIEURE
Luxation postérieure aigueMéconnue lors du 1er bilan dans 50% (pop
alcoolique, épileptique, polytraumatisé)Face: attitude fixée en RI de la tête
pseudo-élargisst espace interligne gléno- huméral
fracture-impaction céphalique+++ profil de coiffe montre la luxationEncoche de siège antéro-interne Lésions rebord post de la glène raresBon pronostic avec peu de récidive
248
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
249
Luxation postérieure
Encoche en avant de la tête
250
Luxation postérieureLésions associées
Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
251
LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
Par choc direct ou lors d'une chute
stade I (entorse): pas de mouvement clinique anormal
stade II (luxation acromio-claviculaire): ascension claviculaire réductible et déplacement radiologique supérieur de la clavicule < 50% de la facette articulaire
252
LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
stade III (luxation scapulo-claviculaire): ascension clavicule et tiroir claviculaire antéro-post par rupture ligts coraco-claviculaires, déplacement > 50% et/ou diastasis acromio-clav > 6mm
stade IV: perforation chappe musculaire avec saillie extrêmité distale de la clavicule
253
Rappel anatomique de l’acromio-claviculaire
Capsule et ligaments acromio-claviculaires
Tapèzoïde et conoïde
254
Disjonction Acromio-claviculaire
Mécanismes • Choc direct sur l’épaule • Chute sur le moignon de l’épaule
Sports ++
255
Stade 1 Stade 2 Stade 3
Entorse simple Rupture des ligaments + Conoïde et Acromio-claviculaires trapézoïde
256
Stade 4 pour certains : chape delto trapèzienne rompue
257
LUXATION DE L'ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE
Disjonction post-traumatique
luxation antérieure (antéro-supérieure) de la clavicule la plus fréquente
luxation postérieure (en général rétro-sternale) plus rare mais possibles lésions médiastinales après bilan scanographique pour exploration médiastin sup et vx sous-claviers et réduction en urgence
258
Luxation sterno-claviculaire antérieure
Choc direct antérieur Saillie de la clavicule en avant
259
Réduction d’une luxation sterno-claviculaire antérieure
Pression antérieure et fixation par broches
260
Luxation sterno-claviculaire postérieure
261
LUXATION DU COUDE
Les 2èmes en fréquence après luxation gléno-huméraleclinique: attitude vicieuse et déformation caractéritiquesrecherche de complications vasculo-nerveuses indispensables avant réductionatteinte capsulo-ligtaire constante avec rupture ligtaire dans les formes aigues ou simples distensions dans les rares formes récidivantesbilan RX
- F, P et obliques selon poss de mobilisation- à répéter après réduction (lésions inaperçues ou fragts IA)
262
Examen : 3 repères du coude
Alignement en extension Triangle isocèle en flexion
Épicondyle, épitrochlée et olécrâne
263
Les 3 repères du coude délimitent un triangle isocèle de face
Ils sont dans un plan frontal de profil
264
Examen d’une luxation du coude
• Coude volumineux
• Élargissement antéro-postérieur
• L’avant bras paraît plus court
• L’olécrane fait saillie en arrière
• La palette humérale est en avant
• Attitude en flexion et pronation
265
PALPATIONEn avant :
• Relief de la trochlée
En arrière :
• Olécrâne
• La cupule radiale
• Les 3 repères du coude sont modifiés
266
LUXATION DU COUDE
Scanner si phénomène de blocage pour chercher CEIAIRM
- lésions capsulo-ligtaires (disstension, rupture)
- contusions osseuses (source de douleur sans substratum radiologique)
- lésions nerveusesréduction en urgence complications
- incarcération nerveuse- lésion vasculaire
267
LUXATION DU COUDE
1/ luxation postérieurela + fréquentehabt déplacement postéro-externe des 2 os de l'avant-brasfracture dans 50% (proc coronoide, tête radiale, capitulum)chute sur la main, avant-bras en extension et supination, MS en antépulsion
268
Luxation postéro-externe
• Forme la plus fréquente
• Chute sur la main
• Sensation de déboîtement
• Impotence fonctionnelle
• Rupture des ligaments internes
269
Rechercher d’emblée les complications
• L’ouverture est rare• Compression vasculaire (pouls ,
couleur, chaleur)
• Compression nerveuse (sensibilité, motricité)
• Lésions associées
– Apophyse coronoïde– Épicondyle– Épitrochlée
270
Arrachement de l’épicondyle
271
Arrachement de l’épitrochlée
272
Interposition possible de l’épitrochlée
Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule
Lors des grands déplacements : compression du cubital
273
LUXATION DU COUDE
2/ luxation antérieure, externe ou divergente (désolidarisation du radius et du cubitus) plus raressouvent aussi avec fractures
3/ luxation de la tête radiale rarement isoléesouvent associée à une fracture de l'ulna (fracture de Monteggia)
4/ luxation isolée de l'extrêmité sup de l'ulna rarissime
274
LUXATION DU CARPE
Luxations péri-lunaires du carpeforme la plus fréquente des luxations intra-carpienneslunatum=pivot de référence
- luxation ant- luxation post- autres
gént ttt chirurgical mais poss instabilité résiduelle
275
Luxation rétrolunaire du carpe
276
LUXATIONS DU POUCE
Luxations post les plus fréq (90%)- luxation incomplète : désinsertion des attaches proximales de la plaque palmaire- luxation simple complète- luxation complexe avec P1 quui se situe au -dessus du 1er méta
Luxations ant
277
LUXATIONS de la MAIN
Luxations de l'articulation trapézo-métacarpienneldorsalesttt chirurgical
Luxations des doigts longsluxation dorsale fermée ou ouverte (gaine et tendons des fléchisseurs exposés à travers une déchirure cutanée)luxation mixte = déplacement dorsal (par rupture capsule palmaire) et latéral (par rupture ligt collatéral)
278
LUXATIONS de la MAIN
Luxations des articulations métacarpo-phalangiennestrès rares et le plus souvent ouvertes
luxations pures des articulations carpo-métacarpiennesluxation dorsale pouvant intéresser de 1 à 4 méta
279
FRACTURES DE FATIGUE
280
FRACTURE DE STRESS OU DE CONTRAINTE
fracture de fatigue =
os normale mais contrainte mécanique excessive (microtraumatismes)
fracture par insuffisanse osseuse =
os anormal incapable de résister à stress modéré (ostéoporose, Paget …)
281
Clinique
DOULEUR
d ’apparition progressive
mécanique
initialement au cours de l ’effort
pas de trauma notable ++
examen pauvre: point douloureux exquis à la palpation, tuméfaction des parties molles
282
Imagerie
Retard radiographique
SCINTI positive précocément même si aspécifique
1ers signes radio 10-15 jours après début douleur
2 formes:
forme CORTICALE (diaphyse des os longs ou des métatarsiens)
forme SPONGIEUSE (os courts ou régions métaphyso-épiphysaires)
283
Scintigraphie
Au technetium
positive dès apparition de la douleur
si négative: chercher origine extra-osseuse (muscles, tendons)
hyperfixation, aspécifique, en plage
parfois caractéristique: en bande perpendiculaire aux lignes de force de l ’os
284
285
Forme corticale: Rx
FISSURE CORTICALE
inconstante mais évocatrice
REACTION PERIOSTEE
début: simple flou du bord cortical superficiel
puis fine ligne de densité calcique, parallèle au bord de l ’os
286
Forme corticale: Rx
Si stop activité sportive: apposition péristée s ’épaissit puis véritable cal
Si poursuite des sollicitations: réaction périsotée augmente avec aspect plurilamellaire, parfois spiculaire: possible doûte avec lésion infectieuses ou tumorale
287
288
Fissure corticale oblique
puis réction périostée
masquant le trait puis remodelage
289
Forme corticale: scanner
Acquisition perpendiculaire au grand axe d l ’os
réaction périostée qui reste apécifique
diagnostic si trait de fracture au sein de la corticale
290
->
291
Rx: réaction périostée unilamellaire
scanner: trait et apposition
292
Forme corticale: IRM
OEDEME MEDULLAIRE
quasi constant
hypoT1, hyperT2, prise de gado
hyperhémie parfois étendue au parties molles voisines
TRAIT DE FRACTURE
trait cortical en hyperS relatif T1 et T2 au sein de la corticale (hypoS franc), avec possible rehausst
293
294
295
Forme corticale: IRM
SIGNES DE REPARATION
épaisst de la corticale au contact du trait
296
Forme spongieuse: Rx
Signes retardés
bande(s) de densification perpendiculaires à orientation des travées osseuses principales
plus tadivement: aspect en plage
297
Forme spongieuse: scanner
Pour régions anatomiques complexes
os du tarse
sacrum
densification en bande au sein du spongieux
rarement solution de continuité au sein de l ’os densifié
298
299
Forme spongieuse: IRM
hypoS en bande sur toutes les séq
oedeme peut masquer la fracture ( cf hypoT1)
fracture reste en hypoS en T2 donc peut être vue au sein de l ’œdème
rehausst autour de la lésion («granulome »)
300
Forme cortico-spongieuse
301
Sièges● Pied
– Calcaneus– Os naviculaire– Méta: stt 2ème puis 3>1er>4>5
● Bassin– Branches ischio et iliopubiennes– Sacrum– Crêtes iliaques– Cotyle– Col fémoral
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