03. quemaduras 17 julio

QUEMADURASHEIDI RODASANA LOPEZYADIRA

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DEFINICION: Las quemaduras son lesiones que

afectan a la integridad de la piel, consistentes en pérdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan un desequilibrio bioquímico.

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RESPUESTA FISIOLÓGICA: Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SRSI).

La causa mas común de SRSI es la septicemia por quemadura.

Las alteraciones patológicas de los sistemas metabólicos se manifiestan como:

1. Hipermetabolismo.2. Respuesta neuroendocrina.3. Respuesta inmunológica.4. Alteraciones hemodinámicas.

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1. Hipermetabolismo:

El consumo de energía en reposo

Los factores desencadenantes del incremento de consumo de energía

La proteína se excreta en la orina

La concentración de insulina aumenta

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2. Respuesta Neuroendocrina por mediador:

Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos

Las concentraciones de T3 y T4 estan disminuidos

La lesión por quemadura suprime la variación diurna normal de glucocorticoides,

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3. Respuesta inmunológica a la lesión por quemadura:

Cascada de citocinas:

Cascada del acido araquidonico:

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Posterior a una lesión por quemaduras hay deficiencia de la inmunidad celular.

Macrófagos

Neutrofilos

Disminucion de las concentraciones de IgG La IgM e IgA permanecen normales.

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4. Alteraciones Hemodinámicas, Shock por quemaduras:

Se caracteriza por la combinación de alteraciones locales, tisulares y hemodinámicas.

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ETIOLOGIA:Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.-Frío por descompresion brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

1.-Ácidos 2.-Álcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolíticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

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QUEMADURA ELECTRICA

QUEMADURA POR QUIMICOS

QUEMADURA POR RAYO

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU ETIOLOGIA:

Quemaduras por Escaldadura:

Son las producidas por agua caliente y son la causa mas frecuente de quemaduras.

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Quemaduras por llamas:

Son las segundas en orden de frecuencia.

Están asociadas con: A) Habito de fumar. B) Uso inapropiado de líquidos inflamables. C) Accidentes automovilísticos. D) Tapicerías que se queman por uso de

estufas y calentadores .

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Quemaduras por Flamazos:

Relacionadas con explosiones de gas natural, gasolina y otros líquidos inflamables.

Suelen cicatrizar sin requerir injertos de piel,

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Quemaduras por contacto:

Debidas a contacto con metales, plásticos, vidrios calientes y brasas.

Generalmente son de extensión limitada pero siempre son muy profundas.

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GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS: Es proporcional a:

A) Extensión total y profundidad de la misma.

B) Edad del paciente. C) Parte quemada del cuerpo.

D) Problemas o lesiones medicas acompañantes.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION

1. Quemaduras Menores: Son superficiales con menos del 15% de

afectación de la superficie corporal total.

2.- Quemaduras Moderadas: Superficiales en 15-25% de la superficie

corporal totales adultos

3.- Quemaduras Graves: Casi todas son de espesor completo, en

lactantes, ancianos o en pacientes con enfermedad acompañante.

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EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA Factor aislado mas importante para

pronosticar la morbi-mortalidad

La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado.

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Cabeza y cuello 9 % Tronco anterior 18 % Tronco posterior 18% Extremidad superior (9 x 2) 18% Extremidad inferior (18 x 2) 36 % Area genital 1%

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PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURADepende de:

Fuente de calor que la produce.

Espesor de la piel.

Duración del Contacto.

Capacidad de disipar el calor (Flujo sanguíneo).

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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDADA. Quemaduras dérmicas superficiales

de Primer grado:

Afectan solo la epidermis

Son muy dolorosas.

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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDADB. Quemaduras dérmicas superficiales de Segundo grado:

Incluyen las capas superiores de la dermis

Al retirar las ampollas la superficie de la herida

Herida muestra hipersensibilidad y se blanquea al comprimirla.

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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDADC. Quemaduras dérmicas profundas de segundo

grado: Se extienden alrededor de las capas reticulares de

la dermis.

Forman ampollas, la superficie de la herida suele ser moteada de color rosa y blanco.

El paciente se queja mas de malestar que de dolor. El llenado capilar en la lesión es lento o no existe.

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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDADD. Quemaduras Profundas de espesor

completo Tercer grado

Tienen aspecto blanquecino, rojo cereza o negro y pueden o no presentar ampollas profundas.

Son insensibles al tacto leve.

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AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN

GRADO 1 Epidermis Eritema

doloroso Edema

Curación espontánea, sin cicatriz

SUPERFIC. 1/3 Sup

dermis.

Piel rosada dolorosa

Ampollas

Curación espontánea con cicatriz.

GRADO 2

PROFUNDA 2/3 Prof.

dermis

Piel pálida +/- anestesiada.

Escara.

Curación lenta con cicatriz.

Pérdida de pelo.

GRADO 3 Piel y

anejos

Escara seca Trombosis

venosa, a través de la piel.

Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel

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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDADE. Quemaduras Profundas de espesor

completo Cuarto Grado:

Afectan además de las capas de la piel sino también la grasa subcutánea y estructuras mas profundas.

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CUIDADOS DE URGENCIA EN PACIENTES QUEMADOS1. Cuidados en el sitio del

incidente:

2. Transporte y otras lesiones

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3.Aplicación de frió:

4. Atención en la sala de urgencia:

5. Reanimación con líquidos IV en la sala de urgencias:

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6. Descompresión gástrica Mediante sonda naso gástrica.

7. Control del dolor:

8. Atencion Psicosocial.

9. Cuidados de las heridas por quemaduras.

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10. Escarotomia y fasciotomia:

Escarotomia de torax:Escarotomia en extremidades:

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CUIDADOS DE URGENCIA

Escarotomia

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FORMULAS DE REANIMACIÓN IVFormula de Evans

Formula de Brooke

Formula de Parkland

Coloides 1 ml/kg/% quemado en 24h

0.5 ml/kg/% quemado

CristaloidesRL

1ml/kg/% quemado en 24 h

1.5 ml/kg/% quemado

4 ml/kg/% ATSC

EJEMPLO Se trata de paciente masculino, 40 años que

hace 4 horas sufrió quemadura por escaldadura en toda la extensión de los miembros inferiores. Se ingresa con signos vitales de: p/a : 90/70 mmHg Fc: 120 lpm Pulso:120 pm T: 37 C Fr: 16 rpm Peso: 160 lbs

Calcular reanimación con líquidos

4 ml/kg/% ATSC

4ml x 72.72 kg x 36%

10,472.72 ml Primeras 8 hrs 5,236 ml 16 hrs restantes 5,236ml

ELECCIÓN DE LÍQUIDOS

La mayoría de los pacientes pueden reanimarse con solución cristaloide

La SSN debe evitarse porque los volúmenes necesarios para la reanimación siempre conduce a acidosis metabólica hipercloremica

Formula de reanimación en el choque por quemaduras

Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en adultos

La reanimación tiene éxito cuando no se acumula mas edema (18-24hrs)

Evitar el Síndrome de Compartimiento Abdominal

RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS DESPUÉS DE LA REANIMACIÓN

Dependen del tipo de la reanimación inicial

Solución salina hipertónica agua libre

Si no se empleo coloide complementos proteínicos

Diuresis no es guía confiable de hidratación suficiente

Concentración sérica de Na Peso corporal Excreción funcional de Na [] séricas y urinarias de nitrógeno Valores séricos y urinarios de glucosa Electrolitos

LESIÓN POR INHALACIÓNMonoxido de

Carbono

Gas inodoro, incoloro.200 veces mayor afinidad que el oxigenoCarboxihemoglobinaCOHb:

<10% asx.20% cefalea, vomito30% confusion, letargo40-60% Coma> 60% muerte

Lesión Térmica de Vías Respiratorias

• Inmediata• Edema, Eritema,

Hemorragia, ulceración.

• Afección: Vías Altas.

• Quemaduras obstruyen vía aérea en 24 horas.

• Intubación endotraqueal.

• Lesion epitelial directa

• Edema• Hemorragia• Necrosis

• EJ.• Oxido • Azufre• Nitrogeno

• Lesion depende la dosis

Inhalación de Humo

DIAGNOSTICO Interrogatorio Broncoscopia fibroptica Debe asumirse que cualquier persona con

una quemadura por llamas en un espacio cerrado tiene una lesión por inhalación en tanto no se demuestre lo contrario

La duración de la exposición se correlaciona con la gravedad de la lesión pulmonar

Buscar ronquera, estridor, edema, Auscultación sibilancias o roncos Moco y esputo carbonoso expectorado son

signos de una lesión por inhalación Obtener concentración de COHb Medir los gases en sangre arterial

Síntomas leves Síntomas Moderados Síntomas Graves

•Pocas sibilancias•Poca producción de esputo•Co<10%•Gases Normales

•Sibilancias generalizadas•Ronquera leve•Esputo moderado•CO 5-10%•Gases normales

•Hambre de Aire•Sibilancias Intensas•Esputo copioso y carbonoso.

Observar Horas y luego Alta Médica

Observación EstrechaTratamiento

IntubaciónBroncoscopia TxApoyo VentilatorioUCI

ATENCIÓN DE LA HERIDA:EXCISIÓN E INJERTO TEMPRANOS

La escara se retira quirúrgicamente y se cierra la herida con técnicas de injerto y procedimientos para colocar de inmediato colgajos a la medida. Excisión Tangencial Excisión Fascial

Injerto de piel

VENTAJAS DE EXCISIÓN E INJERTO -TEMPRANO:

Disminuye estancia hospitalaria Disminuye número de desbridamientos Menos complicaciones infecciosas Cicatriz menos grave Mortalidad por infección es menor Mortalidad por otras complicaciones

desciende

EXCISIÓN TANGENCIAL Consiste en extirpar capas de escara en un

ángulo tangencial con la superficie hasta llegar a tejido viable.

EXCISIÓN FASCIAL Incluye la quemadura y la grasa subcutánea

hasta el nivel de la fascia de revestimiento. Espesor total profundas o de espesor total

grandes.

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APOYO NUTRICIONAL Los efectos nutricionales de la respuesta

hipermetabolica a una lesión térmica se manifiestan por un gasto exagerado de energía y una perdida masiva de nitrógeno por lo que el apoyo nutricional se dirige a proveer calorías para satisfacer el gasto de energía

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APOYO NUTRICIONALREQUERIMIENTOS CALORICOS

Existen derivaciones matemáticas para calcular necesidades calóricos de áreas en quemaduras.

La formula mas empleada es la modificación de la ecuación de Harris-Benedict, estima la tasa metabólica basal.

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ECUACIÓN HARRIS-BENEDICT MODIFICADA POR LONG

HombresTMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura = 6.76 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)

MujeresTMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura = 4.68 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)

Factor de actividadConfinado a la cama: 1.2Fuera de la cama: 1.3

Factor de lesiónOperación menor: 1.20Traumatismo al esqueleto: 1.35Sepsis mayor: 1. 60Quemadura térmica grave: 2.10

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Carbohidratos - Glucosa

Proteínas- Glutamina y arginina

Grasa- Ácido linoleico

Vitaminas y minerales- Liposolubles: A, D, E y K- Hidrosolubles: B y C- Potasio, magnesio, zinc

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VIAS DE ADMINISTRACIÓN

A. Nutrición enteralB. Nutrición parenteral

Composición de la nutrición enteral: Proteínas Baja en grasa Ácidos graso omega 3: arginina, cisteina,

histidina, vit. A, sulfato de zinc y acido ascórbico.

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INFECCIÓN Es la principal causa de morbí-mortalidad

en una quemadura Factores de riesgo que contribuyen a

infección: se correlaciona con la gravedad de la

quemadura los niños son mas susceptibles Quemaduras que afectan mas de 20% Presencia de lesión por inhalación Diabetes premórbida

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INFECCIÓN

Manifestaciones Clínicas: Hipertermia Taquicardia Aumento de la ventilación Hipotermia Aumento de la presión arterial

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Laboratorial: Leucocitosis Trombocitopenia Hiperglicemia Oliguria

INFECCIÓN DE LA QUEMADURA Por especies de Pseudomonas, Phycomycetes y Aspergillus

La característica patológica de la sepsis es la invasión de tejido viable por el microorganismo el cual se disemina al torrente sanguíneo y produce lesiones metastasicas.

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Patologías asociadas a infección:

1. Neumonía 2. Tromboflebitis supurativa3. Endocarditis bacteriana 4. Infecciones urinarias5. Condritis de la oreja

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TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN El tratamiento definitivo de la quemadura

infectada consiste en la excisión rápida de la lesión.

En el tratamiento también se incluye:-Antimicrobianos tópicos (nitrato de plata, acetato de mafenida y sulfadiazina argéntica)- Tratamiento quirúrgico (infiltración subescara)- Antibióticos

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QUEMADURAS ELÉCTRICAS Y QUÍMICASQuemaduras Eléctricas

ATENCIÓN EN EL SITIO DEL INCIDENTE

1. Evitar entrar en contacto con el paciente2. Verificar el ABC (vías respiratorias,

ventilación, circulación)3. Reanimación cardiopulmonarMANEJO DE HERIDAS Tratamiento quirúrgico Desbridamiento mayor o amputación

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Quemaduras Químicas ocasionadas por ácidos y álcalis fuertes

CUIDADOS DE URGENCIA Retirarse de inmediato las vestiduras afectadas Realizar lavado durante 15 minutos bajo el chorro

de agua corriente (el agua es neutralizador)

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QUEMADURA ELECTRICA

QUEMADURA POR QUIMICOS

QUEMADURA POR RAYO

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CONTROL DEL DOLORModalidades:

A. No farmacológicas: alivio verbal, físico, psicológico y terapia de relajación.

B. Farmacológicas Hipnóticos Analgésicos Anestésicos Ansiolíticos Antidepresivos

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PROBLEMAS CRÓNICOS

Formación de cicatriz hipertrofica Ulcera de Marjorlin Osificación heterotopica

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MUCHAS GRACIAS