02.12.2015. 18. Елистратова Т.А. ВИЧ-ассоциированные...

Красноярский государственный медицинский университетим. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПОРоссийско-Японский центр микробиологии, метагеномики и инфекционных заболеваний

2015 г.

Выполнила:асс. Т.А. ЕлистратоваРуководители: зав. каф. проф. д.м.н. Е.П. Тихоновак.м.н. доц. И.Н. Протасовак.м.н. доц. И.В. Сергеева

1Фармакоэкономика ВИЧ инфекции /Н.А. Белякова, Н.В. Сизова// Балтийский медицинский образовательный центр, Санкт-Петербург, 2013.2Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. 2013.

Люди, живущие с ВИЧ, нуждаются в постоянной медицинской помощи

80% больных СПИДом погибают в результате оппортунистических инфекций2

Пораженность ВИЧ-инфекцией на 31 декабря 2014 г. составляла 628,2 на 100 тыс. населения

Лечение одного больного около 8,5 млн. руб., в течение жизни1

Наимен

ование

террито

рии

Число инфицированных ВИЧ Из них больных СПИДом Число

впервые

выявлен

ных

инфицир

ованных

ВИЧ в

2014 г.

Всего Детей Детей

рожденн

ых ВИЧ

инфицир

ованным

и

матерями

Из них умерло Всего Детей Из них умерло

Всего Умер

ло

Всего Детей

РФ 907607 9004 7246 148713 683 38070 432 35420 313 85252

СФО 179464 1944 1509 23198 127 7775 67 6706 55 24536

Красноя

рский

край

21209 164 118 2849 5 551 3 504 2 3143

Статистические данные по ВИЧ/СПИД за 2014 год*

*данные специализированной научно-исследовательской лаборатории по профилактике и борьбесо СПИД ФБУН центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, руководитель - В.В. Покровский)

Оценить значение условно-патогенной

микрофлоры верхних дыхательных путей в

развитии оппортунистических

инфекций у пациентов с ВИЧ

1. Определить видовой состав микрофлоры верхнихдыхательных путей у пациентов с ВИЧ.

2. Выявить этиологию оппортунистических инфекций упациентов с ВИЧ

3. Определить взаимосвязь микроорганизмов-представителей микрофлоры верхних дыхательныхпутей и микроорганизмов, выделенных изпатологических очагов у обследованных пациентов.

33 пациента, поступившие в инфекционное отделение с ВИЧ инфекцией на разных стадиях

33 человека, относящиеся к I и IIгруппам здоровья

ОСНОВНАЯ ГРУППА

Мужчины 21 (64%)

Женщины 12 (36%)

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Мужчины 19 (58%)

Женщины 14 (42%)

Средний возраст 32,9 ± 5,7

Средний возраст 30,9 ± 6,2

2А12%

2Б6%

2В6%

3.15%

4А22%

4Б18%

4В18%

5.3%

Распределение стадий ВИЧ-инфекциив основной группе

Посев на кровяной агар, ЖСА и эндо

Взятие материала из носоглотки

Микроскопия Наличие гемолиза

Латекс-агглютинация

Чувствительность к желчи, оптохину, оксациллину

STREPTOtest 24

• Выявление фрагмента гена cpsA

ПЦР-идентификацияS. pneumoniae

• Выявление фрагментов cps-генов, кодирующих серогруппы/ серотипы

Определение серогруппы/

серотипа S. pneumoniae

Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: the pneumococcal global serotype project. / Johnson H.L., Deloria-Knoll M., Levine O.S. et al. // PLoS Medicine. 2010. V. 7, № 10. e1000348. doi:10.1371/journal.pmed.1000348.

Выделенные в ходе исследования микроорганизмыГрамположительные кокки

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus mutans

• Streptococcus salivarius

• Streptococcus mitis/oralis

• Streptococcus suis

• Staphylococcus epidermidis

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus hominis

• Micrococcus spp

• Staphylococcus saprophyticus

• Staphylococcus spp

• Enterococcus casseliflavus

Prof. T. Yamamoto, 2012

Выделенные в ходе исследования микроорганизмыГрамотрицательные палочки

• Klebsiella pneumoniae

• Escherichia coli

• Acinetobacter spp

• Pseudomonas aeruginosa

• Haemophilus influenzae

• Proteus mirabilis

Дрожжеподобные грибы

• Candida tropicalis

• Candida krusei

• Candida glabrata

• Candida albicans

Выделенные в ходе исследования микроорганизмыГрамотрицательные кокки

• Moraxella spp

• Neisseria spp

Грамположительные палочки

• Corynebacterium spp

• Lactobacillus spp

3%*

0%*

9%*

3%

0%*

18%*

21%

36%

9%

12%

3%*

36%*

42%*

42%*

27%*

12%

9%*

45%*

33%

18%

15%

9%

18%*

15%*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Streptococcus mitis/oralis

Streptococcus salivarius

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes

Streptococcus suis

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Staphylococcus hominis

Staphylococcus spp

Staphylococcus saprophyticus

Enterococcus casseliflavus

Micrococcus spp

Основная группа

Контрольная группа

Микрофлора ВДП в основной и контрольной группе

* P<0,05

Микрофлора ВДП в основной и контрольной группе

0%

0%*

3%

3%

0%*

6%*

24%*

15%*

9%

6%

3%*

0%*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Haemophilus influenzae

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter spp

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilis

Основная группа

Контрольная группа

* P<0,05

Микрофлора ВДП в основной и контрольной группе

9%

15%

9%

3%*

18%*

12%

12%

6%

0%*

69%*

0 20 40 60 80 100

Moraxella spp

Neisseria spp

Corynebacterium spp

Lactobacillus spp

Candida

Основная группа

Контрольная группа

* P<0,05

21%

33%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Staphylococcus aureus

Основная группа

Контрольная группа

Staphylococcus aureus

0%*

45%*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

S. aureus MRSA

Основная группа

Контрольная группа

* P<0,05

S. aureus MRSA среди носителей

80%*

20%*MRSA Не MRSA

S. aureus в структуре сепсиса

0%*

45%*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Положительный посев крови

Основная группа

Контрольная группа

Среди носителей S. aureus

* P<0,05

100%*

0%* Уровень CD4 клеток ниже 200

Положительный посев

Отрицательный посев

* P<0,05

Развитие сепсиса среди носителей S. aureus, в зависимости от уровня CD4 клеток

25%*

75%*

Уровень CD4 клеток выше 200

Положительный посев

Отрицателльный посев

* P<0,05

18%*

69%*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Candida

Основная группа Контрольная группа

* P<0,05

Дрожжеподобные грибы рода Candida

21%

4%

17%58%

Candida tropicalis

Candida krusei

Candida glabrata

Candida albicans

Виды Candida у больных основной группы

Клинические проявления канзидоза в основной группе

6%

9%

20%

65%

Генерализованный кандидоз

Орофарингеальный и бронхолегочный кандидоз

Орофарингеальный кандидоз

Клинических проявлений нет

Streptococcus pneumoniae

27%

73%

Носители S. pneumoniae среди основной группы

Носители

Нет роста

14%

86%

Носители S. pneumoniaeсреди контрольной группы

Носители

Нет роста

89%

11%

Серотиповой пейзаж S. pneumoniae среди основной группы

6АВС

10А

20%

20%40%

20%

Серотиповой пейзаж S. pneumoniaeсреди контрольной группы

6АВС

23А

16F

4.

Haemophilus influenzae

24%

76%

Распространенность среди основной группы

Носители Haemophilus influenzae

Нет роста Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae среди основной группы выделен только на 4Б и 4В стадиях.

Среди контрольной группы выделен не был!

Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp

9%

91%

Распространенность среди основной группы

Носители Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae не обнаружена

6%

94%

Распространенность среди основной группы

Носители Acinetobacter spp

Acinetobacter spp не обнаружена

3%

97%

Распространенность среди контрольной группы

Носители Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp

Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp не обнаружены

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa

15%

85%

Распространенность среди основной группы

Носители Escherichia coli

Escherichia coli не обнаружена

3%

97%

Распространенность среди основной группы

Носители Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa не обнаружена

Среди контрольной группы выделены не были!

14%

7%

3%

3%

3%

7%

17%

0%

3%

10%

10%

13%

17%

8%

4%

4%

4%

4%

8%

4%

4%

4%

13%

4%

24%

3%

1%

1%

1%

10%

7%

1%

3%

0%

4%

10%

0 5 10 15 20 25 30

Candida

Micrococcus spp

Enterococcus casseliflavus

Staphylococcus spp

Staphylococcus hominis

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus suis

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus salivarius

Streptococcus mitis/oralis 4стадия

3 стадия

2 стадия

Видовой пейзаж микробной флоры на разных стадиях ВИЧ-инфекции

0%

0%

0%

3%

0%

0%

4%

0%

4%

0%

9%

1%

1

1%

1%

0 2 4 6 8 10

Haemophilus influenzae

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter spp

Pseudomonas aeruginosa

4стадия

3 стадия

2 стадия

Видовой пейзаж микробной флоры на разных стадиях ВИЧ-инфекции

38%

6%20%

9%

6%

12%

9%Внебольничная пневмония

Бронхопневмония

Орофарингеальный кандидоз

Бронхолегочный кандидоз

Генерализованный кандидоз

Острый гайморит

Острый риносинусит

Оппортунистические инфекции, вызванные УПФ верхних дыхательных путей

Этиология пневмоний у основной группы

7%

14%

7%

14%

14%

14%

30%

S.aureus MRSA

S.aureus + C. albicans

C. аlbicans

C. albicans +Streptococcusmitis

Streptococcus mitis

Streptococcus salivarius

Роста микроорганизмов нет

1. Микрофлора верхних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных восновном представлена грамотрицательными палочками идрожжеподобными грибами. В контрольной группе преобладаютмикрококки, коагулазоотрицательные стафилококки – представителинормальной микрофлоры.

2. В этиологии оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированныхпациентов имеет значение S. aureus, представленный в 45% MRSA;дрожжеподобные грибы рода Candida, представленные в 58% C. аlbicans.

3. Частота случаев оппортунистических инфекций увеличивается по мерепрогрессирования Т иммунодефицита. При уровне CD4 ниже 200 клеток/мклв 100% происходит генерализация процесса с развитием сепсиса, вызванногоS. aureus, в 100% орофарингеальный кандидоз сопряжен с бронхолегочнымкадидозом, выявляются случаи генерализованного кандидоза – при этомCandida определяется в плевральной жидкости.

1.Колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путейKlebsiella pneumoniae и другой грамотрицательной флорой у ВИЧ-инфицированных может способствовать возникновениюзаболеваний, вызванных данными микроорганизмами,следовательно, такие пациенты требуют регулярного наблюдения,назначения АРВТ и проведения антибактериальной профилактикиоппортунистических инфекций.

2.Учитывая высокий процент носительства Streptococcus pneumoniaeи Haemophilus influenzae, пациентам необходима ранняяспецифическая профилактика данных инфекций (вакцинация).

3. Высокий процент носительства S. aureus и грибов рода Candidaтребует назначения этиотропной терапии вызванных имизаболеваний после определения чувствительности возбудителей кантибактериальным/противогрибковым препаратам.

Prof. Joshua Ledenberg (1925-2008)