semiotécnica: - inspeção, a palpação e ausculta. - ictus cordis: avaliar localização,...

Exame do Coração

Semiotécnica: - Inspeção, a palpação e ausculta. - Ictus Cordis: avaliar localização, extensão,

intensidade, mobilidade, ritmo e frequência. NOS PORTADORES DE ENFISEMA PULMONAR,

OBESIDADE, MUSCULATURA MUITO DESENVOLVIDA OU GRANDES MAMAS O ICTUS CORDIS PODE NÃO SER PALPAVEL.

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Nos idosos o aumento do diâmetro ântero-

posteror do tórax, torna o ictus praticamente impalpável.

O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.

Porém em casos de escoliose, depressão do esterno, derrame pleural ou elevação do diafragma o deslocamento do ictus cordis não indica hipertrofia/dilatação do VE.

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Avaliar extensão: 2-3 cm, aumento indica

dilatação de VE. Intensidade: avaliado pela palpação. - Pode variar em pessoas normais (atividade

física e emoções) - Aumentado em situações hipercinéticas

como hipertireoidismo. E na hipertrofia de VE que se encontra os

choques de ponta mais vigorosos.

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Em 30% da pessoas normais o ictus e

impalpável. Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo.

As hipertrofias ventriculares impulsionam a ponta do coração mais vigar que as dilatações.

Ritmo e frequência são melhores avaliados pela ausculta.

Porém o ritmo de galope pode ser reconhecido pela palpação do précordio.

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Outros movimentos visíveis no précordio: - Retração sistólica apical: HVD - levantamento em massa do précordio: HVD - choques valvares palpáveis: hiperfonéticas. - pulsação epigástrica: Normal. - HVD: pulsão região subxifóide. - estenose tricúspide: pulsação pré-sistólica (pulso hepático) - insuficiência tricúspide: pulsação sistólica.

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- Pulsação supra-esternal ou fúrcula esternal:

Normal. Quando muito intenso leva a suspeita de hipertensão arterial sistêmica, aneurisma de aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica ou hipertireoidismo).

Frêmito cardiovascular: Quando presente avaliar localização, situação no ciclo cardíaco e a intensidade. Grande valor no raciocínio clínico.

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Ausculta: - Ambiente de ausculta; - Posição do paciente; Instrução do paciente; - Escolha correta do receptor; Aplicação correta do receptor; Relação com a respiração.

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Focos de ausculta: - Foco pulmonar; - Foco aórtico; - Foco aórtica acessório; - Foco tricúspide; - Foco mitral.

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Outras áreas de ausculta no précordio e

adjacências: - Borda esternal esquerda; - Borda esternal direita; - Endoápex ou mesocárdio; - Regiões infra- e supraclaviculares D e E; - Regiões laterais do pescoço; - Regiões interscapulovertebrais.

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Ciclo Cardíaco:

- SÍSTOLE

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Período de Contração isovolumétrica (B1)Período de ejeção ventricular

Ejeção rápidaEjeção lenta

Protodiástole de Wiggers

Ciclo Cardíaco:

- Diástole

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Período de relaxamento isov.(B2)Período de enchimento ventri.

Rápido (B3)Lento

Período de contração atrial (B4)

BULHAS CARDÍACAS: - PRIMEIRA BULHA (B1): Fechamento da mitral (M) e tricúspide (T). Coincide com o ictus cordis e pulso carotídeo. Maior intensidade focos M e T. 50 % das pessoas normais podem ter

desdobramento da B1 sem realação com respiração e sem significado patológico.

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SEGUNDA BULHA (B2): Fechamento aórtica (A) e pulmonar (P). Maior intensidade em focos A e P. No foco aórtico e na ponta do coração a B2

contém apenas o componente A. Desdobramento inspiratório ou fisiológico da

B2. Se o desdobramento de B2 ocorrer na

expiração é patológico.

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TERCEIRA BULHA (B3): Ruído

protodiastólico de baixa frequência. - Ocorre no período de enchimento ventricular

rápido; - A B3 normal é observada em crianças e

adolescentes. - Mais audível em FM e em decúbito lateral

esquerdo com a campânula. - Presença de B3 em pacientes adultos

hipertensos pode indicar disfunção de VE.

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QUARTA BULHA (B4): Ruído débil, ocorre na

pré-sístole. - Ocorre na sístole atrial; - Pode ser normal em crianças e adultos

jovens; - Em idosos em decorrência da redução da

complacência do VE a B4 nem sempre é patológica.

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Momentos da sístole e da diástole: - Protossístole: 1/3 inicial da sístole - Mesossístole: 1/3 médio da sístole - Telessístole: 1/3 final da sístole

- Protodiástole: - Mesodiástole: - Telediástole: HOLOSSÍSTOLE / HOLODIÁSTOLE: período todo.

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SISTEMATIZAÇÃO DA AUSCULTA CARDÍACA. 1) Reconhecer o ritmo e a frequência

cardíacos; 2) Se existir uma terceira bulha (B3 ou B4),

distinguir o ritmo de galope; 3) Analisar as características das bulhas; 4) Identificar cliques, estalidos, sopros e atrito

pericárdico; 5) Relacionar os achados da ausculta com

afecções cardíacas.

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O aprendizado das características

estetoacústicas das bulhas normais só se

consegue auscultando inúmeros indivíduos normais.

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Alterações da B1 INTENSIDADE DA B1: Avalia-se a intensidade da B1 no FM e FT. Diversos fatores influenciam a intensidade: - Posição das valvas no inicio do fechamento. - Nível de pressão nas cavidades cardíacas. - A velocidade de subida da pressão intraventricular. - As condições anatômicas das valvas. - A força de contração do miocárdio. - Transmissão das vibrações até a parede torácica.

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Desdobramento da B1: Em cerca de 50% dos indivíduos sadios,

especialmente crianças e jovens pode-se perceber o desdobramento B1.

Porém se o desdobramento for muito amplo pode-se suspeitar de bloqueio de ramo direito.

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Alterações da B2 Intensidade deve ser avaliada em FA e FP. Fatores que influenciam: - posição das valvas no início do fechamento. - condições anatômicas das valvas. - Níveis tensionais da circulação sistêmica e

pulmonar. Condições relacionadas com a transmissão do

ruído.

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Desdobramento da B2: Durante a inspiração desdobramento

fisiológico. Desdobramento patológicos: - desdobramento constante e variável. - desdobramento constante e fixo. - desdobramento invertido ou paradoxal.

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Desdobramento constante e variável: Ocorre no bloqueio de ramo direito.

Desdobramento constante e fixo: Ocorre quando existe aumento do fluxo de

sangue para o VD, como p.ex na comunicação intreratrial.

Outra causa é a estenose pulmonar.

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Desdobramento invertido ou paradoxal: Pode ocorrer no bloqueio de ramo esquerdo.

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Alterações da B3 e B4. - Convém lembrar que em crianças e adultos

até 40 anos a B3 aparece com frequência sem que sua presença indique anormalidade.

A B4 também pode ser encontrada em crianças normais e adultos, principalmente após atividade física.

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Em algumas cardiopatias – insuf. Mitral,

miocardiopatia ou miocardite, defeitos congênitos que apresentam shunt E-D – existem alterações hemodinâmicas ou da própria estrutura da parede ventricular que dão origem a uma B3 patológica.

A B3 patológica surge em corações dilatados e/ou com maior complacência.

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A B4 patológica surge nos corações

hipertrofiados ou com irrigação deficiente (HAS, DC, miocardiopatia hipertrófica), condições em que que há diminuição da complacência ventricular.

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Vale ressaltar que não há diferença

estetoacústicas entre B3 e a B4, fisiológicas ou patológicas. O reconhecimento da condição patológica depende da presença de outras alterações indicativas de lesão cardíaca, tais como sopros, cardiomegalias e sinais de Insuf. Cardíaca.

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