Ιωάννα Παναγιώτου Δεκέμβριος...

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΕΣ ΕΜΕΤΟΙ

ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Ιωάννα ΠαναγιώτουΔεκέμβριος 2015

Υποτροπιάζοντες έμετοι

ΧΡΟΝΙΟΙ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 2/3 υποτροπιαζόντων

Βαρύτητα Ήπια ή Μέτρια

Ένταση Αφυδάτωση (-)

Εμφάνιση1-2 επεισόδια / h

>2 επεισ. / εβδομάδα

Στερεοτυπία Όχι

Έναρξη 24h

Συνοδά συμπτώματα Κοιλιακό άλγος, διάρροια

Θετικό οικογενειακό

Ιστορικό ημικρανίας14%

Αίτια Πεπτικά/ Εξωπεπτικά: 7/1

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Απόφραξη, malrotation, εγκολεασμός,

διπλασιασμός εντέρου,

διάφραγμα 12δακτύλου, ξενο σώμα

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση +/-

οισοφαγίτιδα

Τροφική αλλεργία

ΝΟΣΗΜΑΤΑ EΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΑ

Υπερπλασία επινεφριδίων

ADDISON

Διαταραχές στο νεφρικό σωληνάριο

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Γαλακτοζαιμία

Διαταραχές του κύκλου της ουρίας

Μεταβολική οξέωση

Διαταραχές της οξείδωσης λιπαρών

οξέων

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Υδροκέφαλος

Ογκοι εγκεφάλου

Ημικρανία

ΠΟΙΚΙΛΑ

Ψυχογενή αίτια

Αποφρακτική ουροπάθεια

Βουλιμία

Οικογενής Μεσογειακός Πυρετος

Γαστροπάρεση

Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Συνδρομή κυκλικών εμέτων

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ

ΑΠΛΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

(σε εξωτερική βάση)

1. Απλή ακτινογραφία κοιλίας

2. Υπερηχογράφημα

3. Βιοχημικός έλεγχος +ΝΗ3 +Αναγωγικές

ουσίες ούρων

4. Γενική + καλλιέργεια ούρων

Στην επιμονή των εμέτων, διενεργείται

πλήρης εργαστηριακός έλεγχος στο

Νοσοκομείο, ο οποίος περιλαμβάνει:

1. Διάβαση ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού.

2. Αξονική και μαγνητική εγκεφάλου.

3. Ενδοσκόπηση.

4. Πλήρης μεταβολικός και ενδοκρινολογικός

έλεγχος.

5. Σπινθηρογραφικός έλεγχος γαστρικής κένωσης.

ΣΗΜΕΙΑ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ

(RED FLAGS) YΠΝΗΛΙΑ

ΠΡΟΠΕΤΕΙΑ ΠΗΓΗΣ

ΦΩΤΟΦΟΒΙΑ, ΠΥΡΕΤΟΣ

ΧΟΛΩΔΕΙΣ ΕΜΕΤΟΙ,

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΣ ΕΡΕΘΙΣΜΟΣ

(ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ)

ΕΠΙΜΕΝΟΝΤΕΣ ΕΜΕΤΟΙ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΗ

ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

ΣΥΝΔΡΟΜΗ

ΚΥΚΛΙΚΩΝ ΕΜΕΤΩΝ

Υποτροπιάζοντες έμετοιΧΡΟΝΙΟΙ ΚΥΚΛΙΚΟΙ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 2/3 υποτροπιαζόντων 1/3 υποτροπιαζόντων

Βαρύτητα Ήπια ή Μέτρια Σοβαρή

Ένταση Αφυδάτωση (-) Αφυδάτωση (+)

Εμφάνιση1-2 επεισόδια / h

>2 επεισ. / εβδομάδα

6 επεισόδια / h

≤2 επεισόδια / εβδ.

Στερεοτυπία Όχι ΝΑΙ

Έναρξη 24h Πρωινές ώρες

Συνοδά συμπτώματα Κοιλιακό άλγος, διάρροιαΩχρότητα, Λήθαργος

Nαυτία, Κοιλ. άλγος

Θετικό οικογενειακό

Ιστορικό ημικρανίας14% 82%

Αίτια Πεπτικά/ Εξωπεπτικά: 7/1 Εξωπεπ./ Πεπτ.: 5/1

Κοινά συμπτώματα σε ασθενείς

με ημικρανία και CVS

Ποσοστό ασθενών %

CVS Ημικρανία

Κυρίαρχα συμπτώματα

Έμετοι 100 40 με 69

Κοιλιακό άλγος 3 με 81 10 με 55

Κεφαλαλγία 38 με 59 100

Λοιπά συμπτώματα

Λήθαργος 91

Ωχρότητα 87 23 με 88

Ανορεξία 74 13 με 93

Ναυτία 72 46 με 100

Φωτοφοβία 32 27 με 81

Παθογένεια

ΕΡΕΥΝΑ

Γενετι

κο

ί

πα

ρά

γο

ντε

ς

Οξείδωση

λιπαρών οξέων

CRF

ΑΝΣ

Μιτοχόνδρια (DNA)

ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

• Παρουσίασε το παιδί σας τρία ή περισσότερα επεισόδια εμέτων όπως αυτά προηγουμένως;

• Είναι το παιδί σας υγιές στα μεσοδιαστήματα;

• Είναι κάθε επεισόδιο ίδιο με τα προηγούμενα;

• Παρουσίασε εμέτους στην έξαρσή τους συχνότερα από κάθε τέταρτο;

• Συνοδεύονται από ωχρότητα ή λήθαργο;

• Συνοδεύονται από κοιλιακά άλγη, ανορεξία, ναυτία;

• Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας;

CVS

Βιοχημικός έλεγχος: Na K Cl HCO3 γλυκόζη κρεατινίνη

Απεικονιστικός έλεγχος

χολώδεις έμετοι

επιγαστραλγία

αιματέμεση

νηστεία

λοίμωξη

γεύμα ↑ πρωτεΐνη

Νευρολογική

αξιολόγηση

U/S

ενδοσκόπησηΜεταβολικός έλεγχος MRI εγκεφάλου

Αποτελέσματα καθοριστικά στη διάγνωση

Θεραπεία αιτίου Πιθανοί κυκλικοί έμετοι

OXINAI

ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

CVSΓενικός

πληθυσμός

Ημικρανία 11-40% 9-20%

IBS 67% 10-20%

Κεφαλαλγία 52% ?

Σπασμοί 5.6% 0.5-1%

Οικογενειακό ιστορικό IBS 62% FH 14%

Κεφαλαλγία (FH) 58% FH 16% (GP)

CVS 3% FH 0.4-2% (GP)

Χαρακτηριστικά των κυκλικών εμέτων

στον παιδικό πληθυσμό

Κλινικά χαρακτηριστικά Παιδιά

Ηλικία έναρξης 4-8 έτη

Καθυστέρηση διάγνωσης 2,6 έτη

Σχέση θηλέων/αρρένων 57/43

Συχνότητα Κάθε 2-4 εβδομάδες

Μέση διάρκεια 1-2 ημέρες (εύρος 1-10 ημέρες)

Περιοδικότητα 49%

Έναρξη τις πρώτες πρωινές ώρες 42%

Στερεοτυπία επεισοδίων 99%

Πρόδρομη φάση 72%

Συμπτωματολογία Ναυτία, ανορεξία, ωχρότητα

Δυνατότητα επανασίτισης 6 ώρες

Ανακουφιστικοί παράγοντες Ύπνος

Εκλυτικοί παράγοντες Stress 47%, λοίμωξη 31%

Ναυτία στα μεσοδιαστήματα των επεισοδίων <6%

Ρυθμός εμέτων 6 ανά ώρα

Συστηματική συμπτωματολογία Ωχρότητα

Κριτήρια της NASPGHAN/ESPGHAN

• Τουλάχιστον 5 επεισόδια σε οποιοδήποτε χρονικό διάστημα ή 3 σε διάστημα 6 μηνών.

• Επεισόδια έντονης ναυτίας και εμέτων που διαρκούν από 1 έως 10 ημέρες, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 εβδομάδας.

• Στερεοτυπικό πρότυπο συμπτωματολογίας σε κάθε ασθενή.

• Η συχνότητα των εμέτων κατά τη διάρκεια των επεισοδίων είναι τουλάχιστον 4 ανά ώρα, για τουλάχιστον 1 ώρα.

• Απουσία συμπτωματολογίας μεταξύ των επεισοδίων.

• Τα επεισόδια των εμέτων δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια άλλη διαταραχή.

Κριτήρια Rome III

• Επεισόδια εμέτων που εμφανίζουν στερεοτυπία σε ότι αφορά στην έναρξη (οξεία) και τη διάρκειά τους (λιγότερο από 1 εβδομάδα).

• Τρία ή περισσότερα διακριτά επεισόδια το προηγούμενο έτος.

• Απουσία ναυτίας και εμέτων μεταξύ των επεισοδίων.

Τα κριτήρια αυτά πρέπει να πληρούνται τους τελευταίους 3 μήνες και η έναρξη των συμπτωμάτων πρέπει να έχει γίνει τουλάχιστον 6 μήνες πριν από την διάγνωση.

Κριτήρια που υποστηρίζουν την διάγνωση, είναι:

Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό

ΑΠΟΤΡΟΠΗ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

CVS

YΠΟΣΤΗΡΙΞΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προϋποθέσεις

Συχνά επεισόδια εμέτων μεγάλης έντασης

και διάρκειας, απαιτήσεις για συχνή νοσηλεία

Προφυλακτική αγωγή

ΘΕΡΑΠΕΙΑ CVS consensus ESPGHAN

NASPGHAN 2008

Δεν υπάρχουν εγκεκριμένα φάρμακα,

η θεραπεία εξατομικεύεται,

και βασίζεται στην πλειονότητα,

στην εμπειρία και στην γνώμη των ειδικών

ΘΕΡΑΠΕΙΑ CVS consensus ESPGHAN

NASPGHAN 2008

Προφυλακτική αγωγή

Αποφυγή στους εκλυτικούς παράγοντες

Ειδικά συμπληρώματα

Πρόληψη ημικρανίας…

Υποστήριξη πασχόντων και των οικογενειών τους

Anna Ioannou

Eggeli 32nd St11744 Athens,Greecebidoo5@hotmail.com

Προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή

στο CVS (σύσταση Grade D)

ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΚΥΡΙΩΤΕΡΕΣ

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Κυπροεπταδίνη 0,25-0,5mg/kg/ημέρα Υπνηλία, πρόσληψη βάρους

Αμιτριπτιλίνη

0,25-0,5mg/kg/ημέρα με

δυνατότητα αύξησης έως

1,0-1,5mg/kg/ημέρα

Δυσκοιλιότητα, αρρυθμίες,

υπνηλία

Προπρανολόλη 0,25-1,0mg/kg/ημέρα Βραδυκαρδία

Φαινοβαρβιτάλη* 2mg/kg/ημέραΥπνηλία, διαταραχές

γνωσιακών λειτουργιών

L-carnitine 50-100mg/kg/ημέρα Διαρροϊκές κενώσεις

Συνένζυμο Q10 10mg/kg/ημέρα Διαρροϊκές κενώσεις

*Εναλλακτικά αντιεπιληπτικά φάρμακα: τοπιραμάτη, βαλπροϊκό οξύ, λεβετιρακετάμη

Αντιεμετικά-κατασταλτικά της ημικρανίας

Ενυδάτωση

Καταστολή του κοιλιακού άλγους

Αντιμετώπιση επιπλοκών, σταδιακή επανασίτιση

ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ

Αντιεμετικά φάρμακα

Ονδανσετρόνη: 0.3-0.4mg/kg/δόση IV κάθε 4 με 6 ώρες (έως 20mg)

Κατασταλτικά φάρμακα

Διφενιδραμίνη: 1.0-1.25mg/kg/δόση IV κάθε 6 ώρες

Λοραζεπάμη: 0.05-0.1mg/kg/δόση IV κάθε 6 ώρες

Χλωροπρομαζίνη: 0.5-0.1mg/kg/δόση IV κάθε 6 ώρες+Διφενιδραμίνη

Φάρμακα κατά της ημικρανίας

Σουματριπτάνη: 20mg ενδορινικά κατά την έναρξη του επεισοδίου

Αναλγησία

Κετορολάκη: 0.4-1.0mg/kg IV κάθε 6 ώρες

(max εφάπαξ δόση 30mg, max ημερήσια δόση 120mg)

Μορφίνη ή φαιντανύλη IV

Αντιμετώπιση ειδικών σημείων

και συμπτωμάτων

• Άλγος στο επιγάστριο: H2RAS ή PPIs

• Υπέρταση: καπτοπρίλη

Αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών

• Μεταβολική οξέωση: Προσδιορισμός αιτιολογίας

και αντιμετώπιση κατά περίπτωση

• SIADH: περιορισμός υγρών

• Αιματέμεση: H2RAS ή PPIs IV

• Απώλεια βάρους: Σίτιση με ρινογαστρικό

καθετήρα ή ΠΔ

H2RAS=H2 receptor antagonists, PPIs=Proton Pump Inhibitors, ΠΔ=Παρεντερική Διατροφή

1. Επαναξιολόγηση

2. Ανεπαρκής θεραπεία-Ελλιπής συμμόρφωση

3. Αλλαγή προτύπου των εμέτων

4. Απαιτήσεις σε άλλα φάρμακα,

άλλα θεραπευτικά μέτρα

Αποτυχία θεραπείας

ΠΡΟΓΝΩΣΗ - ΕΞΕΛΙΞΗ

Έναρξη < 3 έτη ζωής Διάρκεια 5.8 έτη

3-8 έτη 4.9 έτη

> 8 έτη 2.9 έτη

CVS 27% έφηβοι με ημικρανία

CVS 65% ασυμπτωματικοί

7% κοιλιακή ημικρανία

5% όλα τα φαινόμενα

Περιμένω κάθε φορά τον κεραυνό.

Μετράω τις μέρες… Να μη φανεί.

Νοιώθω την πρώτη ζάλη, αλλά δεν μπορώ

να ξεφύγω.

Ελπίζω για μια θεραπεία γι’αυτή τη

δύσκολη αρρώστεια.

Περιμένω κάθε φορά ότι θα κρατήσει

λιγότερο!

Ευχαριστώ

Προφύλαξη

Ψυχολογική υποστήριξη

Λεπτομερές ιστορικό

(…Λοίμωξη …νηστεία …άσκηση)

Άλλοι εκλυτικοί παράγοντες

Συμπληρώματα

Μέτρα για την πρόληψη ημικρανίας