احیاء قلبی – ریوی ( cpr )

دکتر مسعود انتظاری اصلدانشیار دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

CPR

توسط سافار و کوون 1960برای اولین بار در هون شرح داده شد

( مراحل اولیه به عنوان مراقبت حیاتی اولیهBLS) مراقبت حیاتی پیشرفته قلبی عروقی بالغین

(ACLS)( مراقبت حیاتی پیشرفته اطفالPALS) اولین همایش تنظیم راهنمای جهانیCPR در

2000سال به روز شدن مرتب راهنماها و الگوریتم ها

ABCD

A → Air wayB → BreathingC → Circulation

D → Defibrillation

راه هوایی

A نش\انه ارزی\ابی و بازنگهداش\تن راه ه\وایی ← Head tilt – chin liftبا مانور

انج\ام م\انورJaw thrust در بیم\اران مش\کوک به ضایعه مهره گردنی

وسایل مورد نیاز ← ایروی بینی یا دهانی

Head tilt – chin lift

Head tilt – jaw thrust

تنفس

B نش\انه ارزی\ابی و کم\ک تنفس\ی در ص\ورت ← لزوم

شامل مشاهده تنفس طبیعی و مناسب وی\\ا م\\ؤثر غ\\یر تنفس ص\\ورت ، gaspدر

1ونتیالس\یون توس\ط تنفس ده\ان ب\ه ده\ان طی ثانیه همراه با اتساع قابل مشاهده قفسه سینه

ب\\اال فش\\ار ب\\ا و س\\ریع تنفس از اجتن\\اب )هیپرونتیالسیون(

لزوم برقراری تهویه دقیقه ای طبیعی

جریان خونCنشان دهنده گردش خون ← از بیش ل\زوم ص\رف وقت ارزی\ابی 10عدم ب\رای ثانی\ه

نبض )اغلب نبض کاروتید ( ماس\اژ س\ریع قفس\ه س\ینه در ص\ورت فق\دان نبض ی\ا عالیم

حیاتی تحت\انی نیم\ه در ط\ولی بط\ور دس\ت ک\ف دادن قرار

استرنوم بین دو نیپل اس\ترنوم ت\ا 3/75فش\ردن تع\داد 5 ب\ا م\تر 100 س\انتی

ماساژ در دقیقه 2 ماس\اژ و 30الگ\وی( س\یکل 1 تنفسCPR ب\دون توج\ه )

به وجود یک یا دو احیاگر تا برقراری راه هوایی مناسب ادام\ه فش\ردنChest در دقیق\ه و تهوی\ه ب\ا 100 ب\ا تع\داد

در دقیقه بدون وقفه بین هر کدام8-10تعداد

دفیبریالسیون

Dنشانه دفیبریالسیون الکتریکی ← اتوماتی\\ک خ\\ارجی دفی\\بریالتور ب\\ودن آم\\اده

( AEDباالی سر بیمار ) بای\د احی\اگر حض\ور ب\دون قل\بی ایس\ت 5در

قب\ل از کن\ترل ریتم و اس\تفاده از CPRس\یکل دفیبریالتور انجام شود

لب\ه فوق\\انی راس\ت در پ\\د ی\\ک قرارگ\یری اس\ترنوم زی\ر کالویک\ل و دیگ\ری در چپ نیپ\ل ب\ا

مرکزیت خط میدآگزیالری

انرژی دفیبریالسیون

میزان ان\رژی وابس\ته ب\ه ن\وع اس\تفاده از دفی\بریالتوردارد

وجود دو نوع موج اصلی ← منوفازیک و بی فازیک موف\ق ب\ودن ان\رژی دو س\ویه )بی فازی\ک( در درم\ان

VT و VF( 120-200نی\از ب\ه ان\رژی کم\تر در ام\واج دوس\ویه

ب\\ه نس\\بت فازی\\ک بی در در 360ژول ژول مونوفازیک(

ب\ا ریتمی دیس درم\ان در میوک\ارد کم\تر تخ\ریب امواج بی فازیک

زمان دفیبریالسیون

انج\ام ت\ا ش\ده ص\رف زم\ان ب\ودن حی\اتی دفیبریالسیون حیاتی

در � بزرگساالن VT/VFمخصوصا قل\بی ایس\ت بع\داز بق\ا م\یزان ب\ه VFکاهش

از 10-7م\یزان اف\زایش ه\ر دقیق\ه ب\ا در ص\د زمان احیاء

ب\ه م\یزان این ص\ورت 3-4کاهش در درص\د انجام ماساژ مناسب قلبی

الگوریتم های احیاء

ایست قلبی بدون نبض1.

برادی کاردی عالمت دار2.

تاکی کاردی عالمت دار3.

ایست قلبی بدون نبض

.1VF

.2VTسریع

(PEA فعالیت الکتریکی بدون نبض)3.

آسیستول4.

ایست قلبی بدون نبض

م\ؤثر ش\دن فش\رده اص\لی: و Chestاه\داف VF ی\ا VTدفیبریالس\یون س\ریع در ص\ورت وج\ود

تجویز دارو در درجه دوم اهمیت قرار دارد ش\روع از ، CPRبع\د احی\اگر دفیبریالس\یون و

برق\راری راه وری\دی مناس\ب ، تث\بیت راه ه\وایی و آغ\از\ درم\ان\ دارویی در ح\ال\ ادام\ه \ماس\اژ\ قل\بی و

تهویه بیمار کف\ایت ی\ک ک\اتتر محیطی ب\زرگ در عملی\اتCPR

داروها

و بول\وس ص\ورت ب\ه داروه\ا محیطی تج\ویز مایع به دنبال آن20mlتجویز

اپی( اص\لی داروه\ای ای تراش\ه داخ\ل تج\ویز آت\\روپین، وازوپرس\\ین، ،لی\\دوکائین، نف\\رین

نالوکسان( درصورت مهیا نبودن راه وریدی برابر دوز وریدی2-2/5دوز داخل تراشه ای ب\ا داروه\ا ک\ردن ی\ا 10ml-5رقی\ق آب مقط\ر

سالین قبل از ورود به تراشه

اداره راه هوایی تهوی\ه ب\ا ماس\ک و ب\گ و تهوی\ه از طری\ق ی\ک راه ه\وایی

، تراش\ه )لول\ه ماس\ک Combitubeپیش\رفته ی\ا (LMAحنجره ای راه هوایی

راه برق\راری بع\داز تهوی\ه وض\عیت دوب\اره ارزی\ابی هوایی مناسب

اتساع قرینهChestو سمع صداهای ریوی کنترل وضعیت قرارگیری مناسب لوله تراشه قاب\ل قب\ول ت\رین تس\ت ب\رای ان\دازه گ\یریCo2 انته\ای

بازدمی ← کاپنوگرافی کاغ\\ذهای : ج\\ایگزین ه\\ای )تغی\\یر PHتس\\ت

(EDDرنگ( ،وسیله تشخیص مری)

VT - VF

پ\\دهای دادن ق\\رار ← نبض مش\\اهده عدم VFدفی\بریالتور روی س\ینه ودر ص\ورت تش\خیص

لزوم انجام شوکVTیا شروع س\ریعCPR ادام\ه و دادن بع\داز ش\وک

دقیقه 2 دوره یا حداقل 5برای ادام\ه ارزی\ابی دوب\اره ریتم قل\بی و در ص\ورت

VT ی\اVF در حین انج\ام عملی\ات احی\اء ش\ارژ← ژول 360دفی\بریالتور در س\طح ان\رژی مناس\ب)

ی\ا منوفازی\ک بی 120-200ب\رای ب\رای ژول فازیک(

VT - VFداروها در

اس\تفاده از وازوپرس\ور در ص\ورت ب\اقی مان\دنVT مج\موع\\ه VFی\\ا دو ی\\ا ی\\ک ا\ز بع\\د CPR –

defibrillation 1استفاده از اپی نفرینmg IV دقیقه 3-5 هر ( واح\د 40جایگزین ک\ردن ی\ک دوز وازوپرس\ین IV )

برای دوز اول یا دوم اپی نفرین به ح\داقل رس\اندن وقف\ه در فش\ارهای رویChest

با مصرف به موقع داروها دادن داروه\ای آن\تی دیس ریتمی\ک در ص\ورت ع\دم

پاسخ به مراحل باالدو داروی یشنهادی ← آمیودارون و لیدوکائین

آسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض(PEA)

آسیستول ریتم آگونال بوده وPEA در اثر یک عامل قابل برگشت و قابل درمان بوجود می آید

داشتن روش درمانی مشابهعدم مفید بودن دفیبریالسیون انجام فوریCPR شناسایی عوامل قابل ،

برگشت، تثبیت راه هوایی پیشرفته امکان تجویز وازوپرسور بعد از شروعCPR اپی(

دقیقه و جایگزینی 5الی 3 هر 1mg IV)نفرین دوز اول یا دوم اپی نفرین با یک دوز وازوپرسین

(IV واحد 40)

ادامه

استفاده از آتروپینmg IV1 در بیماران با آهستهPEAآسیستول یا

دوره 5چک ریتم قلبی بعد از CPR دقیقه2 یا ریتم قلبی منظم ← چک کردن نبض بیمار عدم لمس نبض بیمار ← ادامهCPR در صورت لمس نبض ← تشخیص ریتم و درمان

مطابق با ریتم به علت بقای کم و بهبود ضعیف در سیستم

عصبی بیماران آسیستول نیاز به توجه بیشتر به مدت زمان و تالش صرف شده برای احیائ این

بیماران

Asystole

علل فعالیت الکتریکی بدون نبض قلبی

H پنج هیپوولمی

هیپوکسی

هیدروژن )اسیدوز(

هیپرکالمی / هیپوگلیسمی / هیپوکالمی

هیپوترمی

Tپنج

( / توکسینTabletsقرص)

تامپوناد

پنوموتوراکس فشارنده

ترومبوز )کورونری یا ریوی(

تروما / هیپوولمی

برادی کاردی

تا در دقیقه60ضربان قلب کمتر از عدم نیاز به درمان در بیماران بدون عالمت مداخالت دارویی و استفاده از پیس الکتریکی بر

اساس عالئم و نشانه های پرفیوژن ناکافی ، در شروع درمان توجه به حمایت راههای هوایی

تنفس و گردش خون دریافت اکسیژن و مانیتورینگ ریتم قلبی وBP و

پالس اکسیمتری : دیگر اقدامات درمانیPace ،خارجی ، آتروپین

اپی نفرین یا دوپامین

تاکی کاردی با نبض

درمان با کاردیوورژن همزمان(Synchronized)

اهمیت تعیین وجود کمپلکسQRS باریک یا در بیماران با ثبات ECG (در sec 0.12<پهن )

با ضربان بطنی سریع استفاده از داروهای آنتی آریتمیک یا بلوک

AVکننده گره انجام مشاوره در بیماران با تاکی کاردی

عالمت دار

Narrow complex tachycardia

تاکیکاردی با کمپلکس باریک

داروهای مسدود کننده گرهAV در صورت تاکیکاردی نامنظم با کمپلکس باریک و با ریتم

زمینه ای فیبریالسیون دهلیزی انجام مانور واگ یا تجویز آدنوزین و یا هر دو

در صورت تاکیکاردی منظم با کمپلکس باریک در ریتم زمینه ای فلوتر دهلیزی یا تاکیکاردی

جانکشنال امکان عدم اصالح ریتم قلبی وجود دارد

ACLSدرمان دارویی در

: اپی نفرین - ب\اعث دیس ریتمی و اف\زایش نی\از میوک\ارد ب\ه اکس\یژن ب\ا اف\زایش ض\ربان ب\رون ده قل\بی می

شود - ب\ا دوز ب\اال ب\اعث برگش\ت خودبخ\ودی جری\ان

خون - ع\دم اثب\ات اف\زایش م\یزان ت\رخیص بیم\اران

پس از ایست قلبی از بیمارستان

وازوپرسینوازوکنستریکتور محیطی غیرآدرنرژیک اف\زایش فش\ار نتیج\ه دیاس\تولیک ودر اف\زایش فش\ار

پرفیوژن کرونرها و حفظ جریان خون به میوکاردتجویز فقط یکبار طی جریان احیاء میزان پ\ذیرش و ت\رخیص بیمارس\تانی ب\االتر در بیم\اران

ب\ا آسیس\تول دری\افت کنن\ده وازوپرس\ین در مقاب\ل اپی نفرین

عدم تف\اوت در بق\ای بیم\اران ب\ا وض\عیت عص\بی س\المبا دو دارو

توص\یه ب\ه اس\تفاده از وازوپرس\ین ب\ه ج\ای اپی نف\ریندر بیماران با ایست قلبی )عدم اثبات تفاوت(

آمیودارون

داروی ضد دیس ریتمی گ\ره در رفراکت\وری و رپوالریزاس\یون زم\ان ک\ردن طوالنی

و سیس\تم ارتب\اطی AVسینوس\ی و میوک\ارد دهل\یز و بطن و گ\ره هیس پورکنژ

بدتر کردن تورساد دپوینت یا ایجاد دیس ریتمی تداخل ب\ا داروه\ای بیهوش\ی و ایج\اد بل\وک قل\بی ، وازودیالتاس\یون

شدید، سرکوب میوکارد و افت شدید فشار اف\زایش اث\رات ض\دانعقادی خ\وراکی ، ف\نی ت\وئین ، دیگوکس\ین و

دیلتیازم بهب\ود بق\ای بیم\اران ایس\ت قل\بیAF/VT در مقایس\ه ب\ا لی\دوکائین و

پالسبو 300دوز توص\یه ش\دهmg VF/VT 150 وری\دی و دوز اض\افی mg

پایدارVF/VTدیگر در بیماران با

مراقبت حیاتی پیشرفته اطفال

یکسان بودن اصول اصلی احیا در بزرگساالن واطفال

علت اصلی ایست قلبی اطفال ← هیپوکسی واختالالت تنفسی

نقش مهم اداره راه هوایی و تنفسی در احیایاطفال

عامل ایست قلبی ناشی ازVF/VT ثانویه به ایسکمی میوکارد بوده مهم ترین اقدام درمانی

دفیبریالسیون می باشد

: راه هوایی - روش انتخابی باز کردن راه هوایی ←

Head tilt – chin lift - داشتن سر بزرگ نسبت به بدن و زبان و اپی

گلوت بزرگتر نسبت به دهان و حنجره - مفید بودن الرنگوسکوپ با تیغه مستقیم در

اطفال کوچکتر نسبت به تیغه منحنی: گردش خون

- لمس نبض از طریق کاروتید یا شریان فمورال در اطفال و بزرگساالن و شریان براکیال یا

فمورال در شیرخواران

: ماساژ خارجی قفسه سینه - در اطف\ال ق\رار دادن نرم\ه ی\ک ی\ا دودس\ت در نیم\ه تحت\انی اس\ترنوم بین دو نیپ\ل در ح\الی ک\ه انگش\تان ب\ر

روی دنده ها نباشند در باالی گزیفوئید - در ش\یرخواران فش\ردن قفس\ه س\ینه از طری\ق دو انگش\ت ی\ا روش حلق\ه دور قفس\ه س\ینه و فش\ردن ب\ا

شست - دو انگش\ت از ی\ک دس\ت در نیم\ه تحت\انی اس\ترنوم ب\ه ب\االی و پس\تانها بین خ\ط زی\ر انگش\ت ی\ک ان\دازه

گزیفوئید - فش\ردن نیم ت\ا ثلث قط\ر ق\دامی خلفی قفس\ه س\ینه

در دقیقه در اطفال 100به تعداد و در روش ی\ک احی\اگر 2 : 30 - در روش دو احی\اگر

15:2

: دفیبریالسیون (VT/VF - در بیماران با ریتم های بدون نبض )

بدون توجه به مونویا بی 2J/Kg - شروع با انرژی فازیک بودن J/Kg 4 - ادامه با

- استفاده از دفیبریالتور استاندارد خارجی به عنوان جایگزین

: داروها - دوز بر اساس وزن بیماریا وزن ایده آل بیمار بر

اساس قد - داشتن ترالی دارویی مجزا بر اساس وزن بیمار

مقایسه احیاء بین بزرگساالن و اطفال و شیرخواران )زیر شیرخواران

یک سال( ساله تا 1اطفال)

بلوغ(بزرگساالن اگر

تروما باشداداره راه هوایی

10تنفس مناسب طی ثانیه

10تنفس مناسب طی ثانیه

10تنفس مناسب طی ثانیه

کنترل تنفس

تنفس در 12-10دقیقه

تنفس در 12-10دقیقه

تنفس در 12-10دقیقه

ریت تنفسی احیا

براکیال یا فمورال کاروتید یا فمورال کاروتید یا فمورال چک پالس

عمق 1/3 یا 1/2حدودchest

عمق 1/3 یا 1/2حدود chest

cm 3/75 5 تا اجازه بازگشت

chestبه

روش فشردن Chest

ریت فشردن ماساژ در دقیقه100 ماساژ در دقیقه100 ماساژ در دقیقه100Chest

)یک احیاگر( 2 :30 )دو احیاگر(2 :15

30: 2 30: 2 به ماساژ نسبت ونتیلیشن

توصیه نمی شود توصیه به استفاده از دوز اطفال

توصیه به استفاده از پد بزرگساالن

دفیبریالتور اتوماتیک خارجی

CPRاول 2 سیکل یا 5بعد از

دقیقه درخواست کمک

CPRاول 2 سیکل یا 5بعد از

دقیقه درخواست کمک

یاری خواستن براییافتن دفیبریالتور

خارجیCPRانجام

استفاده از دفیبریالتور خارجی

توالی با یک احیاگر و ایست قلبی

غیر منتظره

مراقبت های پس از احیاء:بستری o خ\ون گ\ردش برگش\ت و موف\ق احی\اء از بع\د بیم\ار

خودبخ\ودی و ریتم ب\ا ثب\ات قل\بی در واح\د م\راقبت ه\ای دقی\\ق پ\\ایش و بیش\\تر ه\\ای درم\\ان ب\\رای وی\\ژه

همودینامیکo استفاده از وازوپرسورها و اینوتروپها بعد از احیاءo گاهی ل\زوم وری\د مرک\زی و ک\اتتر ش\ریانی ب\رای تس\هیل

مونیتورینگ مداوم همودینامیک هیپوترمی خفیف :

ایس\ت بیم\اران در نورول\وژ­یکی بهب\ود تس\هیل برای س\اعت 24 خ\ارج بیمارس\تانی در VF/VTقل\بی پس از

-34اول و در ص\ورت وج\ود کم\ا حف\ظ درج\ه ح\رارت ساعت12-24 برای 32

سطح گلوکز : از بع\د هیپرگلیس\می ب\ا بیم\اران ض\عیف آگهی پیش

احیاء لزوم پایش سطح گلوکز بعد از احیاءنورموکاپنه :o(ایج\اد اف\زایش فش\ار راه ه\وایی ، پیپpeep ، داخلی )

و اف\زایش فش\ار داخ\ل Chestاف\زایش فش\ار داخ\ل مغزی طی احیا با هیپرونتیالسیون ایاتروژنیک

o ب\\ا بیم\\اران در بدترهیپرونتیالس\\یون عص\\بی نت\\ایج صدمات مغزی

o توص\یه ب\ه ادام\ه تهوی\ه ت\ا رس\یدن ب\ه س\طح نورموکاپنی\ک

Pulsless electerical activity

Wide complex tachycardia