Ήπιες αιμορραγικές διαταραχές

Dr. Γκιρτοβίτης ΦώτηςΑιματολόγος

Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Ορισμός - αίτιαΕκτίμηση αιμορραγικού κινδύνουΔιάγνωσηΑντιμετώπιση

Ορισμός - αίτιαΕκτίμηση αιμορραγικού κινδύνουΔιάγνωσηΑντιμετώπιση

Ορισμός

Ως ήπιες αιμορραγικές διαταραχές χαρακτηρίζονται οι διαταραχές στις οποίες παρατηρούνται ηπιότερες αιμορραγικές εκδηλώσεις σε σχέση με τα βαριά αιμορραγικά νοσήματα, αλλά συχνότερες ή/και βαρύτερες εκδηλώσεις σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα

Επίκτητα ΚληρονομικάΠρωτοπαθής αιμόσταση

Θρομβοπενία Νόσος von Willebrand

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Θρομβοπάθειες

Χρόνια νεφρική ανεπάρκειαΑιματολογικά νοσήματα

Πήξη / Ινωδόλυση Ηπατική ανεπάρκεια Μερική ανεπάρκεια παραγόντων

Αντιπηκτική αγωγήΈλλειψη βιταμίνης Κ

Αίτια

Νόσος von Willebrand

Κληρονομικά αίτια

ΣυχνότηταΤύπος Ι Ετεροζυγώτες ≈ 75 %

Τύπος ΙΙ Λειτουργική ανεπάρκεια ≈ 22 %

2A Ανεπάρκεια υψηλού ΜΒ πολυμερών ≈ 10-15 %

2Β Αυξημένη σύνδεση με GP Ib < 5 %2Μ Αδυναμία σύνδεσης με τα αιμοπετάλια Πολύ σπάνια2Ν Αδυναμία σύνδεσης με FVIII ≈ 4 %

Τύπος ΙΙΙ Ομοζυγώτες – vWF: < 5-10% 1-5/106

Θρομβοπάθειες

Κληρονομικά αίτια

Διαταραχές

Προσκόλλησης

Bernard - Soulier syndrome

Συσσώρευσης

Νόσος GlanzmannWiskott - Aldrich syndrome

Έκκρισης Ανεπάρκεια κυκλοοξυγενάσηςΔιαταραχές συνθετάσης θρομβοξάνης

Αποθήκευσης Gray platelet Syndrome (α-κοκκία)Ανωμαλία Quebec (α-κοκκία)Hermansky - Pudlack syndrome (δ-κοκκία)Chediak – Higashi Syndrome (δ-κοκκία)

Ανεπάρκεια παραγόντων πήξης & ινωδόλυσης

Κληρονομικά αίτια

Μερική έλλειψη

FVIII Ήπια αιμορροφιλία Α ή φορείς (5-40%)

FIX Ήπια αιμορροφιλία Β ή φορείς (5-40%)

FVII 1 : 500.000FI, FV, FX, FXI 1 : 1.000.000FII, FXIII 1 : 2.000.000α2 - αντιπλασμίνηςFVIII, FIX Βαριά και μέση Αιμορροφιλία (<

5%)PAI Ομοζυγώτες

Όλα τα κληρονομικά αιμορραγικά νοσήματα εκτός:

Βαριά και μέσης βαρύτητας αιμορροφιλία Α και Β

Νόσος von Willebrand τύπου ΙΙΙ

Μερικές θρομβοπάθειες

Θρομβοπάθειες (3-4%)

Ήπια νόσος von Willebrand (1%)

Συχνότερα αίτια

Ορισμός Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνουΔιάγνωσηΑντιμετώπιση

Αποτελεί δύσκολο εγχείρημα, αφού:

- Πρόκειται για ομάδα παθήσεων με μεγάλη ετερογένεια και ποικίλη έκφραση αιμορραγικών εκδηλώσεων

- Τα επίπεδα των παραγόντων δεν αντανακλούν την βαρύτητα των αιμορραγικών εκδηλώσεων

- Ασθενείς με το ίδιο ποσοστό παράγοντα εμφανίζουν διαφορετική έκφραση αιμορραγικών διαταραχών

Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου

Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου“… for most of the mild bleeding disorders, estimating the

bleeding risk remains more an art than a science.”J Thromb Haemost 2007; 5:157-166

Picasso - The Guitar Player

ΟρισμόςΕκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου ΔιάγνωσηΑντιμετώπιση

Ανάγκη διερεύνησης προκύπτει σε άτομα:

με αιμορραγικές εκδηλώσεις

με θετικό ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό αιμορραγιών

Διαγνωστική προσέγγιση

Διαγνωστική προσέγγιση

Εξειδικευμένο

Λεπτομερές

ΕρωτηματολόγιοΕπιστάξειςΕκχυμώσειςΟυλορραγίαΑιμορραγία μετά τραυματισμόΧειρουργικές επεμβάσειςΜετεξακτική αιμορραγίαΜετάγγιση αίματος ή παραγώγωνΈμμηνος ρύσηΤοκετοίΧρόνιες παθήσειςΦάρμακαΟικογενειακό ιστορικό

Οι αναφερόμενες αιμορραγικές εκδηλώσεις έχουν διαφορετική

διαγνωστική βαρύτητα

Η αναφορά >3 διαφορετικών σημείων αιμορραγίας στο ιστορικό

ενισχύει την διάγνωση

Το 1 - 20% των φυσιολογικών ατόμων αναφέρουν αιμορραγικές εκδηλώσεις κατά την λήψη του ιστορικού

Συχνά άτομα με ήπια αιμορραγική διάθεση υποεκτιμούν τα συμπτώματα αιμορραγίας που εμφανίζουν

Ασθενείς με ήπιες αιμορραγικές διαταραχές μπορεί να έχουν «αρνητικό» ιστορικό, ιδιαίτερα εάν δεν είχαν την «ευκαιρία» να εκτεθούν σε επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου

Αυτόματες αιμορραγίες εκδηλώνονται συνήθως από το δέρμα και τους βλεννογόνους (επιστάξεις, ουλορραγίες, μηνορραγίες, κλπ)

και πολύ σπάνια είναι επικίνδυνες για τον ασθενή

Βαρύτερες αιμορραγίες παρατηρούνται κατά κανόνα μετά από πρόκληση (τραύμα, επέμβαση, εξαγωγή δοντιού, φάρμακα)

Σε θετικό ατομικό ή οικογενειακό αιμορραγικό ιστορικόΓια τη διερεύνηση αιμορραγικού επεισοδίου

Προβαίνουμε σε εργαστηριακό έλεγχο

κατά στάδια

- Γενική αίματος- Επίχρισμα περιφερικού αίματος- Βιοχημικές εξετάσεις- PT, aPTT- vWF, RiCof, ομάδα αίματος- Ινωδογόνο, χρόνο θρομβίνης & ρεπτιλάσης- Παράγοντες της πήξης- Λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων

Γενική αίματος

Επίχρισμα αίματος

Βιοχημικές εξετάσεις

Θρομβοπενία Θρομβοκυττάρωση Αναιμία

Αποκλείουμε ψευδοθρομβοπενίαΑποκαλύπτουμε θρομβοπάθειες & πιθανό αιματολογικό νόσημα

Εκτίμηση ηπατικής & νεφρικής λειτουργίας

PT & aPTT

XIII

VIIIVIII IX IX XIXI

XX VV IIII

Αίτια παράτασης PT

Ινωδογόνου, ΙΙ, V, X

Έλλειψη παράγοντα VII Ηπατική ανεπάρκεια

Αντιβιταμίνες Κ

Έλλειψη Βιταμίνης Κ

Κλασική ηπαρίνη Αντιβιταμίνες Κ Ηπατική ανεπάρκεια Ανασταλτές παραγόντων

Ινωδογόνου, ΙΙ, V, X

Έλλειψη παραγόντων VIII, IX, XI

Αίτια παράτασης aPTT

ΧΙΙ, ΧΜΒΚ, Προκαλικρεΐνη, Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, Λάθη

Προσδιορισμός παραγόντων της πήξης

Ο χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης δεν ανιχνεύουν

Την ήπια νόσο von Willebrand

Την ήπια Αιμορροφιλία Α και Β

Ήπιες ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές του Ινωδογόνου

vWF (ποσοτικός και λειτουργικός)FVIIIFIXΙνωδογόνοΧρόνο θρομβίνης και Χρόνο ρεπτιλάσης

vWF: Ag

RiCofΠολυμερή vWF

Προσδιορισμός μακριά από τις συγκεκριμένες καταστάσεις

Επανάληψη του παράγοντα

Προσδιορισμός και στους γονείς

Λειτουργικότητα αιμοπεταλίων

- PFA -100 (χρόνος ροής in vitro)Μεγάλη ευαισθησία για τη: νόσο Willebrand (τύπο 2 & 3), Glanzmann και BSS, ASS

Μικρή όμως για τις: ήπιες λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων ήπια νόσο Willebrand (τύπος 1) και για την κλοπιδογρέλη

- Συσσώρευση αιμοπεταλίων (Κολλαγόνο, ριστοσετίνη, ADP, αδρεναλίνη, θρομβίνη)

Εάν όλος ο προηγούμενος έλεγχος είναι αρνητικός

Προσδιορισμός FXIII και α2-αντιπλασμίνης

Αντίδραση έκκρισης αιμοπεταλίων

Κυτταρομετρία ροής

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (δ - κοκκία)

ΟρισμόςΕκτίμηση αιμορραγικού κινδύνουΔιάγνωση Αντιμετώπιση

ΑντιμετώπισηΕξαιτίας της ανομοιογένειας των

παθήσεων δεν μπορεί να προταθεί συγκεκριμένος θεραπευτικός αλγόριθμος

Πρόληψη περιεχειρητικού κινδύνου αιμορραγίας

Αντιμετώπιση αιμορραγικού επεισοδίου

Γενικά μέτρα

- Τοπικά μέτρα- Ερυθροποιητίνη & μετάγγιση ερυθρών στην ΧΝΑ- Αντισυλληπτικά, υστερεκτομή- Αποφυγή φαρμάκων που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας

- Αποφυγή ενδομυϊκών ενέσεων

Αντιμετώπιση

Υπάρχουν θρομβοπενίες στις οποίες αντενδείκνυται η μετάγγιση αιμοπεταλίων

Μετάγγιση αιμοπεταλίωνκληρονομικές και επίκτητες θρομβοπάθειες και θρομβοπενίες

FFP

Κρυοκαθίζημα (FVIII, vWF, Ινωδογόνο, FXIII) - υποϊνωδογοναιμία, δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια ΧΙΙΙ - ήπια νόσο Willebrand και Αιμορροφιλία Α (μόνο όταν δεν διατίθενται παράγοντες)

Αντιμετώπιση

Πολλαπλή ανεπάρκεια παραγόντων - Κουμαρινικά αντιπηκτικά - Ηπατική ανεπάρκειαΆγνωστη διαταραχήΌταν δεν διατίθενται παράγοντες

DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin)

(Minirin, Defirin)

Αντιμετώπιση

- Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης βαζοπρεσσίνη (1977)

- Αυξάνει κατά 2-3Χ τον vWF και κατά 3-4Χ τον FVIII

- Βελτιώνει επίσης την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνοντας την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο

- 0,3μg/Kg iv ή sc (μέγιστο αποτέλεσμα 30 – 60 λεπτά)- 300μg ενδορρινικά / 12 ή 24 ώρες (μέγιστο αποτέλεσμα 90 – 120 λεπτά)

To 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στο φάρμακο (test dose)Μείωση ανταπόκρισης μετά από 2-4 δόσεις

ΑντιμετώπισηDDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin) (Minirin, Defirin)

- Ήπια αιμορροφιλία Α- Ήπια νόσος von Willebrand (τύπο 1 & 2Ν, λιγότερο τύπο 2)- Ορισμένες ήπιες κληρονομικές θρομβοπάθειες- Ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια, αντιαιμοπεταλιακά

Κατακράτηση ύδατος, υπονατριαιμία, κεφαλαλγία, ταχυκαρδίαΠροσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις

Χαμηλό κόστος, χωρίς κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων

Φάρμακο

εκλογής

ΑντιμετώπισηΑντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)

- Αποτελούν συνθετικά ανάλογα της λυσίνης

- Συνδέεται με το πλασμινογόνο και ανταγωνίζεται τους υποδοχείς σύνδεσης της λυσίνης

Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)

Αντιμετώπιση

- Τοπικά, po, iv (15mg/Kg/8ωρο) - Συχνά μαζί με DDAVP

Προεγχειρητικά ή για την αντιμετώπιση αιμορραγιών κυρίως από τους βλεννογόνους - Ήπια αιμορροφιλία - Ήπια νόσος von Willebrand - Θρομβοπάθειες - Οδοντιατρική

Ναυτία, έμετοι, διάρροιεςζάλη, υπόταση, κεφαλαλγίαΔιαταραχές όρασηςΑναπροσαρμογή δόσης σε ΧΝΑ

Χαμηλό κόστος, ασφαλές

Παράγοντες (FVIII, FΙX, vWF, Ινωδογόνο)Εκτός από τις βαριές αιμορραγικές διαθέσεις, χορηγούνται επί μηανταπόκρισης στα άλλα μέσα ή όταν αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν

FVIIa Κύρια ένδειξη έλλειψη FVII και σε ανασταλτές

- Χειρουργικές αιμορραγίες- Βαριές θρομβοπενίες ή - Θρομβοπάθειες

Θρομβοεμβολικές παθήσειςΔΕΠΟξείες θρομβώσεις

Αντιμετώπιση

Αντιμετώπιση

II, VII, IX, XΜικρό όγκο Μεγάλη αποτελεσματικότητα

- Κληρονομική έλλειψη παραγόντων ΙΙ και Χ- Επίκτητη έλλειψη: Κουμαρινικά αντιπηκτικά Ηπατική ανεπάρκεια- Ανασταλτές

FEIBA - Σύμπλεγμα βιταμινο-K εξαρτώμενων παραγόντων