к.м.н. доцент Олексюк И.Б. , д.м.н. профессор Козлов К.Л

к.м.н. доцент Олексюк И.Б., д.м.н. профессор Козлов К.Л.

Постдилатация при имплантации коронарных стентов: да или нет?!

Обзор современных баллонов высокого давления

Что важнее для интервенционного кардиолога? Выбор баллона для пре- и пост-дилатации в большинстве случаев определяется его проходимостью

*Adapted from Conjoint market share conducted in US, Europe, and Japan in December 2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ПРЕДИЛАТАЦИЯ ПОСТДИЛАТАЦИЯ

увеличение в диаметре(Growth)

Комплаенс

Изготовитель

Повторная проходимость(Recrossability)

Цена

Проводимость(Trekability)

Проходимость(Crossability)

N=261

Много хороших баллонов, но еще есть к чему стремиться

•Неуспешная процедура 2-4

•Срочное АКШ 5

•Рестеноз 7

•Тромбоз стента и ОИМ•Повторное вмешательство

1. Pagnotta P, et al. (2010) Catheter Cardiovasc Interv 76 (3):366-371.2. Abdel-karim AR, et al. (2011) Cardiovasc Revasc Med 12 (3):170-176.3. Kim JY, et al. (2006) Yonsei Med J 47 (5):680-687.4. Chamie D, et al. (2008) Catheter Cardiovasc Interv 72 (2):156-163.5. Roy P, et al. (2009) Am J Cardiol 103 (7):950-953.6. Romagnoli E, et al. (2008) JACC Cardiovasc Interv 1 (1):22-31.7. Costa MA, et. al. (2008). Am J Cardiol 101 (12):1704-1711.

Недорасправленный коронарный стент может стать причиной …

Тромбоза стентаТромбоза стента

Stent Thrombosis Stent Restenosis

Недораскрытый коронарный стент

•van Werkum JW, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1399-409•Alfonso F, et al. Heart 2004;90(12):1455-9.•Alfonso F, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(21):2095-7.•Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45(7):995-8.•Hassan AK, et al. Eur Heart J 2009.•Uren NG, et al. Eur Heart J 2002;23(2):124-32

•de Feyter PJ, et al. Circulation 1999;100(17):1777-83•Hong MK, et al. Eur Heart J 2006;27(11):1305-10•Castagna MT, et al. Am Heart J 2001;142(6):970-4.•Sonoda S, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):1959-63.

Рестеноза в стентеРестеноза в стенте

Оптимальное расправление стента (Optimal Stent Deployment) определяется как:

- Достижение стентом MLD* > 80% референсного диаметра сосуда. MLD рассчитывается как среднее между проксимальным и дистальным референсным диаметром сосуда - IVUS критерии: DES Cross-sectional area : 5mm2

*MLD - Minimum lumen diameter* CSA - Cross-sectional area

- Достижение стентом MLD* > 80% референсного диаметра сосуда. MLD рассчитывается как среднее между проксимальным и дистальным референсным диаметром сосуда - IVUS критерии: DES Cross-sectional area : 5mm2

*MLD - Minimum lumen diameter* CSA - Cross-sectional area

Cook et al. Circulation 2007;115:2426-2434Fitzgerald et al. Circulation 2000;102:523-530

Sonoda et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1959-63Fujii et al. Circulation 2004; 109:1085-1088

Оптимальное расправление стента (Optimal Stent Deployment)

- субоптимальное расправление стента играет важную роль в развитии тромбоза и рестеноза как DES так и BMS

- комплаент баллона играет важную роль важную роль в предилатации, постдилатации и расправлении стента

- заключительная постдилатация высоким давлением некомплаентным баллоном значительно увеличивает частоту OSD

- субоптимальное расправление стента играет важную роль в развитии тромбоза и рестеноза как DES так и BMS

- комплаент баллона играет важную роль важную роль в предилатации, постдилатации и расправлении стента

- заключительная постдилатация высоким давлением некомплаентным баллоном значительно увеличивает частоту OSD

Недораскрытие стента может быть следствием:

1. Техники оператора2. Типа и анатомии повреждения сосудистой стенки3. Комплаента баллона4. Ангиографическим несоответствием между стентом

и RVD*

* RVD- Reference Vessel diameter (референсный диаметр сосуда)

Типы баллонов, используемые для пре- и пост- дилатации

Высокое давление ≠ сила раздутия (excl. non-compliant)

Комплаентность баллона

НекомплаентныйКомплаентный

ПОЧЕМУ важно оптимальное расправление стента?

•Эффективная элиминация лекарства из DES требует ее успешной доставкиШаг 1 -Доставка стента баллономШаг 2-некомплаентный баллон помогает улучшить оппозицию стента к сосудистой стенке и его расправление для равномерной доставки лекарственного препарата

ПОЧЕМУ оптимальное расправление стента важно?

Fitzgerald et al. Circulation 2000; 102:523-530

Cheneau et al. Circulation 2003;108:43-47

78% SATs при неполном прилегании

Takebayashi et al. Circulation 2004; 110:3430

Hwang et al. Circulation 2001; 104:600-605

Полное прилегание стента обеспечивает максимальную доставку лекарства

Снижение TLR 44% при полном прилегании стента к сосудистой стенкеTLR

SATs

рестеноз DES при полном прилеганием прутьев стентаРестеноз

Доставка лекарства

ЦЕЛЬ: оптимальное прилегание

ячеек стента к сосудистой

стенке

Постдилатация высоким давлением с помощью некомплаентных баллонов• Использование высокого давления и некомплаентных баллонов обеспечивает

максимальное прилегание прутьев стента к стенкам артерии:

Исследо-

ваниедавление при

установке стентадавление при

постдилатации

% улучшения оптимального

раскрытия (OSD)Показатель улучшения

IVUS значение оптималь-ного

раскрытия

POSTIT Study (2003)1

Величина не постоянная

(давление для достижения

оптимального прилегания стента к сосудистой стенке)

13.7 ± 3.1увеличивалась

от 21% до 42%

MLA увеличилось

от 6.6 ± 2.2 до 7.8 ± 2.3 mm2

(p < 0.001)

MSD ≥ 90% среднего референсного диаметра сосуда

Blackman et al. (2004)2 12 – 14 18 – 20

увеличивалась

от 33% до 67%

MSA увеличилось

от 4.3 ± 0.3 до 5.6 ± 0.4 mm2

(p < 0.001)

MLA of 5.0 mm2 and MUSIC criteria (Multicenter Ultrasound Stenting In Coronaries)

Hur et al. (2001)3 13.0 ± 2.5 14.5 ± 3.1

увеличивалась

от 29% до 56% (площади поперечного сечения)

MSA увеличилось

от 6.4 ± 2.1 до 7.4 ± 2.2 mm2

(p < 0.001)

CSA ≥ 90% средней референсной площади сосуда

1. Brodie BR, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59(2):184-92.2. Blackman DJ, et al. Am J Cardiol 2004;94(7):922-5.3. Hur SH, et al. Am J Cardiol 2001;88(10):1114-9.

OSD - Optimal Stent DeploymentMLA - Minimum lumen areaMSA - Minimum stent areaCSA - Cross-sectional areaMSD - Minimum stent diameter

Brodie B. et al Сathet Сardiovasc Intervent 2003;59:184-192

Некоторые специалисты утверждают что при использовании баллона доставочной системы стента для постдилатации можно достичь того же

результата как и при использовании некомплаентного постдилатационного баллона

Частота субоптимального расправления стента (N=256)Реальность:Клинические данные POSTIT Trial показали что при использовании баллона от системы доставки стента около 70% пациентов не достигают OSD (минимальный диаметр стента ≥ 90% среднего референсного диаметра стентируемого сегмента сосуда)

ПОСТДИЛАТАЦИЯ

• Brodie J Interven Cardiol 2006;19:43-50• Romagnoli et al J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:22-31• Brodie et al cathet cardiovasc Intervent 2003;59:184-192• Blackman et al Am J Cardiol 2004;94:922-925

«Постдилатация высоким давлением с использованием некомплаентного баллона

значительно повышает частоту оптимального расправления стента (OSD)…»

Современные баллоны высокого давления:

• EMPIRA NC («Cordis», «Johnson&Johnson»)• Quantum Maverick, NC Quantum Apex («Boston

Scientific»)• Voyager NC, NC TREK («Abbot vascular»)• NC Stormer, NC Sprinter («Medtronic»)• Hiryu («Terumo»)• Pantera LEO («BIOTRONIC»)• OPN NC, («SIS Medical»)

Выбор баллона для постдилатации? наименее комплаентный с лучшими показателями доставляемости

Баллон 3,0Х20мм

Увеличение баллона в диаметрепри повышении давления от NP до RBP

NON-Compliant Balloon