Семиотика оштећења и обољења кичмене мождине

СЕМИОТИКАОШТЕЋЕЊАИ ОБОЉЕЊАКИЧМЕНЕ

МОЖДИНЕ8. ПРЕДАВАЊЕ

Анатомија кичмене мождине Кичмена мождина се простире од укрштања

пирамидног пут на граници продужене мождине и вратног дела кичмене мождине до L2 пршљена

8 цервикалних (вратних) сегмената из којих излазе спинални коренови

12 торакалних (грудних) сегмената и коренова 5 лумбалних (слабинских) сегмената и коренова 5 сакралних (крсних) сегмената и коренова 1 кокцигеални (репни) сегмент и корен

Спинални коренови У сваком сегменту постоје:

два предња (вентрална) и два задња (дорзална) корена (леви и десни)

Предњи коренови су моторни Задњи коренови су сензитивни

Кичмена мождина Бела маса се налази споља, а сива унутра Сива маса подсећа на лептира раширених крила и

састоји се од централног дела и по два предња и задња рога из којих излазе аксони који чине задње и предње нервне коренове (радиксе)

У средини кичмене мождине се налази централни канал (нема практични значај)

Кичмена мождина Како на сваком нивоу излазе радикси из којих настају

периферни нерви, на местима где велики број нерава излази из кичмене мождине, налазе се вретенаста задебљања кичмене мождине

вратна (цервикална) интумесценција и слабинска (лумбална) интумесценција

Кичмена мождина Нервни путеви у кичменој мождини су моторни и

сензитивни Моторни су лоцирани у предњем, а сензитивни у

задњем делу беле масе кичмене мождине, док се бочно налазе и једни и други

Кичмена мождина - главни путеви кортикоспинални (пирамидни) пут спиноталамички пут

површински сензибилитет за додир, бол, температуру систем дорзалних колумни и медијалног

лемнискуса дубоки сензибилитет вибрациони сензибилитет фина дискриминација

Вегетативна влакна парасимпатичка влакна за бешику, ректум и

сексуалне функције у доњем делу кичмене мождине - сакрални сегменти S2-S5

симпатички путеви - интермедиолатерални рогови Th1-L2 сегмента и повезани су са симпатичким ганглијама одакле иду постганглијска влакна за инервацију унутрашњих органа

Додатне дијагностичке методе Испитивање оштећења кичмене мождине се

заснива на МР и испитивању цереброспиналног ликвора који може да покаже запаљенске (повишење беланчевина и плеоцитоза) или застојне промене (повишене беланчевине уз уредан број ћелија)

Уколико се сумња на оштећење кичменог стуба потребно је урадити и нативни рентгенски снимак кичме одговарајућег сегмента и/или компјутеризовану томографију

Моторни систем ЦНС

моторне зоне коре великог мозга базалне ганглије вестибуларни систем мали мозак кичмена мождина

ПНС (периферни нерви) Неуромишићна спојница Мишићи

Пирамидни кортикоспинални пут Главни пут који контролише моторику иде од ареа 4 и 6 по Бродману (примарно и

секундарно моторно поље фронталног режња) где се налазе тела неурона – пирамидне ћелије

Ор БА 4 и 6 иду наставци – аксони до одговарајућег нивоа кичмене мождине

Пирамидни пут одговара централном моторном неурону и укршта се на граници можданог стабла и кичмене мождине (декусација пирамида - decussatio pyramidum)

Периферни мотонеурон Периферни моторни неурони су алфа моторни

неурони у предњим роговима кичмене мождине Из предњих рогова иду наставци

алфамотонеурона – аксони Аксони периферним нервима (моторни и

мешовити) долазие до неуромишићне спојнице Пренос електричних импулса на неуромишићној

спојници ослобађа ацетил холин који покреће мишићну контракцију

Семиотика оштећења ЦМН иПМН Оштећење моторног пута (ЦМН и ПМН)доводи до:1. Слабости (парезе) или одузетости (парализа,

плегија) мишића 2. Смањења активне покретљивости Разлика између клиничког испољавања лезије

централног и периферног моторног неурона је у Трофици Тонусу Мишићним рефлексима на истезање (миотатски

рефлекси – МТР)

Оштећења централног моторног неурона

1. Слабост (пареза)2. Очувана трофика3. Тонус је повишен по спастичном типу (спастична

хипертонија, у екстремнијем виду „феномен перореза“)

4. Покретљивост је смањена (активна смањена уз очувану пасивну)

5. МТР појачани Патолошки рефлекси (нпр. знак Бабинског приликом

изазивања плантарног рефлекса) Могућа је и појава клонуса Кожни рефлекси су угашени

Оштећења периферног моторног неурона

1. Слабост2. Смањена маса мишића – атрофија и

фасцикулације (невољне контракције мишићних снопова)

3. Хипотонија или атонија4. Смањена активна покретљивост5. МТР су снижени или угашени (хипорефлексија и

арефлексија) Трофичке промене Кожни рефлекси су угашени само ако су специфични

мишићи погођени

Синдроми моторне слабости Могуће су и комбиноване лезије централног и периферног

моторног неурона (нпр. амиотрофични синдром) слабост или одузетост једног -монопареза или моноплегијаи Слабост половине тела - хемипареза или хемиплегија (лева

или десна) слабост или одузетост ногу – парапареза или параплегија Када су сва четири екстремитета слаба или одузета:

мождана лезија – дихемипареза лезија у кичменој мождини - тетрапареза (тетраплегија) односно

квадрипареза (квадриплегија) Захваћеност једне руке и обе ноге - трипареза или триплегија

Рефлекси Кожни рефлекси (кожни трбушни рефлекси и

плантарни рефлекс) су полисинаптички МТР су моносинаптички Рефлексни лук моносинаптичких рефлекса се састоји

од аферентног (сензитивног) дела из рецептора у мишићима, централне синапсе и еферентног (моторног) дела који иде до мишића

Аутономни рефлекси (контрола сфинктера)

Синдроми оштећења кичменемождине Акутне промене настају нагло, у периоду од

секунди, минута, сати или неколико дана Субакутне лезије настају током неколико недеља

или месеци хроничне настају током више од шест месеци Бол услед лезије кичмене мождине је обично

локализован у средини на одговарајућем нивоу Локализација оштећења кичмене мождине може

да се одреди висински (уздужном осовином) или у односу на попречни пресек

Трансверзални пресек кичменемождине Нагло (акутно) настао пресек кичмене мождине -

потпуни губитак функција испод нивоа оштећења Последица трауме или запаљења ређе друго У првој фази тзв. фаза шока, која траје око 3-4

седмице угашене су функције кичмене мождине: угашен је сензибилитет за све квалитете од

повређеног сегмента наниже одузетост мишића атонија угашени рефлекси ретенција мокраће (бешика проширена, атонична)

Трансверзални пресек кичменемождине У другој фази успостављају се функције кичмене

мождине Испод нивоа оштећења:

одузетост (парализа) мишића појачани су МТР повишен тонус по спастичном типу у висини повреде парализа периферног типа мишића

инервисаних од тих сегмената Поремећај по типу рефлексне неурогене бешике

Трансверзални пресек кичменемождине Уколико не дође до опоравка функције после

потпуног пресека кичмене мождине заостаће трајна одузетост, квадриплегија или параплегија у зависности од нивоа оштећења

квадриплегија уколико оштећење захвата вратни сегмент кичмене мождине

параплегија уколико је оштећење испод овог нивоа односно у нивоу торакалног сегмента

Трансверзални пресек кичменемождине Уколико је захваћен горњи део цервикалне

кичмене мождине (Ц1-Ц4) настаје спастична квадриплегија и живот је угрожен због захваћености дијафрагме те је неопходна вештачка вентилација плућа

Уколико је захваћена вратна интумесценција (Ц5-Т1) настаје амиотрофични синдром (оштећење по периферном типуна рукама, а по централном типу на ногама)

Трансверзални пресек кичменемождине У почетку постоји екстензија ногу, али касније може да

дође до флексије (савијања) ногу што је лош прогностички знак

Могу се јавити рефлекси спиналног аутоматизма (“рефлекс повлачења”, “масовни рефлекс”)

Уколико је оштећен лумбални сегмент и прва два сакрална сегмента настаје синдром млитаве параплегије или комбинација централна и периферне лезије уколико је ниво виши

Оштећење кичмене мождине нарушава и трофику и може да доведе до вегетативних криза са хипотензивним или хипертензивним кризама са поремећајем контроле сфинктера и нарушавањам сексуалне функције

Brown-Sequard-ов синдром Редак Настаје код хемисекције кичмене мождине (лезија

једне половине) Пошто је лезија испод места укрштања

пирамидног пута настаје одузетост пирамидног типа на страни лезије (лезије изнад укрштања пирамидног пута – декусације односно изнад кичмене мождине даје хемипарезу супротне половине тела)

Brown-Sequard-ов синдром Анестетичка зона постоји у висини лезије, на

страни лезије, оштећен је сензибилитет за бол и температуру испод места лезије, на супротној страни, а дубоки сензибилитет је оштећен испод места лезије, на истој страни

Синдром медуларног конуса Лезија сакралних сегмената S3-4-5 Конус се налази на нивоу L1 пршљена Моторна функција ногу је сачувана (очувана

функција L3-S2 сегмената) Испад сензибилитета је по типу “јахаћих чакшира”

(у виду „седла“ – перианални, перинеални и генитални предео), поремећај сфинктера бешике и ректума по типу ретенције и поремећај сексуалних функција

Узроци оштећења су траума, тумор или исхемија

Синдром кауде еквине Синдром кауде еквине (“коњског репа” - cauda

equina) - оштећења лумбосакралних коренова (L 3 – S 1) који се пружају од доњег дела кичмене мождине и испод њеног завршетка на L 2 сегменту

Млитава, асиметрична парализа ногу Снижење или гашење МТР Радикуларни болови Поремећај оба сфинктера Могуће су и фасцикулације

Остали синдроми Лезије у односу на трансверзални пресек могу да

захвате предње коренове и да доведу до периферних моторних испада на нивоу лезије и централних моторних испада испод нивоа лезије

Постериорни синдром, синдром задњих фуникула оштећује дубоки положајни сензибилитет

Мијелитис Мијелитис означава запаљенске процесе који

захватају кичмену мождину Етиологија може да буде различита, а најчешће:

инфективна (бактерије, вируси) алергијска аутоимуна или демијелинизирајућа

Клиничка слика зависи од локализације и обима захваћености кичмене мождине као и етиолошког фактора

Мијелитис Запаљење по типу трансверзалног мијелитиса

захвата цео или само део трансверзалног пресека кичмене мождине и бар три вертикална сегмента

Клиничка слика се развија у току неколико минута до неколико недеља

После неколико недеља до три месеца после пуног развоја клиничке сликие настаје опоравак

Често заостају секвеле

Тумори кичмене мождине Тумори кичмене мождине врше компресију на

мождину директно или компромитују крвоток те доводе до исхемије

Кичмена мождина се налази у уском спиналном каналу те већ тумори мале величине могуд а доведу до тешких поремећаја

Ток болести је по правилу субакутан (малигни тумори) или хроничан (бенигни тумори)

Тумори кичмене мождине интрамедуларни (у самој кичменој мождини) интрадурални екстрамедуларни (унутар дуралног

омотача, а изван кићмене мождине) и екстрадурални

Е кстрадурални тумори секундарни депозити (метастазе) малигних тумора ретикуларни тумори укључујући мијелом Неурофиброми хордоми примарни саркоми ...

Интрадурални екстрамедуларни и интрамедуларни тумори

Интрадурални екстрамедуларни тумори: неурофиброми менингеоми

Интрадурални интрамедуларни тумори: епендимоми астроцитоми ангиоми

Тумори кичмене – мождине клиничкаслика Предњаче моторни поремећаји, а захваћеност зависи од

нивоа где тумор врши компресију (нпр. парапареза код торакалние локализације, квадрипареза

код цервикалне) Испади сензибилитета су дискретнији

прво захватају тактилну дискриминацију и вибрациони сензибилитет, а тек касније се издваја јасан ниво сензибилитета

Сметње сфинктера су релативно каснији симптом Болови често ирадирају у ноге, независно од нивоа и

имитирају ишијас Терапија тумора је хируршка, зрачна и хемиотерапија

према хистолошким и патоанатомским карактеристикама тумора

Трауматске механичке повреде Комоција кичмене мождине - потпуни

трансверзални пресек али се функција брзо враћа на нормалу

Контузија кичмене мождине је трајније стање и по правилу оставља значајне последице

Контузија настаје услед притиска од стране коштаних структура, било дислокацијом прелома или парчићима кости, протрузијом интервертебралног диска или сублуксацијом пршљенова

Дијагностичка метода избора је МР

Poliomyelitis anterior acuta (дечја парализа) Дечија парализа – акутни полиомијелитис је

инфективно обољење које изазива полио вирус (3 типа)

Може да се јавља и епидемијски Вирус није стриктно неуротропан и неуролошке

манифестације се јављају у 1-2% болесника

Poliomyelitis anterior acuta (дечја парализа) Инфекција захвата највише предње рогове

кичмене мождине али промене постоје и у хипоталамусу и у можданој кори

Захваћене су ганглијске ћелије предњих рогова Инкубација траје 3-20 дана Захваћеност можданог стабла и других делова

мозга је јако ретка

Poliomyelitis – клиничка слика препаралитички стадијум (инкубација, продроми), стадијум парализа (најтежи облик: захваћени

респираторни или булбарни мишићи) стадијум опоравка У продромалној фази болесници имају

неспецифичну фебрилност, да би потом настала главобоља, општа слабости, повишена температура и менингеални синдром (закочен врат)

Poliomyelitis – клиничка слика После пар дана настаје паралитички стадијум када

слабости и одузетости мишића напредују током неколико сати или дана

Одмах потом настаје опоравак, који може да буде делимичан или потпун

Последице болести су одузетост екстремитета, атрофија мишића и млитава парализа (“сува нога”)

У земљама са обавезном вакцинацијом деце против полиомијелитиса болест је ерадицирана

Вертебралне радикулопатије Честа обољења јер су честа и дегенеративна

обољења кичме, нарочито међупршљенских хрскавица (интервертебрални дискуси)

Болови су ретко узроковани тумором или неким другим процесом

У дијагностичке сврхе примењују се МР, мултислајсни КТ и ЕМНГ

Ц ервикалне радикулопатије Бол у врату који се повремено шири и дуж руке

(Ц5,6,7,8) Повремено могу да се осете трњења (парестезије) у

одговарајућим дерматомима (део коже инервисан од једног дорзалног нервног корена) и ређе утрнутост (хипестезија) у истим дерматомима

Покрети врата су болни У одговарајућим нивоима могу да буду снижени МТР Оштећења на нивоу Ц5 и Ц6 могу да доведу до

снижења рефлекса брахиорадијалиса и бицепса, а Ц7 трицепса

Лумбосакралне радикулопатије Услед протрузије дискуса L4-5 и L5-S1 У првом случају ће најћешће бити оштећен корен

L5, а у другом S1 L5 радикулопатијa

бол се шири према ножном палцу болесник некад отежано хода на петама у тежим случајевима не може да подигне стопало nема измена у МТР

Лумбосакралне радикулопатије S1 радикулопатијa

бол се шири према малом прсту на стопалу отежан је ход на прстима снижен је или угашен Ахилов рефлекс

Дискогена мијелопатија Спондилотичне промене могу да узрокују и

мијелопатију Компресија кичмене мождине може да настане

најчешће услед постојања протрузије интервертебралног дискуса (најчешће Ц5-6 и Ц6-7) или ређе тумора

Притиску доприноси и ужи вертебрални канал Клиничка слика ће зависити од нивоа оштећења Поремећаји сфинктера су ређи

Дискогена мијелопатија Мијелопатија код компресије торакалног дискуса

довешће до спастичне парапарезе са сензорним испадима

Терапија је симптоматска, а у тежим случајевима хируршка

Васкулне болести кичмене мождине Различите промене на крвним судовима и саставу

крви могу да оштете кичмену мождину Артериовенске малформације могу да буду

дуралне или интрадуралне Могу да постоје и директне артериовенске фистуле,

без нидуса Клиничка слика зависи од нивоа и места лезије као

и карактеристика саме промене Често је погоршање симптома у напору Каверноми су синусоидни васкулни простори са

честим хеморагијама и тромбозама

Васкулне болести кичмене мождине Исхемија може да погоди различите нивое кичмене

мождине, а нарочито у граничним пољима између појединих артеријских судова

Код исхемије у предњем делу кичмене мождине ради се о синдрому предње спиналне артерије, а у задњем о синдрому задње спиналне артерије

Инфаркт настаје нагло са знацима оштећења кичмене мождине

Хронична прогресивна васкулна мијелопатија

Фуникуларна мијелоза Фуникуларна мијелоза или субакутна комбинована

дегенерација кичмене мождине (још и постеролатерални неуроанемични синдром) је последица дефицита витамина Б12 у организму, ретко услед недостатка фолата

Процес демијелинизаицје захвата задње фуникуле (претежно цервико-торакално) и латерални кортикоспинални пут

Промене некад могу да се виде и у мозгу и периферним нервима

Фуникуларна мијелоза Парестезије у ногама, ређе у рукама, слабост ногу,

спастицитет, когнитивни пад, промена афекта и понашања

Дефицит витамина Б12 се детектује сниженим нивоом у крви (мање од 250 pmol/L) и повишеним хомоцистеином (преко 10 mcmol/L)

Болесници имају често имају мегалобластну анемију, жуту боју коже са ареалима без пигмента (витилиго), рано оседе, а могу да имају и атрофичан језик

Некад постоји и панцитопенија Лечење се састоји у доживотној адекватној надокнади

витамина Б12

Сирингомијелија Сирингомијелија је шупљина у кичменој мождини,

најчешће цервикално Некад и шупљина у продуженој мождини –

сирингобулбија Често је са сирингомијелијом удружена нека од

аномалија развоја краниоцервикалног споја, као што је Chiari тип 1

Сирингомијелија Шупљина нарушава влакна спиноталамичког пута

доводећи до сирингомијеличке дисоцијације сензибилитета: очуван сензибилитет за додир, а оштећен за бол и температуру

Такође могу да буду захваћени и моторни путеви те да се јави слабост ногу

Шупљина у вратној интумесценцији може да дâ слику амиотрофичког синдрома

Временом бивају захваћени и сфинктери и друге аутономне функције

Конгенитални поремећаји кичмене мождине Конгениталне малформације:

менингоцеле (пролапс менинга) спина бифида (одсуство срастања задњих наставака

кичмених пршљенова) дијастематомијелија (кичмена мождина је подељена

на два дела сагиталном везивном преградом) са којима се дете рађа

Порођајне трауме кичмене мождине