МКБ. Этиопатогенез, клиника, лечение
Post on 03-Jan-2016
72 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
МКБ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Дерягина Дина МаратовнаВыпускница Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
2-е место по частоте среди урологических заболеваний
2 млрд/год (США)Заболеваемость в России: 520 на 100000
нас.*
Обнаружены корреляции: Пол (м:ж – 3:1) - протективная роль эсторгенов Возраст: 40-60 лет у мужчин, постменопауза –
у женщин Расовая принадлежность Климатические условия: сухой и жаркий
климат пустынь, гор и тропиков повышает камнеобразование
* Эпидемиология мочекаменной болезни в различных регионах Российской Федерации. Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А., 2011.
ЭТИОЛОГИЯ
Матрикс – некристаллический компонент конкремента Состав установить затруднительно; На 65% представлен белковым компонентом; Может представлять собой слущенный эпителий,
инородное тело, отфильтрованные белки; Основа для дальнейшей кристаллизации
Ингибиторы кристаллизаци
и
Предрасполагающие факторы
Матрикс
Пересыщение мочи
кристаллобразующими солями
Нефрокальцин, уропонтин,
альбумин, гепарин, гепарансульфат
Защитные коллоиды
ВИДЫ КОНКРЕМЕНТОВ
60% - оксалат кальция: твердые, тёмные, с шипиками
20% - оксалат кальция + гидроксиапатит10% - ураты и струвит (аммоний фосфат магния)
2% - брушит
1-2% - цистиновые
Микроскопическое изображение кристалла оксалата кальция
ПАТОГЕНЕЗ. ГИПЕРКАЛЬЦИУРИЯ
> 6-7 ммоль/сут 20-40%: абсорбционная (кишечник)
5-8%: почечная – снижение почечной реабсорбции
кальция
3-5%: резорбтивная (кости) - первичный
гиперпаратиреоидизм
ПАТОГЕНЕЗ. ГИПЕРОКСАЛУРИЯ
Аутосомно-рецессивное заболевание
Приводит к почечной недостаточности в раннем возрасте (около 15 лет).
2) Первичная гипероксалурия
Тип 1: АГТ-мутация, нарушено
превращение глиоксилата в
глицин, увелично превращение в
оксалат
Тип 2: Мутация глиоксилат
редуктазе (ГР), осуществляющей
превращение глиоксилата в
гликолат. Менее агрессивная форма.
1) Идиопатическая гипероксалурия
Самая частая форма (около 60%) Причины:
Воспалительные заболевания кишечника
Синдром короткой кишки После еюноилеоанастомоза
Патогенез. Гипероксалурия
3) Энтеральная гипероксалурия
Хроническая стеаторрея
Связывание кальция с жирными кислотами, а не с оксалатом (в
кишке)Повышение абсорбции оксалатов
Патогенез. Гипероксалурия
Снижение потребления кальция (повышает абсорбцию оксалатов)
Прием аскорбиновой кислоты (не подтверждено окончательно)
Oxalobacter formigenes (ссылка)
4) Пищевая гипероксалурияПовышенное потребление:
орехов, шоколада, чая, шпината и зелени, брокколи, клубники, белков животного происхождения
ПАТОГЕНЕЗ. КАМНИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫТри состояния, приводящие к образованию камней:
1. Низкий pH; 2. Малый объем мочи; 3. Гиперурикозурия.
Отсутствие суточных перепадов рН мочи (алкалоз утром и после еды)
ПАТОГЕНЕЗ. ЦИСТИНУРИЯ
В норме до 300 мг/сут (у гетерозигот 150-300) Аутосомно-рецессивный тип наследования (мутации
в генах SLC3A1 и SLC7A9)*; Чаще обнаруживается у детей (12,2 – средний
возраст диагностики*) В норме аминокислоты свободно фильтруются и
целиком реабсорбируются При заболевании нарушен транспорт двухосновных
аминокислот в кишечнике и почках, что приводит к накоплению цистина, лизина, орнитина, аргинина
Цистин плохо растворим в моче
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАБоль
Постоянная (тупая)
Причина: растяжение капсулы почкиЛокализация: область почки, рёберно-позвоночный угол
Приступообразная (острая -почечная колика)
Причина: повреждение ткани почки или мочеточника –> отек –> растяжение нервных волоконЛокализация: на уровне повреждения и в зонах иррадиации
Верхняя треть мочеточника: боль в области почки, иррадиация в мошонку (Th11-Th12)
Средняя треть мочеточника: + боль в подвздошной области - точка Мак-Бернея (Th12-L1)
Нижняя треть мочеточника: + симптомы дизурии (отек устья мочеточника)
Нет положения, облегчающего
страдания больного!
Иррадиация боли при патологии почки
Мочеточника
1
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гематурия (макро- и микро-) Механическое повреждение почки и стенок
мочеточника (часто после приступа колики) Венозное пропотевание При полной обструкции гематурия отсутствует (10-
15%)
2
4 Лихорадка Неотложное состояние при обструкции,
требует срочной декомпрессии Может сочетаться с тахикардией, гипотонией,
расширением сосудов кожи
5 Симптомы «острого живота» Вследствие пареза кишечника (рефлекторная
реакция)
Повышение температуры, лейкоцитоз
Вследствие лоханочно-почечного рефлюкса
3
ДИАГНОСТИКА
Обзорная рентгенограмма брюшной полости: визуализация конкрементов, кроме рентген-негативных, показана всем пациентам с почечной коликой
Проводится на основанииЖалоб: на острую приступообразную боль в области поясницы, живота, наружных половых органов и/или тупую ноющую боль в области проекции почки, гематурию, метеоризм, повышение температуры;Данных анамнеза: наличие уролитиаза в прошлом;Осмотра: положительная проба поколачивания;Лабораторных данных: клинического анализа крови, мочи, концентрационной пробы Результатов инструментальных исследований: УЗИ, обзорной рентгенограммы, экскреторной урограммы, КТ, МРТ и т.д.
ДИАГНОСТИКА
А. Обзорная рентгенограмма: множественные, слегка контрастные гомогенные конкременты В. Ретроградная уретеропиелограмма: камни визуализируются как дефекты наполнения (цистиновые камни контрастны, но являются более светлыми образованиями по сравнению с контрастным раствором)
Рентгенологическая диагностика цистиновых конкрементов
Аналогично выглядят на
рентгенограммах:
Ксантиновые Белковые Уратные
конкременты
ДИАГНОСТИКАУЗИ: Показано при конкрементах
почек, мочевого пузыря и интрамурального отдела мочеточника;
Камни мочеточника визуализирует плохо, так как они находятся глубоко в забрюшинном пространстве;
Позволяет оценить размеры почки (норма: 90-120 см в длину, 40-60 см в ширину, до 35 – толщина);
Признаки конкремента: гиперэхогенный очаг, м.б. расширение члс, коническая/
цилиндрическая тень позади камня,
повышение эхогенности почечной капсулы за счёт отёка клетчатки
ДИАГНОСТИКА
Экскреторная урография
Снимки производятся на 3, 10, 20, 40 минуте и в зависимости от рекомендации врача Показатель функций мочевыделительной системы Виден уровень обструкции – симптом «указующего перста» Метод применим для рентген-негативных камнейВыполнение во время почечной колики не целесообразно из-за блокирования почки и отсутствия контраста в ней
ДИАГНОСТИКА
Компьютерная томограмма: позволяет
визуализировать анатомию ЧЛС и
произвести денситометрию
ЛЕЧЕНИЕКонсервативное лечение, выжидательная
тактикаМедикаментозное растворение
конкрементов (в основном, для уратных камней)
Экстракорпоральное ДЛТ Хирургическое лечение:
Эндоскопические вмешательства: Трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция
Перкутанная литотрипсия и литоэкстракция
Открытые вмешательства:УретеролитотомияНефролитотомияСекционная нефротомия
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Выбор консервативно выжидательной тактики определяют:Размер конкремента –
вероятность самопроизвольного
отхожденияДо 4 см – 85%
4 - 5 см – 50%
> 5 см – 10%
Локализация – вероятность самопроизвольного отхождения
Верхняя треть мочеточника – 35%
Средняя треть мочеточника – 49%
Нижняя треть мочеточника – 78%Противопоказания:
• Угроза уросепсиса• Нарушение функции почки
Большинство конкрементов отходит самостоятельно в течение 6 недель после
почечной коликиКонсервативная терапия: • Анальгетики (НПВС – диклофенак, ибупрофен…)• Спазмолитики (но-шпа, папаверин)• Грелка или горячая ванна
РАСТВОРЕНИЕ УРАТНЫХ КОНКРЕМЕНТОВ
1)Потребление большого количества жидкости и строгое соблюдение диеты с ограничением белковых продуктов
2) 6-10 ммоль калия гидрокарбоната 3 р/сут (подщелачивает мочу) и 9-18 ммоль натрия цитрата 3 р/сут (блемарен, солуран)
3) 300 мг аллопуринола4) Химическое растворение уратов из аммония невозможно
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
Преимущества: неинвазивный, наименее травматичный
«каменная дорожка» Если конкремент больше 2см, то необходима
установка катетера «Стент» Около 1500-2000 импульсов необходимо для
камня до 2 см
Принцип: ударно-волновой импульс приводит к дроблению камня и последующему самопроизвольному отхождению.Наведение импульса на конкремент осуществляется с помощью УЗИ или рентгена
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ (ВИДЕО)
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ (ВИДЕО)
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ И
ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ
Преимущества:Визуальный контрольТам где есть обструкция мочеточникаПозволяет ликвидировать «каменные дорожки»
Недостатки:Сложности при аденоме простаты и девиациях мочеточникаОсложнения:Миграция камня в почку (у мальчиков)Травма и отрыв мочеточникаОстрый пиелонефрит, простатит
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ
НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ (ВИДЕО)
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. ПЕРКУТАННАЯ
ЛИТОТРИПСИЯ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ
Наиболее эффективный метод удаления крупных, коралловидных и осложненных камней почек
Недостатки: инвазивность, необходимость наркоза Литотриптер: ультразвуковой, электрогидравлический,
пневматический, электроимпульсный, лазерный Осложнения: повреждение лоханки, ранение сосудов,
образование гематомы, тампонада лоханки сгустками крови, неадекватность нефростомического дренажа
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
Установка мочеточникого катетера 1. Операционный ригидный цистоскоп с
отклоняющим механизмом 2. Мочеточниковый катетер для выполнения ретроградной пиелографии 3. Мочеточниковый стент
Пункция чашечки и дилятация пункционного хода
1. Пункционная игла и струна 2. Металлические телескопические дилятаторы 3. Тефлоновый кожух « Amplatz » диаметром 28 по Шарьеру
Поиск и фрагментация камней, установка нефростомического дренажа
1. Нефроскоп 2. Жесткие операционные щипцы
ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ
Уретеролитотомия:
Внебрюшинный доступ к
мочеточнику
Удаление камня Ушивание дефекта стенки
мочеточника
Классический доступ: при локализации в верхней/средней
трети мочеточника – доступ по Фёдорову (4);
Нижней трети – доступ по Пирогову или Израэлю (3).В настоящее время имеют историческое
значение, так как пременяется лапароскопическая техника
Показания: в сочетании с другими операциями в этой области,после трех неэффективных сеансов ДЛТ и конкременте превышающем 1,5 см
ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ
Показания: Cочетанное выполнение сразу нескольких
операций Необходимость тщательного удаления
всех инфицированных камней Неудачные попытки ДЛТ, эндоскопических
вмешательств Техническая невозможность выполнения
литотрипсии (наличие неустранимого сужения в мочевыводящем тракте)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ (ВИДЕО)
СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯПоказания: При коралловидном конкременте глубоко
проникающем в чашечно-лоханочную систему, часто инфицированном;
Многократные неэффективные попытки ДЛТ и контактной литотрипсии
В настоящее время очень редко применяется на практике
Техника выполнения:
1. Разрез в 11 межреберье
Полное выделение почки
СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ
Техника выполнения:
2. Наложение зажима на почечную ножку (20-50 мин без кровоснабжения)
3. Нефротомия по ребру с последующей экстрацией камня
4. Ушивание межшеечных промежутков, переналожение зажима
СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ
Техника выполнения:
5. Ушивание паренхимы и установка трубчатого дренажа
6. Узлы на швах не затягиваются до снятия зажима с сосудов, так как почка увеличится в объеме после наполнения кровью
7. Завершение
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОВТОРНОГО
КАМНЕОБРАЗОВАНИЯИсследование состава конкрементаСпектральный анализИсследование метаболизма в
зависимости от типа конкремента (при рецидивах)
МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА
Метафилактика направлена на предупреждение рецидива заболевания
Брушитные камни (кальций фосфатные) – дополнительно препараты магния (с препаратами витамина К)Гипоцитратурия, кишечная гипероксалурия - цитратные смеси (эффект за счёт ощелачивания мочи и снижения выделения кальция)Гиперурикозурия – аллопуринолГипероксалурия – пиридоксин (его недостаточность нарушает превращение гиоксилата в глицин)
ГиперкальциурияТиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция, при непереносимости рекомендованы бисфосфонаты
МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА
Контроль диеты – белковой пищи (мясо…) 3-7 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль натрия
цитрата по 2-3 раза в сутки (подщелачивание мочи) 300 мг аллопуринола (при гиперурикемии)
Уратная форма
МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА
Обильное питьё (около 3-4 л в сутки)
Подщелачивание мочи: 3-10 ммоль KHCO3 три раза в сутки, до значений около 7,5 (так как в щелочном растворе цистин лучше растворим)
Цистиновая форма
При необходимости дополнительной терапии показано назначение D-пеницилламина и альфа-меркаптопропионилглицина, каптоприл, типронин. Они переводят цистин в растворимый цистеин, но применение ограничено из-за наличия побочных эффектов
Камни лучше всего фрагментируются при перкутанной или уретероскопической ультразвуковой литотрипсии
top related