신규 개설 요양기관 설명회

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신규 개설 요양기관 설명회신규 개설 요양기관 설명회신규 개설 요양기관 설명회신규 개설 요양기관 설명회

2011. 9.2011. 9.

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건강보험제도

건강보험심사평가원

진료비 심사실적 및 심사에 대한 이해

청구명세서 작성방법

안내사항

요양기관 현황 변경신고

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I. 건강보험제도

4

건강보험제도

국민의 보험료로 조성국민의 보험료로 조성 사회적 공동비용사회적 공동비용

55

건강보험제도의 원칙

형평성과 급여의적절성 보장

재정의 안정성 추구

보편적 의료서비스

의료의 상품화방지

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건강보험 용어개요

요양기관요양기관 : 건강보험 적용대상자의 질병 ·부상 ·출산 등에 대하여 요양급여를 실시하는 곳

- 종류 : 상급종합 , 종합병원 , 병원 , 의원 , 약국 , 희귀의약품센터 ,

보건기관 , 조산원 등

요양급여요양급여 : 건강보험에서 질병 ·부상 ·출산 등에 대하여 복지부장관이 정하는 방법 및 절차 등에 따라 제공되는 서비스

- 진찰 ·검사 , 약제 ·치료재료의 지급 , 처치 ·수술 , 예방 ·재활 , 입원 ,

간호 , 이송

요양급여비용요양급여비용 : 요양기관에서 건강보험 적용 대상자에게 제공한 각 요양 급여에 소요되는 모든 비용

- 진료행위에 대한 기술료 , 약제비 및 치료재료비

용 어 정 리 Tip Tip

7

요양 (보험 )급여 범위

모든 의료행위 , 약제 ,

치료재료 등

모든 의료행위 , 약제 ,

치료재료 등

가격 , 급여방법 제한 없음

가격 , 급여방법 제한 없음

비급여비급여 (( 보험제외보험제외 ))비급여비급여 (( 보험제외보험제외 ))

가격 , 급여방법 제한 있음가격 , 급여방법 제한 있음

급여급여 (( 보험대상보험대상 ))급여급여 (( 보험대상보험대상 ))

8

8

보험료 납부

심사결과통보

심사평가결과통보

심사청구

의료정보제공

진료비확인신청

보험관리 업무 요양급여 업무 ( 진료 )

급여정책 및 급여기준 업무심사 평가 업무

진료비용 지급

진료제공

건강보험 관리주체

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II. 건강보험심사평가원

1010

대구지원 70명

심사부 심사부 5050 명명운영부 운영부 2020 명 명 심사부 심사부 5050 명명운영부 운영부 2020 명 명

7 개지원 18 부본 원1 연구소 17 실 59 부

정원 1,667명 (’11.1월 )

심사평가원 조직심사평가원 조직

본원 364 명내외

지원686 명

대구지원 98 명

진료심사평가위원회 1050 명 내외

전문 . 자문심사위원 601 명

본원333 명 지원

268 명

대구지원 38 명

1111

병의원 진료비심사 관련 업무분장병의원 진료비심사 관련 업무분장병의원 진료비심사 관련 업무분장병의원 진료비심사 관련 업무분장

주 요 업 무

지 원지 원 7 지원18 부

7 지원18 부

운영부 : 요양기관현황관리 ( 인력 , 장비 , 시설 등 ) 인력 등 사후관리 심사평가부 : 심사 , 사후관리 , 이의신청 민원 ( 수진내역확인 ) 적정급여자율개선제도 , 융합심사

운영부 : 요양기관현황관리 ( 인력 , 장비 , 시설 등 ) 인력 등 사후관리 심사평가부 : 심사 , 사후관리 , 이의신청 민원 ( 수진내역확인 ) 적정급여자율개선제도 , 융합심사

구 분 조 직

본 원본 원1 연구소

17 실59 부

1 연구소17 실59 부

심사 : 종합병원이상 급여기준실 , 약제관리실 ( 수가 , 약가 , 치료재료

등 ) : 수가등재및개정수가등재및개정 , , 신의료기술결정신의료기술결정 ,, 급여기준 신설 및 개정급여기준 신설 및 개정 ,, 급여기준 모니터링 등급여기준 모니터링 등

현지조사 : 부당 , 허위청구 진료비 확인 평가 : 약제적정성평가 , 요양병원 등

심사 : 종합병원이상 급여기준실 , 약제관리실 ( 수가 , 약가 , 치료재료

등 ) : 수가등재및개정수가등재및개정 , , 신의료기술결정신의료기술결정 ,, 급여기준 신설 및 개정급여기준 신설 및 개정 ,, 급여기준 모니터링 등급여기준 모니터링 등

현지조사 : 부당 , 허위청구 진료비 확인 평가 : 약제적정성평가 , 요양병원 등

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광주구분

지역

업무관장

본원

전국

종합전문종합병원치대부속치과병원한방병원

지 원

서울 부산 대구 대전 수원 창원

서울인천강원

부산제주

대구경북

광주전남전북

대전충남충북

경기 울산경남

병원 , 치과병원 , 의원 , 치과의원 , 한의원 ,

보건의료원 , 약국 , 조산원 , 보건기관 ( 보건소 ,

보건지소 , 보건진료소 )

진료비 심사 업무관장

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III. 심사평가원 주요업무에 대한 이해

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- 대구지원 관내 요양기관 분포 ( 종별 ) 는 의원 31.7%, 약국 26.6%, 한의원 15.6%, 치과의원 14.9% 순임

- 요양기관 개설은 ‘ 00 년 61,776 개소 -> ’11 년 82,805 개소로 34.0% 증가

구분 계 종합병원

한방병원 병원 요양

병원치과병원 한의원 의 원 치과

의원 약국 보건지소 등

전국 82,805

319 182 1,368 942 20212,31

727,78

214,96

921,21

33,511

대구지원 8,512 30 15 182 120 24 1,329 2,696 1,267 2,265 584

경북 4,070 18 8 78 82 8 566 1,179 525 1,049 557

대구 4,442 12 7 104 38 16 763 1,517 742 1,216 27

전국대비 10.3 9.4 8.2 13.3 12.7 11.9 10.8 9.7 8.5 10.7 16.6

( 단위 : 개소 ,% / 2011.7 월 )요양기관 개설현황

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진료비 청구건수 현황

( 단위 : 백만건 )

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

심사결정건수 ( 전국 )

1,0331,033

1,1191,119

1,2781,278

1,3051,305

* 건강보험 , 의료급여 해당

ʼ11.상반기

662662

( 단위 : 백만건 )

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

심사결정건수 ( 대구 )

105105

123123

130130

132132

ʼ11.상반기

6767

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진료비 청구현황

* 건강보험 , 의료급여 해당

252252

( 단위 : 천억원 )

진료비 ( 전국 )

486486

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

364364395395

441441

ʼ11.상반기

486486( 단위 : 천억원 )

진료비 ( 대구 )

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

28283030

3434

3737

1919

ʼ11.상반기

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진료비 심사

요양기관으로부터 요양기관으로부터 청구된 비용청구된 비용에 대하여에 대하여

•• 관계법령의 적합성여부관계법령의 적합성여부 •• 의의 ·· 약학적 보편 타당성 여부 약학적 보편 타당성 여부 •• 경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을

공정하고 객관적으로 확인하여 결정하는 행정행위공정하고 객관적으로 확인하여 결정하는 행정행위

양질의 의료서비스 제공 및 국민건강증진양질의 의료서비스 제공 및 국민건강증진

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진료비 심사기준

요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미

심사기준

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국민건강보험법 , 시행령 , 시행규칙

국민건강보험요양급여의 기준에관한 규칙

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항요양급여비용의 내역 , 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치 점수 , 산정지침 ( 고시 )

보건복지부 행정해석

심사평가원장이 진료심사평가위원회의심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 ( 심사지침 )

건강보험법상 심사기준 기타 심사기준

중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항

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진료비 심사처리 절차

심평원

( 명세서 접수 )

요양기관

전산 점검 전문 심사 심사사후관리

단순 청구오류 수정

서비스청구

• 기재점검• 자동점검• 기준 점검 ( 상병 심사 , 전문가 점검 )• DUR 점검 등

심사유형 분류

( 일반 , 전문심사대상 )

• 기관정보 분석 - 진료비 규모 - 심사ㆍ평가 결과등• 명세서ㆍ방문 심사

• 진료비 종합상담

• 진료내역ㆍ명세서 연계 심사 재점검

• 청구착오 재점검

정산결과통보

심사결과통보

심사결과통보 ,

종합정보 제공

정산결과통보

공 단

피드백

심사위원회 심사(3 차심사 )

• 심사기준 설정

- 167 개 세부분과위원회

- 1,050 명 심사위원

심사위원 심사(2 차심사 )

• 전문의학적 판단에 의한 진료적정성 심사

- 상근위원 50 명

- Peer review : 300 여명

심사직원 심사(1 차심사 )

• 요양급여기준

• 심사기준 범위내 심사

요양기관

심평원 홈페이지

• 요양기관- 우리병원정보보기- 심사기준 , 현황 - 자율개선제- 평가결과 등

• 국 민

- 질병 , 수술진료정보- 병원 , 약품정보등

전문 심사단계

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상병전산심사 현황

점검 개시 상병분야

2003 ~ 2005 년급성호흡기감염증 ( 감기 ), 질식분만 ( 입원 ), 치아우식증

2007 ~ 2008 년

고혈압 · 당뇨 , 피부염 , 급성충수염 ( 입원 ),

치아맹출장애 ,

정상임신관리 , 무릎관절증 , 위염 , 추간판장애 ,

중이염 , 결막염 , 만성비염 및 굴염 , 한방 다빈도진료내역 ( 침 , 구 , 부항 )

2009 년 백선증 , 탈구염좌 및 긴장 , 위식도역류질환 및

소화성궤양 , 방광염 및 질염

2010 년

위장염 및 대장염

눈꺼풀 및 눈물기관의 장애 , 바깥귀의 질환 얕은손상의

열린상처 , 연조직장애 (’11 년 3 월 접수분부터 심사조정 )

전산심사 대상 상병

21

상병은 정확하게 , 상병기호란 ( 주•부상병 및 배제진단명 ) 을 이용

하여 기재

- 특히 일자별 작성기관 , 만성질환 등

- 상병 , 증상을 특정내역 (MX999 등 ) 에 기재한 경우는 점검

불가능

적용 전 모니터링 기간에 심사조정내역서 반드시 확인

- 건의사항 등 있는 경우 의료단체 또는 심평원 통하여 의견 개진

상병 전산심사 관련 안내

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- 최면진정제 장기처방- 치과 소화기관용제- 슬관절치환술 , 반월판 연골절제술 ( 내 , 외측동시 ), 사지관절 절제술 , 견봉성형술- 한방물리요법-약제 다품목 처방 , 척추수술

심사방법 : 해당 명세서 전건 정밀심사 ( 심사위원 자문 및 진료내역 분석 등 )

목적 - 심사상 관리가 필요한 항목 , 사회적 이슈 , 진료비가 비정상적으로 증가한 항목을 대상으로 집중심사하여 심사의 일관성 및 진료의 적정성 제고

목적 - 심사상 관리가 필요한 항목 , 사회적 이슈 , 진료비가 비정상적으로 증가한 항목을 대상으로 집중심사하여 심사의 일관성 및 진료의 적정성 제고

선정항목 선정항목

2011 년 선별집중심사 항목

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-관리대상기관 • 질병별 외래 방문횟수가 월등히 높고 청구건수도 많은 의료기관

- 집중관리 방법• 유선 , 문서 , 대면 상담 • 전문심사 , 분과위원회 , 방문심사 등

내원일수 집중관리 국민 1 인당 외래

방문횟수

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요양급여적정성 평가요양급여적정성 평가

필요성 • 서비스 과다제공 (Over-Use) 의 가능성

• 서비스 과소제공 (Under-Use) 의 가능성

• 서비스 오용 (Mis-Use) 가능성

• 의료서비스의 질적 수준 차이

목 적 • 의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모

- 부적절한 진료 방법의 최소화

- 진료의 오남용 방지

- 효율적인 진료 유도

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2006

• 약제급여적정성 진통소염제추가

• 뇌졸증 (

본평가 )• 제왕절개분만• CT• 수혈

2007

• 약제급여 고가약품목수추가• 수술의 예방적 항생제• 진료량지표• 뇌졸중• 슬관절치환술• CT• 수혈

2008

• 약제급여• 제왕절개분만• 수술의예방적항생제•진료량지표•급성심근경색증•뇌졸중 •요양병원•슬관절치환술•CT•수혈•관상동맥우회로술

2009

•약제급여•제왕절개분만•수술의예방적 항생제•진료량지표•급성심근경색증•뇌졸중•요양병원•혈액투석•의료급여정신과•수혈•관상동맥우회로술

2010

• 약제급여•제왕절개분만•수술의예방적 항생제•진료량지표•급성심근경색증•뇌졸중•요양병원•혈액투석•의료급여정신과•고혈압•관상동맥우회로술

2011 년 평가항목 : 대장암 , 간암 , 위암 , 당뇨병

평가 현황

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근 거근 거 보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문 , 검사를 할 수 있음( 건강보험법 제 84 조 )

보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문 , 검사를 할 수 있음( 건강보험법 제 84 조 )

26

현지조사 [ 실사 ]

개념 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령 , 각종 고시 등 심사

기준에

맞는지 , 허위 · 부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에

출장하여 조사하는 것

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구분

세부내역산출자료 전산청구기관상병범위 모든 상병위험도보정( 환자분류체계 )

KOPG( 외래환자분류체계 )

진료비 단위 원외처방약제비 포함산출 단위 외래지표

자율시정통보 대상기관 분기별 자율지표 1.35 이상인 기관

의료 관련단체 현지지도기관 자 율 시 정 통 보 를 3 회 이 상 통보받은 기관

현지조사 대상기관 자 율 시 정 통 보 를 5 회 이 상 통보받은 기관

의원급 자율지표 산출방식 의원급 자율지표 산출방식

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심사평가원이 제공하는 다양한 정보제공 서비스 ( 유선 , 대면 , 문서 등 ) 를 통하여요양기관이 스스로 적정급여를 할 수 있도록 유도하는 제도임

심사ㆍ평가ㆍ실사 등의 결과물

심사ㆍ평가ㆍ실사 등의 결과물

동료 의사진료와

비교분석

동료 의사진료와

비교분석

다양한 활동( 교육ㆍ 1:1 상담 등 )

다양한 활동( 교육ㆍ 1:1 상담 등 )

요양기관 정보제공요양기관 정보제공

28

적정급여자율개선제도

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IV. 청구명세서 작성방법 등

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요양급여비용 심사청구서 및 명세서는 반드시 당해 요양기관 종사자가 직접 작성하여야 함

2 인 이상 공동으로 작성한 경우에는 작성책임자 ( 성명 , 생년월일 ) 만 기재

대행청구의 경우 대행청구단체의 작성자 기재( 기호 , 명칭 , 이외에 작성자 성명 , 생년월일을 추가로 기재 )

전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자 ( 청구인 ) 가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 하여야 함

30

일반원칙

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[ 예시 ] 제 9 장 ( 순환기계통의 질환 ) 중 I69(뇌혈관질환의 후유증 ) 은 후유증의 종류를 나타내는 세분류코드를 5번째와 6번째 자리에 기재

[ 예시 ] 제 9 장 ( 순환기계통의 질환 ) 중 I69(뇌혈관질환의 후유증 ) 은 후유증의 종류를 나타내는 세분류코드를 5번째와 6번째 자리에 기재

작성예시

I69.0 거미막밑출혈의 후유증 I69.0 지주막하출혈의 후유증

I69.000 지주막하출혈의 후유증 , 인지결핍I69.001 지주막하출혈의 후유증 , 실어증

: I69.018 지주막하출혈의 후유증 , 기타후유증I69.019 지주막하출혈의 후유증 , 상세불명의 후유증

KCD-5 차KCD-5 차 KCD-6 차KCD-6 차

상 병 명 질 병 코 드 비고

십이지장염K298 O

K29 X

좌골의 골절 , 폐쇄성M32820 O

M3282 X

질병코드 기재원칙 한국표준질병 · 사인분류 (KCD-6 차개정 )

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심사참고 제출자료 예시

청구구 분 참고자료

MRI

방사선

고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는 경과기록지 및 판독지

C T

고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서 , 판독지 200% 이상 산정시 판독지 여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지 및 판독지

미생물약제감수성검사 ( 나 406) 는 검사결과를 첨부하여 청구하여야 함 미생물약제감수성검사검사료

방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence Grade I, II, III) 의 슬관절의 골관절염과 견관절주위염에 인정하므로 증빙자료 첨부히루안플러스주등

약제

검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지 , 다량투여 소견서 알부민

골밀도 검사결과 , 최초 투여일 및 총 투여일수포사맥스 등 골다공증 치료제

투여기간 및 사유 기재 ( 약제감수성결과지 첨부 )장기 투여시 관련자료 기재 또는 첨부항생제

최초 입원일 기재 및 장기입원 사유를 확인할 수 있는 자료첨부입원료장기입원

심사참고자료 제출 안내

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청구구 분 참고자료

영상자료 (MRI 또는 CT 와 BONE SCAN)

영상자료 (MRI, CT)

LDK ( 동영상자료 ) 특발성 척추측만증 ( 만곡 각도 확인 가능자료 )

- 경피적 척추성형술 - 경피적 척추후굴 풍선복원술

내시경하추간판절제술( 경추 , 요추 )

척추고정술 수술전후 단순 X- RAY - MRI, CT 입원 당시 임상기록지

척추수술

수술기록지 보존적치료 시행확인 자료

보존적치료 시행 확인자료 수술기록지

수술기록지 여러 가지 수술을 동시에

시행한 복잡한 수술

수술

수술

견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술 중 근 및 건성형이 동반된 경우

관절경하수술 - 자가연골세포이식술 - 자가연골이식술

요실금 근본수술

체외금속고정술

십자인대성형술

수술기록지

수술기록지  - 상병의 크기 , 부위 확인되는 자료 ( 수술전 , 시행중 관절경사진 등 )

수술기록지 및 판독소견이 작성된 요류역학검사 결과지 ( 그래프 포함 )

수술 기록지 , 방사선 필름 등

수술부위 확인되는 수술기록지 , 인공건 사용시 사용소견서 , 관절경 사진 등

심사참고 제출자료 예시

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진료기록부 작성 및 보존

진료기록부 기록 및 비치

의료법 제 22 조

의료인은 각각 진료기록부 , 조산기록부 또는 간호기록부와 그 밖의 진료에 관한 기록을 비치하여 해당 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명함

의료법시행규칙 제 14 조 , 제 15 조 , 제 16 조

의료인 또는 의료기관의 개설자는 진료기록부 등을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 보존하여야 함

전자서명법에 의한 전자성명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보관할 수 있음

진료기록부 10 년 , 수술기록 10 년 , 검사소견기록 5 년 등

34

진료비 관련 자료관리

35

필수 보존 자료

보존 자료

국민건강보험법 시행규칙 제 46 조

요양급여비용심사청구서 및 명세서

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 7 조

약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류

개인별 투약기록 및 처방전 ( 약국 )

그 밖에 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

요양급여비용 계산서ㆍ영수증 부본 ( 본인부담금 수납대장 )* 보존기간 : 5 년 ( 처방전은 3 년 )

35

진료비 관련 자료관리

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V. 안내사항

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• 진료비 청구가 무료입니다

EDI 청구기관인 경우 EDI 해지 심사평가원에 가입신청 필수 www.hira.or.kr 진료비청구포털서비스 (배너 ) >

신청 및 자료제출 > 전산청구 프로그램 설치

전산매체 ( 디스켓 ) 청구기관인 경우사용하시는 청구프로그램에서 표준 SAM 파일 생성여부 확인 필요

진료비청구포털서비스 가입신청 후 프로그램 설치

진료비 청구 포탈 시스템 (’11.6.29. 서비스 개시 )

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38

골다공증 약제기준변경 ( 보건복지부고시 2011-116 호 )

현행 개정- 칼시토닌 ( 살카토닌 , 엘카토닌 ), raloxifene 제제 , 활성형 Vit D3 및 bisphosphonate 제제 등의 약제는 골밀도검사에서 같은 성 , 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차 (QCT 의 경우 110㎎ /㎤ ) 이상 감소된 경우 ( 검사결과지첨부 )에만 보험급여하되 , 약제들의 투여기간은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며 , 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한

경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함 .

- 칼시토닌 ( 살카토닌 , 엘카토닌 ), raloxifene 제제 , 활성형 Vit D3 제제 및 bisphosphonate 제제 등의 약제 ( 검사결과지 첨부 )   가 . 투여대상 1) Central bone〔요추 , 대퇴 (Ward's triangle 제외 )〕 : Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) 를 이용하여 골밀도 측정시 T-score 가 -2.5 이하인 경우 (T-score ≤ -2.5)     2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사 (QCT) : 80㎎ / ㎤ 이하인 경우 3) 상기 1),2) 항 이외 : 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우 (T-score ≤ -3.0)   나 . 투여기간 : 최대 1 년 이내 ( 단 , 투여대상 3) 항에 해당하는 경우에는 6 개월 이내 )     ※ 투여대상 1),2) 에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우 (골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등 ) 는 사례별로 검토하여 급여토록 함

~~ 중략~~ 맥스마빌 , 포사맥스플러스 , 리드론플러스 , 에비스타 삭제 (2011.10.1시행 )

39

홈페이지 접수 : 요양기관서비스 - 진료비청구 - 재심사조정청구 /이의신청 ,

심판청구서면접수 : 관련 서식에 내역 기재하여 팩스 또는 우편 접수서식 : 홈페이지 - 서식자료실

심판청구행정소송

재심사조정청구

38

심사결정 통보 받은 후 90 일 이내에 제기 30 일이내에 답변 ( 심사평가원장 )

이의신청 심판청구 절차 없이 곧바로 가능( 법원 판결 )

행정소송

이의신청 심사결정 통보 받은 후 90 일이내에 제기 6060 일이내일이내에 답변 ( 심사평가원장 )

심판청구 이의신청 결정에 불복하는 경우 90 일 이내 제기( 보건복지부장관 )

진료비 권리구제 방법재심사조정청구

40

단순청구오류 서비스

청구명세서 접수과정에서 확인되는 청구오류건을 심사전에 요양기관이스스로 수정 . 보완할 수 있도록 하는 서비스 ( 접수후 2 일이내 수정 . 보완 )

단순 청구오류 수정ㆍ보완 서비스란 ?단순 청구오류 수정ㆍ보완 서비스란 ?

41

02 : 보장기관기호 10 : 수진자 성명 , 주민등록번호 24 : 성별과 다른 진료30 : 청구서 , 명세서 구분08 : 요양개시일 , 조제투약일 기재누락23 : 처방전 교부번호 착오36 : 진료확인번호누락 및 착오 ( 의료급여 )38 : 연령비교 납득 곤란 상병

04 : 상병분류기호 16 : 내 ( 입 ) 원일수와 요양일수 착오28 : 분리청구건 입원개시일 누락91 : 수진자 주민등록번호 상이40 : 부정확한 상병 기재66 : 처방전 사용기간 초과 조제 ( 약국 )78 : 처방전 발행기관기호 누락 및 착오

B ( 급여삭제 )

A (금액착오산정 )K (코드착오 ) U ( 의약분업 예외구분코드 )

F ( 증빙자료 미제출 ) L ( 수탁기관기호 또는 검사일 누락 및 착오 )B ( 야간가산 시간 미기재 )

K (코드착오 )

단순청구오류 (6 종 )

원외처방청구오류 (2 종 )

기재착오 심사불능 (15 종 )

단순청구오류 서비스

42

단순청구오류 수정 방법11

로그인로그인22

요양기관서비스→진료비청구 - 단순청구오류수정요양기관서비스→진료비청구 - 단순청구오류수정33

건강보험 심사평가원 홈페이지 접속 ( 　　　　　　　　　 )

단순청구오류수정

43

진료비 청구전 병원 자체점검하여 진료비 접수

- 현재 병원급을 대상으로 실시

-’11.7 월 :‘ 약국 , 보건기관

- ’12 년 예정 : 의원급

진료비 청구전 병원 자체점검하여 진료비 접수

- 현재 병원급을 대상으로 실시

-’11.7 월 :‘ 약국 , 보건기관

- ’12 년 예정 : 의원급

< 단순청구 vs 사전점검 서비스 >< 단순청구 vs 사전점검 서비스 >

구분 청구오류 사전점검 서비스 단순 청구오류 수정서비스

대상기관 공인인증서 등록한 병원급 이상 공인인증서 등록 기관

서비스 이용( 수정 ) 시기

진료비 청구 전 ( 수시로 ) 진료비청구 접수 후 (2일이내 )

참고 : 준비사항

– 서비스이용을 위해 청구오류 사전점검서비스로 데이터 전송할 수 있는 별도 조치

필요 ( 청구 S/W 업체 관리자 또는 요양기관 관련업무 담당자에게 문의 )

참고 : 준비사항

– 서비스이용을 위해 청구오류 사전점검서비스로 데이터 전송할 수 있는 별도 조치

필요 ( 청구 S/W 업체 관리자 또는 요양기관 관련업무 담당자에게 문의 )

청구오류 사전점검서비스청구오류 사전점검서비스

4444

http://www.hira.or.kr

홈페이지 안내 ( www. Hira.or.kr)

요양기관서비스요양기관서비스

45

정보방정보방

홈페이지 - 요양기관서비스 - 심사정보 - 정보방 -청구관련코드조회

- 질병코드 . 수가 . 약가 , 치료재료

홈페이지 - 요양기관서비스 - 심사정보 - 정보방 -청구관련코드조회

- 질병코드 . 수가 . 약가 , 치료재료

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심사진행과정조회심사진행과정조회

- 심사정보 , 현황신고 , 신청및자료제출 , 진료비청구 , 평가- 심사정보 , 현황신고 , 신청및자료제출 , 진료비청구 , 평가 홈페이지 - 요양기관서비스

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VI. 요양기관 현황 변경신고

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1. 변경사항 발생시 신고방법의료인력 변경 현황

현황변경 신청방법 : 인터넷 신고 또는 요양기관현황변경통보서 우편 접수

상근 인력 : 주 5 일 이상 이면서 주 40 시간 이상 근무하는 경우 비상근 인력 : 주 3 일 이상 이면서 주 20 시간 이상 근무하는 경우기타 인력 : 비상근 기준 미달 또는 두 요양기관에 동시에 근무하는 경우

대진약사- 휴가자의 인적사항 , 부재기간 및 대진자의 인적사항 , 근무기간 기재

영양사 , 조리사 - 즉시 신고- 상근근무자만 가산적용

대진의사- 관할 보건소 신고 후 심평원으로 통보 ( 신고 )- 수련중인 전공의 , 공중보건의 , 징병의는 대진의 불가 * 제출서류 : 개설신고증명서 사본 ( 앞 , 뒤면 )

48

•제출서류 : 면허증 사본 ( 의사 , 약사 , 물리치료사 , 작업치료사는 제외 )•조리사 자격증은 시 .군 . 구청에서 면허증으로 교부 후 제출 ( 면허증 교부일자부터 조리사로 인정 )

49

1. 변경사항 발생시 신고방법요양기관 대표자 등 변경

명칭변경

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- 개설허가증 ( 신고증명서 ) 또는 약국개설등록증 사본 ( 앞 ,뒤면 )

- 요양기관 기호 새로 받아야 함- 요양기관현황통보서 , 의료기관개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 , 사업자등록증 사본 , 통장사본 , 의료장비관련서류

개설자 ( 대표 ) 변경

- 개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 앞 , 뒤면- 법인등기부등본사본

법인 개설자 변경

- 개설신고 ( 허가 ) 구역 내 이전 : 변경신고 ( 요양기관현황변경통보서 , 개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 앞 , 뒤면 ) - 개설신고 ( 허가 ) 관할구역 외 이전 : 폐업 및 개설 신고 ( 요양기관현황변경통보서 , 개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 , 폐업사실확인서 , 사업자등록증사본 , 통장사본 , 의료장비관련서류 )

소재지 변경

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1. 변경사항 발생시 신고방법의료장비 변동 신고

장비 신고시 기본 제출 서류 : 요양기관현황변경통보서 , 의료장비별 세부내역표

장비 신규 신고시 첨부 자료

장비 폐기 신고시 장비명 , 모델명 , 폐기유형 , 폐기일 통보

50

- 일반장비 : 품목허가 ( 신고 ) 증 , 구입증빙자료 ( 세금계산서 또는 매매계약서 )

- 방사선장비 : 일반장비 + 진단용 방사선 발생장치의 설치 및 사용 신고증명서

- 특수의료장비 : 일반장비 + 특수의료장비 등록필증 , 검사필증

- 특수방사선의료장비 : 방사선장비 + 특수의료장비 등록필증 , 검사필증

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1. 변경사항 발생시 신고방법요양급여비용 수령 계좌번호

병실수 및 병상수

개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 앞 ,뒤면

입원실 경우 일반 및 상급 병실 /병상 구분 필요의원급은 29 병상까지 가능하며 11 병상이상일 경우 50%이상을 일반병상으로 두어야 함

요양기관현황변경통보서 1 부 ( 인터넷 또는 팩스 접수 불가 )

요양기관현황변경통보서 개설자 날인란에 반드시 인감 날인

( 법인의 경우 법인 인감 날인 )

첨부자료 : 개설자 인감증명서 ( 법인 경우 법인 인감증명서 ), 변경 후 계좌 통장 사본

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