кінц луцьк

Бронхообструктивний синдром у

дітей: прості відповіді

на складні запитання

професор Беш Леся Василівна

Львівський національний медичний університет імені

Данила Галицького

Львівський міський дитячий

алергологічний центр

Термінологія

Бронхообструктивний синдром (БОС)-

збірний термін, що включає

симптомокомплекс клінічних проявів

порушення прохідності бронхів

Термін “wheezing” – наявність свистячих

хрипів на видосі, які чути на відстані або

при аускультації

Наявність візінгу і експіраторної задишки –

об’єктивні клінічні критерії БОС

АКТУАЛЬНІСТЬ

Згідно даних досліджень ISAAC в

Україні рецидивний синдром свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом (“wheezing”) зустрічається у 29,2% дитячого населення.

У більше половини дітей раннього віку під час гострого бронхіту спостерігаються клінічно виражена бронхообструкція.

Реалії сьогодення

не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії

залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, які перебігають з симптомами бронхіальної обструкції

дискутуються терапевтичні проблеми

Причини бронхообструктивного

синдрому у дітей залежно від віку

Вік дитини

Причини

Новонароджені,

немовлята і діти

раннього віку

Бронхіальна астма

Гострий обструктивний бронхіт чи

бронхіоліт

Бронхо-легенева дисплазія

Вроджені аномалії і вади органів дихання

Гастраезофагальний рефлюкс

Вроджені вади серця і крупних судин

Аспірація стороннього тіла

Незалежно від

віку

Бронхіальна астма, обструктивний бронхіт

Аспірація стороннього тіла

Муковісцидоз

Пухлини середостіння і легень

Туберкульоз

Імунодефіцити

Дискусійні питання

Причина розвитку БОС : алергія чи інфекція?

Чи має право на існування діагноз

Бронхіоліт?

В який спосіб трактувати

бронхообструктивний синдром у дітей, які в

неонатальний період отримували дихальну

підтримку?

Коли діагностувати і коли починати терапію

астми?

Реалії сьогодення

Потрібні нові дослідження з більш тривалими термінами спостереження, щоб відповісти на ці питання.

Однак є речі, про які ми вже сьогодні знаємо і на підставі яких будуємо свою тактику і стратегічний план.

Підстава для відповіді

Контрольовані дослідження з високим рівнем доказовості (чи можливе забезпечення таких умов лікування на практиці?)

Дослідження, які проводяться в реальному житті із значно більшими групами і довшим спостереженням ( чи можна на них опиратися?)

Актуальність

!!! Уніфікувати підходи до діагностики і

шифрування бронхообструктивного

синдрому у дітей нашого регіону

Причина розвитку БОС :

алергія чи інфекція?

З одного боку

Після першого епізоду бронхообструкції

у 50% дітей спостерігаються рецидиви

У 5% дітей грудного віку ми можемо

говорити про бронхіальну астму!

З другого боку опоненти

стверджують

не все, що свистить, є астма

в більшості дітей з рецидивними

епізодами свистячого видиху в перші

роки життя спостерігається їх поступове

зникнення

Вікова еволюція

бронхообструктивного синдрому

6265 дітей спостерігалися від

першого епізоду БОС до 7 років

у 60% з них до досягнення

семирічного віку не спостерігалися

прояви БОС

у 16% - мала місце бронхіальна астма

Бронхообструктивний синдром і

інфекція

Як змінюється ситуація?

Які «нові патогени» встановлені

протягом останніх років?

Залишаються актуальними

80-90% - віруси (респіраторно-синцитіальний, парагрип, грип, аденовіруси)

Нерідко атипова флора (мікоплазми, хламідії)

Паразитарні інфекції і БОС

З одного боку - виявляємо масу гельмінтів

і у практично здорових дітей!!!

Але з іншого боку, існують переконливі

дані про суттєвий вплив гельмінтозів,

зокрема токсокарозу, на виникнення і

прогноз БОС

Чи має право на існування

діагноз Бронхіоліт?

Характерною клінічною ознакою

бронхіоліту є наявність двобічних дрібноміхурцевих хрипів на фоні ослабленого дихання

В патогенезі бронхіоліту відсутній бронхоспазм, а отже неефективні β2-

агоністи і водночас висикоефективні

холінолітики ( Беродуал)

Найчастіша помилка –

гіпердіагностика пневмоній!!!

В який спосіб трактувати

бронхообструктивний синдром у

дітей, які в неонатальний період

отримували дихальну підтримку?

Реалії сьогодення

Респіраторна патологія стартує з періоду

новонародженості, оскільки все частіше

почали виживати діти, котрі з різних

причин у неонатальному періоді

потребували тривалої респіраторної

підтримки: штучної вентиляції легень

(ШВЛ), самостійного дихання під

постійним позитивним тиском (СДППТ),

оксигенотерапії

“Варте подиву те, що

новонароджені взагалі спроможні

дихати…” проф. Томас Кінс,

Каліфорнійський університет

Реалії сьогодення

Доведено, що не лише захворювання дихальної системи періоду новонародженості, але й сама по собі тривала респіраторна терапія (зокрема ШВЛ) призводить до формування рецидивної та хронічної бронхолегеневої патології

Існують дані про те, що у ранньому віці в кожної третьої дитини, котра заходилася на ШВЛ у неонатальному періоді, спостерігаються повторні і хронічні бронхолегеневі захворювання (бронхіальна астма, бронхолегенева дисплазія, обструктивний бронхіт тощо)

Проблема діагностики, лікування і

профілактики бронхолегеневої дисплазії (БЛД) у дітей викликає гострі дискусії серед неонатологів,

реаніматологів, пульмонологів, педіатрів !!!

Дискусійні питання

1. Вікові аспекти діагнозу «Бронхолегенева дисплазія» : до якого віку такий діагноз є правомірним?

2. Чи є бронхолегенева дисплазия (БЛД) варіантом ХОЗЛ дитячого віку?

3. Чи можна говорити про те, що на фоні БЛД частіше стартує бронхіальна астма?

Бронхолегенева

дисплазия (БЛД)

Який діагноз найчастіше сьогодні встановлюємо у таких випадках?

Міжнародний стандарт : “Хронічна

обструктивна хвороба легень дитячого

віку”

В Україні :“Бронхіальна астма” !!!

У разі розвитку бронхіальної астми у дитини,

яка перенесла гострі легеневі розлади в

періоді новонародженості, ризик розвитку

важкого варіанту захворювання надзвичайно

високий

Резюме

1. Бронхолегенева дисплазія – проблема, яка уже вийшла за межі неонатології. Діти, які народилися з незрілими легенями і піддавалися впливу тривалої оксигенотерапії мають високий ризик розвитку хронічної респіраторної патології

2. Назріла потреба створення спеціальних протоколів щодо правильного трактування, лікування, алгоритмів етапного диспансерного спостереження таких дітей

3. Однак, дана проблема сьогодні ставить більше запитань аніж ми можемо дати відповідей!

Коли діагностувати

і коли починати терапію астми?

Міжнародні прототипи для оновлення національного клінічного протоколу

ICON - інтернаціональний «збірний» консенсус з педіатричної астми (прийнятий на конгресі EAACI, 2012)

British guidelines on the management of asthma. National clinical guidelin, 2011

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION IN CHILDREN (GINA , 2006-2011)

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION IN CHILDREN under 5 years (GINA, 2009-2010)

PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group, 2008

Рубіжний 2013 рік

Публікація нового міжнародного консенсусу з лікування бронхіальної астми у дітей (International Consensus [ICON] Pediatric Asthma)

Затвердження уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги “Бронхіальна астма у дітей” (Наказ МОЗ України №868 від 08 жовтня 2013 р.) На часі сьогодні є опрацювання практичного

підходу до прочитання цих найновіших настановчих документів.

Автори ICON провели критичний аналіз

практично всіх існуючих сьогодні

рекомендацій з дитячої астми (1)

Японські рекомендації (Japanese Guideline for Childhood Asthma [JGCA])

Американський консенсус (National Heart and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 3 : Guideline for the Diagnosis and Management of Asthma [NAEPP]) [6];

Узгоджувальний документ PRACTALL (Diagnosis and Treatment of Asthma in Childhood: a PRACTALL Consensus Report [PRACTALL])

Британські рекомендації (British Guideline on the Management of Asthma, Revised [SIGN])

Автори ICON провели критичний аналіз

практично всіх існуючих сьогодні

рекомендацій з дитячої астми (2)

Австралійські рекомендації з лікування бронхіальної астми (Australian Asthma Management Handbook[AAMH])

Глобальна стратегія лікування і профілактики астми (GINA – Global Strategy for Asthma Management and Prevention)

Глобальна стратегія діагностики і лікування астми у дітей до 5 років (Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger [GINA≤5])

Обрати правильне лікування можна лише

тоді, коли встановлений

правильний діагноз !!!

Коли діагностувати і

коли починати терапію астми?

Якщо неправильно застібнути

перший ґудзик, то і всі інші

будуть застібнуті

неправильно.

Японська мудрість

Найсучасніші рекомендаційні

документи відзначають потребу

індивідуалізації діагностики і

лікування

Нема єдиного рецепту щодо алгоритму дій

лікаря у разі рецидивного

бронхообструктивного синдрому у дітей

раннього віку, не існує специфічних

маркерів для діагностики астми в цей

віковий період

Потрібні тривале спостереження і

ретельна диференціальна діагностика!!!

Про бронхіальну астму слід подумати

при наявності таких ознак

атопічний анамнез

періодичність виникнення симптомів : три епізоди бронхообструкції протягом 1 року (ядуха, свистяче дихання, приступоподібний кашель), які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

виникнення загострень, спровокованих дією алергенів і фізичним навантаженням

!!!Призначається пробна базисна протизапальна терапія, ефективність якої підтверджує діагноз

Принципи лікування

Розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт - сім’я – лікар» (освітні заходи для пацієнтів та членів їх родин)!

Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи)

Базисна фармакотерапія скерована на ліквідацію хронічного запального процесу, досягнення і моніторинг рівня контролю бронхіальної астми

Лікування загострень

Алерген-специфічна імунотерапія

Базисна терапія

Кромони?

Інгаляційні глюкокортикостероїди

Антилейкотриєнові препарати

Пролонговані β2-агоністи

Метилксантини

Антитіла до імуноглобуліну Е

Яким сьогодні слід вважати

оптимальне дозування ІГКС?

Cтратегія переглянута в бік суттєвого

зниження дозування ІГКС

Беклометазон, Будесонід і Флютиказону: низькі дози – 100 мкг на добу, середні – 200 мкг на добу, високі – 400 мкг на добу

У разі небулізаційного введення рекомендуються вищі дози, а саме: для Будесоніду низькі дози – 250 мкг, середні - 500мкг, високі -1000 мкг на добу

Головне – індивідуальний підхід

і старт з мінімальних, але ефективних доз

РЕАЛІЇ СЬОГОДЕННЯ

Як альтернатива низьким добовим дозам ІГКС у дітей до 14 років розглядаються антилейкотриєнові препарати (Монтелукаст)

Бронхіальна астма і алергічний риніт

– одна проблема?

В міжнародному документі ICON також відзначено, що важливим аспектом досягнення контролю бронхіальної астми у дітей є адекватне лікування супутнього алергічного риніту.

Якщо оптимальні дози ІГКС неефективні : що робити?

Зважити дві можливості :

- або підвищити дозу ІГКС

- або додати до ІГКС інші ліки

Які ліки можемо додати до ІГКС?

антилейкотрієнові препарати

β2-агоністи тривалої дії ( самьметерол, формотерол)

метилксантини

Якою повинна бути базисна

протизапальна терапія у дітей з

проявами БОС, які в неонатальний

період отримували дихальну

підтримку?

Препарат Низькі дози (мкг) Середні дози

(мкг) Високі дози (мкг)

Дози для дітей молодше 12 років

Беклометазона

дипропіонат 100-200 >200-400 >400

Будесонід 100-200 >200-400 >400

Флютиказон 100-200 >200-500 >500

Дози для дітей старше 12 років

Беклометазона

дипропіонат 200-500 >500-1000 >1000-2000

Будесонід 200-400 >400-800 >800-1600

Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000

Добові дози ІГКС

ПОКРАЩЕННЯ ДРЕНАЖУ

Активна оральна регідратація

Бронхолітики

Муколітичні і мукокінетичні

середники

Масаж грудної клітки

Постуральний дренаж

Дихальна гімнастика

Бронхолітична терапія

β-2 агоністи короткої дії (сальбутамол,

беротек)

Холінолітики (атровент)

Метилксантини

Комбіновані препарати (беродуал)

«...всмоктування ліків через слизову

оболонку дихальних шляхів

відбувається в 20 разів швидше, ніж

при прийомі таблетованих форм»

Тарасова Г.Д. Небулайзерна терапія алергічного риніту.

Лікуючий лікар. №8; 2007

Що гарантує ефект

інгаляційного лікування ?

Якість ліку

Пристрій, що забезпечує подачу ліку

Легкість обслуговування пристрою

Легкість інгалювання (незначний опір

інгалюванню)

Вибір інгаляційного пристрою для дітей (рекомендації GINA)

Вікова

група Кращий пристрій Альтернативни

й пристрій

Молодше 4

років

Дозуючий аерозольний

інгалятор плюс відповідний

спейсер з лицевою маскою

Небулайзер з

лицевою

маскою

4–6 років Дозуючий аерозольний

інгалятор плюс відповідний

спейсер з мундштуком

Небулайзер з

лицевою

маскою або

мундштуком

Старше

6 років

Порошковий інгалятор або

активований диханням

дозуючий аерозольний

інгалятор, або дозуючий

аерозольний інгалятор зі

спейсером і мундштуком

Небулайзер з

мундштуком

Камери для доставляння ліків

Небулайзери

Небулайзер - єдиний засіб доставки

лікарського препарату до нижніх дихальних

шляхів і альвеол

Розмір часток Місце

потрапляння

10 мкм Ротоглотка

5-10 мкм Глотка, гортань,

трахея

1-5 мкм Нижні дихальні

шляхи

0,5-1 мкм Альвеоли

≤0,5 мкм Не осаджуються в

органах дихання

Небулайзери продукують полідисперсний аерозоль, в якому лікарський засіб міститься у вигляді часток 1-5 мкм в

діаметрі.

При проведенні небулайзерної терапії необхідно

знати залишковий об’єм небулайзерної камери

При залишковому об’ємі менше 1 мл

оптимальний об’єм лікарського засобу в

небулайзерній камері - 2,0-2,5 мл

При залишковому об’ємі більше 1 мл, необхідно

близько 4,0 мл лікарського засобу

Протягом інгалювання камера небулайзера

повинна бути розташована строго вертикально

Максимально ефективні небулайзери, які

активуються вдихом пацієнта і мають клапанний

механізм припинення потоку ліку

Основні вимоги

до небулайзерної терапії (1)

Основні вимоги до небулайзерної терапії (2)

Пацієнт не повинен вдихати весь об’єм (до 0,5-1 мл має залишитися)

Небулізація не повинна тривати більше 10 хвилин (міняється склад розчину)

Система – конкретний компресор і конкретний небулізатор

Зміна мембрани або камери розпилювачів

Догляд за системою (! Небулізатор)

Шалено істотна річ – як прилягає до обличчя масочка

Після інгаляції – змити залишки ліку з обличчя

Переваги небулайзерної терапії (1)

Інгаляційна терапія дітей до 1 року, а також ослаблених і важкохворих пацієнтів без використання небулайзерів є важкою для забезпечення

Відсутність потреби координації дихання і надходження лікарського засобу (режим природнього дихання), що дозволяє застосовувати небулайзери у пацієнтів, які не в змозі користуватися іншими видами інгаляторів (пацієнти з поганою інгаляційною технікою, похилого віку, маленькі діти, пацієнти у тяжкому стані тощо)

Княжеська Н.П., Потапова М.О., Чучалін А.Г.

Місце небулайзерів в інгаляційній терапії

хронічних обструктивних захворювань легень

PMЖ, 2007

Переваги небулайзерної терапії (2)

можливість застосування високих доз препарату і отримання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу

безперервна подача лікарського аерозолю з дрібнодисперсними часточками

швидке і значне покращення стану внаслідок ефективного надходження до бронхів лікарської речовини

легка техніка інгаляцій

можливість легко, правильно і точно дозувати лікарський засіб

http://www.nebulaizery.ru/lechenieba.shtml

А.Л. Верткін і співавт., Бронхіальна астма - старі і нові принципи лікування на догоспітальному етапі.

Діючі речовини1:

іпратропію бромід + фенотерола гідробромід

1 мл (20 крапель) розчину містить1:

- Іпратропію броміда безводного - 250 мкг

- Фенотерола гідроброміда – 500 мкг

■ Доза на 1 інгаляцію у дітей:

- - до 6 років: 5 -10 крапель

- - 6-12 років: 10 - 20 крапель

■Упаковка1: по 20 або 40 мл у скляному флаконі, який має

крапельницю.

Беродуал розчин для інгаляцій - єдина в Україні

фіксована комбінація2 для небулайзерної терапії

1. Инструкция для медицинского применения препарата 2. Довідник лікарських засобів (випуск четвертий), що дозволені до застосування в Україні станом на 01.09.2010р. МОЗ України, ДФЦ. http://www.pharma-

center.kiev.ua/view/dov_lik_zas Реєстраційне посвідчення: UA/10751/01/01 від 23.06.2010

Беродуал-розчин забезпечує виражений клінічний ефект1

■ Антихолінергічний компонент сприяє 1:

• статистично значущому поліпшенню легеневої функції,

• значному зниженню ризику госпіталізації.

■ Комбінація речовин потенціює бронхолітичну дію (2+2=6) і

збільшує його тривалість 2, 3, 4.

■ Для досягнення ефекту потрібна більш низька доза

β2-агоніста, що дозволяє практично повністю уникнути

побічних ефектів 2

1. Геппе Н.А., Батырева О.В., Малышев В.С. Комбинированная бронхолитическая терапия обострения бронхиальной астмы

у детей. Consilium Medicum.-Педиатрия.-2007.-Т. 09.-№1. http://old.consilium-medicum.com/media/pediatr/07_01/38.shtml

2. Геппе Н.А. Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей. Лечащий врач.– 2009.- №6.

http://www.lvrach.ru/2009/06/9803879/

3. Saudi Med J. 2003 Apr 24 (4) 388-90 4. J.Pedatr.1999 Jul 135(1) 28-33

Препарати, які не можна використовувати

для небулайзерної терапії

Масляні

розчини

Ризик розвитку масляних пневмоній,

які не піддаються зворотньому

розвитку

Відвари трав Частки суспензії є крупнішими, ніж

розміри часток респірабельної

фракції

Розчини

системних ГКС

Системна, а не топічна дія –

призначення не є доцільним

Теофіллін Не має топічної дії

Княжеська Н.П., Потапова М.О., Чучалін А.Г.

Місце небулайзерів в інгаляційній терапії

хронічних обструктивних захворювань легень

Том 14 №7

Муколітики

Протягом трьох тисячоліть в аюрведичній медицині екстракт листя Adhatoda vasica (Юстиція судинна) застосовували при лікуванні бронхіту, туберкульозу, кашлю і задишки. В XX столітті з рослини було виділено активну речовину – Вазицин.

Adhatoda vasica

Взяли краще від природи

Після вивчення хімічної структури Вазицину вченими компанії Boehringer Ingelheim був синтезований його хімічний аналог – Бромгексин (в 1,5 рази більш активний в якості экспекторанту, на відміну від нестабільного Вазицину)¹⁷.

Пізніше було з'ясовано, що клінічний ефект Бромгексину гідрохлориду обумовлений дією активного VIII метаболіту(із дванадцяти). Він був синтезований в 1978 вченими компанії Boehringer Ingelheim і названий Амброксолу гідрохлорид

Три кити, на яких основані ефекти

Лазолвану

Розріджує

Розріджує

мокротиння і

зменшує його

в’язкість

Видаляє

Полегшує процес очищення бронхів

Захищає

Стимулює синтез сурфактанту

Лазолван для всієї родини

Сироп 5 мл/15 мг

(діти до 2 років і дорослі)

Упаковки 100мл и 200мл⁵

Таблетки 30 мг ( діти з 6 років і

дорослі)

Упаковки по 20 и 50 таблеток⁶

Пастилки 15 мг (діти з 6 років

та дорослі)

Упаковка 20 Пастилок¹⁴

Розчин для інгаляцій і

перорального застосування

(діти до 2 років і старше,

дорослі)упаковка 100мл⁸

Зі смаком лісових ягід

Не містить цукру - можна

приймати хворим з

цукровим діабетом

мірний ковпачок

Економічно вигідна

200мл упаковка

Таблетки зручно приймати поза домом

Економічно вигідна упаковка (50 таблеток)

Капсули з пролонгованою дією

75 мг (дорослі)

Упаковка 10 капсул ¹

Тільки 1 капсула на добу

Терапевтичний ефект 24 години

Зручність прийому

У складі допоміжні речовини: акація 85%, олія м'яти перцевої, евкаліптова олія

Має місцеву анестезуючу дію

Для дітей (до 2 років і старше) та для дорослих

Використовується для всіх інгаляційних пристроїв (крім парових), а також для прийому всередину

Мірний ковпачок

Терапевтичні помилки

Тривале застосування у дітей раннього віку муколітиків, що може призвести до накопичення великої кількості слизу, який дитина не може вивести через незрілість механізмів мукоциліарного кліренсу і кашлевого рефлексу

Застосування для дітей раннього віку ліків у вигляді спреїв, що може призвести до рефлекторного ларинго- чи бронхоспазму і навіть до рефлекторної зупинки дихання

Застосування компресів, гірчичників, натирань з ароматичними бальзамами

Чи потрібні навчальні програми для пацієнтів і членів їх сімей???

Наша гордість

Журнал “Алергія у

дитини”

Серія книг “Бібліотека практичного алерголога”

Резюме

Ключ до успішного лікування – індивідуальний

підхід. Медицина – не математика.

Протокольні стандарти не є наказом, але вони

можуть бути аргументом, який дискредитує

лікаря в очах права, тому ці стандарти знати

треба!!!

Протокольні стандарти повинні помагати

лікарю, але вони не звільняють його від

потреби клінічно мислити і індивідуалізувати

лікування.

Висновки

Що потрібно хворому:

Спокій і психологічний комфорт

Зрозуміла і відпрацьована схема лікування

Віра в успішність лікування за умови чіткого

дотримання лікарських рекомендацій

!!! Все це визначається нашим вмінням

працювати з хворим

Запрошую до розмови!