Кирсанова Н.Р. — Компьютерная томографии в условиях...

Компьютерная томографии в условиях Алматинского онкологического центра.

Кирсанова Н.Р.

КТ-основной метод диагностики,

применяемый для оценки

распространенности первичной опухоли

и наличия метастазов, оценки ответа на

проводимое лечение, своевременной

диагностики послеоперационных

осложнений.

• Специализированное лечение больных злокачественными новообразованиями проводится при участии мультидисциплинарной группы, включающей врача-хирурга онкологического профиля, химиотерапевта, лучевого терапевта и специалиста лучевой диагностики.

• МДГ принимает решение о выборе методов лечения.

• Без точной и полной диагностической информации о распространенности опухолевого процесса, полученной до начала лечения, невозможно принять правильное решение о тактике дальнейшего комплексного и комбинированного лечения.

• Содержание протоколов методов визуализации,

интерпретация онкологических изображений

значительно варьируют в различных медицинских

организациях.

• Неполное описание при оценке онкологических

изображений приводит к необходимости повторять

или пересматривать проведенные исследования.

• Существует необходимость стандартизации в

содержании протоколов, описание в протоколах

размеров опухоли, локализации, местной

распространенности, стадии, классификации TNM

Опухоли желудочно-кишечного тракта

• Рак желудка

Цель проведения КТ - определить, имеет ли процесс

локализованную или распространенную форму,

оценить местную распространенность первичной

опухоли и наличие метастатического поражения,

чтобы подобрать пациенту соответствующую тактику

лечения.

Операция – единственный радикальный метод лечения

у пациентов с локализованными формами рака

желудка (Т1, Т2, Т3).

Некоторым больным с распространенным процессом

проводится предоперационная неоадьювантная

химиотерапия, в этих случаях КТ применяется для

оценки ответа на лечение.

Правила описания опухоли желудка.

Определить распространенность опухолевого процесса, дать полную

информацию о стадии заболевания

по ТNM.

Ключевые элементы протокола.

Т – первичная опухоль

1) Размер опухоли (два перпендикулярных диаметра и длина). Степень утолщения стенки желудка

2) Локализация (кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отдел, большая и малая кривизна)

3) Местная распространенность:

Распространение опухоли через стенку желудка, тяжистость в перигастральной клетчатке

Инвазия в соседние структуры

4) Форма опухоли (экзофитная, полиповидная, язвенная, диффузно-инфильтративная)

• N – лимфоузлы

Количество видимых лимфоузлов

• М – метастазы (часто в печень и по брюшине)

• В условиях АОЦ проводится Гидро-КТ, основана на оптимальном растяжении желудка негативным контрастным средством: водой в сочетании с внутривенным контрастированием.

• Исследование проводится натощак, пациент не должен принимать пищу в течении 12 ч. Для стандартного исследования пациенты принимают 1000-1500 мл воды за 30 мин до исследования, непосредственно перед сканированием 500 мл для оптимального растяжения желудка.

Рак тела желудка Т1

• Определяется утолщение

стенки тела желудка до 8 мм

на протяжении 20 мм. Явная

прослойка перигастральной

жировой клетчатки, четкий

контур опухоли. Отсутствие

распространения опухоли за

пределы стенки желудка,

отсутствие видимых

лимфоузлов, что

соответствует стадии Т1 N0.

Рак тела желудка Т3N1. Опухоль прорастает серозную

оболочку. Определяется потеря четкости контура

опухоли, тяжи распространяются радиально в клетчатку.

Метастазы в лимфоузлы

Рак антрального отдела желудка Т3N1. Определяется

тяжистость в клетчатке, нечеткость контуров

опухоли, метастазы в лимфатические узлы.

Рак тела желудка Т3. Имеются метастазы в 7-15

регионарных лимфоузлах, что соответствует N2

Диффузно-инфильтративный рак тела и антрального

отдела желудка. Определяется утолщение стенок по

малой и большой кривизне, передней и задней

стенкам, потеря складчатости, инфильтрация

перигастральной клетчатки

Диффузно-инфильтративный рак тела желудка.

Определяется утолщение стенок по малой и большой

кривизне, передней и задней стенкам, потеря

складчатости, инфильтрация перигастральной

клетчатки

Рак антрального отдела желудка, тяжистость в

перигастральной клетчатке, проекции большого

сальника, утолщения брюшины. Метастазы по

брюшине соответствуют М1, стадии IV. Карциноматоз

брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Пенетрация язвы желудка тела поджелудочной

железы

Язва желудка

Дифференциальный диагноз

• В кардиальном отделе, верхней трети тела желудка по малой кривизне определяется выступ, глубокая ниша в виде овального скопления жидкости с наличием газа шириной около 34 мм, глубиной 24 мм, язвенный вал в виде приподнятия краев вокруг язвенной ниши, утолщение прилежащих стенок желудка на протяжении 52 мм.

• Отмечается накопление контрастного средства до +40+45 ед.Н..

КТ-гастрография. Рак антрального отдела желудка

Рак кардиального отдела желудка, Т3N1M1. Метастаз

в печени

Рак культи желудка

Рак культи желудка

• Гидро-КТ желудка по полноте получаемой информации для предоперационной оценки имеет значительные преимущества перед обычной компьютерной томографией.

• Контрастное усиление утолщенной стенки желудка и пораженных лимфоузлов является надежным методом диагностики.

• Особенно важным методом диагностики гидро-КТ желудка является при скиррозном раке, при отсутствии морфологической верификации. Однако диагностика ранних форм рака при гидро-КТ затруднительна.

Состояние после операции: Гастроспленэктомии.

Несостоятельность пищеводно-тонкокишечного

анастомоза

Состояние после операции: Гастроспленэктомии.

Несостоятельность пищеводно-тонкокишечного

анастомоза

Колоректальный рак Ключевые элементы протокола

Т стадия

• Размер опухоли (два измерения и длина)

• Локализация

• Внешний вид (полиповидная, язвенная, кольцевидная)

• Местная распространенность:

Наличие внеорганного распространения опухоли и его глубина

Расстояние до мезоректальной фасции при опухолях прямой кишки

TNM

N –лимфоузлы

• Регионарные лимфоузлы располагаются вдоль основных сосудов, питающих определенный сегмент кишки

• Определяемые забрюшинные лимфоузлы вне мезоректума (внутренние и наружные подвздошные считаются метастатическими)

М – метастазы

• Печень, наиболее частый орган, куда происходит метастазирование, необходимо точно фиксировать расположение метастазов.

Гидро-КТ толстой кишки

КТ-ирригография

• После тщательной подготовки (очищения кишки от фекальных масс) с целью повышения диагностической эффективности КТ ректально вводится негативное контрастное средство (вода) – Гидро-КТ

• или разведенное контрастное средство 500-1500 мл для растяжения стенок кишки и оценки патологии кишечной стенки: КТ-ирригография

• Также проводится растяжение толстой кишки путем ректального раздувания воздухом, как негативным контрастным средством с помощью аппарата Боброва: КТ-колонография.

Рак сигмовидной кишки

Т3. Опухоль выходит за пределы стенки кишки,

тяжистость в околокишечной клетчатке, метастазы по

ходу сигмовидных сосудов N1 (в 1-3 лимфоузлах).

Рак прямой кишки Т2N0

• На границе средне- и верхне-ампулярного отдела прямой кишки по передней полуокружности справа (около 9 см от анального кольца) на протяжении 36 мм определяется ассиметричное утолщение стенки до 5-8 мм в виде образования в просвете; при контрастном усилении накопление контраста до +64+74 ед.Н.. Отсутствуют лимфоузлы, периректальная клетчатка не инфильтрирована.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки Т3 N1

Рак прямой кишки T3N1

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки, Т3 N1

В восходящей ободочной кишке, слепой кишке определяется

циркулярное ассиметричное утолщение стенок от 10 до 37 мм на

протяжении около 82 мм, визуализируется бугристое образование, при

внутривенном контрастировании накопление контраста +55+65 ед.Н.,

инфильтрация околокишечной клетчатки, мтс в регионарные

лимфоузлы. Т3N1

Образование стенозирует и деформирует просвет, наружный контур кишки

неровный, тяжистость, очаговые образования до 13 мм в окружающей

клетчатке, также как и опухоль накапливают контрастное средство. Тяжистость

в околокишечной клетчатке, метастазы в регионарные лимфоузлы. Т3N1

В восходящей ободочной кишке, слепой кишке определяется

циркулярное ассиметричное утолщение стенок от 10 до 37 мм на

протяжении около 82 мм, визуализируется бугристое образование, при

внутривенном контрастировании накопление контраста +55+65 ед.Н.,

инфильтрация околокишечной клетчатки, мтс в регионарные

лимфоузлы. Т3N1. Рак правой почки Т1N0.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки

Т2N0

Рак ободочной кишки, прорастает стенку тела

желудка с формированием желудочно-

толстокишечного свища. Т4 N2

Рак нисходящей ободочной кишки с признаками

распада и формирования абсцесса левой

подвздошной области.

С прорастанием петли тонкой кишки. Т4

• Контрастные исследования толстой кишки по полноте получаемой информации имеют значительные преимущества перед обычной КТ, перед ирригоскопией.

• Возможности детальной визуализации опухоли, органов и структур приводит к наиболее эффективному пути установления точного диагноза.

• Высока точность в определении локализации опухоли, определения выявления выхода опухоли внеорганно и оценке степени местного распространения, особенностей роста опухоли и ее осложнений.

• КТ позволяет расширить возможности оценки регрессии опухоли и в ранней диагностике рецидивов.

Рак поджелудочной железы

• Операбельность опухоли зависит от вовлеченности в опухолевый процесс сосудов, прорастания опухоли в соседние структуры и наличия метастазов. Определение операбельности более сложно, т. к. 20-50% пациентов, считавшиеся операбельными после КТ-исследования, оказываются неоперабельными во время операции. Наиболее частые причины: невыявленные опухолевые поражения сосудов или небольшие зоны метастазирования по брюшине или в печени.

• Опухоли считаются неоперабельными, если обхватывают воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и вену более чем на 180.

• Инфильтрация и уплотнение парапанкреатической клетчатки – признак опухолевой инфильтрации.

• Для опухолей малого размера признак обрыва протока поджелудочной железы или расширение его выше этой зоны могут быть единственными определяемыми симптомами.

Т –первичная опухоль

• Размер (два перпендикулярных диаметра и длина)

• Локализация внутри поджелудочной железы (голова, тело, хвост)

• Местная распространенность:

Отношение к сосудам.

Оценка наличия опухолевого прорастания сосудов: чревного ствола, верхний брыжеечных артерий и вен, воротной вены и спленопортального венозного слияния.

Обхват верхней брыжеечной вены указывает на неоперабельность.

Определение венозных коллатералей в левом верхнем квадранте живота указывают на окклюзию селезеночной вены опухолью.

Расширение протоков печени и поджелудочной железы и местная обструкция желчного протока.

Распространение процесса на соседние структуры.

ТNM

N – регионарные лимфоузлы (парапанкреатические, лимфоузлы печеночной артерии, чревные, пилорические и селезеночные)

• Определение лимфоузлов ограничено

• Лимфоаденопатия парааортально слева часто свидетельствует о метастазировании

М – отдаленные метастазы

Наиболее часто метастазы в печени

Асцит и узловые образования в брюшине, локальные утолщения брюшины указывают на опухолевое поражение

Рак головки поджелудочной железы. Внутри и

внепеченочный холестаз

Вовлечение в процесс верхней брыжеечной

артерии и вены

Рак головки поджелудочной железы. Холестаз,

расширение панкреатического протока

Рак головки поджелудочной железы

Рак тела поджелудочной железы с

прорастанием кардиального отдела и тела

желудка Т4

Оценка эффективности лечения

Используются критерии ВОЗ

• Полная регрессия: исчезновение всех образований

• Частичная регрессия: уменьшение более чем на 50%

при измерении двух проекциях

• Прогрессирование: увеличение более чем на 25% при

измерении в двух проекциях или появление любых

новых очагов

• Стабилизация: недостаточное уменьшение, чтобы

расценить его как частичную регрессию и

недостаточное увеличение, чтобы определить

прогрессирование

Измерение образований

• Для измерения выбираются наиболее крупные

образования с хорошо определяемыми границами

(максимальный диаметр и максимальный

перпендикулярный диаметр опухоли, 2-5

образований). Эти выбранные очаги в дальнейшем

измеряются при повторном исследовании.

• Некоторые опухоли не поддаются измерению,

например: карциноматоз брюшины, асцит, тогда

используются полуколичественные описания

объема небольшой, умеренный, значительный.

Описание протокола повторного исследования

• Дата каждого исследования, используемого для

сравнения

• Подтверждение рецидива заболевания

• Подтверждение появления любых новых очагов

• Измерение тех же самых образований, что и на

предыдущих снимках

• Указание в протоколе, если опухоль невозможно

измерить

• Оценка ответа (уменьшение, увеличение или

отсутствие изменений в размере и количестве

очагов)

• Критерии оценки ответа на лечение (например,

полная регрессия процесса)

Перитонеальные метастазы рака яичников с

инвазией печени. Мориссонов карман, частая

локализация метастазов. После ПХТ частичная

регрессия процессса.

Рак прямой кишки до лечения. Метастазы в

мезоректум.

Метастазы периректальной клетчатки, по

ходу верхней прямокишечной артерии

После проведения 4-х курсов ПХТ опухоль

уменьшилась в размере, отсутствуют

лимфоузлы

Карциноматоз до лечения, после лечения

Сальниковая лепешка.

Спасибо за внимание!!!