Manual de antibiticos

Por el Dr. Jos Luis Arredondo

Aminoglucsidos

DefinicinLos aminoglucsidos surgieron a partir del aislamiento de Streptomyces grisens, y fue la estreptomicina el primer

antibitico eficaz contra el Mycobacterium tuberculosis (descubierto en 1942 por Waksman y Woodruff ); sin embar-

go, el comienzo del tratamiento eficaz de infecciones por gramnegativos por medio de aminoglucsidos, fue con la

aparicin de la kanamicina en 1957, producto del Streptomyces kanamyceticus. Poco despus se sintetizaron agentes

ms nuevos entre los aminoglucsidos activos contra Pseudomonas aeruginosa y se tornaron en los antibiticos es-

tndar para gramnegativos.

GentamicinaGrupo al que perteneceLa estreptomicina, kanamicina, gen-

tamicina, amikacina, tobramicina, ne-

tilmicina y neomicina, pertenecen al

grupo de los aminoglucsidos, agentes

bactericidas de amplio espectro hacia

gramnegativos.

FrmulaLos aminoglucsidos presentan un

anillo de aminociclitol (un ciclohexi-

tol o inositol con grupo amino) junto

con dos o ms aminoazcares, unidos

por enlaces glucosdicos al anillo de

aminociclitol.

FarmacocinticaLos aminoglucsidos son policationes altamente polares, hidrosolubles, no absorbibles en el

tracto gastrointestinal cuando se administran por va oral, debido a que son inhibidos en medios

cidos y cationes divalentes, por lo que su va de administracin es obligadamente intravenosa o

intramuscular, aunque se pre ere la primera porque se alcanzan concentraciones sricas mximas a

los 30 a 45 minutos despus de terminar la administracin intravenosa; cuando sta es muy rpida,

se incrementan las cifras mximas, pero hay mayor riesgo de ototoxicidad y bloqueo neuromuscular.

Su unin a las protenas plasmticas es muy baja, por lo que hay excelente distribucin a los tejidos.

Penetran adecuadamente en el espacio interarticular, pleural, pericrdico y en la cavidad peritoneal.

Los niveles en el lquido de cavidades es similar a los que se encuentran en suero y se eliminan casi

por completo mediante ltracin glomerular, debido a ello, sus dosis deben ajustarse en pacientes

con insu ciencia renal.

R1

NH-R8

R2O

R341 51

R4 R5 O

O

O

CH

NH2HO

HOR7R6

NHCH3

Manual de antibiticos

Espectro primarioEl espectro de los antibiticos ami-

noglucsidos son principalmente gram-

negativos: Escherichia coli, Klebsiella

spp., Enterobacter spp., Serratia spp.,

Acinetobacter calcoaceticus, Citrobacter

spp., y Pseudomonas aeruginosa.

Espectro secundarioOtras bacterias usualmente sensibles, sin

embargo, tampoco son una indicacin

formal: Salmonella typhi, Salmonella

paratyphi, Neisseria gonorrhoeae, Proteus

mirabilis, Proteus spp. No se deben

considerar a los aminoglucsidos an-

tibiticos de primera lnea para las

infecciones estaloccicas, a menos

que se asocie con betalactmicos.

IndicacionesLos aminoglucsidos estn indicados

en infecciones hospitalarias por

gramnegativos como: septicemia,

meningitis, neumona grave de

hospital, endocarditis, infecciones

intraabdominales, pielonefritis aguda,

artritis sptica, de preferencia, asociados

con un betalactmico; respecto a esto,

tambin como tratamiento emprico en

todo proceso infeccioso sin aislamiento

del agente patgeno como septicemia

y meningitis, as como en pacientes

inmunocomprometidos. Tambin en

infecciones de la comunidad, siempre

y cuando se fundamente el proceso

infeccioso de predomino bacteriano

gramnegativo.

Mecanismo de resistenciastos pueden ser varios, debido a que

las bacterias gramnegativas aerobias

utilizan el oxgeno. Las bacterias

anaerobias son resistentes. El resto

de los mecanismos de resistencia

est mediado por plsmidos y

pueden ocasionar alteracin de la

permeabilidad de la bacteria debido

al cierre de porinas que impiden

a los aminoglucsidos llegar a su

receptor; cambios en los receptores

proteicos ribosomales 30S, as como

la produccin de aminoglucosidasas,

enzimas que inactivan a estos

antibiticos:

a) Aminotransferasa que acetilan

a: gentamicina, tobramicina, kana-

micina, amikacina y neomicina.

b) Adeniltransferasa que adenilan

a: gentamicina, tobramicina amikaci-

na, kanamicina y estreptomicina.

c) Fosforiltransferasa que fosfori-

lan a: gentamicina, kanamicina,

neomicina y estreptomicina.

Dosis y vas de administracinAlgunos antibiticos como la ka-

namicina, debido a sus efectos t-

xicos, ha cado en desuso, aunque

hay tobramicina para uso intravenoso

e intramuscular, sta y la neomicina,

prcticamente se han dejado para uso

tpico en gotas oftlmicas.

Con mucho, los ms utilizados

son la gentamicina, amikacina y

netilmicina.

Las dosis deben ajustarse

a cada frmaco.

Mecanismo de accinEn el espacio periplsmico de las bacterias gramnegativas se lleva a cabo

un proceso de transporte activo que requiere de oxgeno y los aminoglu-

csidos necesitan de ese mecanismo de transporte activo para penetrar en

la clula bacteriana, de manera que la actividad del aminoglucsido queda

fuertemente inhibida en un medio anaerobio, lo que explica tanto su in-

efectividad contra este tipo de grmenes, como su gran afinidad hacia las

bacterias gramnegativas, ms que las grampositivas.

Una vez que estos antibiticos penetran en la bacteria, se unen a las

subunidades 30S y alteran la lectura del cdigo gentico en la traduccin

del ARN, con la consiguiente formacin de protenas anmalas, lo que

impide la multiplicacin de la bacteria (algunas de ellas son protenas de

membrana que, al incorporarse a la bicapa lipdica, introducen imperfec-

ciones en su funcionamiento y estructura).

Los aminoglucsidos, una vez unidos a su receptor (subunidad 30S

ribosomal), no se disocian y esta propiedad irreversible de interrumpir la

va metablica esencial, contribuye a su actividad bactericida, excepto la

estreptomicina, que es uno de los bacteriostticos ms puros. Si algn otro

antibitico ha detenido previamente la funcin ribosmica, los aminoglu-

csidos no actan.

Manual de antibiticos

En adultos, la gentamicina se do-

sica a 2mg/kg/da, lo que equivale

aproximadamente a 160mg en dosis

nica por va IM o IV.

En nios menores de una sema-

na, 5-7 mg/kg/da, dosis cada 24 ho-

ras, va intramuscular. Slo en caso

de tendencia hemorrgica se utiliza la

va endovenosa, diluyendo el frma-

co y pasndolo lentamente en 15 a

30 minutos. No mezclar con otro

tipo de soluciones a difundir.

Es conveniente dar una dosis de

impregnacin de 2mg/kg y luego

continuar con la dosis de manteni-

miento segn el peso, en administra-

cin nica.

La dosis de la tobramicina en

adultos es de 80mg cada 12 horas va

IM. La dosis total puede darse cada

24 horas. En nios en general, la do-

sis es de 5mg/kg/da en dosis nica

cada 24 horas va IM.

La amikacina se administra en

adultos en dosis de 500-1500mg

cada 12-24 horas va IM, la dosis

mxima para adultos es de 1.5g al

da; en preescolares, 100-200mg cada

12-24 horas, y, nalmente, la dosis

estndar ponderal se calcula de 7.5 a

15.0mg/kg cada 12-24 horas.

La netilmicina se dosica en can-

tidades de 3 a 6.5 mg/kg/da en una

dosis nica diaria. Sus caractersticas

farmacolgicas son semejantes a las

de la gentamicina.

Efectos secundariosLos dos efectos adversos ms graves

de los aminoglucsidos son la oto-

toxicidad, que por lo regular es irre-

versible y la nefrotoxicidad. El dao

coclear es ms caracterstico de la

amikacina, debido a que se encuen-

tran concentraciones de 15 a 20 ve-

ces ms en odo que en plasma, lo

que ocasiona que el rgano de Corti

se descame hacia al interior; en tanto

la lesin vestibular se observa ms

con el uso de gentamicina y tobrami-

cina. El riesgo de lesin del VIII par

craneal se acenta cuando los amino-

glucsidos se administran con diur-

ticos del tipo furosemide, manitol y

cido etacrnico. Todo esto da como

evento final la presencia de hipoacu-

sia, y trastornos del equilibrio.

Los efectos txicos se inician des-

pus del 3 al 10 da de administra-

cin y se reducen enormemente cuan-

do la dosis se aplica cada 24 horas.

Todos los aminoglucsidos que

se empleen por va parenteral, inclu-

so a las dosis recomendadas y en suje-

tos con funcionamiento renal nor-

mal, pueden provocar alteraciones

del rin, lo cual se evidencia por la

presencia de proteinuria, cilindruria

y hematuria, que nos hablan de mal

pronstico, sobre todo si se emplean

por largo tiempo, pues puede presen-

tarse la insuciencia renal aguda. Sin

embargo, si se suspende el tratamien-

to antes de esta eventualidad, se con-

sigue la normalizacin de la funcin

renal. Dicha alteracin se debe a la

acumulacin del antibitico en cor-

teza renal y clulas tubulares a con-

centraciones de 5 a 50 veces mayores

que en el plasma, ocasionando rup-

tura de lisosomas y de mitocondrias

del epitelio tubular el cual se descama

y ocasiona disminucin de la ltra-

cin glomerular.

Interacciones medicamentosasEstos antibiticos, en general, no

se deben utilizar con bacteriostti-

cos, por el riesgo de ocasionar an-

tagonismo.

No deben administrase jun-

to con anfotericina B, carbenici-

lina, fosfomicina y heparina.