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AMFE. “Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata en un centro de salud ”. Granada 29 de Mayo de 2009. Mª Asun Ibarra Cárcamo Jefe de Unidad de Atención Primaria Trápaga Comarca Ezkerraldea-Enkarterri Osakidetza. AMFE-METODOLOGIA. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
AMFE. “Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata en un centro de salud”
Mª Asun Ibarra CárcamoJefe de Unidad de Atención Primaria TrápagaComarca Ezkerraldea-Enkarterri Osakidetza
Granada 29 de Mayo de 2009
Paso 1. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
Paso 2. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGOPaso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO
Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGOS
Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN
Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
AMFE-METODOLOGIA
6 p
aso
s
¿qué es?Método prospectivo y sistemático para la
identificación y prevención de problemas
en los procesos, antes de que ocurran
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
¿por qué utilizarlo?
Porque permite prevenir EA antes de que ocurran:
• En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de
diseño)
• En los procesos ya preexistentes (AMFE de
procesos)
¿en qué consiste?
1. Analizar dónde puede fallar el proceso
2. Identificar las causas que pueden provocar esos
fallos
3. Actuar sobre esas causas:Eliminándolas
Colocando puntos de control para detectarlos
precozmente, antes de que produzcan un incidente en el
paciente
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
Multidisciplinar
Interdepartamental
6-8 personas (expertos en el proceso)
1. Creación de un equipo de trabajo
Creación grupo de seguridad de la comarca
Grupo que ha recibido formación: 2 jefes de unidad, farmacéutica, DUE responsable Osabide y
Grupo C.S. de Trápaga: 2 médicos, 2 DUE, 1 de AAC
2. Seleccionar un proceso de alto riesgo
Tormenta de ideas
• Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata• Aviso domiciliario• Errores de medicación• Prescripción-dispensación de recetas• Atención a las observaciones de las agendas• Vacunación infantil• Vacunación en el adulto• Extracciones• Citación de pacientes• Impresión de recetas en la AAC• Medicación de urgencias• Atención a la emergencia•…
3. Diagrama del proceso
Diagramar el proceso tal y como funciona ahora,
no lo que debería ser
3a. Desarrollar y verificar el 3a. Desarrollar y verificar el mapa del procesomapa del proceso. .
3b. Si el proceso es complejo, puede ser 3b. Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable aconsejable identificar un subproceso.identificar un subproceso.
3c. 3c. Dibujar el diagrama de flujoDibujar el diagrama de flujo
Alguien llama
AAC: registro llamada en programa
informático
Paso de la llamada al
médico
Activación del equipo de emergencias: aviso de
atención inmediata
Valoración telefónica de la emergencia por
el médico: ¿urgente?
NoAviso domiciliario
Médico contacta con enfermera
Sí Si procede, el médico comunica a la AAC para aviso al 112
4c. Puntuación del Índice de 4c. Puntuación del Índice de Prioridad de Riesgos (IPR):Prioridad de Riesgos (IPR):
- Gravedad / - Aparición /- - Gravedad / - Aparición /- DetecciónDetección
4a. Lista de fallos para cada paso 4a. Lista de fallos para cada paso del procesodel proceso
4b. Lista de posibles causas y 4b. Lista de posibles causas y efectos (consecuencias)efectos (consecuencias)
4. Análisis de riesgos
• 5a. Decidir si la causa se va a 5a. Decidir si la causa se va a
ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTARELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR
• 5b. Describir una acción para cada 5b. Describir una acción para cada
causacausa
• 5c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo5c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo
• 5d. Verificar la implantación del plan5d. Verificar la implantación del plan
5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL
PLAN
PARRILLA DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE MEJORA
IPRFALLOS CRÍTICOS
ORDENADOS POR IPRCAUSAS DONDE SE
PUEDE ACTUAR
TIPO DE ACCIÓN
(Eliminar/ controlar el fallo/ acept
POSIBLES SOLUCIONES
TIEMPO REQUERIDO
/ PLAZORESPONSABLE
EVALUACIÓN / REVISIÓN DE SU IMPLANTACIÓN
729No se coge la llamada de la emergencia o se tarda
en coger
Saturación de las líneas
EliminarAmpliar líneas
Call center1 mes Dirección Comarca 1 mes
567No se coge la llamada de la emergencia o se tarda
en coger
Fallos técnicos (caida de línea)
ControlarCrear línea alternativa
1 mes Dirección Comarca 1 mes
512Bases de datos no
actualizadas: mal registro de los datos del paciente
Deficiencias de los sistemas
informáticosEliminar
Actualización adecuada de las bases de datos
1 año Osabide Base TIS1 año (llamar a una muestra aleatoria)
450Decisión equivocada del médico en la valoración
de la emergenciaActitud del médico Controlar
Formación. Mejorar comunicación
(prestar ayuda). Información
(consecuencias)
1 año JUAP 1 año
280
Desconocimiento del procedimiento del CS en cuanto al registro de la llamada en el programa
informático
No entrega del manual de acogida
Eliminar
Entregar siempre manual de acogida y dar una explicación
breve
Inmediato JUAP1 mes (hoja
valoración acogida)
280
Fallo de registro en programa informático al
recibir llamada de emergencia
Comprobación de datos al recoger la
llamadaEliminar
Comprobación verbal de datos con el paciente (repetir
los datos)
Inmediato AAC1 cuatrimestre (registro de incidencias)
224Bases de datos no
actualizadas: mal registro de los datos del paciente
Comunicación de cambio de datos por parte del paciente
Eliminar
Comprobación verbal de datos con el paciente (repetir
los datos)
Inmediato AAC 1 cuatrimestre
6a. Estudio piloto 6a. Estudio piloto (puesta en marcha de las acciones)
6b. Evaluación: plan de evaluación6b. Evaluación: plan de evaluación
Testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevas vulnerabilidades en el sistema
(Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia, análisis cuantitativos,…)
6. Analizar y evaluar el nuevo proceso
Conclusiones
• Extrapolable a otros centros de salud
• Gestión proactiva de riesgos en subproceso presente en todos los centros de atención primaria
• Subproceso con alta probabilidad de fallos y consecuencias potencialmente graves