ambliopia. guia de practica clinica

8/12/2019 Ambliopia. Guia de Practica Clinica

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AMBLIOPA.

GUA DE PRCTICA CLNICA

ASIGNATURA. OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES.

PROFESOR: NGEL GARCA MUOZ

TRABAJO ELABORADO POR:

ELISA GMEZ SOLER.

MARISA FERNNDEZ ESTARLICH.

JUAN F. LLORENS HERRANZ.


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NDICE DE CONTENIDOS

1. DEFINICIN 3

2. DESARROLLO DE LA VISIN 3

2.1. Agudeza visual 4

2.2. Sensibilidad al contraste 4

2.3. Capacidad de detectar la direccin de una lnea 4

2.4. Capacidad de detectar direccin del movimiento. 5

2.5. Estereopsis. 5

2.6. Fijacin Ocular 5

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMBLIOPA. 5

4. CLASIFICACIN DE LA AMBLIOPA 6

4.1. Ambliopa Orgnica 6

4.2. Ambliopa Funcional 7

a. Ambliopa por deprivacin 7

b. Ambliopa estrbica 7

c. Ambliopa refractiva 7

5. FACTORES DE RIESGO 9

6. PREVALENCIA. DETECCIN PRECOZ. PREVENCIONES 10

7. DIAGNSTICO DE LA AMBLIOPA 11

7.1. Historia del Paciente 11

7.2. Examen Ocular 11


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8. TRATAMIENTO DE LAS AMBLIOPAS 14

8.1. Introduccin 14

9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO 16

9.1. Prescribir la Compensacin ptica 16

9.2. Mejorar las capacidades monoculares centrales 17

9.3. Endotropas 19

9.4. Tcnicas de estmulo de la fusin sensorial 21

9.5. Desarrollo de fusin motora 22

9.6. Exotropas 23

9.7. Tratamiento de los estrabismos ms comunes 23

9.8. Endotropa del lactante 23

9.9. Endotropa acomodativa 24

9.10. Total 24

9.11. Parcial 25

9.12. Exotropa 25

10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 27


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1. DEFINICIN.

El termino Ambliopaproviene del griego amblys (romo, dbil) y ops

(ojo) y significa disminucin de la Agudeza Visual (AV). Hipcrates ya lo citaba

en su coleccin de escritos como la disminucin de la AV pero sin agregar

mayores detalles.

Clsicamente se considera ambliopa al dficit de AV de uno o ambos

ojos, sin causa orgnica conocida, por estimulacin insuficiente inadecuada

durante el periodo1 crtico del desarrollo visual que va desde el nacimiento

hasta los 9 aos.

Actualmente este concepto se considera insuficiente, pues no slo est

definida por la AV, sino por el dficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la

localizacin espacial, distorsin espacial y la reduccin de la estereopsis.

2. DESARROLLO DE LA VISIN.

El desarrollo de la visin se produce de una forma paulatina desde el

nacimiento y est condicionado por el nivel de maduracin neurolgica y

factores extrnsecos como la informacin visual, el tacto y la motilidad2.

Los diversos componentes de la funcin visual sobre todo la AV central,

la visin perifrica y la visin binocular, presentan al nacer niveles de

maduracin distintos2. Se individualizan en su organizacin y en su desarrollo

en el curso de un periodo de plasticidad o periodo crtico ms o menos

prolongado.

Conocer las propiedades del desarrollo visual nos permite deducirdependiendo del tipo de agresin3, la poca en la que se produjo y el tiempo

que sta se mantuvo, las manifestaciones clnicas que van a manifestarse.

Veamos por tanto el desarrollo de cada uno de los componentes de la

funcin visual.


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2.1. Agudeza visual.

La agudeza visual es la capacidad que tenemos para detectar los

objetos en buenas condiciones de luminosidad, tiene su auge tempranamente y

depende del desarrollo de la retina y sus fotorreceptores.

Existen condiciones que hacen que el ojo del Recin Nacido (RN) se

comporte visualmente de forma diferente a la del adulto: es chato y de pupilas

ms pequeas. La fvea mide 6 milimicras3 (adulto 1,6 milimicras) y los

fotorreceptores son ms cortos, por tanto, absorben menos luz. La AV medida

por potenciales evocados es de 05/10 (20/40) alrededor del quinto mes y el

primer ao de vida alcanza 2/10. El nio alcanza la mejor AV hacia los 10 aos.

2.2. Sensibilidad al contraste.

Es la capacidad que tenemos de distinguir un objeto del fondo, depende

del desarrollo de los fotorreceptores. En la fvea a medida que el cono se

vuelve ms grande y estrecho, la capacidad para captar la luz, es mejor y por lo

tanto la sensibilidad al contraste aumenta. Entre el nacimiento y las 10

semanas de vida3, aumenta para todas las frecuencias. La sensibilidad para las

altas frecuencias es rpida y continua hasta los 4 aos. Adquiere su pico ms

alto a los 9 aos y en adelante disminuye. La sensibilidad a las frecuencias

ms bajas es ms lenta y llega hasta los 9 aos de edad. Tambin afecta a la

sensibilidad al contraste:

La capacidad de discriminar el color. sta depende del tamao de los

fotorreceptores. A los 2 meses3se distingue el rojo del blanco. A medida que el

nio crece los conos mejoran la absorcin de las diferentes longitudes de onda.

La capacidad de adaptarse a la oscuridad. Depende de la regeneracin

del pigmento en el segmento externo del fotorreceptor. sta es la misma queen el adulto.

2.3. Capacidad de detectar la direccin de una lnea.

Ya existe en el RN. Poder detectar lneas horizontales o verticales

sucede antes y se localiza en capas ms primarias de la corteza si la

comparamos con la capacidad de la visin estereoscpica.


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2.4. Capacidad de detectar direccin del movimiento.

Medida en el RN por el tambor optocintico est presente y madura

completamente ms o menos hacia los 7 8 aos de edad. En un nio de tres

meses el movimiento de un objeto no se detecta hasta los 40 grados de la

fvea en el campo temporal3, madurando hasta los 80 grados a la edad de 10

meses que es el nivel adulto.

2.5. Estereopsis.

Es la capacidad de fusionar cerebralmente la informacin que viene de

cada uno de los ojos en el espacio. Se desarrolla ms tarde y no existe en el

momento del nacimiento. La estereopsis ocurre entre los 2 y 5 meses3 y

aumenta rpidamente al sexto mes. Despus de este periodo, aumenta poco

hasta los tres aos. Las clulas corticales de capas superiores reciben seales,

que vienen de ambos ojos y, por lo tanto, la capacidad de trabajar juntos se

desarrolla tambin. Esto hace que la vergencia y la capacidad de mantener los

ojos en ortotropa sean firmes en el momento en que se adquiere

binocularidad.

2.6. Fijacin ocular.

Su desarrollo es paralelo al de la AV y los movimientos oculares y ya

est presente el RN. La capacidad de seguir con la mirada aparece a los 2

meses3, etapa en la que mejora la AV. La vergencia se perfecciona cuando

aparece la visin estereoscpica.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMBLIOPA.

Los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal1en el nio

son:

- Imagen retiniana clara en cada ojo.

- AV igual o muy semejante en ambos ojos.

- Alineamiento ocular preciso

Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos comoambliopa.


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Para poder decir que un nio tiene ambliopa deben cumplirse los

siguientes criterios diagnsticos1:

- AV menor a 20/30 en ambos ojos en caso de ambliopa bilateral o

dos lneas menos de visin del ojo afectado, respecto al otro, en los

casos de ambliopa unilateral. Todo esto realizado con la correccin

ptica adecuada de acuerdo con la refraccin del nio.

- Ausencia de otras patologas orgnicas que explique la mala AV.

- Aparicin durante el periodo crtico del desarrollo de la visin.

4. CLASIFICACION DE LA AMBLIOPA.

Existen dos causas bsicas de la ambliopa: las orgnicas y las

funcionales. La ambliopa funcional puede subdividirse a su vez en ambliopa

por deprivacin, ambliopa estrbica y ambliopa refractiva.

4.1. Ambliopa orgnica.

Se denomina ambliopa orgnica a una disminucin de la AV a partir de

procesos patolgicos que alteran a la estructura celular de la retina o de las

vas visuales2 (coriorrenitis, asociada a la toxoplasmosis congnita,

cicatrizacin macular causada por traumatismo, retinoblastoma que afecta a la

mcula, hipoplasia o atrofia del nervio ptico). Ceguera cortical del Sistema

Nervioso Central despus de una meningoencefalitis.

Algunos tipos de ambliopa orgnica pueden presentar cambios

suboftalmolgicos como el nistagmus, al acromatopsia, el albinismo, y las fases

tempranas de la distrofia macular hereditaria.

La mayor parte de ambliopas orgnicas son permanentes e

irreversibles. Sin embargo en algunos casos puede obtenerse la mejora de la

visin cuando se tratan los problemas estructurales.


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4.2. Ambliopa funcional.

En todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vas

visuales aparecen normales, con una alteracin de la funcin de estas

estructuras. El grado del trastorno depende de varios factores2.

- Edad de inicio

- Gravedad de la alteracin de la imagen retiniana

- Duracin de la alteracin de la visin

- Edad de paciente cuando se aplica un tratamiento

Dentro de la ambliopa funcional podemos hacer la siguiente

subdivisin:

a. Ambliopa por deprivacin.

Tambin ha sido llamada exapopsia o ambliopa por desnudo, es el tipo

de ambliopa funcional ms grave y de tratamiento ms difcil. En este caso, en

un ojo no se forma imagen retiniana debido a una catarata, ptosis total,

tarsorrafias, hemangiomas, opacidad corneal, vendaje o parcheado de un ojo u

otros problemas que producen el desuso total del ojo amblipico.

b. Ambliopa estrbica.

En esta patologa la fvea de un ojo es estimulada por una imagen y la

del otro ojo por una imagen distinta producindose, por ello, mecanismos de

adaptacin que lleva a la supresin de la imagen del ojo desviado y la

consiguiente ambliopa en ese ojo, debido a la interaccin binocular anormal.

As como los trastornos estrbicos pueden producir ambliopa tambin los

trastornos amblipicos pueden producir estrabismo. Otra caracterstica clnica

de la ambliopa por estrabismo es la posibilidad de perder la fijacin central coninstalacin de una fijacin excntrica con tpicas dificultades de definicin. Esta

dificultad se caracteriza porque los optotipos aislados se distinguen mejor que

los dispuestos en filas.

c. Ambliopa refractiva.

Es la causada por la falta de enfoque motivado por un defecto ptico

unilateral o bilateral no corregido durante los primeros aos del desarrollovisual. Existen dos tipos:


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- Ambliopa isometrpica o bilateral.

Es aquella en la que el defecto de refraccin es similar en ambos ojos,

pero suficientemente elevado como para provocar una prdida del foco

de ambas imgenes retinianas que llevan al anormal desarrollo del

sistema visual. Esta ambliopa es ms frecuente en hipermetropas altas

de ms de 4dp o astigmatismos mayores de 2,5 dp.

- Ambliopa anisometrpica.

Es la causada por la diferencia de refraccin entre ambos ojos, siendo la

hipermetropa ms agravante que el astigmatismo y ste ms que la

miopa. En la miopa las diferencias5 que inducen a la ambliopa son

mayores que en otros defectos ya que en tales casos todava puede

verse de cerca. A continuacin mostramos una tabla de graduaciones

diferencias5que pueden desencadenar la ambliopa refractiva aunque se

suele tomar como norma que una diferencia de ms de dos lneas de la

mejor agudeza visual corregida entre ambos ojos es posible

desencadenante del defecto.

Potentially Amblyopiogenic Refractive Errors

Isoametropa Diopters

Astigmatism >2.50 D

Hyperopia >5.00 D

Myopia >8.00 D

Anisometropia Diopters

Astigmatism >1.50 D

Hyperopia >1.00 D

Myopia >3.00 D


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5. FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo para desarrollar la ambliopa segn la American

Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology guidelines

son4:

- Nios prematuros (28 semanas o menos)

- Bajo peso al nacer (1500gr o menos)

- Complicaciones perinatales relacionadas con el SNC

- Enfermedades neurodegenerativas

- Enfermedades endocrinas como la diabetes

- Sndromes sistmicos con manifestaciones oculares

- Hemorragias intraventriculares grado III IV

- Historia familiar de problemas genticos o de la visin relacionados con

la ambliopa o el estrabismo

- Sufrimiento fetal baja puntuacin de Apgar en un parto difcil con

asistencia

- Tratamiento de esteroides sistmicos

- Oxgeno al nacer

- Alto error refractivo

- Artritis reumatoide juvenil

Los factores de riesgo en las madres que pueden causar ambliopa en el

bebe4:

- Hipertensin arterial

- Toxemia de embarazada

- Fumar

- Sangrado temprano o tardo en el embarazo

- Sufrimiento fetal

- Trabajo de parto prolongado

- Edad

- Peso al nacer

- Prematuros

- Balance hormonal inadecuado

- RH incompatible


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- Mala nutricin

- Radiaciones nocivas

- Consumo de drogas o agentes txicos

- Ciertas enfermedades vricas

6. PREVALENCIA. DETECCIN PRECOZ. PREVENCIONES.

Dependiendo de qu criterios son los seleccionados y sobre que

poblacin se hace el estudio la prevalencia tendr distintos valores.5 (Por

ejemplo el 3,5 % para AV 20/30 y el 1,4% para el 20/40). Aunque la mejor

estimacin de la prevalencia en la poblacin general es del 2%2. La ambliopa

anisometrpica refractiva y el estrabismo representan el 90% de la ambliopa y

la ambliopa isometrpica solo representa el 1-2% del total. La incidencia de la

ambliopa en los nios en edad preescolar es de aproximadamente el 0,4%

despus de este periodo la prevalencia ser del 2% sobre la poblacin general.

La ambliopa es una condicin que se puede prevenir y tratar. Si un nio

presenta ambliopa su pronstico visual depender de la etiologa de ella, de la

edad de aparicin (cuanto ms precoz ms severa ser) de la duracin de sta

y del inicio del tratamiento. Este ltimo punto es crtico puesto que cuanto

mayor es la edad de inicio del tratamiento, menores son las posibilidades de

recuperacin visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del nio.

Pasados los 9 aos es muy difcil de tratar.

La deteccin de las causas de ambliopa en la forma de privacin debe

llevarse a cabo por el pediatra en atencin primaria a las 4-6 semanas de

nacimiento5. Los defectos de refraccin y el estrabismo ambliopogenticotambin deben detectarse durante el primer ao de vida y los nios con riego

deben ser monitorizados anualmente desde el nacimiento hasta los 4 aos. A

partir de los 4 aos est demostrado que los programas de cribado han dado

gran xito en algunos pases.

Debido a que la ambliopa es una condicin totalmente predecible y

tratable durante el periodo crtico del desarrollo, y que de no hacerlo existe un

mayor riesgo de ceguera y unas posteriores limitaciones laborales por laprdida de la visin binocular. Es por ello totalmente necesario desarrollar un


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2. Agudeza visual.

Para evaluar la AV de forma fiable hay que tener muy en cuenta la edad

cronolgica y cognitiva del nio para emplear el mtodo adecuado3.

- Bebes, nios preverbales:

Debemos emplear los test de mirada preferencial como las cartas de

Teller o las de Cardiff10.

- Nios de 3 a 6 aos:

Es aconsejable usar test con smbolos y dibujos o letras a 3 metros, con

diseo LogMAR, uso de la notacin M, empleo del principio de Snellen

sobre el ngulo del detalle, control de interaccin de contornos (se

detecta mejor la ambliopa), smbolos de legibilidad equivalente,

smbolos y dibujos culturalmente independientes, deben indicar datos

normativos segn la edad.

Test de smbolos disponibles: smbolos de LEA, smbolos de Patti

Pics, Kay picture test, test de las ruedas rotas, test de la E.

Test de letras disponibles: Cambridge Crowding Cards (CCC),

logMAR Crowed test, HTOV10.

3. Refraccin:

Se debe realizar mediante mtodos objetivos y subjetivos si el estado

cognitivo del paciente lo permite. Es importante reevaluar la AV con la mejor

correccin posible para evitar falsos diagnsticos de ambliopa8.

4. Fijacin monocular:

Es importante ver si existe fijacin excntrica y poder evaluarla. El mejor

mtodo es con el visuscopio. Si no existe reflejo foveal hay que usar testentpticos8.

5. Alineamiento ocular:

El profesional debe determinar si existe estrabismo, cundo est

presente, determinar la frecuencia (constante o intermitente), lateralidad

(unilateral o alternante) y la magnitud de la desviacin3.

El mtodo ms adecuado es el cover test a 3 metros. Para los nios mspequeos es preferible el test de Bruckner (reflejo rojo simultneo)11.


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6. Fusin sensorial:

En la fusin visual intervienen dos componentes: sensorial y motor, se

produce por estmulo de dos puntos retinianos correspondientes o no

correspondientes pero con capacidad de fusin. La esterepsis conlleva una

percepcin binocular de la profundidad. Es importante que el profesional sepa

determinar la presencia de supresin y el nivel de esterepsis en el paciente

ambliope.

Para valorar la fusin el mtodo adecuado es el de las 6 dioptra

primticas y las loces de Worth12.

Para valorar la estereopsis hay varios test que podemos emplear segn

la edad del nio.

- Para nios de 6 meses y menos de 2 aos: Stereo smile, Lang.

- Para nios de 2 aos: Frisby, Randot pre school, Timus.

- Para nios de 3 aos y ms: TNO, Randot10.

7. Acomodacin:

Se debe evaluar la amplitud de acomodacin y la facilidad con que el

nio es capaz de acomodar8.

Para el examen monocular de la amplitud de acomodacin el mtodo

adecuado es el de la lente negativa, para valorar la facilidad de acomodacin

emplearemos el mtodo flipper positivo-negativo8.

Si el paciente no es estrbico si utiliza el MEM (mtodo de estimacin

monocular), que determina con precisin la manifestacin de la respuesta

acomodativa13.

8. Movimientos oculares extrnsecos:Es interesante estudiar los movimientos oculares del nio. Se hace de

forma simple con la observacin. El examinador debe fijarse en el movimiento

ocular del nio siguiendo un objeto y el mantenimiento de la mirada, se valoran

los movimientos sacdicos y de seguimiento8.


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9. Movimientos oculares intrnsecos:

Es importante ver la reaccin pupilar a la luz, si las pupilas son

normorreactivas o no. As podremos descartar posible sndrome de Bernard

Horner14.

10. Pruebas complementarias:

Es interesante evaluar la capacidad visual de los colores por si existe

una deficiencia congnita de la visin cromtica. Se puede hacer con el test de

Hisihara que es sencillo dado que estamos tratando con nios15.

Si la deficiencia visual es bilateral el profesional debe examinar tambin

el campo visual por si existe algn problema sensorial bilateral o enfermedad

de la retina8.

En algunos casos es necesario un diagnstico diferencial por si el nio

est simulando estar enfermo, para ello, es til el test de electrodiagnstico

mediante los potenciales evocados o un electrorretinograma. Estos test son

indicados tambin en casos de anomalas congnitas del nervio ptico o de la

retina. En muchas ocasiones la ambliopa funcional y una enfermedad

adquirida o anomala congnita coexisten y se les denomina ambliopa

relativa8.

8. TRATAMIENTO DE AMBLIOPIAS

8.1. Introduccin.

Las ambliopas son diferentes en sus presentaciones dependiendo del

tipo de las mismas. Igualmente, son diferentes los estrabismos de un mismotipo dependiendo de factores como la duracin del mismo, presencia de

anomalas asociadas, tratamientos anteriores, etc. Por tanto, aunque en estas

notas se pretenda presentar una forma de tratamiento secuencial y organizado,

el buen clnico ha de considerar todos los aspectos y una vez integrados stos

establecer la mejor forma de tratamiento.

El ptico-optometrista tiene las siguientes opciones de manejo clnico

para estrabismos:- Uso de lentes.


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- Uso de prismas.

- Oclusin.

- Uso de filtros.

- Terapia visual.

- Seguimiento.

- No tratamiento.

- Referir para ciruga.

Las opciones arriba descritas pueden ser combinadas en una misma

fase del tratamiento o de forma consecutiva. Un ejemplo es la combinacin de

terapia visual antes o despus de la ciruga que suele conducir en ocasiones a

la mejor cura funcional.

Para el deseado alineamiento de los ejes visuales de un paciente

estrbico mediante terapia visual, se ha de reconocer que los mecanismos que

lo favorecen son de orden inervacional. Por este motivo, el conocimiento del

estado sensorial y motor del caso y el diseo de las tcnicas que acten sobre

los mecanismos deseados sern factores determinantes para el xito deseado.

Antes del inicio de un plan de tratamiento se han de prefijar los objetivos

finales de este pues de lo contrario situaciones intermedias pueden ser ms

incapacitantes que el estado inicial.

Opciones de objetivos finales son:

- Eliminacin de ambliopa.

- Obtener un alineamiento parcial y mejorar as el aspecto esttico.

- Reestablecer fusin sensorial para corregir el alineamiento

quirrgicamente.

- Reestablecer la fusin sensorial y motora que alinee los ejes totalmente.

- Eliminar diplopa.- Prevencin del desarrollo de trastornos sensoriales y/o motores.

- Corregir defectos posturales.

Los objetivos han de ser explicados a los pacientes/padres o tutores y

ser revisados peridicamente.


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9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO.

9.1. Prescribir la Compensacin ptica

La mejor compensacin ptica persigue:

a. Crear una imagen retiniana ntida es imprescindible como

estmulo para el tratamiento de ambliopas. Esto se puede

corregir mediante gafas o LC, buscando la mejor tolerancia para

conseguir mejor binocularidad central.

b. Control del sistema acomodativo, ya sea relajando ste al

mximo en los casos de endotropias acomodativas o incluso

buscando el estmulo para aquellos casos de exotropias con

cociente CA/A (AC/A) alto. En endotropias, si la magnitud del

estrabismo es desproporcionada con respecto al efecto

conseguido por la relajacin de la acomodacin y el defecto no

corregido no supone disminucin de agudeza visual ni es

ambliognico, se puede elegir no compensarlo. Si el efecto es

positivo y suficiente en lejos, pero no en cerca (como en el caso

de las endotropas acomodativas) se puede prescribir lentes

bifocales. Si en cerca no se compensa el ngulo totalmente, un

posible efecto beneficioso es obtener una desviacin diferente en

lejos que en cerca y as prevenir o tratar anomalas sensoriales

como CSA y/o fijacin excntrica. Casos no indicados son nios

menores de aproximadamente tres aos, pues no utilizaran bienambos focos y patrones alfabticos del tipo de ET en V o XT en A.

c. La presentacin en la retina de imgenes ntidas supone

favorecer la deteccin de la disparidad retiniana y as

estimular la fusin sensorio-motora. La mejora del alineamiento

por este fenmeno es particularmente cierta en casos de

estrabismosintermitentes.


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La prescripcin ptica siempre ha de hacerse persiguiendo uno de

los objetivos arriba descritos y no olvidndose de los principios

generales de la prescripcin de defectos refractivos como por

ejemplo no producir mayor borrosidad que sin la correccin o

deducir el uso de la gafa en cuanto a distancia, tiempo, forma, etc.

Las lentes de contacto en ocasiones suponen una ventaja sobre

las gafas; especialmente en casos de endotropias, debido a la

menor demanda que producen sobre el sistema acomodativo y al

mayor estmulo de campo perifrico, tambin en casos de

exotropias asociadas a miopa y casos anisometrpicos.

La compensacin ptica idealmente ha de ser estudiada

conociendo el valor del defecto bajo ciclopleja y sin ella.

9.2. Mejorar Las Capacidades Monoculares Centrales.

La prdida de las capacidades visuales centrales como la agudeza

visual, ciertas frecuencias de sensibilidad al contraste, el buen control

acomodativo, la motilidad ocular fina, etc. ocasiona dificultades para conseguir

la fusin sensorial normal. Esto es especialmente cierto si la agudeza visual

est por debajo de 0.2. La mejora de las capacidades centrales se puede hacer

mediante:

A. Oclusin del ojo dominante y permitir que las actividades diarias se

realicen con el ojo alterado.

El rgimen de oclusin es dependiente de factores como:

- Edad.

- Tipo de ambliopa.- Grado de ambliopa.

- Presencia de fijacin excntrica.

- Tipo de estrabismo (intermitente/constante).

Todos estos factores determinan la forma y tiempo de oclusin.

En general, se aplica oclusin directa (tapar el ojo bueno) con un

rgimen fuerte de oclusin en los siguientes casos:

- Edad avanzada en casos de ambliopas por endotropias.- Presencia de fijacin excntrica.


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- Las ambliopas por endotropias constantes unilaterales de larga

duracin.

- Las ambliopas por deprivacin.

En general, requieren regmenes ms conservadores:

- Las ambliopas anisometrpicas.

- Las ambliopas por estrabismos divergentes o convergentes

intermitentes.

- Pacientes de edades jvenes con ambliopas por estrabismos

adquiridos.

- Se ha de poner especial atencin e indican especial vigilancia a los

siguientes tratamientos:

- Bebs, por su enorme plasticidad donde la oclusin directa puede alterar

el ojo bueno.

- Estrabismos intermitentes, que podran convertirse en constantes.

- Microestrabismos, que podran aumentar su ngulo por prdida de la

fusin motora perifrica.

Ejemplos de regmenes agresivos es oclusin de varios das seguidos y

ejemplos de oclusin poco agresiva es la de 4-6 horas diarias.

B. La realizacin de tareas elegidas, en condiciones monoculares.

Las actividades han de ser seleccionadas para que incidan sobre

aquellas reas que estn alteradas como:

*Motilidad ocular fina. Se realizarn movimientos en seguimiento y

sacdicos finos. En los casos de ambliopas con fijacin excntrica se ha de

desestructurar primero sta y luego buscar actividades que impliquen que elvalor retinomotor cero coincida con la fvea (p.e.: fijaciones controladas con

haz de Haidinger)

*Acomodacin. Ejercitando la amplitud, la flexibilidad y sobre todo la

precisin.

C. Realizacin de tareas elegidas, en condiciones de estmulo central del

ojo malo y perifrico en el ojo bueno.


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Cuando la fijacin es central, la ambliopa es anisometrpica o estrbica

intermitente y la agudeza visual es superior a 4/10 se puede comenzar con la

estimulacin del ojo malo pero permitiendo que el bueno reciba estmulos

perifricos. Esto se realiza con la ayuda de filtros anaglficos o polarizados.

La finalizacin del tratamiento de la ambliopa se determina cuando

habindose asegurado de que se est cumpliendo el rgimen segn lo indicado

no se obtienen mejoras durante aproximadamente cuatro semanas

consecutivas.

El mantenimiento de la ganancia se produce si posteriormente existe

fusin sensorial normal. De lo contrario se requiere seguir un rgimen de

oclusin parcial que evite la nueva prdida de la ganancia de las funciones

visuales centrales.

(NOTA: Hasta este punto, la secuencia de tratamiento es comn para

endotropias y exotropias. En el caso de las ENDOTROPAS seguir el

siguiente punto:)

9.3. Endotropas.

Desarrollo de fusin sensorial normal.

El desarrollo de la fusin sensorial normal es preceptivo para el posterior

uso de la fusin motora que conllevar al deseado alineamiento de los ejes

visuales. Al paciente endotrpico se le ha de conocer bien su estado sensorial.

Las tres anomalas sensoriales tpicas de las endotropias son la ambliopa, la

supresin y la correspondencia anmala. Si alguna o varias de ellas estn

presentes, se han de eliminar.

La ambliopa debe ser tratada como se ha indicado anteriormente.

Antes del tratamiento de la supresin se ha de conocer bien el estadode correspondencia pues las tcnicas de antisupresin pueden eliminar la

correspondencia anmala y producirse un estado de diplopa. La diplopa

puede resolverse reestableciendo la correspondencia normal, pero es difcil

predecir si esto va a ocurrir.

En el comienzo de la terapia se ha de conocer el arraigo de la supresin

y as disear el sistema antisupresor que justo permita ver dos imgenes

simultneamente.


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Conforme el escotoma de supresin va disminuyendo en tamao y/o

arraigo se disminuir el tamao de los estmulos y los efectos antisupresores.

Las tcnicas de antisupresin se basan en presentar a cada ojo

estmulos que difieran en su naturaleza de las condiciones normales que

permiten la supresin.

La presentacin simultnea de estmulos se consigue mediante:

- Seleccin de imgenes complementarias con filtros anaglficos.

- Seleccin de imgenes complementarias con filtros polarizadores.

- Presentacin de imgenes vistas a travs de un esterescopo.

- Presentacin de imgenes vistas a travs de un separador de imgenes

tipo Remy.

- Separacin de imgenes mediante la ayuda de prismas de orientacin

vertical.

En general, se puede incrementar el estmulo antisupresor de la siguiente

forma:

- Cambiando el tamao de los estmulos.

- Cambiando la iluminacin de los objetos o tarjetas.

- Cambiando el contraste de los mismos.

- Cambiando el enfoque de las tarjetas.

- Moviendo los estmulos.

- Produciendo intermitencia en los estmulos.

El tratamiento de la correspondencia sensorial anmala (CSA) debe

hacerse una vez que se conoce el tipo de CSA, el arraigo, y es muy importante

el comportamiento ante la presentacin de estmulos bifoveales.

Tcnicas de eliminacin de la CSA son:- Oclusin. Pues la ausencia de estmulos binoculares, desarraiga la

correspondencia.

- Tcnicas antisupresoras. Al igual que se usan para romper escotomas

de supresin.

- Hipercorreccin prismtica y oclusin. Esta tcnica consiste en

compensar con prismas aquella potencia que produzca diplopa

(requiere hipercorreccin) y pedir al paciente que est viendo doblehasta que por mecanismos de adaptacin prismtica la diplopa


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desaparezca. En ese momento, se ocluye el ojo malo hasta que se

elimine el mecanismo de adaptacin. En ese momento, se repite la

operacin. Se persigue que se desestructure el mecanismo de

correspondencia. Se conoce ese estado cuando la compensacin

prismtica necesaria para causar diplopa coincide justo con el ngulo

de estrabismo medido objetivamente.

- Estimulacin bifoveal. Consiste en presentar estmulos fusionables a

ambas fveas mediante un sinoptforo, un estereoscopo o bien

compensando prismticamente el ngulo objetivo de desviacin. Se

pretende as estimular la fusin sensorial normal al hacerse este acto de

integracin de ambas imgenes con reas correspondientes de la retina

como son las fveas.

(NOTA: En general, todas aquellas actividades que interrumpan la

percepcin errnea del espacio visual, como la direccin visual comn,

de los casos con correspondencia sensorial anmala, sirven para

desinstaurarla.)

Una vez que se han eliminado la ambliopa y/o la supresin y CSA, el

paciente presentar diplopa al no existir alineamiento binocular. Es aqu

cuando las tcnicas de fusin sensorial entran en juego.

Mientras los mecanismos de fusin sensorio motora permiten la

correccin del desalineamiento y al tener el paciente diplopa, se

requiere la compensacin prismtica del ngulo de desviacin.

9.4. Tcnicas de estmulo de la fusin sensorial.

Todas las tcnicas de entrenamiento de la fusin sensorial se basan

presentar simultneamente dos imgenes similares (fusionables) a ambos ojos.Esto puede realizarse mediante dos estmulos iguales para cada ojo o uno solo

para ambos. Esta presentacin se puede realizar en el espacio libre o con la

ayuda de instrumentos. Es importante conocer el concepto de fusin diatpica

que consiste en fusionar ambas imgenes de forma que para fusionarlas se

cruzan los ejes visuales, es decir el ojo derecho ver la imagen situada en el

campo izquierdo y el ojo izquierdo el estmulo del campo derecho. Para ello se

ha de converger. La fusin ortpica consiste en que cada ojo ve el objetosituado en su campo correspondiente.


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Existen una serie de principios que se han de considerar cuando se

disean estmulos fusionables a un paciente estrbico, como son:

- Cuanto ms grande sea el estmulo, ms sencillo ser el acto de fusin.

- La presentacin de los estmulos se har siempre teniendo en cuenta la

desviacin presente. Si el paciente no tiene ningn grado de mecanismo

de vergencia fusional, se presentarn los estmulos de forma que se

proyecten sobre ambas fveas.

- Siempre se ha de corroborar que el paciente no suprime. Esta

verificacin se har incorporando elementos no comunes entre las

tarjetas presentadas a cada ojo, que sirven de pista de supresin.

- Si existe an algn grado de supresin mientras se realiza la tarea, se

incorporarn a la actividad tcnicas antisupresoras.

La fusin mediante instrumentos es ms sencilla que en el espacio libre.

Si la proyeccin de los estmulos se realiza de forma que se cree una

disparidad lateral entre ellos se produce as un estmulo de estereopsis.

Basado en estos principios existen multitud de tcnicas de espacio libre

e instrumental.

9.5. Desarrollo de fusin motora.

Una vez desarrollada la capacidad de fusionar sensorialmente, se crear

una disparidad entre la proyeccin de cada imagen presentada a cada ojo, de

forma que se cree diplopia. Un movimiento vergencial proporcionado har que

se elimine la diplopia.

Inicialmente, la base de la creacin del movimiento vergencial es la

diplopia.

Sin embargo, es el conocimiento de los cambios en la percepcinespacial lo que hace que se mantenga la actividad de fusin motora. Los

fenmenos perceptivos de constancia de tamao, distancia, localizacin,

paralaje, etc. son los que informan al sistema inervacin la para emitir una

respuesta motora. Las descargas iniciales de inervacin sern sustituidas

posteriormente por otras de mantenimiento.

Al igual que en el caso de fusin sensorial la fusin motora se realiza

con las mismas tcnicas de espacio libre e instrumental.


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9.6. Exotropas.

En el caso de las exotropias se comienza primero desarrollando fusin

motora y despus se realiza la fusin sensorial. Esto es posible gracias a la

gran cantidad de mecanismos visuoperceptivos que existen para crear

convergencia.

Se ha de estudiar que capacidad de convergencia existe: forzada o

voluntaria, con o sin estmulos de proximidad, acomodacin, etc. En ocasiones,

se necesita disminuir la demanda de convergencia mediante la interposicin de

prismas base nasal.

Conforme las capacidades motoras se van desarrollando, se irn

introduciendo elementos de fusin sensorial comenzando con la creacin de

diplopia fisiolgica y despus con tarjetas de fusin plana y de estereopsis. Se

har hincapi en que el paciente tenga conciencia y de lo que ocurre

perceptivamente en su espacio visual para que as se produzca una actividad

de convergencia.

9.7. Tratamiento de los estrabismos ms comunes.

Una vez desarrollada la secuencia del tratamiento sensorial y motora de

una forma general para todos los estrabismos, vamos a desarrollar ms

especficamente en ste apartado el tratamiento de los estrabismos ms

comunes.

9.8. Endotropa del lactante.

Inicialmente se realiza oclusin alternante (50%) para evitar el desarrollo

de ambliopa, fijacin excntrica o correspondencia sensorial anmala. Existen

dos opciones de tratamiento, quirrgica inyeccin de toxina botulnica.En referencia a cuando realizar la ciruga, existen varias teoras, desde

realizarla en los primeros meses hasta esperar a los 3 aos cuando el globo

ocular se ha desarrollado, quedando la decisin al no existir un criterio definido

en manos del estrablogo. La tcnica ms usada es recesin bilateral de

ambos rectos internos, aunque tambin se realiza habitualmente combinacin

de recesin del recto interno y reseccin del recto externo en el ojo desviado.

La instilacin de toxina botulnica sobre el recto interno del ojo estrbicoproduce parlisis del msculo, esto se realiza para que el recto externo coja


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Cuando existan alteraciones sensoriales se tratarn con los mtodos

mencionados anteriormente, en funcin del tipo de alteracin y el arraigo.

9.11. Parcial.

Son aquellas que con la mejor compensacin siguen torciendo un cierto

ngulo, por tanto el tratamiento de ese ngulo residual ser como el de un

estrabismo normal. Para valorar si va a ser til el tratamiento habr que tener

en cuenta los siguientes factores: apariencia esttica, presencia de diplopa, si

va a ser posible conseguir fusin o no, presencia de supresin, tiempo que

lleva con la endotropia acomodativa parcial y la posible presencia de

alteraciones sensoriales (ej: si lleva 10 aos torciendo presentar alteraciones

sensoriales arraigadas, siendo muy complicado el tratamiento mediante terapia

visual).

Los valores de desviacin que pueden ser tratados mediante terapia

visual son de hasta 30 dioptras prismticas.

Si el paciente no presenta CRA, los pasos a seguir en el tratamiento son:

primero inhibir la supresin foveal colocando imgenes de manera que caigan

en ambas fveas, y despus cuando perciba diplopa realizar fusin motora. Si

no se consigue el alineamiento ocular con terapia se realizar ciruga. Otra

opcin de tratamiento cuando el paciente tiene fusin sensorial es la inyeccin

de toxina botulnica.

Si el paciente tiene CRA, puede estar acompaada o no de fijacin

excntrica. Si tiene fijacin excntrica, el primer paso ser recentrar la fijacin

(oclusin, M.I.T), no hacer antisupresin hasta que la fijacin sea central. Una

vez conseguida sta, hay que desestructurar la percepcin anmala (con las

tcnicas mencionadas anteriormente) y finalmente estimular la percepcinnormal. El riesgo de romper la CRA es que luego no podamos obtener CRN,

por eso es necesario un buen estudio.

9.12. Exotropa.

La primera fase es tratar la ambliopa si existe, para a partir de ah

realizar entrenamiento motor aunque tenga CRA, porque en estos casos suele

estar poco arraigada. En stos casos son capaces de converger por las


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muchas pistas que existen, como acomodacin, proximidad,..; y la ltima fase

consistira en realizar fusin sensorial.

En estos casos la ambliopa, supresin, CRA son menos profundas que

en las endotropias, siendo ms fcil y obtenido mayor xito con el tratamiento.

Cuando tengamos un nivel de agudeza visual de al menos 0.4, comenzaremos

el entrenamiento motor. Por una parte la convergencia forzada con estmulos

prximos que voluntariamente junte, y convergencia voluntaria mediante

cordn de Brock, esterescopos y tranaglifos.

Tiene buen pronstico con terapia visual, incluso si luego es necesaria

ciruga es mejor si ha desarrollado la capacidad de fusin. Si no se consigue

alineamiento con la terapia visual se realiza ciruga. La tcnica ms usada es

recesin bilateral de ambos rectos externos, aunque tambin se realiza

combinacin de recesin del recto externo y reseccin del recto interno en el

ojo desviado.


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10.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. Salgado C. Ambliopa y Estrabismo. Boletn de la Escuela de

Medicina. Pontificada Universidad Catlica de Chile. 2005;

Volumen: 30 N2.

2. Puestas D. Diagnstico precoz de la ambliopa y del estrabismo en

la infancia. Pediatra Integral. 1998; N especial 77.

3. Carulla M. Ambliopa: una revisin desde el desarrollo. Ciencia y

Tecnologa para la salud visual y ocular. 2008; Volumen: 11

pginas 111-119.

4. Backman H. Los nios en riesgo de ambliopa en desarrollo:

Cundo se refieren a un examen de los ojos. Pediatra Salud del

nio. 2004; Volumen: 9 pginas 635-637.

5. Rouse M., Cooper J., Cotter S. et all. Optometric Clinical Practice

Guideline. American Optometric Association. 1994.

6. Moguel-Ancheita S., Orozco Gmez. L. Disfuncionalidad neuronal y

psicomotora como resultado del retraso en el tratamiento de la

ambliopa. Ciruga y Cirujanos 2007; 75: 481-489

7. Kutschke P.J. Amblyopia-Diagnosis and Treatment. The Journal of

the American Society of Ophthalmic Registered Nurses. April-June

2009. Vol. XXXIV n: 2.

8. Ruose M. W. Optometric Clinical Practice Guideline Care of the

patient with Amblyopia. American Optometric Association 1994.

9. Salazar V., Romanelli A. Deteccin de la ambliopa en nios de 3 a

6 aos en el Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.Revista

Sociedad Boliviana de Pediatra 2006 45 (3): 148-52.10. Apuntes de clase del CAG asignatura Optometra en poblaciones

especiales.Tema 3: Poblacin Peditrica.

11. Mndez M., Delgado J. J. Oftalmologa: Exploracin del nio

estrbico; deteccin precoz. Deteccin precoz de los trastornos de

refraccin y ambliopa. Revista Pediatra Atencin Primaria. Supl.

2011; (20): 163-80.


29/29

12. Sobrado P.Optometra II. Tema 2: Visin binocular.Departamento

de Oftalmologa, Optometra, Otorrinolaringologa y Anatoma

Patolgica. Universidad de Murcia.

13. Tassinari J. T. Monocular estmate Method Retinoscopy: Central

Tendency Status and Heterophoria Optometry and Vision Science:

Nov. 2002- Vol.79 (11): 708-714.

14. Apuntes de clase del CAG asignatura: Patologa ocularTema:

Neuroftalmologa patologa de la va ptica.

15. http://www.promocionoptometrica.com/FichaArticulo.aspx?IDArticul

o=350&IDDetalleCatalogo=847

16. Baronelli, L.; Maffei, L.; Sale, A. New perspectivas in amblyopia

therapy on adults: a critical role for the excitatory/inhibitory

balance.Front Cell Neurosci. 2011; 5:25 Epub 2011; Nov. 24

17. Gogate, P.; Gilabert, C.; Zin, A. Severe visual inpairtment and

blinness in infants: causes and opportunities for control.Meddle

East Afr J Ophtalmol. 2011 Apr; 18(2):109 - 14

ambliopia. guia de practica clinica

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