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TRATAMIENTO DEL DCV AGUDOAlumno:Américo Peña-Oscuvilca1
Profesor:Javier A. Nole-Delgado, MD1,2
Cátedra:Terapéutica médica y Toxicología
1. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión, Huacho, Perú.2. Departamento de Medicina Interna, Hospital II Gustavo Lanatta Luján, Huacho, Perú.
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GENERALIDADES
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STROKE | ICTUS
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STROKE
Strokes Cerebral Stroke Cerebral Strokes Stroke, Cerebral Strokes, Cerebral Vascular Accident,
Brain Brain Vascular
Accident Brain Vascular
Accidents Vascular Accidents,
Brain Cerebrovascular
Apoplexy Apoplexy,
Cerebrovascular Cerebrovascular
Stroke Cerebrovascular
Strokes Stroke,
Cerebrovascular Strokes,
Cerebrovascular CVA
(Cerebrovascular Accident)
CVAs (Cerebrovascular Accident)
Apoplexy Cerebrovascular
Accident Cerebrovascular
Accidents Stroke, Acute Acute Stroke Acute Strokes Strokes, Acute Cerebrovascular
Accident, Acute Acute
Cerebrovascular Accident
Acute Cerebrovascular Accidents
Cerebrovascular Accidents, Acute
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ICTUS
Ataque Ictus Ictus Cerebral AVC Apoplejía Ataque Cerebral Apoplejía Cerebral Apoplejía Cerebrovascular Derrame Cerebral Accidente Vascular Encefálico Accidente Vascular del Cerebro Accidente Vascular Cerebral Accidente Cerebral Vascular
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Definición de términos
Stroke (Ictus) El término stroke es aplicado al síndrome neurológico focal
súbito, específicamente debido a una cerebrovascular disease.
Cerebrovascular disease (enfermedad cerebrovascular) La cerebrovascular disease (ECV) designa cualquier anormalidad
del cerebro, resultante de un pathologic process de los vasos sanguíneos.
Pathologic process (proceso patológico) En el contexto, es la oclusión de la luz por un émbolo o trombo,
ruptura de una vaso, permeabilidad alterada de los vasos, viscosidad incrementada u otros cambios en la calidad del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales.
Trastornos primarios: Ateroesclerosis, cambios ateroescleróticos hipertensivos, arteritis, dilatación aneurismal, malformaciones del desarrollo, etc.
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Stroke
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Causas
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Características por edad
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En resumen…
Index Medicus
“Grupo de afecciones patológicas caracterizadas por una pérdida súbita y sin convulsiones de la función
neurológica debido a isquemia encefálica o hemorragias intracraneales.
El accidente cerebrovascular se clasifica según el tipo de necrosis tisular, como la localización anatómica,
vasculatura afectada, etiología, edad del individuo afecto y naturaleza hemorrágica o no hemorrágica”
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Clasificación
Isquémico (75% “infarto cerebral”) Oclusivo:
Trombosis Embolismo
Circulación anterior Oclusión de la arteria carótida
(hemisferios cerebrales) Circulación posterior
Arteria vertebro-basilar (tronco cerebral y cerebelo)
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Clasificación
Hemorrágico HSA
Aneurismas (más común) Malformación arteriovenosa
Intracerebral Hipertensión (más común) Angiopatía amiloide en adultos mayores.
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Factores de riesgo Modificables
HTA Tabaco Historia de AIT ICC Diabetes mellitus Hipercoagulopatía
Embarazo, cáncer, etc. Poliglobulia Anemia de células
falciformes Historia de soplo
carotídeo
No modificables Edad Sexo Raza Previo ictus
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Ictus isquémico
Evaluación inicial Instalación súbita Instalación progresiva
Diagnóstico diferencial: Migraña Paresia postictal Hipoglicemia Desórdenes conversivos Hematoma subdural Tumores cerebrales
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Signos y Síntomas
Isquémico Circulacion carotídea
Parálisis unilateral (controlateral)
Pérdida de la sensibilidad (controlateral)
Alteraciones del lenguaje Afasia Disartria.
Alteraciones visuales (ipsilateral)
Ceguera monocular (ipsilateral)
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Signos y Síntomas Isquémico
Circulation vertebrobasilar Vértigo Alteraciones visuales
Ambos ojos Diplopía
Parálisis ocular Mirada asincrónica
Parálisis Pérdida de la sensibilidad Disartria Ataxia
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Signos y Síntomas Hemorrágico
HSA Cefalea severa súbita Pérdida de la conciencia (transitoria) Náuseas y vómitos Dolor cervical Fotofobia AMS
Hemorragia intracerebral Signos focales Pérdida de la conciencia Náuseas y vómitos
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Diagnósticos diferenciales TEC, TVM, TC
Encefalitis Meningitis EHP Masa intracraneal
Tumor Hematoma sub / epidural
Parálisis de Todd Migraña con síntomas neurológicos Metabólicos
Hiper e hipoglicemia Sobredosis de drogas
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Cadena de la supervivencia Detection
Early sx recognition Dispatch
Prompt EMS response Delivery
Transport, approp, prehospital care, prearrival notification
Door ER Triage
Data ER evaluation incl, CT, etc.
Decision Appropriate therapies
Drug/Therapy
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ICTUS HEMORRÁGICO
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA
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HIC Espontánea y HTA
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HIC Espontánea y HTA
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HIC Es - fibrinolisis
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HIC Es y Cirugía
Prevención
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ICTUS ISQUÉMICO
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ESTO NO ES STROKEES CACHASCÁN A LO
BOLIVIANO
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Ictus isquémico
Signos clínicos orientadores Pulso irregular [FA] Presión arterial elevada [EH] Soplos carotideos [EC]
Signos clínicos diferenciales Ptosis y miosis contralateral [DAC] Fiebre y soplo cardíaco [EI] Cefalea y eritrosedimentación elevada [ACG]
Ateroesclerosis
Cardioembolismo
Ictus isquémicoTE
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Ictus isquémico
1a. Level of Consciousness:
1b. LOC Questions:1c. LOC Commands:2. Best Gaze:3. Visual:4. Facial Palsy:5. Motor Arm:
6. Motor Leg:7. Limb Ataxia:8. Sensory:9. Best Language:10. Dysarthria:11. Extinction and
Inattention (formerly Neglect):
Evaluación neurológica - Índice de severidad
0 = no stroke 1-4 = minor stroke 5-15 = moderate stroke 15-20 = moderate/severe stroke 21-42 = severe stroke
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Ictus isquémico
Exámenes de laboratorio Glicemia [Hipoglicemia] Hemograma completo TP TPT [Trombólisis] EKG [FA, IMP] Enzimas cardíacas [IMA] Ecocardiografía [EI] Ecocardiografía transesofágica [CE]
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Ictus isquémico: Imágenes
Clínica diferencial: Ictus hemorrágico vs isquémico TAC (sc) vs MRI
Isquemia cerebral Hemorragia cerebral
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Ictus isquémico: Imágenes
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Ictus isquémico: Imágenes
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Ictus isquémico: Imágenes
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Ictus isquémico: Trombólisis IV
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator (NINDS rt-PA) Stroke Study. 3 horas Alteplasa 0,9 mg/Kg [IA]
10% en bolo 90% en infusión
Dosis máxima: 90 mg. Riesgo de hemorragia: ≈ 6%
No se recomienda:-Estreptoquinasa (III A)-Ancrod (III C)-Tenectplasa (III C)-Reteplasa (III C)-Desmoteplasa (III C)-Urokinasa (III C)
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Tratamiento con rt-PA
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USA vs Europa
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Ictus isquémico: Trombólisis IA
Ictus severo, menos de 6 horas [IB] Compromiso de la arteria cerebral
media [IB] No candidatos a rt-PA IV [IB]
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Vasodilatadores No se recomienda la medicación de
pentoxifilina (IIIA)
Inducción de la HTA En casos excepcionales, un médico puede
prescribir vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Si se utiliza la hipertensión inducida por fármacos, un estrecho seguimiento neurológico y cardiaco, se recomienda (IC)
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Intervenciones endovasculares
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Área hipodensa
Área isquémica con edema
Mayor de 3 horas de evolución.
¡NO FIBRINOLÍTICO!
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Anticoagulantes
The results of the recent trials show that early administration of either heparin or a LMW heparin/danaparoid is associated with an increased risk of bleeding complications.
Early administration of anticoagulants does not lessen the risk of early neurological worsening.
The role of anticoagulants as an adjunctive therapy in addition to mechanical or pharmacological thrombolysis has not been defined.
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Antiplaquetarios
Aspirina (dosis inicial es de 325 mg) en las 24 a 48 horas después del inicio del ictus (IA).
La aspirina no reemplaza al rt-PA (IIIA).
La administración de clopidogrel sólo o en combinación con la aspirina no se recomienda (IIIC).
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Atorvastatina 2006
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Atorvastatina 2006
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Atorvastatina 2009
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Atorvastatina en infarto lacunar
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Más sobre estatinas
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Stroke le dedica a las estatinas su reciente edición
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Huacho de mis amores.
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Farmacogenética
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Demora en el Perú El 29,8% de pacientes con evento cerebrovascular agudo acude
dentro de las tres primeras horas al hospital; la media del tiempo de llegada es de 51,11 horas.
El 51% de los pacientes acude después de más de 12 horas.
Tomando como puntos de corte las tres y las seis horas, “el accidente cerebrovascular isquémico se asoció a un tiempo mayor de demora en el análisis uni y multivariado”; el diagnóstico de “fibrilación auricular se asoció con una demora menor para el tiempo de llegada en el análisis multivariado” considerando un tiempo de corte de tres horas
Conclusión. A pesar del porcentaje elevado de pacientes que acude
tardíamente tras un evento cerebrovascular, existiría aproximadamente un tercio de pacientes susceptible de tratamiento temprano con terapia trombolítica.
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Últimos intentos experimentales
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Angiogénesis
Proliferación microglial
Intacto
Proliferación atrocítica
No estimulado
EstimulaciónNo estimulado No estimulado
Estimulación Estimulación
EstimulaciónNo estimulado No estimulado
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¿Genética?
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Citicolina