Rheumatologie

Altersspezifische Differentialdiagnosein der Rheumatologie

14.9.13 Ralph Melzer, LA Rheumatologie LUKS Luzern

Rheumatologie

Fall 1

Rheumatologie

JL:

▪ Seit 5 Jahren episodisch lumbale Rückenschmerzen intermittierend Ausstrahlung bds ungefähr L5

▪ Mikrodiskektomie L4/5 im 6/10 postoperativ schmerzfrei

▪ Schmerzrezidiv ab 3/11, nachts 2-maliges Erwachen schmerzbedingt, morgends kaum bewegbarer Rücken

▪ Keine Ausstrahlung

▪ Irfen, Ponstan mit jeweils 2-3 h Ansprechen

Frau 52-jährig

Übrige Anamnese:

▪ Seit Jahren stressinduzierte Psoriasis vulgaris

Rheumatologie

Befund klinisch:

▪ Blockiert L3-S1 für Seitneigung beidseits und Reklination, 1/3 reduzierte Flexion

▪ Kletterphänomen beim Aufrichten aus Flexion

▪ Mennell negativ

▪ Lasegue: rechts Schmerzauslösung lumbal und gluteal

▪ Halluxextension M4 rechts

▪ ASR und PSR symmetrisch

Frau 52-jährig

Weitere Abklärung ?

Labor: CRP 17mg/L. BSR 12mm

Rheumatologie

Frau 52-jährig

Weitere Abklärung ?

Rheumatologie

▪ Biopsie CT-gesteuert: steril

Frau 52-jährig

Verlauf

▪ nach 4 Remicadeinfusionen schmerzfrei

▪ HLA B27: positiv

▪ Verlaufs-CRP 12mg/L

Beurteilung

▪ Psoriasis-Spondylarthropathie

Rheumatologie

Axiale Spondylarthritis – ASAS Kriterien

Bei Patienten mit ≥ 3 Mt Rückenschmerz und Alter bei Beginn < 45 J

Sakroiliitis in der Bildgebung*

plus

≥ 1 SpA-Merkmal

HLA-B27

plus

≥ 2 andere SpA-Merkmale

▪ entzündlicher Rückenschmerz **

▪ Arthritis

▪ Enthesitis (Ferse)

▪ Uveitis

▪ Daktylitis

▪ Psoriasis

▪ Crohn/Colitis

▪ HLA-B27

▪ SpA Fam.Anamnese

▪ "Gute" NSAR-Antwort

▪ CRP-Erhöhung

oder

▪ Aktive MR-Läsion mit Ödem (Osteitis)▪ Konventionell-radiologisch

- ≥ 2° bilateral

- 3-4°unilateral

*

▪ Beginn vor dem 40. LJ ▪ Schleichender Beginn▪ Besserung mit Bewegung▪ keine Besserung in Ruhe▪ Nachtschmerz

**

Rheumatologie

SpA-Therapie: NSAR TNF-Antagonisten Krankheitsmodifikation möglich ?

▪ DMARD" bei SpA sollte beinhalten:

- rasche + anhaltende Entzündungskontrolle

- axiale und periphere Wirkung

- Erosionshemmung und Hemmung der Neubildung

Entzündung Verfettung Ossifikation

✓

✓

✓

Krankheitsmodifikation bei früherer/aggressiver Entzün-dungshemmung/Kombination mit NSAR/Coxiben??

Rheumatologie

Fall 2

Rheumatologie

JL:

▪ Seit 5 J lumbale Schmerzen verstärkt bei längerem Stehen, zunehmend auch beim Gehen (keine sichere Neigungsabhängigkeit)

▪ Seit 1,5 Jahren progrediente Ausstrahlung rechts L5 und beim Gehen "schwere Beine“ bds

▪ Lumbale Schmerz-Exacerbation nach Augenoperation

Mann 83-jährig

Übrige Anamnese:

▪ Guter AZ, sehr mobil

Rheumatologie

Befund klinisch:

▪ Gangbild inkliniert

▪ Streckhaltung lumbal

▪ Zehen-/Fersengang nur mit Hilfe

▪ Passive Reklination gehalten und Quadrantentest bds. positiv

▪ PSR und ASR bds nur schwach auslösbar

▪ Klopfdolenz LWK 2-4 und BWK10-12

Mann 83-jährig

xxx

Rheumatologie

Mann 83-jährig

Weitere Abklärung ?

DXA:Femur -2,9 SDVorderarm -4,2 SD

Rheumatologie

Relevantes Labor:

▪ BSR 20 mm

▪ CRP 13 mg/L

▪ 25 OH Vitamin D 47nmol/L

▪ Ca, Ph, Alkalische Phosphatase normal

Mann 83-jährig

weitere Abklärungen / Therapie ?

Rheumatologie

Beurteilung:

▪ Spinale Stenose mit Wurzelclaudicatio wahrscheinlich

– >3 Monate, noch nicht gezielt behandelt

– kein relevantes motorisches Defizit

– keine Kaudasymptomatik

▪ Manifeste Osteoporose – Fraktur L4– Fraktur BWK 11

Mann 83-jährig

Therapie:

▪ Zaldiar. Alendronat

▪ Physiotherapie (delordosierende Lagerung, Dehnung Hüftbeuger, Kräftigung Rumpf soweit möglich)

Rheumatologie

Verlauf:

▪ 4 d nach Konsilium:

- Quadricepsparese

- Fussheberparese

- Zehenheber/Hüftabduktoren rechts abgeschwächt

Mann 83-jährig

Rheumatologie

Klinik:

▪ eingeschränkte Extension mit Provokation in prolongierter Extension/Extension-Seitneigung

▪ Entlastung in Flexion

▪ Neurogene Claudicatio, radikuläre Ausfälle schleichend konstant

▪ Stenose mittel 70-100mm2, schwer < 70mm2

Lumbalstenose

Rheumatologie

OP Konservativ

Hauptsymptom gebessert 54% 42%

"Overall outcome" gut 55% 49%

Lumbale Schmerzen 53% 50%

Nachoperation 23 % 39%

Atlas SJ et al. Spine. (2005);30(8):936-43

Lumbalstenose - Therapieergebnis n. 8-10 J

Operative Therapie:

▪ progrediente + akute Parese (meist zus. DH)

▪ Kaudasymptomatik

▪ Alltags-limitierende Schmerzpersistenz (individuell auch ohne volles konservatives Programm)

Rheumatologie

Lumbale spinale Stenose - konservative Therapie

▪ Kräftigung der Haltemuskulatur, aktive Delordosierung

▪ Delordosierende Entlastungs-positionen/Lagerungen

▪ Kontrakturbehandlung (Hüftflexoren/Adduktoren)

▪ Ev. Orthese versuchsweise

▪ Detonisierung/Triggerpunkte

▪ Therapeutische PDA

Rheumatologie

Fall 3

Rheumatologie

Mädchen 11-jährig

JL

▪ linksseitige Knieschmerzen nachts

▪ Gemäss Mutter vielleicht etwas geschwollen

▪ Rennen/Springen unbeeinflusst

▪ sonst gesund

Rheumatologie

Mädchen 11-jährig

Befunde

▪ Gelenk-Status bland

▪ Keine Schwellung, keine Druckdolenz

▪ Hinkfreier Gang

Rheumatologie

Mädchen 11-jährig

Beurteilung

▪ „Wachstumsschmerz“ (meistens beidseitig, wechselnd)

Therapie

▪ Massage, warme Wickel

▪ Analgetika, kurzfristig!

▪ Bei Persistenz weiterabklären

Rheumatologie

Achtung DD: Tumor

Rheumatologie

„Die 7 Todsünden“

nach Prof. Hefti, UKBB

Rheumatologie

„1 Todsünde“: falsch biopsieren, falsch operieren

▪ Bei V.a. Knochentumor sofort Ueberweisung an erfahrenes interdisziplinäres Tumorboard!

Rheumatologie

DD: juvenile idiopathische Arthritis

▪ Gelenkschwellung bei Kindern oft schmerzarm!

▪ Kompensation der Funktionseinbusse durch andere Gelenke: Kontrakturen

▪ Asymptomatische Iridozyklitis (v.a. bei ANA-Positivität)

▪ ad Kinderrheumatologie (LUKS Luzern)

Rheumatologie

Fall 4

Rheumatologie

Mann, 26-jährig

JL:▪ Sprunggelenkschwellung links seit 4 d (Ende 5/11)

progredient, mässig schmerzhaft▪ spontan aufgetreten▪ Ruheschmerz ++▪ Bewegungsverstärkung

Anamnesenergänzung:▪ Anfang 3/11 4-5 tägige Diarrhoe anlässlich

Südafrikaaufenthalt, spontan sistiert nach 4-5 d

Weitere Fragen ?

Rheumatologie

Mann, 26-jährig

Befund:▪ Schwellung/Rötung, wenig

Druckdolenz medial betont▪ OSG-Dorsalextension

schmerzhaft aktiv und passiv

▪ Mennell negativ▪ übrige periphere Gelenke

und Insertionen indolent

wie weiter ?

Rheumatologie

Frau, 34-jährig

JL:▪ Knieschwellung rechts seit

2 Tagen▪ spontan aufgetreten▪ Ruheschmerz +▪ Bewegungsverstärkung

▪ Müdigkeit▪ "banales"Halsweh vor 10

Tagen▪ „sonst gesund“

wie weiter ?

Rheumatologie

Mann 43-jährig

Anamnese:

▪ Seit 3 Monaten rezidivierender, praktisch schmerzloser Kniegelenkserguss rechts

▪ voluminös, Zellen ++, steril

▪ passageres Ansprechen auf Steroide i.a. (2x)

wie weiter ?

Rheumatologie

Monoartikulärer Erguss

▪ Fokus-Erweiterung bei entzündlichen Gelenkproblemen

Rheumatologie

Diagnostische Punktion

▪„No touch“ Technik

▪ Mundschutz verwenden

▪ Desinfektionsvorgaben einhalten, dokumentieren

Rheumatologie

Diagnostische Punktion

Untersuchung:

▪ Mikrobiologie - Gram/Kultur - ev. Borrelien-PCR

▪ Aspekt

▪ Zellzahl/Differenzierung

▪ Kristalle

Rheumatologie

Frau, 34-jährig

Labor:▪ CRP 170mg/l. Lc 14‘300, LV +▪ RF, Anti-CCP-AK, ANA negativ▪ AST normal▪ Urin: Lc++

▪ Punktat:- Zellzahl 14‘800 (-200)/μl- Gram/Kultur negativ- Borrelien-PCR negativ

Röntgen▪ Thorax- und Knieröngten normal

Rheumatologie

Abklärungen bei Vd. auf Reaktive Arhtritis

▪ Nur sinnvoll bei entsprechender Vortest-Wahrscheinlichkeit

– undiff. Mono-/Oligoarthritis (v.a. UE) und Infektanamnese (UGT/GIT): 30-50%

– Arthralgien oder Polyarthritis: 1%

▪ Reaktive Arthritis bei Chlamydien-Infekt:

– 50% der Pat Ø UGT-Symptomatik

– Therapeutische Konsequenzen (Uebertragung/Adnexe)

– LCR aus 1.Portion Morgenurin

- Serologie mit << Posttest-Probability

Rheumatologie

Abklärungen auf reaktive Arhtritis

▪ Chlamydien (Neisseria gonorrhoeae)Urethral-/Cervixabstrich 1.Portion-Morgenurin

Mann 97% 94%Frau 99% 90%

▪ Mykoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum

Selten, Relevanz ?, Abstrich aus Urethra/Cervix

▪ Salmonellen/Yersinien

– unregelmässige AK-Produktion. IgM (frische Infektion) oder IgA (persistierende Mucosainfektion).

– Erregernachweis im Stuhl bei noch bestehender oder kurz zurückliegender Diarrhoe

▪ Campylobacter/Shigellen: Stuhl i.a. bei noch vorhandener Diarrhoe

Rheumatologie

Mann 43-jährig

Rheumatologie

Lymearthritis - Diagnostik

IgM

15% pos.

n. ≥10 J

IgG

62% pos.

n. ≥10Jj

Kalish RA Clin Inf

Dis 2001:79

asymptomatische

post-LD Patienten

39 mit LA:

Dressler F. J Infect Dis 1993;167:392

Synovia/Synovialis-PCR-Nachweis im Gelenk:Sensitivität > 80% (Spezifität?)

Rheumatologie

Lyme-Arthritis Therapie

Unkomplizierte Lymearthritis - Chronifizierte/rekurrierende Lymearthritis trotz oraler Therapie

- LA plus neurologische Symptomatik

Doxycyclin Amoxicillin Ceftriaxon Penicillin-G Cefotaxim

200mg/d p.o 3x500mg p.o 2g i.v. 6x4 Mio i.v. (2-)3x 2g i.v./d

30-60 d 30-60d 2 (-4) w 2 (-4) w 2 (-4) w

▪ NSAID, Doxycyclin 2x100mg

▪ Persistierende Arthritis nach 2 Antibiotikazyklen:- Steroide intraartikulär- Synoviorthese/Synovektomie ?- Hydroxychloroquine, SSA, (MTX)

Rheumatologie

Mann, 26-jährig

Sonographie:▪ Kein Erguss im OSG▪ ausgeprägtes

Weichteilödem▪ Minimale mediale Tendo-

vaginitis

Röntgen:▪ OSG ap/seitl normal

Labor:▪ bis auf leichte BSR-Erhöhung (22mm) normal

Rheumatologie

Mann, 26-jährig

Beurteilung:▪ Peri-/Arthropathie bei Sarkoidose

Therapie:▪ Naproxen 2x500mg/d, PPI

▪ Arthritis bei Sarkoidose

- akut transient (Löfgren-Trias: Bihiläre Adenopathie, Arthritis, Erythema nodosum)

- chronisch

- meist Knie/OSG betroffen

▪ Diagnose:

- klinisches Bild (Löfgren-Syndrom)

- nicht verkäsende Granulome in der Synovialisbiopsie

Rheumatologie

Fazit

monoartikulärer Erguss:

▪ Mechanischer Reizerguss

▪ Kristallarthritis

▪ Psoriasisarthritis

▪ Reaktive Arthritis

▪ Lymearthritis

▪ Spondylarthropathie mit peripherem Befall

▪ Sarkoidose

▪ Rheumatoide Arthritis?

▪ Pigmentierte Villonoduläre Synovialitis?

▪ …?

Rheumatologie

Frauen können auch Spondylarthritiden haben

Der alte Rücken: immer auch an Osteoporose denken

Wachstumsschmerzen sind (wechselnd) beidseitig: alles andere muss abgeklärt werden

Monoartikulärer Gelenkerguss = DD der ganzen Rheumatologie

Take home

Dank an Dr. Lukas Schmid für die Unterstützung!