Altération de la fonction auditive

ITEM 294 du programme officiel

Crâne

Rochers droit et gauche

DOSSIER N° 1

Femme de 35 ans consultant pour une gène auditivebilatérale évoluant depuis 5 ans.

- Aggravation depuis sa dernière grossesse. - Gène au téléphone- Pas d ’ATCD personnels- ATCD familiaux de surdité

• Réunir les éléments cliniques du diagnostic• Réunir les éléments paracliniques du diagnostic• Diagnostic positif et différentiel• Propositions thérapeutiques

Eléments cliniques du diagnostic

• sexe féminin, grossesse, hérédité, gène au téléphone• installation progressive

• otoscopie = tympan normal +++

• acoumétrie- Weber médian ou latéralisé vers oreille la plus atteinte- Rinne négatif bilatéral- épreuve de Lewis négative diapason 500 Hz

racine du nez (Weber)mastoïde / pavillon (Rinne)mastoïde / tragus (Lewis)

Surdité de transmission bilatérale à tympan normal

Eléments paracliniques du diagnostic

• Audiométrie tonale = Surdité de transmission

encoche deCarhart (2000 Hz)

Eléments paracliniques du diagnostic

• Impédancemétrie

- Tympanométrie normale

- Réflexes stapédiens abolis ou effet « on-off »

Diagnostic = Otospongiose

- Ostéodystrophie de la capsuleOtique

. 2 femmes / 1 homme

. Caractère familial

. Maladie multifactorielle

. Foyers otospongieux

. Fenêtre vestibulaire

. Ankylose de l ’étrier

Scanner du Rocher ?

• forme typique = NON (RMO)• formes atypiques = OUI

- foyers d ’hypodensités cochléaires- élimine un autre diagnostique

Diagnostic différentiel

• rupture de la chaine ossiculaire

• malformation congénitale mineure

• ankylose de la tête du marteau

• autres causes d ’ankylose stapédo-vestibulaire

- maladie de Paget- maladie de Lobstein ou ostéogénèse imparfaite

Propositions Thérapeutiques

. Chirurgie (surdité > 30 dB)

- confirmation du diagnostic- stapédectomie- platinotomie ou platinectomie- prothèse en Téflon

. Surveillance (surdité < 30 dB)

. Oreille unique = Audioprothèse

. Opérer un seul coté à la fois

DOSSIER N°2

Homme de 30 ans présentant une otorrhée gauchepurulente spontanée.Nombreux antécédents d’ otites dans l ’enfance avecmise en place d’ aérateurs trans-tympaniques à l ’âgede 8 ans.Hypoacousie gauche depuis plusieurs années.

• citer les différents types d ’otite chronique.• l ’otoscopie retrouve une perforation marginale postéro-supérieure du tympan gauche : Diagnostic ?• conduite à tenir chez ce patient.• citer les complications de l ’otite chronique d ’originecholestéatomateuse.

Différents types d’ otite chronique

• otites chroniques non cholestéatomateuses

- otite séromuqueuse chronique- otite muqueuse à tympan ouvert- otite séquellaire (perforation)- tympanosclérose- otite fibro-adhésive- otite atélectasique

• otites chroniques cholestéatomateuses

Otite séro-muqueuse chronique

inflammation

épanchement rétraction

Otite muqueuse à tympan ouvert

Otite séquellaire : perforation tympanique

Tympanosclérose

Otite fibro-adhésive

Otite atélectasique

Otites chroniques cholestéatomateuses

Diagnostic ?

Perforation postéro-supérieure marginale

Cholestéatome attical

- prélèvement bactériologique- traitement adapté pour assécher l’ oreille

- otoscopie- audiogramme tonal- scanner du rocher +++

- chirurgie

Conduite à tenir ?

La demande de Scanner ?

Scanner des Rochers Droit et Gauche

- Coupes axiales et coronales- Fenêtres osseuses et tissulaires- Sans injection- Coupes millimétriques sur l’oreille- Opacité, lyse osseuse, osselets

Si suspicion de complications

- Scanner cérébral injecté

• surinfection• fistule péri-lymphatique• paralysie faciale périphérique• labyrinthite• méningite, abcès du cerveau• thrombophlébite du sinus latéral• surdité définitive par labyrinthisation

Complications

SURVEILLANCE ?

RISQUES EVOLUTIFS ?

STRATEGIE ?

Consultation + Audiogramme = 1 Mois

Consultation + Audiogramme = 3 Mois

Consultation = 6 Mois

Consultation + Audiogramme = 1 an

Consultation + Audiogramme + TDM ou IRM = 18 mois

RISQUE = RECIDIVE

20 %

Plusieurs Situations

Opacité au scanner

- caractèristique = reprise chirurgicale- douteuse + clinique défavorable = reprise- douteuse + clinique favorable = IRM

Absence d’opacité au scanner

- clinique défavorable (surdité) = reprise- clinique favorable = surveillance

La demande d’IRM

- IRM centrée sur le rocher- Coupes axiales et coronales- T1, T1 Gado, T2- Coupes diffusion / tardives

- Différencier fibrose, inflammation etrécidive

Dossier N°3

Homme de 50 ans se présentant pour unesurdité unilatérale droite d’ apparition brutaleau lever.Absence d ’ATCD médicaux ou otologiques.Pas de prise médicamenteuse.

Proposer une stratégie diagnostiqueCiter les étiologies des surdités de perception.

Stratégie diagnostique

• Tympans normaux

• Acoumétrie : Weber gauche, Rinne +

• Pas d ’acouphènes, pas de vertiges

• Examen neurologique normal

Surdité brusque de perception unilatérale droite isolée

Stratégie diagnostique

• Audiométrie tonale

• Réflexe stapédien absent

• Potentiels évoqués auditifs : latences allongées

Surdité de perception droite d’ origine rétrocochléaire

Stratégie diagnostique

• IRM

Neurinome de l ’acoustique droit stade II

Etiologies des surdités de perception

SP Endocochléaires SP Rétrocochléaires

Stapédien présent Stapédien absentPEA normaux PEA perturbés

bilatérale unilatérale

• presbyacousie• trauma sonore• surdité toxique• surdité auto-immune• surdité post-méningite

neurinome

• ménière• surdité brusque• surdité fluctuante• traumatisme• labyrinthite

IRM

• neurinome du VIII• autres tumeurs• SEP

DOSSIER N°4

Mr M. agé de 55 ans présente une surdité bilatérale.Il a exercé la profession de conducteur d’engins de Chantier de 1974 à 2002.En 2002, un schwannome vestibulaire droit a été découvert.L’audiogramme avant chirurgie montre une surditébilatérale avec un déficit moyen droit perceptionnelde 49,5 dB et un déficit moyen gauche perceptionnel de 31,5 dB (en osseuse).

Après chirurgie du schwannome droit, lasurdité droite devient complète :

Mr M. dépose en 2003 une demande dereconnaissance de maladie professionnelle pour surdité bilatérale.(tableau n°42)

L’exposition sonore chronique est admisePar la CPAM.

Critères du tableau n°42 ?

Audiogramme tonal et vocal

Cabine insonorisée

Audiomètre calibré

A distance d’une exposition sonore

Perte osseuse > 35 dB sur meilleureoreille

Caractéristiques des hypoacousiespar traumatisme sonore chronique ?

• type neurosensoriel pure (cochlée)• chute de la courbe osseuse• atteignent les fréquences aigues• surtout la fréquence 4000 Hz• courbe d’allure descendante• pas de remontée au-delà de 4000 Hz• surdité bilatérale et symétrique• surdité irréversible

Mode de calcul de la perte auditive moyenne ?

Déficits en décibels aux fréquences500, 1000, 2000 et 4000 Hz en affectant les coefficients 2, 4, 3, 1 puis en divisant par 10

Votre réponse ?

Avis négatif

déficit < 35 dB (mais vocale dégradée)osseuse faiblement descendante4000 Hz non significativement atteinteallure globale en cupule

un lien direct et certain entre la surditégauche et une exposition sonorene peut être établi.

Dysphonie

Module 11. Synthèse clinique et thérapeutique

Question 337 du programme officiel

Dossier N°1

Femme de 38 ans, enseignante, consulte pourapparition d ’une dysphonie apparaissant en finde journée. Antécédent de tabagisme.

• décrire les étapes de l ’examen clinique.• citer les examens complémentaires éventuellementnécessaires dans l ’exploration d ’une dysphonie.• citer les différents types de tumeurs bénignes descordes vocales.• on découvre une laryngite pseudo-myxomateuse. CAT ?

• écoute de la voix• laryngoscopie indirecte au miroir

• fibroscopie naso-pharyngée• examen ORL et broncho-pulmonaire• palpation cervicale (thyroïde ++)

Examen clinique

Examens complémentaires

• Laryngoscopie directe

• Vidéolaryngostroboscopie

• Bilan phoniatrique

• Electromyographie laryngée

• Bilan d’ Imagerie

Laryngoscopie Directe

Vidéolaryngostroboscopie

Electromyographie

• nodules

• polypes

• granulomes

• laryngocèles

• papillomatose laryngée

• kystes sous-muqueux

Différents types de tumeurs bénignes ?

• Nodules

• Polypes

• granulomes

• papillomatose laryngée

• kystes intra-muqueux

Cas clinique : laryngite pseudo-myxomateuse

Conduite à tenir ?

Conduite à tenir ?

• Résection des lésions oedémateuses• Laryngoscopie directe• Microscope opératoire• Laser CO2• parfois précédée de séances d ’orthophonie

• Analyse histologique ++ • Repos vocal post-opératoire• Récupération (2 à 4 semaines)• Réeducation orthophonique +++

Dossier N° 2

Homme de 55 ans, fumeur, se présente avec unedysphonie isolée évoluant depuis 3 mois.L’ examen clinique retrouve un aspect remanié etirrégulier de la corde vocale gauche.

Conduite à tenir diagnostique ?Traitement ?

Conduite à tenir diagnostique

• palpation cervicale (adénopathies)

• radio pulmonaire

• endoscopie pharyngo-laryngée + laryngoscopie

• biopsie

• scanner laryngé

Endoscopie pharyngo-laryngée + biopsie

Carcinome épidermoïde

Scanner Laryngé

Épaississement de la corde vocale

• Chirurgie conservatrice

• Radiothérapie

Traitement

Dossier N° 3

Femme de 50 ans présentant une dysphonie avecvoix soufflée et d ’intensité diminuée dans les suitesd ’une thyroïdectomie totale pour adénocarcinome papillaire. Existence d ’une dyspnée à l ’effort. Légertirage au repos.

Quel diagnostic évoquez-vous ?Conduite à tenir diagnostique ?Conduite à tenir thérapeutique ?Citer les étiologies des paralysies laryngées unilatérales

Diagnostic ?

Paralysie laryngée bilatérale par atteinte récurrentielleDébut d ’atrophie à droite

Conduite à tenir diagnostique

Fibroscopie laryngéeVidéolaryngostroboscopieEMG (valeur pronostique)

• paralysie laryngée

• étiologies

Scanner cervical ?Scanner de la base du crâne ?Scanner cérébral ou IRM ?Laryngoscopie directe ?

Diagnostic : Paralysie récurrentielle bilatérale par blessurechirurgicale

Thérapeutique ?

Aryténoïdopexie ou aryténoïdectomie

Réeducation orthophonique

Etiologies des paralysies laryngées unilatérales

• atteintes centrales- syndrome de Wallenberg- SEP

• atteintes périphériques- causes chirurgicales- causes tumorales (malignes)

. Tumeurs de la base du crâne

. Tumeurs cervicales

. Tumeurs bronchopulmonaires (atteinte gauche)

. Tumeurs médiastinales (atteinte gauche)- causes compressives non tumorales (cardiovasculaires)

. Anévrysme (atteinte gauche)

. Dilatation oreillette gauche- causes infectieuses

. Virales (herpès, lyme)

. Bactériennes (Lyme)- causes neuropathiques : diabète, alcoolisme..- causes toxiques : plomb, cuivre, arsenic- idiopathique dans 5 à 10% des cas