Vol. 5 / Nº 14 - Septiembre 2016

Alteraciones morfológicas hepáticas en la cirrosis: hallazgos en imágenes Gustavo Raichholz, Sebastián Giménez, Cristian Froullet, Santiago Dumoulin, Hernán Brouver de Köning, José Luis Sañudo.

Revisión de tema

Resumen

La cirrosis es una causa importante de morbilidad y

mortalidad en el mundo. El diagnóstico de cirrosis es

tradicionalmente establecido con resultados de biop-

sia, pero puede ser sugerido por los cambios morfoló-

gicos visualizados en imágenes. Su reconocimiento es

esencial para la caracterización de las lesiones focales

hepáticas. El objetivo de este trabajo es reconocer los

cambios morfológicos visualizados en imágenes en la

cirrosis hepática.

La cirrosis es comúnmente causada por la hepatitis

crónica de origen infeccioso o el abuso de alcohol,

si bien un gran número de desórdenes que causan

injuria hepática pueden llevar al desarrollo de esta

entidad. Patológicamente se define por tres caracte-

rísticas principales: fibrosis, transformación nodular y

distorsión de la arquitectura hepática.

Abstract

Cirrhosis is a major cause of morbidity and mortality

worldwide. The diagnosis of cirrhosis is traditionally es-

tablished through biopsy results, but it may be sugges-

ted by morphological changes displayed in images. Its

recognition is essential for the characterization of focal

liver lesions. The aim of this paper is to recognize the

morphological changes observed in images of cirrhosis.

Cirrhosis is commonly caused by chronic hepatitis due

to an infection or alcohol abuse, although a large

number of disorders that cause liver injuries may lead

to the development of this condition. Pathologically it is

defined by three main features: fibrosis, nodular trans-

formation and distortion of hepatic architecture.

Subtle morphological changes of the liver may be

the earliest detectable signs in images, including the

enlargement of the hilar periportal space, the interlobar

Datos de contacto:

Gustavo Raichholz.

Diagnóstico por Imagen Junín - Santa Fe capital.

E-mail: raichholz-gustavo@hotmail.com

Recibido: 22 de febrero de 2016 / Aceptado: 30 de marzo de 2016

Received: February 22, 2016 / Accepted: March 30, 2016

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Raichholz G. et al.

Alteraciones morfológicas

hepáticas en la cirrosis

Sutiles cambios morfológicos del hígado pueden ser

los primeros signos detectables en imágenes, inclu-

yendo la ampliación del espacio periportal hiliar, de

la cisura mayor interlobar y el agrandamiento de la

fosa vesicular. Otros signos típicos son la atrofia del

segmento medial del lóbulo izquierdo y del segmento

anterior del lóbulo derecho o la hipertrofia del lóbulo

caudado y del segmento lateral del lóbulo izquierdo.

La nodularidad del borde hepático es otra caracterís-

tica visualizada en la cirrosis y está relacionada con

la presencia de nódulos de regeneración. También se

pueden ver signos derivados de la hipertensión portal,

incluyendo colaterales venosas, esplenomegalia, asci-

tis, entre otras.

Palabras clave: Cirrosis, alteraciones morfológicas.

fissure and the enlargement of the gallbladder fossa.

Other typical signs are atrophy of the medial segment

of the left lobe and the anterior segment of the right

lobe, or hypertrophy of the caudate lobe and lateral

segment of the left lobe.

Another characteristic of cirrhosis is the nodular edge of

the liver, which is related to the presence of regenerati-

ve nodules. Derivative signs of portal hypertension can

be observed, including venous collaterals, splenome-

galy, and ascites, among others.

Key words: Cirrhosis, morphological alterations.

IntroducciónLa cirrosis hepática representa uno de los principales

problemas de salud en el mundo, debido a su alta

tasa de morbimortalidad. Se trata de una enferme-

dad crónica e irreversible del hígado que aparece

en los estadios finales de distintas patologías. La le-

sión celular desencadena un ciclo de inflamación,

regeneración y fibrosis que conduce a una alteración

de la circulación intrahepática, hipertensión portal y

colestasis.

Desde el punto de vista de la anatomía patológi-

ca se caracteriza por fibrosis extensa y la presencia

de innumerables nódulos de regeneración. Según

el tamaño de estos nódulos, se la puede clasificar

en micronodular (menores de 3 mm), macronodular

(mayores de 3 mm) y mixta (1).

Entre las causas más comunes de cirrosis se en-

cuentran el consumo excesivo de alcohol y la in-

fección por los virus B y C de la hepatitis. Las cau-

sas menos frecuentes incluyen a la hemocromatosis,

obstrucción biliar y congestión hepática crónicas,

consumo de fármacos, toxinas y trastornos heredita-

rios como la enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1

antitripsina y glucogenosis tipo IV.

Desde el punto de vista de las imágenes, la ci-

rrosis se caracteriza por alteraciones morfológicas,

del contorno del hígado y alteraciones parenqui-

matosas como la presencia de nódulos de regene-

ración y tractos de fibrosis. Existen también mani-

festaciones extrahepáticas como son el desarrollo

de colaterales porto-sistémicas, ascitis y espleno-

megalia (2).

El principal papel del radiólogo consiste en evaluar

el tamaño hepático y de sus diferentes segmentos,

análisis biométrico del segmento I y IV en la bús-

queda de signos precoces de cirrosis, analizar mi-

nuciosamente los contornos hepáticos e identificar

los efectos de la hipertensión portal. La presencia de

lesiones focales hepáticas sobre un hígado cirrótico

obliga a descartar en primer término un Hepatocar-

cinoma celular y la gama diagnostica difiere de le-

siones focales descubiertas en hígados sin signo de

hepatopatía crónica.

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Alteraciones morfológicas

hepáticas en la cirrosisRaichholz G. et al.

Análisis del contorno y parénquima hepáticoLos márgenes de la glándula hepática deben ser lisos,

pero en la cirrosis suelen tornarse nodulares debido

a la existencia de innumerables nódulos de rege-

neración. El aspecto del contorno hepático depen-

derá del tamaño de estos nódulos de regeneración,

pudiendo ser nodular fino en los casos de cirrosis

micronodular (Figura 1) o nodular grueso en casos

de cirrosis macronodular (Figura 2). Los nódulos de

regeneración hepáticos son isodensos con el parén-

quima glandular en TC y en RM son isointensos en

las imágenes en potenciadas en T1 como en T2. En

ocasiones pueden ser hiperatenuantes en las imáge-

nes de TC sin contraste y en RM hipointensos en

secuencias T1-T2 por la presencia de hemosiderina

(nódulos sideróticos).

Un número menor de hígados cirróticos presentan

un parénquima heterogéneo en tomografía compu-

tada o en RMI (2). Las principales causas de esta he-

terogeneidad son la presencia de fibrosis, esteatosis

irregular y depósitos de hierro. La fibrosis hepática

es hipodensa respecto al parénquima en TC sin con-

traste E.V y puede mostrar un realce tardío luego de

la administración del mismo (Figura 3). En RM suele

ser hipointensa en secuencias potenciadas en T1 e

hiperintensa en secuencias potenciadas en T2.

La fibrosis puede adoptar diferentes patrones mor-

fológicos: parcheada, bandas perilobulares finas o

gruesas y/o manguitos perivasculares que producen

un patrón en ojo de buey. La esteatosis irregular pro-

duce áreas parcheadas de menor densidad en TC y

es frecuente de observar en pacientes con cirrosis

de etiología alcohólica que continúan bebiendo (2).

Cuando la heterogeneidad del parénquima es causa-

da por los depósitos de hierro, se evidencian áreas

de elevada densidad en la TC sin contraste, que se

tornan hipointensas en RM en secuencias pondera-

das en T2.

Signos de dismorfismo: atrofia hepática e hipertrofiaAproximadamente el 25% de los hígados cirróticos en

etapa final son normales en tamaño. El 36% presenta

atrofia difusa y el resto de los pacientes presentan una

combinación de atrofia e hipertrofia segmentarias.

Un signo precoz de cirrosis es el aumento del es-

pacio hiliar periportal, que se llena de contenido

graso, debido a la atrofia del segmento IV. El espa-

cio hiliar periportal mide normalmente menos de 10

mm medido desde el borde anterior de la rama por-

tal derecha al borde posterior del segmento medial

del lóbulo izquierdo. Una medida mayor de 10 mm

muestra una sensibilidad del 93% y una especificidad

del 92% para el diagnóstico de cirrosis (3) (Figura 4).

La atrofia focal es más común en el lóbulo hepáti-

co derecho y en el segmento medial del lóbulo he-

pático izquierdo (Figura 5). Un signo producido por

la atrofia, muy específico de cirrosis, es la presencia

de una muesca aguda en la superficie posterior de-

recha del hígado. Esta muesca se denomina cisura

hepática posterior y tiene una sensibilidad del 72%

y una especificidad del 98% para el diagnóstico de

cirrosis (Figura 6).

Los segmentos que presentan hipertrofia con ma-

yor frecuencia son el lóbulo caudado y los segmen-

tos laterales del lóbulo hepático izquierdo. Se ha de-

mostrado útil la biometría del segmento I hepático

evaluando la relación segmento I y el lóbulo derecho

del hígado. Si esta relación es mayor a 0,9 existe una

sensibilidad 71,1% y una especificidad del 77% para

el diagnóstico de cirrosis. La biometría del segmento

I se realiza trazando tres líneas verticales: una por el

borde interno del segmento I, otra por el borde ex-

terno del hígado derecho y la última, una línea ima-

ginaria vertical que pase por la pared lateral derecha

de la bifurcación de la vena portal principal, paralela

al plano medio-sagital del cuerpo (4).

Colaterales venosas portosistémi-cas - Signos de hipertensión portalEn los pacientes con cirrosis e hipertensión portal,

parte del flujo venoso portal revierte su dirección

hacia la circulación sistémica a través de anastomo-

sis porto-sistémicas. Desde el punto de vista clínico,

las colaterales venosas de mayor importancia son las

várices esofágicas y paraesofágicas, por el riesgo de

hemorragia digestiva. Las varices esofágicas son ve-

nas dilatadas localizadas en la pared de la parte baja

del esófago, mientras que las paraesofágicas se en-

cuentran por fuera de la pared digestiva (Figura 7).

Ambas reciben flujo proveniente de la vena gástrica

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Raichholz G. et al.

Alteraciones morfológicas

hepáticas en la cirrosis

izquierda, la cual se divide en ramas anteriores para

suplir a las várices esofágicas y ramas posteriores

para las paraesofágicas (5).

Otro tipo de shunts porto-sistémicos son los que

comunican el eje espleno-portal con la vena renal

izquierda, a través de ramas de la vena esplénica (es-

pleno-renal) y de la vena coronaria (gastro-renal).

Son visualizadas en TC como estructuras venosas tor-

tuosas y dilatadas en el retroperitoneo, que drenan a

una vena renal izquierda ectásica. La vena paraum-

bilical (Figura 8) también puede permeabilizarse y

drenar hacia los vasos epigástricos superiores para

vaciarse en el sistema de la vena cava superior o a tra-

vés de los vasos epigástricos inferiores a la vena ilíaca

externa y así al sistema de la vena cava inferior (5).

Pseudocirrosis hepáticaExisten patologías que pueden alterar la morfolo-

gía hepática y producir una pseudocirrosis como en

pacientes con metástasis hepáticas tratadas con qui-

mioterapia. El tratamiento puede ocasionar áreas de

retracción del tejido tumoral con cicatrices y áreas

de parénquima hepático sano regenerativo. Esta en-

tidad es conocida como pseudocirrosis debido a

que se asemeja morfológicamente a una cirrosis

macronodular. Hallazgos comunes en imágenes in-

cluye márgenes lobulares, hipertrofia segmento I y

signos de hipertensión portal desarrollada dentro de

algunas semanas o meses después del tratamiento

(Figura 9).

Figura 1. Cirrosis micronodular. TC con contraste endovenoso: glándula hepática de

contornos irregulares, adoptando un patrón de tipo

micronodular (flechas blancas).

Figura 2. Cirrosis macronodular.Ecografía (A) y TC axial con contraste endovenoso (B) que muestran un hígado de contornos irregulares adoptando

un patrón macronodular en una paciente con antecedentes de hepatitis crónica por virus B (flechas en A y B).

A B

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Alteraciones morfológicas

hepáticas en la cirrosisRaichholz G. et al.

Figura 3. Tractos fibrosos. TC con contraste endovenoso en fase tardía que mues-

tra la existencia de bandas fibrosas en el parénquima

hepático que realzan (flechas negras). La glándula he-

pática presenta contornos nodulares (flechas blancas)

y aumento del espacio periportal hiliar. Se evidencia

esplenomegalia (asterisco) como signo de hipertensión

portal.

Figura 4. Medición del espacio hiliar periportal. TC con contraste endovenoso. La imagen A demuestra un espacio hiliar periportal normal (flecha), menor a 10 mm.

La imagen B de un paciente con cirrosis alcohólica evidencia aumento del espacio hiliar periportal, el cual mide 15,9

mm. También se observa hipertrofia del segmento I (asterisco).

A

B

Figura 5. Atrofia del segmento medial. TC con contraste endovenoso, donde se observa atrofia del segmento medial hepático en dos pacientes con cirrosis

alcohólica (asterisco).

A B

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Raichholz G. et al.

Alteraciones morfológicas

hepáticas en la cirrosis

Figura 6. Cisura hepática posterior. TC con contraste endovenoso y RM ponderada en T2 de dos pacientes diferentes con cirrosis, que muestran la pro-

minente muesca en la superficie posterior derecha del hígado (flechas en A y B).

A B

Figura 7. Varices paraesofágicas. TC con contraste endovenoso que muestra volumino-

sas dilataciones venosas (flecha gruesa) adyacentes al

esófago (flecha fina).

Figura 8. Repermeabilización de la vena paraumbilical. TC con contraste endovenoso que muestra repermeabilización de la vena paraumbilical (flechas).

A B

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Alteraciones morfológicas

hepáticas en la cirrosisRaichholz G. et al.

Figura 9. Pseudocirrosis hepática. Paciente femenina de 65 años de edad con antecedentes de cáncer de mama, que muestra un hígado de contornos

nodulares (flechas blancas) y múltiples formaciones ocupantes de espacio hipodensas (flechas negras) que corres-

ponden a lesiones secundarias. Se evidencia ascitis (asteriscos).

A B

ConcusiónEl reconocimiento de los cambios morfológicos he-

páticos visualizados en imágenes puede permitir la

sospecha de una cirrosis en estadios tempranos. Para

una correcta caracterización de una lesión focal he-

pática es de suma importancia determinar la presen-

cia o no de signos de cirrosis.

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