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ALTERACION DEL INRALTERACION DEL INR- CONDUCTA EN URGENCIAS -- CONDUCTA EN URGENCIAS -
ALTERACION DEL INRALTERACION DEL INR- CONDUCTA EN URGENCIAS -- CONDUCTA EN URGENCIAS -
DR. JORGE GALETAR
SERVICIO DE URGENCIAS
PARC TAULI. 2009
Revisión: Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc TauliDra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli
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OBJETIVOS
• Normatizar el tratamiento del paciente con
INR por encima del rango terapéutico
• Racionalizar recursos
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IMPORTANCIA DEL TEMA
• Elevada frecuencia• Riesgo de complicaciones hemorrágicas
graves• No existe un manejo uniforme• Implicancias para el paciente• Altos costos por mala utilización de los
recursos
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CASCADA DE LA COAGULACION
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VISION MODERNA
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FACTORES DE LA COAGULACION
PROTEINA VIDA MEDIA
FACTOR II >60 horas
FACTOR VII 4 a 6 horas
FACTOR IX 20 a 24 horas
FACTOR X 48 a 72 horas
PROTEINA C 6 horas
PROTEINA S 42 horas
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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
INDICACION INR
TVP 2 - 3TEP 2 - 3ACXFA 2 - 3CV SELECTIVA 2 - 3PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3 *PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 - 3 #IAM 2 - 3 “
* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg # Si ACxFA o FE <25% “ No AC de forma crónica
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FARMACOS ACOs
• Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg
• Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg
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HEPARINA y HBPM
• Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta.
• Inicio de acción: inmediato (EV)• KPTT• EV o S/C• Vida Media: de 30’ a 180’• Antídoto: Sulfato de Protamina
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ACOs - SINTROM
• No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo.
• Inicio de acción: 4-5 días• TP• Vía oral• Vida media: 8 a 11 hs.• Desaparición de la acción: 2-3 días• Antídoto: Vitamina K
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INR y riesgo de sangrado
0
50
100
150
200
250
2 - 2,9 3 - 4,4 4,5 - 6,9 >7
INR
per
s./a
–o Todo tipo desangradoHemorragiasmayores
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FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
• Mala adherencia al tratamiento
• Intensidad de anticoagulación
• Interacciones medicamentosas
• Dieta
• Disfunción hepática; Alcoholismo; IR
• Fiebre, Anemia
• Edad avanzada ( > 65 años )
• Comorbilidad
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A TENER EN CUENTAA TENER EN CUENTA
• Edad• Motivo de la anticoagulación• Comorbilidad• MC: sangrado +/-, severidad. INR• Función renal• Función hepática• Hemograma: plaquetas, Hb• Coagulación: TTPA, fibrinógeno
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TRATAMIENTO
-VITAMINA K
- PLASMA FRESCO
-CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
-FACTOR rVIIa
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PFC o CCP
Volumen Grande Pequeño
Disponibilidad Generalizado Limitado
Velocidad de administración Lenta Rápida
Grupo sanguíneo Especifico No
Trombogenicidad No Si
PFC CCP
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Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la administración de Vitamina K
0
2
4
6
8
10
12
14
1hs. 4hs. 8hs. 24hs
INR
Konakion 2mg V.O.Konakion 5mg VOKonakion 2mg E.V.
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Reversión de la coagulación con Vit.K mas Complejo Protrombínico
0
2
4
6
8
10
12
0 20 min. 60 min. 120 min.
INR
25 u/Kg35 u/Kg50 u/Kg
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REVERSION RAPIDA DE LA REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACIONANTICOAGULACION
• PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV
• COMPLEJO PROTROMBINICO• “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI, IX, X :
30 U/Kg ev. en 30 min. • “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no
exceder de 3.000UI (120ml)
• FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev. • 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
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CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVAANTICOAGULACION EXCESIVA
HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc):
1) Stop Sintrom2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o
Plasma fresco3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.34) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hsHEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado digestivo
controlable, hematuria grave, requieren ingreso): 1) Stop Sintrom 2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico. Objetivo:
INR<= 1.63) Vitamina K 10 mg ev
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CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA ANTICOAGULACION EXCESIVA
HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve) 1) Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado)2) Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el sangrado
se prolonga
ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO: ► reducir la dosis► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma +
Vitamina K 3-5 mg vo
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CorrecciCorrecciónón de la Anticoagulaci de la Anticoagulacióón Excesiva, n Excesiva, con o sin Sangradocon o sin Sangrado
SEVERIDAD DEL SANGRADO
INR SINTROM(DOSIS)
VIT. K Plasma Fresco
ComplejoProtromb.
FrVIIa INRdeseaado
NO SANGRADO
<5
5-9
>9
Reducir o Suprimir
Reducir y Suprimir
Reducir y Suprimir
NO
3mg VO
5mg VO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NONO
El terapéutico
LEVE
<5
5-9
>9
Reducir o Suprimir
Reducir y Suprimir
Reducir y Suprimir
NO
3mg VO
5mg VO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
El terapéutico
MODERADO
NA Reducir o Suprimir 5mg EV NO NO NO <1,6
SEVERO
NA Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/KgMax. 3.000U
40/90mmg/KgMax. 6KUI/Kg
<1,3
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CASO CLÍNICO Nº1CASO CLÍNICO Nº1
• Mujer, 80 años• Independiente para las AVD• AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom• MI: traída por el SEM, Glasgow 4. • TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETO-
TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO• INR: 3.8• Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST
normales
1.- Suspender Sintrom2.- Vitamina K 10mg EV3.- PF o CP o FVIIa
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CASO CLINICO Nº2CASO CLINICO Nº2
- Mujer 65 años
- AP: HTA, ACxFA crónica
Sintrom 17,5mg v/o /semana
- MI: hematuria total sin coagulos
- Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC
- INR: 5
- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales
1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis2.- Vitamina K 2mg VO
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CASO CLINICO Nº 3
- Hombre, 78 años - AP: ACxFA crónica, HTA Sintrom 18mg/semana - M.C. Derivado por su medico de cabecera por INR:6,8 - Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’ - BEG, no presenta sangrado activo - INR: 6,6
1.- Suspender una dosis de Sintrom2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.
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CASO CLINICO Nº4CASO CLINICO Nº4
Mujer , 64 añosAP: Flutter auricular, AIT Sintrom: 32 mg /semMC en CCEE: GingivorragiaINR 5.8
1) Reducir la dosis semanal en 1mg2) Suspender la dosis de Sintrom del dia3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico
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CASO CLINICO Nº5CASO CLINICO Nº5
Hombre 43 añosAP: ACO por TEP bilateralMC en CCEE: Epistaxis leveINR 1,48
1) Acido Tranexamico2) Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis
habitual y control en una semana3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante
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CASO CLINICO Nº6CASO CLINICO Nº6
Mujer 75 añosAP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.MC en CCEE: Epistaxis leve ayerINR 7,4
1) Stop Sintrom por dos dias2) Administrar 5mg de vitamina K oral3) Disminuir en 1mg la dosis semanal
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CASO CLINICO Nº7CASO CLINICO Nº7
Hombre 31 añosAP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 díasINR 2,6
1) Medidas locales2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis
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CASO CLINICO Nº8CASO CLINICO Nº8
Hombre 58 añosAP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3
1) Disminuir la dosis de Sintrom
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CASO CLINICO Nº9CASO CLINICO Nº9
Mujer 76 añosAP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8
1) Vitamina K2) Plasma fresco3) Stop Sintrom por un dia4) Disminuir 1mg la dosis semanal
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7th ACCP Conference on Antithrombotic 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004and Thrombolytic Therapy. Chest 2004
INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR
>5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1- 2.5mg Vit. K vo
>9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo
Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado o F VIIa
potencialmente mortal
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GUIAS AHA 2003
INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis
INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días
s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)
INR >rango <5 Suspender 1 día
s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o
Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o
INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o
Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP
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GUIAS ESCOCESAS 1999
Sangrado Mayor Stop dicumarínico Vit K 5 mg i/v (repetir si
necesario) Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP
Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días)
Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o INR s/sangrado Stop dicumarínico Reinstalar con INR < 5 INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o
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Corrección de anticoagulación excesiva
Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement Seventh Edition/April 2009
Severidad del sangrado
INR Anticoagulante/PF/CP/FrVIIa
Vitamina K(no reversión en menos de 16-24hs)
No significativo <5 Disminuir o suprimir dosis
No
No significativo 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 tomas y disminuir la dosis-Si el riesgo de sangrado es alto, suprimir una toma y dar Vitamina K
1-2,5mg VO
No significativo >9 Dar Vitamina K y disminuir la dosis
2,5-5mg VO
Sangrado serio con cualquier valor de INR
Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa
10mg EV lento, se puede repetir a las 12hs
Sangrado con riesgo vital
Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa
10mg EV lento, repetir si fuera necesario, según el INR
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