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Natürlich-unnatürlich-ungeklärt ? Todesfeststellung im Rettungsdienst
Dr. med. Johannes Müller, Chefarzt Klinik für Anästhesie, Intensiv-und
Notfallmedizin, Schmerztherapie, Sana Klinik Bethesda Stuttgart
„ALTBEKANNTES NEU VERPACKT“ – 2.FORTBILDUNG FÜR DEN RETTUNGSDIENST 25.11.2017
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Die Leichenschau ist der letzte Dienst des Arztes am Patienten.
Mit ihr sind der Rechtssicherheit und dem öffentlichen Interesse dienende
Aufgaben verbunden.
Zu ihr gehören die Feststellung des Todes, Angaben zur Todesursache und
die Frage, ob der Tod durch eine natürliche oder nichtnatürliche Ursache
eingetreten ist (Qualifikation der Todesart).
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
„ Zweck der Leichenschau ist, die Beerdigung Scheintoter, dann die Verheimlichung gewaltsamer Todesarten und
medizinischer Pfuschereien zu hindern, sowie zur Ausmittlung kontagiöser und epidemischer Krankheiten, dann zur
Herstellung genauer Sterbelisten geeignet mitzuwirken.“
Königlich-Bayrische Instruktion für die Leichenbeschauer vom 6.August 1839
Dieser Aufgabenkanon gilt mit Feststellung des Todes, der Todesursache,
der Todeszeit, Qualifikation der Todesart und Angabe, ob übertragbare
Erkrankungen gemäß Infektionsschutzgesetzt vorliegen, unverändert bis
heute.
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Definition menschliche Leiche
Eine menschliche Leiche ist
der Körper eines Verstorbenen, solange der gewebliche Zusammenhang
infolge Fäulnis noch nicht aufgehoben ist
der Körper eines verstorbenen Neugeborenen (unabhängig vom
Körpergewicht), soweit es vollständig den Mutterleib verlassen hat und soweit
es nach dem Verlassen eines der drei Lebenszeichen (Herzschlag, Atmung,
Pulsation der Nabelschnur) zeigte
eine Totgeburt (Totgeborenes mit einem Körpergewicht von > 500g
der Kopf oder Rumpf als abgetrennte Teile des Körpers, die nicht
zusammengeführt werden können
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Definition menschliche Leiche
Keine menschliche Leichen sind
Skelette oder Skelettteile
Fehlgeburten (Totgeburten mit einem Geburtsgewicht < 500g; keine
Anzeigepflicht)
Maßnahmen und zu beachtende Fristen
Die Durchführung der Leichenschau sollte unverzüglich nach Erhalt der
Anzeige über den Todesfall erfolgen.
Die Überführung in eine Leichenhalle muss spätestens nach 36 Stunden,
jedoch nicht vor Durchführung der Leichenschau und Ausstellung der
Todesbescheinigung erfolgen
Die Anzeige beim Standesamt muss spätestens am ersten Werktag nach
Todeseintritt geschehen.
Bestattungsfristen: frühestens 48 Stunden, spätestens nach 8 Tagen
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Leichenschaupflicht
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Wenn in Deutschland ein Mensch stirbt, ist eine Leichenschau Pflicht.
Die Untersuchung des Verstorbenen dient u.a. dazu, den Tod festzustellen
und Aufschluss über die Ursachen und näheren Umstände des Todes zu
bekommen.
1. Wie wird eine Leichenschau lege artis durchgeführt ?
2. Worauf ist beim Betreten des Auffindeortes und der Untersuchung
besonders zu achten ?
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Leichenschau- Allgemeine Grundlagen und Pflichten
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Dem Arzt obliegt im Rahmen der Leichenschau die Meldepflicht als
zulässige Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht bei:
Nichtnatürlicher/nicht geklärter Todesart
unbekannter Identität
gemäß Infektionsschutzgesetz
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Benachrichtigung - Polizei
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Das Hinzuziehen der Behörden ist dringend geboten bei:
1. Unbekannter Leiche,
2. Anhaltspunkten für einen nicht-natürlichen Tod (Unfall, Suizid,Tötung),
3. Ungeklärtem Tod (wenn diese Möglichkeit im jeweiligen Bundesland
vorgesehen ist)
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Erste Schritte am Auffindeort
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Überblick über die Situation verschaffen und Eigensicherheit beachten:
Mehrleichenfunde
Tierkadaver in der Nähe des Leichnams
Verschlossene Garagen, Silos usw. (Gefahr der Gasvergiftung)
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Erste Schritte am Auffindeort
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Schaffung optimaler Untersuchungsbedingungen:
Angemessene Beleuchtung
Ausreichender Platz zur Untersuchung
Falls Bedingungen zu schlecht, Leichenschau an anderem Ort
wiederholen bzw. nach Todesfeststellung fortführen
Material: Handschuhe, 2 Pinzetten, Taschenlampe
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Todesfeststellung vor Beginn der Leichenschau:
• erfolgt, in dem man die Irreversibilität des Ausfalls der Vitalfunktionen feststellt
• Den sicheren Tod festzustellen ist nicht problematisch, wenn:
a. sichere Todeszeichen vorliegen
b. vergeblich und ca. 30 Minuten reanimiert wurde
c. der Hirntod festgestellt wurde (innerklinisch)
d. mit dem Leben nicht vereinbare Körperzerstörungen vorliegen
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Todesfeststellung vor Beginn der Leichenschau:
Unterscheidung in sichere und unsichere Todeszeichen
Sichere Todeszeichen: Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis
Unsichere Todeszeichen: fehlende Atmung, fehlender Puls,
Bewußtlosigkeit, Abkühlung des Körpers, Hautblässe, Hornhauttrübung,
komplette Lähmung aller Muskeln mit fehlenden Pupillenreflexen und
sonstiger Areflexie
Todesfeststellung anhand nicht mit dem Leben vereinbarer Verletzungen
(Dekapitation, Durchtrennung des Rumpfes etc.)
Merke: schweres Polytrauma, Verlust von Extremitäten genügt nicht nur
Todesfeststellung !
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Todesfeststellung vor Beginn der Leichenschau:
Fehlen sichere Todeszeichen, sollte eine leblose Person erst als tot
betrachtet werden,
wenn eine Reanimation erfolglos bleibt oder aussichtslos ist oder
wenn bei erhaltenem Kreislauf die Hirntoddiagnostik abgeschlossen ist
(klinischer Bereich)
Bei Reanimationsverzicht aufgrund Patientenverfügung, Ausfüllen der
Todesbescheinigung erst bei Eintritt sicherer Todeszeichen.
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Totenflecke (Livores)
• das erste sichere Todeszeichen ca. 20 Minuten nach dem Kreislaufstillstand in
den abhängigen Körperpartien infolge der Senkungsblutfülle von Hautgefäßen
• zunächst fleckig, dann konfluierend
• Blau-livide Farbe durch Sauerstoffentsättigung des Blutes
• bei Rückenlage, meist bis in mittlere Axillarlinie reichend
• Bei zunehmender Liegezeit werden Flüssigkeit und Blutfarbstoff aus den
Gefäßen gepresst, wodurch über die Zeit Wegdrückbarkeit und
Umlagerbarkeit der Livores abnehmen.
• Verteilung der Livores muss zur Lage der Leiche passen (kriminalistisch:
Lageänderung ?) -> Unklar ? , dann Polizei informieren
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Totenflecke (Livores)
• geringe Ausprägung: chronische oder akute Anämie
• Abweichende Färbungen: hellrot bei CO-Vergiftung (hohe Sauerstoffbindung)
oder bei Lage der Leiche in niedriger Umgebungstemperatur (Kälte begünstigt
Sauerstoffdiffusion in Gefäße)
• Unterscheidung zu Hämatomen, welche nicht wegdrückbar sind
• Livores bei dunkelhäutigen Personen schwerer zu untersuchen
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Totenstarre (Rigor mortis)
• 2-4 Stunden nach Todeseintritt infolge absinkender ATP-Konzentration in den
Muskeln
• schneller und kräftiger ausgebildet in Muskeln, die vor dem Tod besonders
beansprucht waren (geringere ATP-Reserven)
• wird Starre gelöst, ist Neubildung innerhalb 8-19 Stunden möglich
• Beginn der endgültigen Lösung nach einigen Tagen infolge Autolysevorgänge
(stark temperaturabhängig)
• Cave: nicht mit Kontrakturen oder Kältestarre verwechseln, daher Kiefergelenk
und große bzw. kleinere Gelenke im Seitenvergleich prüfen
• Nysten-Regel: Beginn nach 1-2 Stunden an Augenlidern, Kaumuskeln (2-4h)
und kleinen Gelenken, dann Hals und Nacken weiter abwärts; voll ausgebildet
nach 6-12h (je nach Temperatur); Regel jedoch nur in 50% d.F. zu finden.
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Vertrocknungen
• von Haut und Schleimhäuten (Bindehäute, Hornhäute, Lippen, große
Schamlippen, Hoden)
• ebenfalls frühe Leichenerscheinungen
• auch oberflächliche Hautabschürfungen vertrocknen früh
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Todesfeststellung
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Fäulnis
• durch meist anaerobe Darmbakterien aus dem Darm (Übertritt jetzt in andere
Hohlräume)
• Umgebungstempertur beeinflusst stark den Grad der Zersetzung
• Grünverfärbung des Unterbauches als erstes Anzeichen
• Später „Durchschlagen“ des Venennetzes durch Bakterienausbreitung entlang
venöser Gefäße
• Aufdunsung und Blähung der Leiche durch Fäulnisgase; Übertritt von
Fäulnisflüssigkeit (schmutzig braun-rötlich) aus Körperöffnungen
• Fliegeneierbefall an Augenwinkel, Gesichtsöffnungen und offenen Wunden
• Cave: Aufdunsung der Leiche kann Identifikation der Person u.U. erschweren
(keine vorschnelle Identitätsbescheinigung !)
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Weiterer Ablauf der Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Leichnam entkleiden
• gründliche Inspektion der vollständig entkleideten Leiche bei optimalen
Lichtverhältnissen
• Check von oben nach unten; auch behaarte Kopfhaut, Körpervorderseite-und –
rückseite sowie alle Körperöffnungen
• Entfernen von Pflastern und Verbänden
• Skelett: Fehlbeweglichkeiten ?
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Weiterer Ablauf der Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Leichnam entkleiden
• Ektropionierte Lidbindehäute, Haut hinter den Ohren und
Mundvorhofschleimhaut: ? Stauungsblutungen als Zeichen äußerer
Gewalteinwirkung (Würgen, Strangulation etc.)
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Weiterer Ablauf der Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Erschwerte Untersuchungsbedingungen
• Wenn keine Hilfsperson zum Entkleiden und Drehen vorhanden
• Angehörige anwesend sind
• Fundort unübersichtlich ist
Bei Unsicherheiten, immer Rechtsmedizin kontaktieren !
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Weiterer Ablauf der Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Todeszeitschätzung
• vom Gesetz rechtlich vorgeschrieben, sich zum Todezeitpunkt zu äußern
• Hilfreich: sichere Todeszeichen Livores und Rigor mortis:
1. Livores: Auftreten ca. 20 min. nach Eintritt des Todes; Konfluktion nach 1 bis
2 Stunden; vollständiges Abblassen auf Fingerkuppendruck, Umlagerbarkeit
bis ca. 10 Stunden nach dem Tod
2. Rigor mortis: Beginn ca. 2-4 Stunden nach dem Tod; Wiedereintritt nach
Brechen bis ca. 8 Stunden (max. 19h) nach dem Tod; Beginn der Lösung ab
ca. 2-3 Tage nach dem Tod (stark temperaturabhängig)
•
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Leichenschau- Feststellung der Todeszeit
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Todesursache
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Natürlich: aus innerer Ursache
Unnatürlich: externe Ursache (Trauma,Suizid,Tötungsdelikt)
Ungeklärt: Ursache zum Zeitpunkt der Leichenschau noch unklar
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Leichenschau- Definition „natürliche Todesursache“
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau- Hinweise auf nichtnatürlichen Tod
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau- Nichtnatürliche Todesfälle
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau- Anteil der nichtnatürlichen Todesursachen an den Sterbefällen 2007 in Deutschland
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau-Todesart nicht geklärt
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau-Tod in Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau-Interessenkollision mit Angehörigen
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Dokumentation - Leichenschauschein
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Todesursachenstatistik
50% der Sterbefälle ereignen sich in Krankenhäusern, circa 25% zu Hause
und etwa 15% im Pflegeheim.
Die übrigen 10% verteilen sich auf Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle etc.
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Häufigkeit von Todesursachen
Bis zum 40. Lebensjahr stehen nichtnatürliche Todesfälle vor Todesfällen
aus innerer krankhafter Ursache, erst jenseits des 40. Lebensjahres treten
bösartige Neubildungen und Krankheiten des Kreislaufsystems zahlenmäßig
hervor.
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Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Todesursachen – Statistik
Elementare Grundlage zur Ermittlung wichtiger Gesundheitsindikatioren wie
Sterbeziffern, verlorene Lebensjahre und vermeidbare Sterbefälle
Grundlage fundierter Todesursachenforschung (regionale Besonderheiten der
todesursachenspezifischen Sterblichkeit und ihre Veränderung im Laufe der
Zeit)
Aus den Ergebnissen werden Handlungsempfehlungen und Strategien für
Prävention und Gesundheitspolitik abgeleitet d. h.
„durch welche präventiven und medizinisch-kurativen Maßnahmen
können Lebensqualität und –erwartung der Bevölkerung erhöht werden
Meldung der Daten an Statistische Ämter der Länder und des Bundes zur
Auswertung
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Todesursache
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Gruppe1: Befunde, die aufgrund ihres Schweregrades und ihrer Lokalisation für
sich allein und ohne Einschränkung den Tod erklären (z.B. rupturiertes
Hirnaneurysma mit tödlicher SAB)
Gruppe2: Organveränderungen, die den Tod erklären, aber nicht die Akuität des
Todeseintritts (z.B. bekannte stabile KHK führt unter Belastung zum Tode (Wetter
o.ä.)
Gruppe3: Todesfälle, bei denen trotz sorgsamster Untersuchung keine
Todesursache zu finden ist.
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Todesursache
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Sterbenstypen zur Orientierung und als Brücke zwischen Grundleiden und
Todesursache:
1. Linear: Grundleiden und Todesursache liegen in einem Organsystem
2. Divergierend: organspezifisches Grundleiden, jedoch organunspezifische
Todesursache
3. Konvergierend: in verschiedenen Organsystemen gelegene Grundleiden
führen über eine gemeinsame Endstrecke zum Tod
4. Komplex: in verschiedenen Organsystemen gelegene Grundleiden mit
mehreren organunspezifischen Todesursachen
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Todesursache
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
In der Todesbescheinigung:
Keine Endzustände wie Atemstillstand, Herz-Kreislauf-
Versagen, Kachexie eintragen !
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Leichenschau- Problemfall „Tod im Alter“
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
SANA KLINIKEN AG FOLIENMASTER 72
Leichenschau- Totenschein bei alten Menschen
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
SANA KLINIKEN AG FOLIENMASTER 74
Leichenschau
NATÜRLICH-UNNATÜRLICH-UNGEKLÄRT ?
Unterschiedliche Typen von „Leichenbeschauern“