Allergische Rhinitisund Komplikationen

Werner J. Pichler

Rheumatologie Immunologie

Allergologie

PollenallergieHeuschnupfen

Wie schon im Vorjahr ab Mitte Mai bis Ende Juli vor allem im Freien, bei schönen, windigem Wetter: Niesreiz, triefende z.T. auch verstopfte Nase, rote, heftig juckende, tränende Augen; Husten beim Joggen.

PollenallergieSymptome

• Respiratorisch– Rhinitis (Rhino-

konjunktivitis)– Asthma

• Kutan– Konjunktivitis– Ekzeme (aerogenes

Muster)– Kontakturtikaria

Allergische RhinitisAkute Symptome (klassisch)

• Niesreiz• Juckreiz • Klare Sekretion• Assoziiert mit

– bilateraler Konjunktivitis– Asthma– Hautjuckreiz

Pollinose (Heuschnupfen, hay fever)‏

• Saisonal auftretende Rhinokonjunktivitis– Juckende, gerötete, tränende Augen– starke Lichtempfindlichkeit – Niessattacken, wässriger Fliessschnupfen, Juckreiz– verstopfte Nasenatmung (bei längerer Allergen-Exposition)– gelegentlich müde, KEIN FIEBER– Aufflackern einer atopischen Dermatitis (Ekzem)---------------------------------------------------------------– Atemnotattacken (Bronchospasmen), Asthma– Oft assoziiert mit Nahrungsmittelallergien: orales Allergie

Syndrom, system. Reaktionen (Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie, Bronchospasmus)

– Eosinophile Oesophagitis (?)– (Kontakturtikaria)

Saisonale Inhalationsallergien

%14

12

10

8

6

4

2

0

1926 1958 1986 1991

Wüthrich et al. Int Arch Allergy Immunol 1995; 106: 149-56

Häufigkeit des Heuschnupfensbei Erwachsenen in der Schweiz

Allergische RhinitisEpidemiologie

• Gesamtheit ~30%

– Pollenallergie 17 %– Hausstaubmilben 6 %– Haustiere 3 %

Perenniale (ganzjährige) Rhinitis (Blockade > akuter Fliessschnupfen)

Eigenheiten der Pollen als Allergene

• Windbestäubte Pflanzen (anemophil) sind die Produzenten der Pollenallergien – Kätzchenblütler (z.B. Hasel, Birke)– Gräser

• Grosse Mengen (z.B. Birkenbaum: > 6 Mio. Pollen/Jahr)• Leichte Pollen, die über 100te von KM vom Wind

getragen werden

• Insektenbestäubte Pflanzen (entomophil) sind nicht relevant für die Pollenallergie– Klebrige Pollen

• Z.b. Forsythien, Rosen, Weidenkätzchen, Löwenzahn– Symptome bei direktem Kontakt (Beriechen)

Inhalationsallergenesaisonal

• Pollen– Bäume (Hasel, Erle, Esche, Birke)– Gräser (inkl. Roggen)– (Un)Kräuter (Beifuss, Traubenkraut)

• Pilzsporen– Schlauchpilze (Ascomyzeten)– Ständerpilze (Basidiomyzeten)

Die sechs Hauptpollenarten derSchweiz

Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul SepAug

Hasel (Corylus) ‏

Erle (Alnus) ‏

Esche (Fraxinus)‏

Birke (Betula)‏

Gräser (Poaceae)‏

Beifuss (Artemisia) ‏

PollenallergieLeitpollen

• Hasel

• Birke

• Gräser

• Beifuss

Fasnacht

Ostern

Pfingsten

Nationalfeiertag

HaselCorylus

BirkeBetula

ErleAlnus

EscheFraxinus

GräserPoaceae

BeifussArtemisia

Die sechs Hauptpollenarten derSchweiz

Die wichtigsten Pollentypen in der Schweiz

Im Schweizer Pollenmessnetz werden rund 65 verschiedene Pollen-typen gemessen, unter ihnen die hochallergenen Pollen wie Birken- oder Gräserpollen, aber auch Pollen, die keine Allergien auslösen wie beispiels-weise Föhren- oder Fichtenpollen.

Bet v 1

Birkenpollen (EM)

Birkenpollen

Pflanze – Pollen – Allergen -Epitop

• Pollen enthalten meist 20-30 unterschiedliche Proteine

• Milbenkot ca. 30-40, meist Enzyme• Pilzsporen Sporen > 70 Proteine------------------------• Die Immunantwort ist nur gegen bestimmte Proteine

gerichtet (meist 2-5 aller enthaltenen Proteine)• Im Protein wird eine nur ein Teil als bestimmte

Konformation (IgE) bzw. Sequenz (T-Zellen > IgE) erkannt (=Epitop)

Allergen-Nomenklatur

• Birkenpollen-1. Haupt-allergen– Betula verrucosa Typ 1: – Bet v 1

• Wiesenlischgraspollen-Allergen nr 5– Phleum pratense p5– Phl p 5

• Hausstaubmilbenallergen typ 10– Dermatophagoides pteronyssinus 10– Der p10

Was bedeutet IgE gegen Mal d1? http://www.allergome.org

Man ist gegen Allergene sensibilisiert, nicht gegen Pollen

Birke: Betula verrucosaAllergen 1 (pathogenesis related protein): Bet v 1

Betula verrucosa Allergen 2 (Profilin): Bet v 2

Wieschenlischgras(Phleum pratense) Phl p 1oder Phl p 12 (Profilin)

Tausende Proteine, wenige Familien....

Pollinose• Meist harmlose, aber lästige

Beschwerden• Bei starken Beschwerden

Lebensqualität ↓, Schulleistungen ↓, Konzentration ↓, Müdigkeit (Krkh und/oder Therapiebedingt).

= Grosses sozioökonomisches Problem• Pollinose ist sehr häufig –

Komplikationen ebenfalls häufig: – Pollenasthma– NM-Allergie– Von den Komplikationen sind

wenige gefährlich

SCHWEIZ: 1,2 Mill Pollenallergiker30%: ~360.000Pollenasthma30%: ~360.000 NM-Allergie~ 0,1%: 1200/JahrAnaphylaxie, schweres Asthma

Komplikationen der Pollinose

• Pollenasthma (mit Anstrengungsasthma)

• Nahrungsmittel-Allergien

• Atopische Dermatitis (Verschlechterung)

Bet v1: ein weit verbreiteter Baustein in der Natur: Cor a 1 (Haselpollen), Mal d1 (Apfel), Pru p1 (Pfirsich), .... Bet v2: ein ebenfalls weit verbreitetes Protein, welches in ähnlicher Form in vielen Zellen vorkommt: Phl p12, etc.

NM-Allergene Homologie Proteine

• Bet v 1-homologe proteins

• Lipid transferproteins

• Taumatin-likeproteins

• Mal d 1, Pru av 1, Pru ar 1, Pyr c 1, Api g 1, Dau c 1, Cor a 1, SAM 22

• Mal d 3, Pru p 3, Gly m 1

• Mal d 2, Pru av 2, Cap a 1

Leitallergen Nahrungsmittelallergen

Kristallographische Strukturen von Mal d1 und Bet v1

Kreuzreaktivität

ist die Achillesferse

des spezifischen Immunsystems

> 109 verschiedene Immunglobulin Rezeptoren > 1012 verschiedene T-Zell Rezeptoren

Symptome der NMA

• Allergen stabil: GI-Krämpfe, Uebelkeit , Erbrechen,Asthma, Rhinitis, Urtikaria, Angiooedem,Anaphylaxie (Erdnuss: ca. 100 Todesfälle in USA/Jahr!!!)

• Allergen labil (Kreuzreaktion): Orales Allergiesyndrom

• Selten Komplikationen: Eosinophile Oesophagitis, Anstrengungsanaphylaxie(Sport und Essen)

Stabil: Protein durch Kochen und tiefes pH nicht sofort zerstört

NMA – Klassifikation: Typ A,B,C

A) Säuglingszeit- orale/gastrointestinale Sensibilisierung- stabile Allergene

B) Schul - Erwachsenenalter- inhalative Sensibilisierung- labile (OAS) oder stabile, kreuzreaktive

Allergene (Urtikaria, Anaphylaxie auf NM)

C) Erwachsenenalter: - orale Neu-Sensibilisierung- stabile Allergene (Urtikaria, Anaphylaxie)

Milch, Ei, Soya, Erdnuss

Apfel, Pfirsich, Kirschen, Kiwi, BaumnüsseSellerie

Crevetten, Muscheln, Fisch, Erdnuss

Pichler WJ. Allergologie 1998

Nahrungsmittelallergieaerogene Sensibilisierung - NMA

• Birkenpollen-Nuss-Obst ...• Beifuss-Sellerie-Gewürz ...• Gräser-Erdnuss-Tomate ...• Milben-Schalentier ...• Latex-Frucht• Vogel-Ei• Katzen-Schweinefleisch

Pollenallergieund Nahrungsmittelallergie

• Heuschnupfen an Ostern• 2‘ nach dem Essen eines

Apfels– Heftiger Juckreiz am

Gaumen– Lippenschwellung– Heiserkeit– Atemnot bei sportlicher

Tätigkeit im April/Mai

20-j. Studentin

Labiles NM-Allergen

Urtikaria• Urtikaria 30min nach

Selleriesalat bei Beifusspollen-sensibilisierung

Urtikaria: erhaben, mm-15/20cm grosse gerötete, juckende Quaddeln, wie bei Brennessel (=urtica), bestehen für 20min bis 12hr, Abheilung ohne Spuren zu hinterlassen!!

Oft mit Angioödem assoziert

Stabiles NM-Allergen

Wer Heuschnupfen hat, ist ein potentieller Asthmatiker oder diePollenallergie ist Weg-bereiter fürs Asthma

Nach 10 Jahren hatten von >1000 Patienten mitHeuschnupfen (18-40 J.) 42% ein Asthma.

M. Savrà, ItalienNY, AAAAI 2002

Pollenallergie und saisonales Asthma

Asthma Rhinitis„united airways“

28-50% Asthmatiker saisonale Rhinitis15-60% Pollenallergiker Asthma75% Asthmatiker perenniale Rhinitis20% perennialer Rhinitis Asthma3-72% Nasenpolyposis Asthma

Atopie < 6. J: Prädikator für späteres AsthmaAtopie > 6. J: Prädikator für spätere Rhinitis

ARIA Workshop ReportJACI 2001;108;S198

Asthma

• Extrinsisch– Allergene als Auslöser– > 90% der Kinder (<4J) und

Jugendlichen

• Intrinsisch– Keine Allergene als Auslöser– Häufig bei Kindern <4J (Giemen,

virale Entzündung)– 1/3 (?) der ErwachsenenQutayba H, JACI 2003;111:431-2

Eosinophilen-reiche EntzündungsreaktionMit Abschilferung des Epithels und

Entwicklung einer Hyperreaktivität

DD Brochospasmus ≠Asthma

Länger dauernder Prozess

Akuter Prozess

20j Studentin

Wieso hatte sie Atemnot im April, keine mehr im Juli, August?

Im April Pollinose und diskrete, transitorische Entzündung der Bronchien (Pollenasthma); meist nicht stark symptomatisch, gelegentlich hoch akute Exazerbationen. Transient. wegen der bestehenden Entzündung hatte er auch HYPERREAKTIVITÄT (auf kalte Luft)

Unterscheide : Auslöser & Trigger !!!!

Asthma-Auslöser:• Allergene• toxische Substanzen • Autoantigene (?)• Viren (?)

Asthma-Trigger• kalte Luft,• trockene Luft, • SO2, NOx, Abgase,

Irritantien, ....• (Viren)Hinweis auf bestehende Entzündung

(oft Allergen-ausgelöst)Machen per se in symptomauslösender,

geringer Konzentrationkeine (!) Entzündung

Chronischer SchnupfenSeit rund 5 Monaten meist beidseitig verstopfte Nasenatmung. Der Schnupfen wird hauptsächlich zuhause und vor allem am morgen als störend empfunden. Im Bett - oft vor dem Aufstehen - wird ein Engegefühl über der Brust verspürt, manchmal kann auch ein Pfeifen gehört werden. An gewissen Tagen beginnt das Ganze mit Niesattacken, massivem Juckreiz in der Nase und in beiden Augen. In letzter Zeit macht sich beim Joggen zunehmend ein störender Husten, manchmal auch eine Atemnot bemerkbar.

Inhalationsallergene (CH)perennial

• Insekten– Hausstaubmilben (D. pteronyssinus), Vorratsmilben– (Küchenschaben)

• Tiere– Katzen (oft akute Asthma Symptome, sehr kleine Allergene (<2μ)– Hunde, Pferde, Nager– Tierfutter (Aquarium, Mehlwürmer)

• Pflanzen– Ficus benjamina, etc.

• Pilze– Aspergillus, Penizillium

• Berufsallergene– Mehlproteine, Isocyanate, Proteinverarbeitung,

Mäuse/Rattenurin, Platinsalze,.....

Allergische RhinitisPersistierende Symptome

• Behinderte Nasenatmung• Hyp-/Anosmie• Hyperreaktivität • Assoziiert mit

– Bronchialer Hyperreaktivität– Asthma

Diagnostik der Allergie

1. Ist es eine allergische Reaktion ??

2. Wogegen ist es gerichtet ??

Anamnese, typische Symptome, im Labor: Eosinophilie, hohes ECP (eosinophiles kationisches Protein)

Anamnese, typische Symptome, Wissen um biol. und physik. Eigenschaften der Allergene und ihrer Verteilung, Hautteste, Serologie, zelluläre Teste

DiagnostikHauttests

• Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt)– Pricktest, Intrakutantest

• Kommerzielle Extrakte• Experimentelle Extrakte• Rekombinante Allergene

• Spättypreaktion (T Zell-vermittelt)– Epikutanteste

• Atopie Patchtest

In-vitro - Diagnostik• Spezifische IgE

– Prinzip (Phadebas-RAST)• Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA)

• Gesamt IgE– Hinweis für Atopie

• WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng

• Screeningtests– Phadiatop; SX1

• Varia– Basophilen-Aktivierungstest; Lymphozyten-

Transformationstest, IgG-Antikörper

Therapie Allergischer Erkrankungen

Rheumatologie Immunologie

Allergologie

TherapieoptionenInformation und Schulung des Patienten

Meiden des Allergens

Symptomatische Therapie

Spezifische Immuntherapie

Therapieoptionen

Information des betroffenen Patienten– Auslöser ist harmlos – erklären Zusammenhang Allergen - Symptome– Vermeidbar ?– Meiden führt zur Heilung und vollkommenen

Verschwinden der Symptome OHNE symptomatische Therapie

Allergenmeidung

Aeroallergen Relevanz Realisation

Pollen gross schwierig

Pilzsporen klein schwierig

Hausstaubmilben gross komplex

Tiere mässig relativ einfach

Berufsallergene bedeutsam möglich

Latexproteine mässig möglich

Therapie –Evidence based

PerennialPerennialSaisonalSaisonalIntervention

DDDDAllergenvermeidung

AAASublinguale/nasale SIT

AAAASubkutane SIT

AAntileukotriene

AAANasale Cromoglykate

AAAANasale H1-Blocker

AAAANasale SteroideAAAAOrale H1-Blocker

KinderErwachseneKinderErwachsene

A: Empfehlung basierend auf randomisierten klinischen Studien oder MetaanalysenD: Empfehlung basierend auf Erfahrung von SpezialistenSIT: Spezifische Immuntherapie

Therapie – Effekte

0++

++0

+0

++0

++0

nasalokkulär

++0++++0Antileukotriene000++0Anticholinergika

00

00

+++++

00

00

Vasokonstriktorennasaloral

0++

+0

+0

+0

+0

Cromoglykatenasalokkulär

+++++++++++++Steroide

nasal

++++++++++H1-Blocker

oral

Augen-symptome

JuckreizNasale Obstruktion

RhinorrhoeNiesen

Stufenplan der allergischen Rhinitis Therapie

IntermittierendeSymptome

PersistierendeSymptome

leicht mittel/ leichtschwer

mittel/schwer

*und/oder Vasokonstriktor

Nasales Steroid

H1-Blocker(Juckreiz/Niesen)

H1-Blocker*

H1-Blocker*

Nasales Steroid

Adaptiert von ARIA Pocketguide 2001

Spezifische Immuntherapie WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• SIT• Hyposensibilisierung• Desensibilisierung• Allergieimpfung

Die SIT ist als Kombination und nicht als Monotherapiezur symptomatischen Behandlung zu verstehen

Spezifische ImmuntherapieVoraussetzung

• Zunehmende Symptomatik

• Nachweis einer IgE-vermittelten Allergie

• Enges Allergenspektrum

• Bereitschaft des Patienten

• Allergene mit dokumentiertem Effekt

• Verfügbarkeit eines guten Extrakts

Spezifische ImmuntherapieZiele

• Reduktion der allergischen Symptome

• Verhinderung eines Etagenwechsels

• Eindämmung des Allergenspektrums

• Langzeiteffekt auf die Allergie

• Beeinflussung des Atopieverlaufs

Indikation der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• Die spezifische Immuntherapie soll von einem Allergologen verordnet werden

• Indikation– Bei Patienten mit nachweisbaren spez. IgE

AK gegen klinisch relevante Allergene– Wenn der Leidensdruck hoch, der Zeitauf-

wand und SIT-Risiken gerechtfertigt sind • Patientenauswahl

Wirksamkeit der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• Insektengiftallergie >90%

• Pollenallergie >80%

• Hausstaubmilbenallergie >70%

• Selektioniert– Katzen (Hunde, Pferde) 70%

– Alternaria, Cladosporium 65%

Sublinguale IT – SLIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• DBPC Studien– Erwachsene >> Kinder– Pollen und HSM (?)– Rhinitis > Asthma– Klinische Wirksamkeit– Wenige Nebenwirkungen

• Wirksamkeit– SLIT < SIT

IT im Kindesalter WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42

• Kinder– Engeres

Allergenspektrum– Verhinderung

Asthmaentwicklung– Gute Wirksamkeit – Gute Verträglichkeit

Patientenschulung

• Pollenflugkalender– Ferienplanung

• Hausstaubmilbensanierung– Reduktion der %-Feuchtigkeit

• Medikamenteneinnahme– Regelmässig– SIT

• Asthma– Peakflow Monitoring

www.insel-ria.ch/aipwww. allergiebern.ch