all russian prosthetists & orthopaedists...

№ 34 (2526) 2006№ 34 (2526) 2006ALLRUSSIAN PROSTHETISTS & ORTHOPAEDISTS GUILD BULLETINALLRUSSIAN PROSTHETISTS & ORTHOPAEDISTS GUILD BULLETIN

Международные контактыМеждународные контакты

МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ТРАВМАТОЛОГОВОРТОПЕДОВ SICOT

Тема номера:Тема номера:

МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ТРАВМАТОЛОГОВОРТОПЕДОВ SICOT

АССОЦИАЦИЯ ОРТЕЗИСТОВ, ПРОТЕЗИСТОВ И ОРТОПЕДОВ INTERBORАССОЦИАЦИЯ ОРТЕЗИСТОВ, ПРОТЕЗИСТОВ И ОРТОПЕДОВ INTERBOR

100 лет со дня основания

Российского научноисследовательского института

травматологии и ортопедии им. проф. Р.Р. Вредена

Cover storyCover story 100th Annyversary

of Russian ScientificResearch Institute

of Traumatology and Orthopaedics n.a. R.R. Vreden

Дорогие друзья,

этот выпуск журнала не совсем обычный. Редак-ция сочла возможным объединить третий и чет-вертый номера в один и приурочить его к очеред-ному Российскому национальному конгрессу «Чело-век и его здоровье». Почему? Отчасти потому, что вы, дорогие читатели, не так активно высылае-те материалы в редакцию, желая получать новую информацию, но не желая ею делиться. Как сказал в своем приветствии президент международной организации травматологов-ортопедов SICOT проф. Смит, задача любого профессионального медицинского союза состоит в том, чтобы, взяв-шись за руки и объединив свои усилия, пытаться «решать старые и новые, сложные и простые про-блемы здравоохранения во всем мире».

В этом объединенном номере редакция публику-ет ряд интересных и содержательных статей в рубрике «наука». Вы также найдете подробную информацию об истории создания и развития двух ведущих профессиональных международных организаций – SICOT и INTERBOR. Президенты этих объединений оказали честь оргкомитету конгрес-са и Правлению Всероссийской Гильдии протезис-тов-ортопедов, организовав в рамках конгресса международные Школы.

Из истории развития данных организаций вы уви-дите, что успех, безусловно, зависит от научных целей профессионального союза, но во многом от инициативы и энтузиазма его членов.

Творческих вам успехов, дамы и господа.

Руководитель проектаТатьяна Чернова

№ 3-4 (25-26), 2006

Зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания

и средств массовых коммуникацийПИ № 77-11093 от 9 ноября 2001 года

Учредители:ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава» ,Всероссийская общественная организация

“Гильдия протезистов-ортопедов”,РКК “Энергия”,

ООО “ОИМЭ”,ОО “Человек и его здоровье”

Редакционная коллегия:И.В. Шведовченко – научный редактор

Л.Е. Войнова – ответственный секретарьТ.Б. Чернова – руководитель проекта

Г.Н. БуровА.Н. Кейер

В.А. КузнецоваЮ.М. Лабутин

Н.Н. ЛюкшинВ.П. Легостаев

Л.В. СытинК.К. Щербина

Отдел рекламы: Н.Е. Ляпунова

Телефоны: (812) 541 88 93, 327 2498

Оригинал-макет подготовлен издательством “Человек и здоровье”

Подписано в печать 21.06.2006Бумага мелованная.

Гарнитура “Оффисина”.Печать офсетная. Тираж 1500 экз.

А.C. Альков – дизайн, версткаР.Б. Жигулина– корректура

Адрес редакции:191025, Россия, Санкт-Петербург, а/я 204

Тел.: (812) 542 2225Факс: (812) 542 3591

E-mail: [email protected]

Отпечатано в типографии ЗАО “Электронстандарт-принт”

196143, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2Тел./факс: +7 (812) 373-45-11, 373-82-08

Распространяется среди членов Всероссийской Гильдии протезистов-

ортопедов, комитетов по здравоохране-нию, комитетов по труду и социальной

защите населения в 89 регионах Российской Федерации, всех протезно-

ортопедических предприятий и научно-практических центров реабилитации

инвалидов, а также по подписке.

Международные контакты

Президент Международного общества травМатологов-ортоПедов SICOT Профессор Чадвик сМит � 8

Президент техниЧеской ассоциации ортезистов, Протезистов и ортоПедов INTERBOR доктор ЭдМонд дешулМестер � 10

теМа ноМера

100 лет со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. проф. Р.Р. Вредена�� 4

научные публикации

ближайшие результаты хирургиЧеского леЧения ребенка с МножественныМи ПорокаМи развития верхних конеЧностейИ.В.�Шведовченко,�А.А.�Корюков,�А.А.�Кольцов�� 14

ранняя реконструкция При тяжелой травМе кистиЛ.А.��Родоманова�� 18

силиконовые Чехлы в Практике Протезирования голени; Показания и ПротивоПоказания к ПриМенениЮА.С.�Малыхин,�К.�Г.�Косякова,�В.Г.�Сусляев,�К.К.�Щербина�� 23

толЧковая функция стоПы как коМПонент баллистиЧеской синергии ходьбыМ.Р.�Питкин�� 38

ПреиМущества дистантной технологии При изготовлении функционально-ЭстетиЧеской одежды инвалидаМВ.М.�Волкова,�Л.М.�Смирнова,�Н.Ю.�Карабанова�� 43

ПротезыПротивоуПоры При дефектах кисти у детейА.А.�Корюков�� 47

реабилитация детей После аМПутации верхних конеЧностей в условиях центра Медико-социальной ЭксПертизы и реабилитации инвалидов иМ. альбрехтаВ.Г.�Петров,�А.О.�Андриевская,�А.А.�Корюков,��Р.В.�Латыпов,�М.П.�Климовская,�Г.В.�Герасимова� 50

транскраниальная Электроанальгезия При фантоМноболевоМ синдроМе у инвалидов с аМПутационныМи дефектаМи конеЧностейМ.П.�Климовская,�Г.А.�Трофимова,�Н.В.�Струкова,�А.В.�Баринова�� 55

артрогриПоз. совреМенные данные и разработка техниЧеских средств реабилитацииИ.В.�Шведовченко,�Г.Н.�Буров,�В.И.�Бакулев,�А.В.�Минькин,�Р.В.�Латыпов�� 56

советы Мастера

как изготовить ПрисПособления для гиПсотехниЧеских работВ.Г.�Сусляев,�В.М.�Янковский�� 92

научные публикации

contents

обМен опытоМ

нальЧикский центр ортоПедии и Протезирования: в ногу со вреМенеМЛ.М.�Аджиева� 82

Медицинские ПредПосылки к разработке ортоПедиЧеских изделий для больных с систеМныМи ПораженияМи соединительной тканиВ.А.�Кудрявцев,�И.К.�Горелова,�Ю.Б.�Голубева,�М.Е.�Разумовская�� 84

коррекция «ПятоЧной стоПы»Х.А.�Умханов� 89

о Протезировании ребенка с дефектаМи Пальцев кистиА.А.�Корюков,�Н.А.�Наумова� 90

ПроМежутоЧный результат леЧения и Протезирования ПосттравМатиЧеского дефекта голениИ.В.�Шведовченко,�А.�А.�Корюков,�А.�А.�Кольцов,�Н.�А.�Наумова,�В.М.Бодров�� 59

разработка луЧезаПястного соЧленения Протеза руки, коМПенсируЮщего Принудительные силовые воздействия связанного режиМа движенияГ.Н.��Буров,�В.А.�Большаков�� 63

Cостояние и Пути Повышения конкурентосПособности Протезно-ортоПедиЧеской отраслиАлехин�Р.Ю.,�Коварда�В.В.,�Алехина�С.В.,�Коварда�Т.В.�� 71

каЧественный анализ динаМоПлантограММы в оценке функционального состояния стоПы Л.М.�Смирнова�� 74

� 99

Методики и технологии

изготовление Позитива стоПы и голени При изготовлении ортоПедиЧеской обуви и вкладных ортоПедиЧеских изделийИ.К.�Горелова,�Ю.Б.�Голубева,�Н.Л.�Минченко,�Е.И.�Зимина,�И.Е.�Решетова� 94

Подбор и Подгонка колодок для изготовления ортоПедиЧеской обуви

И.К.�Горелова,�Ю.Б.�Голубева,�Е.И.�Зимина,�Е.И.�Скирмонт� 96

�№3- 4(25-26)

т еМа ноМера

100 лет со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. проф. Р.Р. Вредена

20-22 сентября 2006 года в гостинице «Санкт-Петербург» состоялась международная конферен-ция, посвященная 100-летию Российского научно-исследовательского института травматоло-гии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

В рамках конференции состоялось:- 9 секционных заседаний,- сателлитный симпозиум - «Будущее чрескостного остеосинтеза»,- лекционный курс «Избранные вопросы эндопротезирования тазобедренного и коленного сус-тавов».

Прочитано более 200 докладов.

Выпущены материалы конференции.

Конференцию посетило около 1500 человек.

Состоялась международная выставка, на которой была представлена продукция 51 компания и фирма.

В работе конференции приняло участие 830 аккредитованных делегатов из 85 городов России, 28 стран ближнего и дальнего зарубежья, иностранных делегатов – 87человек.

Иностранные участники конференции представили такие страны как Австрия, Бельгия, Босния и Герцеговина, Великобритания, Венгрия, Германия, Египет, Йемен, Израиль Индия, Италия, Ка-нада, Латвия, Ливан, Литва, Македония, Польша, Португалия, Сербия, Сирия, США, Турция, Фран-ция, Финляндия, Чехия, Япония, Беларусь, Грузия, Казахстан, Молдова, Узбекистан, Украина.

Почетные гости конгресса: вице-губернатор Санкт-Петербурга, Заместитель руководителя Фе-дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Председатель комиссии по здравоохранению Законодательного собрания Санкт-Петербурга, заместитель Главы Админис-трации Калининского района Санкт-Петербурга.

�


Приветствия�и�поздравления�официальных�лиц:��вице-губернатора�Санкт-Петербурга�Людмилы�Андреевны�Косткиной,��

заместителя�руководителя�Федерального�агентства�по�здравоохранению�и�социальному�развитию��Ильи�Валентиновича�Лебедева,��

председателя�комитета�по�здравоохранению�Санкт-Петербурга�Юрия�Александровича�Щербука

Открытии�конференции�20�сентября�2006�г.�Большой�конференц-зал�гостиницы�Санкт-Петербург.

На�конференции�присутствовали�более�800�делегатов�из�разных�регионов�России�и�зарубежья.

�№3- 4(25-26)


С�докладом�выступает�проф.�Karl�Zweimuller,��Австрия

Научный�доклад�читает�проф.�J.�Zacher,�Австрия

На�стенде�регистрации�кипит�работа.��Сотрудники�технического�комитета�конференции�зарегистрировали�более�800�делегатов.

На�выставке�в�рамках�конференции�демонстрировались�экспонаты��ведущих�мировых�производителей�хирургического�инструментария.

�


Проф.�Р.М.�Тихилов,�проф.�К.�Zweimuller��и�проф.�J.�Zacher�в�неформальной�обстановке.

Памятную�фотографию,�на�которой�запечатлены�профессоры�А.Л.�Поленов,�Г.А.�Альбрехт,�Г.И.�Тур-

нер�и�Р.Р.�Вреден,��вручает�директор�ФГУ�“СПбНЦЭР�им.�Альбрехта”�профессор�Игорь�Владимирович�

Шведовченко

Заведующий�кафедрой�травматологии��и�ортопедии�с�курсом�вертебрологии�СПб�МАПО�профессор�Валентин�Александрович�Неверов��

вспоминает�учителя�и�одного��из�основоположников�профессии��

проф.�Ф.С.�Воронцова

Лучшие�пожелания,�поздравления�с�юбилеем��и�памятные�подарки�от�директора��

Российского�научно-исследовательского��нейрохирургического�института�им.�А.Л.�Поленова��

профессора�Валерия�Павловича�Берснева

Делегация�директоров��научно-исследовательских�институтов�травмато-

логии�и�ортопедии.�Звучат�поздравления,��вручаются�подарки.

Директора�ФГУ�“РНИИТО�им.�Р.Р.�Вредена”��профессора�Рашида�Муртузалиевича�Тихилова�поз-дравляет�академик�РАМН�Борис�Иванович�Ткаченко

�№3- 4(25-26)

Ме ж д ународные контак т ы

Как�все�начиналось

SICOT является международной некоммерческой ор-ганизацией, созданной на основании бельгийского законодательства, целью которой является разви-тие науки и искусства ортопедии и травматологии, а также осуществление научно-исследовательской и образова-тельной деятельности. В сентябре 2005 года в Стамбуле было отпраздновано 75-летие дан-ной организации.

SICOT является крупнейшим международным об-ществом хирургов-ортопедов, которое объединяет 3,000 членов из более чем 100 стран мира. Каждую страну в ассоциации пред-ставляет Национальный Делегат и Национальный Секретарь.

SICOT проводит Ежегодную Международную Конфе-ренцию, Всемирный Конгресс, про-ходящий 1 раз в 3 года и Собрание-Тренинг. Ассоциация издает на-учный журнал «Международная Ортопедия» и «Ин-формационный Бюллетень». Теледиагностика SICOT, Образовательные Центры SICOT, Всемирный портал SICOT и Система наград и стипендий SICOT предла-гают уникальные возможности по образованию и обмену. В 2001 году SICOT был организован Комитет Молодых Хирургов. В 2003 году им были проведены первые Дипломные Исследования SICOT.

Инновации и оригинальные идеи могут исходить от групп и комитетов, но, как известно, обычно они порождаются воображением отдельного человека.

Невозможно с абсолютной уверенностью сказать, кому первому пришла в голову замечательная идея об организации SICOT, но, скорее всего, это был Витторио Путти (Vittorio Putti) или Роберт Ловетт (Robert Lovett); эту идею сразу же поддержал Ханс Спитци (Hans Spitzy).

Первые упоминания о международной ассоциации ортопедов, которая впоследствии стала называть-ся SICOT, содержатся в письме Роберта Ловетта из Гарвардского Университета (Boston, USA). 25 нояб-ря 1913 года он писал, что его идея создания меж-дународного общества хирургов-ортопедов нашла удивительную поддержку среди его американских коллег. Ловетт являлся членом Американской Ор-топедической Ассоциации, старейшей ассоциации ортопедов, (она была основана в 1887 году). Таким образом, он более 36 лет состоял в национальной ассоциации до создания международной. К тому времени уже существовали международные обще-ства хирургов, дерматологов, отоларинголов и хи-рургов-урорлогов. Возможно, были и другие, о ко-торых Ловетт не знал.

Основатели SICOT считали, что главная цель орга-низации заключалась в улучшении качества орто-педической хирургии во всем мире с помощью меж-дународного общества.

Международное общество травматологов-ортопедов SICOT радо сотрудничеству с Россий-ским национальным конгрессом «Человек и его здоровье» для укрепления здоровья, образова-ния, развития сотрудничества.Нашей организации уже более 75 лет. Это одна из старейших и больших ме-ждународных ор-ганизаций ортопедов и травматологов.Начиная с 1929 года мы много работали в области международного обучения. Члены SICOT из 135 стран взялись за руки и объединили свои усилия, чтобы попытаться решить старые и новые, сложные и простые проблемы здравоохранения во всем мире.

Профессор�Чадвик�Смит,�Президент�SICOT,Профессор клиники ортопедической хирургии уни-верситета Южной каролины, сшаПредседатель правления консилиумов, университета Ю.к., сшадиректор международной программы детской орто-педииизбранный президент SICOT, председатель фонда SICOT, председатель комитета конгрессов SICOT

Международное общество травМатологов-ортоПедов

SICOT

�


Структура будущего общества была позаимствова-на у других Международных Ассоциаций, в частнос-ти у Международного Хирургического Общества. Ловетт также предложил структуру «журнала» или «вестника» с названием «Международный Журнал Ортопедиче-ской Хирургии». Он считал, что жур-нал является обязательной частью Общества. Необ-ходимо отметить, что он также считал, что члены Общества должны получать какую-то явную пользу от своего членства, а не просто престиж от прина-длежности к организации.

С началом Первой Мировой Войны все планы ор-ганизации Международного Общества были забы-ты до 1923 года, когда Ловетт, Путти и сэр Роберт Джонс встретились в Бостоне. Они возобновили работу над созданием Общества, но к несчастью, 2 июля 1924 года Роберт Ловетт скончался в Англии, в доме сэра Роберта Джонса.

На объединенном Конгрессе Американского и Бри-танского Ортопедических Обществ, проходившего в Лондоне в начале июля 1929 года, Участники конг-ресса пришли к соглашению о формировании такой Ассоциации. Доктор Альби в своем письме доктору Плату так охарактеризовал данное событие: «Нет смысла описывать все те преимущества, которые создаст подобная организация, возможность объ-единения и обмена опытом для представителей разных стран.

Несмотря на отдельных недоброжелателей, первое собрание Общества состоялось в Париже в отеле

Crillon 10 октября 1929 года. Группа основателей включала: Erlacher и Spitzy (Австрия); Lorthioir, Delchef and Maffei (Бельгия); , San Ricart (Испания); Albee, Baer и Meyerding (США); Rocher, Sorrel и Novй-Josserand (Франция); Fairbank (Великобритания); Bielsalski (Германия); Galeazzi и Putti (Италия); Murk Jansen (Голландия); Frans Jiano (Ру-мыния); Haglund и Waldenstrom (Швеция); Machard (Швей-цария); Zahradnicek (Чехословакия).

Первое собрание прошло на удивление успешно. В результате обсуждения было принято решение о проведении Конгресса один раз в три года. Было решено, что для начала Общество будет состоять из 100 членов. Спитци объявил, что Германское Ортопедическое Общество поддерживает идею о создании международной организации, и он будет выполнять роль его представителя. Он считал, что члены Общества не должны назначаться нацио-нальными ортопедическими или хирургическими обществами, но должен существовать комитет, ко-торый будет назначать отдельных людей из разных стран членами Общества. Он предложил, что такой комитет должен состоять из привилегированных членов Общества, т.к. не все достойные хирурги яв-ляются членами национальных обществ.

Иерархия Общества была позаимствована у Меж-дународного Хирургического Общества. Назначе-ние на каждый пост обсуждалось отдельно, после чего проводилось голосование. Официальными языками были признаны английский, немецкий, французский, итальянский и испанский языки.

календарь событий на 2007 год

Международного общества травМатологов-ортоПедов SICOT

21- 27 января, Франция6-й�Курс�по�артроскопии�плеча�http://www.valdisereshoulder.com

14-18 февраля, Калифорния, СШАКонгресс�AAOS�

http://www.aaos.org

7-11 марта, Италия18-й�Национальный�конгресс�SIA��

http://www.siaonline.it

11-14 апреля, ИталияОбъединенная�конференция�EPOS/IFPOS�

http://www.csrcongressi.com

11-15 мая, Италия�8-й�Конгресс�EFORT��http://www.efort.org

23-26 мая, Флорида, США�Ежегодная�конференция�POSNA��

http://www.posna.org

9-13 сентября, Корея�5-й�Конгресс�APOA�

http://www.apoa2007.com

17-19 октября, ЕгипетII�Всемирный�конгресс�по�внешней�фиксации�

http://www.externalfixation2007.com

10№3- 4(25-26)


ИНТЕРБОР является крупнейшей технической ас-социацией ортезистов, протезистов и ортопедов

всего мира, которая объединяет все национальные профессиональные ассоциации.

Прежде чем говорить о будущем нужно вспомнить о прошлом.

Все началось во время Всемирной выставки в Брюс-селе в 1958 году. У коллег R. AN-GERHAUSEN, A.D. DAXHELET, P. DE WAEN и J. VAN ROLLEGHEM возник-ла идея о создании Конгресса Ортопедов, навеянная атмосферой интернациональности.

Ни один из них не имел опыта организации подоб-ных мероприятий. Для прочтения лекций на пред-стоящем конгрессе, были приглашены различные специалисты в данной сфере, также были оповеще-ны поставщики ортопедического оборудования и специалисты-ортопеды. В то время не существова-ло списков имен специалистов в области ортопедии или какой-либо баз данных, так что все пришлось делать самим. Организаторы были поражены огром-ным числом людей, пожелавших принять участие в конгрессе. На первом собрании, проводимом A.D. DAXHELET, было решено создать международную ассоциацию. Первый международный конгресс про-ходил в красивейшем готическом холле в Schaarbeek (Brussels) в мае 1958 года. Этот конгресс посетили специалисты из нескольких стран. Уровень пере-вода на конгрессе был достаточно низким, т.к. пе-рево-дчиками были волонтеры, однако результат превзошел все ожидания. Наибольший интерес спе-циалистов привлекла техническая ортопедия. Тогда была принята идея о создании международной про-фессиональной ассоциации и принято решение об организации следующей встречи.

В ходе следующей встречи председателем был избран Hugo STORTZ. На тот момент разница между сущест-вовавшими профессиональными ассоциациями и по-луофициальной организацией уже была очевидна. В ходе того собрания были произведены первые на-значения. Сейчас структура ассоциации значительно отличается от первоначально созданной. Благодаря своим профессиональным знаниям и мудрости Hugo STORTZ стимулировал интерес молодых людей к дан-ной профессии и поощрял их идеи. Только благодаря нему ассоциация существует до сих пор.

Второе международное заседание ассоциации со-стоялось в Брюсселе в 1965 году. В ходе конгрес-са в Heidelberg председателем был избран Roger PIERRON. Именно он предложил назвать ассоциа-цию INTERBOR. PIERRON был прекрасным челове-ком с удивительными организаторскими способ-ностями. Он определил направление предстоящей работы и создал несколько рабочих групп. Члены групп немедленно приступили к работе, и вскоре уже были получены первые результаты. В то время Messrs GINKO, RUEPP, DUPONT и их коллеги работа-ли в составе одной из таких рабочих групп в облас-ти профессионального образования. Они разрабо-тали международную образовательную программу, которая была принята на конгрессе в Turin. После ухода Roger PIERRON пост председателя INTERBOR достался André BÄHLER, который весьма эффектив-но управлял ассоциацией. Именно Andre BÄHLER сделал INTERBOR всемирно известным и привлек к сотрудничеству многие страны. Кроме того, бла-

Доктор�Эдмонд�Дешулместер�Президент�INTERBOR.окончил технический институт по специальности инженер-механикЧлен ISPO бельгия, Президент ISPO бельгия (1991 – 2000)с 1995: «Fellow» ISPO. Это звание присваивается чле-нам, сделавшим значительный вклад в работу этой международной ассоциации. с 2001 член управляющего комитета бельгийской профессиональной ассоциации ортопедов, координа-тор международных отношений и координатор про-граммы обучения и развития в данной организации .Член аккредитационного комитета RIZIV протезистов и ортезистов бельгийского государственного управ-ления по страхованию здоровья. Член комитета по образованию в INTERBOR, между-народной ассоциации CPO’s.

в июне 2005 года избран на пост Президента INTERBOR.

ассоциация ортезистов, Протезистов и ортоПедов

INTERBOR

11


годаря нему, конгресс в Monteux был организован совместно с ISPO. Это послужило первым шагом к объединению ассоциаций, которые использовали разные средства для достижения одних целей.

С конгрессом в MIAMI INTERBOR впервые пересек Атлантический Океан и провел конгресс за преде-лами Европы. Это далекое путешествие было весьма символично. Коллеги в США высоко оценили вклад INTERBOR в будущее профессии. К тому времени INTERBOR привлек к сотрудничеству все англого-ворящие страны.

Кроме того, во Франции был проведен курс усовер-шенствования специалистов, посвященный плас-тическим материалам. Были получены хорошие результаты, однако организационные проблемы затруднили проведение подобные курсов.

Возник вопрос, как в дальнейшем можно проводить такие тренинги в разных странах. Профессиональ-ное обучение не должно ограничиваться нескольки-ми странами, и даже одним континентом. Нас не так много, чтобы допускать наличие различных основ профессионального образования. Идеальным реше-нием стала бы организация центральной школы. На Генеральной Ассамблее в 1984 году была принята единая образовательная программа. Образование должно быть международным, но кто имеет доста-точно средств и сможет его организовать? INTERBOR проанализировал сложившуюся ситуацию и сделал определенные выводы, однако организовать такую школу на тот момент не удалось. Жаль было отказы-ваться от этой идеи, оставалось надеяться, что она будет реализована будущими поколениями.

В ходе следующей встречи ассоциации в США новым председателем был назначен Helmut GINKO. Он мо-дифицировал иерархию ассоциации и ее внутрен-ние правила. С его помощью в школе во Frankfurt была принята диалоговая форма обучения, он так-же позволил небольшим странам становиться чле-нами INTERBOR. Каждый из председателей привнес в ассоциацию нечто стоящее, что позволило в итоге создать эффектив-ную организацию.

24 июня 1982 года в Wiesbaden новым президентом INTERBOR был выбран J. Van Rol-leghem. В 1984 году на ежегодной ассамблее ВВОВ (Бельгийской про-фессиональной Ассоциации ортезистов, протезис-тов и ортопедов), собравшей коллег из многих стран мира, было отпраздновано 25-ти летие INTERBOR. Преемниками Van Rolleghem впоследствии были Messrs José CAMOS, Jan EBBINK, Mario CANAMARES LAGE, а в последний год и я.

Организация нашей международной ассоциации представляет собой достаточно сложную систему. Особенности культур различаются, как и мнения. Но мы по-прежнему общаемся на языке профессионалов, искренне любящих свою работу, и стараемся не огра-ничивать нашу специальность линией ассамблеи. - Мы это часть команды первой линии.- Мы объединяем продавцов, производителей и докторов.- Мы уважаем всех членов нашей команды.- Мы заинтересованы в развитии своей профессии.

Во многих странах появились журналы по ортопедии, отражающие ее современное развитие. Мы считаем,

что необходимо поддерживать связь со всеми пред-ставителями нашей профессии, производителями ортопедической обуви, развивающимися странами и новыми европейскими странами, а также другими организациями или ассоциациями. Нас не так много, чтобы можно было устанавливать границы торговли, и нам предстоит научиться ценить своих коллег.

В последние годы появилось прекрасное объедине-ние двух международных организаций, в котором INTERBOR представляет социально-экономическую сторону, а ISPO – научную сторону.

У этих организаций есть общие цели, позволяющие им плодотворно работать вместе:• Продвижение протезов и ортезов, • Определение единых стандартов протезирова-ния и ортезирования,• Формирование покупательского спроса,• Контроль качества медицинского обслужива-ния, назначения, изготовления, доставки протезов и ортезов, а также соблюдения правил их эксплуа-тации,• Поддержка международного конгресса ISPO, проводимого один раз в три года,• Участие в формировании международных стандартов протезирования и ортезирования, разрабатываемых Международной Организацией Стандартизации (ISO).

Что мы можем сделать?• Постараться проанализировать наши пробле-мы и сообщить о них,• Когда произведен тщательный анализ про-блем, проще найти решение,• Только если мы работаем сообща, новое поко-ление сможет достигнуть наши цели,• Необходимо найти другие средства, помимо наших добрых намерений,• Наши пациенты нуждаются в лучшем качестве,• Необходимо придти к международным соци-ально-экономическим соглашениям и разработать всеобщие технические нормативы.

Моей целью является продолжение работы бывше-го председателя и его рабочих групп. В качестве нового председателя ассоциации мне нет нужды искать новые цели, предстоит много работы, чтобы достичь прежние.

Наши главные цели:• Поддержка Национальных и Международных Конгрессов, • Разработка стандартов для Международной Аккредитации, • Сбор информации о:- ценах, бюджете, юридическом обеспечении орто-педической продукции;- качестве сервиса в различных странах и о том, как сделать его более доступным• Разработка и развитие метода подсчета стои-мости операций, а также принятие их цен на осно-вании номенклатуры,• Поддержка коммерческих и профессиональ-ных организаций и \или ассоциаций в индустри-альных странах и странах с низким уровнем эко-номического развития, • Образование и проведение практических тре-нингов по протезированию и ортезированию,• Продвижение идеи работы специалистов в ком-мерческих организациях.

12№3- 4(25-26)

событ ия

календарь событий на 2007 год

техниЧеской ассоциации ортезистов, Протезистов и ортоПедов INTERBOR

29 июля – 3 августа 2007 г.12-й�Всемирный�конгресс�ISPO,�Ванкувер

www.ispo.ca/congress

19 – 21 сентября 2008 г., Словения 5-я�Центрально-европейская�конференция�ISPO�

www.ce-ispo2008.org

18-21 сентября 2008 г., Словения7-й�Средиземноморский�конгресс�по�реабилитации

www.medcongress.prm08.org

Организация прОдает ОбОрудОвание для изгОтОвления Обуви и прОтезОв

верхних и нижних кОнечнОстей

СПИСОК�ОБОРУДОВАНИЯ1. Машина для вставки блочек – Уфа2. Пылеулавливающий агрегат ПУА-1500 – Екатеринбург3. Швейная машинка для прошивания подошвы ROYAL – Германия 4. Стерилизаторы ГП-80 МО5. Шкаф сушильно-стеризационный ШСС-80П6. Газовая кузница – Германия7. Швейная машина 1862 кл.

Цена договорная.тел/факс: (3466) 43-47-10, 43-22-93, e-mail: [email protected].

INTERBOR искренне надеется, что путем совмест-ной работы с различными европейскими органи-зациями, такими как UEAPME, NORMAPME, FEPPD и другими, мы при-дем к единому стандарту.

Представители ассоциации преданы целям INTER-BOR.

Другие организации поддерживают INTERBOR, одоб-ряя его глобальный подход и сильную структуру.

Профессиональная цель ассоциации может быть сформулирована следующим образом: мы должны

позаботиться о признании ортезирования и про-тезирования парамедицинской специальностью на международном уровне в соответствии со стандар-тами ISPO и CPO («Сертифицированное ортозирова-ние и протезирование»), чтобы мы смогли занять свое место в мультидисциплинарной структуре госпиталей, центров реабилитации и т.д.

Главная цель INTERBOR - это объединение в стрем-лении повысить наш профессио-нальный уровень и в защите нашей профессии. Когда национальная ассоциация становится членом INTERBOR, все ее представители автоматически становятся членами INTERBOR.

1�№3- 4(25-26)

на уЧные Публик ации

УДК 617.581-007.4:616-053.3

ближайшие результаты хирургиЧеского леЧения ребенка

с МножественныМи ПорокаМи развития верхних конеЧностей

И.В.�Шведовченко,�А.А.�Корюков,�А.А.�Кольцовфгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава»

генеральный директор – профессор и.в.шведовченко

Данным сообщением мы хотим показать возмож-ности реконструктивной хирургии в лечении

детей с проксимальными формами эктромелии вер-хних конечностей.

Девочка П., поступила впервые в клинику СПбНЦЭР им. Альбрехта в возрасте 1 года 4 месяцев в связи с пороками развития обеих верхних конечностей, ограничивающими функциональные возможности и уродующими внешний вид ребёнка (рис.1).

При первичном осмотре наиболее тяжёлый порок – проксимальная форма эктромелии выявлен со сто-роны левой руки. Она была представлена рудимен-том дистального конца плечевой кости треугольной формы, размерами 20/12 мм, сращёнными на всём протяжении костями предплечья, а также четырёх-палой кистью с аплазией 1го луча (рис. 2).

Справа степень недоразвития конечности была значительно меньшей, выражалась в умеренной сгибательноразгибательной контрактуре локтевого сустава с наличием «зеркальной» пятипалой кис-ти. Иначе говоря, все 5 пальцев были трёхфаланго-выми, симметрично развитыми, и располагались в одной ладонной плоскости.

Левая верхняя конечность была почти в 2 раза ко-роче правой, составляя 53% от её длины. Отсутствие левого плечевого сустава и практически всей плече-вой кости обусловливало резкое ограничение объёма движений на уровне сочленения конечности с лопат-кой и в гипопластичном локтевом суставе. Выявлен-ное с помощью электронейромиографии и ультра-звуковой диагностики поражение мышечного аппа-рата плечевого пояса слева, наиболее значительное в дельтовидной, надостной и особенно трёхглавой мышце плеча, объяснило наличие незначительного сгибания и приведения, минимального отведения и полного отсутствия разгибания конечности.

Отсутствие достаточного объёма движений в прок-симальных отделах левой руки явилось основной причиной ограничения функциональных возмож-ностей ребёнка. Невозможность осуществления двухстороннего схвата на обеих кистях, т.е. потеря 50% их функции, отягощало функциональную недо-статочность. Девочка использовала только боковой и цилиндрический виды схвата, прижимала пред-меты к туловищу левой рукой или брала их двумя руками. Однако их содружественные действия во многих случаях были затруднены изза значитель-ной разницы в длине конечностей.

Рис.�1.�Порок�развития�верхних�конечностей��ребенка�(Общий�вид).

1�


Для максимально быстрого восстановления части утраченных функций, в особенности мелкой мото-рики, на 1ом этапе лечения в возрасте 1 г. 4 мес. и 1 г. 5 мес. были выполнены поллицизация 1го пальца справа и 2 пальца слева (рис.34). Сформи-рованные таким путём и находящиеся в положении оппозиции 1ые пальцы кистей позволили осущест-влять двухсторонний схват, в том числе щипковый и шаровидный. Это намного расширило функцио-нальные возможности ребёнка, способного теперь манипулировать предметами различной формы и размеров.

Наиболее серьёзную и малоизученную проблему представляет собой улучшение функции и внешне-го вида рудиментарных конечностей, недоразви-тых по типу проксимальной эктромелии. Трудно-сти лечения такой патологии связаны с тем, что ко-нечности резко укорочены, их основные суставы и длинные кости гипоплазированы или отсутствуют вовсе, а мышечносвязочный аппарат значительно поражён. С этой целью возможно использование как хирургических методов, так и протезирования.

Родителям данного ребёнка уже в возрасте 1.5 лет было предложено снабдить девочку функциональнокосметическим протезом левого плеча с после-дующим постепенным повышением функциональ-ности протезирования. От данного метода лечения родственники отказались, настаивая на дальней-шем улучшении как функциональных возможнос-тей дочери, так и внешнего вида её руки хирурги-ческим путём.

Рис.�2.�Внешний�вид�и�рентгенограмма��левой�верхней�конечности

Рис.�3.�12��правая�кисть�до�поллицизации;34��правая�кисть�после�поллицизации

Рис.�4.�12��левая�кисть�до�поллицизации;34��левая�кисть�после�поллицизации;

5��левая�верхняя�конечность�в�туторе,�хорошо�видно�положение�оппозиции�1го�пальца

1�№3- 4(25-26)


Очевидно, что создание плечевой кости, как рыча-га для движений в локте-вом суставе и в зоне соч-ленения с лопаткой, явля-ется основой увеличения длины и мобильности ко-нечности.

У данного ребёнка плече-вая кость сформирована в возрасте 2 г. 4 мес. – 2 г. 6 мес. двухэтапным хирур-гическим методом. Пер-вым этапом на левую вер-хнюю конечность с целью создания диастаза между суставной поверхностью лопатки и рудиментом плечевой кости был нало-жен дистракционный ап-парат. Аппарат состоял из полукольца, наложенно-го на акромион, и кольца с выносными планками, фиксирующими дисталь-ный отдел предплечья и кисть. Кольцо и полу-кольцо соединялись тре-мя штангами. Дистракция начата с 4 дня в режиме 1 – 1.5 мм. в сутки и в общей сложности продолжалась 40 дней (рис. 5). В конце дистракции диастаз соста-вил 60 мм., что соответс-твовало длине латераль-ного края левой лопатки.

Вторым этапом проведена транспозиция латераль-ного края левой лопатки в позицию практически полностью отсутствую-щей плечевой кости с при-менением микрохирурги-ческой техники (рис. 6).

Ход операции: - Г – образный разрез по

задней поверхности плеча в проксимальной трети с переходом на наружную поверхность грудной клетки.

- Выделен дистальный конец рудимента пле-чевой кости, обнажён костномозговой канал. Из мягких тканей выде-лена суставная впадина лопатки.

- Идентифицированы торакодорзальный сосудистонервный пучок, а также артерия и коммитантные вены, огибающие наружный край лопатки.

Рис.�5.�Внешний�вид�и�рентгенограмма�левой�верхней��конечности�в�аппарате�Илизарова�на�этапе�дистракции.

Рис.�6.�Транспозиция�наружного�края�лопатки�в�позицию�левой�плечевой�кос-ти:�1�–�Гобразный�разрез;�2�–�обнажены�наружный�край�лопатки�и�окружа-ющие�мышцы;�3�–�выделенный�трансплантат�на�сосудистонервном�пучке;�4�

–�рентгенограмма�конечности�после�операции

1�


- Сделана продольная остеотомия лопатки. Полу-ченный костнонадкостничный фрагмент длиной 60 мм. ротирован на 180°, сопоставлен с остатком плечевой кости, а часть его апофиза – с «сустав-ной» поверхностью лопатки.

- Фиксация двумя осевыми спицами, торакобрахиальной гипсовой повязкой.

В дальнейшем с целью увеличения функциональ-ной длины и подвижности конечности была выпол-нена пластика местными тканями в левой подмы-шечной впадине.

В результате проведённых реконструктивных опе-раций была сформирована плечевая кость, длина левой верхней конечности увеличилась на 6 см. и составила 2/3 (67%) от длины правой.

Интересна динамика рен-тгеноанатомии созданной плечевой кости (рис. 7). На контрольных рентге-нограммах через 2, 4, 7, 18, 23 месяца после транспо-зиции лопатки отмечает-ся:1. постепенное расшире-

ние проксимального (суставного) конца с образованием в нём замыкательной плас-тинки;

2. увеличение массивнос-ти дистального конца;

3. постепенное приоб-ретение изначально плоской плечевой костью строения, ти-пичного для длинных трубчатых костей, с хорошо выраженными кортикальными слоями и костномозговым ка-налом.

Период послеоперационного наблюдения за ребён-ком составил 2 года (рис. 8). Изменение анатоми-ческого строения руки и соотношения длин конеч-ностей обусловило улучшение функциональных возможностей ребёнка. В настоящее время девочка самостоятельно обслуживает себя в быту, манипу-лирует предметами практически любых форм и раз-меров, возит коляску и удерживает руль велосипеда двумя руками без заметного перекоса туловища.

В дальнейшем мы планируем продолжить хирурги-ческое лечение девочки, основываясь на динамике её развития и росте конечности, а также с учётом функциональноэстетических запросов родителей и ребёнка.

Рис.�7.�Рентгенограммы�левой�плечевой�кости�в�динамике:��1�–�через�2�мес.;�2�–�через�4�мес.;�3�–�через�7�мес.;�4�–�через�18�мес.;��

5�–�через�23�месяца�после�операции.

Рис.�8.�Через�2�года�после�реконструкции�плеча:�12�–�внешний�вид�ребёнка;��3��активное�сгибание�левой�верхней�конечности;�4��пассивное�сгибание�в�левом�локтевом�суставе

1�№3- 4(25-26)


УДК 616-001+617.576-089Ю844

ранняя реконструкция При тяжелой травМе кисти

Л.А.��Родомановафгу рниито им. р.р. вредена росздрава, санкт Петербруг

директор – проф. р.М. тихилов

По данным М.А.Рогового (1975), повреждения верхней конечностей составляют 41,6% от всех

травм опорно-двигательной системы человека. Травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений. Анализ трав-матизма в Санкт-Петербурге за 2002 год показал, что из 588400 пострадавших, у 1765 чел (0,3%) была тяжелая травма – размозжение или травматическое отчленение различных сегментов конечностей. Из общего количества травмированных, получивших инвалидность, у 6% причиной увечья была травма кисти (Н.В.Корнилов, К.И.Шапиро, С.С.Лучанинов, В.М.Дорофеев, Т.М.Иванцова, 2004). Основной при-чиной инвалидности и утраты профессиональной трудоспособности у больных с повреждениями кисти в 70-80% являются ампутационные дефекты пальцев и кистей (Водянов Н.М., 1979; Лернер П.И. с соавт., 1981).

После тяжелой травмы кисти, сопровождающейся ампутацией значительной части ее, как правило, утрачивается функция захвата. Поэтому главной задачей оперативной реконструкции культи явля-ется восстановление функции захвата предметов. Эту же задачу нужно принимать во внимание уже при первичной обработке свежих травм, макси-мально сохраняя все жизнеспособные ткани. Остат-ки пальцев, даже короткие культи, могут служить материалом для хирургической реконструкции и формирования функции захвата.

Основной анатомической особенностью кисти яв-ляется исключительно высокая концентрация скользящих структур (мышцы, сухожилия, суста-вы), перемещающихся с большой амплитудой. Эти структуры окружены относительно малым объемом мягких тканей, которые включают богатую сеть со-судов и нервов. Высокая чувствительность кисти к травме связана со значительной частотой ранений важных для функции анатомических образований даже при небольших по масштабам повреждени-ях. Вторым фактором исключительного значения является блокирование скользящих структур кис-ти рубцами, образование которых в ответ на пов-реждение тканей биологически детерминировано. Поэтому восстановление движений после травм является центральной проблемой хирургии кисти. В связи с этим важную роль приобретает оказа-ние специализированной помощи пострадавшим с травмами кисти в оптимальные сроки. Так, в первые

сутки после травмы хирургу легче всего выделить и восстановить пока еще не измененные в резуль-тате воспаления и развития рубцовых процессов анатомические структуры. Если же лечение начи-нается спустя месяцы после травмы, то специалист часто сталкивается со значительно более сложной, а иногда и безнадежной ситуацией из-за обширно-го рубцевания тканей, атрофии мышц, вторичных изменений костей и развития тяжелых контрактур мелких суставов (Белоусов А.Е., 1998).

цель: Показать преимущества ранней реконструк-ции при тяжелой травме верхней конечности.

Материалы и методы: Мы располагаем опытом ле-чения 183 пострадавших с обширным разрушением верхней конечности, потребовавших микрохирур-гической реконструкции в остром периоде травмы. При этом в 90% (164) случаев была повреждена кисть. Первичная реконструктивная операция была выполнена в 65% наблюдений и ранняя отсрочен-ная – в 35%. Мы придерживаемся тактики первич-ного восстановления всех поврежденных структур, основным условием которой является восстанов-ление полноценного кожного покрова. При значи-тельном разрушении дистальных отделов конеч-ности в случае невозможности их восстановления использовали утильные ткани для реконструкции функционально важных структур сегмента. Для восстановления кожного покрова применяли раз-личные виды комплексов тканей в зависимости от требований реципиентой зоны, локализации и размеров дефекта. В подавляющем большинстве случаев (90%) применяли островковые лоскуты. Свободную микрохирургическую пересадку вы-полняли, когда применение ротационных лоскутов было невозможно. Основными показаниями были: необходимость одномоментного замещения дефек-та костей кисти и мягких тканей; артериальная или венозная реваскуляризация дистальных отделов конечности с использованием сосудов трансплан-тата для замещения дефекта реципиентных сосу-дов; разобщение ладонных дуг вследствие травмы.

По объему и цели операции можно выделить три группы вмешательств: сохранения длины повреж-денного пальца; реконструкция утраченных паль-цев и первичное восстановление поврежденных образований кисти с замещением дефектов различ-ных структур и покровных тканей.

1�


Рис.�1.�Пластика�дефекта�ногтевой�фаланги�ладон-ным�пальцевым�смещен-

ным�лоскутом.

Рис.�2.�Перчаточный�дефект��первого�паль-

ца.�Замещение�дефекта�островковым�лучевым�

лоскутом

20№3- 4(25-26)


Разрушение дистальных отделов пальцев состав-ляет 32% в наших наблюдениях. Сохранение дли-ны пальца является одним из принципов хирургии кисти, так как каждый сантиметр имеет значение для ее функции. Применение кровоснабжаемых трансплантатов позволяет добиться желаемого ре-зультата, а именно: сохранить длину, восстановить адекватный кожный покров и чувствительность кончика пальца, а также восстановить приемле-мый внешний вид. Ресурсов кисти, как донорской зоны, хватает для замещения ограниченных де-фектов пальцев (Табл. 1), не прибегая к традици-онным методам пластики, таким как перекрестная,

существенными недостатками которой являются двухэтапность и вынужденное положение пальца в течение 3 недель, приводящее часто к тугоподвиж-ности суставов.

Ладонный пальцевой смещенный лоскут составил больше половины из выполненных пластических операций на пальцах при ограниченных дефектах. Это обусловлено тем, что в 76% случаев дефект рас-полагался на ногтевой фаланге, и размеры его не превышали 2 см в длину. Лоскут выкраивают на пов-режденном пальце проксимальнее дефекта и сме-щают в дистальном направлении (Furlow L.T. ,1984.).

Рис.�3.�Б-ной�П.,�26�лет.�Диагноз:�отчленение�1-2�пальцев�выполнена�реплантация�пальцев,��в�послеоперационном�периоде�развился�тромбоз�анастомозов�и�некроз�реплантированных�пальцев.��

На�7�сутки�операция:�некрэктомия,�пересадка�2�пальца�стопы�и�пластика�дефекта�мягких�тканей��островковым�тыльным�лоскутом�предплечья.

21


При этом восстанавливается форма ногтевой фа-ланги, сохраняется чувствительность, и не повреж-даются другие пальцы (рис. 1).

Если размер дефекта пальцев превышал донорские возможности кисти, мы замещали его островковым лучевым или свободным лоскутом. Показанием, чаще всего (14), являлось скелетирование (перча-точный дефект) первого или трехфаланговых паль-цев (рис. 2).

Реконструкция утраченных пальцев, выпол-ненная в ранние сроки после травмы, позволяет

использовать утильные ткани кисти, если она выполняется первично, и улучшить функцио-нальный результат при сокращении продолжи-тельности нетрудоспособности. В подавляющем большинстве случаев выполняли реконструкцию первого пальца (табл. 2).

У части больных ранняя реконструкция первого пальца была выполнена после неудачи репланта-ции и обусловлена еще и тем, что после удаления некротизировавшихся реплантированных пальцев оставался дефект тканей, требующий замещения (рис. 3).

Рис�4.�Замещение�дефекта�ладонной�поверхности�кисти�свободным�лучевым�лоскутом��с�одномоментной�реваскуляризацией�1�пальца�путем�транзитного�подключения�артерии��трансплантата.�

Таблица�1.�Способы�замещения�ограниченных�дефектов�пальцев

Вид�трансплантатаЛокализация

Всего1�палец

Трехфаланговые�пальцы

Лоскут�с�тыла�2–го�пальца�на�1�тыльной�метакарпальной�артерии 14 14Ладонный�пальцевой�на�проксимальной�ножке 4 1 5Ладонный�пальцевой�на�периферической�ножке 9 9Ладонный�пальцевой�смещенный� 10 23 33Тыльный�метакарпальный�на�дистальной�ножке 3 3Итого 28 36 64

22№3- 4(25-26)


Третью группу наблюдений составляют больные с тяжелой травмой кисти, сопровождающейся пов-реждением различных анатомических образований и дефектом покровных тканей. В этих случаях вы-полняли восстановление поврежденных структур (скелета, сухожилий сгибателей или разгибателей, нервов, в некоторых случаях артерий или вен) и за-мещали дефект кожи. Выбор способа пластики за-висел от локализации, размеров дефекта и тяжести повреждения (табл. 3.).

Из свободных трансплантатов чаще всего исполь-зовали лучевой лоскут. Это обусловлено тем, что он тонкий, лишен волос и имеет длинную сосудистую ножку с сосудами большого диаметра и возмож-ностью наложения анастомозов на проксимальном и дистальном конце артерии. Этот факт позволяет выполнить реваскуляризацию дистальных отделов сегмента с замещением дефекта поврежденной ар-терии (рис. 4).

Приживление пересаженных комплексов тканей достигнуто в 96% случаев. Инфекционных ослож-нений не было. Во всех случаях восстановлена полезная функция сегмента. Повторное оператив-ное вмешательство требовалось больным с утратой первого или более трех трехфаланговых пальцев, не восстановленных первично.

Таким образом, ранняя реконструкция с использо-ванием микрохирургии позволяет сохранить жиз-неспособность сегмента, восстановить полноцен-ный кожный покров, сохранить или восстановить полезную функцию сегмента, сократить риск воз-никновения инфекционных осложнений, умень-шить количество оперативных вмешательств, стои-мость и продолжительность лечения.

Таблица�2.�Ранняя�реконструкция�пальцев

Вид�оперативного�вмешательстваПоврежденные�пальцы

ВсегоПервый�палец

Трехфаланговые�пальцы

Поллицизация 5 5Кожно-костная�реконструкция�лучевым�кожно-костным�лоскутом 3 3Пересадка�2-го�пальца�стопы 3 1 4Пересадка�фрагмента�1�пальца�стопы 4 4Транспозиция�сустава�поврежденного�утильного�пальца� 2 2Итого 15 3 18

Литература

1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998. – 744 с. 2. Волкова А.М. Хирургия кисти. – т. 3. – Екатеринбург: ИПП «Уральский рабочий». 1995. – 208 с.3. Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Лучанинов С.С., Дорофеев В.М., Иванцова Т.М. Травматология и ортопедия Санкт-Петербурга (1996-2002 гг.)/ Под ред. И.А.Красильникова. – СПб: Издательство Медицинская пресса, 2004. – 164 с.4. Роговой М.А. Статистика травм кисти // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. – М., 1975. – С. 13-15.5. Furlow L.T. V -Y «Cup» Flap for Volar Oblique Amputation of Fingers// J. Hand Surg. – 1984. - V. 9-B.- № 3.- P. 253-256.

Таблица�3.�Виды�использованных�трансплантатов�для�замещения�обширных�дефектов�кисти

Тип�лоскута количествоСвободный�лучевой 11

Островковый�лучевой 26Тыльный�предплечья 12

Локтевой�островковый 2Несвободный�паховый 7

Свободный�передне-латеральный�лоскут�бедра

1

Латералный�плеча 2Свободный�кожно-костный�из�гребня�подвздошной�кости 1

Лопаточный 1Венозный�лоскут 2

Всего 65

23


УДК 617.58089.28

силиконовые Чехлы в Практике Протезирования голени;

Показания и ПротивоПоказания к ПриМенениЮ

А.С.�Малыхин,�К.�Г.�Косякова,�В.Г.�Сусляев,�К.К.�Щербинафгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава»

генеральный директор – профессор и.в. шведовченкогоу вПо сПбгМа им. и.и. Мечникова

ректор – профессор а.в. шабров

Введение

В последние годы за рубежом и в нашей стране все активнее проявляется интерес протезистов к внедрению в практическую работу новых техноло-гий, связанных с применением изделий на основе силиконовых материалов, и, в частности, смягчаю-щих силиконовых чехлов (J. Cluitmans et al, 1994; Дусмуратов и др., 2002, В. Г. Сусляев, К. К. Щербина, 2003; E. Baars and J. Geertzen, 2005). Этот интерес связан с достижением лучших результатов проте-зирования, по сравнению с использованием проте-зов традиционных конструкций. Такие результаты обеспечиваются за счет улучшения фиксации про-тезов на культе, защиты кожных покровов культи при пользовании протезами и повышения косме-тичности протезирования вследствие устранения внешних креплений. Применение силиконовых чехлов в протезировании началось с их использо-вания в протезах голени. Однако в настоящее вре-мя разработаны и достаточно широко применяются силиконовые чехлы для протезирования культей бедра; за рубежом также достаточно активно про-водится протезирование верхних конечностей с использованием силиконовых чехлов. Кроме того, в протезах традиционных конструкций широко ис-пользуются фиксирующие силиконовые наколен-ники. Однако попрежнему чаще всего силиконо-вые чехлы применяются при протезировании после ампутаций на уровне голени.

Анатомофункциональные�особенности�культи�голени

Протезирование культи голени традиционно связа-но со значительными трудностями, которые обус-ловлены анатомофункциональными особенностя-ми культи. Они характеризуются значительным ко-личеством костных выступов покрытых только кож-ными покровами и малым объемом мягких тканей. Вследствие этого, на культе голени имеется очень мало областей, которые способны выдерживать на-грузки, возникающие при ходьбе на протезе. Пере-численные особенности значительно затрудняют оптимальное распределение давления в приемной гильзе протеза и увеличивают риск травматиза-ции кожных покровов. Именно с этим связан столь

характерный для культи голени высокий процент развития пороков и болезней. Ситуация значитель-но осложняется при уже существующих пороках и болезнях культи. Известно, что помимо врожден-ной патологии и погрешностей техники ампутации и протезирования, в ряде случаев развитие пороков и болезней культей является следствием адаптации усеченной конечности к новым условиям функцио-нирования. В ходе этого процесса происходит ряд морфофункциональных изменений, связанных с компенсаторноприспособительными реакциями тканей культи к несвойственным для нее нагруз-кам; в частности происходит гипертрофия кожных покровов культи, имеющих сниженную резистен-тность к механическим нагрузкам, и выраженная атрофия подкожножировой клетчатки. Также на-блюдаются существенные изменения кровообра-щения в культе, что с одной стороны связано с мор-фологическими изменениями в стенках сосудов, которые приводят к их облитерации, а с другой – со значительным уменьшением мышечной массы. Это приводит к хронической гипоксии тканей культи и снижению их толерантности к нагрузкам. И в даль-нейшем, в ходе длительного пользования усечен-ной конечностью происходит срыв компенсаторных механизмов и развитие патологических изменений в тканях культи, проявляющихся в виде пороков и болезней. По литературным данным число инвали-дов с пороками и болезнями культей голени состав-ляет от 40% до 70% (А. В. Рожков, 1993)

Предпосылки�к�созданию�амортизирующих�силиконовых�элементов

В настоящее время наиболее распространенным ме-тодом протезирования голени является применение протезов с полноконтактными приемными гильза-ми. Многочисленные отечественные и зарубежные работы по исследованию свойств данных типов протезов показали их благоприятное влияние на клиникофункциональное состояние усеченной конечности. Установлено, что более равномерное распределение нагрузки по поверхности культи голени способствует нормализации функции мышц усеченной конечности, активизации кровообра-

2�№3- 4(25-26)


щения в усеченном сегменте, улучшению биоме-ханических показателей ходьбы (В. М. Янковский, 1988). Кроме того, наличие частичной опоры на то-рец культи улучшает мышечносуставную чувстви-тельность культи, повышает статикодинамическую координацию, способствует появлению «чувс-тва земли». Однако при пользовании протезами с полноконтактными приемными гильзами нередко происходит травматизация кожных покровов куль-ти голени жесткой стенкой приемной гильзы, что связано с указанными выше особенностями ана-томического строения культи. Подобная ситуация приводит к необходимости применения вкладных амортизирующих элементов. За длительную исто-рию протезирования проводилось немало попыток использования различных смягчающих материа-лов – кожи, резины, вспененных полимеров и т. п., но они не обеспечивали достаточную амортизацию культи и защиту тканей культи. Основным же их недостатком было отсутствие надежной фиксации протеза и, следовательно – невозможность устране-ния поршнеобразных движений культи в приемной гильзе.

Таким образом, возникли объективные предпосыл-ки к разработке более совершенных методов креп-ления протезов к усеченной конечности. Интенсив-ные исследования по улучшению взаимодействия между приемной гильзой и культей привели к раз-работке принципиально новых систем крепления протезов голени с использованием смягчающих си-ликоновых чехлов. В настоящее время это направ-ление считается наиболее перспективным.

Первым прототипом современных силиконовых чехлов можно считать систему 3S (Silicone Suction Socket), разработанную в 1983 году в США. В данной системе применялся вакуумный чехол, изготавли-вавшийся индивидуально из эластичного термо-пластичного материала путем вакуумформования по гипсовому позитиву. Однако в ходе эксплуата-ции был выявлено, что данный материал имел вы-сокую эластичность только при малой толщине и не компенсировал изменение объемных параметров культи. Кроме того, для достижения необходимой амортизации, требовалось изготовление большо-го количества примерочных гильз и очень точная подгонка чехла.

В 1986 г. глава компании «OSSUR» O. Kristinsson представил в США новую технологию, названную ICEROSS (Icelandic RollOn Silicone Socket). Она ста-ла одной из первых удачных разработок, получив-шей в дальнейшем широкое распространение. Идея этой технологии заключалась в использовании тонкостенного, высокоэластичного, но в тоже вре-мя достаточно прочного силиконового цилиндра, закрытого с одного из концов. Принципиальной особенностью и отличием системы ICEROSS от ран-них прототипов стала возможность использования силиконового чехла не только в качестве фикса-тора, но и в качестве амортизирующего элемента, способного принимать на себя ударные нагрузки, действующие на культю при ходьбе. Другим су-щественным преимуществом этой технологии стал выпуск стандартизированного ряда силиконовых чехлов, которые подбирались пациентам по типо-размерным таблицам.

Основные�принципы�функционирования�силиконовых�чехлов

В системе ICEROSS и аналогичных ей ис-пользуется силиконо-вый чехол с закрытым дистальным отделом, который накатывается по культе после пред-варительного вывора-чивания и фиксируется на ней вследствие вы-сокой адгезии силико-на к коже. В отличие от протезов голени тради-ционной конструкции, при изготовлении при-емной гильзы с силико-новым чехлом исполь-зуется принципиально иной механизм рас-пределения нагрузки по поверхности культи – TSB (Total Surface Bearing). На рисунке 1 представлена кон-фигурация приемной гильзы протеза голени типа TSB.

При этом реализуется гидростатический принцип передачи нагрузки, т.е. поведение мягких тканей, сжатых в эластичном чехле можно сопоставить со свойствами жидкости в замкнутом пространстве (O.Kristinsson, 1993). Культю можно представить в виде упругого тела с низкой ригидностью, которое находится вокруг поршня большеберцовой кости и мыщелков. Если это тело поместить в резервуар, точно соответствующий его объему (т.е. в чехол), то при нагрузке на костный скелет культи создается равномерное распределение давления по всей ее поверхности (см. рис. 2). Поскольку задняя стенка приемной гильзы высокая, а консистенция мягких тканей плотная, это препятствует их вытеснению из гильзы.

Рис.�2.�Схема�распределения�давления��в�силиконовом�чехле

Таким образом, эта система способна к передаче сил, возникающих при управлении протезом, без локальных нагрузок на отдельные участки и на скелет культи.

Рис.�1.�Внешний�вид�приемной�гильзы��

типа�TSB

2�


Исходя из вышеизложенного, моделирование фор-мы культеприемника в соответствии с принципом TSB позволяет реализовать следующие возможнос-ти:1. Равномерное распределение нагрузки по всей

поверхности культи2. Увеличение площади нагрузки 3. Полное соответствие объема гильзы объему

культи 4. Улучшение кровообращения, предотвращение

отека дистальных отделов культи5. Улучшение обратной связи и «чувства земли».

4.�Свойства�силиконовых�материалов

Как известно, силиконовые композиции обладают рядом отличительных свойств, которые дают широ-кие возможности для их применения в медицине.

Основными свойствами силиконовых материалов являются следующие:- устойчивость к ультрафиолетовому облучению и

старению без добавок- отсутствие запаха и вкуса- водостойкость и устойчивость к кожным выделе-

ниям- высокая термостойкость- гибкость и эластичность без добавления смягчи-

телей- износостойкость- диэлектричность- прозрачность материала и возможность добавле-

ния красителей- гипоаллергенность- нетоксичность- отсутствие реакции с другими материалами- широкий диапазон плотности - возможность вулканизации с различными вещес-

твами- возможность введения профилактических и ле-

чебных добавок

По химическому строению силикон является по-лимерной молекулой, состоящей из чередующихся атомов кремния и кислорода (рис.3).

Рис.�3�Схема�молекулы�силикона.

Межатомные связи в молекуле очень прочные, что обуславливает высокую химическую инертность вещества. Вследствие этого молекула не разлага-ется при взаимодействии с кожными выделениями. Помимо кремния и кислорода, в молекуле присутс-твуют и различные органические радикалы мети-ловые, виниловые, пропиловые, которые определя-ют физические свойства материала (эластичность, сопротивление на разрыв и др.). Длина молекулы может сильно изменяться и от ее размера зависит вязкость материала: чем больше молекулярная

масса, тем выше плотность силикона. Вследствие достаточно большого размера макромолекула си-ликона не проникает через клеточную стенку и ее каналы, что обеспечивает отсутствие токсичности. Для улучшения механических свойств, повышения температурной стабильности и твердости матери-ала, в силиконы добавляются различные наполни-тели, а для улучшения внешнего вида в их состав вводятся красители. К сожалению, выбор физиоло-гически безопасных добавок очень невелик.

Амортизирующие свойства силиконов значительно отличаются от вспененных полимеров, которые по своей структуре являются пористыми или ячеисты-ми. Силикон представляет собой достаточно плот-ный материал с очень малым сжатием. В связи с этим, при нагрузке в приемной гильзе протеза про-исходит перераспределение давления из областей высокого давления в область низкого давления, что способствует оптимальному распределению дав-ления в приемной гильзе. Способность силикона к частичному поглощению энергии при ударных на-грузках в период опоры, с практически полным от-сутствием эффекта отдачи, обеспечивает хорошие амортизирующие свойства. Это снижает нагрузку на кожные покровы и также уменьшает риск их пов-реждения при активном пользовании протезами.

Учитывая длительный контакт с кожей в процессе эксплуатации, одним из важнейших свойств си-ликона должно быть отсутствие аллергических реакций. Как показали обширные исследования, проведенные американскими учеными, силиконы являются одними из наиболее безопасных биомате-риалов, доступных для применения в медицинской и фармацевтической промышленности. Было уста-новлено, что длительный контакт силиконовых из-делий медицинского назначения с кожей не приво-дит к ее раздражению, а если оно и встречается, то очень незначительное. Считается, что собственно силикон – низкоаллергенный материал, и возника-ющие аллергические реакции, являются следствием добавления в силиконовый каучук резиновых ката-лизаторов или антиоксидантов, отсутствующих в нем изначально.

Особенности�физиологии�кожи��применительно�к�протезированию

Как известно, кожа человека состоит из трех ос-новных слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы (подкожной клетчатки), которые в свою очередь делятся на дополнительные слои. В частности де-рма состоит из двух слоев: сосочкового, прилежа-щего к эпидермису и сетчатого (ретикулярный слой). Волокнистые структуры дермы состоят из коллагеновых, эластических и ретикулярных во-локон. Сосочковый слой состоит преимущественно из эластических волокон, тогда как сетчатый слой в основном содержит коллагеновые волокна. Кол-лагеновые волокна обеспечивают коже запас про-чности, эластин же обеспечивает упругость кожи. Потеря эластических волокон наиболее показа-тельна у пожилых людей, имеющих дряблую кожу. Сосочковый слой, располагающийся на границе эпидермиса и дермы, обеспечивает прочное соеди-нение этих двух слоев и предотвращает отслойку эпидермиса от дермы. В результате естественного физиологического старения кожи сосочковые греб-

2�№3- 4(25-26)


ни сглаживаются, и прочность соединения дермы и эпидермиса ослабевает. Следствием этого является снижение сопротивляемости кожи силам сдвига, в частности, возникающим в приемной гильзе проте-за при ходьбе. Это приводит к тому, что у пожилых людей кожа больше подвержена риску поврежде-ния при тех же нагрузках, которые безопасны для молодых пациентов, т.е. происходит снижение по-роговой силы смещения. Эта проблема актуальна в силу того, что по данным зарубежных авторов, примерно 80% пациентов после ампутаций нижних конечностей старше 60 лет (J. Geertzen et all, 2001).

Большое значение имеет причина ампутации. В свете того, что подавляющее большинство ампу-таций проводится либо вследствие травм, либо в результате патологии периферических сосудов, особенно интересны различия между состояни-ем кожных покровов у пациентов этих групп. Не-смотря на то, что у пациентов в результате травмы могут возникать обширные повреждения кожных покровов, в большинстве случаев кровоснабжение неповрежденных участков кожи этих пациентов достаточно хорошее и структура кожи не измене-на. При сосудистой патологии снижается стабиль-ность структуры кожи на всей поверхности культи. Вследствие нарушения микроциркуляции и они ме-нее толерантны к силам смещения, действующим на культю при ходьбе.

Характеристика�ассортимента��силиконовых�чехлов

В настоящее время ведущими зарубежными произ-водителями протезноортопедических изделий вы-пускается широкий ассортимент типов и конструк-ций силиконовых чехлов. Они различаются по строе-нию наружной и внутренней стенок, по их толщине, по способу крепления чехла. Каждый изготовитель производит достаточно широкий типоразмерный ряд чехлов, предназначенный для различного уров-ня ампутации, различной формы культей и уровня двигательной активности. В настоящее время, в Российской Федерации наиболее распространены силиконовые чехлы следующих мировых произ-водителей ПОИ: «OSSUR» (Исландия), «Otto Bock» (Германия), «ALPS» (США), «OWWC» (США). Чехлы других фирм применяются значительно реже.

В таблице 1 представлена характеристика продук-ции основных фирмпроизводителей.

Назначение силиконовых чехлов в каждом конк-ретном случае производится строго индивидуаль-но, с учетом характера двигательной активности пациента и анатомических особенностей культи.

Как правило, в классификации большинства произ-водителей выделяются три группы двигательной активности пациентов: 1. Низкий уровень активности, который харак-

теризуется небольшим расстоянием ходьбы в течение дня (менее 1 км в день), низкой ско-ростью ходьбы (12 км/час), использованием дополнительной опоры при ходьбе. Такие инвалиды имеют преимущественно сидячий образ жизни. Примеры: передвижение по дому, ограниченное передвижение вне дома;

2. Средний уровень активности. Обычная актив-ность, включающая нормальную ходьбу (ско-рость до 4 км/час, расстояние до 3 км в день) с возможностью изменения скорости и типа походки. Уверенная ходьба вне дома. Иногда используется дополнительная опора при ходь-бе;

3. Высокий уровень активности. Он характеризу-ется большим расстоянием ходьбы (более 3х км в день), быстрым темпом ходьбы (скорость более 4 км/час), включающая бег, подъем по лестнице. Дополнительная опора при ходьбе не используется. Высокая физическая актив-ность в работе и быту. Примеры: легкая физи-ческая работа, не профессиональное занятие спортом.

В ряде случаев выделяют отдельную категорию ин-валидов с повышенными требованиями к протезиро-ванию, к которой относят спортсменовинвалидов, участвующих в профессиональных спортивных ме-роприятиях.

При назначении и выборе силиконовых чехлов не-обходимо учитывать следующие факторы:1) Состояние кожных покровов и мягких тканей

культи: - наличие длительно незаживающих ран и тро-фических язв культи, - рубцовых деформаций кожных покровов, - тургор тканей: - колебания объемных параметров культи в те-чение суток - нарушение чувствительности кожных покро-вов

2) Длину культи, уровень усечения малоберцовой кости

3) Уровень двигательной активности инвалида4) Наличие патологии периферических сосудов5) Умение правильного надевания и снятия чехла6) Возможность регулярной гигиенической обра-

ботки культи и чехла7) Аллергологический анамнез (наличие реакции

на силикон)

Критерии�выбора�чехлов

Для инвалидов с низким уровнем активности как правило применяются силиконовые чехлы с тон-кими стенками и плотным силиконом. Примерами таких чехлов являются Siliconliner (Otto Bock), EasyLiner (ALPS), ICEROSS Dermo, ICEROSS Comfort (Ossur), и др.

Однако известно, что пациентами с низким уров-нем активности, как правило, являются пожилые люди, зачастую с выраженным подкожным высто-янием костных структур на фоне атрофии мягких тканей культи. В этих ситуациях целесообразно применять гелевые силиконовые чехлы. Их конс-трукция отличается наличием внутреннего мяг-кого слоя силиконового геля. Он способствует демпфированию нагрузки в областях высокого локального давления. Кроме того, формируясь в процессе ходьбы под индивидуальный рельеф культи, силиконовый гель создает для нее допол-нительный комфорт.

2�


Таблица�1��Основные�характеристики�силиконовых�чехлов�для�протезов�голени�ведущих�производителей�ПОИ

Характеристики�чехлов

OSSUR OTTO�BOCK ALPS OWWC

1.�Типоразмерный�ряд

Широкий(1419�типо-

размеров,��интервал�1,52�мм)

Широкий(1419�типо-

размеров,��интервал�1,52�мм)

Сокращенный(78�типоразмеров,�интервал�1,�3,�6�мм)

Сокращенный(78�типоразмеров,�интервал�1,�3,�6�мм)

2.�Структура�стенки�чехла

Равная�толщина��по�окружности;��

сужение�толщины��в�дистальном��направлении��от�7�до�2�мм.

Равная�толщина��по�окружности;�

имеются�лайнеры�анатомической�

формы�(Profile�lin-er)�и�с�дистальным�

усилением�(Simplic-ity�liner)

Равная�толщина��по�окружности��

и�по�длине�чехла;�отдельные�модели�

имеют�сужающуюся�стенку�с�6�до�3�мм.�

Неравномерная�толщина�по�окруж-

ности�(снижена��по�задней�поверх-ности)�отдельные�

модели�имеют��сужающуюся�стен-

ку�с�6�до�3�мм

3.�Наличие�армиру-ющего�(тканевого)�слоя

Все�модели�с�ткане-вым�армировани-ем,�кроме�ICEROSS�

Original

Все�модели�с�ткане-вым�армированием,�

кроме�6Y40

Все�модели�с�ткане-вым�армированием,�

кромеEasyLiner

Все�модели�с�ткане-вым�армированием

4.�Способы�фикса-ции�чехла

замковое;без�крепления

замковое;�без�крепления��

(OB�Profile,�OB�Sim-plicity)

замковое;�вакуумное;

без�крепления

замковое;без�крепления

5.�Наличие�матрицы Имеется Отсутствует Применяется�уси-ление�дистального�

отдела�чехла

Применяется�уси-ление�дистального�

отдела�чехла

6.�Смягчающие�ге-левые�слои

Применяются(Dermogel)

Применяются�(Technogel)

Применяются(Gel�Liner)

Применяются�(Al-pha�Original,�Alpha�

Max)

7.�Индивидуализа-ция�чехлов

Отсутствует Отсутствует;�воз-можно�изготовле-ние�индивидуаль-

ного�лайнера�по�слепку�(TEC�Liner)

Возможна�термо-формовка�лайнера�(серия�Thermoliner)

Возможна�термо-формовка�лайнера�

(Alpha�Original,��Alpha�Design)

8.�Метод�измерения�объема�культи

На�4�см�выше�торца�культи�

На�6�см�выше�торца�культи



9.�Лечебные�до-бавки�в�структуру�чехла

Используетсяалое,�минеральное�

масло

Используетсяминеральное�масло�

Используетсяалое,�минеральное�

масло

Используетсяалое,�минеральное�масло,�витамин�Е

10.�Ограничение�по�длине�культи

Не�используются�при�длинной�культе�голени�(ампутации�

по�Пирогову)

Не�используются�при�длинной�культе�голени�(ампутации�

по�Пирогову)

Используются��при�любой�форме�

культи

Используются��при�любой�форме�

культи

11.�Чехлы�для�лечебнотрениро-вочного�протезиро-вания

Применяются Отсутствуют Антибактериальные�чехлы�(с�добавками�

солей�Ag)

Отсутствуют

12.�Вкладные�си-ликоновые�приспо-собления

Силиконовые��вкладыши��

(Iceross�Pads,��Distal�Cap)

Вкладные�гелевые�чехлы�(DermoSeal)

Силиконовые�вкла-дыши

Силиконовые��вкладыши��

(Alpha�Volume��Management�Pads)

13.�Силиконовые�наколенники

Есть Есть Есть Есть

2�№3- 4(25-26)


В настоящее время все производители силиконовых чехлов выпускают достаточно большой ассорти-мент гелевых чехлов, которые обладают примерно одинаковыми характеристиками. Следует отме-тить, что фирмы «ALPS» и «OWWC» выпускают чех-лы серии Thermoliner (ALPS) и Alpha Liners (OWWC) с возможностью индивидуальной подгонки путем термического формования по позитиву. Индиви-дуализация чехлов OWWC проводится путем нагре-ва в термостате при t° 65° C, в течение 25 минут (максимум до 15 минут). Для формования чехлов Thermoliner необходима экспозиция в термостате в течение 30 минут при температуре до 90 С°. Число нагреваний не ограничено. Чехлы можно повтор-но разогревать и отформовывать с соблюдением температурновременных режимов. Подобная ин-дивидуальная подгонка, несомненно, способствует улучшению комфортности пользования протезами. При первичном протезировании инвалидов с низ-ким уровнем двигательной активности, при нали-чии патологии периферических сосудов вследствие облитерирующих заболеваний или осложнений са-харного диабета также предпочтительно назначать силиконовые чехлы с мягким гелевым слоем.

Для инвалидов со средним и высокими уровнями активности всеми производителями выпускается очень широкий ассортимент силиконовых чехлов. Поэтому выбор конкретной модели чехла в данном случае определяется потребностями инвалида и предпочтениями протезиста. Общие рекоменда-ции по выбору чехлов заключаются в использова-нии чехлов с утолщенной стенкой (не менее 6 мм.) и плотным силиконом, смягчающим ударные на-грузки на культю. Более тонкие чехлы с толщиной стенки 3 мм. рекомендуются для пациентов с доста-точно выраженной подкожной жировой клетчаткой и сохранным тургором тканей, которым силиконо-вый чехол необходим только для улучшения фик-сации протеза на культе. Примерами таких сили-коновых чехлов являются ICEROSS Original, ICEROSS Stabilo (Ossur), SilicGelLiner (OttoBock), CleanLiner (Titan).

Для этой категории инвалидов также хорошо подходят геле-вые чехлы, которые назначают-ся с целью улучшения аморти-зации и повышения комфорта при длительном пользовании протезами. Эти чехлы пока-заны в любых случаях, когда необходимо повысить комфор-тность ходьбы, однако их ис-пользование более предпочти-тельно при болезнях и пороках культи.

При наличии избытка мягких тканей или их дряблости пока-зано использование чехлов с плотным силиконом.

Для инвалидов с высокой двигательной активнос-тью, которая, как правило, сопровождается значи-тельными ударными нагрузками показано приме-нение силиконовых чехлов с утолщенной передней стенкой, амортизирующей нагрузки на передний отдел культи; кроме того, такие чехлы, как правило, имеют наружное текстильное покрытие, которое

увеличивает износостойкость чехла и стабилизи-рует его форму. Ряд фирм применяют на наружной поверхности чехлов антиротационные покрытия, предотвращающие «проворачивание» культи в при-емной гильзе при быстрой ходьбе или беге (пример – Iceross Sport).

Рис.�5.�Чехол�Iceross�Sport

Как известно, при сложной форме культи наличии втянутых рубцов, булавовидной форме или наобо-рот резко выраженной коничности, трудно до-стичь полного контакта между кожными покровами и чехлом. С этой целью применяются вкладные си-ликоновые элементы силиконовые подушки (pads) или дистальные чашки (caps). Они также могут использоваться для дополнительного смягчения ударных нагрузок и перераспределения давления в приемной гильзе. Данные элементы выпускаются различных типоразмеров и подбираются по объему дистального отдела культи.

Рис.�6.�Силиконовые�вкладыши�и�подушки

Известно, что булавовидная форма культи голени препятствует правильному надеванию силиконо-вого чехла и снабжению инвалидов такими проте-зами. Традиционно протезирование осуществля-ется специальной конструкцией с вкладной гиль-зой из педилина с компенсацией булавовидного утолщения за счет толщины стенок вкладыша и стопами, предназначенными для протезирования голени с минимальным укорочением. Добиться более точного соответствия чехла форме культи помимо термоформования чехлов можно также путем использования специально разработанных чехлов. В частности фирма «OWWC» выпускает чехол Alpha Design, с возможностью изменения толщины внутреннего гелевого слоя в процессе подгонки от 2 до 15 мм. На сегодняшний день это единственное предложение на рынке силиконо-вых изделий.

Рис.�4.��Внешний�вид�силико-нового�чехла�CleanLiner.

2�


Отдельные производители сили-коновых чехлов («Ossur» и «Ti-tan») применяют в составе чехлов т.н. «матрицу». Этот конструк-тивный элемент предотвращает продольное растяжение мягких тканей на торце культи в фазу переноса протеза (т.н. эффект «доения»). Матрица располага-ется в дистальном отделе чехла, и ее высота составляет 1015 см. Выбор высоты производится в со-ответствии с уровнем выстояния головки малоберцовой кости. В чехлах других фирм устранение этого явления достигается за счет утолщения дистального отдела чехла, что менее эффективно.

Несмотря на достигнутый про-гресс, идет непрерывная работа по совершенствованию конс-трукций силиконовых чехлов, с целью дальнейшего улучшения их свойств. Так, корпорация «OS-SUR», являющаяся одним из лиде-ров в производстве силиконовых чехлов, начала выпуск чехлов для культи голени под торговой мар-

Рис.�7.�Схема�строения�внутренней�стенки��чехла�Alpha�Design

Рис.�8.�Схема�расположе-ния�матрицы�в�силиконо-

вом�чехле

Рис.�9.�Внешний�вид�силиконового�чехла�Iceross�SealIn�Dermo

Рис.�10.�Схема�работы�вакуумной�мембраны�SealIn Рис.�11.�Внешний�вид�чехла�Liberty�Locking�Liner

Рис.�12�Ассортимент�изделий�РЭЗСП.

30№3- 4(25-26)


кой SealIn Liners. Их отличительной особенностью является наличие вакуумной изолирующей мем-браны (Hypobaric Sealing MembraneHSM) на на-ружной поверхности чехла. Ранее такое решение применялось только в чехлах для культи бедра. Эта мембрана применяется в сочетании вакуумным клапаном, встроенным в жесткую гильзу и позво-ляет значительно улучшить фиксацию культи и чехла в приемной гильзе без применения замковых устройств.

Фирма «ALPS» применила другое техническое ре-шение: она изготавливает силиконовые чехлы со встроенным вакуумным клапаном. Эти чехлы вы-пускаются в беззамковом и замковом вариантах под торговой маркой Liberty Liner или Liberty Locking Liner. Вакуумный клапан предназначен для удале-ния воздуха из чехла при одевании и при ходьбе, что улучшает его адгезию к коже.

Отечественные производители на Реутовском эк-спериментальном заводе средств протезирования также освоили выпуск ряда силиконовых чехлов для протезирования голени с замковыми и безза-мковыми креплениями, а также вкладных силико-новых подушек и силиконовых вкладышей.

Кроме протезирования голени, силиконовые чехлы успешно применяются и при протезировании пос-ле ампутаций бедра. Наиболее продвинутой в тех-ническом плане также является продукция фирмы «OSSUR», которая предлагает чехлы серии «SealIn» с наружной вакуумной мембраной. Известно, что использование силиконовых чехлов с замковыми устройствами затруднено вследствие трудности направления штыря замка в фиксационное отвер-стие, а при протезировании бедра эта задача еще больше усложняется. Учитывая, что силиконовые чехлы на культю бедра применяются преимущест-венно для улучшения фиксации, наличие вакуум-ной мембраны дает дополнительные преимущества в этом направлении.

Рис.�13�Внешний�вид�силиконовых�чехлов�Iceross®�TF�SealIn®�для�протезирования�культей�бедра.

За рубежом также достаточно активно, хотя и в меньших масштабах, проводится протезирование верхних конечностей с применением силиконовых чехлов. Трудности протезирования заключаются в

повышенном потоотделении, которое при действии силы тяжести, а также при активных движениях ко-нечностью способствует соскальзыванию протеза с культи. Кроме того, при протезировании инвалиды также достаточно часто сталкиваются с кожными проблемами (T.A.Gaber et all., 2001). Тем не менее, по данным литературы, их применение позволяет значительно улучшить фиксацию протеза на куль-те и увеличить объем движений в суставах усечен-ной конечности, что в целом повышает ее функци-ональность.

Рис.�14�Внешний�вид�силиконового�чехла�Iceross�UpperX�для�верхних�конечностей

Определение�показаний��и�противопоказаний�к�назначению��силиконовых�чехлов

Как показывает анализ результатов протезиро-вания культи голени, при назначении протезов с силиконовыми чехлами актуальным вопросом яв-ляется уточнение показаний и противопоказаний к их использованию. Необходимо отметить, что в доступной литературе нет данных по объективно-му обоснованию показаний и противопоказаний к назначению силиконовых чехлов.

Наиболее благоприятной для протезирования пол-ноконтактной приемной гильзой с силиконовым чехлом, является культя умеренно конической или цилиндрической формы, безболезненная, без выраженных костных выступов, с линейным под-вижным рубцом, располагающимся по заднениж-ней поверхности культи. Однако, как указывалось ранее, частота пороков и болезней культей голени достаточно значительная. Многие из них являются препятствием для снабжения протезами с полно-контактными приемными гильзами. Поэтому при подготовке к протезированию основная задача сводится к созданию выносливой, безболезненной культи, способной к восприятию необходимой на-грузки на ее торцевую поверхность, то есть имею-щую частичную концевую опорность. С учетом это-го, подготовка к протезированию с использованием силиконовых чехлов должна включать в себя сле-дующие этапы:- консервативная и, при необходимости хирурги-

ческая подготовка, направленная на формирова-ние культи, устранение ее пороков и болезней;

- лечебнотренировочное или первичнопостоянное протезирование, направ-ленное на дальнейшее формирование объемных параметров культи и выработку стереотипа ходь-бы на протезе с полноконтактными приемными гильзами

Первичный этап формирования культи заключает-ся в изготовлении лечебнотренировочного проте-за голени без силиконового чехла, на котором так-

31


же проводится обучение пользованию протезом. Лечебнотренировочное протезирование с приме-нением полноконтактных приемных гильз показы-вало, в том числе и возможность назначения конс-трукций протезов с силиконовыми чехлами. Сле-довательно, данный этап можно обоснованно рас-сматривать в качестве функциональной пробы на снабжение протезом голени с глубокой посадкой. В СПбНЦЭР им. Г.А. Альбрехта разработана методика по определению показаний и противопоказаний к назначению силиконовых чехлов, с помощью такой функциональной пробы. При положительных ре-зультатах лечебнотренировочного протезирова-ния назначение протезов голени с силиконовыми чехлами проводилось даже при наличии пороков и болезней культи.

В настоящее время налажен выпуск силиконовых чехлов, которые возможно применять на самом ран-нем этапе реабилитации, до изготовления слепков, с целью формирования объемных размеров культи; в том числе существуют модели чехлов с антибакте-риальными свойствами, которые можно применять до полного заживления послеоперационных ран.

Таким образом, в настоящее время создаются пред-посылки для решения проблемы раннего и адекват-ного протезирования. Ее актуальность аргументи-рована тем, что проведение протезирования в ран-ние сроки после ампутации конечностей сущест-венно снижает потребность в постороннем уходе, уменьшает продолжительность госпитализации и, в конечном итоге, снижает общую стоимость реаби-литации.

После лечебнотренировочного протезирования, следующим этапом перед назначением протеза голени с силиконовым чехлом является адапта-ция культи к силиконовому чехлу. При первичном протезировании в условиях клиники СПб НЦЭР им. Альбрехта пациентам предлагалось надевать сили-коновый чехол на культю без протеза, с увеличе-нием временного интервала до нескольких часов для адаптации к новым условиям существования. В дальнейшем чехол надевался на культю перед сном и снимался утром перед обучением ходьбе на лечебнотренировочном протезе с обычным смяг-чающим вкладышем из педилина. Для повторно протезируемых пациентов методика работы заклю-чалась в том, что им предварительно назначался режим кратковременной пробной носки протеза с надеванием силиконового чехла вместо вкладной гильзы. По результатам пробной носки оценива-ли состояние покровов культи, учитывали мнение протезируемого и приступали к изготовлению про-теза.

Другим вариантом методики являлось наде-вание силиконового чехла до протезирования лечебнотренировочным протезом. Целью этого являлось снижение отека культи, формирование объемных параметров культи и имитация эластич-ного давления на ткани.

По данным литературы общепринятыми показа-ниями для применения силиконовых чехлов счи-таются:- рубцовая деформация кожи культи, в т.ч. состоя-

ния после кожной пластики- повреждения кожных покровов культи

- выраженные поршнеобразные движения культи в протезе

- неудачное протезирование протезами традици-онных конструкций и недостаточная фиксация культи в них

К противопоказаниям относятся:- наличие болезненных рубцов, изъязвление кож-

ных покровов культи- нейропатия, с нарушением чувствительности

кожи- значительные изменения объемных размеров

культи в течение суток- наличие болезненных костных выступов под ко-

жей- невозможность достаточно полного гигиеничес-

кого ухода за чехлом

В СПбНЦЭР им. Г. А. Альбрехта конструкции с при-менением силиконовых чехлов назначались ин-валидам с цилиндрической и конической культей при первичном и повторном протезировании го-лени. Для использования конструкций протезов с замковым устройством длина культи не должна превышать размера «коленопол» за вычетом вы-соты искусственной стопы протеза и замкового ус-тройства, то есть суммарно до 14 см от пола. Одна-ко беззамковые конструкции силиконовых чехлов допускают их использование даже при меньшем укорочении культи. Поэтому в случаях приме-нения силиконовых чехлов при длинной культе голени следует отдавать предпочтение беззамко-вым конструкциям. Существенным затруднением для использования силиконовых чехлов являлись длинные булавовидной формы культи голени пос-ле ампутаций по Пирогову или Сайму, без специ-альных конструкций чехлов.

Прямым показанием к назначению являлись пос-ледствия термических поражений кожных пок-ровов, множественные рубцы кожных покровов культи, спаянные с подлежащими тканями. Си-ликоновые чехлы назначались после ампутаций голени вследствие осложнений облитерирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета. Пре-пятствием к использованию силиконовых чехлов являлись культи голени со значительным коле-банием объемных размеров в течение суток. По-этому в таких случаях целесообразно снабжение дополнительным силиконовым чехлом с большей толщиной стенок, компенсирующих изменение объемных параметров культи. В обычных ситу-ациях уменьшение объемных размеров культи вследствие нарушений кровоснабжения усечен-ного сегмента компенсировалось надеванием по-верх силиконового чехла дополнительных хлоп-чатобумажных чехлов.

Особые показания к назначению силиконовых чехлов продиктованы для инвалидов с высокой двигательной активностью и занимающихся спор-том. Силиконовые чехлы способны амортизиро-вать пиковые нагрузки на культю в протезе, воз-никающие при быстрой ходьбе, прыжках, подня-тии тяжестей. Конструкции силиконовых чехлов для таких пациентов должны отличаться высокой прочностью на разрыв, эластичностью при рас-тяжении. Внутренние стенки чехлов утолщены за счет слоев силиконового геля, особенно в про-екциях костных выступов (головка малоберцовой

32№3- 4(25-26)


кости, гребень и бугрис-тость большеберцовой кос-ти, торцевая поверхность культи). Оптимальным ва-риантом является использо-вание спортивных моделей чехлов.

Противопоказания для на-значения силиконовых чехлов выявлялись при ос-мотре пациентов, а также в период примерки, пробной носки чехла без протеза и пробной носки протеза с силиконовым чехлом, т.е. при проведении функцио-нальных проб в условиях клиники.

В отношении ограничений к применению силиконовых чехлов пользовались крите-рием возможности пациента самостоятельного правиль-ного надевания чехла и про-теза, а также ухода за ним и за культей.

Противопоказаниями к на-значению протеза голени с силиконовым чехлом и примерок изделий являлись длительно незаживающие гранулирующие раны и трофические язвы культи, остеомиелит торца кост-ной культи, остеонекроз, воспалительные процессы кожных покровов и мягких тканей культи. Силиконо-вые чехлы не назначались при наличии болезненных остеофитов культи, распо-лагающихся в дистальном направлении. При росте ос-теофитов в проксимальном направлении, как правило, удавалось эффективно ис-пользовать силиконовый чехол. Наличие фантомных болей и болезненных не-вром являлось относитель-ным противопоказанием к назначению силиконовых чехлов. Однако, возмож-ность их использования оп-ределялась индивидуаль-но при надевании чехла и пробной носки изделий без протеза. Если фантомные боли и болезненные невро-мы в период пробной носки чехлов не проявляли себя усилением болевого компонента, то функ-циональная проба оценивалась положительно, и назначался протез с подобранным силиконовым чехлом.

Относительными противопоказаниями к исполь-зованию силиконовых чехлов в протезах голени

являлись потертости, травмоиды, намины, бывшие как правило, следствием предшествовавшего нера-ционального протезирования. После проведения курса консервативного лечения эти заболевания могут быть купированы. Поэтому в дальнейшем после соответствующей подготовки больным с та-кими болезнями культи назначались протезы с си-ликоновыми чехлами.

Рис.�15.�Результат�протезирования�пациентки�с�порочной�короткой��культей�голени�с�применением�силиконового�чехла�ALPS�ClearPro

33


Таблица�2��Сводная�таблица�показаний�и�противопоказаний�к�применению�силиконовых�чехлов�на�протезы�голени

Болезни�и�пороки�культиНаличие�показаний��и�противопоказаний

1�Пороки�культи Контрактуры�суставов 0

Выстояние�опила�кости�под�кожей +

Болезненные�спаянные�рубцы +

Избыток�мягких�тканей 0

Чрезмерно�длинные�или�короткие�культи 0+

Булавовидные�или�чрезмерно�конические�культи �+

Прикрепление�мышцы�к�рубцу�кожи +

Варусное�положение�малоберцовой�кости

Необработанный�опил�кости

Анкилоз�ближайшего�к�культе�сустава 0+

2�Болезни�культи:а)�постампутационные

Остеофиты 0+

Фантомные�боли�и/или�ощущения

Болезненные�невромы 0�

Неврит 0�

Длительно�гранулирующие�и�незаживающие�раны

Лигатурные�свищи

Остеомиелит�торца�костной�культи

Остеонекроз

б)�в�результате�пользова-ния�протезом

Опрелости�и�мацерации�кожи 0

Пиодермия�культи

Лихенизация

Экзема

Хронический�венозный�застой 0

Мягкотканые�валики 0

Намины 0

Травмоиды 0

Потертости 0

Гиперкератоз 0

Атрофия�мягких�тканей +

Трофическая�язва

Бурсит

Аллергические�проявления�на�кожных�покровах

+� �назначение�силиконовых�чехлов�показано� �назначение�силиконовых�чехлов�противопоказано0� �имеются�относительные�противопоказания�и�показания

3�№3- 4(25-26)


Противопоказаниями для пользования силиконо-выми чехлами также являлись экземы, дерматиты, гнойничковые инфекции кожных покровов, не под-дающиеся лечению.

Отдельным вопросом является назначение силико-новых чехлов при коротких культях голени.

После ампутаций голени в верхней трети форми-руется культя с коротким рычагом для управле-ния протезом. Кроме того, возникает проблема фиксации приемной гильзы непосредственно на усеченном сегменте. Поэтому использование си-ликоновых чехлов с замковым устройством не-редко становилось единственным выбором среди методов протезирования. Применение силиконо-вых чехлов при короткой культе голени обеспечи-вало амортизацию тканей и надежную фиксацию протеза без дополнительных креплений к поясу, что в целом повышало эффективность протезиро-вания.

При чрезмерно короткой культе голени в сочета-нии с нестабильностью коленного сустава пока-зано изготовление протеза с манжетой на бедро и боковыми шинами. В этих случаях применение си-ликоновых чехлов становилось эффективным, пос-кольку наблюдалось снижение амплитуды поршне-образных движений и предотвращение выпадения культи из гильзы протеза при сгибании в коленном суставе, и в фазу переноса протеза.

При короткой культе голени нередко формируется сгибательная контрактура коленного сустава, что существенно затрудняет протезирование. Ввиду того, что замковые конструкции силиконовых чехлов устанавливаются по проекции оси культи голени, проходящей через середину коленного сустава и большеберцовую кость, их применение становится затруднительным при сгибательной контрактуре более 20°. Поэтому, при наличии контрактур в коленном суставе в большинстве случаев показано использование беззамковых конструкций силиконовых чехлов, поскольку изменение положения оси культи не влияло на условия надевания чехлов с амортизирующими свойствами. В других случаях изготавливалась специальная вкладная гильза из термопластов для корпуса замкового устройства.

Таким образом, противопоказаниями для полно-контактных приемных гильз с замковыми силико-новыми чехлами являлись:- сгибательная контрактура в коленном суставе

более 2030°;- нестабильность коленного сустава различной

этиологии;- выраженная деформация культи в сагиттальной

плоскости: - вальгусная деформация культи до 165° градусов, - варусная деформация культи – до 185° градусов

с углом, открытым кнаружи между продольными осями бедренной и большеберцовой кости.

В подобных ситуациях использовались конструк-ции протезов с манжетой на бедро, боковыми шина-ми и беззамковыми силиконовыми чехлами.

Таким образом, по опыту протезирования в усло-виях СПбНЦЭР им. Альбрехта противопоказаниями

для применения силиконовых чехлов в протезах голени являлись:- длительно гранулирующие и незажившие раны;- трофические язвы, экземы, пиодермия культей,

дерматиты, лигатурные свищи;- булавовидная форма культи;- остеомиелит, остеонекроз;- отсутствие обеих верхних конечностей;- наличие болезненных невром, препятствующих

протезированию.

Относительными противопоказаниями для приме-нения силиконовых чехлов в протезах голени яв-лялись:- потертости, опрелости и мацерации кожи;- травмоиды, намины;- выстояние опила кости или остеофитов под ко-

жей или рубцом;- значительные изменения объемных размеров

культи в течение суток изза нарушений перифе-рического кровоснабжения;

- бурсит, аллергические проявления на кожных покровах культи;

- фантомноболевой синдром.- отсутствие возможностей ухода за чехлом и куль-

тей.

Ниже приводится сводная таблица показаний и противопоказаний к назначению силиконовых чехлов.

Проблемы,�возникающие�при�использова-нии�силиконовых�чехлов

Одной из наиболее распространенных проблем, возникающих при пользовании протезами с си-ликоновыми чехлами, является повышенное по-тоотделение. Оно возникает в начальном периоде использования силиконовых чехлов и уменьшает-ся в течение 23 недель после начала эксплуата-ции чехлов, как правило, исчезая через 23 месяца носки протезов. Данное явление не является про-тивопоказанием к использованию чехлов и, как правило, устраняется использованием средств по уходу за кожей, поставляемых в комплекте с сили-коновыми чехлами и регулярным гигиеническим уходом за чехлом. Кроме того, лечебные добавки, используемые в структуре ряда силиконовых чех-лов, способствуют более раннему снижению пото-отделения.

Использование различных порошков и дезодоран-тов может спровоцировать кожные осложнения, поскольку они частично остаются на коже, что мо-жет стать раздражителем в закрытой среде чехла. При выраженном потоотделении одним из возмож-ных методов решения этой проблемы может быть использование тонкого силонового чехла, который создает воздушную прослойку между кожей и лай-нером, а также служит своеобразным «фитилем» для отвода пота от кожи.

Следует отметить, что у пожилых больных, а также у больных с патологией периферических сосудов и осложнениями сахарного диабета функция пото-вых желез заметно снижается. С одной стороны это предотвращает развитие чрезмерного потоотделе-

3�


Таблица�3��Основные�проблемы,�возникающие�при�пользовании�силиконовыми�чехлами�и�пути�их�решения�

Проблема Возможная�причина Пути�решения

Повышенное�потоотделение 1.�У�первичных�пациентов�–�от-сутствие�адаптации�к�герметичной�среде�внутри�чехла

2.�У�пациентов�с�длительным�ста-жем�носки�чехлов�может�быть�признаком�поступления�воздуха�между�лайнером�и�культей,�воз-можно�вследствие�уменьшения�объемных�размеров�культи

Как�правило,�самопроизвольно�уменьшается�в�течение�23�недель�после�начала�эксплуатации�чех-лов,�исчезая�через�23�месяца�нос-ки�протезов.При�чрезмерном�потоотделении�необходимо�использовать�анти-потовые�средства,�прилагаемые�к�чехлам;�надевание�х/б�или�си-лонового�чехла�под�силиконовый�чехол

Необходимо�проверить�соответс-твие�размеров�лайнера�и�культи.�Уплотнить�гильзу�или�заменить�лайнер.

Раздражение�кожи��по�верхнему�краю�чехла

1.�Острый�край�чехла�раздражает�кожу

2.�Неправильное�одевание�чехла�–�натягивание�его�на�культю�вмес-то�накатывания

Обрезать�верхний�край�чехла�с�закруглением�его�внутренней�кромки

Обучить�инвалида�правильным�приемам�одевания�чехла

Раздражение�кожи 1.�Неправильный�подбор�размера�чехла�–�лайнер�слишком�свободен

2.�Аллергическая�реакция�на�ма-териал�чехла

3.�Недостаточная�гигиеническая�обработка�кожи�и/или�чехла

4.�Использование�раздражающих�лосьонов,�кремов,�различных�при-сыпок�или�мыла�(в�т.ч.�и�антибак-териального)

Проверить�соответствие�размеров�чехла�и�культи,�при�необходимос-ти�заменить�лайнер

Для�исключения�реакции�выпол-нить�«кожную�пробу»

Напомнить�инвалиду�правила�ухо-да�за�культей�и�чехлами

Уточнить�средства,�используемые�при�уходе�за�культей

Ротация�культи�и�лайнера�в�приемной�гильзе

Выраженная�цилиндрическая�форма�культи

Уплотнить�приемную�гильзу

Скатывание�верхнего�края��лайнера�

1.�Недостаточная�длина�лайнера

2.�Слишком�высокая�плотность�лайнера�в�проксимальном�отделе

Заменить�лайнер�

Уточнить�соответствие�объемных�размеров�культи�и�лайнера

Повреждение�лайнера��по�верхнему�краю�гильзы

Острый�край�несущей�гильзы Загладить�край�гильзы;�при�необ-ходимости�оклеить�край�кожей.

Повреждение�лайнера��в�проекции�дистального�отдела�большеберцовой�кости

Свободное�пространство�в�данной�области

Уплотнить�приемную�гильзу

Поршнеобразные��движения�замкового��лайнера�в�приемной�гильзе

1.�Отсутствие�фиксации�чехла�в�замковом�устройстве

2.�Возможная�атрофия�дистально-го�отдела�культи

Убедиться�в�наличии�фиксации;��при�необходимости��подгонка�гильзы

Уплотнить�гильзу

3�№3- 4(25-26)


ния, но с другой – снижает толерантность кожи к на-грузкам, действующим при ходьбе.

Другой проблемой является раздражение кожи культи у проксимального края лай-нера. Это обычно связано с большим размером чехла, чем необходимо, либо с раз-дражением острым верхним краем лайнера. В этих слу-чаях рекомендуется подбор правильного размера чехла и обрезка его верхнего края на специальной установке,

позволяющей сглаживать внутренний край чехла (пример Iceross Curvemaster).

Также данные явления могут быть связаны с непра-вильным одеванием чехла: инвалид натягивает че-хол на культю, вместо того, чтобы его накатывать. В данном случае необходимо обучить правильным приемам одевания чехла.

Еще одной проблемой является раздражение кож-ных покровов по всей поверхности культи. Данные явления могут возникать при использовании раз-дражающих лосьонов, кремов, различных присы-пок или мыла (в т.ч. и антибактериального). Поэто-му при возникновении сыпи необходимо уточнять – как часто проводится обработка культи и лайне-ра, и какие средства при этом используются. Также необходимо обращать внимание пациентов, что и культю и лайнер желательно мыть на ночь, чтобы кожа была сухой перед надеванием протеза. Это необходимо делать с целью профилактики последс-твий мацерации кожи в закрытой, воздухонепрони-цаемой среде чехла.

Еще одной причиной раздражения кожи может быть аллергическая реакция (контактный дерматит) на лайнер. Для того чтобы ее дифференцировать, не-обходимо выполнить “кожную пробу”: прикрепить небольшой кусок материала чехла к коже пациента вне культи и оценить реакцию.

Одной из реакций на ношение чехла может быть развитие воспаления волосяных желез фолли-кулита. Повышенная температура и влажность в гильзе, особенно в летние месяцы и при высокой влажности окружающей среды вызывают мацера-цию кожи в гильзе, которая в свою очередь спо-собствует бактериальной инвазии в волосяные фолликулы. Это создает условия развития для бактериальных инфекций и фолликулита. Тем не менее, наши исследования микрофлоры культи, проведенные совместно с сотрудниками СПбГПМА им. Мечникова показали, что микробная культи в процессе пользования силиконовыми чехлами не превышает общепринятых критических величин. Исследования проводились в условиях 24часовой нагрузочной пробы. Это согласуется с данными литературы, согласно которым развитие т.н. «пар-никового эффекта» внутри чехла препятствует размножению бактерий.

Отмечено, что фолликулит встречается даже при правильной подгонке чехла. Как показывают

данные литературы, частота возникновения фол-ликулита у инвалидов с культей голени выше, чем у инвалидов с ампутациями на уровне бед-ра. Повидимому, это связано с различием типа гильз и соотношением мягких тканей и костных структур. Можно предположить, что у инвалидов с культей голени более высокий уровень нагру-зок, и они больше концентрированы, что вызыва-ет большую частоту фолликулита. Этим же, веро-ятно, можно объяснить тот факт, что фолликулит чаще встречается у людей с более высоким уров-нем активности. Таким образом, с учетом данных исследований можно предположить, что развитие фолликулита вероятно обусловлено снижением общего иммунного статуса. Также инфицирова-ние кожных покровов и развитие гнойничковых заболеваний может быть спровоцировано наличи-ем очагов открытой инфекции (раны, длительно незаживающие язвы). Применение же силиконо-вых чехлов при неповрежденных кожных покро-вах является безопасным в плане развития кож-ных инфекций.

Еще одной проблемой при пользовании силиконо-выми чехлами может быть болезненность в дис-тальном отделе культи при ходьбе. Она чаще всего является следствием выбора слишком малого раз-мера чехла.

Раздражение кожи, встречающееся по задней по-верхности коленного сустава, обычно возникаю-щее при высокой задней стенке гильзы, может быть вызвано складками стенок лайнера при сгибании в коленном суставе.

В целом, следует отметить, что правильный подбор размера чехла и своевременный и полный уход за ним позволяет устранить большинство проблем.

Для большего удобства использования основные проблемы и пути их решения сведены в таблицу, представленную ниже.

Правила�ухода�за�силиконовым�чехлом��и�кожей�культи�

ежедневный уход за чехлом:

После снятия протеза необходимо снять лайнер, ска-тывая его с культи внутренней стороной наружу.

После снятия лайнера, его необходимо вымыть. Мытье лайнера проводится теплой водой с мылом, либо с помощью специального средства по уходу, прилагаемого к чехлу. После мытья необходимо тщательно ополоснуть чехол водой с обеих сторон до полного удаления моющего средства и затем вытереть сухой, мягкой тканью не оставляющей волокон. Нельзя скрести внутреннюю поверхность лайнера. Это может повредить поверхность лайне-ра, что приведет к раздражению кожи или к разру-шению чехла.

После вытирания лайнер необходимо вывернуть обратно внешней стороной наружу и дать ему высо-хнуть. Если в комплект входит подставка для чехла, чехол необходимо поместить на нее. Если нет – че-хол желательно подвесить на крючкедержателе, вдали от источников тепла и солнечных лучей.

Рис.�16�Ножницы�Iceross�Curvemaster

3�


Уход�за�культей

После снятия протеза необходимо вымыть культю с мылом и хорошо высушить. Вместо мыла можно ис-пользовать специальные средства, прилагаемые к чехлу. Следует обратить внимание, что многие обыч-ные домашние моющие средства, включая мыло, де-зодоранты, духи, спиртосодержащие аэрозоли или абразивные порошки могут стать причиной раздра-жения кожи. Также не рекомендуется использовать любые мази и другие лечебные средства на жировой основе непосредственно перед одеванием чехла, т.к. они могут разрушить структуру внутренней стенки чехла. Инвалид должен быть предупрежден об этом и обязан проконсультироваться с протезис-том перед использованием лечебных средств.

Ряд производителей разрешают надевать чехол непосредственно после его мытья. Однако для пол-ного высыхания чехла необходимо 612 часов. Поэ-тому целесообразно использовать два силиконовых чехла, чтобы инвалид мог носить один из них во время сушки другого. Чередование чехлов также позволит действовать свежим лечебным добавкам в структуре чехла. Кроме того, не рекомендуется но-сить чехол более 20 часов в сутки.

Дезинфекцию чехла рекомендуют проводить один раз в неделю, путем обработки его внутренней по-верхности небольшим количеством (не более 30 мл) этилового или изопропилового спирта с последую-щим промыванием и высушиванием.

В целом, на основании данного обзора, можно сде-лать вывод, что силиконовые чехлы обладают ря-дом преимуществ перед протезами традиционных конструкций.

Они позволяют реализовать следующие возмож-ности:- отличная фиксация протезов с минимальными

поршнеобразными движениями, способствующая повышению чувства безопасности при пользова-нии протезами

- уменьшение ощущаемого веса протеза за счет минимальных поршнеобразных движений и об-легчения фазы переноса протеза

- возможность протезирования инвалидов с изме-няющимися объемными параметрами культей

- гибкая и удобная внутренняя поверхность чех-лов, которая полностью повторяет контуры кожи и принимает на себя силы сдвига, которые тра-диционно имеются между кожей и гильзой, и вне-шней поверхностью лайнера и кожей

- улучшение ходьбы на протезе, приводящее к увеличению расстояния ходьбы на открытом воз-духе и меньшей зависимости от дополнительной опоры

- повышение косметичности протезирования и улучшение внешнего вида инвалида, вследствие устранения поясов, ремней и фиксационных ру-кавов

Кроме того, несмотря на относительно высокую стоимость силиконовых чехлов, их применение позволяет нивелировать незначительные пог-решности протезирования, что снижает расход материалов и трудозатраты при изготовлении примерочных гильз и примерках протезов. А это, в конечном итоге, снижает общую стоимость про-тезирования.

Несомненно, что эти преимущества будут способс-твовать все более широкому внедрению силиконо-вых чехлов в практику протезирования.


1. Дусмуратов М., Сайманов Б., Гуторов В. «Опыт работы по внедрению новой технологии протезирования инвалидов с культей голени протезами с силиконовым чехлом и замковым механизмом». Вестник гильдии протезистовортопедов, 2002, № 1(7), стр. 7879.2. Рожков А. В. «Теоретические и клинические аспекты протезирования после ампутации голени». Дисс… дра мед. наук. СПб: 1993. 302 стр.3. Сусляев В. Г., Щербина К. К. «Наш опыт применения силиконовых чехлов «АльфаЛайнер» при протезировании голени». Вестник гильдии ортопедовпротезистов, 2003, №1(11), стр. 4649.4. Янковский В. М. «Особенности подготовки и протезирования с применением полноконтактных гильз после ампутации голени». Автореф. дисс… канд. мед. наук. Л. 1988, c. 137.5. Baars E. C. T., Geertzen J. H. B. «Literature review of the possible advantages of silicon liner socket use in transtibial prostheses». Prosthetics and Orthotics International, 2005, vol. 29, p. 27 – 37.6. Cluitmans J., Geboers M., Deckers J., Rings F. «Experiences with respect to ICEROSS system for transtibial prostheses». Prosthetics and orthotics international, 1994, vol.18, p.7883.7. Gaber T.A., Gardner C.M., Kirker S.G. «Silicone rollon suspension for upper limb prostheses: user’s views». Prosthetics and orthotics international; 2001, vol. 25, p. 1131188. Geertzen J. H. B., Martina J. D., Rietman�H. S. «Lower limb amputation Part 2: Rehabilitation a 10 year literature review». Prosthetics and Orthotics International, 2001, vol. 25, p. 1420.9. Kristinsson O. «The ICEROSS concept: a discussion of a philosophy». Prosthetics and orthotics international; 1993, vol. 17, № 1, p. 4955.10. Lake C., Supan T.J. «The incidence of dermatological problems in the silicone suspension sleeve user» Journal of Prosthetics & Orthotics, 1997, vol 9, № 3, p. 97106.

3�№3- 4(25-26)


УДК 612.76:617.58-089.873

толЧковая функция стоПы как коМПонент баллистиЧеской синергии ходьбы

М.Р.�Питкинтафтский университет, бостон, сша

Аннотация

Подход к компенсации техническими средствами реабилитации утраты мышцсгибателей стопы при ампутации голени определяется представлением о роли данных мышц в обеспечении ходьбы в норме. Особенно важно оценить их вклад в генерирование толчкового импульса, перемещающего центр масс тела в горизонтальном направлении и восстанав-ливающего его вертикальную координату. С точки зрения протезостроения вопрос сводится к тому способны ли пассивные упругие элементы искус-ственной стопы и голеностопного узла адекватно восстановить функции утраченного голеностопно-го сустава и каковы должны быть их оптимальные характеристики. В данной статье толчковая фун-кция стопы рассматривается как компонент бал-листической синергии ходьбы в норме. Приводится сравнительный биомеханический анализ толчко-вой функции при ходьбе в удобном темпе (обычная ходьба) и при выполнении задания сознательно максимизировать толчок путем утрированного подошвенного сгибания. Выявленные отличия свидетельствуют о возможности воспроизведения пассивными элементами баллистического толчка в конструкции протеза, если удается сохранить ант-ропоморфность момента сопротивления в голенос-топном узле.

Роль�мышцсгибателей�стопы��в�обеспечении�ходьбы

Сторонники теории ведущей роли мыщцсгибателей стопы, таких как икроножная и камбаловидная мышцы (m. gastrocnemius и m. soleus), в генерирова-нии движительного толчка обычно указывают на их высокую электричекую активность в заключитель-ной фазе опорного периода и большую мощность, превышающую мощность, вычисляемую для колен-ного и тазобедренного суставав [17]. Например, в работе Витнера [8], в которой исследовалась ходьба в разных темпах 15ти здоровых испытуемых, было статистически значимо доказано, что в голеностоп-ном суставе при ходьбе в норме развивается мощ-ность, почти в три раза превосходящая мощность в коленном и в тазобедренном суставах.

Среди исследований, весьма осторожно оцениваю-щих роль голеностопного сустава как основного ге-нератора движительно толчка, можно указать рабо-ты по биомеханическому и математическому анали-

зу ходьбы [4, 915]. Причиной такой осторожности является клиническая практика, дающая примеры удовлетворительной компенсации при различных видах потологии, включая ампутацию. Одной из ра-бот, экспериментально подтвердившей сомнения в том, что мышцысгибатели стопы ответственны за генерирование движительного толчка, было иссле-дование ходьбы женщины, у которой икроножная и камбаловидная мышцы были удалены в результате хирургической операции [16]. При биомеханичес-ком анализе выявлены компенсаторная экскурсия таза, более продоложительная активность квад-рицепса и больший угол дорсифлексии (тыльного сгибания) на поврежденной стороне. Тем не менее, испытуемая была в состоянии поддерживать до-статочно равномерную ходьбу в спокойном темпе. Асимметрия становилась заметна только при пе-реходе на быстрый темп. То, что основной рисунок ходьбы оказался сохранен, несмотря на отсутствие мышцсгибателей, служило аргументом в пользу их вторичной роли в генерирование толчка.

В наших работах [1721] отправным пунктом было выделение ключевой функции мышцсгибателей стопы, которая не может быть реализована други-ми мышцами после ампутации выше голеностопно-го сустава. Такой функцией оказалось торможение дорсифлексии в период опоры на всю стопу. Следс-твия торможения: дорсифлексия прекращается, уг-ловая скорость вращения в голеностопном суставе меняет знак, начинается плантарфлексия (подош-венное сгбание стопы), пятка поднимается над опо-рой и начинается вращение в плюснефаланговом суставе. Данные следствия являются частью бал-листической синергии, определяющей биомехани-ку ходьбы в норме.

Понятие�баллистической�синергии

Мы рассматриваем ходьбу в норме, как циклический процесс, где максимальное использование гравита-ции оказывается возможным путем координирован-ного изменения схемы тела (Рис. 1). В течение од-ного цикла ходьбы (двойной шаг) изменение схемы тела происходит несколко раз. Подвижность суста-вов меняется от свободной до ограниченной, вплоть до полного замыкания. Нарушение этой последова-тельности при ходьбе на протезе неизбежно ведет к компенсаторным движениям. Cинергические, то

3�


есть согласованные, скоор-динированные движения, на-иболее заметны в исполнении циклических программ таких, как ходьба. Синергические движения требуют минималь-ного управления и отслежи-вания только части степеней подвижности многозвенной системы, котрую представля-ет собой тело человека [22]. В протезостроении обращение к баллистическим элеметам ходьбы традиционно ограни-чивалось переносной фазой, когда протез не контактирует с опорой и нагрузка на культю минимальна. Для фазы опоры, когда нагрузки на культю мак-симальны, преимущества бал-листического описания ходьбы с целью возможного снижения нагрузок не использовались.

Начало систематическому и целенаправленному изучению и применению баллистической ходьбы в протезостроении было положено в наших работах о роли стопы, голеностопного и коленного суставов в норме [17, 18, 21, 2325]. В последующих работах были разработаны протезы нового поколения типа Роллинг [26, 27], отличие которых заключается в целенаправленном восстановлении баллистичес-кой синергии ходьбы, отвечающей за остановку падения центра масс тела и создания толчкового импульса, необходимого для его последующего подъема.

Генерирование�движительного�толчка��при�ходьбе�в�удобном�темпе

Приведем феноменологический анализ толчковой синергии в норме по результатам исследования в биомеханической лаборатории Тафтского уни-верситета. Данные об углах, моментах и мощнос-тях, полученные синхронно1 для голеностопного (ankle), коленного (knee), и тазобедренного (hip) суставов при ходьбе в норме (Рис. 2) представлены в нормализованном виде, где длительность цикла шага (время опоры + время переноса) приняты за 100%. В дополнение к этому, и моменты и мощности нормализованы по весу испытуемого. Таким обра-зом, на графиках (Рис. 2) размерность углов – гра-дусы; размернсть моментов – нм/кг; размерность мощностей – вт/кг. Вертикальная линия обознача-ет границу между фазой опоры и фазой переноса, что соответствует примерно 60%ам цикла шага. Как следует из графика мощности в голеностопном суставе, ее максимальное значение достигается к самому окончанию фазы опоры. Пик мощности коррелирует с торможением и окончанием дорси-флексии в голеностопном суставе и ее заменой на плантарфлексию.

Взятые независимо от данных о работе коленного сустава, графики угла, момента и мощности в го-леностпногм суставе могут служить основанием полагать, что именно голеностопный сустав от-ветственен за генерацию движительного толчка. Однако, сопоставление с синхронизированными

данными о работе коленного сустава (б) приводит к иному выводу. Действительно, коленный угол к моменту начала плантарфлексии находится уже в стадии роста. То есть, сгибание в колене начинает-ся еще в фазу опоры и даже раньше, чем плантар-флексия. Толчковоый импульс от сгибания стопы не передается центру масс, а демпфируется за счет сгибания колена. Следовательно, роль толчка, про-изводимого стопой, заключается в содействии сги-банию колена. Поэтому толчок от сгибания стопы в заключительном периоде фазы опоры не может считаться движительным, каковым является сине-ргичное разгибание коленного и тазобедренного суставов (Рис. 2, б, в).

Генерирование�движительного�толчка�при�«утрированной»�ходьбе

То, что именно согласованное разгибание колен-ного и тазобедренного суставов решают задачу со-здания движительного толчка, иллюстрируют син-хронные данные о моментах разгибания в данных суставах с данными о реакциях опоры. Анализ по-казывает, что основной вклад моментов в создание толчка происходит именно в связи с первым пиком, а не не со вторым, как считалось ранее [4].

Тем не менее, стопа и голеностпный сустав способ-ны генерировать реальный движительный толчок, если такая задача поставлена специально. В экспе-рименте, проведенном в биомеханической лабора-тории Тафтского университета, испытуемый, пара-метры ходьбы которого мы только что рассмотрели (Рис. 2), был инструктирован ходить с сознатель-ным утрированием отталкивания стопой от опоры. Он должен был ощущать дополнительную нагрузку на мышцы, ответственные за активное сгибание стопы, а токже дополнительное давление на пере-днюю часть подошвенной части стопы. Следующая группа данных демонстрирует параметры такой «утрированной» ходьбы (Рис. 3).

Как следует из графика мощности в голеностопном суставе (Рис. 3, а), ее максимальное значение при-мерно в полтора раза больше, чем при обычной ходь-бе, и достигается задолго до начала фазы переноса.

1 Система автоматизированного анализа движений Vicon , Oxford Metrics, England.

Рис.�1.�Структрура�смены�конфигураций��в�цикле�шага�антропоморфной�ходьбы

�0№3- 4(25-26)


Рис.��2.�Угол�сгибанияразгибания,�момент�и�мощность�(Power)�в�суставах�левой�(показаны�красным)�и�правой�(показаны�зеленым)�

ног�при�ходьбе�в�норме:�а.�го-леностопный�(Ankle)�сустав;�б.�коленный�(Knee)�сустав;�в.�та-

зобедренный�(Hip)�сустав.

Рис.��3.�Ходьба�в�норме�с�зада-нием�сознательного�активного�толчкового�дижения�стопой.�Угол�сгибанияразгибания,�

момент�и�мощность�в�суставах�левой�(показаны�красным)�и�правой�(показаны�зеленым)�

ног:�а.�голеностопный�(ankle)�сустав;�б.�коленный�(knee)�

сустав;�в.�тазобедренный�(hip)�сустав.

�1


Торможение и окончание дорсифлексии в голенос-топном суставе и ее замена на плантарфлексию также происходит заметно рань-ше, чем при обычной ходь-бе. Амплитуда изменения голеностопного угла и амп-литуда изменения момента примерно на 25% выше, чем при обычной ходьбе. Воз-растание угла, момента и мощности свидетельствует, что испытуемый, выполняя задание, сумел генериро-вать более сильный толчок стопой. Можно ли говорить о том, что этот толчок явля-ется движительным?

Ответ на данный вопрос положительный. В самом деле, активное сгибание стопы коррелирует с замы-канием коленного сустава в разогнутом положении (Рис. 3, б). Фиксация коле-на в разогнутом положении осуществляется моментом, значение которого замет-но выше, чем при обычной ходьбе (Рис. 2, б). Следова-тельно, толчковый импульс стопы не демпфируется в колене, как при обычной ходьбе, а передается цент-ру масс.

«Обычная»�и�специальная�ходьба

Стиль ходьбы в удобном, привычном темпе, кото-рый условно назовем «обычным», относится к ка-тегории хорошо автоматизированных локомотор-ных действий. Не требуется контролировать то, как ставить стопу и в какой последовательности и с ка-кой силой следует напрягать мышцы. Простейшая бытовая характеризация обычной ходьбы заклю-чается в том, что во время самой ходьбы о ней не надо думать. Так ходят, например, солдаты на мар-ше, когда требуется покрыть наибольшее расстоя-ние с минимальной потерей сил. Разумеется, это только кажущаяся простота, за которой скрыты во многом необъясненные механизмы координации движений [22]. Человек овладевает способностью к «обычной» ходьбе только к 57 годам [28, 29], и к старости или в связи с болезнью может частично утрачивать эту способность [3032]. В отличие от наибольшей энергетической эффективности обыч-ной ходьбы [3336], любые отклонения от автома-тизированного алгоритма либо со специальными целями, либо в результате патологии, вызывают увеличение энергозатрат и требуют дополнитель-ных усилий на обучение новыму стилю ходьбы и его управлению [3746].

Описанная выше экспериментальная ходьба с зада-нием утрировать генерирование толчка стопой яв-ляется достаточно редким вариантом по сравнению с обычным стилем ходьбы. Именно этот, обычный

стиль и является основной целью конструирования протезов, если не стоит задача создания специаль-ных протезов для занятия спортом. Как мы показа-ли, при обычной ходьбе в норме отсутствует актив-ный вклад стопы в генерирование движительного толчка. Значение выявленной закономерности для протезостроения в том, что протез может констру-ироваться без привлечения активных приводов в голеностопном узле.

Зависимость�«уголмомент»�в�голеностоп-ном�суставе�при�ходьбе�в�норме

После того, как мы увидели объективно регистри-руемое отличие в генерировании стопой толчка при обычной ходьбе (Рис. 2) и при сознательном утрировании толчка (Рис. 3), попытаемся выяс-нить, за что же именно ответственен голеностоп-ный сустав, если мы снимаем с него функцию ге-нерирования движительного толчка. Имеется до-статочно экспериментальных данных о стоянии, ходьбе и беге в норме, подтверждающие наличие чередования свободной и ограниченной подвиж-ности в суставах человека [1, 2, 4]. Так, в голенос-топном суставе регистрируется почти полностью свободная подвижность в первые две трети фазы тыльного сгибания стопы (дорсифлексии), когда отсутствует электрическая активность мышц голе-ни и стопы, управляющих голеностопным углом. В последнюю треть фазы дорсифлексии регистриру-

Рис.�4.�Момент�в�голеностопном�суставе�(ходьба�в�норме)�как�функция�угла��в�суставе.�Нумерация�точек�на�графике�(17)�соответствует�фазам�опоры,��

начиная�с�постановки�пятки�на�опору�(1).

�2№3- 4(25-26)


ется резкое возрастание активности, которая ко-реллирует с замедлением роста угла дорсифлексии [3, 47]. Исследование биомеханики ходьбы в норме в лаборатории биомеханаки Тафтского универси-тета подтвердило выдвинутое нами ранее положе-ние о роли мышц голени в формировании момента в голеностопном суставе [17, 48, 49]. А менно, клю-чевая роль мышцплантарных сгибателей стопы заключается в торможении дорсифлексии, а не в последующей плантарфлексии, называемой тради-ционно «задним толчком» [50].

В отличие от традиционной формы представления момента и других биомеханических параметров, как функцию времени (Рис. 2), рассмотрим зави-симость момента в голеностпном суставе, как фун-кцию угла в данном суставе. Для этого осуществля-ется процедура взаимного исключения времени из зависимостей «уголвремя» и «моментвремя». Завсимость «уголмомент» показана на следующей фигуре (Рис. 4). Период опоры на стопу разделен на 7 последовательных фаз, начиная с постановки пятки на поверхность опоры (Рис. 4, 1).

В промежутке между позициями 2 и 3 завершается подошвенное сгибание стопы (плантарфлексия). Стопа полностью прислаивается к поверхности опо-ры, после чего начинается тыльное сгибание (дор-сифлексия) стопы. Дорсифлексия завершается (по-зиция 5), и пятка отрывается от поверхности опоры за счет инерционного перевода вращения в зону плюснефалангового сустава (67). Форма графи-

ка момента в период дорсифлексии иллюстрирует весьма незначительное сопротивление в начале пе-риода (фазы 23), резкий рост сопротивления перед подъемом пятки (фазы 45) и резкий спад момента в период последующего подошвенного сгибания стопы. Это подтверждает нашу концепцию о клю-чевой роли голеностопного момента, как фиксатора сустава, а не источника движительного толчка при обычной ходьбе в норме.

В ходе обработки результатов было показано, что нелинейная зависимость момента сопротивления в голеностопном суставе, как функции голеностоп-ного угла, имеет в норме тип «упрочнения»: мед-ленный начальный рост сопротивления с последу-ющим быстрым его ростом. Поэтому при разработке стопы и голеностопного узла протеза типа Роллинг [27, 51] мы стремились воспроизвести функцию тор-можения дорсифлекии с наибольшей степенью при-ближения к биологическому прототипу. Для этого было применено кулачковое соединение, позво-лившее реализовать выявленную антропоморфную зависимость «моментугол» в голеностопном узле [52, 53].

Заключение

Выявление ключевых параметров обеспечения ходьбы человека в норме может содействовать фор-мулированию технических требований к конструк-ции протезов нижней конечности.

Литература1. Sutherland, D.H., An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level. J Bone Joint Surg Am, 1966. 48(1): p. 6671.2. Sutherland, D.H., L. Cooper, D. Daniel, The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg Am, 1980. 62(3): p. 35463.3. Winter, D.A., Biomechanics of Human Movement. 1979, New York: John Willey & Sons, Inc.4. Perry, J., Gait Analysis: normal and pathological function. 1992, Thorofare, NJ: Slack, Inc.5. Rab, G.T. Muscle. in Human Walking. 1994. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.6. Витензон, А.С., Н.Г. Коновалова, Физическое моделирование ходьбы на протезе голени. Протезирование и протезостроение, сб. трудов, вып. 70, М. ЦНИИПП, 1984: с. 7891.7. Морейнис, И.Ш., Г.П. Гриценко, С.Г. Левит, Биомеханический анализ ходьбы в норме и на протезах. Протезирование и протезострое-ние, сб. трудов, вып. ХХVI, М., ЦНИИПП, 1971: с. 716.8. Winter, D.A., Energy generation and absorption at the ankle and knee during fast, natural, and slow cadence. Clin Orthop Relat Res, 1983(175): p. 14754.9. Breakey, J., Gait of unilateral belowknee amputees. Orth Prosth, 1976. 30(4): p. 1724.10. Lehmann, J.F., et al., Comprehensive analysis of dynamic elastic response feet: Seattle Ankle/Lite Foot versus SACH foot. Arch Phys Med Rehabil, 1993. 74(8): p. 85361.11. May, D.R., B. Davis, Gait and the lowerlimb amputee. Physiotherapy, 1974. 60(6): p. 16671.12. Skinner, H.B., D.J. Effeney, Gait analysis in amputees. Am J Phys Med, 1985. 64(2): p. 829.13. Czerniecki, J.M., Rehabilitation in limb deficiency. 1. Gait and motion analysis. Arch Phys Med Rehabil, 1996. 77(3 Suppl): p. S38.14. Saunders, J.B., V.T. Inman, H.D. Eberhart, The major determinants in normal and pathological gait. J Bone Joint Surg Am, 1953. 35A(3): p. 54358.15. Богданов, В.А., В.С. Гурфинкель, Биомеханика локомоций человека. В кн.: Физиология движений. 1976, Л. Наука.16. Murray, M.P., et al., Function of the triceps surae during gait. Compensatory mechanisms for unilateral loss. J Bone Joint Surg Am, 1978. 60(4): p. 4736.17. Питкин, М.Р. Стопа человека как движитель при ходьбе, in Протезирование и протезостроение, сб. трудов вып. 42, М., ЦНИИПП. 1977. с. 3439.18. Питкин, М.Р. Моделирование участия стопы в баллистическом разгибании колена, in Протезирование и протезостроение, сб. тру-дов вып. 80, М., ЦНИИПП. 1984. p. 98102.19. Питкин, М.Р. Модель “баллистической синергии” в протезостроении. (работа представлена к публикации), 2006.20. Pitkin, M., Pain Preventive Gait Synergy Hypothesis in Leg Amputees, in Proc. XVIth Congress of the ISB. 1997: Tokyo, Japan.21. Питкин, М.Р. Кинематический и динамический анализ ходьбы человека, in I Всесоюзная конференциия по биомеханике. 1975, РНИИТО: Рига. с. 279283.22. Бернштейн, Н.А. О построении движений. 1947, М.23. Питкин, М.Р. О механике подвижности стопы человека. Механика твердого тела. Известия АН СССР, 1975. 10(6): с. 4045.24. Питкин, М.Р. Математическое моделирование ходьбы, in Клиническая биомеханика, В.И. Филатов, Editor. 1980, Медицина: М. с. 7481.25. Питкин, М.Р. Кинематические и динамические характеристики ходьбы в зависимости от коэффициента трения поверхности опо-ры, in Протезирование и протезостроение, сб. трудов вып. 73, М., ЦНИИПП. 1985. с. 98102.26. Pitkin, M., Artificial Foot and Ankle. Patent No. 5,376,139. 1994: USA.27. Pitkin, M., Artificial Knee Having Dual Flexion Action During Locomotion. Patent No. 5,405,408. 1995: USA.28. Попова, Т.С., З.П. Могилянская, Техника изучения движений /Под ред. и при участии Н.А. Бернштейна. М.: Стандартизация и рацио-

�3


нализация. 1935.29. DeJaeger, D., P.A. Willems, N.C. Heglund, The energy cost of walking in children. Pflugers Arch, 2001. 441(4): p. 53843.30. Menz, H.B., S.R. Lord, R.C. Fitzpatrick, Agerelated differences in walking stability. Age Ageing, 2003. 32(2): p. 13742.31. Laufer, Y., Effect of age on characteristics of forward and backward gait at preferred and accelerated walking speed. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005. 60(5): p. 62732.32. Malatesta, D., et al., Energy cost of walking and gait instability in healthy 65 and 80yrolds. J Appl Physiol, 2003. 95(6): p. 224856.33. Prilutsikii, B.I., V.M. Zatsiorskii, [Mechanical energy consumption and efficiency of walking and running]. Fiziol Cheloveka, 1992. 18(3): p. 11827.34. Pierrynowski, M.R., D.A. Winter, R.W. Norman, Transfers of mechanical energy within the total body and mechanical efficiency during tread-mill walking. Ergonomics, 1980. 23(2): p. 14756.35. Gottschall, J.S., R. Kram, Energy cost and muscular activity required for leg swing during walking. J Appl Physiol, 2005. 99(1): p. 2330.36. Stallard, J., Energy cost of walking. Paraplegia, 1995. 33(12): p. 73940.37. Johnston, T.E., Energy cost of walking in children with cerebral palsy: relation to the gross motor function classification system. Dev Med Child Neurol, 2004. 46(8): p. 575.38. Abe, D., K. Yanagawa, S. Niihata, Effects of load carriage, load position, and walking speed on energy cost of walking. Appl Ergon, 2004. 35(4): p. 32935.39. Detrembleur, C., et al., Energy cost, mechanical work, and efficiency of hemiparetic walking. Gait Posture, 2003. 18(2): p. 4755.40. Bunc, V., J. Segetova, L. Safarikova, Walking in visually handicapped children and its energy cost. Ergonomics, 2000. 43(10): p. 15717.41. Zamparo, P., P. Pagliaro, The energy cost of level walking before and after hydrokinesi therapy in patients with spastic paresis. Scand J Med Sci Sports, 1998. 8(4): p. 2228.42. Bunc, V., R. Dlouha, Energy cost of treadmill walking. J Sports Med Phys Fitness, 1997. 37(2): p. 1039.43. Patton, J.F., et al., Energy cost of wearing chemical protective clothing during progressive treadmill walking. Aviat Space Environ Med, 1995. 66(3): p. 23842.44. Zamparo, P., et al., The energy cost of walking or running on sand. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1992. 65(2): p. 1837.45. Olgiati, R., J.M. Burgunder, M. Mumenthaler, Increased energy cost of walking in multiple sclerosis: effect of spasticity, ataxia, and weakness. Arch Phys Med Rehabil, 1988. 69(10): p. 8469.46. Jones, B.H., et al., The energy cost of women walking and running in shoes and boots. Ergonomics, 1986. 29(3): p. 43943.47. Mann, R.A., G.T. Moran, S.E. Dougherty, Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med, 1986. 14(6): p. 50110.48. Питкин, М.Р. Модель стопы с остеоморфным соединением элементов. Протезирование и протезостроение, сб. трудов вып. 35, М., ЦНИИПП, 1975: с. 8389.49. Pitkin, M., Mechanical outcome of a rolling joint prosthetic foot, and its performance in dorsiflexion phase of the transtibial amputee gait. Journal of Prosthetics and Orthotic, 1995. 7(4): p. 114123.50. Карепов, Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. 1991, Киев : Здоро-вья, 185 с.51. Pitkin, M., et al., Artificial foot and ankle. Patent No. 6,290,730. 2001, Ohio Willow Wood Company (Mount Sterling, OH): USA.52. Питкин, М.Р. Биомеханика суставных моментов в проектировании протезов нижней конечности. Вестник Всероссийской гильдии протезистовортопедов, 2006. 11(1(23)): с. 2733.53. Смирнова, Л.И., et al., Биомеханическая оценка настройки протезной стопы FreeFlow типа Роллинг с целью минимизации пиковых давлений на культю. Вестник Всероссийской гильдии протезистовортопедов, 2006. 2(24): с. в печати.

УДК 687.11:362.45:612.76

ПреиМущества дистантной технологии При изготовлении функционально-ЭстетиЧеской

одежды инвалидаМВ.М.�Волкова,�Л.М.�Смирнова,�Н.Ю.�Карабанова

фгу «сПбнцЭр им. альбрехта росздрава» генеральный директор– профессор и.в. шведовченко

Согласно Распоряжению Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 2347-р и Постановлению Пра-

вительства РФ от 31 декабря 2005 г. № 877, в фе-деральном перечне технических средств реабили-тации значится специальная одежда, в том числе и такая ее разновидность, как функционально-эс-тетическая одежда, обеспечивающая инвалидам с врожденными и ампутационными дефектами верх-них конечностей возможность самообслуживания.

До недавнего времени обеспечение этого контин-гента инвалидов специальной одеждой (как тех-ническим средством реабилитации) было весьма ограниченным. Причина заключалась в том, что производство одежды носило экспериментальный характер, а единственным учреждением, где мож-но было заказать и изготовить такую одежду, яв-

лялся СПб НИИ протезирования (ныне - ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава»). Следовательно, воспользоваться такой услугой могли лишь те па-циенты, которые направлялись в институт на про-тезирование, а остальные инвалиды, живущие в отдаленных регионах России, такой возможности не имели.

Важным этапом для разрешения этой проблемы, как и для развития направления реабилитации ин-валидов с помощью специальной одежды в целом, стала разработка и практическое применение дис-тантной технологии с использованием двух видов программно-аппаратных комплексов (ПАК): «Сер-вис» и «Дизайн» (разработчик - ООО «ДиаСервис», г. Санкт-Петербург).

��№3- 4(25-26)


ПАК «Сервис» (Рис.1) предназначен для сбора дан-ных и формирования заказа на протезно-ортопе-дических предприятиях, а ПАК «Дизайн» - для при-ема и обработки данных заказа, получаемых с ПАК «Сервис», для дальнейшего проектирования инди-видуальных чертежей и лекал кроя одежды.

Целью разработки дистантной технологии является достижение качественно нового уровня обслужи-вания и массового обеспечения инвалидов на мес-тах, нуждающихся в функционально-эстетической одежде.

В состав каждого комплекса входят: - программное обеспечение (ПО) «Одежда» для формирования заказа, благодаря которому осу-ществляется сбор и обработка индивидуальных данных об инвалиде, просмотр и выбор из базы данных моделей одежды, материалов и фурнитуры для их изготовления;

- аппаратная часть, включающая компьютерное оборудование и устройства для снятия размерных признаков с фигуры инвалида (при этом первые устройства были разработаны и применены в виде электроннооптических инструментов, а после их модернизации - в виде фотокомплекса, см. рис. 1);- методическая часть, составляющими которой яв-ляются «Руководство оператора комплекса», вклю-чая инструкции по эксплуатации и работе в ПО «Одежда», а также комплект нормативно-техничес-кой документации (НТД) на пять моделей функцио-нально-эстетической одежды и другие документы.

Обмен информацией между комплексами осущест-вляется через Internet: с комплекса «Сервис» (ра-бочее место оператора-приемщика заказа на ПрОП) сформированные заказы передаются в ООО «ДиаСер-вис» - на комплекс «Дизайн», на котором эти заказы принимаются и по их данным в автоматизирован-ном режиме проектируются чертежи и лекала кроя.

Рис.1.�ПАК�«Сервис»�-��рабочее�место�оператора�для�приема�заказа�на�ПрОП.

Рис.2.�Производственный�(швейный)�участок�ФГУ�«СПб�НЦЭР�им.�Альбрехта�Росздрава»

��


Изготовление (пошив) функционально-эстетичес-кой одежды в виде полуфабриката максимальной готовности осуществляется на специально создан-ном для этих целей производственном (швейном) участке ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» (Рис.2).

Окончательная доработка полуфабриката выполня-ется на ПрОП, заказавшем изделие, где производят его подгонку по фигуре инвалида, обучают пользо-ванию и выдают готовое изделие в эксплуатацию.

Таким образом, дистантная технология предпола-гает совместную работу 3-х основных организа-ций-соисполнителей: Протезно-ортопедические предприятия, ООО «ДиаСервис» и ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава».

Конечным итогом совместной работы является обеспечение инвалидов на местах (т.е. инвали-дов, состоящих на учете протезно-ортопедических предприятий) функционально-эстетической одеж-дой, изготовленной в рамках дистантной техноло-гии, благодаря которой и стало возможным на всех этапах прохождения заказа применение знаний и опыта ведущих специалистов данного направления

и передача его другим специалистам – участникам этой технологии.

Порядок взаимодействия и распределения объема выполняемых работ организаций-соисполнителей при изготовлении заказа по дистантной техноло-гии состоит в следующем:

- протезно-ортопедические предприятия, име-ющие в своем распоряжении программно-аппа-ратный комплекс «сервис», обеспечивают:- участие в конкурсах, проводимых Фондами соци-ального страхования, и заключение с ними дого-ворных отношений по финансированию специаль-ной одежды для инвалидов, входящей в федераль-ный перечень технических средств реабилитации, выдаваемых инвалидам бесплатно;- формирование на комплексе «Сервис» заказов и передачу их через Internet на комплекс «Дизайн» (в ООО «ДиаСервис»); - прием (от ООО «ДиаСервис») полуфабрикатов одежды и их доводку до готовых изделий, согласно НТД;- обучение инвалидов на местах (на ПрОП) поль-зованию функционально-эстетической одеждой, согласно памятке по пользованию изделием.

Рис.3.�Схема�прохождения�заказа�на�изготовление�одежды

��№3- 4(25-26)


- ООО «диасервис», имеющее в своем распоря-жении программно-аппаратный комплекс «ди-зайн», обеспечивает:- прием по электронной почте заказов (от ПрОП), проверку полноты и качества их исходных дан-ных, подтверждение приема заказа к выполнению;- консультативно-экспертное согласование, в случаях получения дополнительных пожеланий инвалида к внесению изменений в утвержденную конструкцию изделия;- обработку фотоизображений и размерных при-знаков фигуры пациента, ввод исходных данных в программно-методическую часть комплекса, изго-товление индивидуальных чертежей и лекал кроя;- нормирование расходов материалов по раскладке лекал кроя;- закупку материалов, подготовку тканей к раскрою;- проведение раскройных работ;- передачу кроя (в ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») для изготовления функционально-эс-тетической одежды в виде полуфабриката макси-мальной готовности;- приемку полуфабриката одежды (от ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава»);- маркировку, упаковку и отправку полуфабриката одежды (на ПрОП);- контроль качества работ, произведенных на ПрОП (по подгонке и доработке полуфабриката до гото-вого изделия) по фотоматериалам, полученным от них на каждый выполненный заказ.

- Фгу «спб нцЭр им. альбрехта росздрава», имеющий в своем распоряжении производс-твенный (швейный) участок для изготовления одежды инвалидам, обеспечивает:- прием кроя (от ООО «ДиаСервис»);- изготовление (пошив) функционально-эстети-ческой одежды для инвалидов в виде полуфабри-ката максимальной готовности;- сдачу полуфабрикатов функционально-эстети-ческой одежды (в ООО «ДиаСервис»).

Порядок прохождения заказа на изготовление одежды и взаимодействие между организациями-соисполнителями представлен на рис.3.

За период с 2001 по 2003 гг. в рамках ФЦП «Соци-альная поддержка инвалидам на 2000-2005 годы» поставка программно-аппаратного комплекса «Сервис» (рабочего места оператора-приемщика за-каза) произведена 25-ти протезно-ортопедическим предприятиям РФ.

В течение 2004 года проводилась техническая и ор-ганизационная доработка дистантной технологии путем получения от ПрОП тестовых заказов и прове-дения их анализа на базе ООО «ДиаСервис». Резуль-татом этого этапа работы стали дополнительно ра-

зосланные в адрес ПрОП письменные рекомендации по оформлению заказов и документы, касающиеся согласования цены на изделие, объема выполняе-мых работ и порядка взаимодействия организаций-соисполнителей в рамках дистантной технологии (письмо ООО «ДиаСервис» от 28.01.2005 г. №2) .

Освоение дистантной технологии проходило при активном участии 4-х (из 25-ти) протезно-ортопе-дических предприятий: Красноярского, Пермского, Уфимского и Саратовского. За период с сентября 2005 г. по октябрь 2006г. апробирован первый этап изготовления одежды для инвалидов по дистан-тной технологии, в результате которого 39 инва-лидов из отдаленных регионов России получили функционально-эстетическую одежду. Отзывы и от специалистов ПрОП и от пациентов-заказчиков одежды - положительные.

Количественное соотношение этих заказов пред-ставлено в таблице 1.

Таким образом, практическое применение дистан-тной технологии подтвердило правильность ре-шения, позволяющего достичь качественно нового уровня обслуживания, удобного как для пациен-тов, так и для учреждений, занятых оказанием ре-абилитационных услуг по обеспечению инвалидов функционально-эстетической одеждой.

Вместе с тем, отметим, что в процессе освоения дистантной технологии выявились и некоторые не-дочеты, из-за которых конструктивная разработка чертежей на изделие сопрягалась с некоторыми трудностями в связи с недополученной информаци-ей (например, некачественные фотографии паци-ентов или неполный список размерных данных).

Эти обстоятельства обусловили необходимость проведения семинара с участием всех 25-ти про-тезно-ортопедических предприятий, которым был поставлен комплекс «Сервис», для обмена опытом, приобретенным в процессе апробации дистантной технологии, чтобы исключить в дальнейшем ряд ошибок при формировании заказов на ПрОП, могу-щих повлиять на качество изготовляемых изделий.

Ориентировочная дата проведения семинара: март-май 2007 года продолжительностью 5 рабочих дней на базе ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава». Предварительная информации о запланирован-ном семинаре разослана в адрес этих предприятий (письмо ООО «ДиаСервис» от 25.09.2006 г. № 42).

Авторы настоящей статьи выражают свою благо-дарность первым участникам освоения дистантной технологии и надеются на активное включение в нее всех предприятий отрасли.

Таблица�1.�Количественное�соотношение�заказов.

�№�п/п

Наименование�ПрОПКоличество�полученных��

заказов�(шт.) Изготовленные��заказы�(шт.)

2005�г. 2006�г.1. ФГУП�«Красноярское�ПрОП»��Росздрава 4 4 82. ФГУП�«Пермское�ПрОП»��Росздрава 6 13 193. ФГУП�«Уфимское�ПрОП»��Росздрава 7 4 114. ФГУП�«Саратовское�ПрОП»��Росздрава 1 - 1

Итого: 18 21 39

��


УДК 617.576-089.28-053.2

ПротезыПротивоуПоры При дефектах кисти у детей

А.А.Корюковфгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава»


Регулярное использование противоупоров ладон-ного типа позволяет: 1) осуществлять постоянную тренировку мышц кисти и предплечья в естественных условиях; 2) служить средством профилактики укорочения недоразвитой конечности в процессе роста;3) применить их как экспресс изделия для самооб-служивания в период подготовки к основному про-тезированию;4) подготовить ребенка к использованию недораз-витой кисти для управления активными протезами различных систем.

Материалами для производства изделий могут быть поливик, турбокаст и полиэтилен. Противоупоры из термопластиков мы делаем непосредственно по культе больного. При планировании изготовления противоупора из полиэтилена, приемная гильза блокуется по гипсовому позитиву.

Противоупор состоит из ладонной пластины, про-дленной до нижней трети предплечья и фиксируе-мой в области запястья лентой велкро шириной не менее 2 см. На ладонную поверхность протеза на-клеивается резиновая или поролоновая прокладка, предотвращающая выскальзывание предмета.

Длительный опыт использования противоупоров помог выявить основные действия с протезом при реализации культурногигиенических(Рис.5, 6, 7),игровых(Рис.8), трудовых(Рис. 9), навыков руч-ной деятельности.

С помощью протеза ребенок при чистке зубов по-могал удерживать щетку, а здоровой рукой тюбик с пастой, (до протезирования ребенок прижимал его культей к туловищу, нередко пачкая одежду), завя-зывать шнурки на ботинках; Во время еды пациент рукой в противоупоре мог взять хлеб.

Как показал проводимый хронометраж, при пользо-вании противоупором сокращается время, затрачи-

На протяжении последних лет на российских протезных предприятиях детям с дефектами

кисти назначается только косметические протезы.

В нашей клинике детям c полным отсутствием паль-цев руки, начиная с первого года жизни, наряду с косметическими протезами кисти мы изготавлива-ем протезы оппозиционного типа или противоупо-ры (рис.12), позволяющие восстановить функцию схвата с сохранением чувствительности.

Протез – противоупор обеспечивает схват, который условно можно назвать «ладонным» так как именно эта часть рудимента или культи кисти прижимает предметы к пластине противоупора. Им захваты-ваются плоские(начиная от листа бумаги) и объем-ные( кубики и др.,)предметы, размер которых зави-сит от:размеров ладошки,амплитуды движений в лучезапястном суставе.

Нелишне напомнить, что амплитуда движений кис-тевого сустава в норме составляет: при сгибании разгибании7080 град,(всего до 150град.,) отведе-нии и приведении 3545 град( 80 град).Также из-вестно, что максимальная сила напряжения кисти достигается при ее сгибании до угла 2025 град., и приведением до 2025 град.Именно сохраненные движения в лучезапястном суставе беспалой кисти обеспечивают возможность захвата ребенком пред-метов различного веса и формы (Рис.3,4).

Рис.�1.��Беспалая�кисть(врожденная�адактилия)��протез�–противоупор

Рис.�2.�Противоупор��вид�сбоку

��№3- 4(25-26)


Рис.�3.Разгибание��ладони��(на�5�см�в�противоупоре)

Рис.�4.�Амплитуда�движений�беспалой�кисти

Рис.�5.�Использование�противоупора�при�чистке�зубов

Рис.�6.�Еда�с�помощью�обеих�рук Рис.�7.Ребенок�на�тренажере�обучается�завязывать�шнурки��с�помощью�противоупора

��


ваемое на выполнение различных бытовых мани-пуляций так как ребенок научается пользоваться двумя руками естественным образом.

Больным старшего возраста, в частности школь-никам, осваивающим профессию, связанную со

слесарными, столярными и другими видами ра-бот, ладонную часть противоупора укрепляли ме-таллическими полосками или целиком изготавли-вали из металла.

Обследование детей и подростков, пользовавшихся протезами противоупо рами, выявило наиболь-шую функциональность у больных школьного воз-рас та с культями кисти в пределах пястных костей. Это подтверждается биоме ханическими исследова-ниями ряда параметров (табл.1).

Очевидно, что такая зависимость обусловливается сохранением большей пло щади поверхности куль-ти пясти и более значительной силой мышц пред-плечья.

Таким образом, простой и экономичный в изготов-

лении, хорошо поддающий ся санитарной обработ-ке протез может найти применение и на ПОП и в лечебных учреждениях, где лечатся дети с дефек-тами кисти

Рис.�10.�Общий�вид�стэндов��в�реабилитационной�комнате

Рис.8.�Использование�протеза��в�различных�игровых�ситуациях

Рис.�9.�Подметание�пола.�Левой�рукой�ребенок�мо-жет�удерживать�щетку

Таблица.1.�Функциональность�противоупоров�в�зависимости�от�уровня�поражения�кисти

ПараметрыУровень�поражения

Пястные�кости Кости�запястьяСила�схвата(Н) 1528 12,540Величина�раскрытия�ладони(см) 3.04.0 1.33.2Размеры�взятых�предметов(см) 4.06.0 2.03.Масса�взятых�предметов(кг)�� 3.54.0 2.03.0

�0№3- 4(25-26)


Анализ состояния первичной инвалидности де-тского населения в РФ свидетельствует о посто-

янном росте числа детей, впервые направленных на освидетельствование в органы медико-социальной экспертизы и численности, впервые признанных инвалидами. По данным Федерального научно-практического центра МСЭ и реабилитации инвали-дов, опубликованным в 2004 году, число детей, при-знанных инвалидами в 2001-2002 гг. увеличилось на 1,6 тыс. человек. В структуре первичной инва-лидности дети с патологией опорно-двигательной системы занимают одно из первых мест.

Последние десять лет характеризовались ростом за-болеваемости и распространенности заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также увеличе-нием контингента детей и подростков, состоящих на диспансерном учете ортопедов (хирургов) детских поликлиник. Заболеваемость врожденными анома-лиями развития детей до 14 лет увеличилась в 2 раза (от 34 до 79,6 на 10000 детей). Отмечен рост травм. По-казатель травм у детей от 0-14 лет в 1992г. был 674,0 на 10000 детей, а в 2002 г. - 958,3; у подростков соот-ветственно 904,2 (1992г.) и 1081,8 (2002г.). Чаще стра-дают от травм опорно-двигательного аппарата дети в возрасте от 1-4 лет (23,8 %) и от 11 до 14 лет – 30,9% всех травм. Травмы преобладают у мальчиков всех возрастов. Тяжесть травм имеет тенденцию к увели-чению. (Ю.И. Поздники, 2004)

Детский травматизм и детская инвалидность при-знаны Всемирной организацией здравоохранения основными направлениями исследований на 2000 -2010 гг. (Б.И. Орешко, 2004)

Среди нуждающихся в протезно-ортопедическом обеспечении, дети с дефектами конечностей состав-ляют не многочисленную (от 2 до 7%), но наиболее тяжелую группу (А.Н. Витковская, 1976).

В связи с введением новых понятий об инвалидности после принятия Федерального закона от 22 августа 2005года № 535 Минздравсоцразвития «Об утверж-дении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико-санитарной экспертизы граждан Федеральными государственными учреж-дениями МСЭ», возникла потребность в разработке регламента реабилитационных мероприятий и про-тезирования детей, в том числе, после ампутации верхних конечностей.

Реабилитация детей направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограниче-ний жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функции орга-низма. При этом основными целями реабилитации являются социальная адаптация инвалидов и их интеграция в общество.

Реализация основных направлений реабилитации детей предусматривает использование инвали-дами технических средств реабилитации, а также обеспечение членов их семей информацией по воп-росам реабилитации инвалидов.

С целью компенсации утраченной функции для каждого ампутационного дефекта назначается со-ответствующее протезно-ортопедическое изделие. Их объем в сфере оказания помощи детям после ампутации верхних конечностей должен в первую очередь зависеть от уровня ампутации, причины (нозологии) приведшей к ампутации, общего состо-яния здоровья; возраста пациента и состояния пси-хомоторного развития. Поэтому актуальной про-блемой является разработка регламента оказания реабилитационных услуг детям после ампутации верхних конечностей.

Научно-исследовательская работа по теме «Раз-работка типового регламента реабилитационных услуг по протезированию детей после ампутации верхних конечностей в условиях научно-практи-ческих центров с учетом основных причин ампу-таций» была проведена в 2005 году сотрудниками СПбНЦПР им. Альбрехта.

Проведен анализ реабилитации детей-инвалидов после ампутации верхних конечностей за послед-ние 10 лет. Всего проанализировано более 1000 ис-торий болезни, карт протезирования, листов назна-чений ЛФК и ФТО.

Установлено, что для реабилитации в клинике Цент-ра с 1996-2005 гг. находилось 286 детей после ампу-тации верхних конечностей. Из них девочек было 40,9%, мальчиков – 59,1% (большинство пациентов поступало в клинику для лечения и протезирова-ния повторно).

Учитывая анатомо-физиологические особенности и состояние психомоторного развития детей, выде-

УДК 362.113:617.57-089.873-053.2

реабилитация детей После аМПутации верхних конеЧностей

в условиях центра Медико-социальной ЭксПертизы и реабилитации инвалидов иМ. альбрехта

В.Г.�Петров,�А.О.�Андриевская,�А.А.�Корюков,�Р.В.�Латыпов,�М.П.�Климовская,�Г.В.�Герасимовафгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава»

генеральный директор – профессор и.в. шведовченко

�1


лены 4 возрастные группы: первая до 3 лет, вторая от 3 до 7лет, третья от 7 до 12 лет и четвертая старше 12 лет.

Распределение пациентов после ампутации верх-них конечностей по возрасту и полу представлено на диаграмме 1.

Ампутации детям в возрасте до 7 лет производились крайне редко(19,5%), чаще всего у детей старше 12 лет (44,8%). В третьей и четвертой возрастных груп-пах наблюдались преимущественно мальчики.

По литературным данным наиболее часто ампу-тации производят у детей среднего и младшего школьного возраста: 11-16 лет - 45%, 7-10 лет – 32%, у дошкольников: 4-6 лет - 13%, до 3-х лет - 10%. Только у детей ясельного возраста (до 3 лет) часто-та ампутаций не связана с полом, что подтверждено данными нашего исследования. Среди детей стар-шего возраста ампутации преобладают у мальчиков - 86%. Основными причинами ампутаций являются травма, термические ожоги, обморожения, онколо-гические и сосудистые заболевания. В 50% случаев причиной ампутации верхних конечностей явля-ется электротравма. Около половины всех детей имели множественные дефекты конечностей. В ос-новном ампутации выполнялись на проксимальном уровне.

Основными причинами ампутаций явились (табл.1): транспортная травма - 25,5%, электротравмы - 21,7%, механические повреждения 16,2 %, мин-но-взрывные ранения - 10,2%, термические ожоги - 9,4%, химические ожоги – 5,9%, сосудистые и он-кологические заболевания – 4,5 %, укусы животных и их последствия - 2,4%.

В клинике наблюдались пациенты причиной ампу-тации, у которых явились укусы животных и их пос-ледствия. Это связано с тем, что дети травмируются не только дикими животными (например, медведями при их кормлении в зоопарке), но и участились слу-чаи нападения домашних животных – неправильно обученных служебных собак.

Ампутации на уровне кисти (табл.2) составили 15,7%. Причинами ампутаций явились механичес-кие повреждения, термические ожоги и осложне-ния травмы.

Наибольшее количество детей оказалось после ам-путации на уровне предплечья 60,8%. Причем ам-путации (табл. 3) обеих верхних конечностей чаще отмечались у мальчиков, а одной верхней конеч-ности у девочек. Ампутации верхних конечностей на уровне плеча, в сочетании с вычленением плеча встретились в 38,5%.

Вычленение в плечевом суставе отмечалось у 9,1% пациентов после ампутаций одной (12 случаев) или обеих верхних конечностей (9 случаев). Основной причиной ампутации явились электротравма, тер-мические ожоги, минно-взрывные ранения.

После ампутации обеих верхних конечностей на-блюдалось - 46. Отмечалось преобладание лиц муж-ского пола, соответственно 41 мальчиков и 5 дево-чек. В зависимости от уровня ампутации и сочета-ния дефекта пациенты распределились следующим образом (табл.3). Соотношение инвалидов (диагр. 2) с ампутационными дефектами одной (83,9%) и обеих верхних конечностей (16,1%) составляет при-мерно 5:1.

Процесс формирования культи у детей имеет зна-чительные отличия от формирования культи у взрослых.

Диаграмма�1.�Распределение�детей-инвалидов��по�полу�и�возрасту

Таблица�1�-�Распределение�детей-инвалидов�по�полу,�возрасту�и�причине�ампутации

ПричиныРаспределение�по�полу�и�возрасту

Всегодо�3�лет 3-7 7-12 старше�12м д м д м д м д Отн. Абс.

Механические�повреждения 1 - 10 5 5 10 - 15 46 16,2Сосудистые�заболевания - 1 1 3 - 5 - 3 13 4,5Онкологические�заболевания - - - - 3 3 3 4 13 4,5Транспортная�травма - - 15 7 13 10 15 12 72 25,2Электротравма - 1 - 30 2 25 4 62 21,7Минно-взрывные�ранения - - - - - - 25 4 29 10,2

Термические�повреждения 1 1 2 5 5 4 7 2 27 9,4Химические�повреждения - - - 2 5 4 1 5 17 5,9Укусы�животных�и�их�последствия - - 1 - - 3 - 3 7 2,4

2 2 30 22 61 41 76 52 286 100

�2№3- 4(25-26)


Специфику детских культей определяют с одной стороны – психо-физиологические особенности детского возраста (незавершенность формирова-ния всех систем и органов, особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппара-та), с другой стороны – пластичность всех тканей, способность их изменять свою форму и структуру под влиянием различных воздействий. Вследствие этого структура пороков и болезней культей у детей существенно отличается от таковой у инвалидов, перенесших ампутации во взрослом состоянии.

В связи с тем, что центральная нервная система на-ходится в особом состоянии, когда прочные ассоци-ативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались, отмечалось отсутствие фан-томных болей или редкость и нестойкость.

У детей значительно раньше, чем у взрослых насту-пает пятнистый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка кортикального слоя.

Образование остеофитов у детей наблюдаются зна-чительно реже, чем у взрослых (примерно в десять раз), что объясняется активной костной перестрой-кой с преобладанием резорбтивных процессов.

По нашим наблюдениям у детей после усечения части или целого сегмента конечности, вследствие продолжающегося роста, наблюдались следующие изменения в тканях культи, других отделах опор-но-двигательной системы:- отмечалась диспропорция роста кости и мягких

тканей культи, формировалась «возрастная» или «физиологическая коничность» культи;

- позднее образование замыкающей пластинки, лишь на 6-7 месяце после ампутации;

- раньше, чем у взрослых наступали пятнистый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная пе-рестройка кортикального слоя по всей толщине;

- отмечалась диспропорция роста скелета культи и мягких тканей. Конические культи с явлени-ями врастания в мягкие ткани наиболее часто наблюдаются после ампутации на уровне плеча. Проксимальная зона роста эпифизарного хряща плечевой кости дает до 85-90% прироста в длину, а дистальная только около 10%.

- рост костей предплечья также неодинаков в проксимальной и дистальной ростковых зонах. В зависимости от уровня, на котором произведена ампутация проявления возрастной коничности и ее степень различны в отдельные периоды разви-тия ребенка. Сравнивая длину культи и симмет-ричного сегмента здоровой конечности, можно составить представление об относительном от-ставании в росте усеченной конечности.

Таблица�2.�Распределение�детей-инвалидов�по�полу�и�уровню�ампутации�

Уровень�ампутацииРаспределение�по�полу всего

мальчики девочки Отн. Абс.кисть 21 19 40 14предплечье 77 82 159 55,6плечо 21 7 28 9,8Вычленение�плеча 9 3 12 4,2Межлопаточно-грудная�ампутация - 1 1 0,35Кисть+�кисть 1 - 1 0,35Кисть+предплечье 1 1 2 0,7Кисть+�плечо - 2 2 0,7Предплечье+предплечье 5 1 6 2,1Предплечье+плечо 4 - 4 1,4Предплечье�+�вычленение�плеча 3 - 3 1Плечо+плечо 16 1 17 5,9Плечо+�вычленение�плеча 2 - 2 0,7Вычленение�плеча�+�вычленение�плеча 9 - 9 3,2

169 117 286 100

Диаграмма.�2�-�Соотношение�детей�после��ампутации�одной�и�обеих�верхних�конечностей

�3


В процессе роста наблюдаются изменения и в прок-симальных сегментах конечности, плечевом поясе. После усечения предплечья наблюдалось отстава-ние в росте плеча, надплечья.

Иногда происходило образование самопроизволь-ного блока парных костей, что при продолжающем-ся росте лучевой кости приводило к вывиху ее го-ловки и деформации культи.

При изменении формы и размеров эпифизов возни-кали вывихи и подвывихи в суставах.

После ампутации плеча на уровне верхней трети отмечались подвывих плеча и асимметрия надпле-чий. Это являлось следствием возрастной эволюции механизма пружинящей подвески верхней конеч-ности. В норме вес верхней конечности и удержи-ваемых ею предметов опирается на пружинящую анатомо-биомеханическую систему надплечья, рессорный эффект которой во многом зависит от тонуса мышц, поднимающих и опускающих над-плечье. Надплечья у ребенка расположены высоко, но с возрастом, по мере формирования механизма, обеспечивающего эффект пружинящей подвески верхних конечностей, они опускаются. Появляется асимметрия осанки, а под действием разнонаправ-ленных сил формируется подвывих культи плеча в плечевом суставе. Асимметрия осанки после усече-ния плеча у детей не имеет тенденции к увеличе-нию, а подвывих культи плеча после ампутации в детском возрасте в подавляющем большинстве слу-чаев не требует оперативной коррекции.

Рубцы на конце культи являются результатом за-живления раны вторичным натяжением. Обширные звездчатые, спаянные с подлежащими тканями и костным опилом рубцы, постепенно в процессе рос-та культи растягивались и размягчались, но иногда, особенно, если причиной ампутации были элект-ротравма или термический и химический ожоги,

минно-взрывное ранение, возникала потребность в хирургическом лечении.

Таким образом, наиболее часто наблюдающимися пороками культи плеча и предплечья, препятству-ющими протезированию явились:- врастание кости в мягкие ткани культи;- недостаточная длина культи для функционально-

го протезирования.

Для своевременного выявления пороков культей необходимо систематическое обследование и дис-пансерное наблюдение детей.

Анатомо-физиологические особенности формиро-вания детской культи обуславливают возникнове-ние пороков, требующих оперативного лечения. Процесс формирования детской культи продолжа-ется в течение нескольких лет, причем в различные возрастные периоды он протекает неравномерно.

Разработан проект типового регламента реабили-тационных мероприятий для лечения и протезиро-вания детей после ампутации верхних конечностей с учетом причины и уровня ампутации. Уточнены показания к протезированию при различных уров-нях ампутаций. Разработан порядок и форма ока-зания реабилитационных мероприятий для детей после ампутации обеих верхних конечностей.

Проект типового регламента реабилитационных мероприятий для оказания помощи детямв услови-ях научно-практического центра имеет следующее содержание:1. Определение дефекта конечности в соответс-

твии с МКБ-10.2. Обследование.3. Составление плана оказания реабилитационных

мероприятий с учетом нарушений основных функций организма ребенка, основных катего-рий жизнедеятельности.

Таблица�3.�Соотношение�детей-инвалидов�после�ампутации�одной�и�обеих�верхних�конечностей��в�зависимости�от�уровня�ампутации

�Ампутации�обеих�верхних�конечностей

Уровень�ампутациипол

всегом д

Кисть�+�кисть 1 - 1Кисть+�предплечье 1 1 2Кисть+плечо - 2 2Кисть+вычленение�плеча - - -Предплечье+предплечье 5 1 6Предплечье+�плечо 4 - 4Предплечье+вычленение�плеча 3 - 3Плечо+плечо 16 1 17Плечо�+вычленение�плеча 2 - 2Вычленение�плеча+�вычле-нение�плеча

9 - 9

41 5 4616,1

Ампутации�одной�верхней�конечности

Уровень�ампутациипол

всегом д

кисть 21 19 40предплечье 77 82 159плечо 21 7 28Вычленение�плеча 9 3 12Межлопаточно-груд-ная�ампутация

- 1 1

Итого:�286 128 112 240� 83,9

��№3- 4(25-26)


4. Подготовка к обеспечению протезно-ортопеди-ческими изделиями:

- консервативная; - психотерапия, психокоррекция; - лечебно-тренировочное протезирование

(первичное); - хирургическая подготовка.5. Обеспечение техническими средствами реаби-

литации: - протезирование; - обеспечение функционально-эстети-

ческой одеждой после ампутации обеих верхних конечностей;

- обеспечение ортопедической обувью для безруких.

6. Реабилитационные мероприятия: - социально-бытовая реабилитация; - социальная и профессиональная реаби-

литация; - психологическая реабилитация; - оценка результатов реабилитации.

Использование типового регламента реабилитаци-онных мероприятий при оказании помощи детям-инвалидам в условиях научно-практического цен-тра позволит активно влиять на состояние больно-го, повысить социальную активность, реализовать интеграцию в общество обеспечить техническими средствами реабилитации.

Накопленный опыт по реабилитации детей, пере-несших ампутации верхних конечностей, свиде-тельствует о необходимости проведения восста-новительного лечения, протезирования и обеспе-чения техническими средствами реабилитации в условиях реабилитационных центров, имеющих высококвалифицированных специалистов и осна-щенных современным диагностическим и лечеб-ным оборудованием. Особенно необходимо прово-дить первичное протезирование в стационарных условиях для изготовления приемной полости протеза в строгом соответствии с анатомическими особенностями усеченной конечности, а также пра-вильное обучение пользованию протезом и техни-ческими средствами реабилитации.

Повторное протезирование рационально осущест-влять в условиях центра с целью профилактики вторичных деформаций и возникновения болезней и пороков культей.

На основании проведенных исследований состав-лен проект типового регламента по оказанию детям реабилитационных мероприятий.


1. Волкова В.М., Хахалина М.Т. Одежда для детей-инвалидов: Обзорная информация, серия: Протезирование и протезострое-ние. М.: ЦБНТИ, 1989.Вып.3.2. Курдыбайло С.Ф. Лечебная физическая культура в реабилитации инвалидов после ампутации конечностей Учебное пособие /Под. ред. С.П. Евсеева. СПб, 1997.3. Курдыбайло С.Ф., Герасимова Г.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей и при заболеваниях опорно-двигательной системы/Метод.пособие. –СПб, 2004.4. Нестандартные технические средства реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. // Метод. рекомендации, СПбНИИП, 19995. Организационные и медико-экономические проблемы детской ортопедической помощи. Орешков Б.И.// Материалы научно-практической конференции детских траматологов-ортопедов России. Воронеж, сентябрь 2004 г. СПб., 2004. с.12-146. Петров В.Г., Климовская М.П. Современные методы консервативной подготовки инвалидов после ампутации конечностей к первичному протезированию./ Российский нац. Конгресс «Человек и его здоровье», 2001. –С. 128.7. Петров В.Г., Кудыбайло С.Ф., Наумова Н.А. Технические средства реабилитации детей после ампутации обеих верхних конеч-ностей/ Вестник гильдии протезистов-ортопедов. №17, 2004.8. Положение о порядке приема больных в клиники учреждений Здравоохранения Федерального подчинения. Приказ Минздрава России №445/77от 20.12.2000.9. Протезно-ортопедическая помощь населению в Российской Федерации. Нормативные док-ты / Под ред. И.В. Шведовченко.- СПб.,: Эксперт, 2004.- 67 с.10. Протезирование детей с дефектами верхних конечностей. Метод. рекомендации, Л., 1980.11. Протезирование детей с дефектами верхних конечностей. Метод. рекомендации, Л.,198612. Рабочие протезы, насадки для труда, приспособления для самообслуживания Каталог., Л. 1992, 65 с13. Реконструктивно-восстановительные методы устранения пороков культей плеча и предплечья у детей // метод рекомен-дации. - Л.,1989 14. Травматизм и ортопедические заболевания детей РФ. Организация специализированной помощи и перспективы ее совер-шенствования. Поздникин Ю.И., Малахов О.А., Поздеев А.П., Соловьева К.С.// Материалы научно-практической конференции детских траматологов-ортопедов России. Воронеж, сентябрь 2004 г. СПб., 2004. с.3-7.15. Шестаков В.П., Волкова В.М., Жамкочян А.М., Войнова Л.Е. К вопросу комплексной реабилитации инвалидов с дефектами верхних конечностей. Травматология и ортопедия России, 1994, 1, с.25

��


УДК 615.831:362.45

транскраниальная Электроанальгезия При фантоМноболевоМ синдроМе у инвалидов с аМПутационныМи

дефектаМи конеЧностейМ.П.�Климовская,�Г.А.�Трофимова,�Н.В.�Струкова,�А.В.�Баринова

фгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава» генеральный директор – профессор и.в.шведовченко

Медикосоциальная реабилитация инвалидов с фантомноболевым синдромом после ампута-

ции конечностей может быть успешной только при проведении комплексного лечения – современных хирургических методов, широкого использова-ния физиобальнеотерапии, совершенствования протезноортопедических изделий, бытовой реа-билитации и профориентации.

Эффективность восстановительного лечения, под-готовки к протезированию и медикосоциальной реабилитации, дальнейшей профориентации опре-деляется многими факторами, в частности уровнем ампутации, анатомофункциональным состоянием культи и опорнодвигательного аппарата в целом, наличием сопутствующих заболеваний, а также функциональными резервами организма. Инвали-ды, перенесшие ампутации конечностей, требуют длительной и тщательной подготовки к первично-му протезированию средствами физиобальнеоте-рапии, лечебной физкультуры, оздоровительной физкультуры.

Комплексное применение лечебных и оздорови-тельных процедур направлено на скорейшую под-готовку культи, совершенствование двигательных возможностей, повышение резервных возможнос-тей организма.

Послеампутационные боли, помимо отрицательно-го и очень тяжелого воздействия на общее состоя-ние и самочувствие инвалида, нередко приводят к невозможности пользования протезами. Из фи-зиотерапевтических процедур больному приносит облегчение электрофорез местноанестезирующих веществ, новокаина, анальгина и т.д. (810 проце-дур); УВЧтерапия или СВЧтерапия местно и на сегментарную зону, 810 процедур; диадинамичес-кие токи, диадинамофорез местноанестезирующих веществ или импульсные токи, амплипульсфорез местноанестезирующих веществ; ультразвук или фонофорез местноанестезирующих веществ в им-пульсном режиме на культю, рубец и сегментарно интенсивностью 0,20,6 Вт/см2 по 58 минут 61012 процедур; УФ облучение на культю в виде манжет-ки и сегментарно 23 тура с предварительным опре-делением биодозы (эритемные и гиперэритемные дозы); озокеритолечение на культю и сегментарно, 1015 процедур; магнитосветолазеротерапия на бо-левой очаг культи и сегментарно (по 35 минут от аппаратов «Спектрлазер», «МИЛТА», и др.

При болях смешанного характера (местные + фан-томные) кроме выше указанных физиопроцедур проводится физиолечение по общей методике – электрофорез кальция из 5% раствора CaСl

2 и

брома из 5% раствора NaBr с гальваническим во-ротником по Щербаку или электрофорез брома по глазничнозатылочной методике 10 процедур на курс лечения.

В комплекс лечебных мероприятий включаются массаж сегментарный и культи, лечебная физкуль-тура, витамины, особенно группы «В», психотера-пия, бромиды, ганглиоблокаторы, электросон, игло-рефлексотерапия.

Нами использована транскраниальная электро-анальгезия (ТЭСтерапия).

За период с 2004 года по 2006 год на ТЭСтерапии было 70 инвалидов с фантомноболевым синдро-мом. Из них один курс ТЭСтерапии получили 60 человек (после ампутации верхних конечностей – 23 человека, 37 человек после ампутации нижних конечностей). Два курса ТЭСтерапии получили 8 человек. Четыре курса ТЭСтерапии получили 2 ин-валида.

Транскраниальная электроанальгезия выполня-лась с помощью аппарата «Трансаир01». Электроды накладывались по лобнозатылочной области. До включения аппарата пациентом прослушивалась за-пись аутотренинга, затем проводилась ТЭСтерапия с прослушиванием психомузыкотерапии по же-ланию пациента, частота импульсов 77,5 Гц, сила тока 1,52 мА до ощущения легкого покалывания или безболезненной вибрации, длительность пер-вой процедуры 1520 минут, остальные процедуры по 30 минут. Курс ТЭСтерапии составлял 8 проце-дур. При стойком фантомноболевом синдроме курс ТЭСтерапии увеличивали до 10 процедур.

Наши наблюдения в клинической практике досто-верно установили лечебный эффект ТЭСтерапии у большинства инвалидов с фантомноболевым син-дромом.

Из 70 человек только у 7 инвалидов не получен по-ложительный результат ( 2 инвалида были сняты с ТЭСтерапии изза усиления болевого синдрома, 4 инвалида сняты с ТЭСтерапии изза нестабиль-ности артериального давления, 1 инвалид снят с

��№3- 4(25-26)


ТЭСтерапии изза повышенной возбудимости цен-тральной нервной системы)

Проведенный курс транскраниальной электро-анальгезии вместе с аутотренингом и музыкоте-

рапией позволяет сделать вывод о необходимости этого комплексного метода лечения для купирова-ния фантомноболевого синдрома при подготовке инвалидов к протезированию и дальнейшей профо-риентации.

УДК 617-089.25

артрогриПоз. совреМенные данные и разработка техниЧеских средств реабилитации

И.В.�Шведовченко,�Г.Н.�Буров,�В.И.�Бакулев,�А.В.�Минькин,�Р.В.�Латыповфгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава»


Врожденный множественный артрогрипоз (Q74 по МКБ 10) или артрогрипоз, как чаще имену-

ется в литературе, относится к несовершенному развитию комплекса аппаратов преимущественно мезодермального происхождения (Косинская Н.С., 1966). Артрогрипоз, в переводе с греческого – кри-вой сустав (arthronсустав, gryposкривой), счита-ется наиболее тяжелым врожденным заболевани-ем опорнодвигательного аппарата. Большинство авторов под термином «артрогрипоз» обозначают синдром, основными клиническими проявления-ми которого являются врожденные контрактуры, деформации суставов и диффузные мышечные ат-рофии. Четкие диагностические критерии артро-грипоза не определены, вместе с тем для практи-ческого использования весьма удобно предложе-ние Ю.А. Лапкина и М.П. Конюхова (2003), которые считают правомочным подобный диагноз при наличии врожденных контрактур в трех и более суставах (деформации кистей и стоп рассматрива-ются как деформации одного сустава), мышечных атрофий с признаками поражения мотонейронов спинного мозга, после исключения иных систем-ных заболеваний.

В зависимости от понимания сущности артрогри-поза разные авторы предлагали разные названия: врожденная мышечная аплазия (Scheldon, 1932), врожденная мышечная дистрофия (Middleton, 1934; Howard, 1908), множественная врожденная суставная ригидность (Rocher, 1913), врожденная мышечносуставная дисплазия (Rossi, 1951), врож-денный деформирующий миопатоз (Куценок Б.С. и Рабинович О.А., 1936), врожденная артродискинезия (Богданов Ф.Р., 1934) и т.д. Такое количество обозна-чений говорит об отсутствии единого мнения о при-роде заболевания. Было выдвинуто много теорий о сущности и происхождении артрогрипоза.

Первое упоминание об артрогрипозе можно найти у Otto, который в 1841г. описал младенца с множест-венными сгибательными контрактурами локтевых, лучезапястных, тазобедренных и коленных суста-вов. В 1923 г. вышла в свет работа Walter «врожден-ный множественный артрогрипоз», а вслед за ней опубликовано сообщение Stern (1923) с анализом 4 собственных наблюдений. Касаясь истории вопроса артрогрипоза, последующие авторы относили Stern к «первооткрывателям» этого заболевания, в дейс-твительности только в американской литературе его работа оказалась первой. В отечественной лите-ратуре тема артрогрипоза впервые была затронута в 1927 году Э.Ю. ОстенСакеном на 5 наблюдениях.

Разобраться в природе данного заболевания пы-тались многие авторы, но патогенез артрогрипоза до настоящего времени остается невыясненным. Предлагались следующие теории.

Артрогенная теория (Redard, 1893; Rocher, 1913; Stern, 1923). Суть её в задержке или остановке раз-вития связочнокапсулярного аппарата под воз-действием различных факторов во внутриутроб-ном периоде, приводящей к нарушению функции сустава.

Миогенная теория (Howard, 1908; Sheldon, 1932; Midelton, 1934; Куценок В.С., Рабинович О.А., 1936; Фрейдин И.Л., 1936; Листов А.Ф., 1940; Steindler, 1949 и др.). Артрогрипоз развивается в связи с пер-вичным заболеванием мышечной ткани. Потеря мышечной функции в ранний период эмбриональ-ного развития приводит к деформациям и контрак-турам суставов.

Нейрогенная теория (Price, Scarella, 1932; Gilmour, 1946; Brandt, 1947; Казанцева, 1950; Kanof, 1957;

��


Бытовая реабилитация является безусловно обяза-тельным компонентом лечения больных артрогри-позом. Добиться стабильного хорошего результата лечения без нее практически невозможно. Роди-тели больного обучаются основам ЛФК, массажа, им объясняется необходимость пользования лон-гетами, ортезами. Большое значение имеет пра-вильный подбор игр для ребенка, максимально развивающих его моторику. Несмотря на тяжелые поражения верхних конечностей, больные обла-дают огромными компенсаторными возможнос-тями, которые особенно развиваются при играх с конструкторами, обучении рисованию. В старшем возрасте больные артрогрипозом, как правило, ин-валиды 12 групп. Однако, поскольку интеллект у них обычно сохранен, они могут, пусть медленно, выполнять сидячую работу, не требующую физи-ческих усилий переводы с диктофоном и даже ра-боту на компьютере.

Оценка эффективности лечения проводится с уче-том трех факторов исправления деформации, улучшения функциональных возможностей боль-ного и стойкости результата. Наиболее простая схема предусматривает оценку каждого параметра по двух балльной системе (01 балл). Суммарная оценка 3 балла соответствует хорошему результа-ту, 2 балла – удовлетворительному и менее 2 бал-лов неудовлетворительному.

Средства�технической�реабилитации

Ортопедические изделия, используемые при арт-рогрипозе должны способствовать устранению де-формации и компенсировать функцию аттрофиро-ванных мышц.

- Ортопедические изделия должны назначаться с первых дней жизни ребенка и выполнять роль этапных гипсовых повязок;

- В ортезе должен быть установлен механизм, дози-рованно устраняющий деформацию;

- Ортез должен отвечать гигиеническим требовани-ям;

- После устранения деформации модуль ортеза по возможности должен заменяться на изделие в виде тутора, удерживающего конечность в корри-гированном положении;

- Ортопедическое изделие должно обеспечивать пассивную коррекцию деформаций, и по возмож-ности, играть роль механического тренажера ап-ластичных мышц верхней конечности;

- В первые годы жизни ребенка, страдающего ар-трогрипозом, первостепенное значение следует придавать ортезам, развивающим движения в сус-тавах, в связи с чем важно предусмотреть в конс-трукции механизмы, исполняющие эти задачи;

- У детей старшего возраста при наличие дефор-маций в суставах (которые возможно устранить хирургическим способом) и при отсутствии ак-тивных движений в них, важны ортезы, частич-но компенсирующие функции недоразвитых мышц;

Fowler, 1959; Drachman, Banker, 1961;. Наиболее поз-дняя, появилась по мере накоплении гистологичес-ких исследований. Неврогенная теория связывает происхождение врожденных контрактур с патоло-гическими изменениями в нервной системе, кото-рые возникают в пренатальном периоде, изменения в мышцах приверженцы этой теории считают вто-ричными.

Резюмируя исследования выше перечисленных авторов можно прийти к выводу, что сущность патогенетического процесса заключается в по-ражении двигательных нейронов передних рогов спинного мозга с последующей денервационной атрофией или первичного заболевания мышечной клетки.

Клиническая�картина.��Оперативное�лечение��и�результаты�медицинской�абилитации

Клиника артрогрипоза чрезвычайно разнообраз-на и проявляется в виде множественных дефор-маций опорнодвигательного аппарата. Основную особенность артрогрипоза составляет наличие множественных врожденных ригидных контрак-тур и деформаций суставов, сочетающихся с недо-развитием мышц. В каждом патологически изме-ненном суставе ограничены не только активные, но и пассивные движения. Несмотря на ригидность суставов, в них сохраняется небольшой объем дви-жений, в пределах которого они свободны и безбо-лезненны.

Лечение деформаций верхних конечностей долж-но быть направлено на создание условий, необхо-димых для обеспечения возможностей самообслу-живания. Больным, достигшим 2—3летнего возраста, при сгибательных контрактурах в лу-чезапястном суставе показаны операции удлине-ния локтевого сгибателя и укорочения лучевого разгибателя кисти, ладонная капсулотомия луче-запястного сустава (Никифорова Т.К., 1965). В под-ростковом возрасте приемлема операция артроде-за лучезапястного сустава или аллодеза лавсано-вой лентой (Розовская Л.Е.,1965). Разгибательные контрактуры локтевого сустава устраняются при помощи удлинения сухожилия трехглавого раз-гибателя плеча и задней капсулотомии локтевого сустава либо с помощью пересадки трехглавого разгибателя плеча (Волков М.В., 1956). При сохра-нении хорошей функции мышц плечевого пояса и наличии сгибания в локтевых суставах в целях исправления приводящей и ротационной контрак-туры плечевого сустава показано применение опе-рации артродеза.

Вследствие чрезвычайной склонности артрогри-потических контрактур и деформаций к рецидиву необходимо длительное ношение фиксационных аппаратов и диспансерное наблюдение за больны-ми до окончания их роста.

Прогноз при генерализованных формах артрогри-поза в отношении восстановления формы и функции сустава всегда серьезен, при локализованных фор-мах — благоприятен. В результате комплексного и длительного лечения удается значительно улучшить статикодинамические возможности больного.

��№3- 4(25-26)


- Принимая во внимание, что в анатомофункциональном отношении более важ-ным является сгибание в локтевом суставе, орто-педическое изделие должно обеспечить это тре-бование посредством этапных редрессаций с пос-ледующей фиксацией предплечья относительно плеча под углом 3545 градусов;

- При поражении всех крупных суставов важно учитывать деформацию каждого сегмента в отде-льности, но в конечном итоге, представлять их в виде единой биокинематической цепи (в табли-це № 1, отражены клинические признаки дефор-маций верхней конечности при артрогрипозе и требуемая коррекция с помощью ортопедических изделий);

- При среднетяжелой форме артрогрипоза обяза-тельным является сгибание в локте и «оформле-ние» пальцев кисти для основных видов схвата (концевого, кулачного и латерального). Основным моментом является преодоление фиброзного «вос-кового» сопротивления в суставах;

- В ряде случаев для обеспечения функциональ-ности следует одно порочное положение заменить другим, например, разогнутый локтевой сустав согнуть максимально, а согнутый лучезапястный разогнуть до нейтрального или даже придать по-ложение гиперэкстензии. Подобная установка по-может ребенку подносить руку ко рту;

- Обязательным условием использования ортезов является стимуляция мышечной деятельности;

- Учитывая, что у пациентов с артрогрипозом ин-теллект сохранен, ортопедическое изделие может иметь разнообразные механизмы управления;

- Определяя характер ортезирования, следует про-вести тщательный биомеханический анализ дви-гательных актов верхней конечности, чтобы не ограничить функцию руки назначенным ортезом. Это связано с хорошими приспособительными возможностями детей, которые способны даже по-раженными конечностями частично обслуживать себя;

- Необходимо предусмотреть конструктивную на-дежность и взаимозаменяемость узлов ортезных изделий, так как с учетом профилактики контрак-тур они должны применяться в течении несколь-ких лет или даже всей жизни. При этом важно учесть процессы развития верхней конечности в детском возрасте.

Вследствие чрезвычайной склонности артрогри-потических контрактур и деформаций к рецидиву необходимо длительное ношение фиксационных аппаратов и диспансерное наблюдение за боль-ными до окончания их роста.

Таким образом, до настоящего времени артрогрипоз является одним из малоизученных пороков разви-тия, особенно в вопросах использования средств технической реабилитации. Вышеприведенные рекомендации являются результатом опыта наше-го Центра по ортезированию пациентов с данной патологией.


1. Drachman D. В., Coulombie A. J. Experimental clubfoot and arthrogryposis multiplex congenita. Lancet, 1962, 2, 523.2. Middleton D. S: Studies on prenatal lesions of striated muscles as a cause of congenital deformity. Edinburgh med. J., 1934, 41, 401.3. Redard P. Contribution a l’etude des contractures congenitales. Gaz.. Med. Paris, 1893, 64, 217.4. Rocher H. L. Les raldeurs articulaires congenitales multuples (R.A.C.M.). Acta orthop. belg., 1954, 20, 161. 5. Rossi E., Cafltsch A. Le syndrome du pterygium; status Bormpie Ullrich, dystrophla brevicolli congenita, syndrome de Turner et arthromyodysplasia congenita. Helv. paediat. Acta, 1951, 6, 119. 6. Sheldon W. Amyoplasia congenita multiple congenita articular rigidity: arthrogryposis multiplex congenita. Arch. Dis. Childh., 1932, 7, 117. 7. Steindler A. Arthrogryposis. J. Int. Coll. Surg., 1949, 12, 21. 8. Stern N. G. Arthrogryposis multiplex congenita. J.A.M.A., 1923, 81 1507. 9. Stern N. G. Arthrogryposis multiplex congenita. J.A.M.A., 1923, 81 1507. 10. Богданов Ф. Р. О так называемом врожденном артрогрипозе. В кн.: Вестник хирургии и пограничных облас-тей, 1934, 33,231.11. Волков М. В. Клиника и лечение артрогрипоза у детей. Хирургия, 1956, 10, 31.12. Казанцева Н. Д. Артрогрипоз (клиника и лечение). Дисс. канд. Л., 1953.13. Куценок Б. С, Рабинович О. А. Врождённый деформирующий миопатоз (врожденные множественные контракту-ры). Ортопед, травматол., 1936, 1, 29.14. Лапкин Ю.А., Конюхов М.П. Лечение наиболее распространенных деформаций нижней конечности при артрогрипозе // Травматология и ортопедия России. № 3. 2003. С. 8692.15. Малахов О.А., Косов И.С., БутГусаим И.А. Наш опыт обследования и лечения больных артрогрипозом // Оптимальные тех-нологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения.Волгоград. 2003. С. 6466.16. Никифорова Т. К К клинике и лечению вывихов бедра при врожденном множественном артрогрипозе. Орто-пед, травматол., 1966

; 1, 9.

17. ОстенСакен Э. Ю. Об. артрогрипозах. Труды 19го съезда российских хирургов. Л., 1928, т. 2, с. 379.18. Розовская Л. Е. Реконструктивнопластические операции при артрогрипозе. Материалы 1 съезда травмато-логов и ортопедов Белоруссии. Минск, 1965, с. 331.19. Фрейдин И. Л. О врожденных контрактурах конечностей. Труды научнопрактических исследований базы им. Киселе-ва. М., 1936, с. 73.20. Шведовченко И.В., Орешков А.Б. Использование торакодорзального лоскута при лечении деформаций верхних конечностей у детей// Вестник гильдии протезистовортопедов.№3.2003.С. 1222.Otto, который в 1841г.

��


УДК 617.58-089.28-053.2

ПроМежутоЧный результат леЧения и Протезирования

ПосттравМатиЧеского дефекта голениИ.В.�Шведовченко,�А.�А.�Корюков,�А.�А.�Кольцов,�Н.�А.�Наумова,�В.М.Бодров

фгу «сПб нцЭр им.альбрехта росздрава» генеральный директор – профессор и.в.шведовченко

Мы хотим поделиться с коллегами историей, про-исшедшей с алжирской девочкой Амаль Дибун,

7 лет, которая получила тяжелую травму нижней конечности во время землетрясения в Алжире и в последующем находилась на реабилитации в де-тской клинике.

Это случилось в мае 2003 г., когда исходом трав-мы стал открытый перелом костей правой голени и имел место протяженный циркулярный дефект мягких тканей, сухожилий, нервов и сосудов.

С помощью известного детского хирурга, профессо-ра Рошаля Л.М, девочка была доставлена в одну из московских клиник в июне того же года. Московс-кие врачи выполнили резекцию нежизнеспособных отломков берцовых костей, а затем попытались возместить изъяны покровных тканей посредством аутотрансплантации торакодорзального лоскута. В ближайшем послеоперационном периоде выявил-ся некроз пересаженного комплекса тканей несмот-ря на активную инфузионную и антибиотикотера пию.

Для решения дальнейшей судьбы ребенка в г.Москве был собран консилиум ведущих детских ортопедов, куда пригласили и Генерального ди-ректора центра, профессора, доктора медицинских наук И.В.Шведовченко. Он предложил свое виде-ние решения сложной задачи в плане реабилита-ции Амаль средствами хирургии и протезирова-ния и ребе нок в декабре 2003 г. переведен в нашу клинику.

При поступлении дефект берцовых костей и мяг-ких тканей на протяжении 12 см, по задней по-верхности голени имелся мостик, содержащий сосудистонервный пучок, длиной 8 см и диамет-ром 2..5 см, обширные циркулярные гранулирую-щие раны от верхней до нижней трети голени об-щей площадью 7% поверхности тела. Стопа теплая и розовая, отмечался незначительный отек на ее тыльной поверхности. Между тем движения в паль-цах стопы и частично в голеностопе сохранились. Проксимальный и дистальный отделы голени фик-сированы аппаратом Илизарова, состоящим из двух опор и трех стержней (Рис.1,2).

�0№3- 4(25-26)


При обсуждении плана лечения ребенка были рассмотрены сле-дующие варианты: ампутация на уровне верхней трети голени с последующим изготовлением протеза и реконструкция голе-ни с использованием торакодор-зального лоскута с включением в него двух ребер. Риск такой операции оправдывался тем, что в случае успеха, за один этап можно было бы восстановить длину конечности и закрыть ее полноценными кожными покро-вами.

13.01.04 – операция (Рис.3,4,5,6). Торакодорзальный лоскут раз-мером 25 х 10 кв. см в свободном варианте, с включением 8 и 9 ре-бер перемещен в зону циркуляр-ного дефекта голени и фиксиро-ван осевыми спицами. На голень наложен аппарат Илизарова.

Рис.�1.�Голень�до�операции

Рис.�2.�Рентгенограмма�правой�голени�до�операции

Рис.�4.�Схема�разрезов

Рис.�5.�Выделен�лоскут

Рис.�6.�После�перемещения�на�голень

Рис.�7.�После�операции

�1


�2№3- 4(25-26)


Первые три дня состояние пересаженных тканей не вызывало никаких опасений, но затем обнару-жились признаки нарушения кровообращения в лоскуте. Была использована интенсивная инфу-зионная (растворы гепарина, реополиглюкина, актовегина) и медикаментозная терапия (трентал, ксантинола никотинат, антибактериальная тера-пия линкомицин, медацеф и метрагил), применя-ли гирудотерапию.

После двухнедельной борьбы за трансплантат, он был удален, костные отломки берцовых костей пос-ле сопоставления фиксировались аппаратом Или-зарова, состоящим из четырех колец: на нижнюю треть бедра, на голень, одна опора смонтирована на стопе.

В течение 4х суток выполнялась компрессия от-ломков в режиме по 1.0 мм в сутки, а за тем на уко-роченную ногу, к нижней опоре аппарата, на ме-таллических шинах, выгнутых под прямым углом, была фиксирована деревянно фильцевая стопа (Рис.7). Металлические шины были обрезками от стандартных шин, которые используются в проте-зировании и крепились одним концом на кольцо с помощью винтов и гаек из комплекта аппарата Или-зарова, а другим к деревянной щиколотке стопы с помощью трех саморезов.

Девочка смогла встать на ноги (Рис.8), а разре-шенная ей дозированная нагрузка стимулирова-ла образование костного регенерата берцовых костей.

После упорных тренировок Амаль преодоле-вала расстояние не менее 100 метров и находи-лась в вертикальном положении около 40 мин.

В марте и апреле последовательно была вы-полнена кожная пластика раневых дефек-тов покровных тканей голени расщепленным трансплантатами и с использованием местных ресурсов кожи.

Регулярный рентгенологический контроль за остео-репарацией показывал, что консолидация отломков протекает успешно и в начале июня, когда мы обна-ружили полное сраще ние берцовых костей, аппарат Илизарова был снят (Рис.9,10). К гипсовой лонгете наложенной на конечность от кончиков пальцев до верхней трети бедра вновь были прикреплены ме-таллические шины со стопой, по сути дела, имитируя лечебнотренировочный протез для ходьбы..

Следует отметить, что и в период нахождения ре-бенка в аппарате и после его снятия Амаль полу-чала физиотерапию озокерит на правый коленный сустав, голень и стопу, УВЧ, магнит и лазеротера-пию, ванны, электрофорез с лидазой на послеопе-рационные рубцы, УФО, массаж спины, нижних ко-нечностей, ЛФК.

Для окончательного восстановления опороспо-собности и ходьбы ребенку изготовлен про тез на правую нижнюю конечность с двойным следом, с приемной гильзой из полипропилена по слепку и стопой фирмы «Энергия» (Рис.11,12,13,14).

Ребенок передвигался в протезе без ограничений, бегал, прыгал, участвовал во всех детских забавах. К слову сказать, Амаль блестяще выучила русский язык, посещала в клинике русскую школу.

В конце июня 2005 девочка уехала в Алжир с реко-мендациями о повторном поступлении для восста-новления длины укороченной на 12 см голени по методу Илизарова.

Рис.�8.�Первые�шаги

Рис.�9.�Вид�голени�после�этапа�лечения

Рис.�10.�Рентген�костей�голени��после�этапа�лечения

Рис.�11.�Протез�голени

Рис.�12.�В�протезе�в�конце�лечения

Рис.�13-14.�После�лечения�(общий�вид)

�3


УДК 617.57-089.28

разработка луЧезаПястного соЧленения Протеза руки,

коМПенсируЮщего Принудительные силовые воздействия

связанного режиМа движенияГ.Н.��Буров,�В.А.�Большаков


Целенаправленные процессы (целостные дви-гательные акты), выполняемые инвалидом с

помощью технических средств реабилитации для удовлетворения различных потребностей, пред-ставляют собой организованную и упорядоченную совокупность действий - операций, которые мож-но подразделить на два вида: рабочие операции и операции управления. К рабочим операциям от-носятся действия, непосредственно необходимые для выполнения процесса. Для качественного и правильного выполнения рабочих операций тре-буются сопровождающие их действия - операции управления. Инвалид, оснащенный техническим средством, выполняет действия, которые в ряде случаев совмещены во времени. Операции управ-ления частично или полностью могут выполнять-ся самим техническим средством. Совокупность средств управления и объектов управления обра-зует систему управления. Очевидно, что эффек-тивность технического средства зависит от ка-чества системы управления и рациональности ее построения, а также от рационального уровня его насыщения средствами механизации. Для оценки реабилитационного эффекта в целом необходи-мо исследовать более сложную систему “инвалид - техническое средство - среда”, приняв во вни-мание определенные параметры биологического объекта - носителя технического средства. Кроме того, требуется имитация самой среды, в контакт с которой вступает инвалид с помощью техническо-го средства. В связи с этим все двигательные акты, выполняемые инвалидом, можно разделить на две основные группы: манипулирование свободным объектом и движение со связанным объектом по жесткой траектории. При перемещении свободного объекта траектория движения не регламентирует-ся, в отличие от связанного движения, где проте-зированная конечность отслеживает траекторию, принудительно ориентируясь в пространстве. В случае работы со свободным объектом обратная связь проявляется в виде ощущения силы тяжести и инерционных нагрузок. При связанном объек-те жесткая связь воздействует на оператора через техническое средство, ограничивая подвижность рамками принудительной траектории.

Касаясь вопроса манипулирования объектами, не-обходимо обратить внимание на особенности ис-

пользования протеза руки. Прежде всего, ни один из известных серийных протезов верхних конеч-ностей не обеспечивает одновременного движения в нескольких суставах (активных шарнирах). Коли-чество активных шарниров в современных проте-зах рук не более двух. Управление активным дви-жением осуществляется по очереди со зрительным контролем положения звеньев. Основной метод управления предусматривает предварительную установку управляемого звена ориентировочно в заданное положение, после чего компенсаторными движениями и подвижностью осуществляется за-вершение рабочей операции.

Считается, что современные протезы верхних конечностей с внешним источником энергии ос-вобождают инвалида от излишних энергозатрат, оставляя за ним только функцию управления. Это верно, если речь идет об установке одного звена искусственной руки в заданное положение. Но в активной фазе, собственно, при манипулировании, искусственные шарниры остаются неподвижными относительно друг друга. С физиологической точ-ки зрения наиболее выгодной является система уп-равления, где управляющие действия совпадают с естественными движениями. Однако, в многофунк-циональных устройствах управление до настояще-го времени остается поочередным из-за ограничен-ного числа источников управляющих сигналов. Ко-личество таких источников тем меньше, чем выше уровень ампутации. Во всех случаях манипулиро-вания предметами инвалиду приходится исполь-зовать подвижность остаточных сегментов руки и плечевого пояса.

Наиболее близка к естественной конечности по характеру своих движений рука с протезом пред-плечья поскольку продолжают функционировать в естественном режиме шарниры плеча и локтя, а управлять необходимо только функцией схвата ис-кусственной кисти.

Объем приспособительных движений при исполь-зовании протеза предплечья может быть охаракте-ризован методами кинематического исследования процесса выполнения двигательного акта. Очевид-но, что наиболее комфортным является такое тех-ническое средство, которое требует минимума при-

��№3- 4(25-26)


способительных движений для выполнения двига-тельного акта. Также очевидно, что более комфорт-ное устройство позволяет повысить эффективность действий инвалида.

Таким образом, уровень нерегламентированной подвижности может представить интерес в плане оценки эффективности выполнения различных действий. Можно предположить, что совмещение во времени движений в суставах искусственной и ес-тественной частей системы “инвалид-техническое средство” будет способствовать снижению объема приспособительных движений и соответствующих энергозатрат.

Оценить полезность протеза руки при выполнении достаточно сложного двигательного акта, напри-мер, при перемещении по заданной траектории, возможно только охарактеризовав или регламенти-ровав основные части реабилитационной биотех-нической системы “инвалид - техническое средс-тво - среда”.

Известно, что величины кинематических характе-ристик бытовых действий имеют значительный ин-дивидуальный разброс. Это объясняется большим количеством вариантов выполнения соответствую-щих двигательных актов, что позволяет при выра-ботке индивидуальных навыков движения по-раз-ному распределять объемы и последовательность движений звеньев руки.

При выполнении движений руками большое зна-чение имеет осанка человека и привычка исполь-зовать движения туловища или головы, что в ряде случаев может существенно уменьшить объем дви-жений в крупных суставах верхних конечностей и несколько изменить их характер. Это в значитель-ной степени составляет резерв приспособительных компенсаторных движений, сохранившихся сег-ментов, которые используют инвалиды после ам-путаций на уровне предплечья и плеча.

Амплитуды угловых перемещений и наибольшие угловые скорости сохранившихся сегментов руки при выполнении двигательных актов претерпевают значительные изменения, после ампутации в пре-делах предплечья. В этом случае при выполнении бытовых действий инвалид не имеет возможности использовать большую часть степеней подвижнос-ти руки, так как отсутствует естественная кисть, а протез предплечья имеет закрепощенное сочлене-ние искусственной кисти и предплечья.

Активный протез руки с любым ме-тодом управления должен способство-вать выполнению основных бытовых и простых трудовых действий при срав-нительно неболь-ших приспособи-тельных движениях инвалида. Более со-вершенным следует считать такой про-тез руки, при поль-зовании которым приспособительные

движения не выражены, а основные движения, обеспечивающие выполнение целевой задачи, при-ближаются по своему рисунку к движениям, свойс-твенным здоровому человеку.

Данное требование выполняется легче, если име-ются в распоряжении инвалида соответствующие механизмы протеза, а управление ими выполняют те группы мышц, которые обычно участвуют в ана-логичных движениях здоровой конечности.

Таким образом, если позволяет конструкция про-теза руки и управление им освоено хорошо, то ин-валид в весьма малых объемах использует движе-ния корпуса. В других случаях движения корпуса хорошо заметны и могут преобладать в комплексе полезных движений.

Как уже говорилось ранее, естественная верхняя конечность состоит из трех крупных сегментов – плеча, предплечья и кисти и шарнирно соединена с плечевым поясом, образуемым подвижными гру-диной, ключицами и лопаткой, из которых наиболее подвижной является лопатка. Плечевой пояс явля-ется подвижной платформой для верхних конеч-ностей и существенно расширяет их двигательные возможности.

В целом, верхняя конечность в соответствии с ри-сунком 1а представляет собой незамкнутую шар-нирно-рычажную цепь, звенья которой приводятся

Рис.�1.�Кинематическая�схема�верхней�конечностиа�-�полная�кинематическая�схема�руки,�б�-�упрощенная�кинематическая�схема�руки.

��


в движение системой присоединенных групп мышц, кроме того, верхняя ко-нечность обладает высокой маневрен-ностью за счет большого числа степе-ней подвижности, равного 27, причем из них на кисть приходится 20, а на 3 крупных сустава только 7, в том числе на плечевой -3, локтевой - 2 и лучеза-пястный – 2.

Упрощенная кинематическая схема руки представлена на рисунке 1б, где в число подвижных кинематических пар крупных суставов входят: плече-вой сустав – три степени подвижности, локтевой сустав – одна степень под-вижности, лучелоктевой сустав – одна степень подвижности и лучезапястный сустав – две степени подвижности .

Естественная кисть является конце-вым звеном данной рычажной цепи. При захвате рукоятки устройства, ко-торое заставит кисть двигаться при-нудительно по какой-либо траектории, кисть в идеальном случае сохраняет свое положение относительно руко-ятки. Шарнирно-рычажная цепь при этом отслеживает изменение коорди-нат кисти, движущейся совместно с ог-раничивающим механизмом, путем из-менения положений других крупных звеньев относительно кисти, относи-тельно друг друга и плечевого пояса.

В случае, когда мы имеем дело с про-тезом предплечья, инвалид захваты-вает искусственной кистью рукоятку и, удерживая ее в этом положении, пытается отследить принудительную траекторию. Однако протез предпле-чья не воспроизводит по крайней мере трех степеней подвижности крупных сегментов и отслеживание положений кисти выполняется со значительным участием компенсаторных движений плечевого пояса и корпуса инвалида, что неудобно и некосметично. Это хо-рошо видно на рисунке 2 на примере двумерного движения естественной и искусственной кисти по прямой.

Рис.�2.�Схема�двумерного�движения�естественной�и�искусственной�кисти�по�прямой.�а�-�перемещение�кисти�по�

прямой�при�отсутствии�подвижности�в�лучезапястном�сочленении��

(рука�с�протезом�предплечья),��б�-�перемещение�кисти�по�прямой�при�наличии�шарнира�сгибания�в�лучеза-

пястном�сочленении

Рис.�3.�Кинематические�схемы�искус-ственного�лучезапястного�сочлене-

ния.�а�–�конструкция�с�двухосным�под-пружиненным�шарниром,�

б�–�конструкция�с�упругим�элементом,�в.��конструкция�со�сферическим�под-

пружиненным�шарниром

��№3- 4(25-26)


В соответствии с рисунком 2а показаны этапы свя-занного перемещения кисти по прямой при отсутс-твии подвижности в лучезапястном сочленении (рука с протезом предплечья). В этом случае место присоединения шарнира сгибания плеча соверша-ет вынужденные компенсаторные движения со зна-чительной амплитудой.

В соответствии с рисунком 2б показаны этапы свя-занного перемещения кисти по прямой при нали-чии шарнира сгибания в лучезапястном сочлене-нии, что соответствует естественной конечности. В данном случае место присоединения шарнира сгибания плеча остается неподвижным и сложный суставно-мышечный аппарат корпуса в работу не включается.

При движении руки с протезом предплечья шар-ниры плеча и локтя сохранены и выполняют дви-жения аналогичные здоровой руке, но их количес-тво недостаточно для ориентации кисти, в данном случае в сагиттальной плоскости. Инвалид вы-нужден приспособится к заданному движению за счет степеней подвижности плечевого пояса и корпуса. В современных протезах предплечья в большинстве случаев используются искусствен-ные кисти с пружинным схватом, где усилие схва-та определено параметрами возвратной пружины и в конечной фазе движения в момент удержания объекта манипулирования не контролируется инвалидом-оператором. При воспроизведении за-данной траектории связанного движения пальцы кисти испытывают нагрузку, действие которой направлено на их деформацию и проскальзыва-ние по поверхности рукоятки. Если при этом ин-валид компенсаторно не обеспечит отслеживание принудительной траектории, то возможны полом-ка кисти и разрыв косметической оболочки, что и происходит на практике.

Процесс движения руки может быть представлен в виде двух фаз перемещения кисти. Прежде всего – это достижение рукой нужной точки. Затем сле-дует ориентация самой кисти около заданной точ-ки. Процессы ориентации кисти и выполнения фун-кции схвата могут осуществляться в совмещенном режиме, то есть в зависимости от условий, в кото-рых проводится акт движения руки (наличие зри-тельной обратной связи, препятствий, сопротивле-ния самой среды), фазы данных движения в разной степени могут быть смещены во времени.

Положение точки, достигаемой рукой в пространс-тве рабочей зоны, в прямоугольной системе опре-деляется тремя координатами. Для достижения естественной рукой (концевым звеном) заданной точки в пространстве оптимальной зоны мотор-ного поля достаточно трех степеней подвижности звеньев шарнирно-рычажной цепи, а для подхода к заданной точке с различных сторон необходимо иметь шесть степеней подвижности.

При протезировании предплечья современным про-тезом подвижность пястья в виде сгибания-разги-бания и отведения-приведения не воспроизводится в искусственной части руки. Обеспечивают только тугую пассивную ротацию кисти.

Таким образом, выполнить сложный двигательный акт с произвольной ориентацией кисти относитель-

но заданной точки используя только подвижность протезом предплечья, невозможно, поскольку не обеспечено необходимое количество степеней под-вижности шарнирно-рычажной цепи. Ни свобод-ное, ни связанное движение по жестко заданной траектории в данном случае не может быть выпол-нено без компенсаторных движений других частей тела (надплечья и корпуса).

При выполнении связанного движении кисть должна фиксироваться на подвижном предмете, например, на рукоятке устройства с заданной ки-нематикой. В процессе движения по фиксирован-ной траектории предплечье должно отслеживать положение кисти присоединенной к рукоятке. При пространственном перемещении это слеже-ние может быть обеспечено с помощью кинема-тической развязки в соединении кисти и пред-плечья, которую может обеспечить свободный шарнирный блок, имеющий несколько степеней подвижности. Другими словами, шарниры в блоке должны быть свободны и независимы в движении. Механизм принудительной ориентации, воздейс-твуя на кисть, сам развернет ее в нужное поло-жение относительно предплечья на нужный угол в каждом из трех шарниров вращения. В естест-венной конечности этот процесс осуществляется благодаря наличию проприоцептивной обратной связи, когда кинематической развязкой управля-ет сам человек, делая руку в зоне лучезапястного и других суставов податливой.

Следовательно, при проектировании податливого лучезапястного шарнира необходимо формиро-вание такой кинематической развязки шарниров, участвующих в процессе принудительного дви-жения, которая обеспечит свободную ориентацию искусственной кисти, перемещающейся по жесткой траектории принудительного движения.

Данное шарнирное соединение должно обладать тремя степенями подвижности. Аналогом тако-го соединения является сферический шарнир или двухстепенной шарнир со взаимно-перпендикуляр-ными осями и присоединенной парой вращения.

Создание податливого лучезапястного шарнира представляет определенную трудность с точки зре-ния разработки его конструктивного исполнения. Имеются определенные габаритные ограничения, которые препятствуют прямому использованию пространственной двух-трехосной конструкции. Прежде всего, это размер по длине, который огра-ничивает показания к назначению. Чем больше длина культи предплечья, тем меньше пространс-тво для формирования механического лучезапяст-ного шарнира. Данный шарнир должен выполнять не только функции свободного поворота кисти при воздействии со стороны инвалида и внешнего уси-лия, он должен обеспечивать возврат кисти в исход-ное положение после воздействия нагрузок, выпол-няя роль своеобразного сдающего звена.

Как уже говорилось, анатомически допустимые диапазоны активного движения в суставах естест-венной конечности имеют достаточно большие зна-чения. Так, диапазон поворота кисти при сгибании-разгибании в лучезапястном суставе достигает ве-личины 150-160 градусов, а отведение-приведение 70-90 градусов.

��


Известные исследования наиболее типичных быто-вых и рабочих движений, выполняемых здоровыми людьми, показывают, что диапазон движений в сус-тавах верхних конечностей значительно меньше анатомически допустимых. Выполнение движений здоровыми людьми происходит с амплитудами под-вижности в полтора, два и более раз меньшими пре-дельных анатомичес-ких, что требует зна-чительно меньших энергозатрат, так как при этом соответс-твующие мышцы ра-ботают в оптималь-ных условиях.

При разработке ис-кусственных сочле-нений и приводных механизмов проте-зов рук, как правило, учитывают рацио-нальные амплитуды подвижности, что облегчает проекти-рование и способс-твует упрощению конструкций. Так, в протезах рук реко-мендуется ограни-чиваться следую-щими диапазонами подвижности в ис-кусственных шарни-рах: сгибание-раз-гибание в локтевом шарнире 120-125 градусов, пронация-супинация предпле-чья 90-100 градусов, с г и б а н и е - р а з г и -бание кисти 50-60 градусов. Также до 2-х раз может быть уменьшен диапазон приведения-отведе-ния кисти, что соста-вит 35-40 градусов.

При проектировании податливого луче-запястного шарнира интерес представля-ют также допустимые величины усилий, ко-торые должны пере-даваться через шар-нир к концевому зве-ну при выполнении двигательного акта. Силовые характерис-тики двигательного акта зависят в первую очередь от характера выпол-няемой работы и выработанного навыка координа-ции необходимых движений. Большое значение при этом имеют не максимальные усилия, поскольку они развиваются редко при выполнении рабочих дейс-твий, а, главным образом, оптимальные мышечные усилия, которые поддерживаются в течение задан-ного времени без значительного утомления.

1�-�втулка,�2�-�втулка,�3�–�искусственная�кисть,��4�–�гильза�предплечья,�5�–�пружина,��6�–�установочный�винт,�7�-�установочный�винт

Рис.�4.�Конструкторская�компоновка�искусствен-ного�лучезапястного�сочленения�(упругий�элемент�–�пружина)

1�-�втулка,�2�–�втулка,�3�–�искусственная�кисть,��4�–�сферический�шарнир,�5�–�гильза�предплечья,��6�–�вкладыш,�7�–�вкладыш,�8�–�прокладка,��9�–�крышка,�10�–�упругий�элемент

Рис.�5�-�Конструкторская�компоновка�искусствен-ного�лучезапястного�сочленения�(упругий�элемент�–�подпружиненный�сферический�шарнир)

��№3- 4(25-26)


В целом, с точки зрения эргономических требова-ний рычаги, рукоятки, маховики, в том числе махо-вики с рукоятками перпендикулярными плоскости движения маховика, не должны оказывать сопро-тивление, превышающее 25% от максимальных усилий человека-оператора. Рекомендуемые зна-чения усилий на рычагах и рукоятках составляют в оптимальном случае от 20 до 40 Н.

Рука человека с кистью зафиксированной на руко-ятке устройства с круговым движением не может совершать бесконечное вращение и даже сделать полный оборот устройства, так как пронация-су-пинация кисти имеет ограниченный диапазон. В связи с этим рукоятки выполняют с возможностью вращения относительно своей оси. Это и есть при-соединенный шарнир вращения, осуществляющий кинематическую развязку в пределах устройства. С другой стороны кинематическую развязку в пре-делах руки реализует пястная подвижность кисти в процессе отведения-приведения и сгибания-разги-бания в лучезапястном суставе.

Таким образом, для реализации сложного дви-гательного акта, например, кругового движения протезом предплечья, с кистью, зафиксированной на рукоятке, необходимо иметь в лучезапястном сочленении две степени подвижности, например, в виде шарниров вращения со взаимно перпендику-лярными осями.

Целесообразно рассмотреть несколько кинема-тических схем нового устройства с целью выбора наиболее близкого в части возможной реализации требований к подвижности и передаваемым усили-ям. Данные схемы представлены на рисунке 3.

Кинематические схемы дают только принципиаль-ное представление об устройстве искусственного лучезапястного шарнира. В конструктивном испол-нении подобного рода механизмы могут иметь не-сколько другой вид, поскольку в качестве упругих элементов, обозначаемых на схеме в виде пружин, могут быть выбраны, например, обрезиненные де-тали и упругие стержни, позволяющие упростить конструкцию. В этом плане могут представить ин-терес устройства по схемам в соответствии с рисун-ками 3б и 3в. В первом случае может быть выбрана

Рис.�6.�Экспериментальный�образец�модуля�лучезапястного�сочленения�для�протеза�предплечья

Рис.�7.�Нагрузочный�стенд��с�объектом�исследования��

–�кистью�тяговой�пластмассовой

Рис.�8.��Схема�поперечного�нагружения��искусственной�кисти

��


конструкция с упругим элементом в виде пружи-ны или упругого стержня. Во втором случае подпру-жиненный выходной стер-жень сферического шарни-ра может быть размещен в упругой, например, рези-новой втулке.

В результате проведенной конструкторской компо-новки были разработаны два варианта искусствен-ного лучезапястного соч-ленения в виде отдельных сборочных единиц.

Устройство по первому варианту в соответствии

Рис.�9.�График�изменения�отклонений�кисти�от�номинального�положения��с�упругим�вкладышем

Рис.�10.�График�изменения�отклонений�кисти�от�номинального�положения��с�жёстким�вкладышем�

Рис.�11.��Схема�продоль-ного�нагружения�искус-

ственной�кисти

Рис.�12.�Зависимость�угла�поворота�искусственной�кисти��от�внешней�нагрузки�в�продольном�направлении��

при�использовании�упругого�и�жесткого�вкладышей�

�0№3- 4(25-26)


с рисунком 4 содержит две базовых втулки 1 и 2. Втулка 1 по внешнему контуру повторяет сочле-нение серийного модуля пластмассового пред-плечья с искусственной кистью 3. Втулка 2 имеет цилиндрический поясок для присоединения не-сущей гильзы предплечья 4, изготовляемой из термопластичного материала. Функциональным элементом устройства является жесткая цилинд-рическая спиральная пружина 5. Концы пружины зафиксированы в расточках втулок 1 и 2 посредс-твом установочных винтов 6 и 7 с цилиндрическим хвостовиком.

Устройство по второму варианту в соответствии с рисунком 5 также имеет две базовых детали 1 и 2. Втулка 1 также предназначена для стыков-ки с пластмассовой тяговой кистью 3. С втулкой 1 посредством резьбового хвостовика соединен выходной стержень сферического шарнира 3. Собственно, сферический шарнир собран внут-ри базовой детали 2 и представляет собой сферу зафиксированную между двумя пластмассовыми вкладышами 4 и 5. Натяг на вкладышах регули-руется гайкой 6.

Внутрь базовой детали вложена упругая резиновая втулка, внутри которой с натягом установлен вы-ходной стержень сферического шарнира.

Оба варианта, в принципе, аналогичны. В первом случае компенсация нагрузки и самоустановка кисти осуществляется за счет упругости пружины, в во втором – за счет упругости резиновой втулки.

Данные устройства могут быть установлены в зоне раскрытого стыка искусственной кисти и гильзы предплечья. Устройства предназначены для проте-за предплечья с тяговой или электромеханической искусственной кистью.

Для изготовления экспериментального образца был выбран первый вариант, который позволяет легче осуществлять подбор упругого элемента.

Изготовленный экспериментальный образец пред-ставлен на рисунке 6.

Измерение отклонений искусственной кисти под нагрузкой производилось на нагрузочном стенде в соответствии с рисунком 7. Измерение величин усилий нагружения выполнялось с помощью дина-мометра.

Измерение усилий внешней нагрузки Рн проводи-лось в двух направлениях относительно искусст-венной тяговой кисти: - в поперечном направлении с приложением на-

грузки в центральной области ладонной части;- в продольном направлении с приложением на-

грузки на приводной тяге.

При поперечной нагрузке была принята схема из-мерений, представленная на рисунке 8.

Измерения проводились с установкой разделитель-ного вкладыша в зазоре между кистевой втулкой и базовой втулкой гильзы предплечья. Разделитель-ный вкладыш закрывает свободный промежуток в

лучезапястном сочленении, препятствуя колеба-ниям искусственной кисти на упругом элементе. Кроме того, изменяя жёсткость вкладыша, можно частично регулировать характеристики жёсткости лучезапястного сочленения в целом. Данные из-мерений поперечного нагружения с упругим эле-ментом представлены на графике в соответствии с рисунком 8

График изменения отклонений кисти от номиналь-ного положения с жёстким вкладышем представлен в соответствии с рисунками 9 и 10.

Полученные данные измерений показывают, что предельные значения податливости нового лучеза-пястного сочленения при поперечном нагружении кисти усилием 30 Н находятся в диапазоне теле-сного угла от 26 до 31 градуса соответственно ис-пользованным при измерениях упругом и жёстком вкладышах. Влияние вкладышей на общую картину отклонения кисти в данном случае незначительно.

В отличие от поперечной нагрузки соответству-ющей рабочим усилиям при связанном движении продольное нагружение соответствует усилиям на приводной тяге искусственной кисти. В качестве предельного значения нагрузки был принят порог усилий на раскрытие пальцев. Открывание пальцев тяговой кисти происходит с усилием 70Н.

При продольном нагружении была принята схема, представленная на рисунке 11.

Зависимости угла поворота искусственной кисти от внешней нагрузки в продольном направлении при использовании упругого и жёсткого вкладышей представлены виде графиков в соответствии с ри-сунком 12.

Результаты проведенных измерений показыва-ют, что отклонение кисти при продольном нагру-жении (при натяжении гибкой приводной тяги) не оказывает существенного влияния на процесс управления функцией схвата при использовании жесткого вкладыша. При использовании упругого вкладыша отклонение кисти от номинального по-ложения достигает 10 градусов, что соответствует экскурсии тяги равной примерно 12 мм. Полезный ход приводной тяги сокращается на эту величи-ну, в связи с чем применение упругих вкладышей не может быть рекомендовано без использования средств фиксации подвижного соединения в луче-запястном сочленении. Средство фиксации должно представлять собой механизм срабатывающий при натяжении приводной тяги.

В случае использования других видов приводов искусственной кисти, таких как привод с внешним источником энергии, дополнительные механизмы при податливом лучезапястном сочленении не тре-буются.

При ротационном механическом приводе во внут-ренней полости лучезапястного сочленения долж-на располагаться гибкая механическая передача крутящего момента, обеспечивающая передачу ротационных движений предплечья на подвижную кисть.

�1


УДК 658.51.003.13:617-089.28

состояние и Пути Повышения конкурентосПособности Протезно-ортоПедиЧеской отрасли

Алехин�Р.Ю.,�Коварда�В.В.,�Алехина�С.В.,�Коварда�Т.В.ооо «ортоконсалтинггрупп»

фгуП «курское протезно-ортопедическое предприятие» росздравакурский государственный медицинский университет

Как говорится: о состоянии общества можно су-дить по тому, как оно относится к инвалидам. В

России во время реформ, проводимых порой не ради улучшения чего-либо, а ради самих себя, когда де-лились самые доходные организации, государству и обществу было, образно выражаясь, не до инва-лидов. За эти без малого 20 лет в социальной сфере в целом и протезно-ортопедической отрасли в час-тности появилось и усугубилось такое количество проблем, что сейчас, когда несколько изменилось отношение общества к инвалидам, улучшилось финансирование предприятий (все протезно-орто-педические предприятия (ПОП) находятся в феде-ральной собственности), решением этих проблем никто не занимается. А среди этих проблем обяза-тельно нужно отметить следующие:- нет четко сформулированной миссии организа-

ции (ПОП) и целей развития;- отсутствует четкая и объективная система оцен-

ки деятельности руководства и персонала пред-приятия;

- моральный и физический износ оборудования;- отсутствие финансирования научных проектов,

а если подобные проекты осуществляются, то очень большой период внедрения результатов научно-исследовательской работы (НИР) в про-изводство (по сравнению с другими странами);

- неудовлетворительная работа с потребителями;- относительно большой процент брака и реклама-

ций;- завышенная стоимость (относительно возмож-

ной) производимой продукции;- уровень качества продукции ниже советского;- большая величина накладных расходов;- постоянное увеличение производственного цик-

ла (т.е. растут расходы в незавершенном произ-водстве);

- отсутствует перманентное обучение персонала (на рабочем месте, семинарах, научных конфе-ренциях, курсах, в учебных заведениях) и т.п.

Следует также отметить, что отпечаток на деятель-ности ФГУП «ПОП» оставляет их нахождение в фе-деральном подчинении и получение, таким обра-зом, денежных средств из федерального бюджета. В связи с этим, некоторые руководители в период 1990-х годов пытались воспользоваться своим по-ложением и в ущерб предприятию и инвалидов принимали решения, выгодные лишь самим себе.

В конечном счете, все эти нерешенные проблемы (а их с каждым годом становится всё больше) сказыва-ются на качестве обслуживания потребителей, а в данной сфере деятельности это не просто потреби-тели, а люди, нуждающиеся в протезно-ортопеди-ческой помощи (т.е. инвалиды) для как можно менее болезненной интеграции в общество, адаптации и нормальной жизнедеятельности (если это возмож-но) в нём. Тем более (как это не тяжело и страшно констатировать), что растёт количество инвалидов, особенно этому «поспособствовали» многочислен-ные локальные вооруженные конфликты на терри-тории бывшего СССР, а также рост трудовых травм и увечий [1]. Так, согласно данным Сводного статеже-годника Курской области за 2005 г. рост инвалиди-зации общества за период 2000 – 2004 гг. (на приме-ре Курской области) составил 152% (рис.1).

В данной ситуации необходимо проведение мероп-риятий по кардинальному улучшению или измене-нию деятельности протезно-ортопедических пред-приятий. Для этого в первую очередь необходимо сделать следующее:- разработать миссию и определить цели функцио-

нирования организации с учетом ее социальной направленности и государственной формы собс-твенности;

- создать условия для инновационного развития отрасли;

- разработать критерии оценки деятельности пред-приятий в целом и ее руководства в частности;

- усовершенствовать работу с потребителями;- улучшить условия труда и постоянное обучение

персонала с периодической проверкой компетен-тности;

- снизить издержки и улучшить качества произво-димой продукции;

- расширить ассортимента выпускаемой продук-ции и оказываемых услуг.

Теперь рассмотрим некоторые пункты подробнее.

Любая организация должна иметь миссию, т.е. цель ее существования. Отсутствие миссии или ее неправильное (или, зачастую, расплывчатое) формулирование приводит к потере ориентации в бизнес-пространстве, не дает возможность пра-вильно реагировать на вызовы внешней среды. Тем более это касается предприятий социальной

�2№3- 4(25-26)


сферы, в т.ч. и протезно-ортопедических, главная цель которых обеспечение лиц, нуждающихся в протезно-ортопедической и другой специализи-рованной помощи, продукцией и услугами надле-жащего качества для как можно менее болезнен-ной интеграции в общество как полноправных его членов. В 90-е годы 20 века многие руководители забыли о цели существования протезно-ортопе-дических предприятий и сконцентрировали свое внимание и усилия не на инвалидах и развитии организации, а на «добывании» денег для личного обогащения через различные фирмы-посредники и т.п. Однако ситуация со стороны государства хоть и медленными темпами, но начинает менять-ся, постепенно увеличивается финансирование отрасли и т.д. Поэтому для нормального функци-онирования в дальнейшем всем протезно-ортопе-дическим предприятиям необходимо сформули-ровать миссию (а не оставлять то расплывчатое определение, которое находится в Уставах боль-шинства организаций: «Предприятие создано в целях удовлетворения общественных потребнос-тей в результатах его деятельности и получения прибыли …») и разработать цели, ранжируя их по временным лагам, и пути их достижения.

Под созданием условий для инновационного раз-вития отрасли подразумевается развитие науч-ных инициатив, создание научных лабораторий на предприятиях и сокращение временного лага между научными разработками и внедрением их результатов в производство. Именно в этом заклю-чается причина отставания как протезно-ортопе-дических предприятий, так и экономики страны в целом, от зарубежных предприятий и экономик. Так, сейчас фактически научными изысканиями занимаются подразделения РКК «Энергия», ФГУП «Реутовсий завод экспериментальных средств протезирования» и ФГУП «Томское протезно-ор-топедическое предприятие». Все они являются го-сударственными предприятиями, как и остальные протезно-ортопедические предприятия. Однако каждый разработчик тщательно скрывает техно-логию производства новой или усовершенствован-ной продукции. Все это приводит к парадоксальной

ситуации: предприятия федерального подчинения с одинаковой направленностью деятельности кон-курируют не только с зарубежными компаниями (например, германской «Otto Bock», которая оста-вила в Германии разработку и часть производства, а остальную часть перевела в Китай с его дешевой рабочей силой), но между собой, мешая друг другу и помогая тем самым другим фирмам и кардиналь-но не улучшая качества производства и обслужи-вания инвалидов. Особенно наглядно эта ситуация проявилась в городе Курске, где на место директора ФГУП «Курское протезно-ортопедическое пред-приятие» (КПОП) (г. Курск), пришел ставленник ФГУП «ЦИТО» (г. Москва), который вместо разви-тия курского предприятия постепенно стал его ослаблять, переводя производство на имеющемся у организации (КПОП) оборудовании под контроль «ЦИТО». ФГУП «Курское протезно-ортопедическое предприятие» не прошло вовремя лицензирова-ние медицинской деятельности (соответственно, осталось без лицензии), проиграло ряд тендеров в Фонде социального страхования (ФСС), не смог-ло освоить денежные средства, выделенные через ФСС из государственного бюджета для обеспечения инвалидов средствами протезирования и ортези-рования. Кроме того, резко возросли цены на про-тезно-ортопедические изделия, так протез бедра на основе полуфабрикатов РКК «Энергия» в 2005 году стоил около 24 000 рублей, а в 2006 году уже около 43 000 рублей, необоснованное завышение цен на протезно-ортопедические изделия так же неоднократно отмечались в отчетах Счетной пала-ты РФ [2]. К тому же две протезно-ортопедические фабрики (из городов Курск и Воронеж) вынуждены переехать в г. Белгород, где есть филиал курского предприятия. Таким образом, в сложившейся си-туации страдают инвалиды, недополучающие или получающие ненадлежащего качества продукцию для обеспечения их нормальной жизнедеятельнос-ти, а также государство, несущее ущерб от много-численных перестановок руководства, судебных тяжб, растягивания бюджетных средств и их бес-контрольного расходования, бессмысленной кон-курентной борьбы (фактически государство борет-ся «само с собой») и т.д.

Рис.1�Численность�лиц�впервые�признанных�инвалидами

�3


Данную ситуацию можно решить путем создания вертикально и горизонтально интегрированной структуры, объединяющей все государственные предприятия протезно-ортопедической отрасли. Данная холдинговая структура, руководство кото-рой будет осуществляться ФГУП «Главортпомощь», должна объединить предприятия, занимающиеся разработкой или усовершенствованием продук-ции (научная составляющая), производством (про-изводственный потенциал), реализующие товары протезно-ортопедического назначения (сервис-ная составляющая). Научные разработки должны распространяться на все заводы, обладающие со-ответствующими мощностями. Данная структура позволит избавиться от бессмысленной конкурен-ции между государственными предприятиями и направить все усилия на конкурентную борьбу с иностранными компаниями, тем более что они уже по качеству и цене не уступают российским произ-водителям и их немного сдерживают таможенные меры по защите отечественного производителя, од-нако вступление во Всемирную торговую организа-цию (ВТО) может изменить сложившуюся ситуацию. В данном случае именно холдинговая компания с преобладанием научной составляющей производс-тва, выпускающей инновационную продукцию или продукцию с высокой степенью переработки, смо-жет противостоять зарубежным фирмам. Разветв-ленная сеть научных лабораторий с периодическим проведением семинаров и конференций позволит осуществить поставленную задачу, тем более, что база для этого на соответствующих предприятиях имеется (в настоящее время связь между специа-листами предприятий поддерживается лишь усили-ями сотрудников журнала «Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов», на страницах ко-торого печатаются результаты некоторых научных изысканий, обмен опытом и т.п., а также отдельны-ми конференциями).

В структуре интегрированного объединения необ-ходимо создать подразделение для централизован-ной закупки материалов и комплектующих у заво-дов-изготовителей, в которое будут поступать за-явки со всех предприятий. Данная схема позволит избавиться от переплаты посредническим фирмам, позволит экономить средства за счет получения дисконтов в зависимости от величины заказа, более рационально использовать складские помещения и т.п. За счет введенных этих мер издержки про-изводства могут снизиться более чем на 30%, что сэкономит бюджетные средства, а дополнительно полученный доход будет направлен на развитие инновационного потенциала отрасли.

Работу руководящего состава предприятий необ-ходимо в соответствии с поставленными задачами оценивать. Надзорные органы в настоящее время оценивают директоров предприятий и зачастую оценка не совсем объективная. Таким образом, не-которые государственные чиновники, пользуясь своим положением, решают, так сказать, свои про-блемы. Данную ситуацию можно исправить путём введения системы показателей, оцениваемую в динамике. Опыт в западной практике уже имеется, в настоящее время Президентом России перед гу-бернатором Тюменской области на заседании Гос-совета была поставлена задача разработки системы показателей для оценки руководителей исполни-тельной власти субъектов Федерации. Показателей получилось более 100 [3]. Для оценки деятельности руководства протезно-ортопедических предпри-ятий в систему показателей необходимо включить следующие: сочетание цена/качество, количество обоснованных жалоб инвалидов, доля инноваци-онной продукции (например, не более трех лет с момента разработки или запуска в производство) в общем объеме изготавливаемых изделий и т.п. Затем надо проранжировать критерии по степени важности, при этом приоритет отдать социальным факторам деятельности организаций.

Работа с жалобами – обязательный критерий оцен-ки деятельности предприятий в целом, и руко-водства в частности. В дальнейшем необходимо создание электронной базы данных по инвалидам каждой области, автоматизированной системы уп-равления, налаживание сотрудничества с лечебно-профилактическими учреждениями.

Расширять ассортимент, без сомнения, выгоднее в составе холдинга, однако и самостоятельно можно расширить товарную группу, например, за счет:- производства обуви для профилактики «диабети-

ческой стопы»;- производства детской ортопедической обуви для

профилактики заболеваний опорно-двигательно-го аппарата;

- обучения инвалидов вождению автомобиля;- ремонт автомобилей инвалидов и т.п.

Со стороны государства желательно изменить зако-нодательную базу, т.к. некоторые законы противо-речат друг другу, а распределение средств бюдже-та на нужды протезно-ортопедической отрасли не поддается никакой логике, что так же неоднократно отмечалась в докладах Счетной Палаты РФ.

В целом, создание холдинговой структуры управ-ления позволит повысить уровень обслуживания инвалидов, улучшить конкурентное положение отрасли (особенно в ситуации подготовки к вступ-лению в ВТО) и сэкономить государственные средс-тва.

Литература 1. Стратегический ответ России на вызовы нового века / Под общ. ред. Л.И. Абалкина. – М.: Издательство «Экзамен», 2004, – 608 с.2. Письмо Председателя Счетной палаты Российской Федерации С.В. Степашина (вх. 2-12040 от 26.02.2004 на 27 листах, №01-253/14-3) Министерству здравоохранения и социального развития РФ, Минэкономразвития России, Минфину, органам исполни-тельной власти субъектов РФ.3. Цель – избавиться от «медвежьих углов» / ВПК, №32 (148), 2006, с 1.

��№3- 4(25-26)


УДК 612.76:616-073

каЧественный анализ динаМоПлантограММы в оценке функционального состояния стоПы

Л.М.�Смирновафгу «сПб нцЭр им. альбрехта росздрава»,


Динамоплантограмма – одна из основных биоме-ханических характеристик ходьбы, используе-

мая для оценки функционального состояния стопы по анализу распределения давления по подошвен-ной поверхности. Преимуществом количественной оценки этой характеристики, с определением чис-ленных значений ее показателей, является точ-ность и объективность. Однако при скрининговых обследованиях и при определении показаний к на-значению ортопедических изделий, приоритетной часто является качественная оценка динамоплан-тограммы, базирующаяся на вербальном описании признаков патологии и отличающаяся нагляднос-тью и высокой скоростью ее анализа. Аналогич-ная ситуация складывается и для многих других методов, основанных на анализе 2-х и 3-х – мерных изображений - ультразвуковой диагностики, рент-генографии и пр.

В отличие от инструментальной количественной оценки, доля ответственности за которую падает на разработчиков нормативных значений, качес-твенная оценка динамоплантограммы в большей степени зависит от личного опыта специалиста и требует от него особых знаний, позволяющих сфор-мировать для себя визуальный образ изображения в норме и при патологии. В помощь формированию такого образа предназначен представленный в ста-тье материал, явившийся результатом обследова-ния более 2000 пациентов с различной патологией опорно-двигательного аппарата. Все обследования выполнены на программно-аппаратных комплек-сах «ДиаСлед» и «ДиаСлед-Скан» (ООО «ДиаСервис», ООО «ВИТ») с матричными измерителями давления в форме стелек.

Анализ динамоплантограммы основан на опреде-лении основных показателей межзонального рас-пределения нагрузки по плантарной поверхности, выявлении общих перегрузок областей стопы и локальных перегрузок плантарной поверхности. Данные показатели имеют диагностическую цен-ность, как при исследовании ходьбы, так и стати-ки. Но в аспекте определения перегрузок, более информативной является ходьба, т.к. она позволя-ет выявить наиболее значимые нагрузки на план-тарную поверхность, которые в статике могут быть незамечены из-за опоропредпочтения более опо-роспособной конечности или области стопы. Для оценки динамоплантограммы предлагаются следу-ющие показатели.

1. Передне-задний коэффициент опоры KF_n/з - от-ношение суммарного давления, приходящегося на передний отдел стопы, к давлению, воспринима-емому задним отделом стопы. Данный показатель характеризует распределение опорных нагрузок между передним и задним отделами стопы.

Среди причин, влияющих на этот показатель, мож-но назвать: - нарушение стереотипа ходьбы при нестабильнос-ти шейного отдела позвоночника (смещение на-грузки кпереди в более выгодное для сохранения устойчивости положение); - функциональное укорочение конечности с на-клоном и поворотом таза (смещение нагрузки кпереди под стопой со стороны наклона таза – со стороны укорочения); - ходьба на функционально «длинном» протезе (смещение нагрузки кпереди под сохранившейся стопой из-за необходимости приподнимания на ее носке для того, чтобы не зацепиться носком искус-ственной стопы при переносе ее над опорой); - перелом пяточной кости (снижение нагрузки на передний отдел пораженной стопы из-за боли в суставах предплюсны при заднем толчке - носком, в то время как осевая нагрузка на пятку не столь болезненна);- эквинусная установка и, тем более, фиксирован-ная деформация стопы (снижено участие в опоре заднего отдела стопы);- пяточная стопа (снижено участие в опоре перед-него отдела).

Качественная оценка этого показателя заключает-ся в визуальном сравнении нагрузки (суммарного давления), приходящейся на передний и задний отделы стопы. При разнице в длине левой и пра-вой конечности анализ этого показателя помогает правильно определить требуемую компенсацию; при переломе пяточной кости – оценить динами-ку восстановления опорной и толчковой функции стопы в процессе лечения; при деформации стопы с дефицитом опоры (эквинус, пяточная стопа и пр.) – обеспечить контроль за вовлечением в опору не-достаточно нагруженного переднего или заднего отдела стопы.

2. Медио-латеральный коэффициент опоры KF_м/л(обл)- отношение суммарного давления, которое приходится на медиальную часть области стопы, к давлению, воспринимаемому латеральной частью этой области. Данный показатель определяется

��


для пяточной области стопы, области свода, голо-вок плюсневых костей, области пальцев, а также для стопы в целом, характеризуя распределение опорных нагрузок в медио-латеральном направле-нии.

Наиболее характерные причины отклонения этого показателя:- вальгусная деформация или установка заднего отдела стопы (увеличение нагрузки на медиаль-ную часть пяточной области по сравнению с лате-ральной);- варусная деформация или установка заднего от-дела стопы (увеличение нагрузки на латеральную часть пяточной области по сравнению с медиаль-ной);- продольное плоскостопие (медиальное смещение нагрузки в области свода);- пронация стопы (медиальное смещение нагрузки в области головок плюсневых костей);- супинация стопы (латеральное смещение нагруз-ки в области свода и головок плюсневых костей);- ходьба на функционально «длинном» протезе (латеральное смещение нагрузки под сохранив-шейся стопой из-за латерального наклона корпуса для того, чтобы не зацепиться носком искусствен-ной стопы при переносе ее над опорой); - поражения мышц таза (латеральное смещение нагрузки вследствие наклонов корпусом при ходь-бе).

Анализ медио-латерального распределения опор-ных нагрузок наиболее значим при принятии ре-шения о целесообразности назначения ортопеди-ческих вкладных обувных приспособлений, на-правленных на поддержку стопы или коррекции ее положения во фронтальной плоскости.

3. Парциальная нагрузка F’ на область стопы (пя-точной, области свода, головок плюсневых костей, пальцев) - отношение суммарного давления, кото-рое приходится на отдельную область стопы, к дав-лению, воспринимаемому всей стопой.

Анализ этого показателя позволяет определить область стопы, находящуюся в условиях повышен-ного риска формирования или прогрессирования деформации из-за высокой нагрузки на нее. Очень часто изменение показателя парциальной нагруз-ки и показателя передне-заднего коэффициента опоры наблюдаются вместе (например, при экви-нусе или пяточной стопе). Однако нельзя считать, что они дублируют друг друга. Можно назвать слу-чаи, при которых изменение парциальной нагрузки происходит без или с незначительным отклонением показателя передне-заднего коэффициента опоры: например, перегрузка пяточной области и области головок плюсневых костей при полой деформации стопы. Другой пример - комбинированное плос-костопие: перегрузка головок плюсневых костей (преимущественно средних) из-за снижения вы-соты поперечного свода, а также перегрузка пятки из-за нарушения амортизационной функции сто-пы вследствие снижения рессорности опущенного продольного свода.

Анализ парциальной нагрузки позволяет выявить перегруженные области стопы и учесть это при определении требований к конструкции ортопеди-ческого изделия.

4. Основной показатель локальной перегрузки Kp1(зон). Этот показатель определяется отдельно для каждой зоны плантарной поверхности стопы. Де-ление стопы на зоны производится, во-первых - с учетом области стопы, в которую входит зона (пя-точная, область свода, головок плюсневых костей, пальцев); во-вторых - положения относительно продольной оси стопы (латеральное или медиаль-ное); в третьих - удаленности от продольной оси стопы (край или средняя часть). Основной показа-тель локальной перегрузки характеризует отноше-ние максимального давления, которое наблюдается в зоне, к среднему давлению в области, к которой относится эта зона.

Основной показатель локальной перегрузки ука-зывает на наиболее нагруженную точку в области. Она может быть следствием повышенной нагрузки на область, деформации стопы или обеих этих при-чин вместе.

Локальные перегрузки наблюдаются при различ-ных деформациях стопы. Наиболее выраженными они обычно бывают в области головок плюсневых костей (при распластанности переднего отдела стопы), в области 1-го пальца (при компенсации перегрузок головок средних плюсневых костей) и других пальцев стопы (при их деформации). При диабетической стопе перегрузка часто наблюдает-ся также в основании 5-й плюсневой кости.

5. Дополнительный показатель локальной пере-грузки Kp2(зон) - отношение максимального давле-ния, наблюдаемого в зоне плантарной поверхности, к среднему давлению в этой зоне.

Если основной показатель локальной перегрузки выявляет точки, давление в которых особенно вы-сокое по сравнению со средним давлением на всю область, то дополнительный показатель направлен на поиск точек, давление в которых может быть не высоким по сравнению со средним давлением в об-ласти, но по сравнению со средним давлением зоны оно будет значительно выше. Таким образом, до-полнительный показатель позволяет выявить пере-грузки плантарной поверхности, расположенные в менее нагруженных зонах, которые, тем не менее, тоже требуют разгрузки.

Перегрузки в областях с невысокой парциальной нагрузкой могут наблюдаться при артрозах, арт-рогриппозе, диабетической стопе. Для устранения этих перегрузок используются мягкие демпфиру-ющие материалы стельки или межстелечного слоя обуви.

6. Гетерогенность g- неоднородность распределе-ния давления по плантарной поверхности. Данный показатель характеризует насколько нарушена плавность распределения давления под стопой.

В переднем отделе стопы особенно высокая гете-рогенность давления может наблюдаться при ар-трозах. При диабетической стопе множественные перегрузки, обычно, появляются сначала в облас-ти головок плюсневых костей и 1-го пальца, затем – в области основания 5-й плюсневой кости, далее – даже в области внутреннего продольного свода. Молоткообразная деформация пальцев сопровож-дается гетерогенностью давления в пальцевой об-

��№3- 4(25-26)


ласти из-за снижением нагрузки на один палец и перегрузки соседнего пальца.

Для формирования зрительного образа динамоплан-тограммы в норме и при патологии стопы, в табли-цах 1-4 и на рисунках 1-4 представлены наиболее характерные признаки нарушения перечисленных показателей, которые можно оценить посредством визуального анализа динамоплантограммы.

Табл.1.�Описание�диагностических�признаков�нарушения�распределения�давления��в�области�пальцев�стопы�при�ходьбе

Описание�нормы�

Признак�нарушения

Вербальное�описание��признака�нарушения

Наиболее�часто�встречающиеся�причины�нарушения

•�Максималь-ная�нагрузка�в�пальцевой�области��должна�на-блюдаться�для�1-го�пальца�и�тем�больше,�чем�выше�скорость�ходьбы;�

•�при�ходьбе�в�обычном�темпе�не�должна�от-сутствовать�нагрузка�вдоль�об-ласти��рас-положения�какого-либо�из�пальцев;

•�распреде-ление�дав-ления�в�об-ласти�прок-симальных�и�средних�фа-ланг�пальцев�должно�быть�гомогенным�(с�плавным�изменением�давления).��

Перегрузка�1-го�пальца

(рис.1,�фр.4н)

В�области�1-го�пальца�зона�максимального�давления�переднего�отдела�стопы,�

которая�при�анализе�распре-деления�давлений�в�режиме�интерполяции�распростра-

няется�на�область�соседнего�пальца�(рис.1,�фр.4н)

•�Компенсационная�перегрузка�1-го�пальца�при�рас-пластанности�переднего�отдела�стопы�1-2-й�степени;•�артроз�1-го�плюснефалангового�сустава;•�перегрузка�1-го�пальца�на�фоне�общего�увеличения�нагрузки�на�передний�отдел�стопы�может�наблюдаться�при�функциональном�укорочении�конечности,�если�еще�не�произошло�компенсационного�искривления�позвоночника;•�при�ходьбе�на�протезе�может�повыситься�давление�на�1-й�палец�стопы�на�фоне�общей�перегрузки�переднего�отдела�сохранившейся�стопы�из-за�компенсационного�приподнимания�на�ее�носке�для�переноса�функцио-нально�длинного�протеза�(пациент�боится�зацепиться�носком�искусственной�стопы);•�нарушение�условий�обследования�–�дефицит�внутри-обувного�пространства:�используйте�обувь,�соответс-твующую�размеру�стопы�пациента..

Снижение�опоры�на�1-й�

палец�или�выключение�его�из�опоры


В�области�1-го�пальца�давле-ние�значительно�ниже,�чем�в�области�соседних�пальцев�или�в�области�латерального�

луча�продольного�свода,�или�даже�равно�нулю�(рис.1,�

фр.5н)

•�Распластанность�переднего�отдела�стопы�3-й�степени�с�выраженным�вальгусным�отклонением�1-го�пальца�(срыв�компенсации�перегрузки�головок�средних�плюс-невых�костей�за�счет�1-го�пальца);•�болезненность�опоры�на�первый�палец;•�нарушение�условий�обследования�-�при�слишком�медленной�ходьбе�может�наблюдаться�снижение�дав-ления�на�1-й�палец�стопы�(но�не�полное�выключение�его�из�опоры):�проведите�повторное�обследование�с�несколько�большей�скоростью�и�оцените�изменения�в�распределении�давления.�

Снижение/отсутствие�опоры�на�пальцы(рис.1,�фр.6н)

В�области,�пальцев�давление�ниже,�чем�в�области�лате-

рального�луча�продольного�свода�или�снижено�до�нуля�


•�Пяточная�стопа�(положение�тыльного�сгибания);��•�отвисающая�стопа;�•�болезненность�выполнения�заднего�толчка�носком�(например,�при�состоянии�после�перелома�пяточной�кости�–�в�этом�случае�задний�толчок�вызывает�боль�в�суставах�предплюсны,�причем�большую,�чем�осевая�нагрузка�на�пятку;•�нарушение�условий�обследования�-�при�использо-вании�измерительной�стельки�большего�размера,�чем�стопа�(например,�при�укорочении�стопы)�может�со-здаться�ложное�впечатление�о�снижении�нагрузки�на�ее�носок:�используйте�обувь�и�измерительную�стельку,�соответствующую�размеру�стопы.

Перегрузки�в�области�

фаланговых�суставов�пальцев(рис.1,�фр.7н)

В�обл.�проксимальных�и�средних�фаланг�пальцев�гетерогенность�давления�–�множественные�локаль-ные�перегрузки�на�фоне�

общего�снижения�давления�в�пальцевой�области�(рис.1,�

фр.7н)

•�артрозы�суставов�пальцев•�нарушение�условий�обследования�-�гетерогенность�плантарного�давления�в�незначительно�нагружаемой�части�измерительной�стельки�может�наблюдаться�при�несоответствии�используемых�тарировочных�файлов�текущему�состоянию�измерительных�стелек:�при�полу-чении�стелек�после�тарировки�не�забудьте�записать�в�компьютер�новые�тарировочные�файлы�поверх�старых.

Перекрест-ное�измене-

ние�опоры�на�пальцы

(рис.1,�фр.�8н)

В�области�2-х�соседних�пальцев�(2-го�и�3-го)�для�

одного�из�них�выраженное�снижение,�а�для�другого�

-��выраженное�повышение�давления�(рис.1,�фр.�8н)

•�молоткообразная�деформация�пальцев;•�нарушение�условий�обследования�–�в�случае�наличия�на�пальце�бинтовой�повязки�или�корригирующего�при-способления�может�создаться�ложное�впечатление�о�распределении�давления:�обследования�должны�про-водиться�только�при�отсутствии�бинтов�и�каких-либо�вкладных�приспособлений.

��


Табл.2.�Описание�диагностических�признаков�нарушения�распределения�давления��в�области�головок�плюсневых�костей�при�ходьбе



Вербальное�описание��признака�нарушения

Наиболее�часто�встречающиеся�причины�нару-шения

•�Максималь-ное�давление�в�области�головок�плюс-невых�костей�должно�на-блюдаться�для�головки�1-й�плюсне-вой�кости;�

•�давление�в�области�голо-вок�средних�(2-3-й)�плюс-невых�костей�должно�быть�не�больше,�чем�под�го-ловкой�1-й�плюсневой�кости�(они�могут�быть�равными)�и�не�больше,�чем�под�1-м�паль-цем;��

•�парциальная�нагрузка�на�область�голо-вок�плюсне-вых�костей�не�должна�быть�меньше,�чем�на�область�пятки

Перегрузка�головки�1-й�плюсневой�

кости(рис.2,�фр.2г)

Давление�в�области�головки�1-й�плюсневой�кости�значительно�

выше,�чем�в�области�других��и�чем�в�области�1-го�пальца�

(рис.2,�фр.2г).�При�увеличении�скорости�ходьбы�оно�также�ос-

тается�выше�давления�в�области�1-го�пальца

•�Распластанность�переднего�отдела�стопы�1-й�–�2-й�степени;•�увеличение�нагрузки�на�головку�1-й�плюсневой�кости�на�фоне�общего�увеличения�нагрузки�на�передний�отдел�стопы�может�наблюдаться�при�функциональном�укорочении�конечности,�если�еще�не�произошла�компенсационная�деформация�позвоночника;•�при�ходьбе�на�протезе�может�наблюдаться�на�фоне�общей�перегрузки�переднего�отдела�сохранившейся�стопы�из-за�компенсационного�приподнимания�на�ее�носке�для�переноса�функ-ционально�длинной�протезированной�конечности�(пациент�боится�зацепиться�о�пол�носком�искус-ственной�стопы).

Перегрузка�головок�2-3-й�

плюсневых�костей

(рис.2,�фр.3г)

Давление�в�области�головок�средних�(2-3-й)�плюсневых�костей�превышает�давление�головки�1-й�плюсневой�кости�

и�давление�1-го�пальца�(рис.2,�фр.3г).�

•�Распластанность�переднего�отдела�стопы�2-й�–�3-й�степени;•�может�наблюдаться�на�фоне�общей�перегрузки�переднего�отдела�сохранившейся�стопы�при�ком-пенсационном�приподнимании�на�ее�носке�для�переноса�функционально�длинной�протезирован-ной�конечности�(пациент�боится�зацепиться�о�пол�носком�искусственной�стопы).

Перегрузка�головок�ла-теральных��

(4-5-й)�плюс-невых�костей(рис.2,�фр.5г)

Давление�в�области�головок�4-5-й�плюсневых�костей�выше,�чем�в�области�других�головок�и�1-го�пальца�(рис.2,�фр.4г).�При�варусном�типе�походки�(чаще�у�мужчин)�незначительная�пе-регрузка�латеральных�головок�

при�отсутствии�жалоб�может�расцениваться�как�вариант�

нормы�(рис.2,�фр.5г).От�патоло-гической�перегрузки�отличается�меньшей�локальностью�–�макс-е�

давление�плавно�снижается�в�медиально-переднем�и�заднем�

направлениях.��

•�Эквино-варусная�деформация�стопы;�•�косолапость;•�выраженная�варусная�деформация�стопы;•�при�отсутствии�выраженной�локализации�на-блюдается�также�как�вариант�нормы�при�варус-ном�(«мужском»)�типе�походки;•�нарушение�условий�обследования�–�перегрузка�головок�латеральных�плюсневых�костей�может�наблюдаться�при�изменении�направления�движе-ния�во�время�регистрации�плантарного�давления:�проводите�запись�данных��только�на�участке�пря-молинейного�движения�пациента�или�исключай-те�из�анализа�шаги,�соответствующие�повороту�пациента.

Перегрузки�головок�плюс-невых�костей(рис.2,�фр.6н)

Гетерогенность�давления�в�об-ласти�головок�плюсневых�кос-тей�в�виде�нескольких�локаль-ных�перегрузок�(рис.2,�фр.6н)

•�Артроз�плюснефаланговых�суставов;�•�диабетическая�стопа;•�артрогриппоз.

Снижение�участия�голо-вок�плюсне-вых�костей�в�

опоре�(рис.2,�фр.7н)

В�области�головок�плюсневых�костей�и�пальцев,�давление�зна-чительно�ниже,�чем�под�задним�отделом�стопы�(рис.2,�фр.7н)

•�Пяточная�стопа�(положение�тыльного�сгиба-ния);•�отвисающая�стопа;•�болезненность�выполнения�заднего�толчка�нос-ком�(например,�при�состоянии�после�перелома�пяточной�кости�–�в�этом�случае�задний�толчок�вызывает�большую�боль,�чем�осевая�нагрузка�на�пятку).

��№3- 4(25-26)


Табл.3.�Описание�диагностических�признаков�нарушения�распределения�давления��в�области�свода�стопы�при�ходьбе.



Вербальное�описание��признака�нарушения Наиболее�часто�встречающиеся�при-

чины�нарушения•�В�середине�медиаль-ного�края�продольного�свода�должно�наблюдаться�нулевое�дав-ление,�плавно�увеличиваю-щееся�в�пе-редне-заднем�и�латеральном�направлени-ях;

•�в�области�латерально-го�свода�не�должно�на-блюдаться�зон�локального�повышения�давления;•�парциальная�нагрузка�на�свод�не�долж-на�быть�боль-ше,�чем�на�область�пятки�или�головок�плюсневых�остей.

Снижение�нагрузки�на�наружный�

луч�продоль-ного�свода

(рис.3,�фр.3с)

В�области�латерального�луча�продольно-го�свода�давление�снижено�почти�до�нуля�(рис.3,�фр.3с)

•�Полая�стопа;•�выраженная�пронация�стопы.

Медиальное�смещение�нагрузки�в�области�

продольного�свода


В�области�медиального�луча�продольного�свода�давление�отлично�от�нуля�или�даже�приближается�к�давлению�в�области�меди-ального�луча�свода�(рис.3,�фр.4с)

•�Плоско-вальгусная�деформация�стопы;•�продольное�плоскостопие;•�нарушение�условий�обследования�–�наличие�выкладки�свода�в�обуви�для�обследований:�диагностика�со-стояния�стопы�должна�проводиться�только�в�«стандартной»�обуви�–�без�выкладки�свода,�супинатора�или�пронатора,�с�гибкой�подошвой,�с�каб-луком�1�см,�высоким�задником.��

Перегрузка��латераль-ного�луча�



В�области�латерального�луча�продольного�свода�наблюдается�зона�локального�по-вышения�давления�по�величине�близкая�к�максимальному�давлению�в�области�пятки�или�в�области�головок�плюсневых�костей�или�даже�превышающая�его�(рис.3,�фр.5с).�От�обычного�увеличения�давления�в�латераль-ном�направлении�области�свода�отличается�большей�величиной�давления�и�большим�градиентом�–�большей�разницей�давления�с�соседними�участками.��

•�Варусная�деформация�стопы;•�косолапость;•�может�наблюдаться�для�сохранив-шейся�стопы�из-за�компенсационного�латерального�наклона�при�опоре�на�нее�для�переноска�протезированной�конечности�с�чрезмерной�функцио-нальной�длиной�(пациент�боится�за-цепиться�о�пол�носком�искусственной�стопы).

Перегрузка�основания�5-й�плюсневой�

кости(рис.3,�фр.6с)

В�области�латерального�луча�продольного�свода�в�зоне�основания�5-й�плюсневой�кости�наблюдается�локальное�повышение�давле-ния�(рис.3,�фр.6с).�Перегрузка�основания�5-й�плюсневой�кости�отличается�от�перегрузки�латерального�луча�продольного�свода�ло-кальностью�–�меньшей�протяженностью�зоны�перегрузки�в�продольном�направлении.�

•�Диабетическая�стопа

Локальные�перегрузки�в�области�


(рис.3,�фр.�7с�и�8с)

В�области�продольного�свода�наблюдают-ся��зоны�локального�повышения�давления�(рис.3,�фр.�7с�и�8с).��Локальные�перегрузки�в�области�продольного�свода�отличаются�от�перегрузки�основания�5-й�плюсневой�кости�количеством�(обычно,�не�менее�2-х),�более�выраженной�локальностью�(меньшей�площа-дью�зон�перегрузки),�расположением�(зоны�перегрузки�могут�наблюдаться�как�в�лате-ральной,�так�и�медиальной�половине�области�свода).��

•�Диабетическая�стопа;•�артрогриппоз

��


Учитывая, что представленные рекомендации ос-нованы на результатах, полученных на комплексах с измерительными элементами в форме стелек, ис-пользование их при работе с измерителями в виде напольных матричных платформ должно учиты-вать различия в условиях проведения обследова-ния, соответствующих этим двум вариантам.

Несмотря на преимущества платформ, которое за-ключается в возможности получения более точной картины распределения плантарного давления (т.к. в них легче конструктивно обеспечить более плотное размещение датчиков), их недостатком при исследовании ходьбы является регистрация данных только для одного шага за один проход па-циента. Кроме того, этот шаг может отличаться от обычных шагов пациента из-за акцентирования опоры на пятку: как правило, пациент «прицели-вается» к платформе, чтобы стопа опустилась в ее

границы, замедляет движение, а затем резко опус-кается на пятку. Это ведет к изменению силы пе-реднего толчка (пяткой), что особенно заметно на графике суммарного давления на стопу и выглядит в виде изменения амплитуды первого пика нагруз-ки. Такое акцентирование опоры может влиять на парциальную нагрузку пяточной области.

Надо также помнить, что качество диагностики за-висит от соблюдения условий обследования. При диагностике необходимо использовать обувь, не ог-раничивающую функциональность стопы, и ровное твердое напольное покрытие. Размеры помещения должны быть достаточными для того, чтобы паци-ент мог выполнить хотя бы несколько шагов в ус-тановившемся режиме. Особое значение для полу-чения достоверных результатов имеет исправность датчиков и соединений в измерительных стельках, наличие заземления электросети и исключение электропомех.

Табл.4.�Описание�диагностических�признаков�нарушения�распределения�давления��в�области�пятки�при�ходьбе.

Описание�нормы�Признак�

нарушенияВербальное�описание

Наиболее�часто�встречаю-щиеся�причины�нарушения

•� В�области�пят-ки�давление�должно�рас-пределяться�симметрично�относительно�продольной�оси�стопы;

•� Парциальная�нагрузка�на�пятку�должна�быть�больше,�чем�на�свод�и�меньше,�чем�на�область�головок�плюс-невых�костей;

•� в�центре�пят-ки�должно�наблюдаться�в�максималь-ное�давление�плавно�снижа-ющееся�к�ее�краям

Латеральное�сме-щение�давления�в�области�пятки(рис.4,�фр.2п,�3п,�4п)

Давление�в�латеральной�половине�об-ласти�пятки�больше,�чем�в�медиальной�(рис.4,�фр.2п,�3п,�4п)

•� Варус�заднего�отдела�стопы

Медиальное�сме-щение�давления�в�области�пятки(рис.4,�фр.5п,�6п)

Давление�в�медиальной�половине�об-ласти�пятки�больше,�чем�в�латеральной�(рис.4,�фр.5п,�6п)

•� Вальгус�заднего�отдела�стопы

Гетерогенность�давления�в�области�пятки(рис.4,�фр.7п).

В�области�пятки�наблюдаются��зоны�ло-кального�повышения�давления�(рис.4,�фр.7п).�

•� Пяточная�шпора

Перегрузка��в�облас-ти�пятки(рис.4,�фр.8п)

Давление�в�области�пятки�превышает�давление�в�области�переднего�отдела�стопы�(рис.4,�фр.8п).�Причем,�при�увели-чении�скорости�ходьбы�оно�по�прежнему�остается�выше,�чем�в�переднем�отделе�стопы.�

•� Продольное�плоскосто-пие;

•� состояние�после�пере-лома�пяточной�кости.

Снижение�участия�в�опоре�или�выключе-ние�из�опоры�пяточ-ной�области�стопы(рис.4,�фр.�9п).

Давление�в�области�пятки�ниже,�чем�в�области�продольного�свода�(рис.4,�фр.�9п).

•� «Конская�стопа»;

•� детский�церебральный�паралич.

�0№3- 4(25-26)


Рис.3.�Признаки�нарушения�топологии�плантарно-го�давления�в�области�продольного�свода�стопы�

(пояснения�в�тексте).

Рис.4.�Признаки�нарушения�топологии��плантарного�давления�в�пяточной�области�стопы��


�1


Рис.1�Признаки�нарушения�топологии��плантарного�давления�в�области�пальцев��


Рис.2.�Признаки�нарушения�топологии�плантарно-го�давления�в�головок�плюсневых�костей�(поясне-

ния�в�тексте).

�2№3- 4(25-26)

обМен оПытоМ

УДК 617-089.28

нальЧикский центр ортоПедии и Протезирования:

в ногу со вреМенеМЛ.М.�Аджиева

нальчикский центр ортопедии и протезирования директор – р.ш. иригов

Нальчикское протезно-ортопедическое предпри-ятие было организовано на основании Поста-

новления Совета Народных Комиссаров РСФСР N45 от 10.07.1942г, г. Москва и называлось – Протезная ремонтно-сборочная мастерская.

В 1944 году Государственный Комитет обороны СССР, предвидя послевоенное положение инвалидов ВОВ, принял постановление «Об обеспечении инва-лидов протезами и ортопедическими изделиями».

Приказами Министра здравоохранения КАССР и ми-нистра социального обеспечения КАССР были прове-дены мероприятия: в 1948г. - по учету лиц, нуждаю-щихся в протезировании; в 1949г. - по улучшению об-служивания инвалидов Отечественной войны и труда протезной помощью; а также вменены в обязанность предприятия ортопедическая и травматологическая помощь детскому населению республики.

Протезная ремонтно-сборочная мастерская многие годы производила ремонт и сборку простых по конс-трукции шинно-кожаных протезов, где работал не-большой контингент работников в 12 человек, в том числе: слесарь-сборщик; токарь по металлу; шор-ник-протезник-смерщик; столяр-деревопротезник.

Количество нуждающихся в протезно-ортопедичес-кой помощи ежегодно возрастает. На сегодняшний день ФГУП «Нальчикское протезно-ортопедическое предприятие» является современным предприяти-ем, обслуживающим более 8,6 тыс. инвалидов, в том числе детей. Численность сотрудников пред-приятия составляет 65 человек. Средний возраст работающих на предприятии около 40 лет. Высшее

образование имеют 24 человека, среднее професси-ональное – 23 человека, среднее – 18.

Наше предприятие изготавливает более 200 наиме-нований протезно-ортопедических изделий, в том числе: протезы верхних и нижних конечностей, ортезы; корсеты фиксирующие и корригирующие; бандажи послеоперационные, при опущении внут-ренних органов и прочие; а также ортопедическую обувь и различные виды стелек.

Предприятие имеет оборудование и оснастку, отве-чающую необходимым требованиям, что позволило значительно расширить номенклатуру изделий, увеличить выпуск протезов, в том числе современ-ных на основе полуфабрикатов отечественных и зарубежных производителей. Изготовление про-тезно-ортопедических изделий с применением сов-ременных материалов и полуфабрикатов по новым технологиям сокращает срок изготовления, улуч-шает качество и эстетический вид изделий.

На предприятии с 1998 года внедрены и работают компьютерные программы:- по учету и обслуживанию инвалидов;- по учету склада материальных ценностей, цено-

образованию и бухгалтерскому учету.

Осуществляются следующие виды деятельности:- оказание протезно-ортопедической помощи на-

селению;- производство и реализация протезно-ортопеди-

ческих изделий, ортопедической обуви;- ремонт ортопедической обуви и протезно-орто-

педических изделий;

�3


- диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата;

- оказание услуг населению на коммерческой основе.

Многопрофильная, организационно-методическая работа предприятия по вопросам реабилитации ин-валидов обеспечивает профессиональную помощь всем категориям инвалидов и ветеранов Кабарди-но-Балкарии и республик Северного Кавказа.

Предприятие является партнером лечебных учреж-дений в области реабилитации инвалидов и актив-но сотрудничает с ортопедами, травматологами, хирургами, педиатрами, невропатологами, эндок-ринологами.

Эффективная реабилитация инвалидов играет огромную роль в процессе возвращения к незави-симому существованию и активному обществен-но-полезному труду, а также способствует восста-новлению утраченных связей в обществе, на произ-водстве, в семье.

На предприятии действует наиболее прогрессив-ный метод оказания протезно-ортопедической помощи – индивидуальная работа мастера-проте-зиста и пациента от начала протезирования до его завершения под контролем врача, включая обуче-ние навыкам ходьбы с новым изделием. В сочета-нии с другими факторами, такими как воздействие посредством аппаратно-программного комплекса «Импульс Оптима», данный метод дает высокие ре-зультаты обслуживания пациентов.

«Импульс Оптима» - аппаратно-программный ком-плекс для многоканальной программируемой элек-тростимуляции мышц при ходьбе, который пред-назначен для стимуляции мышц низкочастотным импульсным током при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, может использо-ваться в качестве тренажера для формирования мышечного корсета.

Предприятием приобретен многофункциональный «ОРМЕД-профессионал» - аппарат для дозирован-ного вытяжения, вибрационного массажа и меха-нического локального воздействия на мышечно-связочный аппарат и костно-суставные элементы позвоночника при реабилитации и профилактике больных с неврологическими проявлениями шей-ного, грудного, и поясничного остеохондроза, ско-лиозов, посттравматических спондилезов.

Министерство труда РФ выделило предприятию уникальный компьютерный комплекс «ДиаСлед», для диагностики заболеваний опорно-двигатель-ного аппарата, выбора и индивидуальной подгонки ортопедических стелек при укорочении конечнос-ти, деформациях стоп и позвоночника.

На нашем предприятии работают высококвалифи-цированные врачи, техники-протезисты, обувщики, обеспечивающие качественное обслуживание на-селения как непосредственно на предприятии, так и выездной бригадой в городах и районах КБР. Спе-циалисты предприятия постоянно повышают квали-фикацию в центрах протезирования г. С.-Петербурга, г.Москвы; активно участвуют в международных и ре-гиональных семинарах по новым современным тех-нологиям и внедрению их в производство.

Производство состоит из протезного, ортезного, обувного и бандажного цехов. В протезном и ор-тезном цехах производятся блоковочные, шорные, слесарно-сборочные и гипсовые работы.

За последнее время внедрены в производство: технология изготовления ортезов из турбокаста, бичкаста с использованием водяной ванны непос-редственно по телу больного, а также неопрена; технология изготовления протезов с промежу-точными гильзами методом вакуумного формо-вания; технология изготовления ортезов на всю ногу АН8-36; технология изготовления протезов голени и бедра с силиконовыми чехлами. Внед-рены и пользуются большой популярностью сто-подержатели, дающие необходимую поддержку при отвисании стопы и обеспечивающие более комфортную и безопасную ходьбу инвалидам с парезами нижних конечностей. В перспективе обучение специалистов методике изготовления вертикализаторов.

Обувной цех включает участки: колодочный, рас-кройно-модельный, раскроя низа обуви, пошива верха обуви, затяжки, приклейки и отделки обуви. Изготавливается сложная ортопедическая обувь для больных сахарным диабетом по специальным колодкам, ортопедические стельки по индивиду-альным заказам со снятием оттиска стопы с исполь-зованием системы «Медиорт».

Бандажный цех занимается индивидуальным из-готовлением лифов для крепления протезов мо-лочной железы, текстильных корсетов и бандажей, корсетов из неопрена.

Несмотря на определенные сложности, сотрудни-ки предприятия работают творчески, добросовест-но, сопереживая каждому обратившемуся за помо-щью.

Завершено строительство нового здания и оснаще-ние предприятия специальным технологическим оборудованием, что позволило создать необходи-мые условия труда для сотрудников, обеспечить инвалидов качественными протезно-ортопедичес-кими изделиями. При этом организованы кабинеты по оказанию профилактической и реабилитаци-онной помощи инвалидам: по обучению навыкам ходьбы на протезах, пользованию средствами для работы и личной гигиены; занятиям лечебной физ-культурой. Торжественное открытие нового здания протезно-ортопедического предприятия намечает-ся в 2006 году.

Наше предприятие, начинавшее свою деятельность со статуса мастерской по изготовлению простей-ших шинно-кожаных протезов и ортопедической обуви, эволюционировало в течение многих лет и в ближайшее время преобразуется в Центр ортопе-дии и протезирования.

Рост объемов производства, внедрение передовых технологий и оборудования, строительство совре-менного здания для предприятия, постоянная забо-та по переподготовке и повышению квалификации кадров, стремление оказывать надежную помощь пережившим беду - вот по таким законам работает сегодня ФГУП «Нальчикское протезно-ортопеди-ческое предприятие».

��№3- 4(25-26)


УДК 685.314.47

Медицинские ПредПосылки к разработке ортоПедиЧеских изделий

для больных с систеМныМи ПораженияМи соединительной ткани

В.А.�Кудрявцев,�И.К.�Горелова,�Ю.Б.�Голубева,�М.Е.�Разумовскаяфгу «сПбнцЭр им. альбрехта росздрава»

генеральный директор– профессор и.в. шведовченко

Системные поражения соединительной ткани – групповое понятие, объединяющее несколько

заболеваний, при которых отмечается диффузное поражение соединительной ткани и сосудов, ранее объединенных общим названием – «коллагенозы».

В современной клинической практике в группу заболеваний соединительной ткани с иммунны-ми нарушениями включают ревматоидный артрит, системную красную волчанку и системную скле-родермию, дерматомиозит, узелковый периартерит, анкилозирующий спондилоартрит.

Основанием к выполнению работы послужили:- системные поражения соединительной ткани,

которые занимают одно из значительных мест в общей патологии (1,0%-2,5%);

- социальная значимость заболеваний данной группы определяется не только сравнительно большой распространенностью, но и высоким уровнем инвалидизации пациентов;

- особенность течения системных поражений со-единительной ткани- это поражение суставов и мышц, дистальных отделов нижних конечностей и стоп, обуславливающее появление тяжелой деформации, что определяет необходимость орто-педического изделия;

- как за рубежом, так и в нашей стране, отсутс-твуют ортопедические изделия для пациентов, страдающих «коллагеновыми болезнями», конс-трукция которых учитывала бы не только клини-ко-анатомические изменения стоп, но патогене-тические особенности заболевания.

Данные литературы свидетельствуют о том, что час-тота суммарного ревматоидного артрита в возрасте 15 лет и старше не очень высока, однако у женщин возрастных групп 45-54 лет и особенно 60-65 лет она существенно увеличивается и занимает одно из основных мест в общей патологии (от 1,4% до 2,5%).

Поражение суставов, главное клиническое про-явление ревматоидного артрита, начинается по-достро, в виде стойкой полиарталгии, которая у 2/3 больных сопровождается явлениями артрита. Боль и припухлость суставов нарастает медлен-но с преобладанием пролиферативных явлений в тканях сустава с медленным развитием деформа-ций. В ранний период заболевания, развившийся

суставной синдром может исчезнуть на несколько месяцев или даже лет. Значительно чаще, раз по-явившись, артрит приобретает прогрессирующий характер. У 70% больных наблюдается полиартрит, реже моно- или олигоартрит. Характерной лока-лизацией полиартрита в ранний период являются пястнофаланговые и плюснефаланговые суставы.

В период развитого заболевания в суставных тка-нях появляются пролиферативные и фиброзные на-рушения, что приводит к изменению конфигурации сустава, а в дальнейшем к развитию выраженных де-формаций стоп за счет утолщения капсулы и изме-нения суставных поверхностей костей, подвывихов и мышечных контрактур. В поздней стадии ревмато-идного артрита развивается атрофия близлежащих мышц (выше пораженного сустава) и трофические изменения ногтей и кожи. При каждом обострении заболевания в патологический процесс вовлека-ются новые суставы, а также развивается стойкая деформация костей стоп. Чаще всего вследствие разрушения головок плюсневых костей и слабости мышц наблюдается девиация пальцев кнаружи.

Полиартрит суставов стоп, особенно плюснефа-ланговых, принадлежит к числу наиболее час-то и рано проявляющихся. При поражении этих суставов на тыле стопы у основания П-IV пальцев появляется местная болезненность, припухлость и ограничение сгибания. Прогрессирование рев-матоидного артрита ведет к развитию плоскос-топия, распластанности переднего отдела стоп, Hallux valgus и молоткоообразной деформации П-IV пальцев с подвывихами и выстоянием головок плюсневых костей в сторону подошвы. При вовле-чении в процесс суставов Лисфранка и Шопара на тыле стопы появляется припухлость, суставные разрастания. Иногда развивается тендобурсит ахиллова сухожилия.

Артрит голеностопного сустава развивается реже. При этом наблюдается его диффузное припухание, утолщение и ограничение подвижности в нем.

Системная красная волчанка (СКВ) – тяжелое забо-левание, при которой висцеральные и неврологи-ческие проявления составляют основное содержа-ние болезни, которая может протекать и без пора-жения кожи [8].

��


СКВ чаще всего поражает молодых женщин и деву-шек в возрасте 18-23 лет (0,8-1%). Подростки и дети болеют редко. Единичные наблюдения касаются больных пожилого возраста (старше 60 лет).

Поражение суставов – одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ: болезнь начинает-ся с суставного синдрома и нередко представляет основное содержание всей клиники. Изменения в суставах при СКВ имеют не меньшее значение, чем «бабочка» обычно (91%), воспалительные измене-ния суставов, синовит и артрит возникают на верх-них и нижних конечностях.

Среди разнообразных суставных проявлений на дистальных отделах нижних конечностей и сто-пах чаще наблюдаются рецидивирующие арталгии, острые и подострые артриты с экссудативными явлениями с развитием стойкой деформации стоп. Припухание суставов держится стойко за счет ос-таточных периартикулярных изменений: пальцы приобретают веретенообразную форму, начинает-ся деформация голеностопных суставов с развити-ем тугоподвижности.

При значительной продолжительности болезни 5-10 лет развиваются стойкие деформации стоп с множественными подвывихами в межфаланговых и плюснефаланговых суставах с развитием туго-подвижности в них вследствие мышечно-сухо-жильных контрактур. В отличие от острых и подос-трых артритов при хронических процессах суставы поражаются симметрично.

Следует подчеркнуть, что любому суставному про-цессу при системной красной волчанке сопутству-ют сухожильно-мышечные поражения, начиная от миалгий, миозитов, тендинитов, преходящих сухо-жильно-мышечных контрактур, вплоть до разви-тия мышечных атрофий, стойких фибромиазитов и необратимых мышечно-сухожильных контрактур.

Первичным элементом системной красной волчан-ки является ограниченное, розово-красного цвета пятно с беловато-серыми чешуйками в центре. Со временем в центральной части очага кожа истон-чается и возникает рубцовая атрофия, захватываю-щая затем весь очаг поражения. В 2-3% отмечается локализация его на коже голени и стопы.

Трофические расстройства при системной красной волчанке разнообразны и отчасти рассматриваются при поражении кожных покровов и нервной систе-мы. Таковы: язвенные дефекты, волчаночная они-хия (ломкость и деформация ногтей), похудение. В тяжелых случаях трофические изменения кожи проявлялись в появлении пролежней, глубоких язв с обнажением кости.

Значительное влияние на состояние дистальных отделов нижних конечностей и стоп оказывает по-ражение сосудов, которое может занимать ведущее место среди клинических синдромов при систем-ной красной волчанке: флебиты и тромбофлебиты нижних конечностей с возникновением отеков го-леней и стоп.

Системная склеродермия – заболевание, в основе которого лежит патологический процесс – генера-лизованное дегенеративно-дистрофическое изме-

нение соединительной ткани с облитерирующим поражением артериол. Наиболее очевидный и яркий признак болезни – поражение кожных покровов с характерными фазами отека, индурации и атрофии кожи за счет фибриноидного перерождения соеди-нительно-тканных элементов кожи и сосудов.

Системная склеродермия поражает лиц любого возраста (1,2%), однако наиболее часто склеродер-мией страдают люди в возрасте от 20 до 50 лет. Со-вершенно отчетливо выражено преимущественное поражение женщин (как и при других системных поражениях соединительной ткани).

Периферические проявления системной склеро-дермии - поражение кожи и подкожной клетчатки, суставов, мышц – чрезвычайно характерны и свое-образны. Под названием Scleroderma понимается идиопатическое, патологическое изменение кожи, проявляющееся диффузным уплотнением, ригид-ностью и относительным укорочением пораженно-го сегмента (стоп), как показано на рисунке 5. Сто-пы и пальцы оказываются наполовину согнутыми («сморщенными»), и это положение нельзя ни ак-тивно, ни пассивно изменить.

Поражение кожи при системной склеродермии разнообразно: помимо «склеродермических» из-менений, наблюдаются выраженные трофические нарушения (изъязвления, изменения ногтей, ги-перкератоз). Характерное для системной склеро-дермии поражение кожи имеет три фазы развития: «плотный отек», индурация и атрофия, в основе ко-торых лежат различные этапы фибриноидного пре-вращения соединительно-тканых элементов кожи и сосудов. Наиболее характерна фаза индурации, когда кожа стопы становится глянцевой и плотной, пораженные пальцы имеют вид «муляжных» и ког-теобразных (склеродактилия). В наиболее тяжелых случаях наблюдается мумификация. Неподвижная, лишенная подкожно-жировой прокладки кожа на подошве может изъязвляться, образуются пролеж-ни, некрозы (особенно на костных выступах). У большинства больных отмечаются изменения ног-тей стоп – онихогрифоз.

Поражение суставов, не столь выраженное как при ревматоидном артрите, однако, является важным признаком склеродермии. Суставной синдром – от арталгий до выраженной деформации стоп и ту-гоподвижности в суставах – отмечается у значи-тельной части больных. Обычно преобладали про-лиферативно-альтеративные изменения с анкило-зированием и деформацией суставов, подвывихом пальцев и резкой сгибательной контрактурой. Де-формация стоп – эквино-полая.

Поражение мышц характеризуется снижением мы-шечной силы, миалгией, уплотнением и атрофией, чаще межкостных мышц.

Поражение костей при склеродермии довольно час-то: остеопороз, остеолиз фаланг пальцев.

Микроангиопатия нижних конечностей – один из характерных признаков заболевания. Степень и ха-рактер поражения сосудов является одним из крите-риев остроты течения процесса. Именно сосудистая патология лежит в основе таких малых признаков как синдром Рейно (облитерирующий артериит).

��№3- 4(25-26)


На фоне развернутой картины болезни поражение периферической нервной системы проявляется довольно часто (невриты, невропатии), что может приводить к парезам и отвисанию стопы.

Дерматомиозит – сравнительно редкая нозологи-ческая форма. Термин «дерматомиозит» определя-ет преимущественное поражение кожи и мышц.

Возраст больных дерматомиозитом отличается широким диапазоном: от детей до пожилых и ста-риков. В литературе указывается на преобладание женщин в данном заболевании, и соотношение к мужчинам определяется как 3:1.

Поражение скелетной мускулатуры важно в клини-ке дерматомиозита. Мышцы поражаются очень тя-жело, с грубым нарушением их функции, гибелью мышечной ткани, что приводит к нарушению ста-тико-динамической функции нижних конечностей. Страдают и мелкие сосуды, а также собственно со-единительная ткань.

В мышцах, подобно коже, но в большем масштабе, отмечается сложный цикл патологического про-цесса; от острого воспалительного отека с набу-ханием пораженных мышц до тяжелого фиброза и атрофии мышц с участками замещения рубцовой тканью. Наступает атрофия всей мышечной массы без истинного паралича. Поэтому характерно раз-витие отвисающих стоп, иногда с отеком бедер и голеней.

В соответствии со стадиями болезни пораженная конечность и стопа увеличены в объеме (при отеке кожи, клетчатки, мышц). Позднее размеры конеч-ности становятся близкими к нормальным, и даже меньшими, при нарастании атрофии.

Ограничение подвижности в суставах при дермато-миозите чаще обусловлено мышечной контракту-рой и фиброзом приводит к тяжелым деформациям стопы (варус, эквинус, молоткообразные пальцы).

Таким образом, чаще изменения стоп отмечались у женщин. Поражения суставов стопы и голенос-топных суставов с последующим развитием дефор-маций является ведущим признаком системных поражений соединительной ткани, также как и поражение мышц, обуславливающее появление тя-желых контрактур. Синдромы поражения сосудов и периферических нервов нижних конечностей спо-собствуют развитию микроангио- и невропатий, что приводит к трофическим поражениям: язвы, рубцовая атрофия кожи, онихия и онихогрифоз, отечность голеней и стоп. Деформации стоп – не-отъемлемый компонент клинической картины сис-темных поражений соединительной ткани – сни-жающий статико-динамическую функцию нижних конечностей (таблица 1).

Разработка конструкций ортопедических изделий для больных с ревматическими поражениями пред-ставляет большие трудности, связанные не только с изменениями в крупных и мелких суставах стопы, но и большой вариабельностью патологических из-менений мягких тканей стопы и голени (мышечные и рубцовые атрофии, кальциноз, трофические язвы и т.д.)

Анализируя данные зарубежной литературы мож-но сделать вывод, что обеспечение пациентов ор-топедическими изделиями проводится также как при сахарном диабете. Поэтому, в иностранной ли-тературе эти изделия (обувь, вкладные приспособ-ления) объединены в одну группу: обувные орто-педические изделия при диабетической патологии стоп и ревматических поражениях. Иными слова-ми, конструктивные особенности изделий основа-ны исключительно на характере анатомических изменений стоп, без учета патогенетических и па-томорфологических отличий сахарного диабета и системных поражений соединительной ткани. При ревматических болезнях все сводится к тому, чтобы верх обуви был мягким, а ее внутренний объем мог вместить деформированную стопу; ортопедичес-кие стельки изготавливаются по той же технологии, с использованием тех же материалов что и при диа-бетической патологии стоп.

Изучение клинико-анатомических и биомеханичес-ких особенностей стоп при системном поражении соединительной ткани позволило сформулировать медико-технические требования к вкладным орто-педическим изделиям и ортопедической обуви.

При разработке медико-технических требований к ортопедической обуви необходимо, прежде все-го, исходить из того, что обувь должна назначать-ся при наличии анатомических изменений стоп и (или) при необходимости фиксации и стабилизации голеностопного сустава.

Определяющими характеристиками разработки ме-дико-технических требований являются: - наличие той или иной степени выраженности

деформаций стоп и контрактур, связанных с по-ражением суставов и мышц;

- наличие микроангио- и невропатий, связанных с поражением сосудов и периферических нервов нижних конечностей и приводящих к нейро-трофическим расстройствам (язвы, рубцовая атрофия кожи,онихия и онихогрифоз , отечность голеней и стоп и т.д.);

- вторичные изменения в суставах, способствую-щие возникновению болевого синдрома;

- нарушение статико-динамической функции, свя-занное с указанными выше проявлениями изуча-емой патологии.

При создании комфортной ортопедической обуви для рассматриваемой патологии необходимо учесть следующие требования:- в конструкцию обувного ортопедического изде-

лия необходимо включать жесткий элемент, спо-собствующий ограничению амплитуды движения в межфаланговых, плоско-фаланговых суставах стопы, имеющих артрозо-артритные изменения, а это, в свою очередь, приведет к уменьшению бо-левого синдрома;

- конструкция обуви должна обеспечивать фикса-цию на стопе, при которой учитывалось бы нали-чие тугоподвижности пальцев стопы, связанное с контрактурами и деформациями;

- жесткие детали ортопедической обуви должны ограничить движения в измененных суставах - голеностопном, подтаранном, плюсны и пред-плюсны, что позволит снизить болевой синдром при ходьбе;

��


- необходимо предусмотреть искусственный пе-рекат на подошве с целью обеспечения функцио-нальности ходьбы;

- носочная часть обуви должна быть более «напол-ненной», учитывая наличие молоткообразной деформации пальцев стопы;

- внутренние размеры обуви должны позволять индивидуальное изготовление межстелечного слоя;

- пучковая часть обуви должна быть уширена, т.к. измененные плюснефаланговые суставы увели-чены в размерах, и происходит девиация пальцев кнаружи;

- конструкция верха и низа обуви должна исклю-чить избыточное давление на стопу;

- при выраженных ригидных деформациях стоп, обувь должна изготавливаться по индивидуаль-ным колодкам.

Медико-технические требования к ортопедическим стелькам сводятся к следующему: - ортопедические стельки и межстелечные слои в

обуви должны изготавливаться индивидуально для конкретного пациента, учитывая вариа-бельность клинических проявлений, степень выраженности анатомических изменений стоп.

Основное внимание необходимо обратить на им-мобилизацию болезненных суставов стопы, в пер-вую очередь - плюснефалангового. Ограничить движение в плюснефаланговом суставе можно за счет применения ортопедических стелек с жест-кой носочно-пучковой частью, изготовленных по индивидуальным колодкам;

- стельки и межстелечные слои должны быть из-готовлены из упруго-эластичных материалов с целью демпфирования ударного воздействия при ходьбе, что будет способствовать снижению боле-вого синдрома при дегенеративно-дистрофичес-ких и пролиферативно-альтеративных процессах в суставах;

- в стельках и межстелечных слоях следует пре-дусматривать возможность изготовления инди-видуальных ложементов для разгрузки, при не-обходимости, локальных участков подошвенной поверхности стопы с целью рационального пере-распределения нагрузки;

- пяточная часть ортопедической стельки должна быть углублена и иметь круговую поддержку в пяточно-геленочной части, фиксирующую пятку в правильном положении и обеспечивающую ста-бильность в подтаранном суставе;

Таблица�1.�Характеристика�патологических�проявлений�на�стопах��у�больных�системными�поражениями�соединительной�ткани

Признаки

Частота�поражений�нижних�конечностей,�баллы

ревматоид-ный�артрит

системная�красная�

волчанка�

системная�склеродер-

мия

дерматоми-озит

Поражение�суставов�с�развитием�тугоподвижнос-ти,�контрактур,�анкилозов,�вывихи,�подвывихи

+�+ + + +

Поражение�мышц:�атрофии,�фиброз,�некроз + + + +�+

Поражение�сосудов:�облитерирующий�артериит,�флебит,�тромбофлебит

+ + +�++

Поражение�кожи:�рубцовая�атрофия,��трофические�язвы,�кальциноз

+ + +�+ +

Поражение�ногтей:�онихия,�онихогрифоз - +�+ +�+ +

Поражение�костей:�остеопороз,�остеолиз + + +�+ +

Поражение�периферических�нервов:�парезы - + +�+ +

Отеки�голени�и�стопы + + +�+ +

Деформации�стоп:�молоткообразная��и�когтеобразная�деформации�пальцев

+�+ + + +

Эквино-полая� - - + +

Отвисающая�стопа - - + -

Девиация�пальцев�кнаружи +�+ +�+ + +

Плоскостопие,�распластанность�переднего��отдела,�Hallux�valgus

+�+ + - -

Полая�стопа�с�приведением�переднего�отдела - - + -

где:��«�+�+»�-�наблюдается�часто;�«+»�-�обычно�наблюдается;�«+»�-�могут�встречаться;�«-»�-�практически�не�наблюдается.

��№3- 4(25-26)


- установка в межстелечном слое пронатора или супинатора должна осуществляться по показа-ниям;

- выкладка внутреннего и наружного продольных сводов, а также установка метатарзального ва-лика выполняется с учетом степени регидности деформации стопы. При фиксированной и частич-но фиксированной деформации и наличии боли, выкладка продольных и поперечного сводов не требуется.

Применение ортопедической обуви и вкладных ортопедических изделий, изготовленных с учетом анатомо-функциональных особенностей пациен-тов с системными поражениями соединительной ткани, позволит уменьшить болевой синдром и достичь положительного реабилитационного эф-фекта.


1 Тареев Е.М. Коллагенозы. - М.: Медицина, 1965.

2 Hormeir U. Der rheumatische Formenkreis // Orthopadie Schuhtechnik.-2002.- №6.

3 Herzer P. (2000): Lyme – Borreliose, in Miehle, W. et al (Hgg): Rheumatologie in Praxis und Klinik. Stuttgart: Thieme-Verlag.

4 Fehr K. (2000) Rheumatoide Arthritis, in Miehle, W. et al (Hgg): Rheumatologie in Praxis und Klinik. Stuttgart: Thieme-Verlag.

5 Tillmann K. Zur Pathomechanik des rheumatigchen Fubs. –OST – Sonderheft Reuma.- 2003.

6 Виноградова О.М., Насонова В.А., Тареев Е.М. Коллагенозы/ Под ред. В.Лайне, В.А.Насоновой.- Москва, 1983.

7 Truckenbrodt H.R., Hafner C.V. Altenbockum (1994) Functional joint analysis of the foot in juvenile chronic arthritis, in Clinical and

Experimental Rheumatology, 12 (Suppl. 10).

8 Ringe J., Vosen W. Einlagenvergorgung bei Sklerodermue // Orthopadie Shuhtecknik.- 2002.- № 5.

9 Кock F.-X., Fischer M., Schill S. Die Schuhversorgung. OST Sonderheft Reuma.- 2003.

10 Wolfram u. (1997): Der Vorbub in: Trabl H. (Hrsg) Praktishe Rheumaorthopadie. Chapman und Hall.

11 Stumppf J., Puchow M., Jahn M. Praktische Vergorgung. OST Sonderheft Reuma.- 2003.

12 Под ред. Кейера А.Н., Рожкова А.В. Руководство по протезированию и ортезированию.- СПб.- 1999.

13 Ченцова К.И. Стопа и рациональная обувь.-М.: Легкая индустрия . - 1967.

��


«Пяточная» деформация стопы встречается довольно ред-ко. В известном учебнике по травматологииортопедии (Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин и др., 2000 г.) эта патоло-гия даже не упоминается, а в монографии И. А. Мовшовича (1983 г.) приводится лишь описание заднего лавсанодеза стопы при параличе или парезе трехглавой мышцы голе-ни. Между тем, встречаются случаи врожденной миело-дисплазии поясничнокрестцового отдела спинного моз-га, следствием которых могут быть как эквинусные (при параличе или парезе разгибателей стопы), так и пяточные деформации (при поражении сгибателей стопы). Отсюда, у растущего ребенка лавсанодез противопоказан не только по функциональным признакам, но и в силу возможнос-ти развития обратной деформации (эквинусной). С целью устранения этого недочета нами предложено при «пяточ-ной» деформации стопы осуществлять пересадку на бугор пяточной кости передней большеберцевой мышцы (разу-меется, если ее функциональные возможности для этого достаточны).

Техника операции сводится к следующему. Передним до-ступом над проекцией сухожилия m. tibialis ant. послед-нее послойно обнажается и отсекается от ладьевидной кости (рис. 1 a, b), выводится на переднюю поверхность нижней трети голени, затем тупо формируется канал в межкостном промежутке спереди назад (рис. 1 c), в кото-ром в направлении к бугру пяточной кости мышца извле-кается и фиксируется к последнему (рис. 1 d) с умеренным натяжением, придав стопе эквинусное положение до 100°.

В конце операции стопа удерживается гипсовой повязкой в приданном положении на срок от 4х до 6 недель (в зави-симости от возраста). В дальнейшем проводится комплекс восстановительного лечения (теплые ванны, массаж за-дней поверхности голени, электростимуляция трехглавой мышцы голени и заодно – пересаженной, витамины груп-пы «B» в/м, дибазол, прозерин идр.). Таких операций нами выполнено у двух больных в возрасте 10 и 12 лет с пара-литической формой «пяточной» деформации. В обоих слу-чаях отмечен положительный функциональный эффект за период наблюдения (2 и 3 года). Причем, в балльной оценке сила подошвенной флексии стопы со стороны всех мышц голени оказалась не ниже +3. Мы полагаем, что эта оценка составлена не только за счет пересаженной мышцы, но и за счет паретичной трехглавой мышцы голени, которая, со-гласно концепции А.Ф. Краснова, могла «ожить» в какойто степени в результате пересадки на нее другой мышцы.

Наблюдения за данными больными продолжаются, причем у обоих за период после операции прослеживается медлен-ное, но заметное нарастание положительной динамики.

УДК 617.586-007.54

коррекция «ПятоЧной стоПы»

Х.А.�УмхановЧеченский госуниверситет

заведующий кафедрой «госпитальной хирургии», –проф. х.а. умханов

�0№3- 4(25-26)


УДК 617.57-089.28:617-089.28-053.2

о Протезировании ребенка с дефектаМи Пальцев кисти

А.А.�Корюков,�Н.А.�Наумовафгу «сПбнцЭр им. альбрехта росздрава»


Рис.�1.�Культи�пальцев�перед�протезированием

Рис.�2.�Измерение�силы�схвата�пальцев�в�протезах

Рис.�3.�Функционально-косметический�результат�

протезирования

Таблица�1Силовые�характеристики�недоразвитых�пальцев�кисти��

до�и�после�протезирования�(кг)

Виды�схватаПравая�кисть Левая�кисть

В�протезе Без�протеза В�протезе Без�протезаКонцевой

III�пальцы 0,0 1,0 0,4 0,5IIII 0,05 0,4 0,75 0,5IIV 0,05 0,25 0,05 0,4IV 0,75 0,4 1,0 0,7

В�щепоть 1,5 1,0 0,4 1,5Плоскостной 1,5 1,0 2,0 1,7

Боковой 1,75 1,5 1,5 L��2,2

При множественном недоразвитии пальцев кисти у детей восстановление функции и кос-

метики целесообразно использование сочетания хирургического лечения и протезирования. При-мером такого подхода может быть результат ре-абилитации ребенка И., 6 лет с врожденной эктро-дактилией 35 пальцев правой кисти и 25 пальцев левой. Уровень поражения основные фаланги. Оперирована по месту жительства, в Краснодаре, где было произведено устранение синдактилии недоразвитых фаланг методом комбинирован-ной кожной пластики. В нашем Центре больной произведена индивидуальная подгонка протезов пальцев с помощью приспособления Т215.После протезирования больная могла брать и удержи-вать мелкие и крупные предметы. Интерес пред-ставили сравнительные силовые характеристики недоразвитых пальцев до и после протезирования (см.табл.1),полученные с помощью специального измерительного прибора(авторы В.А.Большаков и Г.Н.Буров).

При наличии протезов увеличились силовые пара-метры пальцев при схвате в щепоть и плоскостном схвате на правой рукедо 150% , боковом схвате до 116% и плоскостном схвате левой рукидо 118%.

�2№3- 4(25-26)

сове т ы Мас т ера

как изготовить ПрисПособления для гиПсотехниЧеских работ

В.Г.�Сусляев,�В.М.�Янковскийфгу «сПбнцЭр им. альбрехта росздрава»


С целью хранения инструмента в гипсовой (сле-почной) комнате используются специально

предназначенные столы, выдвижные ящики и др. Однако, традиционное оснащение не всегда являет-ся доступным и удобно размещено в рабочем поме-щении.

С целью удобства хранения и использования инди-видуального набора инструмента в гипсовой мож-но изготовить полиэтиленовую коробку с ручкой для переноса. Коробку изготавливают из канистры стандартного размера, емкостью 45 литров, на бо-ковой поверхности которой вырезают прямоуголь-ной формы отверстие по размерам, соответствую-щим этой плоскости канистры. В изготовленную таким образом коробку помещают инструмент для обработки гипсовых слепков и моделей до и после работы в слепочной (а также гипсовые бинты и др.). Инструмент при этом удобно и компактно хранится, просушивается после использования, переносится за ручку в коробке. Как правило, такая коробка из-

готавливается из использованной тары – канистры для хранения моющих растворов и др. и представ-лена на рисунке 1.

В другом варианте из использованной канистру с ручкой можно изготовить совок для забора гипсо-вого порошка из мешка или емкости для хранения гипса. Для этого канистра обрезается под углом с удалением донышка как представлено на рисун-ках 2, 3.

В третьем варианте: заготовка из полиэтиленовой канистры с эластичными стенками может служить емкостью для замешивания гипсовой кашицы, необходимой при обработке позитивов. Для это-го стенки канистры обрезают, как представлено на рисунках 4, 5. После приготовления гипсового раствора в импровизированной емкости он с лег-костью переливается, а остатки гипса удаляются благодаря эластичности стенок полиэтиленовой канистры.

��№3- 4(25-26)

Ме тодики и т е хнологии

УДК 685.47

изготовление Позитива стоПы и голени При изготовлении ортоПедиЧеской обуви

и вкладных ортоПедиЧеских изделийИ.К.�Горелова,�Ю.Б.�Голубева,�Н.Л.�Минченко,�Е.И.�Зимина,�И.Е.�Решетова


Протезноортопедические предприятия РФ ежегодно теряют от «схода с мерки» десятки тысяч рублей. При этом около 70% случаев неудовлетворительного снабжения обусловлено ошибками в процессе подгонки или изготовления колодок по параметрам стопы пациента.

При тяжелых деформациях стоп с выраженными анатомическими изменениями, когда невозможно подоб-рать и подогнать обувную колодку, изготавливают ортопедическую обувь и вкладные ортопедические из-делия по индивидуальным колодкам, полученным на основе слепка стопы и голени.

Базой для построения индивидуальной колодки служит гипсовый слепок или отпечаток стопы. Однако, проблема заключается в отсутствии единого подхода к проектированию индивидуальной ортопедической колодки на основе слепка стопы конкретного пациента.

Характер поверхности колодки между формообразующими каркасными сечениями задается мастером колодочником вручную, что вносит в процесс изготовления колодки момент субъективизма. При этом, не-смотря на унифицированность отдельных приемов изготовления колодок, все мастера опираются на собс-твенную интуицию и знания.

Изготовление индивидуальной колодки на основе слепка (оттиска) стопы заключается в определенной кор-ректировке геометрии его поверхности по длине и обхватам, в соответствии с учетом работы стопы при ходьбе, стоянии, а также характера деформации.

Индивидуальная ортопедическая колодка изготавливается методом заливки жидкой композиции в оттиск стопы (негатив). Для заливки может быть использован сметанообразный раствор гипса или двухкомпо-нентная полиуретановая композиция, которая после холодного отверждения преобразуется в жесткий пе-нопласт.

Полиуретановую композицию поставляют фирма «ОТТО БОКК» (Германия) артикул «Pedilen» 617Н37, «Pedi-len» 617Р21 и ОАО «ПропУретан» (Россия, г. Владимир) марка «Медиорт 11» ( ТУ 225400810493601).

При изготовлении колодок из полиуретановой композиции требуется их доводка на шарошечном станке, что делает весь процесс более трудоемким. Кроме того, стоимость полиуретана значительно выше стоимости гипса.

На протезноортопедических предприятиях РФ широко распространен способ изготовления индивидуальных колодок из гипса. Сметанообразный раствор гипса пластичен, хорошо и быстро заполняет негатив, а пос-ле отверждения хорошо поддается обработке (моделированию). Этот традиционный способ изготовления колодок в производственных условиях, сложившихся на протезноортопедических предприятиях, является наиболее оптимальным и удобным.

В настоящей статье рассмотрен процесс изготовление индивидуальных колодок для ортопедической обуви и вкладных ортопедических изделий.

��1.�Изготовление�гипсовой�колодки�для�ортопедической�обуви��и�вкладных�ортопедических�изделий Оборудование: рабочее место для гипсослепочных работ, емкость с водой, емкость для гвоздей, шило, мо-лоток, шкаф сушильный ШС1 или стеллаж с полками, часы электровторичные ТУ 2507150382, термометр ГОСТ 2849890, нож, рулетка РП1,5 ТУ 5024886.рекомендуемые материалы: гипс медицинский ТУ 21316789, гвозди № 2025 ОСТ 1727278, пруток металлический диаметром 3,05,0 мм, сетка проволочная или шкурка шлифо-вальная зернистости 50, 40, 32 ГОСТ 500982, лак НЦ ГОСТ 497683, марля медицинская ГОСТ 941293.

��


1.1 изготовление (отливка) позитива (слепка) Залить в негатив стопы сметанообразный раствор гипса, предварительно сведя и закрепив гипсом края раз-реза по контрольным линиям. Сделать пять наколов на вертикальных линиях негатива: один в контрольной точке и по два на каждой линии у их начала и конца. Наколы должны быть четко видны на позитиве, по ним восстанавливаются вертикальные линии. Для сохранения наколов в процессе обработки слепка в них вбивают гвозди, чтобы их шляпки были видны на поверхности слепка.

1.2 Обработка гипсового позитива (слепка) Зачистить неровности от перетяжек гипсовыми бинтами и по линии разреза негатива. Нарастить слой гипса толщиной не менее 23 мм на участки соответствующие костным выступам, подлежа-щие разгрузке, а также на участки требующие свободы для нормального функционирования стопы (лодыж-ки, головка 1 – й плюсневой кости, кубовидная кость, фаланги пальцев). В позитиве, отражающем стопу в ненагруженном состоянии, провести коррекцию на нагрузку, а именно: уширить след в пучковом отделе со стороны наибольшего распластывания, т.е при вальгусных деформациях с внутренней стороны, при варус-ных – с наружной. Увеличить слепок в носочной части на величину припуска, который составляет не менее: для мужчин и детей – 1 см; для женщин 0,5 см.Шлифовать позитив после подгонки и загладить жидким гипсовым раствором. Указать фамилию, инициалы больного и номер заказа на верхней площадке позитива. Восстановить на позитиве вертикальные линии и контрольную точку.1.3 сушка позитива Сушить позитив в течение 3648 часов при температуре 50550 С.

1.4 упрочнение позитива Обтянуть высушенный позитив 23 слоями марли, пропитанной нитролаком. Готовая гипсовая колодка долж-на соответствовать требованиям медицинского заказа и мерки.

�2.�Изготовление�индивидуальных�ортопедических�колодок��на�основе�оттиска�стопы Оборудование: рабочее место для гипсослепочных работ, емкость с водой, емкость для гвоздей, шило, шкаф сушильный ШС1 или стеллаж с полками, часы электровторичные ТУ 2507150382, термометр ГОСТ 2849890, рулетка РП1,5 ТУ 5024886.рекомендуемые материалы: сминаемая полиуретановая композиция «Pedilen» артикул 699S1 (фирмы «ОТТО БОКК», Германия) или «Медиорт 612» ТУ 225400810493601 (ОАО «ПропУретан» Россия, г. Владимир), гипс медицинский ТУ 21316789, сетка про-волочная или шкурка шлифовальная зернистости 50, 40, 32 ГОСТ 500982.

2.1 Моделирование оттиска стопы 2.1.1.Ознакомиться с медицинским назначением, в котором указаны диагноз, вид деформации и степень ее фиксированности, наличие участков локальной гиперпрессии, необходимость коррекции положения задне-го отдела стопы, высота коска, супинатора, пронатора, форма и размеры выкладки поперечного свода. 2.1.2 Увеличить оттиск в носочной части на величину минимального припуска, который составляет: для мужчин и детей – 1 см; для женщин 0,5 см.Форма носочной части определяется формой носочной части обуви, в которой стелька будет эксплуатиро-ваться. 2.1.3 Увеличить оттиск в пяточной части по периметру на 1,02,0 мм.2.1.4 Увеличить площадь участков, подлежащих локальной разгрузке, продлив их вперед на 510 мм.

2.2 изготовление индивидуальной гипсовой колодки2.2.1 Залить в оттиск (негатив) сметанообразный раствор гипса. Сушить полученный позитив в течение

1015 мин при температуре окружающей среды.2.2.2 Моделировать позитив, внеся в его форму и размеры коррективы в соответствии с медицинскими пока-

заниями. 2.2.2.1 Придать округлую форму позитиву по боковой поверхности в пяточной части. Выполнить плос-

кую площадку на подошвенной поверхности позитива в проекции центра пяточной кости. 2.2.2.2 При нефиксированной или частично фиксированной деформации моделировать позитив в ге-

леночной части, изменяя продольные внутренний и наружный своды, руководствуясь при этом методическими рекомендациями.

2.2.2.3 При фиксированной деформации выборку сводов не производить.2.2.2.4 Выровнять подошвенную поверхность позитива в носочнопучковой части от линии пучков до

конца припуска в носочной части. Нарастить отмеченные участки локальной перегрузки.2.2.3 Проверить устойчивость полученной колодки, установив ее на горизонтальную поверхность.

��№3- 4(25-26)


УДК 685.47

Подбор и Подгонка колодок для изготовления ортоПедиЧеской обуви

И.К.�Горелова,�Ю.Б.�Голубева,�Е.И.�Зимина,�Е.И.�Скирмонтфгу «сПбнцЭр им. альбрехта росздрава»


Качество, функциональность и впорность обуви во многом зависят от геометрических размеров и формы колодок, искажение которых приводит к нарушению условий нормального функционирования стопы и отри-цательно влияет на общее состояние и самочувствие человека. Ортопедическая обувь отличается от мас-совой тем, что изготавливается по колодкам, учитывающим анатомо-функциональные особенности стоп пациента. Обувь на протезно-ортопедических предприятиях формуется по ортопедическим, стандартным или индивидуальным колодкам.

При заказе ортопедической обуви подбор и подгонка колодок по меркам пациента может осуществляться из:- ортопедических, специально разработанных для определенных деформаций стоп;- ортопедических унифицированных, увеличенных на толщину индивидуальной ортопедической стельки;- стандартных, индивидуализированных по медицинским показаниям;

В тех случаях, когда параметры стопы и голени, а также ее анатомические изменения не позволяют подоб-рать и подогнать обувные колодки, изготавливают индивидуальные.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИй�ПРОЦЕСС�ПОДБОРА�И�ПОДГОНКИ�КОЛОДОК

Оборудование: стол, стеллаж с полками для хранения колодок, станок шарошечный ШП-1, станок сверлильный НС-12М, емкость для клея, емкость для тексов, часы электровторичные ТУ 25-07-1503-82, рулетка РП - 1,5 ТУ 50-248-86, заказрекомендуемые материалы: отходы кожи и картона

1.�Подбор�колодокПодобрать ортопедические колодки, максимально соответствующие деформации стоп, конструкции обуви и мерке, указанным в медицинском заказа. Если по медицинскому назначению показаны индивидуальные ортопедические стельки по оттиску стопы, для изготовления обуви используют ортопедические унифицированные колодки.В тех случаях, когда невозможно подобрать соответствующую ортопедическую или унифицированную ко-лодку подбирается стандартная по мерке пациента. При наложении колодки на обчерк следа стопы, грань пяточной части колодки должна отстоять от контура пяточного закругления на 3-4 мм для детских и малодетских колодок, на 5-6 мм для остальных групп ко-лодок; точки пучков должны примерно совпадать; носочная часть колодки должна иметь соответствующий припуск в зависимости от фасона колодки. При изготовлении обуви с жесткими берцами использовать берцовые или гипсовые колодки. При односторонних культях переднего отдела стопы подбирать колодки по здоровой стопе.При двусторонних культях стопы подбирать колодки по длине, указанной в назначении врача и мерке. Ори-ентировочный размер обуви определяется как 15 – 17 % роста пациента.При изготовлении обуви на укорочение для подбора колодки требуемого эквинуса, необходимо к разнице под-пяточной и подпучковой высоты межстелечного слоя (указанных в заказе и мерке) прибавить высоту каблука. При изготовлении обуви на пробке передний отдел колодки устанавливается горизонтально, а при изготов-лении обуви с коском – носочная часть колодки приподнимается на 10,0-18,0 мм. Профильное очертание колодки должно соответствовать профильному контуру стопы и голени.

2.�Подгонка�колодок�Увлажнять картон или отходы кожи в течение 10-15 мин. и провяливать под грузом 1,5-2,0 часа. Подогнать колодки в соответствии с требованиями заказа и мерки.Для разгрузки болезненных мест стопы и голени намазать клеем и прикрепить набивки к колодке в соответс-твующих местах, прикрепить тексом по контуру набивки. Расстояние между тексами 30,0-35,0 мм. Для увеличения ширины следа колодки прикрепить набивки к боковой поверхности тела колодки тексами в два ряда: 1-й ряд на расстоянии 3,0-4,0 мм от грани колодки; расстояние 2-го ряда от первого – 20,0-22,0 мм.Для увеличения размеров в прямом и косом взъемах прикрепить набивки в области клина колодки 3-мя тек-сами с каждой стороны. В случае больших отклонений в размерах, под верхнюю набивку подложить не-сколько слоев картона и прикрепить их к колодке двумя тексами по центру гребня колодки.Для увеличения длины следа прикрепить набивки на пяточную часть боковой поверхности колодки 3-мя тексами с каждой стороны.Для выравнивания следа колодки в геленочной части прикрепить набивки тексами по краю. Расстояние меж-ду центрами тексов 35,0-40,0 мм. Для увеличения стандартной колодки на толщину индивидуальной ортопедической стельки прикрепить по всему следу набивку тексами по краю. Расстояние между центрами тексов 35,0-40,0 мм.Набивки должны быть тщательно обработаны и иметь гладкую ровную поверхность.Подогнанные колодки должны соответствовать фасону, размерам и деформации, указанным в заказе и мерке. Колодки должны быть приняты техником-ортопедом и контролером ОТК.

��

CONTENTS

The first stage provided the placing of distraction de-vice between scapula’s articular surface and humeral rudiment. The distraction 1-1.5 mm per day started since 4th day lasting 40 days. The final diastasis reached 60 mm. During the second stage left margin of scapula was placed in the position of humeral bone by using microsurgical techniques. The article con-tains review of new-made humeral bone radiographic dynamics. The next step was to perform plastic of ax-illary area with local soft tissues. As a result of recon-structive surgery the humeral bone was formed, left arm length increased for 6 cm and reached two thirds of right arm length. The functional abilities of child have been significantly improved. Following surgical treatment is planning according to limb growth and dynamic of child’s development.

page 14

Early rEconstruction at sEvErE hand trauma

rodomanova l.a.

Due to anatomical peculiarities of hand, rehabilitation of movements is considered to be

the central problem of the surgery of hand. During first 24 hour after trauma it is possible to mobilize and reconstruct hand anatomical structures which are not deformed by inflammatory process or scar tissue. Otherwise in the late post-traumatic period surgeon meets difficult or hopeless situation with hand structures being damaged by extensive scar tissues, muscle atrophy, secondary bone lesions and severe contractures of small joints.

This article summarizes experience of 183 cases of upper limb extensive trauma treatment with application of microsurgical reconstruction during acute period. There are 3 types of treatment according to aim and volume of surgical operation: preservation of finger’s length; reconstruction of lost fingers; primary reconstruc-tion of damaged hand structures with building of tissue defects. Article deals with methods of building finger defects and types of surgical treatment of early finger reconstruction. Besides, author describes types of transplants for building extensive defects of hands.

page 18

thE pushing functions of foot as thE componEnt of walking ballistic synErgy

pitkin m.r.

Compensation of muscle-flexors loss due to amputa-tion with technical means depends on understand-

ing of their role in process of walking. It is particularly important to estimate their role in pushing impulse generation; pushing impulse moves the body mass center in horizontal direction with following restora-tion of its vertical position. According to prosthetics it is important to reveal if passive elements of artifi-cial foot can repeat functioning of normal ankle joint, and if positive, what optimal features it must have. This article describes foot pushing function as the

SCIENCE

thE surgical trEatmEnt of child with multiplE uppEr limbs congEnital dEfEcts: nEarEst rEsults

shvedovchenko i.v., koryukov a.a., koltsov a.a.

The girl P. was admitted to the hospital at the age of 1 year and 4 months with multiple upper limbs

congenital defects that severely limited limbs func-tioning. The proximal type of left arm ectromelia was detected to be the most severe defect. The left arm consisted of triangle rudiment of humeral distal end, forearm bones malunion and four-fingered hand with 1-st radius aplasia. The right hand defects included medium flexion – extensive cubital contracture and “mirror” five-fingered hand. The left extremity was almost 2 times shorter than right one. Due to left hu-meral and elbow joints hypoplasia the range of move-ments was extremely limited. Besides, both hands functioning were severely reduced.

The pollization of the 1st finger of the right hand and 2nd finger of the left hand was performed as the first step of surgical treatment. Therefore, functional abili-ties of child improved significantly. Then supplying child with functional – cosmetic left shoulder pros-thesis was recommended to the parents with follow-ing increasing of prosthetic functionality. However, parents insisted on further surgical treatment.

At the age of 2 years and 4 months child had under-gone two-staged surgery of forming humeral bone.

COVER�STORY

100th annivErsary of russian sciEntific- rEsEarch institutE of traumatology and orthopaEdics n.a. r.r. vrEdEn

From 20 to 22 of September 2006 the oldest Russian Scientific-Research Institute of Trau-matology and

Orthopedics n.a. prof. R.R. Vreden celebrates it’s cen-tenary.

Last years registrars and post-graduate students, all those who underwent probation or worked at the in-stitute, upheld Ph.D. and doctoral theses, trauma sur-geons, orthopedists, and specialists of the other adja-cent professions working in the field of grammatology and orthopedics were the participants of the Celebra-tion and the Conference.

In the frames of the celebration the All-Russian in-ternational scientific-practical conference “Topical Questions of Traumatology and Orthopedics” took place.

More then 800 participants from Russia, USA, Germa-ny, Italy, Hungary, Poland, Israel, India, Canada, etc. visited the Conference and more then 50 companies took part in the Exhibition in the frames of the Con-ference.

page 4

100№3- 4(25-26)

CONTENTS

component of ballistic synergy of normal walking. Author brings comparative biomechanical analysis of pushing function during average walking and during walking with exaggerative plantar flexion. The re-vealed differences show that ballistic pushing can be reproduced by passive elements of prosthesis in condi-tion of preserved anthropomorphy of resistance mo-ment in the ankle compartment.

page 38

advantagEs of distant tEchnology at production of EsthEtic-functional clothEs for disablEd pEoplE.

volkova v.m., smirnova l.m., karabanova n.yu.

Special clothes facilitate self-service for disabled people with congenital or ampu-tating defects of

upper limbs. Recently the only place where it was pos-sible to or-der such clothes was Scientific- Research Institute of Prosthetics in St. Petersburg. Therefore supplying of this category of disabled people with specialized clothes was rather limited.

Development and practical application of distant technology for specialized clothes production played significant role in the decision of this problem. This technology is provided by two program-apparatus devices (PAD): “Servis” and “Dizain”. “Servis” PAD is intended for gathering information and forming order at the pros-thetic-orthopedic enterprises while “Di-zain” PAD is used for receiving and proc-essing of data for further projecting of individual clothes scheme.

The article deals with the scheme of interaction of ex-ecutive companies and distri-bution of job between them, besides the passage of order is described.

With application of distant technology new level of qualified service of disabled has been reached.

The seminar was performed for 25 enterprises in-volved in work with new technol-ogy to share the experience obtained during the work with distant technology of production of specialized clothes for disabled people.

page 43

siliconE suspEnsion slEEvEs for shin stump prosthEtics: indications and contraindications

koryukov a.a.

Prosthetics with silicone suspension sleeves shows better results in comparison with traditional con-

structions. The mechanism of total surface bearing is used in production of socket with silicone suspension sleeve. It allows socket volume to show best correla-tion with stump volume; besides, it increases blood flow preventing edema of distal parts of stump, im-proves feedback and “sense of ground”. There is wide range of silicone constructions application in medi-cine due to number of outstanding features of this material, among them are following: water resistance, high heat resistance, elastics and flexibility, non-tox-

icity, possibility of medical substances insertion and being hypoallergic. There is description of silicone suspension sleeves of different producers in the arti-cle followed by selection criteria.

Scar deformations, skin damages of the stump, piston-like stump moving in prosthesis, failed prosthetics with traditional prosthesis and inadequate stump fix-ation can be defined as main indications for silicone suspension sleeve application. On the base of long-term experience of prosthetics following contraindi-cations were defined: unhealed wounds, trophic ul-cers, eczema or stump pyodermia, dermatitis, fistulas; mace-shaped stump; osteomyelitis and osteonecrosis of bone stump; absence of both upper extremities; painful neuromas.

There are number of problems associated with applica-tion of silicone suspension sleeves, such as increased sweating, skin irritation along upper margin of the sleeve, skin irritation of the stump, rotation of stump and liner in the socket, rolling of the liner’s upper mar-gin, liner damage along the socket upper margin etc.

Besides, article deals with possible reasons of these problems and their decisions. The authors give their recommendations about stump and sleeve daily care.

page 47

rEhabilitation of childrEn disablEd duE to uppEr limbs amputation in thE cEntEr of mEdico-social Examination and rEhabilitation of invalids n.a. albrEht

petrov v.g., andriyevskaya a.o., koryukov a.a., latyipov r.v., klimovskaya m.p., gerasimova g.v.

The disorders of musculoskeletal system have lead-ing position in the structure of primary pediatric

disability. Children with extremities abnormalities present the most severe group among all children who needs prosthetics. More than 1000 case histories of children after upper extremities amputation were analyzed to reveal the main reasons and the level of amputations depending male and age of patients. Ar-ticle describes the peculiarities of children stumps and general stump lesions that prevent from perform-ing adequate prosthetics. The project of typical regu-lations for disabled children rehabilitation was com-posed based on these investigations.

page 50

transcranial ElEctro-analgEsia of phantom pain at disablEd duE to ExtrEmitiEs amputation

klimovskaya m.p., trofimova g.a., strukova n.v., barinova a.v.

The pain syndrome following amputation often makes prosthetics impossible, besides it has nega-

tive influence to patient’s general condition. Differ-ent physiotherapeutic procedures are used to relief the pain, such as electrophoresis of analgesics, pho-nophoresis of anesthetics etc. Besides stump massage,

101

CONTENTS

vitamins, acupuncture, ganglioblockers, psychother-apy were found to be useful. Authors used transcrani-al electro-analgesia in treatment of 70 disabled with phantom pains. The course included 8-10 procedures of transcranial electro-analgesia with auto-training and music therapy; impulse frequency consisted 77,5 Gc, current strength – 1,5-2 mA. In 7 cases the course had to be interrupted due to increasing of pain, insta-ble blood pressure or increased excitability of central nervous system. The pain syndrome decreased in 63 cases. Thus, transcranial electro-analgesia in asso-ciation with auto-training and music therapy can be implicated to the treatment of phantom pains at disa-bled during preparation for prosthetics.

page 55

arthrogryposis. modErn data and tEchnical mEans of rEhabilitation dEvElopmEnt

shvedovchenko i.v., bakulev v.i., latyipov r.v.

Arthrogryposis is the result of abnormal develop-ment of systems with mesodermal origin. It is the

most severe congenital disorder of musculoskeletal system. The pathogenesis of this disorder remains unknown. Clinical features of arthrogryposis include congenital rigid contractures and joint deformation associated with muscle underdevelopment. Orthoses are used to eliminate joint deformation and compen-sate the muscle functioning. Orthoses are recom-mended to be used since earliest days of newborn with arthrogyposis. The joint deformation should being eliminated gradually. Orthoses should stimulate mus-cle activity and provide functional extremity posture. One should analyze possible range of limb moving be-fore choosing the orthoses not to limit the extremity functioning. The construction of orthoses should be reliable and provide changeable details. These recom-mendations are based on the long-term experience of treating patients suffering from arthrogryposis.

page 56

thE intErmEdiatE rEsults of trEatmEnt and prosthEtics of shin bonEs posttraumatic dEfEct

shvedovchenko i.v., koryukov a.a., koltsov a.a., naumova n.a., bodrov v.m.

The article describes case history of 7 years old girl A. D. injured during the earthquake. The girl sus-

tained severe trauma of right leg with shin bones open fracture and extensive circumscribed defect of soft tissues including tendons, nerves and blood vessels. Despite 12 cm length defect of soft tissues and shin bones supplying vessels and nerves remained intact, besides there were slight movements in foot fingers.

The amputation was performed on the level of upper shin third followed by prosthetics, besides the recon-struction of shin defect with toracodorsal graft with two ribs included was made. However, due to blood supply disorders the graft had to be removed with shin bones fixed by Ilizarov device. After 4 days of com-

pression special wooden foot was fixed to the lower part of device allowing child to stand up.

The plastic of wound defects with split-thickness flaps was performed 4 months later. After the next 3 months the bone unit had been formed and Ilizarov device was removed. The right lower extremity pros-thesis with polypropilenic prosthetic socket and foot was produced to provide restoration of supportability and gait. The prosthesis allows child to move without any difficulties. The following admission to the hos-pital was recommended for shin length restoration by Ilizarov technique.

page 59

dEvElopmEnt of radiocarpal junction of hand prosthEsis which could compEn-satE forcEd influEncE of fixEd movEmEnt rEgimE.

burov g.n., bolshakov v.a.

All movement of disabled can be divided into 2 gen-eral groups: manipulating with free object and

movement with fixed object with hard trajectory. In the last case hard connection influences on operator through technical device, restricting mobil-ity with fixed trajectory.

In the article the range of movement in forearm pros-thesis is characterized by kin-ematical method. On the base of this examination authors define main criteria for forearm prosthesis. The article deals with variable types of joint junctions and quantity of mo-bility levels at different elements of forearm prosthe-sis necessary for the reconstruction of physiological movements.

The article describes schemes of radiocarpal junc-tion construction with different elastic devices and dependence of moving from bearing brasses used in prosthesis. Besides there are results of examination of experimental sample with range of movement meas-uring and movement features characteristics.

page 63

factorial analysis of activE’s profitability of prosthEtic-orthopEdic institution of kursk

alehin r. yu., kovarda v.v., mikhaylova yu. yu.

The information about financial state is used to be rather interesting for a lot of ex-ternal and internal

structures. The economical analysis is to be complex and to provide the systemic estimation. The factorial analyses of prosthetic- orthopedic institutions should be performed according to active’s profitability indexes, capital assets and production. This article includes factorial analysis performed for Pros-thetic-Orthopedic Institution of Kursk supplied with the interpretation.

page 71

102№3- 4(25-26)

CONTENTS

EXPERIENCE�EXCHANGE

nalchik cEntEr of orthopEdics and prosthEtics: up-to-datE work

adgieva l.m.

The authors tell about the history of foundation and development of Nalchik prosthetic-orthopedic

enterprise organized in 1942. At present, electronic programs for registration and care of patients, as well as registration of tangibles, price formation, and ac-countancy work at the center. The center renders prosthetic-orthopedic care to population, produces and supplies orthopedic goods and footwear, carries out repair of orthopedic shoes and prosthetic-ortho-pedic facilities.

page 82

mEdical rEQuirEmEnts to dEvEloping ortho-pEdic articlEs for patiEnts having systEmic damagE of connEctivE tissuE

V.A. Kudrjavtsev, I.K. Gorelova, Yu.B. Golubeva, M.E. Razumovskaja

The authors put forward the following requirements to the orthopedic insoles:

- the insoles and inter-insole layers should be manu-factured according to the individual clinical pattern of each patient, including the degree of foot damage;- main attention should be paid on immobilization of defected foot joints, metatarsophalangeal articula-tions in particular;- the insoles and inter-insole layers should be made of flexible materials to diminish shock effect while walking and decrease pain syndrome;- individual lodgements for unloading some parts of foot should be made for rational load distribution;- a heel part of the orthopedic insole should be deep-ened and have a circle support, fixing a heel in a correct position and providing stability in a subastra-galar joint;- lifting of interior and exterior longitudinal archs and establishing metatarsal vallum is performed con-sidering the degree of deformity rigidity.

Manufacture of orthopedic shoes and insoles basing on anatomic-functional peculiarities of patient with systemic damage of connective tissue will further to decreasing pain syndrome and improving rehabilita-tion outcomes.

page 84

thE corrEction of “hEEl foot”

umhanov h.a.

The article deals with surgical technique of ante-rior tibial muscle removing to the calcaneal tuber.

This surgical treatment of “heel foot” correction is used when there are contraindications for traditional lavsanodesis.

page 89

MASTER S̀�ADVICE

producing of spEcial dEvicEs for tEchnical works with gyps

suslyaev v.g., yankovskiy v.m.

The article deals with experience of producing of special devices for technical works with gyps.

page 92

METHODS�&�TECHNOLOGIES

producing of thE foot and shin positivEs during thE production of orthopEdic shoEs and innEr dEvicEs

gorelova i.k., golubeva yu.b., minchenko n.l. Zimina E.i., reshetova i.E.

The article describes the process of manufacturing of individual orthopedic shoes and inner devices.

For each stage is supplied with list of recommended materials and equipment.

page 94

sElEction and adjustmEnt of boot-trEEs for orthopEdic shoEs production

gorelova i.k., golubeva yu.b., Zimina E.i., skirmont E.i.

The quality and functionality of shoes depend on geometric sizes and shape of the boot-trees. With

this parameters disfigured, the normal functioning of the foot is damaged, therefore it has negative influence on person’s condition. Orthopedic shoes are made with boot-trees corresponding with anatomical and functional pe-culiarities of patient’s feet, it differs orthopedic shoe from average one. This article deals with technology of selection and adjustment of such orthopedic boot-trees.

page 96

all russian prosthetists & orthopaedists...

Documents