algoritmo diagnóstico y tratamiento médico
TRANSCRIPT
Arteriopatía Obstructiva Periférica
Algoritmo Diagnóstico
y
Tratamiento Médico
Dr. Daniel Mauro
Claudicación Intermitente Prevalencia
50-54: 41.000
55-59: 43.000
60-64: 51.000
65-69: 78.000
70-74: 74.000
TOTAL: 287.000
ARGENTINA (2009)
7.873.000
Arteriopatía obstructiva Periférica
• Historia Clínica y ECG : 35 %
• Test de Esfuerzo : 43 %
• Coronariografía (>50%) : 90 %
Prevalencia de Enfermedad Coronaria
Hombres 29% 12%
Mujeres 21% 9%
Prevalencia de Enfermedad Cerebro Vascular
(38-82 años)
Arteriopatía obstructiva Periférica
c/ AOP s/ AOP
AOP ≥ 50 años
AOP Asintomática
20 – 50%
Dolores MMII atípicos
40 – 50%
Claudicación
10 - 35%
Isquemia Crítica
1 – 2 %
Deterioro Funcional Progresivo
Pronóstico a 5 años
Pronóstico a 1 año
Vivo con ambas piernas
50 %
Amputación
25% Mortalidad CV
25 %
Presentación Clínica Inicial
Historia Natural
Pronóstico a 5 años
(Claudicantes)
Morbilidad del Miembro Inferior Morbilidad y Mortalidad CV
Claudicación
estable
70-80 %
Mayor
Claudicación
10 -20 %
Isquemia
Crítica
1 - 2 %
Evento CV
no fatal (IAM – ACV)
20 %
Mortalidad 15 -30 %
Causa CV
75 %
Causa no CV 25 % Amputación
25%
Historia Natural - Pronóstico
Los individuos con Arteriopatía Obstructiva Periférica
ASINTOMATICOS, deben ser individualizados para
ofrecerles intervenciones terapéuticas que reduzcan
su riesgo aumentado de IAM, ACV y Muerte
Arteriopatía obstructiva Periférica
¿ Cuál es la “Población en Riesgo”?
Edad < de 50 años con Diabetes y 1 factor de riesgo adicional:
(Fumador, Dislipidemia, Hipertensión Arterial)
Edad entre 50 y 60 años, fumador o Diabético
Edad > 70 años
Dolor en las piernas con el ejercicio (sugestivo de Claudicación) o
dolor en reposo.
Pulsos anormales o ausentes en las extremidades inferiores
Enfermedad Ateroesclerótica conocida (Coronaria – Carotídea – Renal)
Síntomas: Claudicación Intermitente: Dolor que lo provoca el esfuerzo,
generalmente al caminar y que cede con el reposo. La localización más
frecuente es en las Pantorrillas, pero puede ser Glútea, en las Caderas o
en los Muslos.
Se acentúan con:
Aumentar el nivel o la velocidad del esfuerzo
Subir pendientes El consumo de
Tabaco
Examen Físico:
0 : Ausente
1: Débil
2: Normal
3: Saltón
Claudicantes: Palidez; caída del vello; disminución de la temperatura en el pié
y/o los dedos
Isquemia Crítica: Dolor en reposo; Ulceras; Gangrena
Isquemia Aguda: Ausencia de pulsos; Palidez; Falta de relleno venoso;
Frialdad; Parestesias; Parálisis
• Femoral
• Poplíteo
• Pedio
• Tibial Posterior
Tomar los Pulsos!!!!
ILIACAS : 35 % F. SUPERFICIAL: 50 % INFRAPATELAR: 15 % (30% asociada a lesiones de la Femoral Superficial)
90%
Miembros
Inferiores
ARTERIOPATÍA
OBSTRUCTIVA
PERIFERICA
Claudicación Intermitente
Isquemia Crítica
(dolor en reposo – pérdida de tejido)
Oclusión aguda
Aferentes
Distribución
Conducción
Diabetes
Colaterales
Arteriopatía obstructiva Periférica
Arteriopatía Obstructiva Periférica en la práctica clínica
Asintomáticas: Sin un relato obvio de síntomas (sin embargo, usualmente presentan déficit funcional). Claudicación Clásica : Síntomas en M. Inferiores confinados a un sector muscular consistente (y reproducible) que se inicia con el ejercicio y cede con el reposo. Dolor “atípico” de M. Inferiores.: Discomfort en M. Inf. al esfuerzo, pero que no cede con el reposo de manera característica, consistentemente limita el ejercicio a distancias reproducibles o cumple criterios del “Cuestionario de Rose”.
Formas de presentación:
Isquemia crítica de miembro: dolor isquémico en reposo, herida que no cicatriza o gangrena.
Isquemia aguda: Las cinco“P’, definidas los signos y síntomas que sugieren riesgo potencial en ese miembro:
Pain (Dolor)
Pulso ausente
Palidez
Parestesias
Paralisis
Arteriopatía Obstructiva Periférica en la práctica clínica
Formas de presentación II:
Pruebas hemodinámicas no invasivas
• Indice Brazo-Tobillo en reposo (IBT)
• IBT en ejercicio
• Exámen de presion segmentaria
• Registros de volúmenes de pulso
Estas pruebas tradicionales continúan siendo un abordaje simple , costoefectivo sin riesgo para establecer el diagnóstico de AP
Tanto como para hacer seguimiento del status luego de un procedimiento..
Presión sistólica del M. Inferior Presión sistólica en la arteria braquial
IBT en reposo
• El IBT es 95% sensible y 99% específico para AP
• Establece diagnóstico de AP
• Identifica a poblaciones de alto riesgo de eventos CV
• “Población en riesgo” puede definirse clínica & epidemiológicamente:
Síntomas al esfuerzo, heridas que no cicatrizan, edad > 65, o edad > 50 con antec. de tabaquismo o diabetes.
• El índice braquio-pulgar (IBP) es útil en
individuos con pulso pèdico no compresible.
=
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JACC Vol 58, Nº19, 2011
IBT en ejercicio
• Confirma el dignóstico de AP
• Valora la severidad funcional
de la claudicación
• Puede “desenmascarar” AP
cuando el IBT en reposo es
normal
Pruebas de imágenes no invasivas Duplex - Ultrasonido
Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica. Recomendado para seguimiento de rutina luego de by-pass femoropoplíteo o femoro- tibio-pedio hecho con vena. Los intervalos de seguimiento mínimo son de aproximadamente 3, 6, y 12 meses, y luego anualmente.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
Duplex Arterial • Util para el diagnóstico anatómico y
severidad de la estenosis arterial periférica.
• Permite seguimiento de by-pass
femoropoplíteo con vena ( no así con grafts
protésicos).
• Permite seleccionar candidatos para
diferentes tratamientos:
(a) Intervención endovascular
(b) Bypass quirúrgico,
(c) Sites de anastomosis.
Sin embargo, la información que provee el duplex para valorar permeabilidad a largo plazo de PTA no es robusta.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica.
Debe realizarse con Gadolinio.
Util para seleccionar candidatos con AOP
para tratamiento endovascular.
Angiorresonancia magnética (ARM)
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Puede considerarse para el diagnóstico,
localización anatómica y la presencia de
estenosis significativa en pacientes con AP
en M. Inferiores.
En las extremidades puede considerarse un
sustituto de ARM en pacientes que tengan
contraindicada esta técnica.
Angiografia por Tomografía Computada (ATC)
ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Angiografía por cateterismo
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• Método definitivo para evaluación anatómica
Cuando se planea revascularización.
• Se recomienda emplear substracción digital
Por brindar imágenes de superior calidad,
fundamentalmente a Nivel infrapoplíteo.
• Historia clínica y examen vascular previo
• Evaluación previa de alergias y función renal
• Incluir ejes ilíacos, femorales y bifurcación tibial
• Diferentes proyecciones para lesiones excéntricas
• Si existen dudas, medir gradiente translesional
ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
A diferencia de lo que ocurre con los procedimientos diagnósticos NO
invasivos, la angiografía digital pone al paciente directamente en contacto
con actores del ¨vascular team¨, cardiólogo, radiólogo intervencionista o
cirujano vascular y generalmente esto abrevia los tiempos terapéuticos,
principalmente en los cuadros más graves
ACC/AHA Guidelines para el manejo de AP: Mayores contribuciones para mejorar el abordaje estandar.
• La población en riesgo se define por condiciones epidemiologicas y criterios aplicados a la práctica.
• Algoritmos específicos de presentación clínica permiten el abordaje expeditivo.
• Ejercicio, intervenciones farmacológicas, endovasculares y quirúrgicas se implementan conforme lo define la evidencia.
Ejercicios de Rehabilitación supervisada
Un programa de ejercicio supervisado se
recomienda como modalidad inical para pacientes
con claudicación intermitente.
El entrenemiento o ejercicio supervisado debería
realizarse por un mínimo de 30 a 45 minutos, en al
menos 3 sesiones semanales, comenzando con 12
semanas..
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
Cesasión tabáquica
Los pacientes tabaquistas deben ser consultados sobre el status de tabaquismo en cada visita
Se les debe ofrecer consejo y ayuda, progamas anti-tabaco y farmaco-terapia de ser necesario
En ausencia de contraindicaciones, una o más de las siguiente terapias deberían ser ofrecidas: Vareniclina – bupropion – sustitutos de nicotina
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ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011
Tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante.
Las estatinas se indican en todos los pacientes con enf art.
Periférica para lograr niveles de colesterol menores a 100 mg/dl
El tratamiento antihipertensivo debe administrarse a
pacientes hipertensos portadores de AP para lograr un
objetivo de TA < 140/90 mmHg (en no-diabéticos) o <
130/80 mm/Hg (en diabéticos o insuf. renales crónicos)
para reducir el riesgo de IAM, ACV, I. cardíaca
congestiva y muerte cardiovascular.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
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ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
Tratamiento Antiplaquetario
Se indica para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en individuos con arteriopatía periférica, incluyendo Claudicantes, revascularización o amputación previa
AAS 75/325 mg /dia indicado como tratamiento seguro y efectivo en la reducción de riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes con Arteriopatía Periférica, incluyendo Clau. Inter., revascularización o amputación previa
Clopidogrel (75 mg per day) se recomienda como terapia alternativa a la aspirina para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes con con A P incluyendo Claudicantes, revascularización o amputación previa
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ACC/ AHA Updated
Guidelines 2011
JACC Vol 58, Nº19, 2011
La terapia antiplaquetaria sería util para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes asintomáticos con ABI menor o igual a 0.9
Utilidad de terapia antiagregante para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en individuos Asintomaticos con ABI anormal, ( 0.91 y 0.99) no estaría bien establecida
AAS + Clopidogrel puede considerarse para reducir riesgo de eventos en Ptes claudicantes, con isquemia critica, revas-cularización o amputación previa y NO presenten riesgo elevado de sangrado
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Tratamiento Antiplaquetario ACC/ AHA Updated
Guidelines 2011
ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011
Tratamiento farmacológico de la claudicación
Cilostazol (100 mg dos veces al día, vía oral) se
indica como una terapia efectiva para mejorar los
síntomas y la distancia de caminata en pacientes
con AP y claudicación intermitente
(en ausencia de insuficiencia cardíaca)
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011
En ausencia de cualquier otra indicación formal para ACO (warfaina), su empleo asociado con antiagregantes para reducir eventos isquémicos en la enfermedad vascular periférica es NO beneficioso y potencialmente peligroso por aumento del riesgo de sangrado mayor -
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Anticoagulantes orales ACC/ AHA Updated
Guidelines 2011
Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán,
apixabán, edoxabán): No existen evidencias sobre su
empleo en la arteriopatía obstructiva periférica
• La AOP tiene alta prevalencia y graves implicancias pronósticas
no obstante, está subvalorada y sub diagnosticada en nuestro medio.
• Siendo expresiones de la misma enfermedad,
la ¨Tolerancia médica¨ a la angina de pecho, es infinitamente menor a
la ¨tolerancia médica¨ a la claudicación intermitente.
• Un simple examen físico c/ toma de pulsos y estudios no invasivos
como el IBT, fácilmente permiten estratificar riesgo.
• En las formas de presentación aguda, la angiografía digital brinda la
opción más racional al mejor abordaje terapéutico, y no debiera
demorase.
ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75
Algunas consideraciones finales…
• Los programas de caminata, la cesación tabáquica, el empleo de estatinas,
antiagregantes y cilostazol constituyen la base del tratamiento conservador
• El abordaje de estos pacientes es complejo, y debiera afrontarse de
manera multidisciplinaria (Vascular Team)
• En las formas estables el fracaso al tratamiento conservador alcanza
una elevada proporción de pacientes y esto debiera obligar al diagnóstico
y terapéutica invasiva más precoz.
• El continuo avance en los dispositivos de tecnología médica y los mejores
resultados de técnicas endovasculares, obligan a revalorar la
oportunidad del diagnóstico angiográfico y el tratamiento percutáneo
Algunas consideraciones finales II….
Muchas Gracias!
Dr. Daniel Mauro [email protected]