alcol e patologia psichiatrica quali correlazioni torino, 8-9.05.08 / 03-04.06.08 dr.ssa cristina...

ALCOL E PATOLOGIA ALCOL E PATOLOGIA PSICHIATRICAPSICHIATRICA

QUALI CORRELAZIONIQUALI CORRELAZIONI

Torino, 8-9.05.08 / 03-04.06.08Torino, 8-9.05.08 / 03-04.06.08

Dr.ssa Cristina Garriga

U.O.A. Patologie da Dipendenza A.S.L. TO 2

Servizio di Alcologia

Piazza Montale 10 - Torino

Co- presenza di un comportamento Co- presenza di un comportamento tossicomanico e di un disturbo tossicomanico e di un disturbo

psichiatricopsichiatrico

Approccio olistico verso il pazienteApproccio olistico verso il paziente

Approccio integrato tra i servizi per le Approccio integrato tra i servizi per le dipendenze e i servizi di salute mentaledipendenze e i servizi di salute mentale

COMORBILITA’

APPROCCIO DIMENSIONALEFenomeni in relazione

complessa e concausale

(analisi multidimensionale)

DOPPIA DIAGNOSI

APPROCCIO CATEGORIALE Fenomeni separati

e concorrenti

(analisi descrittiva)

PAZIENTE

PERSONA

Lo scopo della diagnosi non è come chiamare una malattia, ma cosa fare di fronte alla malattia; per ciò formulare una diagnosi non significa applicare un’etichetta, ma capire come il paziente è malato, come lo è divenuto, in che modo ciò gli assicuri dei tornaconti, per arrivare a concludere quali interventi possono modificare il suo stato di disagio”

(Gilson 1988)

Diagnosi e trattamento sono intimamente Diagnosi e trattamento sono intimamente legati e tengono in considerazione i punti di legati e tengono in considerazione i punti di

vista del pazientevista del paziente

Diagnosi come comprensione del paziente per il trattamento

individualizzato

Le procedure diagnostiche in caso di una condizione Le procedure diagnostiche in caso di una condizione clinica con storia e stato di sintomi psichiatrici e clinica con storia e stato di sintomi psichiatrici e assunzione di sostanza (alcol) prevede tre livelli:assunzione di sostanza (alcol) prevede tre livelli:

I LIVELLO : Diagnosi Categoriale

II LIVELLO: Inquadramento dimensionale

III LIVELLO: Definizione interpretativa

(Pancheri P. “Nosografia e psicopatologia della doppia diagnosi”. 2002)

DIAGNOSI DSMDIAGNOSI DSM(valutazione diagnostica multiprofessionale e (valutazione diagnostica multiprofessionale e

multidimensionale)multidimensionale)

Asse IDisturbi clinici

Altre condizioni che sono oggetto di attenzione clinica

Asse IIDisturbi di personalità (tratti di personalità)

Ritardo Mentale

Meccanismi di difesa

Asse III Condizioni mediche generali

Asse IV Problemi psicosociali e ambientali

Asse VValutazione globale del funzionamento

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDIMENSIONALE con strumenti MULTIDIMENSIONALE con strumenti

standarizzatistandarizzati

Interviste strutturate: SCID I - SCID II Scale di valutazione psichiatrica: TCI – STAI –

STAXI – EDI Test psicologici: MMPI 2 Questionario per la motivazione: MAC A Test proiettivi: Rorschach Test di performance: WAIS

INCIDENZA PERCENTUALE DELLA COMORBILITA’ INCIDENZA PERCENTUALE DELLA COMORBILITA’ PSICHIATRICA IN PAZIENTI ALCOLISTIPSICHIATRICA IN PAZIENTI ALCOLISTI

Mann et al. ( 2004) 45.8% Driessen et al. (1998) 57.6% Lastrico et al. (1996) 18.6% Arolt et al (1996) 41.3%

La prevalenza è molto variabile:

Fino al 70% per i disturbi di Asse IFino al 70% per i disturbi di Asse I

Fino al 80% per i disturbi di Asse IIFino al 80% per i disturbi di Asse II

LA MAGGIORANZA DEGLI STUDI SULLA COMORBILITA’ LA MAGGIORANZA DEGLI STUDI SULLA COMORBILITA’ PSICHIATRICA ASSOCIATA ALL’ALCOLISMO PONE PSICHIATRICA ASSOCIATA ALL’ALCOLISMO PONE

L’ACCENTO SULL’ETEROGENEITA’ DELLE CATEGORIE L’ACCENTO SULL’ETEROGENEITA’ DELLE CATEGORIE DIAGNOSTICHEDIAGNOSTICHE

Asse I 24%

Asse II 16.4%

Asse I + Asse II 17.2%

TOTALE 57.65%

(Driessen et al.,1998)

QUALE COMORBILITA’QUALE COMORBILITA’

ASSE I Depressione maggiore Disturbi d’ansia Disturbi

dell’alimentazione Disturbi psicotici

ASSE II Disturbo antisociale Disturbo borderline Disturbo narcisistico

(Sforza,2000)

ASSE IASSE I

La comorbilità riguarda soprattutto disturbi d’ansia e disturbi

dell’umoreLa prevalenza dei disturbi d’ansia sembra

superiore a quella dei disturbi dell’umore

(Conway et al. 2006; Grant et al., 2004; Mann et al. 2004)

ASSE IIASSE II

Elevata prevalenza di disturbi di personalità nella popolazione di

alcolisti

CORRELAZIONE TRA ASSE I - II E CORRELAZIONE TRA ASSE I - II E ALCOLISMOALCOLISMO

Grant et al (2004):Grant et al (2004):

28.6% Disturbo di Personalità

D. P. Antisociale

D.P. Istrionico

D.P. Dipendente

Echeburrua et al. (2005Echeburrua et al. (2005)

40% Disturbo di Personalità

D.P. dipendente

D.P. paranoide

D.P. ossessivo compulsivo

16,6% Disturbo di Asse I

(4,6% popolazione generale)

La comorbidità psichiatrica sembra essere più frequente La comorbidità psichiatrica sembra essere più frequente nel sesso femminile nel sesso femminile

((Heltzer ePryzbeck, 1988; Regier et al., 1990; Penick etal., 1994; Driessen et al., 1998; Landheim et al.,2003; Walitzer e Dearing,2006)

Robins et al. (1988)

Kessler 4et al. (1997)

Maschi 38% 56,8 %– 78,3%

Femmine 62% 72,4 %–86,0%

Additional diagnoses

All Patients Males Females

N % N % N %

NO 64 54,2 44 72,1 20 35,1

YES 54 45,8 17 27,9 37 64,9

118 100 61 100 57 100

Number of additional diagnoses according to DSM III R lifetime prevalence (Mann et al., 2004)

Un terzo degli accessi alla psichiatria di Un terzo degli accessi alla psichiatria di urgenza –emergenza sono alcoldipendenti.urgenza –emergenza sono alcoldipendenti.

Più frequentemente:Sesso maschile Basso livello socio-economico Storia di ripetute intossicazione alcolicheDiagnosi di distimia o D.P. antisociale

(Lejoyeux et al. 2000)

FEMMINE Perdita di interessi Depressione

dell’umore Comportamenti

autolesivi

MASCHI Episodi di delirium

tremens

Tentativi di suicidio

F:M= 42,5% vs 11,5% (p=0,001)

(Picci et al., 2007 )

Nelle donne è significativamente superiore la prevalenza di disturbi depressivi (e dei disturbi d’ansia)

“Nelle donne alcoliste la presenza di un disturbo depressivo e di un’ideazione anticonservativa è più frequente rispetto alla popolazione generale”

(Waern et al., 2002)

ALCOL E ANSIAALCOL E ANSIA

PROFILO 1 Alta ansia Pers. paurosa/ansiosa Età di esordio adolescenza

o > 25 Femmine >maschi Bassa ricerca novità Alto evitamento pericolo Alta dipendenza dal

rinforzo

PROFILO 2 Bassa ansia Tratti psicotici borderline Età di esordio < 25 Maschi > femmine Alta ricerca di stimoli e

novità Basso evitamento del

pericolo Bassa dipendenza dal

rinforzo

ALCOLISMO PRIMARIO

Sintomi psichici o quadri psichiatrici conseguenti ad abuso – dipendenza -

astinenza alcolica

ALCOLISMO SECONDARIO

Abuso alcolico che compare in soggetti che presentano un preciso disturbo psichiatrico

ALCOLISMO PRIMARIOALCOLISMO PRIMARIO

DISTRUBI INDOTTI DA ALCOL

Comportamento maladattativo clinicamente significativo (per esempio comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, labilità dell’umore ,deficit della capacità critiche, compromissione del funzionamento socialeo lavorativo), che si sviluppa durante o poco dopo, l’ingestione alcolica

Intossicazione alcolica



Astinenza alcolica

DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

Iperattività del SNA, aumento tremore delle mani, insonnia, allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie, agitazione psicomotoria, ansia crisi di grande male



Astinenza alcolica

Delirium da intossicazione o astinenza


DELIRIUM TREMENS

•Stato confusionale e disorientamento•Allucinazioni (microzooptiche)•Delirio (non sistematizzato•Ansia e agitazione •Confabulazione•Disturbi della coscienza



Astinenza alcolica


Disturbo amnestico persistente


PSICOSI DI KORSAKOFF

• Deficit della memoria•Confabulazioni•Falsi riconoscimenti•Alterazioni del tono dell’umore



Astinenza alcolica



Disturbo psicotico


DELIRIO ALCOLICO DI GELOSIA

Delirio interpretativo lucido e sistematizzato di gelosia, vissuto con coerenza affettiva



Astinenza alcolica



Disturbo psicotico

Demenza Persistente


Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da:1. Deficit della memoria2. Una o più delle seguenti alterazioni cognitive: afasia, aprassia, agnosia, disturbo delle funzioni esecutive



Astinenza alcolica



Disturbo psicotico

Demenza Persistente

Disturbo dell’umore


Alterazione dell’umore rilevante e persistente, caratterizzato da :1) Umore depresso o marcata riduzione di interesse2) Umore elevato, espanso o irritabile


Astinenza alcolica



Disturbo psicotico

Demenza Persistente


Disturbo d’ansia


Predominano il quadro clinico ansia notevoli, DAP oppure DOC


Astinenza alcolica



Disturbo psicotico

Demenza Persistente


Disturbo d’ansia

Disturbo del sonno


Una rilevante alterazione del sonno, che sia sufficientemente grave da giustificare un’attenzione clinica indipendente. I sintomi si sono sviluppati durante, o entro un mese da una intossicazione o astinenza alcol

ALCOLISMO COME AUTOTERAPIA

EFFETTO ANSIOLITICO

EFFETTO DISINIBENTE

EFFETTO ANTIDEPRESSIVO ED EUFORIZZANTE

ALCOLISMO SECONDARIOALCOLISMO SECONDARIO

Anche nei momenti di sobrietà il soggetto può essere condizionato dal problema etilico

Motivi socioculturali portano alla formazione di quadri psicopatologici intermedi più sfumati

L’alcol nel tempo modifica l’espressione della malattia psichiatrica stessa


“…osservare il soggetto in condizini di sobrietà: se i sintomi permangono è verosimile trattarsi di un disturbo

psichiatrico primario, sul quale si è innestato un abuso alcolico

osservare il soggetto in condizioni di sobrietà: se i sintomi permangono è verosimile trattarsi di un disturbo

psichiatrico primario, sul quale si è innestato un abuso alcolico

(Zimberg, 1982)


“..l’incontro con la sostanza modifica le dinamiche personali, familiari e relazionali del paziente, creando circuiti ricorrenti tra uso compulsivo e sofferenza psichica”

(Chiamura et al.,2005)

“… regredisce spontaneamente a seguito di un corretto trattamento del disturbo psichico

primario”(Zimberg,1982)

TIPI DI TRATTAMENTOTIPI DI TRATTAMENTO

TRATTAMENTO SEQUENZIALE

TRATTAMENTO PARALLELO

TRATTAMENTO INTEGRATO

TRATTAMENTO SEQUENZIALETRATTAMENTO SEQUENZIALEMaggior ricorso ai servizi (ma rapporto

difficoltoso)Bassa compliance e difficile rapporto con i

curantiMinore efficacia dei trattamenti

farmacologiciPiù spiccata impulsività (anche tentativi

anticonservativi) (Fioritti e Solomon, 2002; Rigliano, 2003; Kavanagh et al.,2004)

TRATTAMENTO PARALLELOTRATTAMENTO PARALLELO

“… Ricostruire il percorso personale di intersezione delle diverse forme di sofferenza psichica e tossicomania”

“Ricostruire le interazioni individuo, sostanza, ambiente, si rivela come l’unica strada possibile per accostarsi ai processi dinamici che caratterizzano le storie dei soggetti doppiamente diagnosticati, evitando così di bloccarsi in considerazioni teoriche che non focalizzano l’attenzione sulla necessità di progettare interventi mirati, oltre che integrati, per questa particolare popolazione di pazienti

(Gerra et al., 2004)

TRATTAMENTO INTEGRATOTRATTAMENTO INTEGRATO

“La doppia diagnosi incrementa la sofferenza, perché genera l’esperienza del doppio, che scatena l’antagonismo tra un Sé senza sostanza e un Sé diverso grazie ad essa. C’è estrema contrapposizione tra questi stadi: un Sé miserando e fallimentare si contrappone a un Altro-Sé pacificato e senza malessere”

(Rigliano, 2004)

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