� AL: niño de 20 meses de edad previamente sano

� 180710: Consulta por tos productiva, fiebre 38,5º, BEG, se

interpreta proceso viral: observación, antitérmicos

� 200711: concurre nuevamente por tos más intensa, decaimiento,

dificultad para respirar desde la noche anterior, se interna, se

solicitan estudios

� HC al Ingreso: Tos productiva, decaimiento, rechazo alimento,

picos febriles entre 38 y 38,5º C - FR 55’ – saturometría 96%

� Examen clínico: datos +: Hemitórax derecho: disminución

entrada de aire, rales finos inspiratorios, ausencia de sibilancias

- Dx clínico: Neumonía

� Rx de tórax: infiltrado consolidante en LSD con límite sisural-

broncograma aéreo (Foto 1)

� Laboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, Hemocultivo x 2,

glucemia, Transaminasas, creatinina

AL

Foto 1

Considerando el cuadro clínico y radiológico: cuál es la etiología que Ud. considera más probable ?

� a) Haemophilus influenzae

� b) Streptococcus pneumoniae

� c) Staphylococcus aureus

� d) Mycoplasma pneumoniae

� e) No existe información para este caso que oriente a cuál es el

agente etiológico más probable

Considerando el cuadro clínico y radiológico: cuál es la etiología que Ud. Considera más probable ?

� a) Haemophilus influenzae tipo b

� b) Streptococcus pneumoniae X

� c) Staphylococcus aureus

� d) Mycoplasma pneumoniae

� e) No existe información para este caso que permita orientar a cuál sería el agente etiológico más probable

OPS

Estudios de carga de Neumonía Probablemente Bacteriana (NPB)auspiciados por OPS: Rx digitalizadas – Protocolo genérico OPS

� Foto de Rx tórax con cámara digital

� Evaluación: Pediatras-Radiólogo de referencia (*)

� Disidencias: evaluar por 3º radiólogo (Chile)

� Laborat. Referencia: Anlis Malbran

� (*): Dr. F. Gentile (Htal. Niños Bs. As.)

Protocolos desarrollados desde OPS:Uruguay Salto-Paysandú: M. Hortal y col. -

Brasil: Goiana: L Andrade y col.

Argentina: E. Ríos (Concordia y Paraná: R. Ruvinsky y col.

Pcia. Bs. As. (Pilar): A. Gentile y col.

Otros Protocolos

Argentina: Córdoba: M Tregnagui y col.

NPB: infiltrado de consolidación- broncograma aéreo

NAC con consolidación en Rx.: Paraná: Per. 1º Nov. 2002 – 30 Oct 2003 - Aislamientos bacteria nos

NMN Clínica

NMN bacteriana

5.2 %(21/405)

N = 405

S. pneumoniae: 21/24 (87,6%)

94.1 %

S.pneum S.piógen S.aureus

2

21

1

5.9 %)Strept.pneumon.

N = 847 Rx con consolidación: 405 (47.8 %)

R. Ruvinsky et al, 15th ECCMID, Copenhage, poster: 0 4/04/2005

N=24

Positivas Negativas S. Grupo BS.pneumoniae

AAislamientos Bacterianos en Neumonías con consolidaciónislamientos Bacterianos en Neumonías con consolidaciónDepartamento de ConcordiaDepartamento de Concordia

Cultivos realizados: 184/330 (55,7%)

89,7 %

10,3 %18

Fuente: R. Ruvinsky y col. Congreso Infectología Mendo za 2005

Hemoc. o cult. LP: 13 (7.1%)Latex 5

Conclusión:

� Predominio de Streptococcus pneumoniae aislado de NAC probablemente bacteriana en estudios de campo en hospitales de comunidad en Argentina

� Probable relación con incorporación a calendariode vacuna anti H. influenzae b

� Si evolucióna a: Multifocal o necrotizante, absceso, neumo o pioneumatoceles, empiema, sepsis, toxemia:pensar en S. aureus, S, o SAMR (2-4% de los casos)

Opacidades multifocales, presominantes en pulmón izquierdo: Estafilococcia pulmonar

LSD (foto invertida)Evolución tórpida con ampicilina

Neumonía lobar abscedada(4° día) Hvo: S aureus MS

Cuál es el tratamiento antibiótico empírico inicial que indicaría al paciente AL ?

a) Penicilina IV 100.000 UI/Kg/día en 4 dosis

b) Penicilina IV 200.000 UI/Kg/día en 4 dosis

c) Ampicilina IV 200 mg/Kg/día en 4 dosis

d) Ceftriaxona 50-80 mg/(Kg/día en 4 dosis

e) Amoxicilina 80-100 mg/Kg/día en 3 dosis

Cuál es el tratamiento antibiótico empírico inicial que indicaría al paciente AL ?

a) Penicilina IV 100.000 UI/Kg/día en 4 dosis

b) Penicilina IV 200.000 UI/Kg/día en 4 dosis

c) Ampicilina IV 200 mg/Kg/día en 4 dosis

d) Ceftriaxona 50-80 mg/(Kg/día en 4 dosis

e) Amoxicilina 80-100 mg/Kg/día en 3 dosis

Neumonía Bacteriana Adquirida en la comunidad (NAC)Manejo en internación

0 a 2 meses > 2 meses - 4 años > 4 añosampicilina 200 mg/K/día penicilina 200.000 en 4 dosis (1) UI/K/d (1)

Alternativas

Cefotaxima o Ceftriaxona< 1 mes: + ampicilina

- ceftriaxone (CRO) o cefotaxime

vancomicina + CRO- cefuroxima no es alternativa útil

R.O.R. Hosp. Durand

(1): con derrame pleural algunos proponen aumentar dosis y disminuir intervalos (c/4 hs): Giachetto, Pires y col. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004

Consenso SAP

Consenso SLIPE (2010)

2º día de evolución:

� Eritrosedimentación 40 mm 1º h

� GB 12.000, N 70%

� Química en sangre normal

� Gram: cocos gram + en diplo y cadenas cortas

� Hemocultivo x 2: Streptococcus pneumoniae: CIM 2 µg/ml

� niño sigue con BEG, Tº; 37,5º-38,5º C 2 a 3 veces diarias

� FR oscila entre 35’ - 45’ – FC normal

� Ecopleura: descarta derrame

Cuál es la conducta terapéutica más apropiadaAnte esta evolución y datos bacteriológicos ?

a) Seguir con ampicilina con igual esquema

b) Rotar a ceftriaxona 50 mg/Kg/día en 2 dosis

c) Rotar a ceftriaxona 90-100 mg/Kg/día

d) Rotar a vancomicina para cubrir MRSA

e) Agregar a la ampicilina un aminoglucósido para incrementar la

potenciar la cobertura antibacteriana

Cuál es la conducta terapéutica más apropiadaAnte esta evolución y datos bacteriológicos ?

a) Seguir con ampicilina con igual esquema X

b) Rotar a ceftriaxona 50 mg/Kg/día en 2 dosis

c) Rotar a ceftriaxona 90-100 mg/Kg/día

d) Rotar a vancomicina para cubrir MRSA

e) Agregar a la ampicilina un aminoglucósido para incrementar la

potenciar la cobertura antibacteriana

Infecciones respiratorias invasivas por Streptococcus pneumoniae y resistencia

a penicilina:

� Deben cambiarse los puntos de corte para considerar una cepa resistente in vitro ?

� Resistencia es igual a fracaso clínico ?

Infecciones Invasivas por S. pneumoniae: consideraciones

Las evidencias sugieren que:

• Las concentraciones séricas-pulmonares de penicilina o ampicilinasuperan más de 4 veces el CIM de las cepas de (4 µg/ml)

• La evolución de niños con neumonía severa por S. pneumoniaesensibles o con disminuida sensibilidad a penicilina fue similaren diversos estudios

Fuentes: Symp. Internac. Neumococos S. África 2000Tan TQ. Mason EO., Kaplan SL. Pediatrics 1992Friedland IR, Klugman KP. Am. J. Dis. Child 1992Deeks S, Palacio, Ruvinsky, et al. Pediatrics 1999 DRSPTWG (CDC) Arch. Intern. Med. 2000

Tratamiento empírico de NAC con ß-lactámicos (ß-L)

� La actividad antimicrobiana de los ß-L es tiempo dependiente

� T > CIM = 40 – 50% del intervalo entre dosis

� La ampicilina alcanza concentraciones inter dosis constantes en

líquido pleural

� Dosis altas de ampicilina / penicilina: tratamiento adecuado de

NAC por neumococos con sensibilidad intermedia o resistentes a

penicilina

� Para NAC y DP considerar puntos de corte CNSL 2008 (Jacobs):

S=2 µg/ml - RI=4 µg/ml - RA=8 µg/ml

� Los aislamientos en Argentina no superan CIM 4 µg/ml

Evolución de la enfermedad respiratoria invasiva por S.pneumoniaesensible vs. resistente a penicilina (n=274) SIREVA -OPS

DSP Pen. S. % RR (95% IC) p

Nº Nª

Requerim . O2 51 79 49.0 1.2 (0.9-1.5) NS

Requirió intubación 9 19 10.0 0.9 (0.4-1.8) NS

Requirió UCI 18 32 18.0 0.8 (0.5-1.5) NS

Mejoría clín. 2º día 37 81 44.0 0.9 (0.7-1.2) NS

Mejoría clín. 7º día 64 99 75.0 1.0 (0.9-1.2) NS

Mejoría clín.14º día 29 47 83.0 0.9 (0.8-1.2) NS

Complicaciones 51 101 56.0 0.9 (0.7-1.1) NS

Empiema 32 51 30.0 1.1 (0.8-1.6) NS

Rotación ATB 7 19 30/ 25 % 1.3 (0.9-1.8) NS

Fallecimiento 6 12 7.0 0.9 (0.3-2.3) NS

Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and the S. pneumoniae Working GroupPediatrics 1999; 103 (2): 409-13

Neumonías neumocóccicas complicadas y variables de riesgoEstudio multicéntricoN = 386 - Complicaciones: derrame pleural loculado; empiema; tubo de

drenaje; decorticación; neumonía necrotizante; absceso

Complicadas No complicadas p

Edad (meses) 45 27 .008

Dolor torácico 29.3% 7.7% < .0001

Fiebre > 3 días 65.1% 31.4% < .0001

Días hospitaliz. 17.7 6.4 < .0001

Requerim. O2

78.0% 52.3% < .0001

Rx: consolidac. 90.2% 41.3% < .0001

Enferm. Subyac. 22.6% 48.5% < .0001

Spn con R a penicilina 11.3% 9.4% NS

Fallecidos 3 (1.3%) 7 (5.2%)

Tan TQ; Mason EO, Wald E, Bradley J, Kaplan S. et alPediatrics 2002; 110 (1): 1-6

S. pneumoniae In Vitro Resistance to Penicillin and Clinical Outcomes in Children

with Severe Pneumonia: Clinical Failure (Final model of logistic regression)

95 %CI ß Exp ß Lower Uppe

r

Sig (p)

Low-literacy mother -0.90 0.40 0.11 1.56 0.19

Age -0.02 0.98 0.93 1.03 0.43

Day care center attendance 0.50 1.66 0.24 11.62 0.61

ATB last month 0.44 1.55 0.97 2.47 0.07

Crowding 0.57 1.77 0.51 6.21 0.37

Incomplete vaccine

schedule

0.32 1.38 0.40 4.70 0.61

DSP -0.38 0.68 0.19 2.44 0.56

ESR 0.00 1.00 0.98 1.02 0.94

Pleural effusion -1.13 0.32 0.09 1.10 0.07

Constant -0.07 0.96 11

Conclusión: SDP no fue factor de riesgo de falla terapéutica con penicilina o ampicilina

Ruvinsky RO, Ferrero F, Duran P: 44th Congress, Amer. Soc. Microbiol. (ICAAC), Ws DC, Sept. 2004, oral Session

Tratamiento Neumonía neumocócica:Guías de la IDSA – 2011

En internación:S. pneumoniae con CIM < 2 µg/ml: (sensible)

Electivo:

� Ampicilina 150-200 mg/Kg/día c/6 h, o

� Penicilina 200-250.000 U/Kg/día c/ 4 a 6 h

Alternativa:

� Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/día c/ 12 a 24 hs

� Cefotaxima 150 mg/Kg/día c/ 8 hs)

Bradley JS et al. ISID Guides – Clin. Infec. Dis. 2011

5º día de evolución:

El paciente se encuentra afebril, FR 35’-FC 85’- acepta

alimentos, bien conectado con el medio – examen clínico: buena

entrada de aire bilateral, escasos rales subcrepitantes

Alta al 10º día, control Rx al mes

Variolización y Jenner en un retrato de época

NAC en niños: Estrategias de manejo (fuertemente recomendadas)

Cuándo requiere internación en UCI o para monitoreo C-R ?

� Oximetría de pulso < 92 % con O2 inspirado > 0.50

� estado mental alterado: hipercapnia o hipoxemia (gases en sangre)

� Inminente falla respiratoria

� sostenida taquicardia, presión sanguínea descendida con soporte de

� drogas para mantener presión y/o perfusión

Bradley J. et al: Guides of Pediatr. Infect. Dis. Society and IDSA Clin. Infect. Dis: 2011; 30 August

Criterios de ingreso a UCI

� Saturación de O2 < 92%

� FIO2 < 0,6

� Shock

� Apneas recurrentes

� Respiración irregular

� Fatiga muscular

Fuente: Hosp. Garrahan