JYRKI KORKEILA

AKUUTTI PSYKOOSIAKUUTTI MANIA

19.6.2013

1

Sisältö

• Mitä psykoosi on?, Psykoosien tyypit• Ensipsykoosin hoito• Psykoosien hoitolinjauksia• Mania ja sen hoito

19.6.2013 2

KUKA ON PSYKOOTTINEN?PSYKOOSIOIREET

• Psykoosioirelu on jatkumo• NCA 28 %:lla vähintään 1 psykoosioire elinaikana, mutta

psykooseja vain vajaa 1 % • NEMESIS: 18 % yksi psykoosioire (van OS ym)• Psykoottiset kokemukset: hallusinaatiot & deluusiot

• meta-analyysi: insidenssi 2,5 %/vuosi, prevalenssi 7.2%/vuosi• 20 % pysyvämpiä, josta 7.4% sairastuu psykoosiin

Psychological Medicine 2013;43:1133-1149

19.6.2013 3

KUKA ON PSYKOOTTINEN?PSYKOOSIOIREET

• Hanssen ym (2003): psykoosioireita myös ahdistuneisuus- ja masennuspotilailla, mutta määrältä ja voimakkuudelta vähäisempinä

• Stefanis ym (2002): psykoosioireet tai psykoosityyppiset oireet tavallisia väestössä, yhteydessä masennukseen, mitä enemmän sitä kuormittuneempia, • kuormittuminen => avunhaku => ”potilas”

19.6.2013 4

Psychological Medicine 2009;39:179-195

19.6.2013 5

Figure 1. Emotional stress reactivity.

Collip D, Wigman JTW, Myin-Germeys I, Jacobs N, et al. (2013) From Epidemiology to Daily Life: Linking Daily Life Stress Reactivity to Persistence of Psychotic Experiences in a Longitudinal General Population Study. PLoS ONE 8(4): e62688. doi:10.1371/journal.pone.0062688http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.006268819.6.2013 6

Figure 2. Psychotic reactivity to stress in the Persistent and the Low group.

Collip D, Wigman JTW, Myin-Germeys I, Jacobs N, et al. (2013) From Epidemiology to Daily Life: Linking Daily Life Stress Reactivity to Persistence of Psychotic Experiences in a Longitudinal General Population Study. PLoS ONE 8(4): e62688. doi:10.1371/journal.pone.0062688http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.006268819.6.2013 7

Psychological Medicine 2009;39:179-195

19.6.2013 8

Psychological Medicine 2009;39:179-19519.6.2013 9

Miten tavallisia psykoosioireet ovat väestössä? Yksi psykoosioire 28 %, kuuloharha elinaikana 10 % - 15%, Psykoosi paljon epätavallisempiPsykoosioireet tavallisempia nuorella iälläEnnen psykoosia usein ahdistuneisuus- tai mielialahäiriö, joka vaikeutuu vuoden parin kuluessa

19.6.2013 10

PSYKOOSIN SYNTYPROSESSI

1.1 years

firstpositive

symptom

first (negative or nonspecific) sign of mental disorder

5.0 yearsaverage duration

maximumof

positivesymptoms

firsthospitalisation

positivesymptoms

negative and unspecific symptoms

Häfner et al, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (1995)

Prephases of schizophreniafrom first sign of mental disorder to first admission

Results of the Mannheim ABC-study of 232 first admissions

prodromal phasepsychoticprephase

6.3 years

ABC

SchizophreniaStudy

2 months

Skitsofreniaksi kutsumamme on todennäköisesti varsinaisen sairausprosessin päätepysäkki19.6.2013 11

PSYKOOSIN SYNTY

• Skitsofreniaan sairastuneilla ¾ osalla tavataan ennakko-oreita ennen sairauden puhkeamista

• Myös mieliala- ja muissa psykooseissa ennakko-oreita

19.6.2013 12

Psykoosi: sairastuminenPsykoosi: sairastuminen

• Ennakko-oireita, epätäsmällisiä: • ahdistus, masennus, energianpuute, epäluuloisuus,

vaikeus selvitä arkirooleista

• Ennakko-oireita, täsmällisempiä: • tunne, että jotain outoa on tekeillä, • ajattelun häiriöt, • luetun tai kuullun ymmärtämisen vaikeus, • poikkeavat havainnot (ei vielä harha-aistimuksia), • arkitaitojen vaikeudet (esim. pukeutumisessa)

19.6.2013 13

Varhaisoireet bipolaarihäiriössä

• Paljoa ei tiedetä• Jälkeläisillä väestöä enemmän mielialan labiliteettia• Nuoruusiässä alkava vaikeampi masennus usein on

myöhemmin kaksisuuntainen mielialahäiriö• EPOS/RADEP: psykoosialttiilla usein psykoosikokemuksia

19.6.2013 14

PSYKOOSIN SYNTY JA HOITOVIIVE DURATION OF UNTREATED PSYCHOSIS (DUP)

• Penttilä ym. 2013 (arviossa): Pitkä DUP yhteydessä heikompaan ennusteeseen > 10 vuoden eurannassa: • hitaampi remissio, vaikeammat oireet

• Korkeintaan kahden vuoden seurannassa DUPn vaikutus tätä suurempi

• DUP yhteydessä oikean temporaalilohkon muutoksiin (Penttilä ym. 2013)

• Prospektiivinen tutkimus: Muutaman viikon viivästymisellä ei vaikutusta hoitovasteeseen (Ho & Andreasen ym. 2000)

19.6.2013 15

19.6.2013 16

Ensimmäinen skitsofreniaepisodi & seurantatutkimukset:•Muutokset yhteydessä hallusinaatioihin, ajatushäiriöihin ja oireitten vaikeusasteeseen•Radiologiset tekijät ja lääkehoito muokkaavat yhteyksiä

Lääkehoidon vaikutukset?:•Neuronien väliset yhteydet vanhoilla lääkkeillä saattavat vähentyä osalla potilaista•Confound-by-indication?

19.6.2013 17

19.6.2013 18

Vaste ja haittavaikutukset riippuvaisia perimästä, vaikea ennustaa yksilötason vaikutusta

19.6.2013 19

D2 ++++ ++++ ++ + + ++++ ++++5-HT2A +++++ +++++ ++++ + ++++ ++++ +5-HT2C +++++ ++++ ++++ – ++ ++ +5-HT1A ++++ + – + + ++++ +5-HT1D* ++++ + + – – N/A +1-adrenerginen†

++ ++++ ++ ++ ++++ ++ +

M1-muskariini

– – ++++ ++ ++++ – +

H1-histamiini ++ ++ ++++ ++++ ++++ ++ +5-HT takaisinotto‡

++ – – – – + –

NE takaisinotto ‡

++ – – + + N/A –

Toisen polven psykoosilääkkeiden reseptoriprofiileja

Suhteelliset erot reseptorisitoutumisessa

Affinity represented as: +++++ very high (K i<1 nM), ++++ high (Ki=1-10 nM), ++ moderate (Ki=11-100 nM), + low (Ki=101-1000 nM), – negligible (Ki>1000 nM).

*Bovine binding affinity.

†According to the US PI, the affinity of tsiprasidoni for the 1 receptor is characterized as high.‡Rat synaptosomes; all other affinities human.

Tsiprasidoni Risperidoni Olantsapiini Ketiapiini Klotsapiini AripipratsoliAmisulpridi

19.6.2013 20

PSYKOOSI

• Psykoottinen oire voi olla ajallisesti hyvinkin rajoittunut (alle tunnista joihinkin päiviin)

• Psykoottinen häiriö, jos oireella on tietty ajallinen kesto

• Kliinisesti merkitsevä oireyhtymä, joka kuormittaa (epämiellyttävä kokemus) tai aiheuttaa toimintakyvyn laskua tai lisää kuolleisuuden, kärsimyksen tai toimintakyvyn laskun riskiä tai rajoittaa asianomaista huomattavasti.

• Kyse ei pelkästään hyväksytystä reaktiosta tapahtuneeseen (esim. läheisen kuolema).

19.6.2013 21

Psykoosi: määritelmä

• Psykoottinen oire: psyykkinen oire, joka selvästi poikkeaa muiden ihmisten määrittelemästä todellisuudesta ja johon liittyy ainakin ajoittain oirekohtainen vaikea todellisuudentajun häiriö eli vakuuttuneisuus oireeseen sisältyvien ajatusten tai havaintojen todenperäisyydestä

• Psykoosi: asianomaisella esiintyy psykoottisia oireita ja hän pitää oireitaan toden tuntuisina, tosina ja/tai toimii niiden mukaisesti, ei tunnista harha-ajatuksiaan, harha-aistimuksiaan eikä ajattelun hajaantumista sairaudesta johtuviksi

19.6.2013 22

VAIKEAN PSYKOOSIN OIREET

• 1) äänet jotka puhuvat ajatuksia ääneen, 2) riitelevät tai keskustelevat äänet, 3) kommentoivat äänet, 4) ajatusten riisto, 5) ajatusten päähän laittaminen, 6) ajatusten pysähtyminen

• Eivät yhteydessä diagnoosiin tai sukupuoleen• Ensipsykoosi: 62.5 %:lla• Ikä keskeisin määrittävä tekijä: aivojen maturaatio

• Gonzales-Pinto ym. Acta Psychiatr Scand 2004;109:264-8

19.6.2013 23

PSYKOOSIN TYYPIT

• Päihteiden käytön aiheuttama • Yleissairauden aiheuttama • Skitsofrenia

• Skitsoaffektiivinen • Harhaluuloinen

• Psykoottinen mielialahäiriö• Kaksisuuntainen mielialahäiriö

• Tyyppi I, ns klassinen• Tyyppi II, psykoosioireita saattaa esiintyä masennuksen aikana

• Depressio psykoosioirein (nykyään keskivaikeassakin ajatellaan voivan esiintyä psykoosioireita

• Lyhytkestoinen: 1-30 vrk• Tarkemmin määrittelemätön (diagnoosi

epästabiili)• Katatonia (DSM-5, psykoosiulottuvuus)

19.6.2013 24

PSYKOOSIEN ESIINTYVYYS

• Kaikki psykoosit 3.48 % (Perälä ym. 2007)• Skitsofrenia 0.87 %• Skitsoaffektiivinen häiriö: 0,32 % • Skitsofreniforminen 0.07 %• Harhaluuloinen häiriö: 0.183 %• Kaksisuuntainen mielialahäiriö I tyyppi (psykoottinen)

0.24 %, psykoottinen depressio 0.35 %• Somaattinen sairaus 0.21 %• Alkoholin aiheuttamat 0.41 %

• Eniten psykooseja esiintyy Itä- ja Pohjois-Suomessa• Vähiten Etelä- ja Lounais-Suomessa

19.6.2013 25

AHDISTUNEISUUS JA MASENNUS OVAT

SKITSOFRENIASSA TAVALLISIA

Schizophr Bull. 2011 Jul;37(4):811-21.

60%:lla huomattavia masennusoireita

19.6.2013 26

Lisäksi

• Psykoosipotilailla on todettu PTSD-oireita 20-30 %• Suhde ei yksiselitteinen: psykoosi on traumaattinen,

potilailla on usein trauma-anamneesi, hoidossa tapahtuva traumatisoituminen

• Itsetuhoisuus on yhteydessä sairaudentuntoon ja kielteisiin uskomuksiin psykooseista• Jopa joka toinen on jollain tavalla itsetuhoinen

• Elämänlaatu heikko jos• Persoonallisuushäiriö, masennus, heikko toimintakyky,

psykoosioireet, omaisen ylihuolehtivaisuus tai kuormittuminen

19.6.2013 27

F23 akuutti, ohimenevä psykoosi

• ICD-10 (Singh ym. Br J Psychiatry 2004;185:452-9)• Joka viides ensipsykoosi täytti kriteerit• Diagnoosi naisilla mutta ei miehillä stabiili 3 vuoden

seurannassa• Ennuste parempi kuin muissa psykooseissa• Äkillinen alku ei yhteydessä ennusteeseen• Jos ei-affektiivinen: benigni kulku, joka toinen kahden

vuoden seurannan ajan remissiossa, muilla remittoituneilla enemmän skitsofreniaa

19.6.2013 28

SYKLINEN PSYKOOSI F28

• Van der Heijden Psychopathology 2004;37;161-7 Nonschizophrenic cycloid psychoses

• Tunnettu 100 vuotta• Esiintyvyys 13 % psykooseista• Päällekkäisyyttä F23 kanssa• Ennuste tyypillinen

• Vastetta mielialantasaajalle

19.6.2013 29

KATATONIA

19.6.2013 30

Katatonia: nykynäkökulma

• Katatonia on motoris-behavioraalinen jatkumo, joka on itsenäinen eksekutiivisten toimintojen vakavan häiriön dimensio

• Liittyy moniin diagnostisiin kokonaisuuksiin• Monimuotoinen tilasidonnainen ilmiö, jonka

psykopatologia vaihtelee eri ajankohtia• Neurofysiologinen reaktio äärimmäiseen

stressikokemukseen

19.6.2013 31

Katatonia: milloin epäillä?

• Psykoosipotilaan liikehdintä on kummallista• Psykoosipotilaan ääntelehtiminen on kummallista• Psykoosiin liittyy deliriööttistä oireilua ilman

päihdetaustaa• Psykoosiin liittyy OCD-oireita

19.6.2013 32

19.6.2013 33

KATATONIA: MUITA OIREITA

• Lämmön nousu• CK-tason nousu• Rigiditeetti• Hikoilu• Takykardia, hypertensio, nopea hengitys• Konfabulaatio• Desorientaatio ja tajunnantason vaihtelu

19.6.2013 34

MALIGNI KATATONIA

• MNS: harvinainen tila, 0.01-0.02 % neuroleptia saavista

• Katatoniapotilailla moninkertainen riski MNS:ään• MNS on malignin katatonian muoto• Tyypillisesti 2-3 vrk lääkehoidon aloittamisesta• Nopea yleistilan heikentyminen• Psykoosilääkkeen nopea-annostelu (esim. Injektiona voi

prosovoida)• Myös muut lääkkeet voivat laukaista

19.6.2013 35

SPONTAANI MALIGNI KATATONIA

• Kun kiihtymys huipussaan, alkaa lämpö nousta• Usein > 41 astetta => stupor, kooma, kuolema• 2/3 naisia, kuolleisuus naisilla 7-kertainen• Kuolleisuus 1900-luvun lopulla 50 %• Kuolinsyy: katatonia tai emobolia

19.6.2013 36

KATATONIA: ESIINTYVYYS ERI DIAGNOOSEISSA

19.6.2013 37

KOMPLIKAATIOT

• Embolia• Aliravitsemus• Dehydraatio• Karies, suu infektiot• Makuuhaavat yms• Virtsaretentio, VTI• Neuromuskulaariset: fleksiokontraktuurat ym

19.6.2013 38

KATATONIA

• Onko taustalla somaattinen sairaus?• Jos => somaattisen sairauden asianmukainen hoito

• Loratsepaami 2-6 mg per os, joillakin ad 15 mg, tarv. Im/iv

• Jos mitään apua ei 5 vrk kuluessa => ECT• (Tsolpideemi 20 mg/vrk)• NMDA-antagonisti: memantiini• Bromokripitiini, amantadiini, L-dopa• Antikonvulsantit

• Psykoosilääkkeet eivät ensisijaisia – saattavat vaikeuttaa oireita, jos käytetään ketiapiini suositeltava, myös olantsapiini

19.6.2013 39

TAPAUS

• 55-vuotias mies kiihtynyt, käyttäytyy oudosti, tuijottelee, mutistinen, oudot liikkeet

• Olantsapiini + loratsepaami• Loratsepaamia myös injektioina, heikko vaste• Saa zuklopentiksolia levottomuuden puuskaan• 2 vrk kuluttua, stupor, stereotyyppinen

äännähtely, kuume, ei kykene kävelemään, jkv rigiditeettiä, takypnea ja takykardia => SatKS

• Keuhkoembolia, muita ekstensiivisiä tutkimuksia, ei löydöksiä

• Nopea ja erinomainen vaste ECT-hoitoon

19.6.2013 40

Psykoosi ja päihde

• Delirium

• Alkoholihallusinoosi usein krooninen ja heikosti hoitoon vastaava

• Alkoholi voi aiheuttaa paranoiaa, niin ikään heikko vaste

• Päihdepsykoosien hoito on oireenmukaista• Vaikeusaste ja kesto huomioitava hoidon keston

suunnittelussa

19.6.2013 41

ENSI PSYKOOSIN HOITO: ENNUSTE

• Mahdollisuus vaikuttaa vaikean psykoosin ennusteeseen vain ensimmäisen 5 vuoden kuluessa

• 1.5 vuoden erikoissairaanhoidon jälkeen vain joka toisen toimintakyky elpyy– Potilaat tunnistettavissa

• 15 % toipuu täysin skitsofreniasta, n. 60-65 % toipuu kohtalaisesti, 10 – 20 % ei saa hoitovastetta, psykoosioireet jatkuvat vaikeina– Toipumattomat on tunnistettava paremmin, jotta

hoidon erityistarpeet voidaan asianmukaisesti

19.6.2013 42

HOIDON ALKUTILANNE

• Usein psykoosi jatkunut hoitoon tultaessa melko pitkään

• Hoitoon toimittaminen voi tapahtua äkillisesti, mutta sairaus edennyt hitaasti

• Kiireelliseen sairaalahoitoon toimittamiseen liittyy usein levottomuutta, häiritsevää käytöstä, itsetuhoisuutta, kriisejä lähiomaisten tai muitten läheisten kanssa

19.6.2013 43

PSYKOOSIN KOKONAISVALTAINEN HOITO

• Kohtuullinen näyttö tehostettujen hoitotoimien positiivisista lyhyen tähtäimen hyödyistä tietyissä kliininissä oireissa ja toimintakyvyssä• perhe enemmän mukana hoidossa, elämänlaatu parempaa

• Tavanomaista monilotteisempi, “rikastettu” hoitomalli• Lääkehoito, psykoterapeuttiset ja psykososiaaliset hoidot• Relapseja vähemmän• Hoitoretentio suurempaa• Hoitotyytyväisyys tavallisempaa,

• Kuntoutus: tavallisesti koostuu erilaisista edistävistä toimista

• aktivointia; uutta kognitiivinen remediaatio• Työllisyys: vaikuttaa positiivisesti mielenterveyteen

19.6.2013 44

PSYKOEDUKAATIO SKITSOFRENIASSA

• Psykoedukaation tavoite on lisätä tietoa sairaudesta ja sen hoidosta• Hoidossa mukana potilas ja hänen perheensä

• 44 tutkimusta, n = 5142• Näyttää vähentävän sairausjaksojen

uusiutumista, sairaalahoitoon palaamista ja lisäävän lääkehoidossa pitäytymistä

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD002831.

19.6.2013 45

Skitsofrenian käypä hoito: periaatteet

• ”Perustuu pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen”

• ”Hoidossa on keskeistä mm. pienimpään tehokkaaseen annokseen ja sivuvaikutusten minimoimiseen pyrkivä psykoosilääkitys”

• ”…uusien sairausjaksojen ehkäisy”• ”Hoidossa on keskeistä erilaisten hoitojen

integroiminen siten, että ne muodostavat potilaan elämäntilanteeseen soveltuvan ja hänen toipumistaan edistävän kokonaisuuden hänen ajankohtaisia ja yksilöllisiä tarpeitaan vastaavalla tavalla”

• Hoito sairauden vaiheen mukaan: akuutti, tasaantumis- ja pitkäaikaisvaihe

19.6.2013 46

Skitsofrenia: käypä hoito

• Ensipsykoosiin sairastuneen suositeltava psykoosilääkkeen vuorokausiannos on esimerkiksi 8–24 mg perfenatsiinia, 2–4 mg risperidonia tai 7,5–15 mg olantsapiinia. Mainitut annokset vastaavat 100–300 mg:aa klooripromatsiinia.

• Uusiutuneessa psykoosissa suositeltava vuorokausiannos on 300–600 mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi 24–32 mg perfenatsiinia, 4–6 mg risperidonia tai 10–30 mg olantsapiinia.

19.6.2013 47

Lääkehoito ensipsykoosissa

• Etsitäänkö a) sedaatiota, b) vaikutusta negatiivisiin oireisiin, c) kognitioihin, d) mielialavaikutusta, e) aktivoivointia

• Skitsofreniaryhmä• Monoterapia aina tavoitteena• 1) risperidoni 1-2 mg/aripipratsoli 15 mg => 2) olantsapiini 10

mg (tarv 20 mg) => 3) sertindoli/klotsapiini• Klotsapiini tehokkain, etenkin itsetuhoisuuden ja

aggressiivisuuden lääkinnässä• Jos vastetta ei 3 kk kuluessa, syytä a) käyttää 30 mg

oltantsapiini annosta tai b) siirtyä klotsapiiniin jos mahdollista• Klotsapiinia kokeiltava jossain vaiheessa, jos vastetta ei

saada

19.6.2013 48

Lääkehoito Affektipsykoosissa

• Affektipsykoosit:• Bipolaarihäiriö: 1a) valproaatti: mania 1000-2000 mg,

nopea nostostrategia tarvittaessa, aloitus 1000 mg ad 2000mg, 3 vrk 1500 mg,3 vrk 2000 mg, vaste ka. 11 vrk. Oheen jokin protonipumpoun estäjä jos iso annos

• Hypomania: 300 – 1200 mg• Litium 600 – 1200 mg: pitoisuus 0.5 – 1.0 tasolle, jos

vaikea niin lähelle 1.0 kuin mahdollista

• Ketiapiini 600 – 800 mg• Olantsapiini 20 mg• Aripipratsoli 15 – 30 mg• Risperidoni 2 – 4 mg

19.6.2013 49

Lääkehoito affektipsykooseissa

• Psykoottinen depressio: 1) ECT, 2) antidepressantin ja psykoosilääkkeen yhdistelmä, 3) antidepressantti

• Antidepressantit: jos 2-3 eri tavalla vaikuttavaa tai kahden yhdistelmä ei ole tehonnut => trisyklinen antidepressantti (amitriptyliini 150 – 300 mg, klomipramiini 150 – 225 mg, johon tarvittaessa aripipratsoli 15 mg yhdistettynä)

• Myös bipolaaridepressiota voi hoitaa masennuslääkkeellä, jos mielialan tasaaja käytössä

19.6.2013 50

Psykoosilääkkeen vaikutus

• Yleinen tutkimukseen perustuva käsitys ollut, että vaikutus havaittavissa viikkojen kuluessa

• IM vaste havaittavissa jo 24 tunnin kuluessa (Kapur ym. AJP 2005;162-939-46)

• Selvää psykoosioireitten lievittymistä ensimmäisen kahden viikon aikana

19.6.2013 51

Lääkehoito ensipsykoosissa

• Kombinaatioissa ei tule yhdistää vanhaa ja uutta (paitsi jos kyse ei ole unettomuuden hoidosta esim. Ketiapiinilla tai levomepromatsiinilla)

• Kombinaatiot josta näyttöä:• Klotsapiini + aripipratsoli• Klotsapiini + ketiapiini• Aripipratsoli + ketiapiini• Olantsapiini + risperidoni• Klotsapiini + risperidoni

19.6.2013 52

AKUUTTI AGITAATIO

• KH: Akuutissa psykoottisessa levottomuustilassa 2 mg + loratsepaamia 2 mg risperidonia tai 5–10 mg:aan olantsapiinia per os

• Muussa tapauksessa tsuklopentiksolia 50–100 mg lihakseen mahdollisesti yhdistettynä loratsepaamiin (2–4 mg lihakseen). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää uudemmista psykoosilääkkeistä aripipratsolia (9,75 mg lihakseen), olantsapiinia (10 mg lihakseen) tai tsiprasidonia (10 mg lihakseen).

19.6.2013 53

AKUUTTI AGITAATIO

• Eurooppalainen asiantuntijapaneeli:• Jos ko-operoiva: levomepromatsepiini 50 – 100

mg per os (Levozin)• Injektiona haloperidoli 5 mg + loratsepaami 4 mg• Aripipratsoli injektiona

• Ei zuklopentiksolia

19.6.2013 54

ATYYPPISTEN ANNOSTELUSTA

Olantsapiini 20 mg = risperidoni 5,5 mg = ketiapiini 600 mg = haloperidoli 10 mg

19.6.2013 55

Uusien psykoosilääkkeitten kesken ei paljoa eroa

Uusien ja vanhojen lääkkeitten erot lähinnä haittavaikutuksissa

Klotsapiini on skitsofreniassa monilla mittareilla vaikuttavin lääke

Amisulpiridi seuraava, mutta ei saatavilla Suomessa

19.6.2013 56

Lääkevasteesta

• Negatiivisiin oireisiin vaste perinteisillä heikompi: tunteiden puutos ja vetäytyminen, passiivisuus, tahdottomuus, puheen köyhyys jne.• Uusilla psykoosilääkkeillä positiivista mielialavaikutusta,

vanhemmilla dysforiaa jos dg väärä• Kognitiivisiin toimintoihin epätyypillisillä ilmeisimmin perinteisiä

suotuisampi vaikutus (?)• Kolmasosalla skitsofreniapotilaista puolet vähemmän

oireita• Keskimäärin puolella 20 % - 40 % vähemmän oireita• Hoitoresistenssiä 20 %:lla, joista 50 % respondoi

klotsapiiniin

• Kliinisesti merkittävä vaste: 20 % lasku PANSSilla

19.6.2013 57

Psykoosin uusiutuminen ilman psykoosilääkehoitoa

Davis JM. J Clin Psychiatry 1985;11:18–21

4 8 12 16 20 24

19.6.201358

PSYKOOSIN UUSIUTUMISRISKI

Robinson D, et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–7

n=104 first-episode schizophrenia patients

Psykoosivaihetta seuranneen vuoden aikana psykoottiset oireet ovat uusiutuneet 55 %:lla lumelääkettä ja 15–25 %:lla psykoosilääkettä saaneista

19.6.2013 59

Relative risk of rehospitalisation by treatment. Adjusted for sex, calendar year, age at onset of follow-up, number of previous relapses, duration of first hospitalisation, and length of follow-up by a multivariate regression model alone (adjusted column) and by multivariate regression and the propensity score method (fully adjusted column)

BMJ. 2006 Jul 29;333(7561):224.

19.6.2013 60

Mikä tahansa kuolinsyy

Itsemurha

Sydänkuolema19.6.2013 61

Pitkäaikaisen lääkehoidon tavoitteet

• Relapsien ja uusien sairaalahoitojen esto

• Psykoosihoidon kokonaiskustannusten vähentäminen

• Potilaiden elämänlaadun parantaminen

• Sosiaalisen/ammatillisen toimintakyvyn parantaminen

19.6.2013 62

DEPOT INJEKTIOT SKITSOFRENIASSA

• 10 tutkimusta, N=1700

• Injektiomuotoisten psykoosilääkkeitten käyttö pienentää uusiutumisen riskiä 30 %

Schizophr Res. 2011 Apr;127(1-3):83-92.

19.6.2013 63

Date of download: 11/20/2011

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

From: A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia

American Journal of Psychiatry 2011; 168:603-609 doi: 10.1176/appi.ajp.2011.10081224

Risk of Rehospitalization After a First Hospitalization for Schizophrenia, by Antipsychotic Treatment Pattern (N=2,588)a

a This is an illustration of the fully adjusted hazard ratios reported in Table 2.

Figure Legend:

Injektiot vaikuttavampia uusiutuneissa psykooseissa

19.6.2013 64

HOITORESISTENSSI

• Hoitovaste lääketutkimuksissa: 20 % pistelasku PANSSissa (kliinisesti riittämätöntä, koska tavoitteena remissio)

• Ei vastetta, todellinen resistenssi (treatment refractory): ei 20 % laskua kahdella adekvaatisti toteutetulla psykoosilääkehoidolla

• Klotsapiini on edelleen drug-of-choice (Kane ym. 1988)• Klotsapiinivaste kokonaisuudessaan arvioitavissa 9 – 12 kk jälkeen

• Meltzer ym. 2003: 980 skitsofrenia/skitsoaffektiiva ryhmän potilasta, 26.8 % hoitoresistenssiä => suisidaalisuus merkittävästi vähäisempää jos lääkkeenä klotsapiini vs. olantsapiini (itsemuhrakäyttäytyminen OR=0.76, p=0.03 Klo vs. Ola; vähemmän sairaalhoitoa suisidaalisuuden vuoksi p=0.05, itsemurhan ehkäisytoimia p=0.03)

19.6.2013 65

PSYKOOSI JA RESISTENSSI

• Elinaikainen päihdehäiriön komorbiditeetti skitsofreniassa 40 - 60 % (Cantor-Graae ym. Schizophr Res 2001)

• Maniassa tätäkin suurempi• Käyttö heikentää lääkevastetta

• Ahdistuneisuushäiriö tunnistamatta• Mielialaoireet• Persoonallisuushäiriö

19.6.2013 66

Mielialaoireitten merkityksestä

• Psykoosit heikentävät koettua elämänlaatua etenkin akuuttivaiheessa, kun sairautta kestänyt pitempään odotukset laskevat ja elämään ollaan tyytyväisempiä, paitsi jos merkittävää masennusta

• Psykoosiin sairastuminen lisää kuolleisuutta: ruumiillinen vakava sairastuminen tavallisempaa kuin väestöllä yleensä, merkittävä itsemurhariski (15 %)

• Päihteiden käyttö merkittävää: skitsofrenia ja kaksisuuntainen mielialahäiriö

19.6.2013 67

Lääkehoidon tehostaminen

• Lääkepitoisuusmittaus• käyttääkö lääkettä? • Poikkeava metabolia?

• Annosnosto

• Lääkkeenvaihto: 4-6 viikkoa, jollekin vaste hyvin hitaasti

19.6.2013 68

HOIDON TEHOSTAMISTARVE

• Psykoosilääkkeen rinnalle 900 – 1500 mg valproaattia

• Kombinaatiot (vain joista tietoa)• Masennuslääke liitetään psykoosilääkitykseen• Bentsodiatsepiineja ei pitkäaikaiskäyttöön

• Klotsapiini• Klotsapiini + antidepressantti (SSR/Mirtazapiini)• Klotsapiini + lamotrigiini

19.6.2013 69

Efficacy of antidepressants on negative symptoms of chronic schizophrenia (antidepressants total n = 416; placebo total n = 403).AP, antipsychotic; DDD, daily defined

dose; Pbo, placebo.

Singh S P et al. BJP 2010;197:174-179

©2010 by The Royal College of Psychiatrists19.6.2013 70

LITIUM KOMBINAATIO

• Augmentaatio litiumilla • vain jos affektioireita

• Muuten ei sanottavaa etua, paitsi aggressio-oireisiin

19.6.2013 71

Psykoosilääkkeen vaihtaminen

• Remington ym. Sch Res 2005;76:267-72.• Onko psykoosilääkkeen vähittäinen vaihtaminen

turvallisempaa ja tehokkaampaa kuin nopea?• Mitään kunnollista RCT näyttöä ei ole

• potentiaaliset vaarat (?): 1) kolinerginen rebound (antikolinergi rinnalle), 2) supersensitiiviset D-reseptorit

• Vanhan lääkkeen uudempaan vaihtaminen usein kuitenkin syytä tehdä hitaasti

• Sedatoivasti aripipratsoliin samaten

19.6.2013 72

lääkehaitat

• Vanhat psykoosilääkkeet• Ekstrapyramidaaliradastosta peräisin • Rigiditeetti, dysforia, “zombie”, ajattelun hidastuminen• Akatisi: levottomuuden tunne tai levottomat jalat, potilas

usein jatkuvasti liikkeessä• Tardiivi dyskinesia: pysyvä leuan jauhava liike ja/tai vapina

• Ensisijainen hoito: annoslasku• Jos ei mahdollinen tai riittävä: propranololi 10-20 mg x

3/vrk• Rigiditeetti: antikolinergi (Ipsatol)

• Myös uusilla lääkkeillä voi esiintyä

19.6.2013 73

HAITAT JA ADHERENSSI

• Lacro ym. 2002: 39 tutkimusta hoitoon kiinnittymättömyys paremmissa tutkimuksissa jopa 50 % ( 4 % - 72 %)

• Perkins 2002: ”Antipsychotic side effects are consistently associated with noncompliance or reluctance to accept treatment in patients with schizophrenia.”

• 11/12 tutkimusta: suora linkki sivuvaikutusten ja komplianssin välillä, tavallisin potilaan ilmoittama syy lääkityksen keskeytykselle: sivuvaikutus

• Robinson ym. 2002: komplianssiongelma oli yhteydessä premorbidin kognitiivisen toimintakyvyn ja toiminnan ohjauksen ongelmiin sekä EPS-oireisiin (riskisuhde 41.22), ensikertalaisia skitsofreniapotilaita

19.6.2013 74

Turvallisuus ja siedettävyys:

Alhainen painon nousun riski vs muut antipsykootit

Painon nousu: meta-analyysiPainon nousu: meta-analyysiPainon nousu: meta-analyysiPainon nousu: meta-analyysi

95% luottamusvälit arvioiduille painon muutoksille 10 viikossa95% luottamusvälit arvioiduille painon muutoksille 10 viikossa

*Extrapoloituna 10 viikkoon (6 viikon tulosten perusteella) Adapted from Allison DB, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686-1696.

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

Pa

ino

mu

uto

s (

kg

)

plas

ebo

poly

farm

asia

olan

tsap

iini

klot

sapi

ini

flufe

nats

iini

mol

indo

ni

tiorid

atsi

ini/

mes

orid

atsi

ini

tsip

rasi

doni

halo

perid

oli

rispe

ridon

i

ketia

piin

i*

kloo

ripro

mat

siin

i

19.6.2013 75

19.6.2013 76

19.6.2013 77

Figure 2. Incidence rate ratios of the 19 chronic somatic diseases among patients with bipolar disorder.

Laursen TM, Munk-Olsen T, Gasse C (2011) Chronic Somatic Comorbidity and Excess Mortality Due to Natural Causes in Persons with Schizophrenia or Bipolar Affective Disorder. PLoS ONE 6(9): e24597. doi:10.1371/journal.pone.0024597http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0024597

Chronic somatic comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. PLoS One. 2011;6(9):e24597.

Date of download: 8/26/2012Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Somatic Hospital Contacts, Invasive Cardiac Procedures, and Mortality From Heart Disease in Patients With Severe Mental Disorder

Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):713-720. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2009.61

Overall cumulative mortality from heart disease after discharge from the first heart disease contact. The y-axis shows cumulative mortality rates measuring the risk of dying of heart disease, taking into account other causes of death. Never admitted indicates never admitted to a psychiatric hospital; severe mental disorder, previously admitted to a psychiatric hospital with schizophrenia, bipolar disorder, or schizoaffective disorder.

Figure Legend:

HAITTOJEN ARVIOINTI & SEURANTA

• 3 kk välein 1 vuoden aikana, sitten 2 x vuodessa• Kol, HDL, LDL• fB-gluk• Paino/BMI• Maksaentsyymit: ketiapiini 3 kk, 1 vuosi• TSH: ketiapiini 3 kk, 1 vuosi• EKG: sertindoli

• Neurologiset• Seurattava rigiditeettiä (karkea neurologinen status, jos

vapinaa, jöhmeyttä)• Jos levottomuutta, onko akatisia?• Jatkuva vapina, yläraajan vispaaminen, leuan

vapina/jauhaminen: tardiivi dyskinesia?

19.6.2013 81

Pitkäaikaisen lääkehoidon toteutumisen ongelmat

• Päätekijät: huono ymmärrys omasta tilasta, kielteinen asenne lääkkeeseen, aiempi vaikeus kiinnittyä hoitoon, päihdeongelma, lyhyt sairauden kesto, epäonnistunut kotiutuksen, avohoidon huonot olosuhteet, huono hoitoallianssi

• Perkins 2002: ”Antipsychotic side effects are consistently associated with noncompliance or reluctance to accept treatment in patients with schizophrenia.” => 11/12 tutkimusta: suora linkki sivuvaikutusten ja komplianssin välillä, tavallisin potilaan ilmoittama syy lääkityksen keskeytykselle: sivuvaikutus

• Robinson ym. 2002: komplianssiongelma oli yhteydessä premorbidin kognitiivisen toimintakyvyn ja toiminnan ohjauksen ongelmiin sekä EPS-oireisiin (riskisuhde 41.22), ensikertalaisia skitsofreniapotilaita

19.6.2013 82

JA MITEN NIIHIN TULEE VASTATA

• Kiinnittymistä voidaan lisätä: • A) (sairauden hallinta) edistämällä sairauden

hyväksymistä, oikealla vakavuusasteen arviolla, positiivisella terapeuttisella allianssilla, lisäämällä oireen hallintaa, vähentämällä päihteiden käyttöä, paikkaamalla potilaan arvostelukyvyn aukkoja,

• B) hyvä potilas-lääkärisuhde, vältetään epäselvää kommunikaatiota,

• C) sosiaalinen kenttä: perhe, • D) pitkäaikaisen lääkehoidon muodolla, • E) sivuvaikutusriski, • F) komplianssiterapia

19.6.2013 83

Mitä kiinnittymisen lisäämisestä tiedetään?

• Nosé ym. Clinical interventions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis. Br J Psychiatry 2003;183:197-206.

• Systemaattinen katsaus kaltaistetuista, kontrolloiduista tutkimuksista

• Menetelminä: potilaan systemaattinen opettaminen ennen uloskirjoitusta, puhelinsoitot, psykoedukatiivinen perheterapia, motivoiva haastattelu, kognitiivis-behavioriaalinen terapia

• Tutkittava menetelmä paransi lääkkeen ottoa 2.6 kertaisesti (95%CI: 2.2-3.0)

• Lääkehoidon laiminlyöntiä voidaan vähentää19.6.2013 84

ATYYPPISET JA MIELIALA

• Atyyppisten teho yleensä maniaan depressiota parempi, mahdollisesti tehokkaita sekamuotoisissa ja nopeasyklisissä bilopaarihäiriöissä, mahdollisesti myös hoitoresistenteissä mielialahäiriöissä Berk ym. Drugs 2005;65:257-69.

• Atyyppisten on raportoitu indusoineen hypomaniaa ja maniaa (Katsaus tapausselostuksiin Rachid ym. J Clin Psych 2004;65:1537-45)

19.6.2013 85

POLYFARMASIA

• Jopa 90 % saa kombinaatioita• Lisääntyvä käytäntö

• 1 vuoden aikana 58 % kaikista psykoosipotilaista sai kombinaatiohoitoa

• 74 % tapauksista: 1. + 2. polven ap.• 18 % 2 x 2. polven ap.• HUOM: CATIE 6 % alussa kombinaatio

19.6.2013 86

Keskeyttämisen syyt

• CATIE: • 1. Tehon puute 15 % (Ola) – 28 % (ketiapiini) • 2. Haitat 10-20 %• 3. Henkilökohtaiset syyt 52 – 75 %

19.6.2013 87

Hoidon keskeyttäminen

• CATIE, CUtLASS, SOHO, EFESO tutkimusten keskeinen löydös on: 62-83 % potilaista keskeyttää lääkehoidon 1 vuoden aikana• Perfenatsiini, olantsapiini (CATIE)

• Ei yhtä hyvää keinoa• ”there is muchmore to the choice of antipsychotic than whether it is typical or atypical”

– Falkai: European Neuropsychopharmacology (2008)

• Ei taikaluotia• Yksilöllinen suunnitelma

• Psykofarmakologinen allianssi

19.6.2013 88

CUTLASS

19.6.2013 89

Ketkä saivat komboa?

19.6.2013 90

KLIINIKKOJEN RAPORTOIMA ETU

19.6.2013 91

Risk of death from any cause versus cumulative use of any antipsychotic drug

Lancet. 2009 Aug 22;374(9690):620-7.

19.6.2013 92

VAARANA

• 1. Lisää haittoja• Metabolia, hypotensio,huimaus, oculogyyrinen kriisi, EP,

TD, NMS, agranulosytoosi yms., keräilykäytös jne.

• 2. Toisen polven etujen menetys• 3. Farmakokineettiset interaktiot• 4. Komplianssin lasku

19.6.2013 93

Akuutin tilan jälkeen

• Tavoitteena estää psykoosin uusiutuminen• Pienin tehokas annos psykoosilääkettä• Hoidon integraatio• Potilaan sopeutumisen tuki

19.6.2013 94

YHTEENVETO

• Psykoosi on vaikea-asteinen psykiatrinen häiriö• Pyritään nopeaan hoitovasteeseen• Lääke- ja muu hoito integroitava• Mahdollisimman täysi remissio• Ehkäistään tilan uusiutumista

19.6.2013 95