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Krankenhaus Barmherzige BrüderRegensburg
Akute Verwirrtheitszustände im Alter
Steffen Schlee
54. Bayerischer Internisten-KongressLudwig-Maximilians-Universität, München
18.Oktober 2015
Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
2Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Agenda1. Begriff und Synonyme
2. Epidemiologie
3. Ätiologie, Prädisponierende Faktoren und Noxen
4. Symptome
5. Assessment: Confusional Assessment Method (CAM)
6. Diagnosestellung
7. Differentialdiagnosen
8. Therapie
9. Zusammenfassung
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Begriff und Symptome
Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
• Aretäus (* ≈ 80, + ≈ 130)
• Galen (* ≈ 129 in Pergamon, + ≈ 216 in Rom)
Delirium
Deliriare
“aus der Spur geraten”,
“wahnsinnig sein, irr reden” lat.
“de”
ab, neben
“lira”
“der aufgeworfene Erdwall neben der Spur”
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Historische nicht mehr gebräuchlicheBezeichnungen für das Delir
• Durchgangssyndrom (Wieck 1961)
• akuter exogener Reaktionstypus (Karl Bonhoeffer 1914)
• organisches Psychosyndrom
• HOPS
• Akuter Verwirrtheitszustand
• Acute brain failure
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Epidemiologie
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Delirinzidenz und Outcome nach Fachdisziplinen
Chirurgie Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR)
Kardiologie -- 11- 46 Kognitive Dysfunktion 1.7Funktioneller Abbau 1.9
Konservativ -- 13-50 Funktioneller Abbau 2.1Kognitive Dysfunktion 1.6
Orthopädie 17 12-51 Demenz oder Kognitive Dysfunktion 6.4 - 41.2
Innere Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR)
Allgemeine Innere 18-35 11-14 Mortalität 1.5 -1.6
Geriatrie 25 20-29 Stürze 1.3Mortalität 1.9
Entlassung in ein Pflegeheim 2.5
Intensivmedizin 7-50 19-82 Mortalität 1.4-13.0;Längere Verweildauer 1.4-2.1;
Längere Beatmungszeit 8.6
Stroke Unit -- 10-27 Mortalität 2.0Verlängerte Verweildauer, funktioneller Abbau und Tod 2.1
Demenz 18 56 Kognitiver Abbau 1.6 - 3.1Entlassung in ein Pflegeheim 9.3
Mortalität 5.4
Pflegeheim Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR)
14 20-22 Mortalität 4.9
Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet 2014; 383:911-22
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Pharmacological Intervention Strategies
ÄtiologiePrädisponierende Faktoren und Noxen
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Pathophysiologie
1. Dysbalance der Neurotransmitter1,2
1 Winkler A (2010) Facharzt; 3:15-17.2 Mach JR Jr, Dysken MW, Kuskowski M, et al. (1995) J Am Geriatr Soc; 43:491.3 Van Gool WA, van de Beeck D, Eikelenboom P (2010) Lancet; 375(9716):773-775.4 Siegemund M, Massarotto P, Reuthebuch O et al. (2011) Schweiz Med Forum; 11(20):354/357.5 Singler K, Frühwald T (2014) Internist; (Berl) Jul;55(7): 775-81.
2. Neuronales Entzündungsmodell3
3. Oxidativer Stress mit neuronalem Kalziumeinstrom,Apoptose durch direkte Schädiung des Gehirns 4
4. Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achsemit Erhöhung des Kortisonspiegels 5
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Pharmacological Intervention StrategiesAlterDemenz, M. Parkinson, SchlaganfallMinderbegabungVorbestehende HirnschädigungMultimorbidiätSehbehinderungSchwerhörigkeitDehydratationSchlafentzug
Prädisposition
Je mehr prädisponierende Faktoren auftreten,Desto höher ist die Vulnerabilität für ein Delir
Delir
Noxe
Die Stärke der Noxe hat Einfluss auf dieWahrscheinlichkeit, dass ein Delir auftritt
Chirurgischer EingriffFremde UmgebungMangelernährungSchmerzenu.v.a.
1 Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1723.2 Lundström M, Edlund A, Bucht G, et al. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1002.
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Symptome
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• Bewußtseinsstörung
• Global kognitive Störungen
• Psychomotorische Störungen
• Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
• Affektive Störungen
• Entwickelt sich in kurzer Zeit
• Fluktuiert im Tagesverlauf
• Gesamtdauer < 6 Monate
Symptome des Delirs nach ICD-10 (F05.x)
13
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Begleitende Symptome, die bei einem Delirauftreten können
Störung der Psychomotorik
Emotionale (affektive) Störung- Angst- Depression- Euphorie- Verwirrung, Ratlosigkeit
• Hyperaktives Delir (1,6 %)
• Gemischtes Delir (54,9 %)
• Hypoaktives Delir (43,5 %)
Verwechslungsgefahr !Apathie bei
Demenzkranken
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS et al. J Am Geriatr Soc. 2006 Mar; 54(3): 479-84.
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Pharmacological Intervention Strategies
AssessmentConfusional Assessment Method (CAM)
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Assessment
• Eine nicht standardisierte klinische Beurteilung nur Anhand derDSM-V oder ICD-10 Klassifikation hat eine zu geringe Sensitivitätund Spezifität. 1
1 Singler K, Frühwald T (2014) Internist (Berl) 55(7):775-781.2 Inouye SK (2006) N Engl J Med 354:1157-1165.
• Spezifität und Sensitivität der Instrumente ist abhängig vomjeweiligen Setting und dem Schulungsgrad der Durchführenden.
• Derzeit > 24 Instrumente verfügbar 2
• Am häufigsten angewandt: CAM (Confusion Assessment Method) 2
Sensitivität 94%, Spezifität 89%, hohe Interrater-Reliabilität
In 12 Sprachen Übersetzt und in > 4000 Studien angewandt
Teil des Minimum Data Sets in den USA (Standartmäßige Anwendung in Seniorenheimen)
Für Intensivstationen, Notaufnahmen und Pflegeheimen erhältlich
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Ely EW, Inouye S, Bernard G et al. (2001) JAMA; 286:2703-2710.Ely EW, Margolin R, Francis J et al. (2001) Crit Care Med; 29:1370-1379.
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Pharmacological Intervention Strategies
Diagnosestellung
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Diagnosestellung - Grundsätze
(Fremd-) Anamnese
akuter Beginn?
Formale Denkstörung?
Fluktuation?
Vigilanzstörung?
Strukturelle cerebrale Erkankung?
Psychiatrische Vorerkrankung?
Funktioneller Status?
Prädisponierende Faktoren?
Sucht Historie?
Medikamente und Änderung derMedikation?
Klinische Untersuchung
Neurologische Auffälligkeiten?
Volumenstatus?
Schmerzen?
Fieber?
Vitalparameter?
Infektfocus?
Sturzfolgen?
Assessment
Confusion Assessment Method
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Diagnosestellung - Grundsätze
Labor
Blutbild
CRP (ggf. PCT)
Elektrolyte (einschl. Calcium)
Venöse BGA
Nierenretentionsparameter
Leberwerte (ggf. NH3)
TSH
Blutzucker
Lactat
Vitamin B 12, B 1, B 6, Folsäure
Ggf. TPHA und HIV (nachAnamnese
Apparative Diagnostik
Pulsoxymetrie
EEG
CCT nativ(ggf. bei maligner ErkrankungCCT+ KM, ggf. MRT+ KM)
Bei Infektkonstellation undMeningismus: Liqourpunktion
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Differentialdiagnosen
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Differentialdiagnosen• Demenz
• Lewy Body Demenz
• “Sundowning Syndrome”
• Bipolare Störung
• Depression
• Fokale Syndrome
• Psychosen
• Non-konvulsive Epilepsie
• Delir als Manifestations- /Erstsymptom
vor einer auslösenden Erkrankung
Delir Demenz
Beginn Plötzlich Schleichend
Bewusstsein Getrübt, verändert Klar
Aufmerksamkeit Reduziert Normal-reduziert
Auffassung Reduziert Reduziert
Orientierung Gestört Häufig beeinträchtigt
Wahn Häufig Meist keiner
Halluzinationen Optisch, akustisch Meist keine
Psychomotorik Verringert/ gesteigert Meist normal
Sprache zusammenhangslos Wortfindungsstörungen
UnwillkürlicheBewegungen
Tremor Meist keine
Körperliche Symptome Meist + Meist -
Zeitlicher Verlauf Stunden bis 4 Woche bis6 Monate
> 6 Monate
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Abgrenzung Delir / Demenz
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Abgrenzung des Delirs zur Demenz
• Ohne Angaben zur zeitlichen Einordnung der Symptome ist eine
sichere Differenzierung zwischen Delir und Demenz
nicht möglich
• Wegweisend ist der fremdanamnestische Nachweis einer
plötzlichen Verhaltensänderung
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Pharmacological Intervention Strategies
Therapie
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Therapie - Grundsätze
Ätiologische Faktoren behandeln
Nichtmedikamentöse (konservative Maßnahmen)
Leidensdruck reduzieren /Gefährdungen minimieren
Nichtmedikamentöse (konservative Maßnahmen)
Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika
NICE Guideline (2010) Delirium - Diagnosis, prevention and management
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Typische Antipsychotika(z.B.. Haloperidol)
Typische Antipsychotika(z.B.. Haloperidol)
Atypische Antipsychotika(z.B. Risperidon)
Atypische Antipsychotika(z.B. Risperidon)
BenzodiazepineBenzodiazepine
Selectiver alpha-2-adrenerger Rezeptor Agonistst (Dexmedetomidin)Selectiver alpha-2-adrenerger Rezeptor Agonistst (Dexmedetomidin)
Nicht-pharmakologische InterventionNicht-pharmakologische InterventionPräventionPrävention
Th
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Pharmakologische InterventionPharmakologische Intervention
Acetylcholinesterasehemmer (z.B. Rivastigmin)Acetylcholinesterasehemmer (z.B. Rivastigmin)
27Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Nicht-pharmakologische Intervention
Morandi A, Davis D, Taylor G et al. Intern Psychogeriatrics (2013), 25:12, 2067-2075.
- Kombination zwischen nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Ansatz 60.6%
- Rein nicht-pharmakologische Maßnahmen 30%
- Rein pharmakologisches Protokoll 9%
Realität in Europa:First-line Behandlung
Bei hyperaktivem Delir(n=200 EDA Mitglieder)
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Haloperidol
Charakteristika
„Lehrbuch Standardtherapie“1
Applikation p.o., i.v. und i.m. möglich
Zulassung für „delirante Syndrome“
Empirische Daten für die Standardtherapie gering
Keine Sedierung in niedrigen und mittleren Dosen
CAVE: QT – Zeit Verlängerung v.a. bei Dosen > 3 mg/die
Spätdyskinesien treten bei höheren Dosen >4,5 mg/die häufigerauf in niedrigeren Dosen keine Häufung im Vergleich atypischenAntipsychotika.2
CAVE: Patienten mit Lewy Körperchen Demenz und M. Parkinson
1. Gilchritst NA, Asoh I, Greenberg B. J Intensive Care Med 2012; 27:354.2. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J et al. Database Syst Rev 2007; CD005594.
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HaloperidolDosierung
p.o.
0,25 mg (alle 2-4 Stunden)
dann 0,5 mg max. 6 x tgl.
i.m.(bei Unmöglichkeit der oralen Applikation)
1-2 mg Haloperidolggf. nach 60 Minuten nochmals 1-2 mg
ACHTUNG: Nicht bei voller AK(Marcumar, Clexane etc.), nicht vor Lyse oder anderwaitigen KI`s
i.v.
ACHTUNG: nur unter Monitorüberwachung ! Schwersten Verläufen vorbehalten
1,25 mg (1/4) AmpulleNach 30 Minuten bei fehlender Wirksamkeit: 2,5 mg (1/2 Ampulle)Nach weiteren 60 Minuten: 5 mg (1 Ampulle)
30Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Pharmakologische Intervention
Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2).Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry 2013, 13:240.
Nur wenige kontrollierte Studien:
Vergleich der Effizienz, der Inzidenz und der Rate an unerwünschten Wirkungen von:
Haloperidol / Risperidon / Olanzapin / Quetiapin
Keine Evidenz
für einen spezifischen Effekt von niedrig dosiertem Haloperidol auf die umfassende
Kontrolle eines Delirs im Vergleich zu den atypischen Antipsychotika Olanzapin und Risperidon
Kein Unterschied in der Sicherheit
Zwischen Haloperidol und atypischen Neuroleptika
FAZIT:
Atypische Antipsychotika sind Haloperidol nicht überlegen
Einsatzspektrum der atypischen Neuroleptika sind Patienten die hohe Dosen an Haloperidolbenötigen oder eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von
extrapyramidalmotorischen Symptomen oder kardialen UAWs unter Haloperidol aufweisen.
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Pharmacological Intervention Strategies
Zusammenfassung
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Zusammenfassung
• Verwirrtheitszustände im Alter sind häufig
• Die Diagnose eines Delirs wird klinisch gestellt
• Ein "Querschnittsbefund" kann in die Irre führen
• Assessmentwerkzeuge wie der CAM sind dem klinischen Blicküberlegen
• Ein Delir kann Ausdruck einer schweren Grunderkrankung sein
• Delirien sind assoziiert mit erhöhter Mortalität, Instiutionalisierungund dem Ausbilden einer dementiellen Entwicklung
• Differentialdiagnostisch sollte u.a. an eine dementielleEntwicklung, fokale neurologische Symptome, psychiatrischeErkrankungen und Epilepsien gedacht werden
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Zusammenfassung (2)
• Die Therapie des Delirs ist multidimensional
• Pharmakologische Maßnahmen haben keinen Einfluss auf Daueroder Prognose des Delirs
• Haloperidol stellt nach wie vor die Standardtherapie dar
• Ein sofortiger Wirkungseintritt ist nicht zu erwarten
• Atypische Neuroleptika stellen eine Therapiealternative dar
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
Dr. med. Steffen SchleeOberarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie
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Atypische Neuroleptika: RisperidonCharakteristika
Zulassung:Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wochen) bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer Demenz, die aufnicht-pharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko für Eigen- oderFremdgefährdung besteht.
Praktisch keine Tagesmüdigkeit
Keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren
Geringeres Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome
Auch als sublinguale „Quicklet“ Zubereitung erhältlich
CAVE: QTc – Zeit Verlängerung
CAVE: M. Parkinson, Lewy Body DemenzKardiovaskuläre Erkrankungen: Herzinfarkt, KHK etc.
ROTER HANDBRIEF 2004: bei 1,4% der älteren Patienten (mittleres Alter 85 Jahre (73-97) Jahre tratenzerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Insult und Transitorische Attacken (TIA) auf.
Therapiebeginn mit 0,25 mg 1-0-1, je nach Wirkung Steigerung alle 2 Tage um 2 x 0,25 mg,Erhaltungsdosis 2 mg
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Atypische Neuroleptika: Quetiapin
Charakteristika
Zulassung:Behandlung der SchizophrenieBehandlung manischer Episoden bei bipolaren StörungBehandlung einer depressiven Episode bei bipolarer Störung
Sedierend
Keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren
Geringeres Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome
Applikationsform: Tabletten
Weniger QTc – Zeit Verlängerung
Hinweise auf gute Verträglichkeit bei Patienten mit M. Parkinson und Lewy Body Demenz
Therapiebeginn mit 6,25 mg 1-0-1, je nach Wirkung Steigerung bis auf 2 x 25 mg
37Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Pharmakologische Intervention
1.Verbesserung der Prognose
Limitation der Assessmentinstrumente Ein Wechsel zwischen Hyper- und Hypoaktiven Phasen wird nicht gut erfasst
Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet 2014; 383:911-22.Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014
Keine Evidenz im Hinblick auf:
- Focus der Studien liegt auf antipsychotischen und sedierenden Medikamenten
- Diese Medikamente können die Agitation und Verhaltensauffälligkeiten reduzieren
2. Dauer des Delirs
Verlängerung der Delirdauer und der assoziierten kognitiven Einschränkungen
3. Der signifikante Rückgang der Krankenhausverweildauer auf ICU
Ist nicht assoziiert mit der Verwendung von Haloperidol, Ziprasidon oder Quetiapin
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Haloperdiol vs. atypische Neuroleptika
Ausgangspunkt
Randomisation
Assessment
Primärer Endpunkt
80 hospitalisierte Patienten ≥50 J [ 71.8 J ]- Patienten mit einem Delir (DSM IV Kriterien)- 6 Tage prospektiv, vergleichend
Haloperidol0.5-10 mgn=23 Risperidon 0.25-4 mg (n=21)
Effizienz und Sicherheit vonHaloperidol vs. drei atypische Neuroleptika
Delirium Etiology Checklist (DEC)Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS K)Mini Mental Status Examination (K-MMSE)Udvalg Kliniske Undersogelser (UKU)
Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry 2013, 13:240.
Quetiapin 72.2%
Outcome
Olanzapin 1-20 mg (n=18)
Quetiapin 25-200 mg (n=18)
Kein signifikanter Unterschied in der Ansprechrate
Olanzapin 66.6%
Risperidon 66.6%
P=0.969
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Behandlungsziele
Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry (2013); 13:240.
Auswirkungen eines Delirs
Witlox J et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia JAMA 2010; 304:443-451
Mortalität
Institutionalisierung
Demenz im Follow Up
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Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental State (a practical method for grading the state of
patients for the clinician). Journal of Psychiatric Research, 12, 189–198.
Mit freundlicher Überlassung: Susanne Grimm B.Sc. / Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg
MMST 27 Pkte MMST 27 Pkte MMST 24 Pkte
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Nicht-Pharmakologische Intervention – PEMID Studie
Ausgangspunkt
Risikofaktoren
Randomisierung
Primärer Endpunkt
287 hospitalisierte Pat ≥70 J [ 78.2 J ]- Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Delir
-Alter > 70-Bekanntes kognitives Defizit-MMSE < 24 vor Krankenhausaufnahme-Alkoholismus oder Metabolische Störungen
Nicht-pharmakologische
InterventionN=144
StandardVorgehen
N=143
Auftreten eines Delirs während desKrankenhausaufenthaltes(Assessment: CAM / 3 unabhängige Beobachter)
5.6 % der Interventionsgruppe p=0.027
13.6 % der Kontrollgruppe
Martinez FT, Tobar C, Beddings CI et al. Age and Ageing 2012, 41:629-634.
Absolute Risikoreduktion 59%, NNT 13
Outcome
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Zusammenfassung10
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Der praktische Fall
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Herr D. (80 Jahre)Aufnahme wegen rezidivierender Stürze
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Definition – DSM-V Criteria (May 2013)
A. Eine Störung der Aufmerksamkeit
(z.B. reduzierte Fähigkeit zu adressieren, zu fokussieren, zu halten und zu wechseln)
A. Eine Störung des Bewusstseins
(reduzierte Orientierung gegenüber der Umwelt)
B. Auftreten innerhalb kurzer Zeit
(gewöhnlich in Stunden oder Tagen)
(Veränderung im Vergleich zum Aufnahmestatus)
B. Fluktuation in der Schwere der Symptome
C. Störung der Kognition
(z.B. Gedächtnisstörung, Desorientierung, Sprache, Visuspatiale Fähigkeitenoder der Empfindung)
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual, 5th ed, APA Press, Washington, DC 2013.
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Definition – DSM-V Criteria (May 2013)
A. Eine Störung der Aufmerksamkeit
A. Eine Störung des Bewusstseins
B. Auftreten innerhalb kurzer Zeit
B. Fluktuation in der Schwere der Symptome
C. Störung der Kognition
D. Die Störungen der Kriterien A und C können nicht besser durcheine vorbestehende, bereits diagnostizierte oder oder sichentwickelnde neurokognitive Störung erklären lassen oder imKontext einer schweren Einschränkung der Vigilanz, wie demKoma begründet sein.
E. Symptomatik ausgelöst durch eine andere Erkankung,Intoxikation, Entzugssymptomatik, oder UAW
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• Entzugsdelirien (F10.4, F13.4)
• Demenz ( F00.x, F01.x, F02.x, F03)
• Organische Halluzinose (F06.0)
• Organische katatone Störung (F06.1)
• Organische wahnhafte Störung (F06.2)
• Organische affektive Störung (F06.3)
• Organische Angststörung (F06.4)
• Organische dissoziative Störung (F06.5)
• Organische emotional labile Störung (F06.6)
• Leichte kognitive Störung (F06.7)
Verwandte Diagnosen nach ICD-10
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Pharmacological Intervention Strategies
Medikamente und Toxine
Verschreibungspflichtige Pharmaka z.B. Opioide, Sedativa/ Hypnotika, Lithium, Antipsychotika,Muskelrelaxantien
Nicht- VerschreibungspflichtigePharmaka
z.B. Antihistaminika
Medikamentenmißbrauch z.B. Ethanol, Heroin, Halluzinogene,nicht verschreibungsgemäßer Gebrauch von Medikamenten
Entzugssyndrome z.B. Alkohol, Benzodiazepine
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen z.B. Verwirrtheitszustand bei Quinolontherapie, Serotonin Syndrom,
Toxine z.B. Atypische Alkohole (Ethylen Glycol, Methanol)Inhalierte Giftstoffe (CO, Cyanide, Hydrogen Sulfite)Pflanzen Gifte ( Stechapfel, Salbei)
Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen
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Pharmacological Intervention Strategies
Infektionen
Sepsis
Systemische Infektionen Fieber assoziiert
Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen
Metabolische Entgleisungen
Elektrolytstörungen(Erhöhung od. Erniedrigung)
Natrium, Calcium, Magnesium, Phosphat
Endokrinologische Erkrankungen Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Pankreas, Hypophyse, Nebenniere
Hyperkapnie
Hyperglycämie und Hypoglycämie
Hyper- / und Hypoosmolare Zustände
Hypoxämie
Angeborene Stoffwechselerkrankungen z.B. Porphyrie, M. Wilson etc.
Ernährungsbedingt z.B. Vitamin B 12 Mangel, Folsäuremangel, Niacin Defizit, WernickeEncephalopathie
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Häufige Auslöser von VerwirrtheitszuständenZNS Störungen
Infektionen des ZNS Meningitis, Encephalitis, Hirn- oder Epiduraler Abszess
Epilepsie Epilepsie speziell non-konvulsiver Status Epilepticus
Schädeltrauma
Hypertensive Encephalopathie
Psychiatrische Störungen
Systemisches Organversagen
Herzversagen
Hämatologische Erkrankungen Thrombozytose, Hypereosinophilie, leukämischer Blastenschub,Polycythämie
Leberversagen Akut oder chronisch
Lungenerkrankungen z.B. Hyperkapnie, Hypoxämie
Nierenversagen Akut oder chronisch
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Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen
Physikalische Schäden
Verbrennungen
Stromschlag
Hyper- /Hypothermie
Trauma SIRS Systemic inflammatory response syndrome (z.B.Kopftrauma, Fettembolie
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Pharmaka die Verwirrtheitszustände auslösen
Analgetika
NSAR
Opioide z.B. Fentanyl TTS
Antibiotika und Antivirale Medikamente
Aciclovir Cycloserine Makrolide
Aminoglycoside Flourchinolone Metronidazol
Amphotericin B Isoniazid / Rifampicin Nalidixinsäure
Antimalariamittel Interferon Penicillin
Cephalosporine Linezolid Sulfonamide
Cortikosteroide
Dopaminagonisten
Amantadin Pramipexol
Bromocriptin Ropinirol
Levodopa
Pergolid
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Pharmaka die Verwirrtheitszustände auslösenAuf den GI Trakt wirkende Pharmaka
Antiemetika
Spasmolytika
Loperamid
Antihistaminika (H2 Rezeptor Blocker)
Pflanzliche Zubereitungen
Atropin
Bilsenkraut
Alraun
Stechapfel
Johanniskraut
Baldrian
Beers Criteria: https://www.dcri.org/trial-participation/the-beers-list
Priscus Liste: http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf
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Sundowning Syndrom
• Phänomen das neuropsychiatrische Symptome beschreibt, diebei Patienten mit oder ohne Demenz bei Sonnenuntergang, amAbend oder in der Nacht auftreten
• Erstmal 1941 von Cameron als “Nocturnal Delirium“ und „deliriumand agitation within one hour of darkness“ beschrieben
• Diagnosestellung rein klinisch, basierend aufVerhaltensbeobachtung
• Keine Auffälligkeiten in Bildgebung, Labor
Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287.
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Sundowning Syndrom
• Etwa 2,4 - 2,5% der Patienten mit M. Alzheimer
• Zweithäufigste Verhaltensstörung nach dem Umherwandern
• Etwa 66% der Patienten in einem Heim sind betroffen
• Symptomatik:
• Verwirrtheit
• Desorientiertheit
• Angst
• Agitiertheit
• Aggressive Tendenzen
• Umherwandern
• Schreien u.v.a.Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287.
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Sundowning Syndrom
• Die Ätiologie ist noch unklar, diskutiert wird:
• Sensorische Deprivation
• Veränderungen des Tag/Nacht Rhythmus
Veränderungen des SCN (suprachiasmatic nucleus) undverminderte Melatoninproduktion
• Multifaktorielle Schlafstörungen
• Maladaptation auf Umweltfaktoren
• Temporale Änderungen der Körpertemperatur
• Medikament und zugrundeliegende psychiatrischeErkrankungen
Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287.
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Sundowning Syndrom
• Mögliche Therapieansätze:
• Lichttherapie
• Melatonin
• Acetylcholinesteraseinhibitoren
• Antipsychotica
• Umgebungsveränderungen
• Verhaltensmodifikation
Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287.
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McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology. 2005;65(12):1863.
Lewy Körperchen Demenz (DLB) Vorhandenseinbei DLB in %
Kardinalsymptom(essentiell für die Diangnosestellung)
Progressiver kognitiver Abbau, Demenz 100
Kernkriterien(2 Kriterien essentiell für Diagnose einer wahrscheinlichen DLB, 1 Kriterium für mögliche DLB)
Fluktuierende Kognition Schwankungen von Wachheit und Aufmerksamkeit 60-80
Wiederholte ausdifferenzierte, detaillierte visuelle Halluzinationen 50-75
Spontan auftretende Parkinsonsymptome 80-90
Suggestive Kriterien (Auswahl)
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika 30-50
Unterstützende Kriterien (Auswahl)
Wiederholte Stürze 33
Synkopen
Andere Halluzinationen 20
Systematische Verkennungen 55-75
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Bipolare Störung im Alter Vorhandenseinin %
Prävalenz in der Gesamtbevölkerung (U.S.A.) > 65 Jahre 1 0,1 – 0,7 %
Prävalenz in Pflegeheimen 2 3 %
Psychiatrische Ambulanz Patienten 3 6-7 %
Stationäre psychiatrische Patienten 3 7-10 %
Patienten in der Notaufnahme eines Allgemeinkrankenhauses 3 17 %
Patienten mit Bipolarer Störung 4 7-25 %
1 Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL et al. Affective disorders in five United States communities. Psychol Med. 1988;18(1):141.
2 Tariot PN, Podgorski CA, Blazina L et al. Mental disorders in the nursing home: another perspective. Am J Psychiatry. 1993;150(7):1063.
3 Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disord. 2004;6(5):343.
4 Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV et al. Age-related modifiers of clinical presentation and health service use among veterans with bipolar disorder.Psychiatr Serv. 2004;55(9):1014.
Gehobene Grundstimmung, Reizbarkeit
Gesteigertes Selbstwertgefühl
Erhöhte Aktivität
Erniedrigtes Schlafbedürfnis
Erhöhte Ablenkbarkeit
Psychomotorische Agitation
Sprunghaftes und assoziatives Denken, Weitschweifigkeit, Ideenflucht
Vermehrter Rededrang
Ausgeprägte Kontaktfähigkeit
Erhöhte Risikobereitschaft
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Symptome einer Manie nach DSM - 5
Auch hier gilt: der Querschnittsbefundkann in die Irre führen !
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Fokale Syndrome
Temporal- parietal
Wernicke Aphasie -Läsion im posterioren Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media auf.-Fließende Sprache, aber Bedeutung der Worte kann nicht erkannt werden.
Bitemporale Dysfunktion
Transiente globaleAmnesie (TGA)
- Transiente Gedächtniseinschränkung (< 24 Stunden)- Störung der Merkfähigkeit mit Orientierungsstörungen- Ratlosigkeit- Ständige Wiederholung von bereits beantworteten Fragen- Keine Bewußtseinsstörung oder Desorientierung zur Person
Occipital
Anton`s Syndrome - Kortikale Blindheit- Konfabulation
Frontal
Bifrontale Läsionen - z.B. durch Trauma oder Tumor- akinetischer Mutismus- fehlende Sponanität- gestörtes Urteilsvermögen- Einschränkungen des Kurzzeit oder Arbeitsgedächtnisses- abgestumpftes oder labile emotionale Antworten- Inkontinenz
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Akute oder Subakute Läsionen des Gehirns
Ein Delir oder Verwirrtheitszustand kann bei
Schlaganfall, multifokaler Entzündung der weißen Substanz
auch ohne ein fokal-neurologisches Defizit auftreten1
1 Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP et al. Delirium in the acute phase after stroke: incidence, risk factors, and outcome. Neurology. 2011;76(11):993.2 Benbadis SR, Sila CA, Cristea RL. Mental status changes and stroke. J Gen Intern Med. 1994;9(9):485.
Retrospektive Studie an n=127 Patienten2
Konsultation wegen isoliert aufgetretener Änderung des mentalen Status
7% der Patienten (n=9) hatten einen Schlaganfall
2,7 % (n=3) ohne fokal-neurologisches Defizit
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Epilepsie im Alter
Postiktale Dämmerzustände sind bei geriatrischen Patienten verlängert
Stunden, Tage bis Wochen können vorkommen. 2
1 Hesdorffer DC, Hauser WA, Annegers JF et al. Dementia and adult-onset unprovoked seizures. Neurology. 1996;46:727-30.2 Acharya J N, Acharya V J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challanges. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Mar; 17(Suppl 1): S18-26.
Patienten mit einer Alzheimerdemenz haben ein ca. 10-fach erhöhtes Risiko
eine Epilepsie zu entwickeln. 1
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Nicht-konvulsiver Status epilepticus
Häufig im Alter unterdiagnostiziert
1 Cheng, S. Non-convulsive status epilepticus in the elderly. Epileptic Disord. 2014 Dec;16(4):385-94.2 Labar D, Barrera J, Solomon G et al. Non-convulsive status epilepticus in the elderly: A case series and review of the literature. J Epilepsy. 1998;11:74-8.3 Acharya J N, Acharya V J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challanges. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Mar; 17(Suppl 1): S18-26.
Rund 16% der über 60 jährigen mit einem neu aufgetretenemVerwirrtheitszustand leiden unter einem nicht-konvulsiven Status epilepticus 1
Der non-konvulsive Status epilepticus ist mit einer schlechteren Prognoseverbunden.
Dies ist weniger der Länge des Status geschuldet als den Komorbiditätenund Komplikationen 2
EEG und Bildgebung (MRT, CT) Goldstandard in der Diagnostik 3
71Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Effect on delirium subtypesEvidence based data
- Only a few studies analyzed the treatment effects based on delirium subtypes
- Inconsistent findings:
More effect on hypoactive than hyperactive-type delirium
100 % vs. 58.3 % with aripiprazole
Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014
77.8 % vs. 75 % with haloperidole
∑ : preliminary data suggest that antipsychotics may have a role in themanagement of hypoactive as well as hyperactive delirium
More studies have are necessary
48 % vs. 83 % with olanzapine
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Pharmacological intervention strategiesb) Why not using rivastigmine in delirium ?
Mortality in rivastigmine group 22% (n=12) vs placebo group 8% (n=4)
73
Starting Point
Randomization
Assessment
Primary end point
104 ICU patients [ 68 yrs ± 11.4 ]multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised
Usual care:Non-pharmacological intervention
haloperidol / lorazepam
duration of delirium during hospital admission
Richmond agitation sedation scale (RAAS)Confusional Assessment Method (CAM-ICU, CAM)Delirium severity scale (DSI)
Outcome
rivastigmine (n=54)
rivastigmine (5.0 days)
Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37.
placebo (n=50)
placebo (3.0 days) p=0.06
Follow up during treatment and 3 days thereafter
74Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
∑: a treatment of delirium with rivastigmine is not recommended for patients in intensive care
Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37.
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Pharmacological intervention strategiesc) Dexmedetomidine in delirium – a new perspective ?
76Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Dexmedetomidine in prevention and treatment ?
- In respect of safety caution should be tempered because of abnormalities in:- heart rate and glucose elevations
- Agonist of α-adreneric receptors used as sedative drug on ICU`s and anesthesiologists
- Showed superiority only to morphine in shortening the duration of ongoing delirium
- The preponderance of evidence supports a shorter time to extubation- than for those given midazolam, haloperidol or morphine (n=685)
- Decrease in time to extubation was not paralleled:- by a decrease in ICU or total hospital length of stay or mortality rates
Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014.
- No evidence for rebound hypertension and tachycardia
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(Disappointing) conclusion
78Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Conclusion
- Studies focus on antipsychotic or sedating drugs
- Acetylcholine inhibitors are a disappointment in the treatment of delirium
- Second generation antipsychotics are equal to haloperidol, they should be used when:
(Disappointing)
- No evidence of improvement of prognosis- Duration of delirium- Significant decrease in hospital stay
- high doses of haloperidol are necessary- or the patient is endangered by typical side effects (EPS, Cardiac)
- The role of dexmedetomidine has to be further investigated
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Thank You For Your Attention !
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Definition and basic facts
Definition and basic facts
81Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Non-Pharmacological InterventionNICE clinical guideline (2010) emphasizes non-pharmacological strategies to
prevent and treat delirium
- Identification and management of possible underlying causes is most important
- Effective communication and reorientation- Involving family
- Suitable care environment
“Only if a person with delirium is distressed or considered a risk to themselves orothers and non-verbal de-escalation techniques are ineffective or inappropriateconsider giving short-term (usually for 1 week or less) haloperidol or olanzapine.”
NICE Guideline. Delirium - Diagnosis, prevention and mangement (2010)
82Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Non-Pharmacological InterventionPEMID Study n=287 hospitalized patients
Randomized to receive:- a non-pharmacological intervention (n=144) delivered by family members or
- standard management (n=143)
Primary Outcome: occurrence of delirium at any time during the course of hospitalization
Siddiqi N, Holt R, Britton AM et al. Cocrane Database Syst Rev 2007, Issue 2
Delirium occurred in5.6% of the intervention group [RR 0.41 CI 0.19-0.92; P=0.027]
13.6% in the control group
Martinez FT, Tobar C, Beddings CI et al. Age and Ageing 2012, 41:629-634.
Evidence of effectiveness of interventions to prevent delirium is sparse
“Proactive geriatric consultation before, or within 24 hours of operationmay reduce the incidence and severity of delirium in patients
undergoing surgery for hip fracture.”
83Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Non-Pharmacological Intervention
Morandi A, Davis D, Taylor G et al. Intern Psychogeriatrics (2013), 25:12, 2067-2075.
- Combination of non-pharmacological and pharmacological strategies 60.6%- Only non-pharmacological protocol 30%- Purely a pharmacological protocol 9%
Reality in Europe:First-line choice
in the management of hyperactive delirium(n=200 EDA Members)
84Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
BenzodiazepinesBreitbart1996
Prospective randomized trial comparing the effect on delirium
of lorazepam (n=6), chlorpromazine (n=13) and haloperidol (n=11)
in hospitalised AIDS patients.
Treatment with either haloperidol or chlorpromazine improved delirium in thesepatients compared with no effect of lorazepam (p<0.01).
Because of unacceptable adverese effects (oversedation, ataxia, worseningconfusion the lorazepam arm of the study was terminated prematurely.
Christensen1998
Randomized double-blind study comparing effect of alparzolam and low-dosehaloperidol on disruptive behaviour associated with delirium, dementia, andamnesic and other cognitive disorders. 48 older, cognitively impaired nursinghome patients. No significant differences in outcome scales comparingalprazolam with haloperdol treated patients. There was not adequateconcealment of allocation of patients and there was no clear seperation ofpatients with acute confusion from other conditions having cognitiveimpairment.
Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4).
85Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Benzodiazepines
Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4).Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53.
86Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Proactive geriatric consultation
Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ et al. JAGS 49:516-522, 2001
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Pharmacological intervention strategiesb) Why not use Benzodiazepines in delirium ?
88Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
89Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Benzodiazepines“At this time, benzodiazepines cannot be recommended
for the treatment of non-alcohol related delirium.”
Why not ???
Sparse Evidence – only very few trials !
Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4).Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53.
Only one randomized controlled study of mechanically ventilated patients:
n=106, mean age 60 (49-65)
Lorazepam (short acting benzodiazepine) 51 patients vs. Dexmedetomidine 52 patients
Evidence is poorly reflective of delirious patients as a whole !
90Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Benzodiazepines
Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4).Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53.
91Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
- Effect of the cholinesteraseinhibitor rivastigmine on the duration of delirium
- critically ill patients on ICU
- multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial
- n=104
- increasing dose of rivastigmine or placebo as an adjunct to usual care
- usual care included frequent non-pharmacological intervention, haloperidol, lorazepam
Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37
92Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
“ […] Obviously the uncontrolled design and small number of patients do not allowconclusions with respect to the therapeutic value in patients with delirium after stroke, butour study suggests that rivastigmine might be useful in this setting.”
Conclusion:“Rivastigmine is safe in stroke patients with delirium even after rapid titration. In the
majority of patients the delirium improved after treatment.”
Oldenbeuving AW, Kort de P LM, Jansen B PW et al. BMC Neurology 2008, 8:34
Effect of rivastigmine on delirium ?
93Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Effect of rivastigmine on delirium ?
OUTCOME:study was stopped
mortality was higher in the rivastigmine group(n=12, 22%) vs. Placebo (n=4, 8%; p=0.07)
Median duration of delirium was longer in the rivastigmine group(5 days) vs. placebo (3 days) p=0.06
∑: a treatment of delirium with rivastigmine is not recommended for patients in intensive care
Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37
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Pharmacological intervention strategiese) Drugs with anticholinergic burden ”ACB”
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Luukkanen MJ et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:43-50
Anticholinergic Drugs
- Acetylcholine deficiency and dopamine excess are supposed to be responsible forthe symptoms of delirium
-Drugs with anticholinergic properties DAPs are frequently used in elderly people:
- furosemide
- isosorbide nitrate
- digoxin tramadol
- dipyridamol
- triamterene
- warfarin
- prednisone
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Anticholinergic Drugs
N=341 patients- of the 80,2% patients treated with multiple DAPs (≥ 2)
- > 27% suffered from delirium- > 16.7% without DAP had delirium (p=0.050)
∑ : DAP treatment did not predict delirium (odds ratio 1.67, [95% CI 0.87-3.21]
- 2 year mortality was 49.3% in DAP users and 35.7% in non-users, (p=0.026)
∑: DAPs did not predict mortality (hazard ratio 1.12, [95% CI 0.75-1.68] )
The Question: are DAPs associated with delirium and mortalityamong elderly patients with comorbitities ?
Luukkanen MJ et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:43-50