ASURANSI KESEHATAN TRADISONAL

PendahuluanAsuransi kesehatan adalah sistem asuransi yang pada umumnya memberikan penggantian dalam bentuk uang tunai atau penggantian biaya berobat. Bentuk yang paling tradisional adalah dimana asuradur tidak melakukan kontrak dengan PPK.

LandasanKata kesehatan masuk dalam UU No. 2/92 pada dua bagian,yaitu pada bagian obyek asuransi dan pada pasal 1. Dalam pasal 4 disebutkan Perusahaan asuransi jiwa hanya dapat menyelenggarakan usaha di bidang asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi kecelakan diri Dlm UU asuransi, usaha asuransi dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu: Asuransi kerugian dan asuransi jiwa.

Produk asuransi kesehatan tradisional dan manfaat pelayananProduk asuransi kesehatan tradisional dapat dibagi menjadi dua bagian besar,yaitu produk asuransi kumpulan/grup dan produk perorangan. Produk asuransi kumpulan dapat dibedakan menjadi dua bagian besar, yaitu :Produk standar yang dibuat perusahaan dimana pembeli tinggal memilih produk-produk yang telah dibuat.Produk rancangan khusus (taylor mode) yang dibuat atas dasar permintaan pembeli yang menginginkan pelayanan tertentu dijamin.

Mengingat sifatnya yang komersial, produk asuransi kesehatan dapat sangat beragam yang mencerminkan kombinasi dari jaminan yang diberikan, cara pembayaran manfaat/benefit, besarnya biaya/beban sendiri dan jaringan PPK yang boleh digunakan. Hal tersebut tergantung dari berbagai kombinasi: a. Cakupan pelayanan yang ditanggung,yang dapat bervariasi dari pelayanan promotif-preventif sampai pelayanan jangka panjang(long term care)

b. Besarnya biaya sendiri yang dapat berupa biaya pertama (deductible),iur biaya(co-payment/coinsurance), batas pertanggungan maksimum(limit) perperawatan,perpenyakit atau total manfaat setahun.C. Cara pembayaran manfaat/benefit yang berupa uang tunai tanpa terkait denganpelayanan yang diberikan,penggantian biaya denganatau tanpa batas maksimum perpelayanan atau perperawatan setelah tertanggung membayar dulu dimuka, pembayaran langsung ke PPK, atau pun kontrak pembayaran khusus seperti kapitasi

d. Pilihan PPK seperti dokter praktek, dokter spesialis, rumah sakit, kelas perawatan, PPK tertentu yang telah dikontrak atau bebas memilih dimana,tanggungan pelayanan kesehatan di dalam dan di luar negeri e. Pelayanan tambahan lain yang digabungkan yang dapat berupa santunan kecekelakaan diri,sakit pada waktu berpergian ke luar negeri, santunan kematian,ongkos ambulan, biaya repatriasi/evakusi.santunan cacat tetap, dan pengembalian premi.

Pada umumnya paket jaminan yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi adalah sebagai berikut:1. RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT a. Biaya rawat inap- Umumnya masa rawat inap yang dijamin bervariasi dari maksimum 60 hari sampai 365 hari setahun.- Umumnya setiap perawatan dirumah sakit, asuradur memberikan santuanan berupa uang sejumlah tertentu, misalnya Rp. 100.000,- - 500.000,- perhari. b. Penggantian biaya ruang perawaratan dan makanan (room & board)- Mencakup biaya ruang,makanan dan pelayanan asuha keperawatan rutin- Penggantian biaya atas dasar plafon/ batas maksimum perhari sesuai paket yang dibeli peserta atau perusahaan.- Penggantian biaya penuh sesuai tagihan rumah sakit.

c. Biaya peleyanan dan bahan medis lain(biaya aneka) a. Biaya konsultasi dokter/visite yang dapat dibatasi jenisnya b. Kebanyakan RS membedajan jenis-jenis biaya ini dalam tagiahan/klaimnya. c. Biaya obat atau bahan medis yang masuk kelompok medicines,pemeriksaan radiologi,pemeriksaan laboratorium,pemakaian ruang operasi dan pelayanan ambulan atau fasilitas lain. d. Beberapa produk membatasi biaya obat pada obat- obat generik atau sesuai dengan resep dokter

e. Biaya pembedahan mencakup sewa kamar operasi,bahan dan obat-obatan,dan honor dokter bedah f. Biaya anastesi (jasa dan bahan) pada umumnya dimasukkan sebagai komponen jaminan pembedahan. g. Biaya biaya ini dibayar dengan tiga cara: ~ Biaya maksimum untuk tiap pelayanan yang diberikan ~ Untuk pembedahan sering kali digabungkan antara biaya dokter bedah dan anastesi dengan plafon penggantian tertentu. ~ Dibayar penuh sesuai tagihan rumah sakit.d. Biaya pelayanan Intensif (Intensive Care Unit)- Perawatan intensif penyakit jantung(ICCU) pelayanan intensif umum (ICU)biasanya ditanggung sampai maksimum jumlah hari,atau biaya,atau kombinasi keduanya

e. Biaya Penunjang medikBiaya penunjang medik seperti laboratorium,radiologi,patologi anatomi dan pemeriksaan penunjang medis lain biasanya ditanggung dengan plafon tertentu.2. RAWAT JALANa. Rawat jalan dokter umum maupun spesialis biasanya ditanggung dengan plafon penggantian tertentub. Ada produk yang mengharuskan rujukan dari dokter umum untuk menjamin perawatan oleh dokter spesialisc.Biaya obat atau pemeriksaan penunjang ditanggung dengan plafon tertentu per kali atau per tahun.

3. ASURANSI KECELAKAAN DIRIAsuransi kecelakaan diri (AKD) merupakan kombinasi dari asuransi kesehatan dan jiwa karena jaminan yang diberikan tidak hanya terbatas pada biaya pengobatan apabila terjadi kecelakaan.4. ASURANSI PERJALANANAsuransi perjalanan(travel insurece) kini juga mulai ramai diperdagangkan sejalan dengan semakin banyakanya penduduk yang melakukan perjalanan untuk tujuan pekerjaan maupun liburan.

5. ASURANSI KESEHATAN PENSIUNBeberapa perusahaan asuransi seperti Bringin Life dan Tugu Mandiri sudah menawarkan produk asuransi kesehatan dengan pembayaran premi sekaligus atau berkala selama masa kerja.

PerkembanganPerkembangan kepesertaan dan perolehan premi setelah dikeluarkannya undang-undang asuransi menunjukkan perkembagan yang menggembirakan perusahaan asuransi. Namun pasar asuransi kesehatan tradisional ini sangat terbatas dikota-kota besar dan dari perusahaan yang cukup besar pula.