akciğer kanserlerinde sbrt · lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama...
TRANSCRIPT
![Page 1: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Yıldız Yükselen Güney
23/05/2015, İstanbul
Akciğer Kanserlerinde
SBRT
![Page 2: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/2.jpg)
Akciğer kanserleri için
SBRT iyi bir haber!
![Page 3: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/3.jpg)
SBRT
![Page 4: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/5.jpg)
•Önemli çalışma değişkenleri
•Doz
•Reçetelenen doz
•Hasta seçimi (operabl)
•Patolojik dökümentasyon
•Tümör yerleşimi (periferik vs santral)
•Tümör boyutu ( IA vs IB)
•Konturlama ve marjin
•Hesaplama algoritmi
SBRT
![Page 6: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/6.jpg)
1. Medikal inopere evre I KHDAK (<5 cm). Güncel textbook, NCCN kılavuzu ve ACR kılavuz önerisi
2. Akciğer parankiminde izole rekürrens KHDAK (<5 cm)
3. Akciğer metastazları
Uygun hasta seçimi ve görüntü kılavuzluğunda yüksek konformal SBRT şart!
SBRT Endikasyonları
![Page 7: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/7.jpg)
Planlama BT özellikleri:
•Uygun immobilizasyon
•Hastanın alerji gibi özel bir durumu yoksa IV kontrast
kullanılmalı
•1-1,5 mm aralıklı kesitler
Simülasyon
![Page 8: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/8.jpg)
• RTOG lung SABR protocols (rtog.org)
• NCCN NSCLC 2015 Guidelines (nccn.org)
Faydalı referanslar
![Page 9: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/9.jpg)
Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri hastanın PET görüntüleri ile birleştirilerek tümör ve kritik organ
konturları çizilir.
Konturlama
![Page 10: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/10.jpg)
GTV Konturlama
Mediasten Penceresi
![Page 11: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/11.jpg)
GTV Konturlama
Parankim Penceresi
![Page 12: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/12.jpg)
GTV Konturlama
Parankim Penceresi
![Page 13: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/13.jpg)
GTV Konturlama
Mediasten Penceresi
![Page 14: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/14.jpg)
GTV Konturlama
Spiküler uzanımları GTV içine almalı mıyız?
SBRT için HAYIR!
![Page 15: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/15.jpg)
Kritik Organ Konturlaması
![Page 16: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/16.jpg)
Proksimal Bronş Ağacı
Konturlaması
![Page 17: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/17.jpg)
Proksimal Bronşiyal Zon
![Page 18: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/18.jpg)
RTOG tarafından belirlenen santral yerleşim tanımlaması
Proksimal Bronşiyal Zon
![Page 19: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/19.jpg)
PTV: GTV’ ye tüm kesitlerde 5 mm
sınır eklenerek oluşturulur.
Hedef hacim;
![Page 20: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/21.jpg)
CyberKnife® (Sunnyvale Accuray) cihazı bilgisayar kontrollü
robotik kola bağlı doğrusal hızlandırıcı kullanarak normal dokuyu
en iyi koruyacak şekilde farklı doğrultulardan ışın vererek tümör
tedavisi yapabilen bir stereotaktik radyocerrahi cihazıdır.
![Page 22: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/22.jpg)
• CyberKnife® cihazında akciğer tümörlerinin tedavisinde
- X-Sight Lung,
- Fiducial,
- Synchrony ve
- X-Sight Spine tümör takip yöntemleri kullanılmaktadır.
CyberKnife Takip Yöntemleri
![Page 23: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/23.jpg)
Hasta hizalanmasını gerçekleştirmek için X-
sight spine ve tedavi sırasında tümörün hasta
solunum biçimlerine bağlı hareketlerin
izlenmesinde synchrony takip tekniği ile birlikte
kullanılır.
X-Sight Lung
![Page 24: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/24.jpg)
X-Sight Lung
•Dens tm çapı ≥ 1,5 cm
•Periferik yerleşimli tümör
•Vertebralar tarafından gölgelenmemeli
•Her iki kameradan tümör izlenebilmeli
![Page 25: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/25.jpg)
BT Çekimi;
• İyi bir tedavinin ilk aşamasının doğru bir bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi olduğundan kliniğimizde X-Sight Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün bulunduğu yere göre farklı kol pozisyonları uygulanır ve immobilizasyon aletleri kullanılır.
• Tercihen tüm vücut için sabitleyici yatak yapılarak bilgisayarlı tomografi (BT) çekim parametreleri ile uygun görüntüler alınır.Mümkünse hastaya BT çekimi boyunca nefes verdikten sonra nefesini tutması söylenir.
![Page 26: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/26.jpg)
Set-up aşamasında bilgisayarlı tomografi çekim pozisyonunun aynısı
oluşturulur. Cihazın solunum takibi yapabilmesi için senkron yeleğine
ledler yerleştirilir.
Set-up
![Page 27: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/28.jpg)
• Doğru konuma gelindikten sonra solunum takibi için
görüntü eşliğinde senkroni model oluşturulur. Uygun
senkron modeli oluşturulduktan sonra tedaviye başlanır.
• Tedavi boyunca senkron modelinin sürekliliği sağlanır ve
belirli aralıklarla alınan görüntülerle konumun doğruluğu
kontrol edilir.
Tedavi
![Page 29: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/30.jpg)
Fiducial yerleştirme
![Page 31: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/31.jpg)
Fiducial yerleştirme • Mutlak kontraendikasyonlar;
-kanama diatezi
-antikoagülan tedavi alınması
-koopere olamayan hasta
• Torakal fiducial yerleştirilmesinde
kontraendikasyonlar
- Ciddi KOAH varlığı
- Büllöz amfizem
- Pulmoner hipertansiyon
- Kontralateral pnömonektomi varlığı
![Page 32: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/32.jpg)
Fiducial yerleştirme
Fiducial migrasyonuna bağlı problemin
azaltılmasına yönelik;
• Planlama BT çekimi için fiducial yerleştirilmesinden
sonra en az 7 gün beklenmesi
• Planlama CT çekiminden sonra ise tedaviye en kısa
sürede başlanması önerilmektedir.
![Page 33: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/33.jpg)
Doz ve Planlama
![Page 34: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/34.jpg)
SBRT klinik uygulanımda hızla
kabul edildi
![Page 35: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/35.jpg)
* Faz II
* n=70
* T1-2N0M0, KHDAC
* Tm<7 cm
* 20-22 Gy x3F
* BED10=180-211 Gy
* BED3=460-550 Gy
* Medyan takip 17.5 ay
* 2y GS %54.7
* Medyan sağkalım 32.6 ay
>G3 Toksisite
n=14
Timmerman et al. 2006
Karar
Bu SBRT rejimi ile Evre I KHDAC olgularında yüksek lokal kontrol oranlarına
ulaşıldı. Geç dönemde toksisite nedeniyle bu rejim
santral tümörli olgularda kullanılmamalıdır.
![Page 36: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/36.jpg)
Gr 3+ toksisite ( 60-66 Gy / 3 frk )
• Santral lezyonlarda %27
• Periferal lezyonlarda %10
• Muhtemel tedavi ilişkili 5 ölüm ( n=70)
SBRT Toksisite
![Page 37: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/37.jpg)
• Kriterler • T1-2, (<5 cm) NSCLC • Periferik (Bronş ağacında >2 cm uzaklıkta ) • Medikal inoperabl
• Göğüs cerrahisi tarafından değerlendirilmiş • Pulmoner fonksiyonları zayıf ( FEV-1, Dlco <%40) • Ko-morbid hastalığı bulunan
• SBRT : 2000 cGy X 3 frk (1,5-2 hafta)
RTOG 0236 (Faz II)
![Page 38: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/38.jpg)
• Sonuçlar • 3 yıllık primer tümör kontrolü %97,6
• 3 yıllık ‘lob içi’ kontrol = %90,6
• 3 yıllık lokorejyonel kontrol %87 • 2 lenf nodu metastazı
• 3 yıllık sağkalım %56
RTOG 0236 (Faz II)
![Page 39: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/39.jpg)
RTOG 0236 (Faz II)
V20 Akciğer < %10
![Page 40: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/40.jpg)
Lokalizasyon
•Santral yerleşimli tümörlerde SBRT dozu daha düşük olmalı
•Seri organlara dikkat edilmeli
![Page 41: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/41.jpg)
•Yüksek doz / fraksiyon da ciddi toksisite
•Deneyim az / optimal doz bilinmiyor
•Takip süresi kısa / geç sonuçlar yok
Santral SBRT / Farklar
![Page 42: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/42.jpg)
Ruysscher et al. 2010
![Page 43: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/43.jpg)
RTOG 0813
•Faz I/II çalışma
•Şubat 2009’ da başladı
•T1-2 KHDAK, tm<5cm
•Santral tm
•812 Gy x 5 F
•Doz yükseltme çalışması
SBRT Doz Yükseltme
Sonuçları beklenen çalışmalar:
![Page 44: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/44.jpg)
Faz I/II çalışma
Şubat 2009’ da başladı
106/110 hasta + (7/2012)
T1-2 KHDAC, tm<5cm
Santral tm
812 Gy x 5 F
Doz yükseltme çalışması
![Page 45: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/45.jpg)
Haasbeek et al. 2011
Santral tümör:
63 hasta
7,5 Gy x 8F
BED10= 105 Gy (tümör)
BED3=210 Gy (normal doku)
![Page 46: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/46.jpg)
Uygun SBRT rejimleri ?
![Page 47: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/47.jpg)
NCCN NSCLC Kılavuzu 6.2015
Kritik Organ Doz Sınırlamaları -
SBRT
![Page 48: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/48.jpg)
• Ciddi pulmoner toksisite riski uygun olarak seçilmiş hastalarda kabul edilebilir
• Tümör lokalizasyonu ( RTOG 0815 ) • DVH parametreleri iyi tanımlanmamış • Tümör boyutu, önceki RT, +/- KT
• Karşı AC V5 değerleri (Ong et al 2010)
• KOAH gelişimine SBRT nin etkisi • SBRT sonrası %27 O2 bağımlı
Toksik Etkiler
![Page 49: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/49.jpg)
ÇALIŞMA Olaylar Notlar
Petterson 7/33 kosta fraktürü 2 cm 3 doz
Voroney 9/42 kosta fraktürü Fraktüre kadar geçen
süre: med 17 ay
Dunlap 13/31 ağrı Vol > 30 Gy
Bongers G3 ağrı, fraktür Vol >30, 50 Gy max
Stephan
Muller
10/134 ağrı
%39 G2 (+) semp
Vol >30, 60 Gy
70cc > 30 Gy
Periferik Lezyonlarda SBRT Toksisitesi
![Page 50: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/50.jpg)
Nadir Görülen Toksisiteler
![Page 51: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/51.jpg)
Toksisite
![Page 52: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/52.jpg)
Toksisite
![Page 53: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/53.jpg)
SBRT ile yüksek biyolojik doz
uygulandığından tedaviden sonraki
2 yıl içerisinde benign fibrozisin
gelişmesi en önemli faktörlerden
biridir.
![Page 54: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/54.jpg)
•Takipte yinelemeyi fibrozisten ayıracak görüntüleme
modalitesi konusunda kanıta dayalı bir yaklaşım yoktur.
•Günümüzde CT görüntüleme kullanılmaktadır.
•FDG PET-CT’nin rolü belirgin değildir.
Tedavi Sonrası İzlem
![Page 55: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/55.jpg)
•Birçok çalışma ve sistematik derleme CT bazlı Yüksek
Risk Faktörleri (YRF) doğrultusunda yinelemeyi
fibrozisten ayırmada öngörmektedir.
•YRF
Primer alanda büyüyen opasite
Ardışık görüntülemede büyüyen opasite
12 aydan sonra büyüyen opasite
Lineer sınır kaybı
Sınırların bulgingi
Hava bronkogramlarının kaybı
Tedavi Sonrası İzlem
![Page 56: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/56.jpg)
Yeni YRF’ler:
1.Tam yanıttan sonra aksiyel büyüme
2.Kraniokaudal büyüme (≥ 5mm ve ≥ %20)
3.Kraniokaudal büyüme/Aksiyel büyüme
Tedavi Sonrası İzlem
![Page 57: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/57.jpg)
Lokal yineleme için en iyi prediktör özellikler;
•12 aydan sonra opasitenin büyümesi
•Kraniokaudal büyüme
•Ardışık büyüme
Tedavi Sonrası İzlem
![Page 58: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/58.jpg)
•2 yada daha az YRF tespitinde spesifite
düşüktür PET/CT istenmelidir.
•≥3 YRF varlığında sensitivite ve spesifite >%90
•≥3 YRF cut-off Biyopsi/Salvage
Tedavi Sonrası İzlem
![Page 59: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/59.jpg)
Öykü, FM ve CT 3-6 ayda bir
HRF yokluğu
Yineleme yok
CT ile takip
2 ve daha az HRF varlığı
PET/CT önerilir
SUV > 5 ya da SUV> tedavi öncesi
Düşük rekürrens şüphesi
Yakın CT ya da PET/CT takibi
Yüksek rekürrens şüphesi
Operable??
biyopsi ve/veya rezeksiyon
Biyopsi ve /veya salvage
3 ve daha fazla HRF varlığında
Tedavi Sonrası İzlem
![Page 60: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/60.jpg)
Retrospektif analiz
257 hasta
T1-2 N0 M0
14 enstitü
Onishi 2007
![Page 61: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/61.jpg)
Çalışma N Medyan F/U Pato. Dx Sağkalım
Onishi 2004 245 24 ay 100% %47 5 y GS
Lagerwaard 2008 206 31% 68% 2-y DFS
Baumann 2008 60 23 ay 67% 65% 2 y GS
Ricardi 2010 62 64.5% 72.5% 3 yr DFS
Timmerman 2010 55 34 ay 100% 48% 3 y DFS
Crabtree 2010 79 18 ay 80% 32% 3 y GS
Palma 2011 60 43 ay 47% 42% 3 y GS
SBRT Serilerinde Doku Tanısı
Histolojik Tanı Oranları:
![Page 62: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/62.jpg)
SBRT serilerinde, doku tanısı olan ve olmayan
olgularda lokal kontrol oranları:
p = 0.338
Bradley et al. 2010
![Page 63: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/63.jpg)
Ricardi et al. 2010
![Page 64: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/64.jpg)
SBRT vs Cerrahi
![Page 65: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/65.jpg)
PERİFERİK TÜMÖRLER SANTRAL TÜMÖRLER
GD’na ≥1 cm 20 Gy x 3F Santral Tümör 12 Gy x 4F
GD’na < 1 cm 12 Gy x 4F RAO doz
kısıtlmaları
sağlanamıyor
10 Gy x 5 F
8 Gy x 7 F
7,5 Gy x 8 F GD’na ≥1 cm
FAKAT RAO doz
kısıtlmaları
sağlanamıyor
12 Gy x 4F
Ankara Onkoloji Hastanesi Yaklaşımı Doz ve Fraksinasyon
![Page 66: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/66.jpg)
SBRT Doz Şemaları
NCCN NSCLC Kılavuzu 6.2015
![Page 67: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/67.jpg)
•Medikal inopere erken evre KHDAK’de standart tedavi SBRT
•Tüm erken evre KHDAK’ de standart olabilir:
•Kontrollü karşılaştırmalarda SBRT ile cerrahi ile benzer hastalığa özgü sonuçlar
•Operasyon mortalitesi yok
•Genel toksisite riski düşük
•Maliyet-etkin
•Çalışma sonuçları bekleniyor
Kararlar:
![Page 68: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/68.jpg)
Genel olarak medikal inoperable erken evre
KHDAK hastaları SBRT ile tedavi ediyorum.
A. Evet
B. Hayır
![Page 69: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/69.jpg)
Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu
olmayan) T1 KHDAK olgularda SBRT doz şeması
a. 18 Gy x 3
b. 12 Gy x 4
c. 12 Gy x 5
d. 20 Gy x 3
e. Diğer
![Page 70: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/70.jpg)
Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu) T1
KHDAK olgularda SBRT doz şeması
a. 18 –20 Gy x 3
b. 12 Gy x 4
c. 12 Gy x 5
d. 10 Gy x 5
e. Other
![Page 71: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/72.jpg)
• İnoperabl Evre I KHDAK hastalarında SBRT standart tedavi
yaklaşımı haline gelmektedir. Yeni sistemik tedavilerin uzak
metastaz riskini azaltması hedeflenmelidir
• Daha önce torasik RT alan ve rekürren izole parenkim nüksü
olan hastalarda SBRT uygulanabilir
• Klinik değerlendirme için PET-CT kullanılabilir
• Opere olabilen evre I KHDAK hastalarında SBRT’nin rolü
araştırılmalıdır
Sonuçlar
![Page 73: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Akciğer Kanserlerinde SBRT · Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün ... -kanama diatezi -antikoagülan tedavi alınması -koopere olamayan hasta • Torakal fiducial](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050120/5f50c6c43db06937ec6d8942/html5/thumbnails/82.jpg)