akci ğ erleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri
DESCRIPTION
Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri. G ö khan M. Mutlu G öğü s Hastal ı klar ı ve Yo ğ un Bak ı m B ö l ü m ü Northwestern Ü niversitesi Feinberg T ı p Okulu Ş ikago, Illinois, ABD. Mekanik ventilasyon: Amac. Solunumu desteklemek Solunum is yukunu azaltmak - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri
Gökhan M. MutluGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü
Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp OkuluŞikago, Illinois, ABD
Mekanik ventilasyon: Amac
• Solunumu desteklemek• Solunum is yukunu azaltmak• Gaz degisimini duzeltmek• Oksijenasyonu duzeltmek• Hiperkapneyi duzeltmek
Mekanik ventilasyon: Amac
• Komplikasyonlari en aza indirmek• Barotravmayi olasiligini azaltmak
– Pplat <30 cm H2O• VILI (volutravma) olasiligini en aza indirmek
– Kucuk VT ile ventilasyon– Pplat <30 cm H2O
• Oksijen toksisitesini onlemek– Optimal PEEP secilmesi– FiO2’yu sinirlama (<0.6)
Normal alveol
Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26
ALI/Atelektazi
Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26
Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26
ALIPEEP 5cm H2O
ALIPEEP 10cm H2O
Volutravma/VILIPIP=14ZEEP
PIP=45PEEP 15
PIP=45ZEEP
Webb and Tierney, ARRD 1974:110:556-565
Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:294-323
Volutravma/VILINormal
Yüksek basınç5 dakika
Yüksek basınç20 dakika
PIP 45 cmH2O
Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:294-323
Volutravma/VILIYüksek basınç
5 dakikaYüksek basınç
20 dakika
Alveoler ödemInterstisyel ödem
Volutravma/VILI
ARRD 1988, 137: 1159-1164Dreyfuss, et al. ARRD 1988:137;1159-1164
Volutravma/VILI
ARRD 1988, 137: 1159-1164Tremblay et al., JCI 1997:99;944-52
Volutravma/VILI
ARRD 1988, 137: 1159-1164
CT LVT MVT HVT LVT MVT HVT LVT MVT HVT0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
25 min 40 min 60 min
*
***
Lung
ede
ma
clea
ranc
e(m
l/h)
Lecuona et al. AJRCCM 1999;159:603
Volutravma/VILI
+ VT
PEEP
Pulmoner ödem oluşumu
Alveol içi PNL birikimi
Alveol içi sitokinler
Sistemik sitokinler
Na,K-ATPase fonksiyonu
Surfaktan bozuklukları
Pulmoner ödem klerens
VILI
MOSF
SIRS
Biotravma
AMAC
VT
Alveollerin gereginden fazla
gerilmesinin onlenmesi
Alveollerin surekli acilip
kapanmasinin onlenmesi
“Yeterli” PEEPNASIL?
SONUC AC “Koruyucu” MV Stratejisi
AC “koruyucu” MV Stratejisi
“Güvenli bölge”
DUSUK Vt (Atelektravma)AtelektaziSurfaktan değişiklikleriTekrar açılıp kapanma
YUKSEK Vt (Volutravma)BarotravmaDiffüz alveoler kanamaÖdemAlveolokapiller permeabilite Hemodinamik etkiler
0
100
200
300
400
500
600
0 10 20 30 40
Vol
üm (m
l)
Transpulmoner Basınç (mmHg)
Kucuk VT ile ventilasyon
Amato et al. NEJM 1998;338:347-54
• 861 hasta• Kucuk VT (6ml/kg) vs. “geleneksel” VT (12ml/kg)• Pplat <30 cmH2O
Kucuk VT
Kucuk VT ile ventilasyon
0
10
20
30
40
50
1 2
Mor
talit
y ra
te (%
)
6ml/kg 12ml/kg
ARDSNet Trial N Engl J Med. 2000 4;342:1301-8
VT
%22
Kucuk Vt
Kücük Vt• Maksimal gerilme• Kollaps ve tekrar açılma
• Yan etkileri Atelektezi Hipoventilasyon FiO2
MV’a bağlı rahatsızlık (sedasyon)
De Durante, et al. AJRCCM 2002;165:1271-4
Kucuk VT ve oto-PEEP
• 549 hasta• Dusuk veya yuksek PEEP’e randomize edilmis• VT 6ml/kg• Pplat <30 cmH2O• Oksijenasyon- SpO2 88-95%, PaO2 55-80 mmHg• PEEP ve FiO2 tablosuna gore ayarlanmis
• PEEP dusuk 8.3±3.2 cmH2O• PEEP yuksek 13.2±3.5 cmH2O
Olum orani 24.9 vs. 27.5%Düşük PEEP 8.3 cmH2OYüksek PEEP 13.2 cmH2O
PEEP
• Alveol recruit eder• PO2 arttırır• Bazı alveoller PEEP’e yanıtsız kalabilir• AC’leri genişletir
• Pnömotoraks (sadece Vt yüksek ise)• Hipotansiyon (hypovolemik ise)
• 5-30, ortalama ~10 cmH2O• SpO2 >0.88 ve FiO2 < 0.60 ulaşmak için
yeterli PEEP’i uygula• En büyük hata: Düşük PEEP
ARDS: Baslangic vent parametreleri
ModFiO2
VtRRViPEEP
VC veya PC, AC1.06 - 8 ml/kg
18 – 20/dak60 L/dak, deselere10 cmH20
Amac: 1) Pplat < 30 cmH2O 2) SpO2 > 90% (FiO2 < 0.6)
NEJM 2000; 342: 1301-1308
Astim/KOAH: Baslangic vent parametreleri
ModuFiO2
VtRRViPEEP
VC veya PC, AC1.07 - 8 ml/kg
12- 14/dak60 - 80 L/min, kare/sabit5 cmH20
Amac: 1) Pplat < 30 cmH20 2) SpO2 > 90% (FiO2 < 0.6)
Am Rev Respir Dis 1992 146: 607
Begin Inspiration Begin Expiration
P aw (
cm H
2O)
Time (sec)
Airway
Resistan
ce
Distending (Alveolar) Pressure Expiration
Inflation Hold(seconds)
Begin Expiration
P aw (
cm H
2O))
Time (sec)Begin Inspiration
PIPPIP
Pplateau
Transairway Pressure (PTransairway Pressure (PTATA))}}Exhalation Valve Opens
Expiration
PIP
CONSTANT FLOW
Optimal VT ve PEEP ayarlanmasi
1. Hava yolu basinclarina bakilir2. VT ayarlanir
Hedef: Pplat<30 cmH2O3. FiO2 titre edilir
Hedef: SpO2 ~90%Hedef: SpO2 <0.6
4. PEEP titre edilir (Eger FiO2>0.6 ve SpO2<90%)2-2.5 cmH2O olarak kademeli arttirilir.Hedef: SpO2<90%
• Toplam 304 hasta (ALI)• Bir cok merkezli, randomize calisma• Sirt ustu veya yuz ustu • >6 saat/gun x 10 gun
• 5 hasta• Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O)• Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O)• BT gogus
• 5 hasta• Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O)• Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O)• BT gogus