aile hekimliğinde gebe takibi
DESCRIPTION
Aile Hekimliğinde Gebe Takibi. Dr.Yavuz Şimşek İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı. Tanım. Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır. Amaç. Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmak tır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Tanım
Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin düzenlive periyodik kontrollerininyapılmasıdır
Neden önemli• Maternal-perinatal mortalite
oranları tüm dünyada anne-bebek sağlığının ve ülke refah düzeyinin en önemli kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir
Neden önemli
• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen milenyum sağlık hedefleri arasında maternal-perinatal mortalite ile kapsamlı bir mücadele ve ölüm oranlarının en aza indirilmesi de yer almaktadır !!
Faydası var mı?• FETAL ÖLÜM
• İUGR
• PRETERM EYLEM
• PERİNATAL ASFİKSİ
• POSTNATAL MOTOR VE ENT. BOZUKLUKLAR
• ANNE ÖLÜMÜ
• UZUN SÜRELİ KOMPLİKASYONLAR
Aile hekiminin rolü ?
• Riskli gebeyi bul Riskli gebeyi bul ve ayır !ve ayır !
• Gerekli Gerekli
danışmanlık danışmanlık hizmetlerihizmetlerini ver !ni ver !
Ne zaman başlayalım?
En ideal antenatal takip
konsepsiyon öncesi
başlayan ve gebelik boyunca
süren takiptir
Doğum öncesi bakım yönetim rehberi• Gebeyi Gebeyi nazik bir şekilde nazik bir şekilde karşılamakarşılama
• Gerekli Gerekli mahremiyeti mahremiyeti sağlamasağlama
• Kendini tanıtmaKendini tanıtma
• Gebenin Gebenin adını öğrenme ve kullanmaadını öğrenme ve kullanma
• Gerekli olumlu beden dilini kullanmaGerekli olumlu beden dilini kullanma
• Gebe ile Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurmayüz yüze olma, göz teması kurma
• Her aşamada soru sorabileceğini belirtmeHer aşamada soru sorabileceğini belirtme
• İletişimi yönlendirmeİletişimi yönlendirme
• Düzgün kayıt tutmaDüzgün kayıt tutma
AMAÇLAR
• Mevcut Mevcut riskleri belirlemekriskleri belirlemek
• Gebelik yaşınıGebelik yaşını belirlemek belirlemek
• Antenatal Antenatal takip için plan takip için plan yapmakyapmak
Öykü Alma – Kişisel Bilgilerin Kaydı• T.C Kimlik Numarası
• Yaş (Doğum tarihi)
• Adres ve telefon numarası
• Medeni hali
• Akraba evliliği/derecesi
• Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı
• Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı
• Yaşadığı mekanın elektrik ve Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağıısınma kaynağı
• Eğitim düzeyiEğitim düzeyi
• Ekonomik kaynaklarıEkonomik kaynakları
• Yaşadığı yerin en yakın sağlık Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığıkuruluşuna uzaklığı
• Ulaşım şartlarıUlaşım şartları
• Sosyal güvencesiSosyal güvencesi
Genel tıbi öykü• Kronik sistemik hastalıklar Kronik sistemik hastalıklar
(D(DMM,,HHipertansiyon, ipertansiyon, KV KV hastalıklar, kr.hastalıklar, kr. böbrek böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)
• Geçirilmiş veya Geçirilmiş veya varvar olan enfeksiyon olan enfeksiyon hastalıkları hastalıkları
• CYBE öyküsüCYBE öyküsü
• Madde bağımlılığıMadde bağımlılığı• Toprak vb yemeToprak vb yeme• Psikiyatrik hastalıklarPsikiyatrik hastalıklar
• Talasemi taşıyıcılığıTalasemi taşıyıcılığı
• Geçirilmiş operasyonlarGeçirilmiş operasyonlar
• Geçirilmiş jinekolojik op.
• İlaç allerjisi
• Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.)
• Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.)
• Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi
• İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler
Obstetrik öykü
• Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida)
• Daha önceki doğum sayısı (Parite)
• Yaşayan çocuk sayısı
• Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri
Obstetrik öykü• Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum,
kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik)
• Bebek ölümü ve nedenleri
• Prematür doğum
• Postmatür doğum
• İkiz veya çoğul gebelik
• Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri
Obstetrik öykü• GebelikGebelikteki teki
komplikasyonlarkomplikasyonlar
(Kanama,(Kanama,preeklampsi, eklampsi, preeklampsi, eklampsi, gestasyonelgestasyonel diyabet, diyabet, tromboz, embolitromboz, emboli))
• Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlaDoğum sırasında yaşanan komplikasyonlar r (Plasentanın (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa,erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve makat, transvers ve diğer prezentasyondiğer prezentasyon anomalilerianomalileri, , uzamış doğum eylemi, uzamış doğum eylemi, üçüncü üçüncü derecederece perine yırtıkları ve masif kanama, perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanınplasentanın elle çıkarılması)elle çıkarılması)
• Doğumun şekliDoğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, (Normal doğum, sezaryen doğum, forsepsforseps veya vakumla müdahaleli doğum)veya vakumla müdahaleli doğum)
• Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlarDoğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi(Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)vb.)
• Normal bir gebelik son
adetin ilk gününden
sonra ortalama 280 gün
(40 hafta) sürmektedir
Mevcut gebelik anamnezi
Tahmini doğum tarihi
• Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü kullanılır
• SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir
Gebelik yakınmaları– Yorgunluk– Bulantı ve kusma– Sık idrara çıkma– Baş dönmesi– Varis ve hemoroid– Kabızlık– Mide yanması– Bacaklarda kramplar
– Nefes darlığıNefes darlığı– Ciltteki değişikliklerCiltteki değişiklikler– Meme hassasiyetiMeme hassasiyeti– Meme başındaki glandlarda Meme başındaki glandlarda
belirginleşmebelirginleşme– Kolostrum salınımı Kolostrum salınımı – Aşırı tükürük salgılanmasıAşırı tükürük salgılanması– Toprak vb. yemeToprak vb. yeme
Tehlike işaretleri• Vajinal kanama
• Konvülzyon
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Sularının gelmesi
• Yüz, el ve bacaklarda şişme
• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi
Fizik muayene
• Boy• Kilo• Kan basıncı• Nabız sayımı• Göğüs ve kalp oskültasyonu• Vajinal muayene• Fetal kalp sesi takibi
Risk değerlendirme formu
• Tüm gebelere doldur
• Bir soruya bile evet cevabı verilirse uzman bir kadın doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir
Laboratuvar testleri• Hb-htc
• İdrar tetkiki ve kültürü
• TSH
• Kan grubu ve rh tayini
• Rubella IgG ve IgM tayini
• VDRL, Hbs Ag, HIV
• Eğer kan grubu rh negatif ise indirekt coombs tayini
Takip eden kontroller• Varsa şikayete yönelik
inceleme, yoksa
• Uterin fundus-sysmphsis pubis mesafesi ölçümü
• Nabız, TA ölçümü
• Tam idrar analizi
• Gerekiyor ise hemogram incelemesi yapılır
Laboratuvar tetkikleri
• Komplikasyonsuz gebelerde her trimesterde kan sayımı, idrar kültürü tekrar edilir
• Rh uygunsuzluğu olanlarda IDC aylık olarak tekrar edilir
Nöral Tüp Defekti profilaksisi
• Gebelik öncesi ve ilk trimester boyunca 400 µg/gün folik asit desteği verilir
• Daha önce NTD öyküsü olanlarda bu doz 4mg/gün’dür
Anemi profilaksisi• Tüm gebeliklerde demir
desteğinin yapılması kabul edilen genel görüştür
• 12. haftadan sonra başlanabilir
• Lohusalık tamamlanana kadar verilir
Kilo alımı
• Gebelik öncesi Gebelik öncesi BMIBMI değerine göre verilirdeğerine göre verilir
• Tekizlerde Ortalama Tekizlerde Ortalama 12-12-14 kg14 kg, çoğul gebeliklerde , çoğul gebeliklerde 16-20 kg ağırlık artışı 16-20 kg ağırlık artışı normaldirnormaldir
Beslenme
• Multivitamin desteği önerilir
• Dengeli ve kaliteli beslenmenin ölçüsü normal kilo alımıdır
Egzersiz
• Bu konuda gebelikte
herhangi bir sınırlama
yoktur, anneyi fazla
yormayan ve kaza riski
düşük egzersizler önerilir
İLAÇ KULLANIMI
İlaçlar gebelik sırasında kullanımı sonucu neden
oldukları etkilere göre 5 gruba ayrılır
• A grubuA grubu : : İnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yokİnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok
• B grubu: B grubu: Hayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yokHayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok
• C grubu: C grubu: Hayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yokHayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yok
• D grubu: D grubu: İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden
fazlafazla
Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdırKullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır
• X grubu: X grubu: Fetotoksik etki kesin, zararları daha fazlaFetotoksik etki kesin, zararları daha fazla
Gebelikte Gebelikte kullanılmamasıkullanılmaması gereken ilaçlardır gereken ilaçlardır
FDA SINIFLAMASI
• A GRUBU
• Prenatal vitaminler(A vit <5000 IU)
• İyodotirin• Tiroglobulin• Levotiroksin
B grubu
• Amoksisilin• Ampisilin• Asetaminofen• Eritromisin• Heparin• İnsulin• Kafein• Klindamisin• Kolestipol
• Kolestramin• Magnezyum sulfat• Penisilin G-V• Prednizon• Etambutol• Ketamin• Aspartam• Amfoterisin B• Oubain
C grubu
Amikasin Furosemid Asiklovir Gentamisin Siprofloksasin Klorpromazin Betametazon Metildopa Deksametazon Rifampin Diazepam Teofilin Efedrin Tobramisin
Gebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve TeratolojiGebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve Teratoloji
• Canlı virüs aşıları kotrendikedir Canlı virüs aşıları kotrendikedir
• Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten en en az 1 ay önceaz 1 ay önce yapılmalıdır yapılmalıdır– KızamıkKızamık– KızamıkcıkKızamıkcık– KabakulakKabakulak– VaricellaVaricella– Çiçek Çiçek – Oral polioOral polio– Sarı hummaSarı humma
Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde yapılabilir, bunun dışında verilmezyapılabilir, bunun dışında verilmez
Gerektiğinde Yapılabilecekler
• Canlı bakteri (tifo)
• İnaktif virüs (influenza, hepatit, rabies, hepatit A)
• İnaktif bakteri (meningococcal, pnömokok),
• Toksoid ve hiperimmünglobulinler
Tetanoz
• 20. haftadan sonra 20. haftadan sonra başlanırbaşlanır
• Klasik aşılama şeması Klasik aşılama şeması 3 dozdur3 dozdur
• Son 10 yıldaSon 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek doz yeterlidirdoz yeterlidir
• Bunun dışında gebelikte Bunun dışında gebelikte 4 hafta arayla 2 doz 4 hafta arayla 2 doz uygulanıruygulanır
Anne YaşıAnne Yaşı
Years
Down sendromu taramasında Down sendromu taramasında Epidemiolojik risk faktörüEpidemiolojik risk faktörü
İkili test (duyarlılığı % 79-87)
• HCG veya free beta hcg’nin artması
• PAPP-A’nın azalması
• NT artması
• Nazal kemik hipoplazisi veya olmaması
İkinci trimester
• Sonografik olarak fetal anomali taraması
• Anne serumunda AFP, estriol, inhibin A ve serbest beta HCG tayini yapılmalıdır
Dörtlü test (duyarlılığı %67-81)
• HCG veya free beta hcg’nin artması
• İnhibin A artması
• AFP azalması
• Unconjuge estriol azalması
50 gram oral yükleme
• Bu test için açlık, tokluk önemli değildir
• 50 gram glukoz yüklemesinden 1 saat sonra kan şekeri tayini yapılır
50 gram oral yükleme
Eğer bu değer 140 mg/dl üzerinde olur ise
tanı için oral glukoz tolerans testi
(OGTT) yapılmalıdır
• Makrozomik bebek öyküsü
• Kötü obstetrik öykü
• Ailede diyabet
– Bu hastalarda direk olarak tanısal test olan OGTT
yapılmalıdır
100 gram oral glukoz yükleme testi sınır değerleri
Bu testlere en az 8, en çok 14 saatlik bir açlık sonrasında
yapılmalıdır.
İki ve daha fazla değer sınırı aşar ise GDM tanısı konulur.
ZamanZaman 100 gram
AçlıkAçlık 95 mg/dl
1.saat1.saat 180 mg/dl
2.saat2.saat 155 mg/dl
3.saat3.saat 140 mg/dl
GDM nin gebeliğe etkisiGDM nin gebeliğe etkisi
MakrozomiMakrozomi
İntrauterin İntrauterin ööllüümmPreeklampsiPreeklampsi
Artmış C/S oranıArtmış C/S oranı
• Gebeliği takip eden 20 yılda diyabetik
olma riski %50 dir
• Bu nedenle postpartum 6. haftada 75 gram OGTT yapılmalıdır
Aşikar Diabet
• Rastgele KŞ ölçümü > 200 mg/dl• Ya da• AKŞ > 126 mg/dl çıkarsa
asikar diabet tanısı koyulur.
GDM de tedavi
• Diyet ile açlık kan şekeri 105 mg/dl veya
postprandial 2.saat <120 mg/dl olmaz ise
insülin tedavisi başlanır
Anne babanın durumuna göre riskler
• Anne Rh(+) sorun yok
• Anne Rh(-), baba Rh(-) sorun yok
• Anne Rh(-), baba Rh(+) ise babanın
homozigot veya heterozigot olma durumuna
göre fetusun Rh(+) olma ve immünizasyon
riskleri vardır
Rh uygunsuzluğu
• 28. haftada Rh uyuşmazlığı olan
hastalarda indirekt coombs tekrarı
yapılır ve negatif ise
300 Mg Anti D Ig yapılır
• İmmünizasyonİmmünizasyon
• Rh (-) annenin Rh(+) fetusunRh (-) annenin Rh(+) fetusun
eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya
çıkarçıkar
• Eğer doğumda bebeğin kan grubu Rh(+)
olarak tespit edilirse, postpartum
dönemde anne IDC(-) ve bebek DC testi (-)
ise ilk 72 saat içerisinde bir doz Rh
lgG daha yapılmalıdır
Sevk edilecek durumlar• Vajinal kanama
• Konvülzyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Sularının gelmesi
• Yüz, el ve bacaklarda şişme
• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi
Sevk edilecek durumlar• Hemoglobin < 7 g/dl
• Kan basıncı en az 2 ölçümde > 140/90
• Nabız >100 atım/dk
• Dirençli idrar yolu enfeksiyonları
• Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıklar
• İnsülin kullanan gestasyonel diabetikler