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AGUDIZACIONES/EXACERBACIONES

Claudia Valenzuela Unidad de EPID. Servicio de Neumología.

Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid

Paloma Caballero Sánchez-Robles

Unidad de EPID.

Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid

HISTORIA NATURAL DE LA FPI

Acelerada

Exacerbaciones agudas

Progresión lenta

Sí

nto

mas

0 1 2 3 4

Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Normativa SEPAR. 61;2013.

PRONÓSTICO

• Más del 46 % de las muertes por FPI están precedidas por una exacerbación aguda (EA)1

• La supervivencia media de los pacientes con FPI que experimentan una EA es aproximadamente de 3-4 meses2

• La insuficiencia respiratoria en la EA de la FPI se asocia con una alta mortalidad hospitalaria mayor del 50 %3

• Se sugiere que los pacientes con EA de la FPI y «sospecha» de EA de la FPI tienen similar pronóstico3

1 Kondoh Y, et al. Sarcoidosis Vac Diffuse Lung Dis 2010;27:103-10. 2 Collard HR, et al. Respir Res 2013;14:73.

3 Collard HR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:265-75.

DEFINICIÓN

EA de la FPI:

• «Deterioro respiratorio agudo, clínicamente significativo, sin causa identificable»1

• 2007 IPF Clinical Trial Network describió la presentación clínica-radiología-histopatología de las EA de la FPI2

1Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824. 2 Collard HR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:636-43.

EA

TCAR

Clínica

Histopatología

TCAR: tomografía computarizada de alta resolución.

Los criterios diagnósticos de la EA de la FPI incluyen:

1. Empeoramiento de la disnea de 3 meses de evolución

2. Desaturación al esfuerzo en el test de la marcha de los 6 minutos de aparición en el último mes.

3. Aparición de infiltrados en vidrio deslustrado sobre un patrón preexistente compatible con fibrosis pulmonar

4. Hipertensión pulmonar por ecocardiograma transtorácico


PREGUNTA 1

Collard HR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:636-43.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

INCIDENCIA


ETIOLOGÍA DE LA EXACERBACIÓN AGUDA DE LA FPI

Aceleración intrínseca del proceso fibrótico

Respuesta a un evento externo oculto

Daño pulmonar agudo (daño alveolar difuso)

• Infección • Aspiración • Fármacos • Cirugía

Idiopática Trigger

POTENCIALES DESENCADENANTES Y FACTORES DE RIESGO

• Infecciones virales respiratorias u otras infecciones

• Más comunes en meses de invierno y primavera • Pacientes tratados con terapia inmunosupresora

• Microaspiraciones (mayores EA en los sujetos que

no estaban con terapia antiácida) • Cirugía: reportaron AE después de biopsia

pulmonar quirúrgica, resección de cáncer de pulmón en pacientes con FPI

• Enfermedad avanzada: capacidad vital forzada (FVC) baja, disminución reciente de la FVC

• Baja capacidad de difusión de monóxido de carbono, baja distancia en el test de la marcha de los 6 minutos, hipertensión pulmonar, baja oxigenación basal

• Otros factores de riesgo: edad joven


La «sospecha de EA» se define cuando:

1. La sintomatología clínica es mayor de 2 meses

2. Se realiza lavado bronquio-alveolar y se descarta infección bacteriana, pero aparece algún virus positivo

3. Se cumple la definición, pero no los cuatro criterios diagnósticos

4. No se ha podido descartar tromboembolismo pulmonar


PREGUNTA 2

NUEVA PROPUESTA

Definición Criterios diagnósticos

Deterioro respiratorio agudo, clínicamente significativo, con evidencia de nuevas alteraciones de tipo alveolar dispersas

- Diagnóstico previo o simultáneo de FPI

- Empeoramiento o desarrollo de disnea agudo «típicamente de menos de un mes de duración»

- TCAR con aparición bilateral de vidrio deslustrado y/o consolidaciones sobre un patrón preexistente de NIU

- Deterioro no explicado por insuficiencia cardíaca o sobrecarga hídrica


Cumple definición, pero NO los cuatro criterios (TCAR) = SOSPECHA DE EA

Radiografía de tórax. Indicación:

• Seguimiento en consulta ambulatoria

• Valoración de episodios de agudización/exacerbación

– Infecciones

– Neumotórax

– Insuficiencia cardíaca

– Exacerbación de la enfermedad

• Seguimiento evolutivo durante el ingreso hospitalario



PREGUNTA 3

En la tomografía computarizada (TC), uno de los siguientes datos NO se considera propio de una neumonía intersticial usual (NIU) (no reagudizada):

1. Reticulación subpleural

2. Áreas de panalización

3. Patrón extenso en vidrio deslustrado

4. Predominio en campos inferiores

Patrón de fibrosis pulmonar con patrón de NIU en TC:

• Reticulación subpleural

• Predominio en campos pulmonares inferiores

• Bronquiectasias por tracción

• Ausencia de datos inconsistentes de NIU

• Panal:

– Espacios quísticos aéreos

– Entre 3-10 mm

– Con pared definible

– Generalmente agrupados y distribuidos en capas subpleurales

Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.


En un paciente con FPI la exacerbación de la propia enfermedad puede producir:

1. Derrame pleural

2. Opacidades en vidrio deslustrado

3. Nódulos pulmonares

4. Adenopatías


PREGUNTA 4

Hallazgos radiológicos en las exacerbaciones:

• Áreas de consolidación alveolar

• Infiltrados con broncograma, algodonosos, confluentes…

• Diagnóstico diferencial con infecciones o insuficiencia cardíaca


• Opacidades en «vidrio deslustrado»:

– Definición: aumento ligero de atenuación pulmonar que permite ver vasos pulmonares subyacentes

– Indica afectación intersticial/alveolar

– Sugiere enfermedad activa aguda

Webb WR. High resolution CT of the lung. Ed. William and Wilkins; 2003.


Hallazgos radiológicos en las exacerbaciones:

En un paciente con NIU y exacerbación de la enfermedad, ¿qué hallazgo en la TC puede indicar mal pronóstico?

1. Opacidades en vidrio deslustrado difusas y extensas

2. Opacidades en vidrio deslustrado periféricas subpleurales

3. Predominio en campos pulmonares superiores

4. Ninguna de las anteriores


PREGUNTA 5

• Periférico: buena evolución clínica con tratamiento

• Multifocal: evoluciona a difuso. Forma inicial del patrón difuso

• Difuso: mal pronóstico. Curso clínico fulminante

Mortalidad: 100 %

Akira M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:372-8.


Patrón en vidrio deslustrado. Presentación/pronóstico:

Patrón en vidrio deslustrado. Extensión/pronóstico:

• Grado de extensión de vidrio deslustrado

• Bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción: mal pronóstico

Akira M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:372-8. Fujimoto K, et al.Eur Radiol 2012;22:83-92.


CONCLUSIONES

1. La radiografía de tórax: seguimiento-valoración inicial

2. En las exacerbaciones la TC aporta datos diagnósticos y pronósticos importantes

3. En la exacerbación de la enfermedad la radiología muestra:

– Áreas de consolidación alveolar

– Áreas de vidrio deslustrado

4. La distribución de los infiltrados y del vidrio deslustrado, su extensión y la

presencia de bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción tienen un valor

pronóstico

5. El diagnóstico precoz es fundamental para establecer un tratamiento adecuado


En cuanto al tratamiento de la EA:

1. Tenemos suficiente evidencia con ensayos controlados para el uso de inmunosupresores

2. Los corticoides en dosis altas son de elección

3. La ciclofosfamida intravenosa ha demostrado mejorar la supervivencia

4. Importante valorar el rol de los nuevos antifibróticos como tratamiento «preventivo» de las EA


PREGUNTA 6

MANEJO

• Se prescriben dosis altas de corticosteroides, pero no hay ensayos clínicos

controlados

• En alguna serie de casos se reportó el uso de corticoides hasta 1 g al día

• El tratamiento de soporte es fundamental en la EA de la FPI

Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.

EXACERBACIONES AGUDAS

Todas las exacerbaciones agudas de investigador-reportadas, se clasificaron por el comité de adjudicación como: confirmada, sospechada o no exacerbación aguda *

Debían cumplir todos los siguientes criterios:

• Empeoramiento inexplicable o desarrollo de disnea los últimos 30 días

• Nuevos infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax y/o el TCAR de tórax, o anomalías del parénquima sin neumotórax ni derrame pleural (nuevas opacidades en vidrio deslustrado) desde la última visita

• Causas del empeoramiento agudo, incluyendo infección, insuficiencia cardíaca izquierda, embolia pulmonar o cualquier otra causa identificable de lesión pulmonar aguda, debían ser excluidas según la práctica clínica habitual y los estudios microbiológicos

TIEMPO HASTA LA PRIMERA EXACERBACIÓN AGUDA (REPORTADA-INVESTIGADOR):

DATOS AGRUPADOS

Nintedanib* 150 mg bid (n = 638)

Placebo (n = 423)

Pacientes con ≥ 1 exacerbación aguda, n (%)

31 (4.9) 32 (7.6)

Placebo

Nintedanib* 150 mg bid

HR 0.64 (95% CI; 0.39,

1.05) p=0.0823

Richeldi L, et al. N Engl J Med 2014;370:2071-82.

TIME TO FIRST CONFIRMED OR SUSPECTED ACUTE EXACERBATION PER ADJUDICATION

(POOLED DATA INPULSIS-1 AND -2)

HR 0.32 (95% CI; 0.16, 0.65)

p=0.0010

Placebo

Nintedanib 150 mg bid

Nintedanib 150 mg bid (n=638) Placebo (n=423)

Patients with ≥1 acute exacerbation, n (%) 12 (1.9) 24 (5.7)

Richeldi L, et al. N Engl J Med 2014;370:2071-82.

INCIDENCIA DE EA REPORTADAS POR EL INVESTIGADOR EN INPULSIS

MANEJO


CONCLUSIONES

• La EA de la FPI es una situación con un pronóstico muy desfavorable

• La revisión de la «definición» y los criterios diagnósticos permitirán mejorar las investigaciones futuras para aclarar su etiología y mejorar su tratamiento

• Nueva categorización en exacerbación «idiopática» o «desencadenada»

• Criterio diagnóstico fundamental: la exclusión del edema pulmonar de origen cardiogénico

• Hay que continuar buscando cuidadosamente otras causas: embolia pulmonar, neumotórax, derrame pleural

• Ante la falta de evidencia en el tratamiento de la EA establecida, valorar la importancia creciente de los agentes potencialmente «preventivos»

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