agregacija trombocita kako, - interdisciplinarni pristup...anamneza uzetih lijekova 10 dana prije...
TRANSCRIPT
AGREGACIJA TROMBOCITA – KAKO, KADA I ZAŠTO MJERITI
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Sandra Margetić
Odjel za laboratorijsku hematologiju i koagulaciju
Klinički zavod za kemiju
KBC Sestre milosrdnice
Zagreb, 11. studenog 2017.
Multifunkcionalni trombocit
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Funkcije
trombocita
Obrana
domaćina
Održavanje
/regulacija
vaskularnog tonusa
Biologija
tumora
adhezija
aktivacija
agregacija
prokoagulantna
aktivnost
Hemostaza
Interakcije Trc-Lkc;
Trc-ES
ateroskleroza
tromboksan prostaglandini
rast tumora metastaze
tumora
fagocitoza mikrobicidni
proteini
aterotromboza
Upala
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Uloga trombocita u primarnoj hemostazi
Ozljeda krvne žile
Adhezija trombocita na kolagen uendotelu
krvne žile (vWF-GPIb/IX/V)
Promjena oblika Trc iz
diskoidnog u sferični,
povećanje površine,
izlaganje membranskih FL
i GP receptora
Sekrecija sadržaja
granula
Agregacija ili
međusobno sljepljivanje
Trc (GPIIb/IIIa - fibrinogen)
Primarni hemostatski
(trombocitni) ugrušak
A
k
t
i
v
a
c
i
j
a
trombocit
ADHEZIJA
AGREGACIJA
Pretrage agregacije trombocita
1. Ispitivanje poremećaja funkcije trombocita
kao uzroka krvarenja u sklopu laboratorijske
dijagnostike:
nasljednih trombocitopatija (BSS, TG, vWB…)
stečenih trombocitopatija
- lijekovi (antiepileptici, antihistaminici, antibiotici
(cefalosporini, penicilini), anestetici, fibrinolitici, dekstran,
inhibitori trombina… )
- patofoziološka stanja (kronično zatajenje bubrega, bolesti
jetre, maligne hematološke bolesti (AL, mijeloproliferacije,
disproteinemije)
2. Praćenje antiagregacijske
(antitrombocitne) terapije
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Agregometrija trombocita prema metodologiji
1. Optička agregometrija
2. Impedancijska agregometrija
3. Lumiagregometrija
4. Noviji sustavi za mjerenje agregacije
trombocita u punoj krvi
OPTIČKA AGREGOMETRIJA TROMBOCITA engl. light transmission aggregometry (LTA)
agregometrija prema Bornu
Prvi optički
agregometar (1961)
Gustav Born
“zlatni standard” u ispitivanju
nasljednih i stečenih poremećaja
funkcije trombocita
ispituje funkciju trombocita in
vitro uz različite agoniste
agregacije:
ADP
kolagen
epinefrin
arahidonska kiselina
ristocetin Suvremeni optički agregometar:
Platelet Aggregation Profiler model
8E (Biodata, SAD)
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Plazma bogata
trombocitima
(PRP)
Agregati
trombocita
Transmisija
svjetla prije
dodatka agonista
Agonist
agregacije
(ADP, EPI,
KOL, AA,
RIS)
+
Porast transmisije
svjetla
nakon dodatka
agonista
magnetni štapić
za miješanje
NAČELO OPTIČKE AGREGOMETRIJE TROMBOCITA
vrijeme (minute)
Trc u
mirovanju
Promjena
oblika
Primarna
agregacija
Sekrecija
Sekundarna
agregacija
Dodatak
agonista
% a
gre
ga
cije
PRP = plazma bogata trombocitima engl. platelet rich plasma Centrifugiranje: 200-250g 10 min
PPP = plazma siromašna trombocitima engl. platelet poor plasma centrifugiranje: 1500g 15 min
Analitički uzorak za optičku agregometriju
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
OPTIČKA AGREGOMETRIJA TROMBOCITA
dodatak agonista
promjena oblika
primarni val agregacije
otpuštanje
nukleotida
(ADP...)
bazična
apsorb.
MAKSIMALNA
AGREGACIJA (%)
Grafički prikaz krivulje agregacije Brojčani rezultat -
maksimalna agregacija (%)
rezultat je dodatka
egzogenog agonista
(agonist kao reagens)
sekundarni
val agregacije
rezultat je otpuštanja
endogenih agonista
(ADP, TXA2…)
Analitički uzorak - PRP (nefiziološki uvjeti)
Priprema PRP-a
Podložnost aktivacije trombocita in vitro
Potreban veliki volumen uzorka
Isključivo u specijaliziranim koagulacijskim laboratorijima
Nedostupan kontrolni materijal
Ograničenja optičke agregometrije
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Cattaneo M et al. Results of a
worldwide survey on the
assessment of platelet
function by light
transmissionaggregometry:
a report from the platelet
physiology subcommittee of
the SSC of the ISTH. J
Thromb Haemost
2009;7:1029-54.
Standardizacija (različiti agonisti
i koncentracije agonista,
referentni intervali…) – otežana
interpretacija rezultata i
neusporedivost rezultata
u različitim laboratorijima
Standardizacija optičke agregometrije Recommendations for the standardization of light transmission aggregometry: a consensus of the working
party from the Platelet Physiology Subcommittee of SSC/ISTH. J Thromb Haemost. 2013;11:1183–9.
Čimbenik Standardizirani postupak Napomena
Priprema
bolesnika
Anamneza uzetih lijekova 10 dana prije pretrage
Prestanak uzimanja lijekova koji inhibiraju funkciju
trombocita* (npr. ukinuti nesteroidne antiupalne lijekove
3 dana prije uzorkovanja)
Ukoliko liječenje lijekovima koji utječu, na funkciju trombocita ne smije biti ukinuto prije uzorkovanja,
utjecaj ovih lijekova treba uzeti u obzir pri interpretaciji rezultata pretraga
* Izuzetak od ovog pravila su bolesnici na antiagregacijskoj terapiji
Uzorkovanje Spriječiti aktivaciju trombocita in vitro
Antikoagulans 3,2% (109 mM) ili 3,8% (129 mM) natrijev-
citrat
Održati stabilan pH 7,2-8 u uzorku - preporuka je koristiti
spremnike užeg promjera i držati ih zatvorene
Minimalna venska staza (podveza < 1minute)
Spremnici: plastični (polipropilenski) ili stakleni silikonizirani
Ne koristiti obe koncentracije citrata - razlike u rezultatima mogu biti značajne kod nižih koncentracija
agonista
Prva 3-4 mL uzorkovane krvi odbaciti ili koristiti za druge koagulacijske pretrage (PV, APTV)
Kod pH < 6,4 potpuno izostaje agregabilnost trombocita, a kod pH > 8,0 prisutna je spontana agregacija
trombocita. Promjena pH u plazmi je posredovana difuzijom CO2 iz plazme
Dozovljeno
vrijeme analize
Uzorak Unutar 4 sata od uzorkovanja
se ne može pohraniti za analizu
Uzorak je potrebno dostaviti u laboratorij unutar 1 sata od uzorkovanja na sobnoj temeraturi u
zatvorenom spremniku.
Pothlađivanje uzorka uzrokuje aktivaciju trombocita te spontanu agregaciju nakon zagrijavanja ili
miješanja
Centrifugiranje PRP: 200-250 g 10 minuta
PPP: 1500g 15 minuta
Uzorak pune krvi držati na sobnoj temperaturi 15 minuta
prijecentrifugiranja, a uzorke PRP-a i PPP-a 15 minuta
nakon centrifugiranja
U uzorcima s vrlo visokim brojem trombocita potrebno je uzorak krvi ostaviti da se sedimentira prije
centrifugiranja
Uzorak PPP-a dobiva se centrifugiranjem pune krvi ili krvi iz koje je prethodno uklonjen dobiveni uzorak
PRP-a
Analiza odmah nakon pripreme PRP-a može rezultirati smanjenim agregacijskim odgovorom
Hemoliza
Lipemija
Hemoliza – neadekvatan uzorak; ponoviti uzorkovanje
Lipemija – neadekvatan uzorak
Hemoliza rezultira otpuštanjem ADP-a iz eritrocita što trombocite čini neosjetljivima na dodatak
egzogenog ADP-a
Lipemija interferira u optičkom mjerenju. Ukoliko se agregacija izvodi u lipemičnom uzorku potrebno je
rezultat izdati uz napomenu o nepouzdanosti rezultata
Kontrolni
postupak
Uzorak dobiven od zdrave osobe Budući da nije dostupan komercijalni kontrolni uzorak, potrebno je koristiti uzorak zdrave osobe kao
kontrolni materijal paralelno s ispitivanjem u uzorku ispitanika
Broj
trombocita u
PRP-u
Trc ≤ 600x109/L – broj trombocita se ne podešava
Trc > 600x109/L – uzorak PRP-a preporučeno je
razrijediti fiziološkom otopinom (a ne koristiti autologni
PPP uzorak**)
Trc <150x109/L
Agregacija se izvodi bez podešavanja broja trombocita na standardiziranu vrijednost s uzorkom
autolognog PPP-a do vrijednosti trombocita 600x10*9/L (podešavanje utječe na agregabilnost
trombocita)
Ako se analiza izvodi u uzorku s brojem trombocita <150x109/L u svrhu isključivanja težih oblika
poremećaja funkcije trombocita, potreban je oprez pri interpretaciji rezultata, te se preporuča nalaz izdati
uz napomenu o nepouzdanosti rezultata.
Agonisti i
preporučene
koncentracije
agonista
ADP 2 µM, Epinefrin 5 µM,
Kolagen 2 µg/mL
Arahidonska kiselina 1 µM,
Ristocetin 1,2 µg/mL
Navedene preporučene koncentracije ADP-a (2 µM) i epinefrina (5 µM) proizvode bifazičnu krivulju
agregacije (primarni i sekundarni val), dok je kod visokih koncentracija bifazični odgovor maskiran
Veće koncentracije pojedinih agoonista mogu se koristiti za dodatno ispitivanje ako izostaje
agregabilnost uz navedene preporučene koncentracije.
**Ling LQ et al. Evaluation of an automated light transmissionaggregometry. Platelets 2017;28:712-9.
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Standardizacija optičke agregometrije Cattaneo M i sur. Recommendations for the standardization of light transmission
aggregometry: a consensus of the working party from the Platelet Physiology
Subcommittee of SSC/ISTH. J Thromb Haemost. 2013;11:1183–9.
Čimbenik Standardizirani postupak
Broj
trombocita
u PRP-u
Trc ≤ 600x109/L – broj
trombocita nije preporučeno
podešavati
Trc > 600x109/L
- prema najnovijim istraživanjima
uzorak PRP-a preporuča se
razrijediti fiziološkom otopinom, a
ne autolognim PPP uzorkom
Agonisti i
preporučene
koncentracije
agonista
ADP 2 µM
Epinefrin 5 µM
Kolagen 2 µg/mL
Arahidonska kiselina 1 µM
Ristocetin 1,2 µg/mL
Standardiziran panel
agonista i
koncentracije svakog
pojedinog agonista
Cattaneo M et al. Platelet
aggregation studies: autologous
platelet poor plasma inhibits
platelet aggregation when added to
platelet rich plasma to normalize
platelet count. Haematologica
2007;92:694-7.
Ling LQ et al. Evaluation of an
automated light transmission
Aggregometry. Platelets
2017;28:712-9.
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
IMPEDANCIJSKA AGREGOMETRIJA TROMBOCITA
magnetni štapić
za miješanje Trc u
suspenziji
kiveta
elektrode
nakupina
trombocita
na
elektrodama
• Mjeri promjenu (porast)
električnog otpora (impedancije)
između elektroda nakon dodatka
agonista
+ agonist agregacije
(ADP, EPI, KOL, AA, RIS)
• Analitički uzorak: puna krv (bolje
odražava in vivo uvjete, nema
pripreme uzorka, potreban manji
volumen uzorkovane krvi
• Ograničenja: - utjecaj Hct, broja Trc i Lkc
- ne razlučuje 1. i 2. val agregacije
- ne korelira sa sekrecijom Trc-a
- različit odgovor na agoniste u
odnosu na optičku metodu
(potrebne visoke konc. ADP,
nemjerljiv odgovor na EPI)
- ne pruža dodatnu dg. informaciju u
odnosu na optičku metodu
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
LUMIAGREGOMETRIJA
luciferin oksiluciferin
ATP svijetlo
• Uz optičku ili impedancijsku
metodu agregometrije koristi i
metodu luminiscencije
(luciferin-luciferaza) - dodatno
mjerenje otpuštanja nukleotida
adenina iz tamnih (gustih)
granula Trc-a
• Intenzitet emitiranog svjetla je
razmjeran količini nastalog ATP-a
- podatak o količini i omjeru
ADP-a i ATP-a
LUCIFERAZA
• Metoda je osjetljiva za
poremećaje pohrane i
sekrecije Trc-a
za razliku od „klasične” optičke
i impedancijske agregometrije
agregacija
luminiscencija
Harrison P i sur. Guidelines for the laboratory investigation of heritable
disorders of platelet function. Br J Haematol 2011;155:30-44.
Agregometrija u dijagnostici nasljednih trombocitopatija
Poremećaj ADP KOL EPI AA RIS RIS niska
konc.
vWB (vWF) N N N N --- //N ---**
Tip 2B vWB (vWF)
Pseudo vWB(GPIb)
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Bernard-Soulier (BSS) (GPIb/IX/V)
N N N N --- ---**
Trombastenija
Glanzmann (GPIIb/IIIa) --- --- --- --- N ---**
Manjak receptora za
kolagen (GPVI)
Poremećaj pohrane
(storage pool dis.)
, i komb. ( + )
N
P*/N
/N
N
P*/N
N
/N
N
N
---**
---**
Agregometrija trombocita uz različite agoniste u nasljednim
trombocitopatijama – osnovna klinička indikacija za pretrage agregacije
*P – prisutan samo primarni val, ** kod niskih konc. RIS izostanak agregabilnosti Trc-a je normalan nalaz
NOVIJI SUSTAVI KOJI MJERE AGREGACIJU TROMBOCITA U PUNOJ KRVI (1)
Prema načelu
mjerenja Sustav
Adhezija
trombocita
simulira proces
primarne
hemostaze in vivo
PFA-100 IMPACT
Impedancija mjeri promjenu el.
otpora
Multiplate PlateletWorks/Ichor
Optička metoda (mjeri promjenu
transmisije svjetla)
VerifyNow
Viskozielastometri
ja (TEG) uz
dodatak modula za
agregaciju
ROTEM Platelet module
TEG Platelet
Mapping System
Siemens, Njemačka
Roche, Švicarska
Helena Lab, SAD
Accumetrix, SAD
Osmišljeni kao testovi za praćenje
antiagregacijske terapije ili kao
probirni testovi za ispitivanje
funkcije trombocita
Point of care testing (POCT)
Analitički uzorak: puna krv
nema pripreme uzorka
Mala količina uzorkovane krvi
Jednostavniji i brži za izvedbu
DiaMed, Švicarska
Haemoscope
SAD
Isključivo probirni (a ne
dijagnostički) testovi za
poremećaje funkcije Trc-a
Nestandardizirani: različite
tehnologije, različiti načini
izražavanja rezultata,
različite granične vrijednosti,
neusporedivost rezultata
NOVIJI SUSTAVI KOJI MJERE AGREGACIJU TROMBOCITA U PUNOJ KRVI (2)
Prema načelu
mjerenja Obilježja analitičkog sustava
Adhezija i
agregacija
trombocita
simuliraju
proces
primarne
hemostaze in
vivo
mjere adheziju
i agregaciju
trombocita u
fiziološkim
uvjetima
protoka brzine
krvi u
arterijama
(engl. high
shear)
PFA-100
(PFA-200)
• mjeri kapacitet primarne hemostaze u uzorku pune krvi
• funkcija trombocita mjeri se kao funkcija vremena (u sekundama)
potrebnog za stvaranje trombocitnog ugruška
• jednokratne test kazete obložene kombinacijom agonista: COL/EPI;
COL/ADP; noviji: P2Y (ADP)
• probirni test za poremećaje funkcije trombocita osjetljiv na teže
poremećaje (BSS, TG, vWB), ali neosjetljiv na blaže oblike poremećaja
• utjecaj čimbenika (Trc<50x10*9/L, Hct <0,25 L/L; aktivnost vWF-a,
povišen fibrinogen, broj Erc-a, prehrana (flavonoidi)
• probirni „in vitro” test krvarenja (zamjenjuje VK kao pretragu)
• Istodobna primjena COL/EPI i COL/ADP – razlikovanje nasljednih
trombocitopatija (BSS, TG, vWB) i učinka aspirina
• P2Y12 test – noviji, još uvijek u ispitivanju, namijenjen praćenju
inhibitora ADP rec.
IMPACT:
Cone and
Plate(let)
Analyzer
• mjeri kapacitet primarne hemostaze u uzorku pune krvi
• brojanje trombocita prije i nakon agregacije potaknute dodatkom
odgovarajućeg agonista
• automatizirano bojanje uzorka, slikovna analiza adhezije i agregacije Trc-
a na polistirensku površinu
• probirni test za teže oblike trombocitpoatija (BSS, TG, vWB)
• nije u široj uporabi
• prvotno osmišljena kao metoda praćenja antagonista GPIIb/IIIa
• danas dostupni testovi s agonistima: arahidonska kiselina (AA) i ADP –
potencijalno primjenjiva za praćenje svih skupina antiagregacijskih
lijekova
NOVIJI SUSTAVI KOJI MJERE AGREGACIJU TROMBOCITA U PUNOJ KRVI (3)
Prema načelu
mjerenja Obilježja analitičkog sustava
Impedancija (mjeri
promjenu
električnog
otpora)
Multiplate
• osmišljena kao metoda praćenja antiagregacijske terapije
• mogućnost izvođenja tesotva uz sva tri agonista:
Arahidonska kiselina (ASPI test);
ADP + PGE1 (inhibitori ADP receptora)
TRAP test (inhibitori GPIIb/IIIa) (TRAP = thrombin receptor activating peptide)
• nedovoljno ispitana metoda u dg. pormeećaja funkcije trombocita /
nedovoljno osjetljiva za blaže oblike (ne daje kinetičku informaciju)
Platelet
Works/Ichor
• Usporedba broja trombocita prije agregacije (EDTA uzorak) i nakon
agregacije (citratni uzorak) potaknute agonistima agregacije (AA,
ADP, kolagen) - primjenjiva za praćenje antiagregacijske terapije
• stupanj agregacije trombocita određuje se iz odnosa broja Trc-a prije i
nakon aktivacije agonistima agregacije
• nedostatak: analizasemoraučiniti odmah (unutar nekoliko minuta od
uzorkovanja) – primjena ograničena na operacijske sale
• trombelastometrija uz integrirani agregometar na načelu impedancije
• procjena globalne hemostaze i agregacija trombocita iz jednog
uzorka pune krvi
• Agonisti: arahidonska kiselina (AA), ADP, TRAP – metoda je
primjenjiva za praćenje svih skupina antiagregacijskih lijekova
ROTEM Platelet
module
NOVIJI SUSTAVI KOJI MJERE AGREGACIJU TROMBOCITA U PUNOJ KRVI (4)
Prema načelu
mjerenja Obilježja analitičkog sustava
Optička
metoda (mjeri
promjenu
transmisije
svijetla)
VerifyNow
• jednokratne test kazete obložene odgovarajućim agonistom
agregacije i kuglicama obloženim fibrinogenom
• sustav je osmišljen za praćenje antiagregacijske terapije
• agonisti agregacije:
iso-TRAP (praćenje inhibitora GPIIb/IIIa receptora)
VerifyNow Aspirin test (inhibitori ciklooksigenaze 1)
VerfyNow P2Y12 test (praćenje inhibitora ADP receptora)
• nije namijenjen ispitivanju poremećaja funkcije trombocita
Viskozielasto
metrija (TEG)
uz dodatak
modula za
agregaciju
• trombelastografija - viskozielastometrija
• uzorak: heparinizirana puna krv (neutralizira učinak trombina kao
snažnog agonista agregacije)
• agonisti agregacije: arahidonska kis. (AA), ADP
• usporedba krivulje klasične TEG i krivulje nakon dodatka agonista
agregacije
TEG Platelet
Mapping System
Agregometrija trombocita u
praćenju antiagregacijske
(antitrombocitne)
terapije
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Trombociti i arterijska tromboza
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Ateroskleroza –
kronična upalna
bolest stijenke
krvne žile
Kardiovaskularna
bolest
Arterijska
tromboza
(AIM)
1 Adhezija
2 Aktivacija
3 Agregacija
4 Tromb
Trombociti i arterijska tromboza (2)
ANTIAGREGACIJSKI LIJEKOVI
Prema: Dade Behring, Holding GmbH, 131556 E 03/05
Lijekovi pojedine skupine
selektivno inhibiraju određeni
put trombocitne aktivacije
• prevencija i liječenje akutnog
koronarnog sindroma
• tijekom koronarnih intervencija
• u dugotrajnoj prevenciji
kardiovaskularnih i
cerebrovaskularnih incidenata
• Inhibitori
ciklooksigenaze-1
• Inhbitori ADP
receptora
• Inhibitori GPIIb/IIIa
receptora
Integrilin, ReoPro, Agrastat
Ne-tienopiridin
ticagrelor
klopidogrel
prasugrel
vazodilatator i
inhibitor
agregacije
trombocita
vazokonstriktor
i aktivator
agregacije
ireverzibilno inhibira COX-1 enzim
Antiagregacijski lijekovi Acetilsalicilna kiselina
Inhibicija sinteze tromboksana A2
(TXA2)
Antiagregacijski lijekovi
Prema: Dade Behring, Holding GmbH, 131556 E 03/05
Inhibitori ADP (P2Y12)
receptora
1. Tienopiridini:
Klopidogrel (Pigrel, Plavix)
Prasugrel (Efient)
2. Ticagrelor (Brilique)
(nije tienopiridin)
Tienopiridini – metaboličkom
transformacijom u jetri (citokrom
P450) nastaje aktivni metabolit lijeka Oksidacija klopidogrela u aktivni metabolit
Vezanje aktivnog metabolita na ADP receptor
Prasugrel, ticagrelor – jači
antiagregacijski učinak, brži početak
i dulje djelovanje u odnosu na
klopidogrel
P2Y12
Antiagregacijski lijekovi ANTAGONISTI GPIIb/IIIa
GPIIb/IIIa receptor
• Eptifibatide (Integrilin)
• Abciksimab (ReoPro)
• Tirofiban (Aggrastat)
GPIIb/IIIa receptor
Antagonisti GPIIb/IIIa
receptora
• Snažna i potpuna inhibicija
agregacije Trc-a
• Intravenska primjena tijekom
invazivnih kardioloških
postupaka liječenja AIM
INTEGRILINOM INHIBIRANA AGREGACIJA TROMBOCITA
neposredno nakon i.v. primjene lijeka
NALAZ AGREGACIJE TROMBOCITA NAKON 24 h
ADP=3% EPI=0% KOL=0%
ADP=67% EPI=58% KOL=67%
Praćenje antiagregacijske terapije 1. Ispitati terapijsku učinkovitost lijeka – djeluje li lijek učinkovito na
svoj molekularni cilj?
2. Predvidjeti klinički ishod (sekundarni ishemijski događaji - glavni
nepovoljni klinički ishodi (MACE, engl. major clinical adverse
events)
3. Podešavanjem vrste i doze lijeka spriječiti komplikacije (krvarenje i
tromboza)
Agregacija trombocita u praćenju antiagregacijske terapije
mjerenje funkcije
trombocita in vitro
procjena stupnja inhibicije
ostvarenog djelovanjem lijeka
Procjena oporavka funkcije trombocita nakon
ukidanja antiagregacijske terapije prije operativnog
zahvata
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Rezultati dosadašnjih istraživanja: testovi funkcije
trombocita mogu biti korisni u otkrivanju bolesnika
rizičnih za razvoj neželjenih događaja, ali ne i za
podešavanje terapije!
PRO
CONTRA
Postoji povezanost između visoke ostatne reaktivnosti
Trc-a i pojave ishemijskih događaja u liječenih bolesnika
Nije dokazano da promjena
terapije temeljena na rezultatu
testa poboljšava klinički ishod
Rezultat lab. testa
agregacije Trc-a
ne može biti
kriterij za kliničku
odluku promjeni
doze ili vrste lijeka
Razlozi koji ograničavaju primjenu testova agregacije
trombocita u praćenju antiagregacijske terapije
1. Primjena nespecifičnih testova (s obzirom na farmakološki cilj, odnosno
agonist) (onemogućuje procjenu učinka lijeka)
2. Različiti podatci o pojavnosti neučinkovitog odgovora na lijek (pojavnost ovisi o
metodi: specifične vs nespecifične metode)
3. Nema odluke o metodi i graničnoj vrijednosti koja se povezuje s neželjenim
učincima liječenja (različiti testovi – različite metodologije- različito izražavanje
rezultata – različite i neusporedive granične vrijednosti)
4. Nije dokazano da je povezanost visoke ostatne reaktivnosti
trombocita isključivo posljedica neučinkovitog odgovora na lijek (ateroskleroza i
posljedična aterotromboza su multičimbenične prirode!)
5. Ne postoje jasne kliničke preporuke o promjeni doze/vrste lijeka kada se lab.
testom utvrdi neučinkovit odgovor na lijek
6. Nije poznato koja je vremenska točka mjerenja optimalna
u odnosu na početak terapije (dosadašnje studije temelje se na jednokratnim
mjerenjima, a ne na serijskim mjerenjima)
Interindividualna varijabilnost u odgovoru na
antiagregacijske lijekove
(“rezistencija” na antiagregacijske lijekove)
Wang TH i sur. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J 2005;27:647-54.
Rocca B i sur. Determinants of the interindividual variability in response to antiplatelet drugs. J Thromb Haem
2005;3:1597-602.
Verstuyft C, Simon T, Kim RB. Personalized medicine and antiplatelet therapy: ready for prime time? Eur Heart J
2009;30:1943:63.
Rezistencija na lijek = nesposobnost lijeka da djeluje
na određeni farmakološki cilj
Inhibitor COX-1
enzima (ASA)
Inhibitori ADP
receptora
nesposobnost lijeka da putem
COX-1 inhibira sintezu TXA2
nesposobnost lijeka da
inhibira P2Y12 receptor
Mogući uzorci i mehanizmi interindividualne varijabilnosti u
odgovoru na antiagregacijsku terapiju
Inhibitor
COX-1 enzima:
(ASA)
• Smanjena bioraspoloživost lijeka (neadekvatna doza, neredovito
uzimanje, slaba apsorpcija ASA iz GIT-a
• Interferencija s drugim lijekovima (nesteroidni antiupalni lijekovi
(NSAIDs) mehanizmom kompeticije sprečavaju inhibiciju COX-1 enzima
• Nepotpuna inhbicija sinteze TXA2
• Povećana osjetljivost trombocita na ADP i kolagen
• Polimorfizmi u genima za trombocitne receptore (GP IIb/IIIa, TXA2
receptor) i enzime (COX-1, COX-2, TXA2-sintaza)
• Povećana sinteza TXA2 alternativnim putevima (preko COX-2 enzima) u
stanjima ubrzane izmjene trombocita u cirkulaciji
• Pojačani izražaj COX-2 enzima u stanjima stresa, upale ili infekcije u
trombocitima, monocitima, makrofagima i endotelnim stanicama
Inhibitori
ADP
receptora
(klopidogrel,
prasugrel,
ticagrelor)
• Smanjena bioraspoloživost lijeka (neredovito uzimanje, preniske ili
neodgovarajuće doze, varijabilna crijevna apsorpcija (npr. pretile osobe
trebaju veće doze)
• Interferencija s drugim lijekovima koji se također metaboliziraju putem
citokroma P-450 (benzodiazepini, statini) – lijekovi iz skupine tienopiridina
• Polimorfizmi enzima citokroma P450: CYP2C19 (klopidogrel); CYP3A4
(prasugrel) – promijenjen odgovor na lijek
• Polimorfizam P2Y12 receptora (H2 haplotip receptora – povećan broj
receptora i posljedično smanjen učinak lijeka
• Pojačano oslobađanje ADP-a
• Alternativni putevi aktivacije trombocita (preko P2Y1 receptora)
Čimbenici kojima se pripisuje interindividualna
varijabilnost („rezistencija”) na antiagregacijsku terapiju:
Slaba bioraspoloživost lijeka (neadekvatna doza, neredovito uzimanje
lijeka, slaba apsorpcija iz GIT (ASA, klopidogrel)
Funkcija jetre - metabolička aktivacija u jetri (klopidogrel)
Interakcija s drugim lijekovima:
klopidogrel + statini (CYP3A4) – inhibiran metabolizam klopidogrela
ASA + NSAIDS – kompeticija za COX1
Polimorfizmi receptora/enzima
Polimorfizam ADP receptora (H2 haplotip) - klopidogrel
Polimorfne varijante CYP3A4 – smanjeni odgovor na klopidogrel
Alternativni izvori endogenih agonista
nestab. angina, AIM, MU: TXA2 , COX2 (upalne st. i trombociti) ASA
Inhibitor
COX-1
enzima
(ASA)
• PFA-100 uz KOL/EPI test – može predvidjeti MACE, ali se smatra nedovoljno osjetljivm testom
(nemaju svi liječeni bolesnici produžen KOL/EPI test), na test utječu drugi čimbenici neovisni o TXA2
(Hct, broj Trc-a i Erc-a, aktivnost vWF-a u plazmi). Zbog navedenih nedostataka potrebno je odrediti test
prije i nakon uvođenja lijeka jer odgovor na ASA može biti neadekvatno interpretiran ukoliko se test
izvodi samo nakon uvođenja terapije
• Optička agregometrija uz agonist arahidonsku kiselinu (AA) – može predvidjeti MACE, ali
složenost metode (dugotrajna i tehnički zahtjevna pretraga uz pripremu uzorka PRP-a i potreban veliki
volumen uzorka) otežava primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi
• VerifyNow test uz agonist AA - može predvidjeti MACE, osjetljiv i specifičan test za praćenje ASA
• MULTIPLATE uz agonist AA – može predvidjeti MACE, metoda prikladna za svakodnevnu primjenu
• IMPACT – ne predviđa MACE, nije prikladna metoda za praćenje ASA
• Impedancijska agregometrija uz agonist AA - može predvidjeti MACE, ali je nedovoljno ispitana u
praćenju terapije aspirinom, izvodi se u uzorku pune krvi, te iako je manje tehnički zahtjevna u odnosu
na optičku metodu, također treba veliku količinu uzorka
• PlateletWorks – nedovoljno ispitana metoda, kliničku primjenu ograničava potreba za analizom
neposredno nakon uzorkovanja (unutar nekoliko minuta)
Inhibitori
ADP
receptora
• PFA-100 uz P2Y test – test je još uvijek u fazi ispitivanja, različiti literaturni podatci koji se odnose na
osjetljivost i specifičnost testa za praćenje terapije inhibitorima ADP receptora
• VerifyNow test uz agonist ADP - može predvidjeti MACE, osjetljiv i specifičan test za praćenje
inhibitora ADP receptora (specifičnost testa osigurava korištenje prostaglandina PGE1 uz ADP agonist u test
sustavu)
• Optička agregometrija uz agonist ADP – može predvidjeti MACE, ali metoda nije dovoljno specifična
za P2Y12 receptor, već ovisi i o P2Y1 receptoru čija aktivnost pokazuje veliku biološku varijabilnost, a
odgovorna je za primarni agregacijski val ; složenost metode (dugotrajna i tehnički zahtjevna pretraga uz
pripremu uzorka PRP-a, potreban veliki volumen uzorka) otežava primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi
• MULTIPLATE uz agonist ADP – predviđa MACE, metoda je prikladna za svakodnevnu primjenu
• Impedancijska agregometrija uz agonost ADP – nedovoljno ispitana u praćenju terapije inhibitorima
ADP receptora
• PlateletWorks – nedovoljno ispitana metoda, kliničku primjenu ograničava potreba za analizom neposredno
nakon uzorkovanja (unutar nekoliko minuta)
• IMPACT – metoda je slabo ispitana u bolesnika na inhibitorima ADP receptora
Obilježja pojedinih metoda agregometrije u potencijalnoj primjeni praćenja
bolesnika na antiagregacijskoj terapiji
Lijek AA ADP KOL EPI
Inhibitor COX-1 enzima (ASA) --/ /N /N /N
Inhibitor ADP receptora N/ / N/ N/
Dvojna (kombinirana)
terapija (ASA + inh. ADP) --/ / /N /N
• Primjenom agonista agregacije
nespecifičnih za određeni lijek
može se procijeniti samo ostatna
aktivnost trombocita, ali ne i
utvrditi neučinkovit odgovor na
lijek
• Specifičan test može identificirati
i one bolesnike koji prekomjerno
reagiraju na lijek (preniska ostatna
reaktivnost) i povećan rizik za
krvarenje
Neovisno o metodi rabiti isključivo specifičan agonist agregacije za
određenu skupinu lijekova!
Seidel H i sur. Monitoring of antiplatelet therapy.
Hamostaseologie 2011;31:41-51.
rizik krvarenja rizik tromboze
pojačani odgovor smanjen odgovor
Agregabilnost trombocita uz ADP agonist (%)
50
Terapijski prozor
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
Agregometrija trombocita u procjeni oporavka funkcije
trombocita nakon ukidanja antiagregacijske terapije
Učinak antiagregacijskih
lijekova na trombocite u
cirkulaciji = 7-10 dana (životni
vijek Trc-a u cirkulaciji !!!
Funkcija inhibiranog enzima
ili receptora se oporavlja za
oko 10% dnevno – rezultat
ulaska novih trombocita u
cirkulaciju !!!
5-6 dana je potrebno da bi
se funkcija cirkulirajućih
trombocita oporavila za
oko 50% !!!
Broj dana bez terapije (klopidogrel)
1 2 3 6
ADP 36% EPI 35%
KOL 37%
ADP 40% EPI 37%
KOL 40%
ADP 50% EPI 45%
KOL 42%
ADP 69% EPI 64%
KOL 70%
Broj dana bez terapije (klopidogrel)
2 7
ADP 40% EPI 45%
KOL 34%
ADP 71% EPI 70%
KOL 68%
Tečaj trajnog usavršavanja HKMB: Trombociti – interdisciplinarni pristup
ADP = 89% EPI = 93% KOL = 86% ADP = 25%
EPI = 43%
KOL = 39%
ASA +
klopidogrel
Hvala na pažnji...