BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fobia adalah suatu ketakutan yang irasional yang jelas, menetap dan

berlebihan terhadap suatu objek spesifik, keadaan atau situasi. Berasal dari bahasa

yunani, yaitu Fobos yang berarti ketakutan.1

Fobia merupakan suatu gangguan jiwa, yang merupakan salah satu tipe dari

Gangguan Ansietas, dan dibedakan ke dalam tiga jenis berdasarkan jenis objek atau

situasi ketakutan yaitu Agorafobia, Fobia Spesifik dan Fobia Sosial.1

Agorafobia adalah ketakutan terhadap ruang terbuka, orang banyak serta

adanya kesulitan untuk segera menyingkir ke tempat aman. Menurut Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV-TR) dan Diagnostic

and Statiscal Manual of Mental Disorders edisi kelima (DSM-V), agorafobia

berhubungan erat dengan gangguan panik, namun International Classification of

Diseases (ICD) 10 tidak mengkaitkan gangguan panik dengan agorafobia dan kasus-

kasus agorafobia didapati dengan atau tanpa serangan panik. Diperkirakan prevalensi

agorafobia adalah 2-6%, walaupun fobia sering dijumpai namun sebagian besar

pasien tidak mencari bantuan untuk mengatasinya atau tidak terdiagnosis secara

medis. 1

Agorafobia dapat timbul pada penderita yang tidak mengalami serangan panik,

akan tetapi sebagian besar penderita yang datang untuk pengobatan mempunyai

riwayat serangan panik ataupun gangguan fobia sosial yang sangat berat yang

menimbulkan simptom yang mirip dengan serangan panik. Penderita agorafobia pada

umumnya menghindari tempat ramai karena takut terjadi serangan panik dan merasa

malu jika ada orang yang melihat usahanya untuk melarikan diri dari situasi tersebut.

Akibatnya, orang yang menderita agorafobia dapat mengalami masalah kehidupan

yang sangat berat karena tidak mampu pergi dari rumah (tempat yang dirasanya

1

aman) baik untuk bekerja, membeli kebutuhan hariannya maupun untuk

bersosialisasi.1

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Agorafobia berasal dari kata Greek, 'agro' bermaksud tempat publik dan

'phobia' atau 'phobos' bermaksud takut akan sesuatu. Jadi agorafobia didefinisikan

sebagai ketakutan berada sendirian di tempat-tempat publik (sebagai contoh,

supermarket, mall, bandara dan lainnya). 2,3,5

2.2 Epidemiologi

Agorafobia dapat menyerang pada setiap usia dengan usia rata-rata timbulnya

adalah kira-kira lewat 20-an atau onset sekitar umur 25-29 tahun. Serangan panik bisa

menyerang pada umur seawal pertengahan remaja tetapi serangan panik dengan

agorafobia jarang ditemukan pada umur muda atau anak-anak. Pada penelitian yang

dilakukan di lingkungan psikiatrik dilaporkan sebanyak tiga perempat pasien yang

terkena agorafobia juga menderita gangguan panik. Hasil yang berbeda ditemukan

pada lingkungan masyarakat di mana separuh dari pasien yang menderita agorafobia

tidak menderita gangguan panik. Perbedaan hasil penelitian dan rentang prevalensi

yang lebar diperkirakan karena kriteria diagnostik yang bervariasi dan metoda

penilaian yang berbeda. 2,5

2.3 Etiologi

Etiologi untuk agorafobia belum diketahui secara pasti, tapi patogenesis fobia

berhubungan dengan faktor-faktor biologis, genetik dan psikososial.2,3,4,5

Keberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial dan penelitian lain

yang menunjukkan adanya disfungsi dopaminergik pada fobia sosial mendukung

adanya faktor biologis. Dopamine berfungsi sebagai perantara kimia setaraf

3

adrenalin. Dopamine memberi efek pada otak untuk mengontrol pergerakan, respon

emosional, dan kebolehan merasakan kenyamanan atau nyeri. Pada saat dopamin ini

berada di lobus frontal, akan meregulasi aliran informasi yang datang dari bagian lain

di otak. Jika dopamin di bagian lobus frontal ini berkurang, akan menyebabkan

seseorang mempunyai pemikiran tidak rasional dan masalah ingatan atau memori.

Jika dopamin berlebihan di lobus frontal, dapat membantu mengurangi nyeri dan

meningkatkan perasaan menyenangkan.2,3,8

Jika dopamin berlebihan di sistem limbik dan berkurang di korteks, akan

menimbulkan personaliti mencurigakan dan mungkin paranoia. Kemampuan

seseorang untuk mengendali emosi negatif adalah berdasarkan jumlah

neurotransmitter yang mampu disimpan di otak. Jumlah dopamin dalam tubuh dapat

terganggu jika seseorang sering stress, mengkonsumsi obat anti-depresi, nutrisi yang

tidak adekuat dan kurang tidur. Dopamin bisa meningkat jika seseorang

mengkonsumsi kafein, alkohol dan gula.8

Agorafobia diperkirakan dipicu oleh gangguan panik. Data penelitian

menyimpulkan bahwa gangguan panik memiliki komponen genetik yang jelas, juga

menyatakan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah dari

gangguan panik, dan lebih mungkin diturunkan.2,3,8

Dari faktor psikososial, penelitian menyimpulkan bahwa anak-anak tertentu

yang ada predisposisi konstitusional terhadap fobia, memiliki temperamen inhibisi

perilaku terhadap yang tidak dikenal dengan stres lingkungan yang kronis akan

mencetuskan timbulnya fobia. Misalnya perpisahan dengan orang tua, kekerasan

dalam rumah tangga dapat mengaktifkan diatesis laten pada anak-anak yang

kemudian akan menjadi gejala yang nyata. Menurut Freud, fobia yang disebut sebagai

histeria cemas disebabkan tidak terselesaikannya konflik oedipal masa anak-anak.

Objek fobik merupakan simbolisasi dari sesuatu yang berhubungan dengan

konflik.2,3,8

4

2.4 Diagnosis

Diagnosis agorafobia berdasarkan gejala ansietas dan fobia yang tampak jelas.

Menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke III (PPDGJ-

III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua kriteria dengan adanya gejala

ansietas yang terbatas pada kondisi yang spesifik yang harus dihindari oleh

penderita.1

Tabel 2.1 Kriteria Diagnostik Untuk Agorafobia1

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :

(a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi

primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya

waham atau pikiran obsesif;

(b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan)

setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat umum,

bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan

(c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol

(penderita menjadi “house-bound”).

Sedangkan menurut DSM-IV, agorafobia dapat digolongkan atas gangguan

panik dengan agorafobia dan agorafobia tanpa gangguan panik. Menurut DSM-V

yang terbaru, kriteria diagnosis sebagai berikut:

Tabel 2.2 Kriteria Diagnostik untuk Agorafobia1

A. Terdapat gejala rasa takut atau cemas jika berada pada 2 (atau lebih) keadaan

berikut :

1. Menggunakan kenderaan umum ( bis, keretapi, pesawat dll)

2. Berada di tempat terbuka (cth ; tempat parkir, jembatan, pasar )

5

3. Berada di tempat tertutup (cth ; mall, cinema )

4. Berdiri di sebuah barisan atau berada di tempat ramai

5. Berada di luar rumah sendirian

B. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) kerna khawatir susah untuk

menyelamatkan diri dari suatu tempat atau mendapatkan pertolongan jika

mendapat serangan panik.

C. Situasi agorafobia yang sering memprovokasi perasaan takut dan cemas.

D. Situasi agorafobia yang sering menghindari melakukan sesuatu hal dan sering

memerlukan teman jika mau melakukan sesuatu hal.

E. Rasa takut yang dirasakan melebihi sepatutnya atau tidak sesuai dengan keadaan

sebenar pada masayarakat dan sekeliling.

F. Rasa takut, cemas dan penghindaran terhadap sesuatu berlaku persisten dan

biasanya bertahan sampai 6 bulan atau lebih.

G. Rasa takut, cemas dan penghindaran terhadap sesuatu menyebabkan distress dan

menyebabkan hendaya sosial, pekerjaan dan fungsional lainnya.

H. Rasa takut dan cemas berlebihan sehingga bermanifestasi ke gejala klinis medis.

I. Tidak termasuk fobia sosial, fobia spesifik, obsesif-kompulsif, Kelainan stress

pasca trauma (PTSD), dan lainnya.

2.5 Gambaran Klinis

Pasien dengan agorafobia sering menghindari situasi-situasi yang sulit mendapat

bantuan jika serangan panik berlaku. Pasien lebih suka ditemani anggota keluarga

atau teman akrab di tempat tertentu, seperti jalan yang ramai, toko yang padat, ruang

tertutup (seperti terowongan, jembatan, lift), kendaraan tertutup (seperti kereta bawah

tanah, bus, dan pesawat terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus

keluar rumah dan jarang meninggalkan rumah jika bersendirian. Pada keadaan parah

mereka menolak keluar rumah dan mungkin ketakutan akan menjadi gila.1,2,3,5

Pada penderita agorafobia, serangan panik atau rasa cemas akan bermanifestasi

6

dalam bentuk gejala fisik ataupun simptom yang dapat dilihat seperti rasa pusing,

bunyi dengung pada telinga, susah bernafas, palpitasi, lemah seluruh tubuh, keringat

dingin, rasa mual dan lainnya. Kebanyakan dari mereka akan terlihat depresi, kurang

percaya diri dan sering merasa kecewa terhadap diri sendiri.1,2,3,5

2.6 Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Sebagian besar kasus agorafobia diperkirakan disebabkan oleh gangguan

panik. Jika gangguan panik diobati, agorafobia sering kali membaik dengan

berjalannya waktu. Untuk mendapatkan reduksi agorafobia yang cepat dan lengkap,

terapi perilaku kadang-kadang diperlukan. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik

sering kali menyebabkan ketidakberdayaan dan kronis. Gangguan depresif dan

ketergantungan alkohol sering kali mengkomplikasi perjalanan agorafobia.2,3,5

2.7 Diagnosa Banding

Diagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panik

adalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemasan atau depresi.

Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia, gangguan

kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, di mana pasien tidak ingin

keluar rumah dan gangguan kepribadian dependan karena pasien harus selalu

ditemani setiap keluar rumah.1,2,3,6

2.8 Pengobatan

Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatik pada gejala

gangguan panik dan agorafobia. Dua terapi yang paling efektif adalah farmakoterapi

dan terapi kognitif–perilaku (CBT). Terapi keluarga dan kelompok mungkin

membantu pasien yang menderita dan keluarganya untuk menyesuaikan dengan

kenyataan bahwa pasien menderita gangguan dan dengan kesulitan psikososial yang

telah dicetuskan oleh gangguan.5,6,7,9

2.8.1 Farmakoterapi

7

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengobati gangguan panik karena

agorafobia pada umumnya disebabkan oleh gangguan panik. Diharapkan dengan

perbaikan gangguan panik maka agorafobia juga akan semakin membaik. Anti-

depresi trisiklik seperti imipramine ternyata efektif dalam mengobati simptom

menghindar pada agorafobia. Semua obat golongan Selective Serotonin Reuptake

Inhibitors (SSRI) juga efektif untuk gangguan panik. Paroksetin memiliki efek sedatif

dan cenderung membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang lebih

besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Jika efek sedasi paroksetin tidak

dapat ditoleransi, maka dapat diganti dengan fluoxetin. Obat lain yang biasa

digunakan adalah dari golongan Benzodiazepin karena memiliki awitan kerja untuk

panik yang paling cepat, sering dalam minggu pertama, dan dapat digunakan untuk

periode waktu yang lama tanpa timbul toleransi terhadap antipanik. Harus diingat,

jika obat anti-ansietas mahu dihentikan, harus secara bertahap (tappering offf) dengan

mengurangi dosis dalam waktu 3-4 minggu.6,7,9

2.8.2 Terapi Perilaku dan Kognitif

Terapi lain yang dilakukan selain farmakoterapi adalah terapi perilaku dan

kognitif. Fokus dari terapi kognitif adalah instruksi mengenai keyakinan salah pasien

dan informasi mengenai serangan panik. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) dapat

dibagi lagi kepada beberapa yaitu ; Basic Cognitive Therapy Techniques, Systemic

Desensitization, Exposure and Response Treatment, Modeling Treatment dan Anxiety

Management Therapy. CBT dilakukan dengan tujuan untuk membantu pasien melihat

atau mencari suatu cara berfikir yang positif dan bertindak positif. Sebagai contoh,

banyak pasien dengan agorafobia mempunyai pikiran tidak realistik yaitu serangan

panik bisa menyebabkan kematian kepada mereka. Jadi pakar terapi akan

menggalakkan pasien untuk berfikir positif seperti contoh memberitahukan ke pasien

bahwa serangan panik itu adalah sesuatu hal yang tidak menyenangkan tetapi tidak

fatal dan bisa menghilang sendiri. Perubahan pola berfikir ini dapat membantu pasien

untuk lebih berani menghadapi situasi yang biasanya menakutkan mereka. CBT

8

biasanya akan dikombinasi dengan terapi paparan (exposure therapy) dengan pergi ke

tempat-tempat yang biasa menyebabkan agorafobia. Akan tetapi, terapi tersebut

dilakukan secara bertahap.4,5,6,7,9

Aplikasi Relaksasi. Tujuan aplikasi relaksasi (contohnya pelatihan relaksasi

Herbert Benson) adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat ansietas

dan relaksasi. Relaksasi membantu otot-otot yang dalam untuk dapat berelaksasi dan

membantu pasien untuk mengontrol dan mengarahkan dirinya sendiri jika terpapar

pada keadaan yang boleh menyebabkan serangan panik.4,5,6,7,9

Terapi perilaku. Menurut suatu penelitian (oleh van den Hout, Arntz, dan

Hoekstra), mereka membagikan kepada dua subjek. Satunya adalah 4 sesi terapi

kognitif diikuti dengan 8 sesi yang dikombinasi dengan paparan terhadap hal yang

menyebabkan pasien menghindari sesuatu hal. Kelompok satu lagi mendapatkan 4

sesi terapi asosiasi non-spesifik diikuti dengan 8 sesi paparan pada pemikiran yang

menyebabkan serangan panik. Dari hasil penelitian, didapatkan terapi kognitif dapatb

mengurangi serangan panik tetapi tidak mengurangi agorafobia manakala dengan

paparan terhadap suatu hal yang dhindari dapat mengurangi agorafobia tetapi tidak

mengurangi serangan panik.4,5,6,7,9

Terapi Keluarga. Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga

mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang

ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat.4,5,6,7,9

Psikoterapi Kombinasi dan Farmakoterapi. Bahkan ketika farmakoterapi

efektif menghilangkan gejala primer gangguan panik dan agorafobia, psikoterapi

dibutuhkan untuk menterapi gejala sekunder. Intervensi psikoterapeutik membantu

pasien menghadapi rasa takut keluar rumah. Di samping itu, beberapa pasien akan

menolak obat karena mereka yakin bahwa obat akan menstigmatisasi mereka sebagai

orang sakit jiwa sehingga intervensi terapeutik dibutuhkan untuk membantu mereka

mengerti dan menghilangkan resistensi mereka terhadap farmakoterapi. 4,5,6,7,9

BAB III

9

KESIMPULAN

Agorafobia didefinisikan sebagai ketakutan berada sendirian di tempat-tempat

publik (sebagai contoh, supermarket), khususnya tempat dari mana pintu keluar yang

cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. Agorafobia dapat terjadi pada

setiap usia, dengan rata-rata usia lewat 20 tahun. Etiologi agorafobia sering didahului

oleh adanya serangan panik dan dapat juga timbul karena adanya permasalahan

psikososial yang tidak teratasi. Penegakan diagnosa dapat menggunakan kriteria

PPDGJ-III maupun DSM IV TR dan terbaru DSM V. Penderita agorafobia memiliki

gejala ansietas yang muncul pada kondisi yang spesifik. Diagnosis banding

agorafobia adalah segala kondisi medis yang dapat menimbulkan kecemasan.

Sedangkan diagnosis banding psikiatrinya dapat berupa gangguan depresi,

skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dan

gangguan kepribadian dependan. Perawatan yang paling baik bagi penderita

agorafobia adalah mengobati gangguan paniknya serta terapi perilaku dan kognitif.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Sadock, Benjamin J and Sadock, Virginia A. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Penerbit: EGC. Hal: 233-247.

2. Maslim R. Gangguan Anxietas Fobik ; Agorafobia. Diagnosis Gangguan Jiwa. Indonesia: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 2013.

3. Hazlett-Stevens, H. (2006). Agoraphobia. In J. E. Fisher & W. T. O'Donohue (Eds), Practitioner's guide to evidence-based psychotherapy. New York: Springer.

4. Agoraphobia. In: Association MH, editor. East Sydney NSW: Mental Health Information Service; 2011.

5. Generalised Anxiety Disorder and Panic Disorder (with or without agoraphobia) in adults. In: Excellence NIfHaC, editor. United Kingdom2009. p. 57.

6. Ramnero J. Behavioral Treatments of Panic Disorder with Agoraphobia : Treatment Process and Determinant of Change2010.

7. Hans-Ulrich Wittchen ATG, Katja Beesdo-Baum, Giovanni A. Fava, Michelle G. Craske. Agoraphobia : A Review Of The Diagnostic Classificatory Position And Criteria. Depression and Anxiety. 2010;27:128. Epub 30 October 2009.

8. Panic Disorder with Agoraphobia 2013 1 Aug 2015. Available from: http://www.nytimes.com/health/guides/disease/panic-disorder-with-agoraphobia/medications.html.

9. Rethink-anxiety-disorders.com. United States: Agoraphobia ; 2014 [1 Aug 2015]; Available from: www.rethink-anxiety-disorders.com/agoraphobia.html.

10. Richards TA. Panic/ Agoraphobia and Medication. The Anxiety Network. United States 2013 [1 Aug 2015]; Available from: http://anxietynetwork.com/content/panic-agoraphobia-and-medication.

11