Contoh Kasus Penatalaksnaan Nutrisi pada Pasien Kritis

Pasien :Laki-laki 45 tahun, BB 50 kg, dengan diagnosis :

1. Shock septik2. Pneumonia3. Insuffisiensi Fungsi Ginjal4. Penderita Diabetes Mellitus

Sekarang dalam keadaan lemah, kesadaran koma ( GCS : 1. 4. ET), Respirasi dikontrol dengan Ventilator (SaO2 97%), Tekanan darah : 90/60 mmHg, N: 120 x/menit, t : 38,5 °C,Terpasang infus melalui kateter vena sentral ( CVC), cairan Nutrisi dan Norepinefrin dan Dobutamin dan Insulin kontinyu, produksi urin 0,1 cc/kgBB/jam. Terpasang NGT untuk nutrisi enteral dengan gangguan passage ( residu pengosongan lambung 30 %). Data laboratorium : Hb 9,0 g%, AL 20 rb sel/ml, AT 150 rb sel/ml, GDS 150 mg%, Ureum 60 mg % Kreatinin 4,5 mg%, K 3,5 mEq/l, Na 135 mEq/l, Cl 97 mEq/l.AGD : pH 7,30, pCO2 50 mmHg, pO2 70 mmHg HCO3- 27 mEq/l, BE – 8 SaO2 97 %

Soal : Bagaimana Tatalaksana Pemberian Nutrisi pada pasien tersebut ?

Jawab :

Kebutuhan energi : 30 Kal/kg hari = 30x50 / hari = 1500 Kal/hariDipenuhi dari enteral : Nutrisi enteral perNGT 1 cc/Kal, setiap jam diberikan 100 cc, dengan residu 30 % berarti maksimal tiap hari bisa masuk nutrisi : 100 – 30 % x 100 Kal x 24 = 1680 Kal

Berarti kemampuan TGI bisa lebih dari cukup.(dalam realitas biasanya setelah pkl 24.00 pasien tidak mendapatkan nutrisi enteral, sehingga maksimal pasien menerima : 100 – 30 % x 100 Kal x 20 : 1400 KalHal ini bisa tercapai bila TGI mampu mencerna dan menyerap sempurna, untuk mengetahui apakah hal ini terjadi perlu monitoring dan analisis :

- pasien dengan shock septik, berarti perfusi ke mukosa TGI kurang, sehingga produksi enzim-enzim pencernaan sangat mungkin juga kurang, karena aliran darah ke TGI kurang maka kemampuan absorbsi juga akan kurang.

- 1400 Kal/hari yang diberikan via NGT tidak semuanya diabsorbsi, seberapa ?Tidak bisa diketahui dengan pasti, pendekatan yang bisa dilakukan adalah dengan pemantauan status nutrisi :- Kadar glukose (dalam kasus ini tidak bisa digunakan karena pasien DM- kadar albumin (prealbumin) (dalam kasus ini tidak bisa digunakan karena pasien sepsis, terjadi ekstravasasi albumin, yang biasanya selalu hipoalbumin,

Asuhan Gizi Klinik 3rd

Trauma, Alergi dan Kritis

13th edition

Tambahan soal

- perubahan berat badan dan tebal lipatan kulit, tidak bisa digunakan dengan skala pendek (harian)

Dengan asumsi bahwa TGI bisa mencerna dan mengabsorbsi 50 % , maka asupan kalori tsb berarti 50 % x 1400 Kal = 700 Kal/hari. Berarti untuk memenuhi kebutuhan kalori pasien tersebut harus ditambah 1500 -700 Kal/hari = 800 Kal/hari parenteral.Komposisi kebutuhan kalori tsb dipenuhi dengan : 60 : 40 (Karbohidrat : lipid) :

Glukose = 60 % x 800 Kal : 480 Kal, tiap gram glukose = 4 Kal : 480 Kal/4 = 120 gram.Sediaan Cairan nutrisi yang paling pekat : 12,5 % (12,5 gram/100 ml) jadi perlu 1 liter ( atau tepatnya 120/125 x 1 liter atau sekitar 950 ml.Lipid = 40 % x 800 Kal ; 320 Kal, tiap gram lipid = 9 Kal : 320Kal/9 = 35,5 gram Sediaan lipid (emulsi lipid yang tersedia) 20 % atau 20 gram/100 ml berarti perlu lipid sebanyak 35,5/20 x 100 ml = 177,5 ml.

Kebutuhan Protein = 1 gram/kgBB/hari : 50 gr/hariSediaan Cairan asam amino paling pekat : 10 %, berarti memerlukan 500 ml.

Jumlah Cairan nutrisi enteral dan parenteral yang diperlukan setiap harinya :Enteral = 700 ml (yang dimasukkan 1400 ml dengan asumsi 50% absorbsi)Glukose = 950 mlLipid = 177,5 mlAsam Amino = 500 ml_____________________ = 2327,5 ml

Bila hemodinamik stabil, maka infus yang diberikan sebagai rumatan sebesar : 4 ml/kg/jam 10 kg ke-1 = 40 ml2 ml/kg/jam 10 kg ke-2 = 20 ml1 ml/kg/jam BB 10 kg ke-3 & selanjutnya = 30 mlJumlah cairan rumatan : 80 ml/jam atau 24 x 80 ml/hari = 1760 ml/hari

Bila sewaktu –waktu dilakukan loading cairan untuk mempertahankan hemodinamik, bisa koloid atau kristaloid, karena cairan mengalami ekstravasasi dan perlu dipertahankan normovolumia, besarnya seberapa ? tidak diketahui.Kisarannya : 1 -3 liter/hari

Sehingga cairan yang masuk :Nutrisi 2327,5 ml + infus rumatan 1760 ml + minimal loading 1000 ml = 5087,5 ml.

Urin 0,1 ml/kg/jam = 0,1 x 50 x24 ml / hari = 120 mlIWL (insensible water loss) 10 ml/kg/hari = 500 ml ____________ Jumlah = 620 ml

Jadi bila diberikan semua kebutuhan cairan dan nutrisi tersebut akan terjadi balans positif :5087,5 – 620 ml = 4467,5 ml.

Bila ini yang dilakukan, maka akan terjadi odem anasarka yang progresif, mungkin hanya beberapa hari pasien tidak akan bisa bertahan hidup, Jadi pemberian kebutuhan cairan dan nutrisi tersebut harus dibarengi dengan pengeluaran cairan balans positif (4467,5 ml) tersebut, usaha yang mungkin dilakukan :

- force diuresis ( bila ginjal masih merespon baik,- CRRT ( continuous renal replacement terapy)- Intermitten HD (hemodialisis), risiko besar terjadi hipotensi berat dan irreversibel

Atau bila tidak bisa dilakukan, nutrisi belum diberikan, atau bila hemodinamik sudah stabil (tidak memerlukan loading cairan), diberikan nutrisi mulai 25 %, bila membaik, dinaikkan 50 % bila mambaik, diberikan 75 % dan seterusnya.

Jumlah volume cairan yang masuk tersebut belum termasuk obat-obat yang diberikan, yang biananya dalam bentuk obat intra vena (cairan pro intra vena), yang volumenya juga perlu diperhitungkan. Misalnya Metronidazol 3 x 500 mg (= 3 x 100 ml) atau Siprofloxacin 3 x 400 mg (= 3 x 100 ml), atau bila dilakukan koreksi elektrolit misalnya KCl 50 ml, dan obat –obat inotropik vasoaktif kontinyu, volumenya bisa > 300 ml /hari.

Jadi pemberian nutrisi dan cairan pada pasien kritis merupakan hal yang rumit, dan harus dilakukan secara individual masing-masing pasien, Penghitungan kebutuhan, bentuk sediaan, cara pemberian, mempertahankan balans cairan, dan harus disertai monitoring terhadap kondisi medisnya maupun monitoring pemberian nutrisi.

Disamping persoalan pemenuhan kebuthan (kalori, protein, vitamin dan trace elemen), pada pasien kritis kadang diperlukan juga imunonutrisi, suplemen komponen nutrisi yang dimaksudkan untuk memodifikasi atau memfasilitasi kemampuan tubuh untuk proses penyembuhan.