AGGIORNAMENTI IN PATOLOGIA VASCOLARE

RUOLO DELL’ECOCOLORDOPPLER

NELLO STUDIO DELLE ARTERIOPATIE PERFIERICHE

Dott. Carlo Renzi

ARTERIPATIE OBLITERANTI PERIFERICHE

AOP• Le arteriopatie obliteranti degli arti inferiori (AOP)

sono condizioni patologiche frequenti che interessano individui prevalentemente di sesso maschile e di età superiore ai 70 anni.

• L’AOP colpisce dal 3 al 10% della popolazione generale e il 20% di quella con più di 70 anni.

• la mortalità a 15 anni dalla diagnosi di AOP è del 70% circa. La mortalità è dovuta principalmente al contemporaneo interessamento di altri distretti come quello coronarico e cerebrale.

CLASSIFICAZIONE• Le arteriopatie si distinguono in:

aterosclerotiche (85%) non aterosclerotiche (15%).

• Le prime sono correlate alla localizzazione della aterosclerosi nel distretto iliaco-femoro-popliteo-tibiale,

• Le seconde riconoscono una eziopatogenesi infiammatoria (burgher, takayasu ecc) o rientrano nelle arteriopatie giovanili non infiammatorie o nelle sindromi ischemiche distrettuali.

FATTORI DI RISCHIO

FUMO

DIABETE MELLITO

IPERTENSIONE ARTERIOSA

IPERCOLESTEROLEMIA

CLINICA

Il sintomo principale è rappresentato dalla claudicatio intermittens: dolore crampiforme, localizzato al polpaccio o alla coscia che compare durante la marcia, in genere per una determinata soglia che correla con la velocità e/o la lunghezza del percorso e scompare rapidamente con il riposo. La sede del dolore è distale rispetto all’arteria interessata.

CLINICA

Il quadro clinico è dominato dai sintomi secondari all’ischemia che si manifesta quando l’irrorazione di uno o più distretti è insufficiente.

• Rapidità con cui si instaura l’ostruzione

• Entità stenosi e efficienza del circolo collaterale di compenso

• Esigenze metaboliche della zona ischemica

• Modificazioni dell’emodinamica generale

SEDI

• AORTA ADDOMINALE E ARTERIE ILIACHE 30%

• ARTERIE FEMORALI E POPLITEE 80-90%

• ARTERIE TIBIALI POSTERIORI E PEDIDIE 40-50%

• L'interessamento delle arterie distali e più frequente negli anziani e nei pazienti con diabete mellito.

Classificazione di Fontaine sintomi segni

I stadio,

asintomatico

La diagnosi è solo strumentale o retrospettiva

II stadio

Caratterizzato dal sintomo claudicatio intermittens

IIa claudicatio intermittens sopra i 200 metri

IIb claudicatio intermittens sotto i 200 metri

III stadio

Caratterizzato da dolore a riposo Ipotrofia della cute e dei muscoli annessi

IIIa Pressione sistolica alla caviglia maggiore di 50

mmHg.

IIIb Pressione sistolica alla caviglia minore di50 mmHg.

IV stadio Caratterizzato dalla comparsa di alterazioni trofiche

necrosi

AOP

• Negli stadi avanzati della malattia si verificano nel tempo anche modificazioni dell’obiettività cutanea come pallore o cianosi delle dita dei piedi, assottigliamento della cute e caduta dei peli delle gambe, a ciò si associa alterazione della funzione sessuale (impotenza coeundi) e interessamento di altri distretti vascolari (cuore, cervello, reni).

AOP

• Nonostante una diagnosi corretta richieda un approccio clinico ed indagini diagnostiche semplici la patologia aterosclerotica degli arti inferiori è a tutt’oggi sotto diagnosticata.

ECOCOLORDOPPLER

Rappresenta il primo esame strumentale da eseguire in caso di sospetto clinico di arteriopatia periferica o nei pazienti che si rivolgono al medico per claudicatio intermittens.

QUANDO RICHIEDERE UN ECODOPPLER PER AOCP?

• Claudicatio intermittens: improvvisa riduzione della autonomia di marcia

Dolore che compare durante la deambulazione e scompare con il riposo

• Comparsa di lesioni trofiche

QUANDO RICHIEDERE UN ECODOPPLER PER AOCP?

• Studio della patologia ischemica acuta,

• nei traumi con interessamento vascolare degli AAII

• nella valutazione degli aneurismi e pseudo-aneurismi,

• nel valutare l’indicazioni alla rivascolarizzazione e all’amputazione,

• nella arteriopatia diabetica.

Patologia ischemica acuta

SINTOMI:

• pallore,

• dolore,

• ipotermia,

• assenza di polsi distali,

• parestesie e paralisi.

Patologia ischemica acutaEZIOPATOGENESI:

• trombosi acuta in situ,

• rottura traumatica del vaso

• fonti emboligene (FA, aneurisma ventricolare sx; lesioni valvolari, IMA, aneurismi dell’aorta o dell’asse iliaco-femoro-popliteo)

Traumi con interessamento vascolare

• Un trauma vascolare degli arti inferiori può determinare una lesione della parete vasale o una emorragia. Una diagnosi corretta e tempestiva può rivelarsi in molti casi essenziale ai fini chirurgici e può limitare l’estensione del danno ischemico.

• L’esame clinico spesso è inficiato dalla presenza di edema, emorragia, contrattura muscolare, dolore che rendono difficile o impossibile una corretta valutazione.

ANEURISMI & PSEUDOANEURISMI

• Gli aneurismi costituiscono una patologia relativamente rara, generalmente associata ad aneurismi aortici; la sede più interessata è quella poplitea (70% degli aneurismi degli arti inferiori). L’evoluzione può essere l’occlusione la rottura o l’embolizzazione periferica.

• Gli pseudoaneurismi sono patologie prevalentemente secondarie alla puntura o all’incannulazione delle arterie femorali comune a fini diagnostici o interventistici (angiografia coronaria o PTCA; procedure endovascolari in genere a fini diagnostici o terapeutici).

PROCEDURE CHIRURGICHE O ENDOVASCOLARI

• L’ECD consente di orientare il chirurgo rispetto alla strategia da perseguire

• Può fornire indicazioni riguardo al run-off distale

• Diametro dell’arteria ricevente

• Livello di amputazione: in base all’estensione della ostruzione trombotica dell’asse arterioso interessato da gangrena fornisce al chirurgo indicazioni riguardo al livello di amputazione.

ARTERIOPATIA DIABETICA• Si associa frequentemente a quella aterosclerotica

creando dei quadri misti. • Le differenze principali:

- insorgenza più precoce,

- interessamento più grave dei vasi distali (l’arteria maggiormente colpita e la tibiale posteriore), non risparmiando tuttavia l’asse femoro-popliteo,

• calcificazione della tunica media (sclerosi di Monckeberg),

• aumentata trombogenicità e coinvolgimento diffuso dagli assi arteriosi degli arti inferiori.

QUALI PARAMETRI EMODINAMICI E MORFOLOGICI CONSIDERARE NEL REFERTO

Cosa è importante considerare nel referto:

• presenza di stenosi ISOLATA O IN SERIE

• presenza di stenosi di significato emodinamico o ostruzioni complete del lume vasale.

INDICE DI WINSOR (ABI)

La misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI) permette di valutare sia la gravità dell’arteriopatia in esame sia di confrontare nel tempo i dati al fine di valutare un miglioramento o peggioramento del compenso emodinamico e quindi l’efficienza del circolo collaterale di compenso.

ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI)

INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI):ABI < 0.9 indica la presenza di AOPABI compreso fra 0.7 e 0.9 AOP lieveABI compreso fra 0.5 e 0.7 AOP moderataABI inferiore a 0.5 AOP severa

ABI

ABI < 0.90 è risultato un fattore predittivo ed indipendente di rischio per eventicardiovascolari fatali e non fatali.

ABI < 0,80 rispetto a quelli con ABI < 1,00 presentavano una probabilità più che doppia di avere una storia di infarto, di angina, di scompenso cardiaco congestizio, di stroke o TIA.

Cardiovascular Health Study

QUANDO PASSARE DA UN ECODOPPLER AD UNA ANGIOGRAFIA

• L’arteriografia rappresenta a tutt’oggi il gold standard nella valutazione della patologia arteriosa degli arti inferiori. Alla luce di numerosi studi di valutazione l’ecocolordoppler fornisce informazioni e risultati sovrapponibili alla metodica di riferimento per definizione.

ARTERIOGRAFIA VS ECD• Metanalisi (1996)

Angiografia VS Ecocolordoppler

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA PER

Stenosi > 50% o occlusione

• Segmento Aorto-iliaco Se 86% Sp97%

• Seg. femoro-popliteo Se 80% Sp96%

• AA distali Se 83% Sp84%

Linee guida SIDV-GIUV 2004

ARTERIOGRAFIA VS ECD• La discordanza dei dati

riguarda prevalentemente le arterie distali di gamba in particolare l’arteria peroniera. In tali distretti e situazioni alcuni chirurghi non ritengono corretto sostituire l’arteriografia con l’ecodoppler.

QUANDO PASSARE DA UN ECODOPPLER AD UNA ANGIOGRAFIA

Quando è necessario eseguire l’ANGIOGRAFIA:

Lo studio Angiografico è indicato nei casi in cui la gravità del quadro clinico rende ipotizzabile un trattamento chirurgico vascolare.

• Interventi di RIVASCOLARIZZAZIONE

Tradizionale (Open)

Endovascolare

…..Grazie dell’ATTENZIONE!!!