agenda overleg salmonella goldcoast€¦ · • presentatie uitbraak salmonella goldcoast overleg...

1

Agenda Overleg Salmonella Goldcoast

Datum/tijd 13.11.2018; 12.00 – 13.00 uur

Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 1.22 (Noordzijde)

Genodigden Conform vergaderverzoek

Classificatie (vertrouwelijk)

Onderlinge vervanging en beschikbaarheid – per discipline moet één collega aanwezig zijn.

GRAAG ALLE STUKKEN IN CC NAAR DE ICB2018 mailbox ([email protected])

Tijdschrijven: Alle medewerkers van de NVWA moeten de uren t.b.v. het incident Salmonella Goldcoast

verantwoorden met project code xxxx. Te gebruiken tijdsrubriek verschilt per medewerker en/of afdeling, meer

informatie daarover is terug te vinden in e-mail van d.d. xx-xx-xxxx

1. Opening

Vaststellen verslag alerteringsoverleg 09.11.2018

20181109 Verslag

Alerteringsoverleg Salmonella Goldcoast.docx

Mededelingen

heeft een mailing uitgedaan over de salmonella traceringsactie

van de NVWA.

2. Actualiteit en beeldvorming

Stand van zaken Tracering

Ter informatie

3. Openstaande actiepunten

2018113 Actiepunten

en besluitenlijst Salmonella Goldcoast.doc

4. Afsluiting

Rondvraag

Volgende vergadering: locatie, tijdstip en samenstelling

2.1.1

2

Rollen binnen het incidentteam en beschikbaarheid

1ste aanspreekpunt ICB – Rol Vervanging/achtervang

NVWA Incident/crisismanager -

CCO / Adviseur Crisisbeheersing -

Secretaris

SITRAP-schrijver / informatie coördinator -

Coördinatie Tracering ICB

Inhoudelijk deskundige

Adviseur JZ

Teamleider Tracering Industrie

Coördinator Tracering Industrie

Coördinator Tracering Ketenbedrijven

Coördinator Tracering Horeca

Bedrijvenbeheerder

Database / Visio

RASFF

Communicatie / Persvoorlichting / Q&A’s

Politiek / bestuurlijk

Auditor

Teamleider VKE

Teamleider ICB / NVIC

2.1.1

1

Verslag Alerteringsoverleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 09.11.2018; 09.00 – 10.15 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 3.22 (Noordzijde) Aanwezig

Classificatie (vertrouwelijk) 1. Opening

Doel van overleg: is het nodig om op te schalen naar incident, o.a. in verband met de benodigde capaciteit voor tracering.

2. Actualiteit en beeldvorming • Presentatie Uitbraak Salmonella Goldcoast

overleg 09112018 jl_isf.pptx

Aanvullingen op presentatie en alerteringsbericht:

- Salmonella Goldcoast is een zeer unieke variant die zelden voorkomt in Nederland. Normaal zijn er tussen de 0 en 4 patiënten per jaar.

- De melding uit week 26 blijft een probable case, dit isolaat kan niet ge sequens worden. - NVWA heeft in eigen stammencollectie gekeken of er isolaten Salmonella Goldcoast van levensmiddelen

aanwezig waren, hierop zijn 2 isolaten aangetroffen afkomstig van slachterij De isolaten zijn aan het RIVM verstuurd voor verdere typering. Hieruit bleek dat de isolaten identiek waren aan de uitbraakstam van de patiënten, maar ook onderling 100% identiek (geen mutaties). Dit duidt op een gemeenschappelijke bron.

- De drie isolaten bij vleeskuikens zijn opgevraagd en worden naar RIVM verstuurd voor verder onderzoek. - Uit de WGS boom blijkt dat er een gemeenschappelijke oorsprong moet zijn. - M.b.t. de tracering; = - Middels informatie van de patiënt uit case nr. 13 en isolaat van private lab (slavink) is link naar

(vleesverwerker) te leggen, een afnemer van

Verdere duiding, toelichting op mogelijke omvang tracering: - Er zijn vier schakels in de keten: primaire bedrijven cq. varkenshouders -> slachterijen -> verwerkende

bedrijven (inclusief retail) -> consument. De wetgeving is per schakel anders. Zo is het toegestaan dat er op karkassen in slachthuizen salmonella voorkomt, met een max van 3 op de 50 metingen. De karkassen mogen dan nog wel verkocht worden, het slachthuis moet wel aanvullende hygiënische maatregelen nemen.

- Slachterij heeft een interventie gepleegd op de watertemperatuur in de krabmachine op 24 oktober. Deze interventie heeft effect gehad, geen nieuwe besmettingen in monsters te vinden.

- In de fase van verwerkende bedrijven is er meer bevoegdheid; salmonella mag niet voorkomen op vleesbereidingen.

- Advies voor de tracering: bekijken welke producten afkomstig van karkassen van in risicocategorie vallen - hetzij door onvoldoende verhitting in het productieproces of door onvoldoende verhitting bij bereiding door de consument. Risicoproducten (laten) terughalen middels recall.

- Advies voor de tracering: teruggaan naar eerste ziektedag van de patiënt uit eerste casus (drie weken voor datum melding) tot aan interventie op watertemperatuur van

- Signaal vanuit RIVM: 16 patiënten betekent in de werkelijkheid 400 patiënten (factor 25), merendeel van de patiënten gaat niet naar huisarts, zijn niet bekend bij het RIVM.

- Ook moet rekening gehouden worden met de mogelijke kruisbesmetting van buiten (huid van karkassen)

2.1.1a

2

naar binnen (vlees) tijdens het uitsnijden van de karkassen/technische delen. - Het RIVM is bezig met onderzoek naar twee meldingen van Goldcoast in Duitsland. WGS heeft nog niet

plaatsgevonden. Vermoeden is dat er geen link is de met uitbraak in NL. - Eén patiënt is woonachtig in waar ook gevestigd is. verkoopt vlees aan

consumenten op eigen terrein. Er is aan het RIVM gevraagd hier verder onderzoek naar te doen. 3. Besluiten Het bovenstaande in acht genomen, wordt besloten op te schalen naar incident. • Afspraken

- Inspectie Industrie, Keuren en Horeca pakken gezamenlijk de tracering op. ICB coördineert en ondersteunt deze werkzaamheden. Varkens geslacht in de periode van 4/6/2018 t/m 24/10/2018 door worden getraceerd. Per vleesbereiding / vleesproduct zal er een risico-inschatting gemaakt worden. Vooral producten waarin de huid verwerkt is, zijn risicovol.

- Verantwoordelijkheid tot recall van risicoproducten ligt bij verwerkingsbedrijven. - Er wordt een informerende nota verstuurd vanuit de IG richting het departement. - Het RIVM en VWS worden door de CSI op collegiaal niveau geïnformeerd. Ook LNV zal nog geïnformeerd

worden. - 12 november volgt een situatierapportage en een nota van de IG aan de ministers. - Het RIVM besluit wanneer uitbraak voorbij is.

• Gevolgen opschaling

- Ondersteuning vanuit ICB/NVIC bij de tracering (Visio, Massabalans). - Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd. - Er wordt een SPIN-code aangevraagd. - Alle stukken, e-mails e.d. in cc naar [email protected] - Zaal 3.22 wordt zoveel als mogelijk beschikbaar gesteld (i.i.g. komende week). - Tracering vindt plaats vanuit Utrecht, binnen reguliere werktijden.

• Overige punten

- Vooralsnog wordt geen persbericht uitgebracht. - Horeca moet ook betrokken worden en wordt uitgenodigd voor het incidentenoverleg. - JZ wordt uitgenodigd voor het volgende incidentenoverleg - De gegeven PowerPoint presentatie wordt rondgestuurd aan leden van incidententeam dan wel aanwezig bij

vergadering. - De lijst met risicoproducten wordt bijgewerkt en gedeeld met leden van incidententeam.

• Volgende vergadering

- Eerstvolgende traceringsoverleg: maandag 12 november, 09.00 – 10.00 uur, zaal 3.22 (Noordzijde CS59) - Eerstvolgende incidentenoverleg: dinsdag 13 november, 09.00 – 10.00 uur, zaal 3.22 (Noordzijde CS59)

2.1.1a

mailto:[email protected]

Totaal overzicht actiepunten- en besluitenlijst Salmonella Goldcoast

Pagina 1 van 3

Openstaande actiepunten Datum Omschrijving Actie Verantwoordelijke Deadline

01 09.11.2018 Per vleesbereiding / vleesproduct zal er een risico-inschatting gemaakt worden. Vooral producten waarin de huid verwerkt is, zijn risicovol.

De lijst met risicoproducten wordt bijgewerkt en gedeeld met leden van incidententeam.

02 09.11.2018 Er wordt een informerende nota ver-stuurd vanuit de IG richting het departe-ment.

03 09.11.2018 Het RIVM en VWS worden door de CSI op collegiaal niveau geïnformeerd. Ook LNV zal nog geïnformeerd worden.

04 09.11.2018 Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd.

05 09.11.2018 Er wordt een SPIN-code aangevraagd. Aanvragen bij en een bericht hierover uit laten gaan.

06 09.11.2018 Zaal 3.22 wordt zoveel als mogelijk be-schikbaar gesteld (i.i.g. komende week)

Tracering vindt plaats vanuit Utrecht, binnen reguliere werktijden.

07 09.11.2018 Horeca moet ook betrokken worden en wordt uitgenodigd voor het incidenten-overleg.

08 09.11.2018 JZ wordt uitgenodigd voor het volgende incidentenoverleg

Afgerond

09 09.11.2018 De gegeven PowerPoint presentatie wordt rondgestuurd aan leden van incidenten-team dan wel aanwezig bij vergadering.

Wordt met het verslag meegezonden.

2.1.1b


Pagina 2 van 3

Afgeronde actiepunten Datum Omschrijving Actie Verantwoordelijke Realisatie

2.1.1b


Pagina 3 van 3

Besluit en feitenoverzicht Datum Omschrijving Besluit Verantwoordelijke Realisatie

2.1.1b

Uitbraak Salmonella Goldcoast

Alerteringsoverleg 9 november 2018

2.1.1c

Aanleiding

• Week 41: Signaal RIVM opvallende toename humane isolaten Salmonella Goldcoast in de landelijke Salmonella laboratorium surveillance. • Tot aan week 41, 10 ziektegevallen sinds augustus landelijke spreiding van zieken 6 mannen, 4 vrouwen, mediane lftd. 62 jr

2.1.1c

Salmonella Goldcoast cases vanaf week 10 2018

Volgen van de uitbraak

2.1.1c

Epidemiologie (update)

4

• Uitbraak loopt vanaf eind juni

• 19 cases waarvan 16 bevestigd en 3 mogelijke cases (WGS

typering staat nog uit)

• 16 humane gevallen identiek WGS patroon Uitbraak cluster

• 2 Varkens isolaten NVWA identiek aan uitbraak cluster monstername: juli (wk 29) en augustus (wk 32) en september (week 39) locatie: (8161 PM) • Varkens isolaten zijn tevens op WGS 100% identiek aan elkaar


2.1.1c

Epidemiologie

5

• 1 varkens isolaat Salmonella Goldcoast NVWA monstername: 26 september (wk 39) locatie: (8161 PM) => WGS => tracering op identieke wijze als eerdere varkens isolaten • 1 privaat lab isolaat dat WGS identiek is => achterhalen herkomst

isolaat en monstername gegevens => rauwe slavink van (vleesverwerker) monstername: september (wk 36)

• 1 dier isolaat van vleeskuikens bij CLVP => achterhalen of deze

ingezet kan worden voor brononderzoek => WGS typering 3 isolaten vleeskuikens d.d. 0707, 0109 en 2310


2.1.1c

WGS Volgen van de uitbraak

2.1.1c

Spreiding cases uitbraakcluster

7

Week 44: 2 nieuwe cases gemeld bij RIVM: - locaties: Aduard en Den Haag - EZD nog niet bekend schatting: eind sept (wk 40) op basis van afnamedatum urine (17-10 resp. 18-10) - Cases: vrouw leeftijd +/-65 jaar en +/-70

jaar. WGS staat uit onderdeel van uitbraakcluster? Week 45: Nog geen nieuwe cases gemeld totaal 19 cases sinds eind juni: cases 1 t/m 16: uitbraakcluster cases 17 t/m 19: (nog) niet bevestigd WGS


2.1.1c

Informeel overleg

• Informeel gesprek d.d. 1 november • CSI micro, BBH en 2 vertegenwoordigers management • Gespreksonderwerpen: - Info deling mbt uitbraak en bevindingen tot nu toe, - handhaving NVWA, - extra monstername - proces aanpassing (verhogen van watertemperatuur bij ontharen) en - advisering expert voor begeleiding.

Communicatie slachterij

2.1.1c

Tracering

9

Voortgang tracering

2.1.1c

10

Tracering Voorgang tracering

2.1.1c

Voorgang tracering

2.1.1c

Inventarisatie producten afnemers slachtdatum 18-07

• Voorstukken →

Auto heeft bestemming niet bereikt • Hammen →

Hampunt, Bovenbil, Coburgers, Plattebil, hielen, spierstuk, kophaas en Magere metten (bron: internet)

• Middels → Verkennend traceringsonderzoek ingezet.

Voorgang tracering

2.1.1c

Inventarisatie producten afnemers slachtdatum 06-08 • Hammen → Vers vlees uitsnijderij / groothandel (bron: internet) • Middels en voorstukken → Vers vlees groothandel gevestigd in Relatie met (bron: internet) = betreft regionale afzet.

Voorgang tracering

2.1.1c

–verkennend traceringsonderzoek

→ inkoop varkensmiddels van verschillende leveranciers en maakt hiermee de volgende producten: - Vers vlees (na uitbenen en snijden): > Afsnijdsels (vlees, vet en mengsels hiervan): afzet vnl. in NL > Zwoerd: afzet 100% in NL > Varkenshazen: afzet 100% in NL > Verse buiken: 100% export naar Azië. > Botten, afzet in NL t.b.v. winning van separatorvlees. - Leverworst, volledig gepasteuriseerd: afzet in NL. − Droge worst, gefermenteerd, geen hitte behandeling. − Spek en bacon, al dan niet gerookt, niet gepasteuriseerd: NL en export EU en 3e landen. → geen eindproducten in consumentenverpakking

Voorgang tracering

2.1.1c

–verkennend traceringsonderzoek • Tracering van verdachte levering van ( )

slachtdatum 18-7-2018: • 1100 varkensmiddels (totaal gewicht 14644,3 kg) van deze slachtdatum

ontvangen op 19-7-2018. • Dit is geboekt onder RBK nummer (interne tracering) 829492038, en

hiermee zijn er diverse producten gemaakt. Samengevat:

o Spekranden: naar t.b.v. vetsmelterij o Trimvet: naar o Verse buiken (diepvries): export naar Singapore o Bacon t.b.v. slicing (ordernr. 2083, alles gezouten en gerookt) o Misshapes (plakjes van bacon minder mooi gesneden): o Gerookte ends (spokblokjes):

Voorgang tracering

2.1.1c

o Proc meta t.b.v. productie droge worst: 5 kg verwerkt in een totale productie van 4100 kg droge worst, geproduceerd op 9-10-2018 o Mager met 80/20 t.b.v. spekblokjes gez en ger: en

o Hollandse bacon gez en ger, vers geleverd tussen 2 en 31 aug 2018 aan diverse

klanten in Nederland met een houdbaarheid van 8 weken (kan worden ingevroren door klant) Afnemers:


Voorgang tracering

2.1.1c

• Inzage in analyseresultaten van interne controles grondstoffen (Excel bestand opgestuurd)

• neemt regelmatig monsters van de vleesgrondstoffen (telkens middels). Bemonstering bestaat uit monsters afkomstig uit 5 middels die samengevoegd worden en naar het lab gestuurd. Analyse is op basis van n=1 en aan/afw in 25 g.

• In 2018 in totaal 474 analysen gedaan en geen enkel positief resultaat op Salmonella, waarvan in 2018 zijn er 17 keer monsters gestuurd van de middels van De levering van slachtdatum 18-7-18 is niet bemonsterd.

• Rond deze periode zijn wel monsters genomen van de volgende slachtdata: 14-5 (n=5), 18-6, 11-7, 8-8, 29-8 en 17-10. Behalve 14-5 alle monsters n=1. Allemaal negatief.

Voorgang tracering


2.1.1c

Tracering vanuit case Case 13 geeft aan slagerij trouw te zijn

2.1.1c

Tracering isolaat private lab

• : betreft slavink

⇒ slavink wordt gebruikt voor gegaarde producten ⇒ Connectie met

2.1.1c

Samenvatting • Cluster van 16 zieken S. goldcoast sinds juni(landelijk, niet buiten NL)

• 4 isolaten met 100% match (WGS) bij varkensslachterij (3) en in/op

slavink (1)

• Plausibele oorzaak uitbraak: van karkassen afgeleide producten • Slachterij: effectieve hygiënemaatregelen in gang gezet

• Tracering: - vanuit vleesverwerker slavink - vanuit slagerij (case 13)

2.1.1c

1

Agenda Overleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 15.11.2018; 11.00 – 12.00 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 3.22 (Noordzijde) Genodigden Conform vergaderverzoek Classificatie (vertrouwelijk) Onderlinge vervanging en beschikbaarheid – per discipline moet één collega aanwezig zijn. GRAAG ALLE STUKKEN IN CC NAAR DE ICB2018 mailbox ([email protected]) Tijdschrijven: Alle medewerkers van de NVWA moeten de uren t.b.v. het incident Salmonella Goldcoast verantwoorden met project code 8749 MB ICB SALMONELLA. Te gebruiken tijdsrubriek verschilt per medewerker en/of afdeling: Handhaven; voor zover niet lijnmanager, schrijven op tijdrubriek MRHH MB Operationeel Microbiologie VWS Strategie; schrijven op de reguliere tijdrubriek Keuren; schrijven op tijdrubriek V6 VVV VPV uniformiteitsteam/ontwerpteam LNV DG AN AGRO 1. Opening • Vaststellen verslag overleg 13 november 2018

20181113 Verslag Overleg Salmonella Go

• Mededelingen

- Brief van aan IG NVWA - Terugkoppeling gesprek donderdag 15 november

2. Actualiteit en beeldvorming Stand van zaken Tracering Ter afstemming • Vaststellen rollenoverzicht incidentteam en traceringsteam

- Eerste aanspreekpunten en achtervang vaststellen / benoemen. - Onderaan deze agenda is de huidige versie van het rollenoverzicht te vinden.

Ter besluitvorming • Besluitenblad Toetsingskader Salmonella Goldcoast ( )

20181113 Besluitenblad toetsings


20181113 Actiepunten en besluit

2.1.2

2

4. Afsluiting • Rondvraag • Volgende vergadering: locatie, tijdstip en samenstelling

Rollen binnen het incidentteam en beschikbaarheid 1ste aanspreekpunt ICB – Rol Vervanging/achtervang

NVWA Incident/crisismanager - CCO - Secretaris SITRAP-schrijver / informatiecoördinator Coördinatie Tracering ICB Inhoudelijk deskundige Adviseur JZ Teamleider Tracering Industrie Keuren O&O Bedrijvenbeheerder Communicatie Persvoorlichting KCC - Q&A’s Politiek / bestuurlijk Buro Auditor

Teamleider VKE Teamleider ICB / NVIC Database / Visio

Tracering 1ste aanspreekpunt ICB – Rol Vervanging/achtervang

Coördinator Tracering Industrie Coördinator Tracering Ketenformule Coördinator Tracering Horeca Teamleider Tracering Industrie SITRAP-schrijver / informatiecoördinator Bedrijvenbeheerder Auditor

2.1.2

1

Concept Verslag Salmonella Goldcoast Datum/tijd 13.11.2018; 12.00 – 13.00 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 1.22 (Noordzijde) Genodigden

Classificatie (vertrouwelijk) Onderlinge vervanging en beschikbaarheid – per discipline moet één collega aanwezig zijn. GRAAG ALLE STUKKEN IN CC NAAR DE ICB2018 mailbox ([email protected]) 1. Opening • Vaststellen verslag alerteringsoverleg 9 november 2018

Verslag is vastgesteld. • Mededelingen

- De heeft een mailing uitgedaan over de salmonella traceringsactie van de NVWA. Er gaan geruchten rond dat in deze mailing bij naam genoemd zou zijn. De mailing van wordt voorgelezen, hieruit blijkt dat niet bij naam genoemd is.

2. Actualiteit en beeldvorming Stand van zaken Tracering

- heeft op maandag via e-mail laten weten momenteel nog geen gegevens te willen leveren tenzij de NVWA aan de door hun gestelde voorwaarden voldoet. Een van die voorwaarden houdt in dat de NVWA geen contact met de afnemers van op zal nemen. beroept zich daarbij niet in overtreding te zijn op de EU verordening 2073-2005.

- Vanmiddag wordt in een gesprek met gesproken over de levering van de traceringsgegevens aan de NVWA en gevraagd naar aanvullend onderzoek dat hoogstwaarschijnlijk al wel in gang heeft gezet maar nog niet inzichtelijk heeft gemaakt.

- Over de manier waarop zijn afnemers dient te informeren en welke producten onder deze informatieverplichting vallen ontstaat discussie.

- Er is volgens JZ voldoende juridische grondslag om te eisen dat zelf zijn afnemers moet informeren. Dit kan middels artikel 17 van de General Food Law i.c.m. artikel 14, dit leidt tot artikel 19;

moet beginnen met inleiden van de procedures. - Dat voldoet aan de eisen voor bemonstering doet niet af aan het feit dat er een levensmiddel (in

algemene zin) op de markt gebracht is waar mensen ziek van geworden zijn, dus een onveilig product. Besloten wordt dat: - zelf het proces moet inleiden. - zijn afnemers schriftelijk moet informeren over de besmetting met salmonella Goldcoast van het

vlees en/of de karkassen, ontvangen in de periode van 4 juni t/m 24 oktober 2018. - met de NVWA de inhoud van de berichtgeving richting afnemers af moet stemmen. - Welke producten teruggeroepen moeten worden af zal hangen van het productieproces dan wel eindproces;

heeft er een verhitting van het product plaatsgevonden (salmonella eliminatie) of is aan te nemen dat deze nog adequaat plaats vindt.

Uitwerking van genomen besluiten - JZ stelt een LOD op waarin verwerkt wordt dat traceringsgegevens moet leveren aan de NVWA en

2.1.2a

2

zijn afnemers moet infomeren [nieuw actiepunt nr. 10]. Het vorderen van microbiologische monsternames, door genomen, wordt in een apart brief opgenomen indien dit nodig blijkt nodig.

- wijst zijn afnemers op de meldplicht (GFL) richting de NVWA, NVWA houdt toezicht op dit proces. - Er wordt nog geen persbericht naar buiten gebracht of informatie op de website van de NVWA geplaatst. In

zijn algemeenheid voldoet het op dit moment om te verwijzen naar de richtlijnen van het Voedingscentrum m.b.t. (bereiding van) varkensvleesproducten. Publiekwaarschuwingen middels de website van de NVWA zijn pas aan de orde indien afnemers hier zelf hun verantwoordelijkheid niet in nemen (na opleggen LOD).

- Aandachtspunt: VWS wil voorafgaand aan publicatie geïnformeerd worden indien er persberichten en/of publiekswaarschuwingen vanuit NVWA gepubliceerd worden [nieuw actiepunt nr. 11].

- Er wordt een toetsingskader opgesteld om de (risico)producten per schakel in de keten vast te stellen. Dit toetsingskader wordt door klein comité buiten de vergadering om opgesteld en middels besluitenblad ingebracht [wordt toegevoegd aan lopend actiepunt nr. 01]. Dit toetsingskader zal gaandeweg in de tracering bijgesteld moeten worden. Aandachtspunt hierbij is dat het toetsingskader de ondergrens dient te zijn voor gestelde eisen van de NVWA (eisen van de sector mogen strenger zijn).

- Er gaat een BOA mee naar het gesprek met van vanmiddag om, indien er geen medewerking volgt, gegevens te kunnen vorderen en een PV op te kunnen maken.


Zie bijgewerkte actiepunten- en besluitenlijst.

4. Afsluiting • Rondvraag

- Beginnen we met de tracering vanuit de slagerijen die reeds in beeld zijn? Besloten wordt dit vooralsnog niet te doen. Slagers zijn nog niet op de hoogte. Traceringsgegevens van worden eerst afgewacht.

- Traceringsoverleg van woensdagochtend wel/niet door laten gaan? Vooralsnog ja, afhankelijk van ontvangen gegevens. ICB kan niet voorzitten.

- Is het zinvol om zelf monsters te gaan nemen? I.v.m. grote variatiet aan producten en lage pakkans is het advies om dit niet te doen.

- Wordt het PV tegelijktijdig aangezegd indien niet voldoet aan vordering? Ja, dit is mogelijk bij het overgaan tot opleggen van de last, er is dan niet voldaan aan medewerkingsplicht.

- Wie heeft de lead in de brieven? Dat is Keuren (tekenen namens divisiehoofd). - Komt er nog een GFL-melding? Dat is aan (er is wel geëxporteerd).

• Volgende vergadering Donderdag 15 november, 11.00 – 12.00 uur, zaal 3.22 (Noordzijde CS59).

2.1.2a

Besluitenblad Overleg Salmonella Goldcoast (varkenskarkassen)

Besproken / afgestemd met: (betreffende divisies en/of directieonderdelen aankruisen)

Onderdeel X gesproken met: Onderdeel X gesproken met:

JZ Handhaven Communicatie Beleid VWS Anders Noot: Indien een onderdeel een afwijkend standpunt/advies heeft, dan dit hieronder bij ‘consequenties’ inhoudelijk weergeven.

Samenvatting Naar aanleiding van een verhoging van het aantal zieken ten gevolge van een Salmonella Goldcoast infectie en typering van een aantal Salmonella Goldcoast isolaten vanuit producten en patiënten is een verband gelegd met de varkensslachterij van Salmonella is in principe een proceshygiënecriterium voor een slachterij maar er zijn eisen ten aanzien van Salmonella voor de producten die hiervan gemaakt worden. Gezien de aanpassingen die heeft gemaakt naar aanleiding van eigen onderzoek is een periode afgebakend waarin de karkassen potentieel besmet zijn met Salmonella Goldcoast. Er moet een besluit genomen worden welke producten gemaakt van deze karkassen teruggehaald moeten worden. Hierbij is gekeken naar de eisen (voedselveiligheidscriteria) die in Verordening 2073/2005 zijn opgenomen voor vers vlees, vleesbereidingen en vleesproducten. Als algemeen uitgangspunt is gehanteerd dat producten een effectieve eliminatiestap (bv hitte behandeling) dienen te ondergaan om niet te hoeven worden teruggehaald (recall). Besluit Vers vlees: hiervoor bestaan geen eisen ten aanzien van Salmonella en is een besmetting met Salmonella toegestaan. Dergelijke producten vallen buiten de recall. Vleesbereidingen: De verordening 2073/2005 stelt eisen ten aanzien van gehakt vlees en vleesbereidingen onder criterium 1.4 van bijlage I voor producten die rauw worden gegeten (Salmonella afwezig in 25 gram). Onder criterium 1.6 is een eis opgenomen voor dergelijke producten die wel na verhitting worden gegeten (Salmonella afwezig in 10 gram). Kortom voor al het gehakt vlees en

Onderwerp : Toetsingskader voor beoordeling risicoproducten Datum : eerste versie 13 november 2018 Contactpersoon (auteur) : Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : Besluit

2.1.2b

Pagina 2 van 2

vleesbereidingen zal in alle gevallen Salmonella afwezig moeten zijn. Hierdoor vallen dergelijke producten onder de risicoproducten. Vleesproducten: Voor dergelijke producten is er criterium 1.8 van bijlage I (Salmonella afwezig in 25 gram) die gericht is op vleesproducten die bedoeld zijn om rauw te worden gegeten. Dergelijke producten vallen dus onder de recall. Uitzondering hierop zijn vleesproducten waarbij het Salmonella-risico door het productieproces (bv hittebehandeling) of de samenstelling van het product wordt geëlimineerd. Indien het risico wordt geëlimineerd (of tot een aanvaardbaar niveau gereduceerd) vallen dergelijke producten buiten de risicoproducten. Het bewijs voor een effectieve eliminatiestap ligt bij de producent. Dat een vermelding ten aanzien van het verhitten van een product door de consument niet afdoende is, is af te leiden uit artikel 6 van Verordening 2073/2005. Deze stelt dat: Wanneer voor gehakt vlees, vleesbereidingen en vleesproducten van alle diersoorten, bedoeld om na verhitting te worden gegeten, aan de eisen voor salmonella van bijlage I wordt voldaan, voorziet de fabrikant de partijen van die producten bij het in de handel brengen van een duidelijke etikettering om de consument erop te wijzen dat de producten vóór consumptie door en door moeten worden verhit. N.b. kippenvlees is hiervan uitgezonder sinds 1 januari 2010. Consequenties Vervolgstappen / uitvoering

2.1.2b


Pagina 1 van 3

Openstaande actiepunten

Datum Omschrijving Actie Verantwoordelijke Deadline

01 09.11.2018 Besluitenblad toetsingskader risicopro-ducten

Risicoschatting per schakel in de keten en per product (vleesbereiding / vleesproduct)

04 09.11.2018 Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd.

Overzicht wordt in over-leg 15.11 vastgesteld

05 09.11.2018 Er wordt een SPIN-code aangevraagd. Aanvragen bij en een bericht hier-over uit laten gaan.

Er volgt nog een aanvul-lende e-mail (voor keu-ren nog geen tijdverant-woordingscode)

10 13.11.2018 LOD vordering traceringsge-gevens + informeren afnemers

Te gebruiken bij gesprek met op 13.11 indien medewerking weigert

/ JZ 13.11.2018

11 13.11.2018 VWS voorafgaand aan publicatie infor-meren

Indien er vanuit NVWA persberichten en/of pu-bliekswaarschuwingen gepubliceerd gaan worden VWS van te voren informeren.

Communicatie / Pers-voorlichting

Doorlopend

2.1.2c


Pagina 2 van 3

Afgeronde actiepunten

Datum Omschrijving Actie Verantwoordelijke Realisatie

02 09.11.2018 Er wordt een informerende nota ver-stuurd vanuit de IG richting het depar-tement.

Afgerond, verstuurd op 12/11

03 09.11.2018 Het RIVM en VWS worden door de op collegiaal niveau geïnformeerd. Ook LNV zal nog geïnformeerd worden.

Afgerond

06 09.11.2018 Zaal 3.22 wordt zoveel als mogelijk beschikbaar gesteld (i.i.g. komende week)


Zaal 3.22 is beschikbaar voor week 46 en 47

07 09.11.2018 Horeca moet ook betrokken worden en wordt uitgenodigd voor het incidenten-overleg.

Afgerond, via wordt naam

contactpersoon doorge-geven. Indien nodig wordt deze uitgenodigd.

08 09.11.2018 JZ wordt uitgenodigd voor het volgende incidentenoverleg

Afgerond

09 09.11.2018 De gegeven PowerPoint presentatie wordt rondgestuurd aan leden van incidententeam dan wel aanwezig bij vergadering.

Wordt met het verslag meegezonden. Afgerond

2.1.2c


Pagina 3 van 3

Besluit en feitenoverzicht

Datum Omschrijving Besluit Verantwoordelijke Realisatie

2.1.2c

1

Agenda Overleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 20.11.2018; 11.30 – 12.30 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 0.48 (Zuidzijde) Genodigden Conform vergaderverzoek Classificatie (vertrouwelijk) Onderlinge vervanging en beschikbaarheid – per discipline moet één collega aanwezig zijn. GRAAG ALLE STUKKEN IN CC NAAR DE ICB2018 mailbox ([email protected]) Tijdschrijven: Alle medewerkers van de NVWA moeten de uren t.b.v. het incident Salmonella Goldcoast verantwoorden met project code 8749 MB ICB SALMONELLA. Te gebruiken tijdsrubriek verschilt per medewerker en/of afdeling: Handhaven; voor zover niet lijnmanager, schrijven op tijdrubriek MRHH MB Operationeel Microbiologie VWS Strategie; schrijven op de reguliere tijdrubriek Keuren; schrijven op tijdrubriek V6 VVV VPV uniformiteitsteam/ontwerpteam LNV DG AN AGRO 1. Opening • Vaststellen verslag overleg 15 november 2018

20181115 Verslag Overleg Salmonella

• Mededelingen

2. Actualiteit en beeldvorming Stand van zaken Tracering Ter bespreking • Tweede e-mail van aan afnemers dd 17 november

tweede mail aan afneme

Ter besluitvorming • Besluitenblad registratie GFL in MOS of EXCEL ( )

20181119 Besluitenblad registrat

Overzicht excel salmonella coldcoast.x



2.1.3

2



NVWA Incident/crisismanager - CCO - Secretaris SITRAP-schrijver / informatiecoördinator Coördinatie Tracering ICB Inhoudelijk deskundige Adviseur JZ Teamleider Tracering Industrie Bedrijvenbeheerder Keuren O&O Teamleider VKE Teamleider ICB / NVIC Auditor Communicatie Persvoorlichting KCC - Q&A’s Politiek / bestuurlijk

2.1.3

1

Concept Verslag Overleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 15.11.2018; 12.15 – 13.00 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 3.22 (Noordzijde) Aanwezig

Classificatie (vertrouwelijk) Onderlinge vervanging en beschikbaarheid – per discipline moet één collega aanwezig zijn. GRAAG ALLE STUKKEN IN CC NAAR DE ICB2018 mailbox ([email protected]) Tijdschrijven: Alle medewerkers van de NVWA moeten de uren t.b.v. het incident Salmonella Goldcoast verantwoorden met project code 8749 MB ICB SALMONELLA. Te gebruiken tijdsrubriek verschilt per medewerker en/of afdeling: Handhaven; voor zover niet lijnmanager, schrijven op tijdrubriek MRHH MB Operationeel Microbiologie VWS Strategie; schrijven op de reguliere tijdrubriek Keuren; schrijven op tijdrubriek V6 VVV VPV uniformiteitsteam/ontwerpteam LNV DG AN AGRO 1. Opening • Vaststellen verslag overleg 13 november 2018

Verslag is vastgesteld.

• Terugkoppeling gesprek donderdag 15 november - Er is aan een toelichting gegeven op de vragen die zij gesteld hebben aan de NVWA ter

voorbereiding op het gesprek. is van mening dat zijn geen onveilige producten hebben geproduceerd (salmonella mag op varkenskarkassen aanwezig zijn). De NVWA heeft haar standpunt m.b.t. het wettelijk kader toegelicht; bewezen zieken, 100 % identieke match varkenskarkasisolaten met uitbraakstam en 2 separate traceringen (slavink en case) die leiden naar een directe afnemer van

heeft voorgesteld de tracering te beperken tot de drie varkenskarkassen waarop de NVWA Salmonella Goldcoast heeft aangetoond die behoort tot het uitbraakcluster.

- Uiteindelijk is akkoord gegaan met het informeren van alle afnemers in voorgestelde periode (4 juni t/m 24 oktober 2018).

- De inhoud van de brief aan de afnemers van is tijdens het overleg afgestemd en vastgesteld. Er wordt niet gesproken over een ‘onveilig of schadelijk product’, wel wordt verwezen naar artikel 19 van de verordening en worden afnemers gewezen op hun meldplicht.

- voelt zich benadeeld door nieuwe technieken m.b.t. monsteronderzoek, WGS. - De brieven richting afnemers gaan vanmiddag voor 17.00 uur de deur uit (per e-mail of per post). - Buitenlandse afnemers worden ook door geïnformeerd. Zodra dit gebeurd is kan de NVWA middels

RASFF meldingen lidstaten informeren – niet eerder dan vrijdagochtend 16 november 2018. - In het gesprek met van afgelopen dinsdag is specifiek gevraagd om bekendmaking van alle

onderzoeksgegevens die in het kader van hun gehele verificatieproces, lijn en omgevingsonderzoek doet. Daarnaast is het de bedoelding om laboratoriumgegevens te vorderen (analysecertificaten). Besloten wordt om op 16 november nogmaals te attenderen op dit verzoek [nieuw actiepunt nr. 12]. Als deze gegevens aangeleverd worden, kan volgende week overgegaan worden tot de vordering van laboratoriumgegevens [nieuw actiepunt nr. 13].

- Er wordt een kort verslag van het gesprek opgesteld [nieuw actiepunt nr. 14]. - heeft voorafgaand aan het gesprek een brief aan de IG gestuurd, hier wordt schriftelijk op

gereageerd (ter bevestiging van antwoorden reeds gegeven in het gesprek) [nieuw actiepunt nr. 15].

2.1.3a

2

Gevolgen gemaakte afspraken

- Traceringsgegevens zijn inmiddels aangeleverd; bekend is welke afnemers moeten gaan melden. - Afgesproken is dat als ontvangen producten bij slagers inmiddels verkocht zijn, deze slager zijn consument

(klant) niet verder hoeft te informeren. - ICB zorgt dat NVIC de Visioschema’s opstelt en aanlevert. - De informatieve brief van naar hun afnemers kan bij de afnemers mogelijk vragen opleveren over

de door hun te ondernemen vervolgstappen. Tijdens de tracering moet benadrukt worden dat afnemers van ook hun afnemers moeten informeren. Er worden Q&A’s opgesteld voor het KCC om te verwachten

vragen van afnemers te ondervangen [nieuw actiepunt nr. 16]. - Er wordt geen persbericht uitgebracht, wel wordt gewerkt aan een passieve woordvoeringslijn voor het geval

er toch vragen van pers binnenkomen [nieuw actiepunt nr. 17]. De naam van wordt dan niet benoemd.

- Het is daarnaast niet de bedoeling dat de naam van aan afnemers (tweede tranche) wordt medegedeeld.

2. Actualiteit en beeldvorming Ter besluitvorming • Besluitenblad Toetsingskader Salmonella Goldcoast

- Besluitenblad is in concept akkoord bevonden. - Aan de laatste zijn van de toelichting bij ‘vleesproducten’ wordt toegevoegd dat het bewijs voor een

effectieve eliminatiestap van een private label product bij de private label houder ligt. - Na aanpassing wordt besluitenblad ter archivering aan ICB2018 gestuurd. - Uit de tracering moet verder blijken welke producten wel of niet onder recall vallen.




- Gewenste aanvullingen en/of wijziging op rollenoverzicht graag afstemmen met ICB2018. Vergaderverzoeken voor komende incident overleggen worden aan eerste aanspreekpunten verstuurd, indien het niet mogelijk aanwezig te zijn bij het overleg het verzoek om uitnodiging aan vervanger te sturen.

- Moeten en geïnformeerd worden? zijn geïnformeerd, er volgt navraag over noodzaak infomeren CBL. Besloten wordt een nieuwe Sitrap te maken [nieuw actiepunt nr. 18].

• Volgende vergadering: dinsdag 20 november, 11.30 – 12.30 uur, zaal 0.48 (Zuidzijde CS59)

2.1.3a

15 november 2018

Onderwerp: Incident Salmonella Goldcoast

Geachte ,

Wij zijn door de NVWA geïnformeerd dat wij in de periode van 4-6-2018 tot en met 24-10-2018 vlees van varkens hebben afgezet die te linken is aan diverse ziekte gevallen. Het gaat hier om Salmonella Goldcoast.

Het kan zijn dat het aan u in deze periode geleverde product onderdeel is van een partij varkensvlees die besmet is met deze salmonella.

Wij verzoeken u om in het kader van het HACCP plan hiermee rekening te houden met in achtneming van artikel 19 van verordening 178/2002.

U en uw afnemers dienen de genomen acties te melden aan de NVWA. Ook indien u van mening bent dat u geen actie hoeft te ondernemen moet u dit melden. Dit kan via de website van de NVWA www.nvwa.nl onder onderwerpen "melden-onveilige-levensmiddelen"

Tevens behoort het tot de mogelijkheid dat de NVWA over deze periode een traceringsonderzoek gaat uitvoeren.

Wij verzoeken uw medewerking en excuus voor de overlast.

Met vriendelijke groet,

2.1.3b

Update melding salmonella Goldcoast 17-11-2018 10:00 17-11-2018

Update melding incident Salmonella Goldcoast 17-11-2018 10:00

Op dit moment zijn geen nieuwe ziekte gevallen gemeld door het NVWA bij ons. Er zijn geen ziekte gevallen gemeld door onze afnemers. Er zijn geen salmonella aangetoond resultaten gemeld door onze afnemers.

HACCP Wij willen benadrukken dat met NVWA is afgesproken dat HACCP de basis is voor iedereen in de benadering van dit incident. Hierbij dient iedereen de risico afweging te maken volgens hun procedure. Achtergrond informatie (zie verderop) kan hierbij behulpzaam zijn.

Er is ook door NVWA aangegeven dat het vlees niet teruggehaald hoeft te worden indien er geen risico is en/of geconsumeerd is. Dus slagers en de detailhandel hoeven niet in hun vitrine de consumenten te informeren.

Resultaten Wij hebben gisteren van enige afnemers onderzoeksresultaten mogen ontvangen. Dit had betrekking op ingangscontrole en controles van eindproducten van deze afnemers in de betreffende periode. Al de uitslagen die wij ontvangen hebben zijn negatief, dit betekend salmonella NIET aangetoond. Dank voor het delen van deze informatie.

Mocht u nog niet uw uitslagen van de ingangscontrole/eindcontrole met ons gedeeld hebben, dan verzoeken wij dat alsnog te doen. In feit creëren wij hiermee een knowledgebase waarmee het risico van salmonella in deze periode gekwantificeerd kan worden. Het spreekt voor zich dat wij deze geanonimiseerde knowledgebase met u zullen delen.

Risico's De risico producten zijn de productie die niet een efficiënte behandeling hebben ondergaan waardoor het mogelijk aanwezige risico tot een aanvaardbaar niveau wordt gereduceerd. Bijvoorbeeld is normaal gesproken een door en door gegaard product bedoeld voor directe geconsumeerd geen risico product. Daarnaast is de door NVWA gemelde mediane leeftijd 62. Onderbouwing van een aanvaardbaar risico kan eveneens door het testen van het eindproduct volgens de 2073/2005.

2073/2005 Vanuit de 2073/2005 is de norm niet overschreden in de genoemde periode. Hierom is in de brief de 178/2002 artikel 19 genoemd.

Graag deze uitgangspunten meenemen in uw risico/ernst-benadering.

Nogmaals dank voor uw medewerking,

1 van 1

2.1.3b

Besluitenblad Salmonella Goldcoast



Tracering JZ Handhaven Communicatie Afd. Expertise PBZ / VWS Afd. Inspectie Anders Noot: Indien een onderdeel een afwijkend standpunt/advies heeft, dan dit hieronder bij ‘consequenties’ inhoudelijk weergeven.

Samenvatting: Bij het tracering en terughalen van betreffende producten worden meer dan 2.000 GFL meldingen verwacht. Het registreren van de binnenkomende GFL meldingen kan in MOS of in een Excel document bijgehouden worden. Om alle GFL meldingen van dit incident in MOS te verwerken is een verwachte capaciteit van 2 fte voor een periode van 3 weken fulltime noodzakelijk. (7 min per GFL) Bij het verwerken van de betreffende GFL meldingen in Excel betreft de benodigde capaciteit totaal 11 dagen. (3 min per GFL) Zowel bij het registreren in MOS als bij het registreren in een Excel document is een duidelijk en goed overzicht beschikbaar. Consequenties: Bij het jaartotaal overzicht van het aantal GFL meldingen uit MOS zullen de geregistreerde meldingen uit het Excel overzicht handmatig moeten worden toegevoegd. Beslispunt: Toestemming om bij het registreren van GFL meldingen, aangaande het incident Salmonella Goldcoast, gebruik te maken van een Excel document. Vervolgstappen / uitvoering

Onderwerp : registratie GFL in MOS of EXCEL Datum : 19 november 2018 Contactpersoon (auteur) : Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : vereenvoudigen/ efficiëntere registratie GFL meldingen

2.1.3c

SALMONELLA GOLDCOAST IN VARKENSVLEESDatum binnenkomst Onderwerp Datum verstuurd naar TRIC Opmerking

19 november 2018 GFL 10472469 . Salmonella Goldcoast in varkensvlees 18M0653, 2195524,5 kg, onb, ja 19 november 201819 november 2018 GFL 10472505 . Salmonella Gold Coast in Varkensvlees ( 18M0653, 2kg, onb, nee 19 november 201819 november 2018 GFL 10472236 . Salmonella Gold coast in varkensvlees ( ) 18M0653, 8290kg, onb, nee 19 november 2018

2.1.3d


Pagina 1 van 3


11 13.11.2018 VWS voorafgaand aan publicatie informeren

Indien er vanuit NVWA persberichten en/of publiekswaarschuwingen gepubliceerd gaan worden VWS van te voren informeren.

Communicatie / Persvoorlichting

Doorlopend

12 15.11.2018 Opvragen onderzoeksgegevens van

herinneren aan op 13.11 opge-vraagde onderzoeksgegevens (gehele veri-ficatieproces, lijn en omgevingsonderzoek). Gegevens delen met inhoudelijk deskundi-gen. bekendmaking van alle

16.11.2018

13 15.11.2018 Vordering laboratoriumgegevens Vorderen gegevens van laboratorium van

JZ 20.11.2018

14 15.11.2018 Verslag gesprek NVWA / 15 november 2018

15 15.11.2018 Reactie op brief aan IG Inhoudelijk reactie op gestelde vragen aan IG, voor zover deze nog niet

in gesprek van 15.11 beantwoord zijn.

20.11.2018

16 15.11.2018 Opstellen Q&A’s voor afnemers Ondervangen van vragen afnemers tweede tranche

20.11.2018

17 15.11.2018 Woordvoering Passieve woordvoeringslijn opstellen 19.11.2018

18 15.11.2018 Tweede Sitrap Opstellen en verzenden 2e situatierappor-tage

16.11.2018

2.1.3e


Pagina 2 van 3


02 09.11.2018 Er wordt een informerende nota verstuurd vanuit de IG richting het departement.


03 09.11.2018 Het RIVM en VWS worden door de CSI op collegiaal niveau geïnfor-meerd. Ook LNV zal nog geïnfor-meerd worden.

Afgerond

06 09.11.2018 Zaal 3.22 wordt zoveel als moge-lijk beschikbaar gesteld (i.i.g. ko-mende week)


Zaal 3.22 is beschik-baar voor week 46 en 47

07 09.11.2018 Horeca moet ook betrokken wor-den en wordt uitgenodigd voor het incidentenoverleg.

Afgerond, via wordt

naam contactpersoon doorgegeven. Indien nodig wordt deze uitgenodigd.

08 09.11.2018 JZ wordt uitgenodigd voor het vol-gende incidentenoverleg

Afgerond



05 09.11.2018 Er wordt een SPIN-code aange-vraagd.

Aanvragen bij en een be-richt hierover uit laten gaan.

Afgerond, is gemaild en wordt benoemd in agenda.

10 13.11.2018 LOD vordering trace-ringsgegevens + informeren afne-mers


Afgerond, niet ge-bruikt

2.1.3e


Pagina 3 van 3

04 09.11.2018 Rollen in het incidententeam wor-den door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling ge-vraagd.

Overzicht op 15.11 afgestemd, aanvul-lingen, aanpassingen kunnen aan ICB2018 gemaild worden.


01 09.11.2018 Besluitenblad toetsingskader risico-producten

Risicoschatting per schakel in de keten en per product (vleesbereiding / vlees-product)

15.11 vastgesteld

2.1.3e

1

Agenda Overleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 22.11.2018; 12.00 – 13.00 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 3.22 (Noordzijde) Genodigden Conform vergaderverzoek Classificatie (vertrouwelijk) Onderlinge vervanging en beschikbaarheid – per discipline moet één collega aanwezig zijn. GRAAG ALLE STUKKEN IN CC NAAR DE ICB2018 mailbox ([email protected]) Tijdschrijven: Alle medewerkers van de NVWA moeten de uren t.b.v. het incident Salmonella Goldcoast verantwoorden met project code 8749 MB ICB SALMONELLA. Te gebruiken tijdsrubriek verschilt per medewerker en/of afdeling: Handhaven; voor zover niet lijnmanager, schrijven op tijdrubriek MRHH MB Operationeel Microbiologie VWS Strategie; schrijven op de reguliere tijdrubriek Keuren; schrijven op tijdrubriek V6 VVV VPV uniformiteitsteam/ontwerpteam LNV DG AN AGRO 1. Opening • Vaststellen verslag overleg 20 november 2018

20181120 Verslag Overleg Salmonella Go

• Mededelingen

- Stand van zaken audit - Stand van zaken vorderen van de gegevens bij en Lab - Stand van zaken communicatie sector

2. Actualiteit en beeldvorming Stand van zaken Tracering Ter besluitvorming • Besluitenblad steekproef slagerijen en horeca ( )

20181120 Besluitenblad steekpro




2.1.4

2


NVWA Incident/crisismanager - CCO - Secretaris SITRAP-schrijver / informatiecoördinator Coördinatie Tracering ICB Inhoudelijk deskundige Adviseur JZ Teamleider Tracering Industrie

Bedrijvenbeheerder Keuren O&O Teamleider VKE Teamleider ICB / NVIC Auditor Communicatie Persvoorlichting KCC - Q&A’s Politiek / bestuurlijk

2.1.4

1

Concept Verslag Overleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 20.11.2018; 12.00 – 12.30 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 0.48 (Zuidzijde) Aanwezig


Verslag is inhoudelijk en tekstueel vastgesteld. • Mededelingen

Er heeft zojuist telefonisch overleg plaats gevonden met en de NVWA. Besproken onderwerpen; de HACCP-procedure, herbestemming en update die aan zijn afnemers heeft verstuurd. In deze update geeft aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen verklaren. zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet tot de mogelijkheden behoort, met daarbij de kanttekening dat en NVWA hierin van mening verschillen. De tekst wordt ter beoordeling voorgelegd aan de NVWA.

- Er heeft een afstemmingsoverleg plaatsgevonden met het RIVM. Het RIVM is up to date met de informatie die wij mogen verstrekken. De NVWA woordvoeringslijn en Q&A’s worden gedeeld met het RIVM.

- Donderdag zullen uitslagen van het kip-isolaat bekend zijn.


- Alle binnengekomen GFL meldingen worden beoordeeld en voorbereid voor vervolgstappen. - Het voornemen is te starten met bellen zodra de rectificatie op de aanvullende mailing verstuurd is. - Afnemers uit de eerste tranche die nog niet gemeld hebben, en dit al wel hadden moeten doen, worden

vandaag gebeld. - Bij afnemers van zitten onder andere horecabedrijven, slagerijen en supermarkten. Deze bedrijven

worden benaderd middels een steekproef. Hier wordt een besluitenblad voor ingebracht [nieuw actiepunt nr. 19].

- heeft signalen ontvangen dat wordt verordineerd om informatie door te geven aan hun afnemers. vindt dit niet proportioneel, omdat een gesloten keten zou zijn en de houdbaarheidsdatum is verstreken. Standpunt van de NVWA is dat wel een risicobeoordeling moet maken en moet melden.

- Er is via het RASFF systeem gemeld aan het buitenland. Dit is middels een RASFF News i.p.v. Alert gedaan omdat dit de standaard is bij een voedsel uitbraak. Hierover verschillen de meningen, maar de keuze is te

2.1.4a

2

verantwoorden. - Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. 1e tranche tracering

buitenland is hiermee afgerond. Er bestaat de mogelijkheid dat producten die naar het buitenland geëxporteerd zijn weer naar Nederland geïmporteerd worden (bv. Parmahammen).

Ter besluitvorming • Besluitenblad registratie GFL in MOS of EXCEL

- Aanvulling op het ingebrachte besluitenblad; het is niet zo dat de meldingen niet in MOS verwerkt gaan worden. Ze worden wel in MOS verwerkt, maar pas op een later moment. Doorzending gebeurt gelijk, verwerking in MOS zal voor het einde van het jaar afgerond zijn.

- Het besluitenblad is met deze aanvulling akkoord. - Het besluitenblad wordt aangepast en ter archivering aan ICB2018 verzonden [nieuw actiepunt nr. 20].


- Actiepunt nr. 12; wil hun onderzoekgegevens wel ter inzage aanbieden maar niet overhandigen. Besloten wordt om deze gegevens te vorderen, net als de laboratoriumgegevens uit actiepunt nr. 13.

- Omdat eigenaar van het laboratorium is wordt besloten om een EDP’er naar te sturen om de gewenste gegevens op te halen.

- Periode waarover gegevens gevorderd gaan worden dient uitgebreid te worden, dit wordt afgestemd. - Er wordt een LOD voorbereid voor het geval na de vordering geen gegevens aan wil leveren. - Bovenstaande acties worden toegevoegd aan openstaand actiepunt nr. 13. Zie verder bijgewerkte actiepunten- en besluitenlijst.


- Indien er problemen zijn met de tijdsverantwoording graag contact opnemen met ([email protected])

- Vanuit Programmering is het verzoek gekomen een raming te maken van benodigde uren. Verzoek wordt doorgestuurd [nieuw actiepunt nr. 21].

- Is bekend hoeveel kilogram vleesbereiding per week produceert? Bij meer dan 3.000 kilo per week moet er wekelijks monitoring plaatsvinden op de afwezigheid van Salmonella. Is nog niet bekend, wordt in een later stadium bekeken. Ook moet uitgezocht worden hoeveel kilo retour is gegaan richting

- Is geïnformeerd? Is nog niet gebeurd, na kort overleg wordt besloten dit alsnog te doen [nieuw actiepunt nr. 22].

- is nog niet in beeld bij de tracering. Dit gaat opgepakt worden, maar roept de vraag op of de vierkantsvergelijking wel juist is. Besloten wordt ook een HACCP auditor mee te sturen met de EDP auditor. Wordt toegevoegd aan openstaand actiepunt nr. 13.

- Aankomende vrijdag is er overleg met ). Zijn de vorderingsbrieven voor dit overleg klaar? Ja. Tot die tijd geen communicatie over de vordering.

- Wordt er nog een brief aan de afnemers verstuurd? Betreft brief met toelichting op de te ondernemen vervolgstappen voor afnemers. De brief wordt niet verstuurd, elementen uit de brief zijn wel te gebruiken in e-mails aan afnemers (of tijdens telefonisch contact).

• Volgende vergadering: donderdag 22 november, 12.00 – 13.00 uur, zaal 3.22 (Noorddzijde CS59).

2.1.4a





Samenvatting Het tracerings bel team ontvangt geen meldingen van horeca bedrijven. Daarom worden steekproefsgewijs controles uitgevoerd bij horecabedrijven om na te gaan of deze zijn geïnformeerd en / of de juiste acties zijn uitgevoerd naar aanleiding van de ontvangen melding van de leverancier van varkensvlees. In eerste instantie wordt gekeken wie de leveranciers zijn van de horeca bedrijven, denk hierbij aan uitsnijderijen van varkensvlees en/of groothandels die leveren aan slagerijen , horeca, supermarkten. Dit zijn bedrijven waar een consument de producten koopt en/of consumeert. Van deze bedrijven wordt a select de steekproef bepaald op basis van het aantal bedrijven dat de bewuste producten geleverd heeft gekregen en wordt de steekproefgrootte van √n genomen. Dit kan nog steeds een groot aantal bedrijven betreffen. Afhankelijk van de beschikbare capaciteit van het traceringsbelteam wordt bepaald of √n van de bedrijven wordt onderzocht of dat 20% van √n, met een minimum van 30, wordt genomen als startpunt. De beoordeling van de steekproef (√n of 20% van √n) is als volgt:

- 95% of meer voldoet – geen verdere actie - 80% - 95 % onvoldoende– herhaling van de steekproef - 0% - 80% voldoet niet – actie door de ketenpartners .

Acties bij “voldoet niet”) - nieuwe acties door de betreffende leverancier richting zijn afnemers uit

laten voeren - afwegen of een publiekswaarschuwing moet worden opgesteld - maatwerk met iedere andere zinvolle, dan wel noodzakelijke actie.

Onderwerp : Steekproef bij horeca bedrijven en slagerijen Datum : 20 november 2018 Contactpersoon (auteur) : Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : besluitvorming

2.1.4b

Pagina 2 van 2

Consequenties Beslispunt Vervolgstappen / uitvoering

2.1.4b


Pagina 1 van 3





Doorlopend

13 15.11.2018 / 20.11.2018

Vordering onderzoeksgegevens slachthuis en vorderen laboratori-umgegevens

onderzoeksperiode vordering afstemmen

opstellen vorderingsbrieven voorbereiden LOD indien

niet regeert op vordering (. EDP’er aanstellen en naar

sturen , HACPP audi-tor aantellen voor vierkanttelling

.

22.11.2018


Volgt nog



Volgt nog


22.11.2018

19 20.11.2018 Besluitenblad steekproef horeca 22.11.2018

20 20.11.2018 Aangepast besluitenblad registratie GFL in MOS of EXCEL

N.a.v. bespreking besluitenblad in overleg van 20.11

22.11.2018

21 20.11.2018 Raming aantal benodigde uren Op verzoek van Programmering, stuurt verzoek rond

22.11.2018

22 20.11.2018 CBL infomeren 22.11.2018

2.1.4c


Pagina 2 van 3




03 09.11.2018 Het RIVM en VWS worden door de op collegiaal niveau geïnfor-

meerd. Ook LNV zal nog geïnfor-meerd worden.

Afgerond





Afgerond, via wordt



Afgerond









2.1.4c


Pagina 3 van 3



12 15.11.2018 Vorderen onderzoeksgegevens van &

herinneren aan op 13.11 opgevraagde onderzoeksgegevens (ge-hele verificatieproces, lijn en omge-vingsonderzoek). Gegevens delen met inhoudelijk deskundigen.

Update 20.11: Is opgevraagd.

wil informatie wel inzichtelijk ma-ken maar niet over-handigen.

17 15.11.2018 Woordvoering Passieve woordvoeringslijn opstellen 20.11: is opgesteld

18 15.11.2018 Tweede Sitrap Opstellen en verzenden 2e situatierap-portage

Is op 16.11 verstuurd




15.11 vastgesteld

2.1.4c

1

Concept Verslag Overleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 22.11.2018; 12.00 – 13.00 uur Locatie Catharijnesingel 59, Utrecht - Zaal 3.22 (Noordzijde) Aanwezig


Verslag is inhoudelijk en tekstueel vastgesteld. • Mededelingen

- Er zijn nog geen WGS resultaten bekend van het kip-isolaat. Deze worden vandaag of morgen verwacht. - Het RIVM heeft een update gegeven; er zijn deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd. Het is nog

niet bekend wat casus nr. 15 (vorige week) gegeten heeft. Overige typeringsresultaten worden vandaag of morgen verwacht.

- Er is een EDP’er en een systeemauditor aangewezen die morgen mee gaan naar en het Lab voor de vordering van onderzoeksgegevens. heeft ingestemd met een bezoek om 10.00 uur, het hoofd van het Lab wil zelf aanwezig zijn maar heeft een bijeenkomst in het buitenland. Dit is niet het probleem van de NVWA, bezoek zal doorgaan.

-

. - De brieven voor de vorderingen bij en het Lab zijn aangepast. Bekeken moet worden wie als

toezichthouder aangewezen wordt. De EDP-er heeft i.i.g. een BOA-bevoegdheid. Er zal nog afstemming plaatsvinden over het al dan niet paraat hebben van LOD’s.


- Alle meldingen van de eerste tranche afnemers zijn binnen en worden beoordeeld dan wel herbeoordeeld. - Vanuit de tweede tranche afnemers beginnen ook veel meldingen binnen te komen. Deze worden in de lijn

opgepakt en beoordeeld. - Er zijn nog geen LOD’s verzonden. Vandaag is wel een LOD per e-mail naar een bedrijf gestuurd, maar deze

had niet verstuurd hoeven worden (opgevraagde gegevens bleken toch op tijd ontvangen te zijn). De LOD is ingetrokken en middels e-mail is de situatie gerectificeerd.

- De steekproef voor horeca wordt voorbereid. Hierbij worden de afnemers van in een aantal groepen ingedeeld (horeca, slagerij en supermarkt); bij zelf bereidende slagers worden grotere risico’s gezien dan

2.1.5a

2

horecabedrijven waar product voldoende gegaard worden voordat verkoop aan consument plaats vindt. Op dit moment is het de planning de steekproef morgen te beginnen. Rapportages zullen op uniforme wijze worden opgesteld.

- , is van mening dat het productieproces van hun droge worst afdoende is om salmonella af te doden. heeft een uur gekregen om dit bewijs aan te leveren om deze mening te kunnen onderbouwen.

- Het is niet blij dat er derde landen in beeld zijn gekomen. Een handelaar heeft het van ontvangen product zonder bewerking door geleverd aan de Filipijnen en Singapore. De handelaar moet zijn afnemers informeren en de NVWA doet dit via RASFF-melding aan Infosan.

- De -lijn valt formeel onder . Ook van worden alle microbiologische gegevens gevorderd. Over deze lijn wordt ook varkensvlees bereid. Dit is ondervangen in de vorderingsbrieven.

- Er zijn vragen over bacon, is dit een vleesbereiding of vleesproduct? Tot op heden wordt bacon beschouwd als vleesbereiding en valt dus onder de risicoproducten.

- Er is gisteren in sommige gevallen uitstel verleend aan bedrijven, vanaf heden wordt de termijn van vier uur aangehouden voor het aanleveren van gevraagde informatie.

- De massabalans is nog niet compleet in beeld. Wel is bekend dat 11,3 miljoen kilogram product door geleverd is aan afnemers. Er wordt nog gewerkt aan de vierkantstelling.

Ter besluitvorming • Besluitenblad steekproef slagerijen en horeca

Besluitenblad is akkoord bevonden.

• Werkwijze verwerking GFL-meldingen - Er zijn signalen dat de routing van de GFL-meldingen niet soepel verloopt. - De routing van een GFL-melding wordt toegelicht. - Indien er distributie naar het buitenland heeft plaatsgevonden moet er een Follow-up (FUP) aangemaakt

worden. Het voorstel is dat inspectie zorg draagt voor het verzoek tot het aanmaken van een concept FUP/RASFF en deze voorziet van de correcte documenten en vervolgens mailt aan ICBTRIC. Het concept wordt dan doorgestuurd naar de inhoudelijk deskundige en na akkoord geüpload in i-RASFF.

- Daarnaast moeten er door ICB Traceren sjablonen ingevuld te worden bij het doorsturen van een GFL melding aan het Incident Traceringsteam. Het voorstel is om dit achterwege te laten om dubbel werk te voorkomen.

- Beide voorstellen zijn akkoord, maar worden middels besluitenblad ingebracht in de volgden vergadering voor definitieve vaststelling [nieuw actiepunt nr. 23].




- Is het juridisch geborgd om alleen de erkende bedrijven te noemen in de vorderingsbrieven? Of moet er van gegevens van de Kamer van Koophandel uitgegaan worden? Het is voldoende om via de erkende bedrijven (zoals vermeldt op onze website) te vorderen, valt onder EG

- Er bestond enige verwarring de afgesproken 4-uurs termijn. Er zou gisteren een overleg zijn geweest tussen en NVWA, wat is hier gezegd? Er heeft geen overleg tussen en NVWA plaats gevonden. Wel is er

contact geweest tussen en de inhoudelijk deskundige. Communicatie die heeft plaatsgevonden was in lijn met hetgeen met onze woordvoerderingslijn.

- Er is nog geen persbericht geweest, volgt dit nog wel? Op dit moment nog geen aanleiding voor. Indien er een recall van een risicoproduct volgt (bijvoorbeeld droge worst van ), dan zal de NVWA gepast contact geven middels beschikbare communicatiemiddelen.

- Op welke manier wil het Traceringsteam (inspectie) op de hoogte gesteld worden indien een bedrijf

2.1.5a

3

teruggebeld wil worden? Graag middels een e-mail aan [email protected] - Is er behoefte aan extra ruimte voor het Traceringsteam? Nee, vooralsnog niet, beschikbare ruimte is

voldoende. • Volgende vergadering: dinsdag 27 november, 12.00 – 13.00 uur, zaal 0.48 (Zuidzijde CS59).

2.1.5a






Samenvatting De routing van GFL en/of RASFF meldingen in het incident Salmonella Goldcoast is aangepast ten opzichte van het reguliere werkproces om snel en doeltreffend een grote hoeveelheid aan GFL/RASF meldingen te kunnen verwerken. Het processchema op de volgende pagina is daarbij leidend. Van belang is dat GFL/RASFF Meldingen vanuit VWA DT Alert per direct worden door gezet naar een speciaal voor dit incident aangemaakte postbus ICBTRIC die in beheer is van ICB Traceren. In tegenstelling tot het regulier proces sluit VWA DT alert op een later tijdstip alle meldingen af in MOS. Vanuit de ICBTRIC postbus wordt de melding z.s.m. doorgezet naar de postbus ICB incidentraceringsteam. Inspectie is gedurende het incident verantwoordelijk voor alle meldingen die binnenkomen in deze postbus. De melding wordt vergezeld van GFL nummer en/of FUP/RASSF nummer, naam bedrijf en aantal kilogrammen. De melding wordt dus niet meer ter beoordeling aan de inhoudelijke deskundige voor gelegd. De beoordeling heeft reeds in het begin van het incident plaats gevonden. Tevens worden er geen aanvullende gegevens betreffende de meldingen in Excel beschikbaar gesteld aan inspectie. Indien Inspectie behoefte heeft aan aanvullende gegevens kunnen deze via de databasebeheerder worden opgevraagd. Inspectie neemt de melding vanuit postbus ICB incidentraceringsteam in behandeling. Al naar gelang van de beoordeling van inspectie ondergaat de melding een status verandering, nl.:

1. Melding voldoet aan de criteria en kan worden afgesloten. 2. Melding voldoet aan de criteria en bevat distributie buiten Nederland; 3. Melding voldoet niet of niet geheel aan de criteria

Onderwerp : Proces GFL/RASFF meldingen incident Goldcoast Datum : 23 november 2018 Contactpersoon (auteur) : Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : Besluitvorming

2.1.5b

Pagina 2 van 3

Ad 1. Indien de melding akkoord is wordt er een signaal afgegeven via de mail naar de postbussen ICB2018 en ICB TRIC door in de onderwerp regel van de melding afgehandeld/afgesloten/afgerond te vermelden. Dit signaal wordt verwerkt in de database en Visio overzicht. Ad 2. Indien de melding distributie naar het buitenland bevat dan wordt door inspectie een mail met verzoek voor aanmaken FUP/RASSF verstuurd naar ICB TRIC. Deze mail gaat vergezeld met de juiste documenten. ICBTRIC bereidt een concept FUP/RASSF voor en legt deze ter accordering voor aan de inhoudelijk deskundige, (persoonlijke NVWA mailbox ‘en dus niet de postbus NVWA pb CV TO Micro’) . Na akkoord van de inhoudelijk deskundige wordt deze geüpload in het i-Rassf systeem. Ad3. Indien de melding niet aan de criteria voldoet wordt het bedrijf daar per mail van op de hoogte gesteld met het verzoek om aanvullende informatie te versterken onder vermelding van het GFL nummer. Consequenties Beslispunt Vervolgstappen / uitvoering

2.1.5b

Pagina 3 van 3

2.1.5b


Pagina 1 van 3





Doorlopend

13 15.11.2018 / 20.11.2018

Vordering onderzoeksgegevens slachthuis en vorderen laboratori-umgegevens

Onderzoeksperiode van vordering afstem-men (

opstellen vorderingsbrieven ( ), voorbereiden LOD indien

niet regeert op vordering ( ). EDP’er aanstellen en naar

sturen ( ), HACPP auditor aantellen voor vierkanttelling

).

Bezoek vindt 23.11.2018 plaats, EDP’ers zijn aangewe-zen en vorderings-brieven zijn opge-steld.


Volgt nog



Volgt nog


Volgt nog. Update 22.11: nog weinig vragen bij KCC bin-nengekomen

21 20.11.2018 Raming aantal benodigde uren Op verzoek van Programmering, stuurt verzoek rond

22.11.2018 Concept is af, wordt nog verstuurd.

23 20.11.2018 Besluitenblad routing GFL-melding Routing GFL-melding binnen ICB Traceren uitschrijven met voorstellen genoemd in Incidentoverleg van 22.11

27.11

2.1.5c


Pagina 2 van 3




03 09.11.2018 Het RIVM en VWS worden door de op collegiaal niveau geïnfor-

meerd. Ook LNV zal nog geïnfor-meerd worden.

Afgerond





Afgerond, via wordt



Afgerond









2.1.5c


Pagina 3 van 3



12 15.11.2018 Vorderen onderzoeksgegevens van &

herinneren aan op 13.11 opgevraagde onderzoeksgegevens (ge-hele verificatieproces, lijn en omge-vingsonderzoek). Gegevens delen met inhoudelijk deskundigen.

Update 20.11: Is opgevraagd.

wil informatie wel inzichtelijk ma-ken maar niet over-handigen.

17 15.11.2018 Woordvoering Passieve woordvoeringslijn opstellen 20.11: is opgesteld

18 15.11.2018 Tweede Sitrap Opstellen en verzenden 2e situatierap-portage

Is op 16.11 verstuurd

22 20.11.2018 CBL infomeren 22.11: is gedaan.




15.11 vastgesteld

19 20.11.2018 Besluitenblad steekproef horeca 22.11.2018 vastge-steld

20 20.11.2018 Aangepast besluitenblad registratie GFL in MOS of EXCEL

N.a.v. bespreking besluitenblad in over-leg van 20.11

21.11.2018 ontvan-gen

2.1.5c




JZ Handhaven Communicatie Beleid VWS Anders

Noot: Indien een onderdeel een afwijkend standpunt/advies heeft, dan dit hieronder bij ‘consequenties’ inhoudelijk weergeven.

Samenvatting Naar aanleiding van een verhoging van het aantal zieken ten gevolge van een Salmonella Goldcoast infectie en typering van een aantal Salmonella Goldcoast isolaten vanuit producten en patiënten is een verband gelegd met de varkensslachterij van . Salmonella is in principe een proceshygiënecriterium voor een slachterij maar er zijn eisen ten aanzien van Salmonella voor de producten die hiervan gemaakt worden. Gezien de aanpassingen die heeft gemaakt naar aanleiding van eigen onderzoek is een periode afgebakend waarin de karkassen potentieel besmet zijn met Salmonella Goldcoast. Er moet een besluit genomen worden welke producten gemaakt van deze karkassen teruggehaald moeten worden. Hierbij is gekeken naar de eisen (voedselveiligheidscriteria) die in Verordening 2073/2005 zijn opgenomen voor vers vlees, vleesbereidingen en vleesproducten. Als algemeen uitgangspunt is gehanteerd dat producten een effectieve eliminatiestap (bv hitte behandeling) dienen te ondergaan om niet te hoeven worden teruggehaald (recall). Besluit Vers vlees: hiervoor bestaan geen eisen ten aanzien van Salmonella en is een besmetting met Salmonella toegestaan. Dergelijke producten vallen buiten de recall. Vleesbereidingen: De verordening 2073/2005 stelt eisen ten aanzien van gehakt vlees en vleesbereidingen onder criterium 1.4 van bijlage I voor producten die rauw worden gegeten (Salmonella afwezig in 25 gram). Onder criterium 1.6 is een eis opgenomen voor dergelijke producten die wel na verhitting worden gegeten (Salmonella afwezig in 10 gram). Kortom voor al het gehakt vlees en

Onderwerp : Toetsingskader voor beoordeling risicoproducten Datum : 13 november 2018, 15 november 2018 vastgesteld Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : Besluit

2.2.7

Pagina 2 van 2

vleesbereidingen zal in alle gevallen Salmonella afwezig moeten zijn. Hierdoor vallen dergelijke producten onder de risicoproducten. Vleesproducten: Voor dergelijke producten is er criterium 1.8 van bijlage I (Salmonella afwezig in 25 gram) die gericht is op vleesproducten die bedoeld zijn om rauw te worden gegeten. Dergelijke producten vallen dus onder de recall. Uitzondering hierop zijn vleesproducten waarbij het Salmonella-risico door het productieproces (bv hittebehandeling) of de samenstelling van het product wordt geëlimineerd. Indien het risico wordt geëlimineerd (of tot een aanvaardbaar niveau gereduceerd) vallen dergelijke producten buiten de risicoproducten. Het bewijs voor een effectieve eliminatiestap ligt bij de producent (voor private label ligt dit bij de private label houder). Dat een vermelding ten aanzien van het verhitten van een product door de consument niet afdoende is, is af te leiden uit artikel 6 van Verordening 2073/2005. Deze stelt dat: Wanneer voor gehakt vlees, vleesbereidingen en vleesproducten van alle diersoorten, bedoeld om na verhitting te worden gegeten, aan de eisen voor salmonella van bijlage I wordt voldaan, voorziet de fabrikant de partijen van die producten bij het in de handel brengen van een duidelijke etikettering om de consument erop te wijzen dat de producten vóór consumptie door en door moeten worden verhit. N.b. kippenvlees is hiervan uitgezonder sinds 1 januari 2010. Besluit 15 november 2018: In het Incidentoverleg van 15 november 2018 zijn bovengenoemde kaders akkoord bevonden.

2.2.7




Tracering JZ Handhaven Communicatie Afd. Expertise PBZ / VWS Afd. Inspectie Anders






Onderwerp : Steekproef bij horeca bedrijven en slagerijen

Datum : 20 november 2018, op 22 november besproken en akkoord bevonden door het Incidentoverleg

Contactpersoon (auteur) : Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : besluitvorming

2.2.8

Pagina 2 van 2


2.2.8


1





Samenvatting: Bij het traceren en terughalen van betreffende producten worden meer dan 2.000 GFL meldingen verwacht. Om alle GFL meldingen van dit incident in MOS te verwerken is een verwachte capaciteit van 2 fte voor een periode van 3 weken fulltime noodzakelijk (7 min per GFL). Gezien de beperkte capaciteit en om de going concern van het team te borgen, is het wenselijk dat de registratie van deze GFL-meldingen in MOS op een ander moment in te voeren. Om de Tracering wel zo spoedig mogelijk te informeren over de binnengekomen GFL-meldingen, worden deze meldingen direct per mail doorgezonden naar Traceren ([email protected]). Invoer in MOS zal op een later moment dit jaar plaatsvinden. Op die manier heeft het KCC meer ruimte om de meldingen in te voeren en gedurende het incident worden de binnengekomen meldingen direct doorgezonden naar ICB Traceren ([email protected]). Het overzicht wordt dan geborgd in het Excel overzicht. (vervolg op pagina 2)

Onderwerp : registratie GFL MOS of EXCEL Datum : 19 november 2018, aangepaste versie 21 november 2018 Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : vereenvoudigen/ efficiëntere registratie GFL meldingen

2.2.9



Pagina 2 van 2

Consequenties: Afwijking van het reguliere proces gedurende de duur van dit incident. Beslispunten: 1. Toestemming om gedurende het incident de GFL-meldingen direct per mail door te sturen naar ICB Traceren. 2. Gedurende het incident het overzicht van de GFL meldingen te registreren in een Excel document. 3. De GFL-meldingen op een later moment dit jaar te registeren in MOS. Besluit 20 november 2018: In het Incidentoverleg van 20 november 2018 zijn bovengenoemde beslispunten akkoord bevonden.

2.2.9








Onderwerp : Proces GFL/RASFF meldingen incident Goldcoast Datum : 23 november 2018, afgestemd op 27 november 2018 Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : Besluitvorming

2.2.10

Pagina 2 van 3

Ad 1. Indien de melding akkoord is wordt er een signaal afgegeven via de mail naar de postbussen ICB2018 en ICB TRIC door in de onderwerp regel van de melding afgehandeld/afgesloten/afgerond te vermelden. Dit signaal wordt verwerkt in de database en Visio overzicht. Ad 2. Indien de melding distributie naar het buitenland bevat dan wordt door inspectie een mail met verzoek voor aanmaken FUP/RASSF verstuurd naar ICB TRIC. Deze mail gaat vergezeld met de juiste documenten. ICBTRIC bereidt een concept FUP/RASSF voor en legt deze ter accordering voor aan de inhoudelijk deskundige, (persoonlijke NVWA mailbox ‘en dus niet de postbus NVWA pb CV TO Micro’) . Na akkoord van de inhoudelijk deskundige wordt deze geüpload in het i-Rassf systeem. Ad3. Indien de melding niet aan de criteria voldoet wordt het bedrijf daar per mail van op de hoogte gesteld met het verzoek om aanvullende informatie te versterken onder vermelding van het GFL nummer. Beslispunt Beschreven routing is in het Incidentoverleg van 27 november 2018 akkoord bevonden.

2.2.10

Pagina 3 van 3

2.2.10




JZ Handhaven Communicatie Beleid VWS Anders


Samenvatting Naar aanleiding van een verhoging van het aantal zieken ten gevolge van een Salmonella Goldcoast infectie en typering van een aantal Salmonella Goldcoast isolaten vanuit producten en patiënten is een verband gelegd met de varkensslachterij van Salmonella is in principe een proceshygiënecriterium voor een slachterij maar er zijn eisen ten aanzien van Salmonella voor de producten die hiervan gemaakt worden. Gezien de aanpassingen die heeft gemaakt naar aanleiding van eigen onderzoek is een periode afgebakend waarin de karkassen potentieel besmet zijn met Salmonella Goldcoast. Er moet een besluit genomen worden welke producten gemaakt van deze karkassen teruggehaald moeten worden. Hierbij is gekeken naar de eisen (voedselveiligheidscriteria) die in Verordening 2073/2005 zijn opgenomen voor vers vlees, vleesbereidingen en vleesproducten. Als algemeen uitgangspunt is gehanteerd dat producten een effectieve eliminatiestap (bv hitte behandeling) dienen te ondergaan om niet te hoeven worden teruggehaald (recall). Besluit Vers vlees: hiervoor bestaan geen eisen ten aanzien van Salmonella en is een besmetting met Salmonella toegestaan. Dergelijke producten vallen buiten de recall. Vleesbereidingen: De verordening 2073/2005 stelt eisen ten aanzien van gehakt vlees en vleesbereidingen onder criterium 1.4 van bijlage I voor producten die rauw worden gegeten (Salmonella afwezig in 25 gram). Onder criterium 1.6 is een eis opgenomen voor dergelijke producten die wel na verhitting worden gegeten (Salmonella afwezig in 10 gram). Kortom voor al het gehakt vlees en

Onderwerp : Toetsingskader voor beoordeling risicoproducten Datum : eerste versie 13 november 2018 Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : Besluit

2.2.11

Pagina 2 van 2

vleesbereidingen zal in alle gevallen Salmonella afwezig moeten zijn. Hierdoor vallen dergelijke producten onder de risicoproducten. Vleesproducten: Voor dergelijke producten is er criterium 1.8 van bijlage I (Salmonella afwezig in 25 gram) die gericht is op vleesproducten die bedoeld zijn om rauw te worden gegeten. Dergelijke producten vallen dus onder de recall. Uitzondering hierop zijn vleesproducten waarbij het Salmonella-risico door het productieproces (bv hittebehandeling) of de samenstelling van het product wordt geëlimineerd. Indien het risico wordt geëlimineerd (of tot een aanvaardbaar niveau gereduceerd) vallen dergelijke producten buiten de risicoproducten. Het bewijs voor een effectieve eliminatiestap ligt bij de producent. Dat een vermelding ten aanzien van het verhitten van een product door de consument niet afdoende is, is af te leiden uit artikel 6 van Verordening 2073/2005. Deze stelt dat: Wanneer voor gehakt vlees, vleesbereidingen en vleesproducten van alle diersoorten, bedoeld om na verhitting te worden gegeten, aan de eisen voor salmonella van bijlage I wordt voldaan, voorziet de fabrikant de partijen van die producten bij het in de handel brengen van een duidelijke etikettering om de consument erop te wijzen dat de producten vóór consumptie door en door moeten worden verhit. N.b. kippenvlees is hiervan uitgezonder sinds 1 januari 2010. Consequenties Vervolgstappen / uitvoering

2.2.11






Samenvatting: Bij het tracering en terughalen van betreffende producten worden meer dan 2.000 GFL meldingen verwacht. Het registreren van de binnenkomende GFL meldingen kan in MOS of in een Excel document bijgehouden worden. Om alle GFL meldingen van dit incident in MOS te verwerken is een verwachte capaciteit van 2 fte voor een periode van 3 weken fulltime noodzakelijk. (7 min per GFL) Bij het verwerken van de betreffende GFL meldingen in Excel betreft de benodigde capaciteit totaal 11 dagen. (3 min per GFL) Zowel bij het registreren in MOS als bij het registreren in een Excel document is een duidelijk en goed overzicht beschikbaar. Consequenties: Bij het jaartotaal overzicht van het aantal GFL meldingen uit MOS zullen de geregistreerde meldingen uit het Excel overzicht handmatig moeten worden toegevoegd. Beslispunt: Toestemming om bij het registreren van GFL meldingen, aangaande het incident Salmonella Goldcoast, gebruik te maken van een Excel document. Vervolgstappen / uitvoering

Onderwerp : registratie GFL in MOS of EXCEL Datum : 19 november 2018 Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : vereenvoudigen/ efficiëntere registratie GFL meldingen

2.2.12










Onderwerp : Steekproef bij horeca bedrijven en slagerijen Datum : 20 november 2018 Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : besluitvorming

2.2.14

Pagina 2 van 2


2.2.14








Ad 1. Indien de melding akkoord is wordt er een signaal afgegeven via de mail naar de postbussen ICB2018 en ICB TRIC door in de onderwerp regel van de

Onderwerp : Proces GFL/RASFF meldingen incident Goldcoast Datum : 23 november 2018 Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) : Besluitvorming

2.2.16

Pagina 2 van 3

melding afgehandeld/afgesloten/afgerond te vermelden. Dit signaal wordt verwerkt in de database en visio overzicht. Ad 2. Indien de melding distributie naar het buitenland bevat dan wordt door inspectie een mail met verzoek voor aanmaken FUP/RASSF verstuurd naar ICB TRIC. Deze mail gaat vergezeld met de juiste documenten. ICBTRIC bereidt een concept FUP/RASSF voor en legt deze ter accordering voor aan de inhoudelijk deskundige, (privé mailbox). Na akkoord van de inhoudelijk deskundige wordt deze geupload in het i-Rassf systeem. Ad3. Indien de melding niet aan de criteria voldoet wordt het bedrijf daar per mail van op de hoogte gesteld met het verzoek om aanvullende informatie te versterken onder vermelding van het gfl nummer Consequenties Beslispunt Vervolgstappen / uitvoering

2.2.16

Pagina 3 van 3

2.2.16






Samenvatting Consequenties Beslispunt Vervolgstappen / uitvoering

Onderwerp : Datum : Contactpersoon (auteur) :

Doel (besluitvorming, meningsvorming, etc.) :

2.2.19

Bron: NVWA, Incident- en Crisisbeheersing Versie 1.0 d.d. 7-6-2017

Alerteringsbericht Salmonella Goldcoast Van : Aan : Leden van het alerteringsoverleg, CC : ICB Datum: 08.11.2018 Tijd: 09.00 – 10.00 uur Status: (concept Classificatie: (vertrouwelijk) Tijdstip van de melding:

Verzoek tot alerteringsoverleg 08.11.2018.

Doel bijeenkomst:

Beoordelen of er opgeschaald moet worden naar een incident. Bij besluit: Incident aanvullende de checklist doorlopen. Aanvullend een incidentoverleg organiseren.

Kernverhaal

Er is een uitbraak Salmonella Goldcoast gaande waarbij we een tracering naar de mogelijke bron bijna rond lijken te hebben. Zoals het er nu uitziet lijkt het noodzakelijk om met elkaar af te stemmen of we vanuit deze casus moeten opschalen naar incident (met name vanwege verwachte capaciteitsinzet) Tracering om andere routes van besmetting uit te sluiten loopt vanuit de slavink en een specifieke slagerij naar genoemde slachterij. Afhankelijk van dit resultaat is het voorstel om middels tracering vanuit de besmette karkassen relevante producten uit de markt te laten halen.

Feiten

Korte samenvatting tot nu toe: - 16 bewezen zieken van Salmonella Goldcoast sinds juni (landelijk,

waarschijnlijk niet buiten NL), elke week komen er nog zieken bij; - 4 isolaten met 100% match (WGS typering) gevonden bij een

varkensslachterij (3 isolaten) en op/in slavink (1 isolaat); - Slachterij is al op de hoogte, en heeft ook al schijnbaar effectieve

hygiënemaatregelen genomen (overigens daar vooralsnog geen overtredingen gezien; Salmonella mag op karkassen aanwezig zijn)

- Van de positieve karkassen afgeleide producten lijken een plausibele oorzaak van de uitbraak, met name huid van varkens wanneer verwerkt in (bv) rauwe gefermenteerde worsten.

- Status humaan • Geen patiënten/overledene in NL Type bedrijven • Slachterij

Onzekerheden

• Is het mogelijk om een sluitende tracering op te stellen? • Is het mogelijk om een sluitende massabalans op te stellen? • Is er wettelijke basis voor de recall, i.v.m. dat er gehandeld wordt

o.b.v. voorzorgsprincipe. • Producten bij consument/winkels in diepvries?

Het is nog niet bekend hoeveel bedrijven nog betrokken worden via de tracering.

2.5.33


Maatregelen

• Capaciteit • Pro-actief communicatie • Tracering • Recall

• Departementen VWS / LNV (wie informeert wie) /2e kamer • Rol belangenvertegenwoordiging – CBL – FNLI • GroentenFruithuis • Rol RIVM en GGD • Opstellen van Q&A’s

Percepties

2.5.33


Checklist alertering Salmonella Goldcoast Incident

Ja (zie verslag)

Incident Ondersteuning vanuit ICB Ondersteuning noodzakelijk RVO.nl Sms-alertering

Ja Nee Nee

Taken en rollen benoemen van

Huisvesting Utrecht CS59, Openingstijden pand

Ja – Vergaderzaal 3.22 Werkplekken bij raam 3.24 en 3.26 Regulier

Bedrijfsvoering - extra materialen (bijvoorbeeld: Thin-cliënt, vaste telefoons, headsets, et cetera.)

Op afroep staan er nu voldoende

Tijdverantwoording Wat is de tijdverantwoordingscode Spin code: omschrijving:

Mailbox

[email protected]

2.5.34


1ste aanspreekpunt ICB – Rol Vervanging/achtervang

NVWA Incident/crisismanager -

CCO / Adviseur Crisisbeheersing -

Secretaris

Sitrap / info.coördinator -

Coördinatie Tracering ICB -

Inhoudelijk deskundige

Teamleider Tracering Industrie

Coördinator Tracering Industrie

Coördinator Tracering Ketenbedrijven

Coördinator Tracering Horeca

Bedrijvenbeheerder

Database

Visio

RASFF

Adviseur JZ

Communicatie

Persvoorlichting

KCC / Q&A’s

Politiek / bestuurlijk

Beleid VWS

2.5.34

Situatierapport Salmonella Goldcoast Van: NVWA ICB Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast Datum/tijd 12.11.2018 Nummer 01 Periode 09.11.2018 Tm 12.11.2018 (10.00 uur) Status: concept Planning Volgende sitrap 19.11.2018 Classificatie Vertrouwelijk Beeld Er is een uitbraak Salmonella Goldcoast gaande. In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn. De eerste tracering naar het product loopt via een slavink en een specifieke slagerij naar export slachterij Salmonella Goldcoast besmetting (normaal 0-4 zieken per jaar). Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar schatting een factor 20 hoger liggen. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag door het RIVM. Nederland Tijdslijn • In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende

toename humane isolaten Salmonella Goldcoast is. Tot aan week 41 zijn er sinds augustus 10 ziektegevallen gemeld. Er is een landelijke spreiding van zieken (6 mannen, 4 vrouwen, mediane leeftijd 62 jaar)

• Op 9 november zijn er 19 cases waarvan 16 bevestigd en 3 mogelijke cases (WGS typering staat nog uit). • Het gaat in totaal om 16 humane casussen waarvan de laatste twee in week 44 gemeld zijn, in week 45 zijn er

geen meldingen ontvangen, in alle gevallen gaat het om een identiek WGS patroon Uitbraak cluster. • De spreiding van het uitbraakcluster:

(blauw = bevestigd, oranje = in onderzoek) • Monstername bij Exportslachterij heeft plaatsgevonden in week 29 (juli), augustus (wk 32) en

september (week 39); • Er zijn twee varkens isolaten door de NVWA gevonden identiek aan het uitbraak cluster. De varkens isolaten

zijn tevens op WGS 100% identiek aan elkaar. • Op 1 november heeft er een informeel gesprek plaatsgevonden tussen medewerkers van de NVWA en de

slachterij. De slachterij heeft hygiënemaatregelen genomen. (Salmonella mag (conform de geldende weten regelgeving) op een aantal door de slachterij gecontroleerde karkassen aanwezig zijn (3/50)).

• Van de positieve karkassen afgeleide producten lijken een plausibele oorzaak van de uitbraak. Gedacht kan worden aan onder andere rauwe gefermenteerde worsten waarin besmet varkensvlees is verwerkt.

• Op 9 november heeft er een alerteringsoverleg plaatsgevonden. • De NVWA contact de betrokken afnemers en zal de tracering verder volgen, inclusief (mogelijke)

2.6.35

publiekswaarschuwingen die te verwachten zijn bij afgeleide producten die niet of niet afdoende worden verhit voor consumptie.

Maatregelen / besluiten • Het bovenstaande in acht genomen, is besloten op te schalen naar incident. • De tracering zal zo snel als mogelijk uitgewerkt worden. • Het standaard interventiebeleid wordt gehanteerd (rapport van bevindingen/LOD). • Rapportages en opbouw van tracering worden na het alerteringsoverleg verder afgestemd door

inspectie/keuren en tracering/ICB. • Het vlees van varkens van de periode van 4 juni t/m 24 oktober zal getraceerd worden. Er wordt in

‘retrograde’ getraceerd. • Scope van tracering: alle karkassen die in bovengenoemde periode door aan afnemers zijn

geleverd, daarvan alle verwerkte producten. Per product wordt een risicoanalyse gedaan. • Verantwoordelijkheid tot recall van risicoproducten ligt bij verwerkingsbedrijven. • Vooralsnog wordt er geen persbericht uitgebracht. Tracering bedrijven Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018 Beeld binnen Europa Status humaan Tot op heden nog geen meldingen die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. Opschaling en coördinatie ICB- opgeschaald naar incident, ICB coördineert Rollen Ondersteuning vanuit ICB/NVIC bij de tracering (Visio, Massabalans). Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd DCC – VWS – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap DCC – LNV – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap NCC - n.v.t. Gemeenten, regio’s n.v.t. Zijn geïnformeerd: RIVM

2.6.35

Situatierapport Salmonella Goldcoast Van: NVWA ICB Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS Datum/tijd 23.11.2018 Nummer 03 Periode 09.11.2018 Tm 23.11.2018 (16.00 uur) Status: concept Planning Volgende sitrap 29.11.2018 Classificatie Vertrouwelijk Beeld Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar. Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag door het RIVM. De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een specifieke slachterij In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn. Nederland Tijdslijn • In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende

toename aan humane isolaten Salmonella Goldcoast is. Tot aan week 41 zijn 10 ziektegevallen gemeld. Er is een landelijke spreiding van zieken (6 mannen, 4 vrouwen, mediane leeftijd 62 jaar)

• Op 9 november zijn er 19 cases Salmonella Goldcoast waarvan 16 bevestigd WGS identiek en 3 mogelijke cases (WGS typering staat nog uit).

• De spreiding van het uitbraakcluster:

(blauw = WGS bevestigd behorend tot uitbraak cluster, oranje = WGS in onderzoek)

• NVWA monstername bij de slachterij (verificatie) levert in week 29 (juli), wk 32 (augustus) en wk 39 september 3 Salmonella Goldcoast isolaten op;

• Er zijn twee NVWA varken isolaten op WGS niveau identiek aan het uitbraak cluster. De varkensisolaten zijn tevens op WGS 100% identiek aan elkaar. Het derde varkenskarkas isolaat wordt nog nader getypeerd (WGS).

2.6.36

• Op 1 november heeft er een informeel gesprek plaatsgevonden tussen medewerkers van de NVWA en de slachterij. (Salmonella mag conform de geldende weten regelgeving op een aantal door de slachterij gecontroleerde karkassen aanwezig zijn (3/50)). Nadat de slachterij hierover geïnformeerd is door de NVWA, heeft de slachterij direct een onderzoek ingesteld naar een mogelijke oorzaak. Die lijkt gevonden te zijn in de temperatuur van het gebruikte water bij de ontharing van de karkassen. De temperatuur van het water dat wordt gebruikt is direct verhoogd. Met deze informatie lijken karkassen van deze slachterij van begin juni tot eind oktober de bron te zijn van de tot nu toe bekende ziektegevallen.

• Van de positieve karkassen afgeleide producten lijken een waarschijnlijke oorzaak van de uitbraak. Gedacht kan worden aan onder andere rauwe gefermenteerde worsten waarin besmet varkensvlees is verwerkt.



• Dinsdagmiddag 13 november heeft er op het kantoor van de slachterij een gesprek met de NVWA plaatsgevonden waarin de directie nogmaals op hun verantwoordelijkheden is gewezen. Zij moeten hun afnemers informeren en de betreffende traceringsgegevens bij de NVWA aanleveren. In dit gesprek heeft de slachterij toegezegd de traceringsgegevens aan te leveren. Wat betreft de informatieplicht hebben ze aangegeven dat ze schriftelijk sluitend bewijs willen hebben dat de patiënten te linken zijn aan de slachterij.

• Op 14 november (17.00 uur) heeft de slachterij conform afspraak de gevraagde tracering bij de NVWA aangeleverd. Ook hebben ze een brief aan de IG NVWA gezonden met daarin aanvullende vragen die zij graag beantwoord willen zien in het gesprek van 15 november.

• Op 14 november is er een 20ste patiënt bijgekomen. Het betreft een Salmonella Goldcoast, maar de WGS typering is nog niet bekend.

• Op 15 november om 10.00 uur is er op verzoek van de slachterij bij de NVWA een overleg gevoerd. Tijdens dit overleg is de directie nogmaals gewezen op haar verplichtingen volgens de Algemene Levensmiddelen Verordening, art 14 en art 19. De directie heeft uiteindelijk toegezegd mee te werken. Er is overeengekomen dat de slachterij haar afnemers per brief en/of email informeert over de besmetting. De inhoud is afgestemd met de NVWA en aan het eind van de dag verstuurd.

• Vrijdag 16 november is het NVWA-traceringsteam gestart met het beoordelen van de ontvangen GFL meldingen.

• Vrijdag 16 november is gemeld dat de het isolaat op basis van WGS van het derde varkenskarkas en de twee humane isolaten (case 13 & 14) identiek zijn aan het uitbraakcluster.

• Dinsdag 20 november is er een telefonisch overleg geweest met de slachterij, . Besproken onderwerpen: (parma)ham, herbestemmen en rectificatie van een eerder bericht van de slachterij aan zijn afnemers.

• Donderdag 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd zijn.

• Vrijdagmiddag 23 november heeft er een overleg plaatsgevonden tussen de IG NVWA, leden van het NVWA Incidentteam, , de slachterij en een vleesproductenbedrijf. Er zijn verschillende punten besproken: 1. het informeren van de afnemers , 2. het informeren van afnemers van en 3. het beoordelen van een risicoanalyse van een vleesproduct. De berichtgeving door betrokken bedrijven en de NVWA naar ontvangers in derde landen en het VK en de bevoegde autoriteiten zullen onderling afgestemd worden. De risicoanalyse van het vleesproduct wordt door de NVWA geaccepteerd.

• Vrijdag 23 november heeft er bij de betrokken slachterij een audit plaatsgevonden. Gegevens met betrekking tot onderzochte monsters en geleverde producten zijn gevorderd. De slachterij heeft hier echter niet aan meegewerkt. Ook het laboratorium heeft geweigerd om de resultaten van de onderzochte monsters te overhandigen. Maandag volgt voor beide bedrijven een Last Onder Dwangsom.

GFL meldingen • Op 16/11 zijn de eerste 4 GFL meldingen ontvangen

2.6.36

Communicatie • Er heeft telefonisch overleg plaatsgevonden met , de betrokken slachterij en de NVWA. Besproken

onderwerpen; de HACCP-procedure, herbestemming en update die de slachterij aan zijn afnemers heeft verstuurd. In deze update geeft de slachterij aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen verklaren. De slachterij zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet tot de mogelijkheden behoort (NVWA en de betreffende slachterij delen niet dezelfde mening over dit onderwerp).

• Er heeft een afstemmingsoverleg plaatsgevonden met het RIVM, Het RIVM is up to date met de informatie die wij mogen verstrekken. De NVWA woordvoeringslijn en Q&A’s worden na definitief vaststellen gedeeld met het RIVM.


inspectie/keuren en tracering/ICB. • De varkens geslacht in de periode van 4 juni t/m 24 oktober worden getraceerd. Er wordt in ‘retrograde’

getraceerd. • Scope van tracering: alle karkassen die in bovengenoemde periode door de slachterij aan afnemers zijn

geleverd, daarvan alle verwerkte producten. Per product wordt een risicoanalyse gedaan. • Verantwoordelijkheid tot recall van risicoproducten ligt bij verwerkingsbedrijven. • Vooralsnog wordt er geen persbericht uitgebracht. • Tijdens het overleg van 15 november met de directie van de slachterij is de brief m.b.t. het inleiden van de

procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt. Op vrijdag 23 november zijn aan het eind van de dag drie Last Onder Dwangsommen (LOD’s) verzonden. 1

van de LOD’s is opgelegd wegens het niet inleiden procedures conform artikel 19, de overige 2 zijn opgelegd wegens niet tijdig melden.

Tracering bedrijven • Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018. • De massabalans is nog niet volledig in beeld, maar wel is bekend dat 11,3 miljoen kilogram product door de

slachterij geleverd is aan afnemers. • Alle meldingen van de eerste tranche afnemers zijn binnen en worden beoordeeld, meldingen vanuit de tweede

tranche afnemers beginnen binnen te komen. • Vrijdag 23 november is er een start gemaakt met de steekproef voor de horeca, slagerijen en supermarkten. Internationaal Beeld binnen Europa Status humaan Tot op heden nog geen meldingen (buiten NL) die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. Rasff • In de afgelopen weken zijn de lidstaten middels een Rasff news geïnformeerd • Op 16 november is de Rasff notification aan Brussel verzonden. • Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. De 1ste tranche tracering

buitenland is hiermee afgerond. • Bij de tracering zijn ook derde landen naar voren gekomen. Er hebben leveringen vanuit de slachterij

rechtstreeks aan de . De handelaar moet zijn afnemers informeren en de NVWA doet dit via RASFF-melding aan Infosan en heeft het departement hierover geïnformeerd.

2.6.36

Opschaling en coördinatie ICB- opgeschaald naar incident, ICB coördineert Rollen Ondersteuning vanuit ICB/NVIC bij de tracering (Visio, Massabalans). Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd DCC – VWS – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap DCC – LNV – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap NCC - n.v.t. Gemeenten, regio’s n.v.t. Zijn geïnformeerd: RIVM

2.6.36

Situatierapport Salmonella Goldcoast Van: NVWA ICB Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS Datum/tijd 23.11.2018 Nummer 03 Periode 09.11.2018 Tm 23.11.2018 (16.00 uur) Status: concept Planning Volgende sitrap 29.11.2018 Classificatie Vertrouwelijk Beeld Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar. Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag door het RIVM. De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een specifieke slachterij In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn. Nederland Tijdslijn • In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende







2.6.37










• Vrijdag 16 november is gemeld dat de het isolaat op basis van WGS van het derde varkens karkas en de twee humane isolaten (case 13 &14) identiek zijn aan het uitbraakcluster en vallen dus binnen het uitbraakcluster.

• Dinsdag 20 november is door de NVWA een rectificatie geëist van het bericht dat de slachterij aan zijn afnemers heeft gezonden in het kader van artikel 19GFL.

• Donderdag 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd zijn.

• Donderdag 22 november een telefonisch afstemmingsoverleg met de slachterij . Besproken onderwerpen: (parma)ham, herbestemmen en rectificatie van de slachterij op eerder bericht aan afnemers.

• Vrijdagmiddag 23 heeft er overleg tussen de IG NVWA leden van het NVWA Incidentteam, en de betrokken partijen. Er zijn verschillende punten met elkaar besproken, het informeren

van de afnemers , het informeren van afnemers en het beoordelen van een risicoanalyse. De berichtgeving zal plaatsvinden en de teksten worden met elkaar afgestemd.

• Vrijdag 23 november vindt bij de betrokken slachterij een audit plaats. Tevens zullen gegevens gevorderd worden bij de slachterij en het laboratorium.

GFL meldingen • Op 16/11 zijn de eerste 4 GFL meldingen ontvangen

Communicatie • Er heeft telefonisch overleg plaats gevonden met de betrokken slachterij en de NVWA. Besproken

onderwerpen; de HACCP-procedure, herbestemming en update die de slachterij aan zijn afnemers heeft verstuurd. In deze update geeft de slachterij aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen

2.6.37

verklaren. De slachterij zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet tot de mogelijkheden behoort. (NVWA en de slachterij delen niet dezelfde mening over dit onderwerp).






procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt. • Op vrijdag 23 november zijn aan het eind van de dag drie Last Onder Dwangsommen (LOD’s) verzonden. 1

van de LOD’s is opgelegd wegens het niet inleiden procedures cf artikel 19, de overige 2 zijn opgelegd wegens niet tijdig melden.

Tracering bedrijven • Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018. • De massabalans is nog niet compleet in beeld ,maar wel is bekend dat kilogram product door de

slachterij geleverd is aan afnemers. • Alle meldingen van de eerste tranche afnemers zijn binnen en worden beoordeeld , meldingen vanuit de

tweede tranche afnemers beginnen binnen te komen. • Vrijdag 23 november is er een start gemaakt met de steekproef voor de horeca, slagerijen en supermarkten. Internationaal Beeld binnen Europa Status humaan Tot op heden nog geen meldingen (buiten NL) die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. Rasff • In de afgelopen weken zijn de lidstaten middels een Rasff news geïnformeerd • Op 16 november is de Rasff notification aan Brussel verzonden. • Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. De 1ste tranche tracering



2.6.37


2.6.37

Situatierapport Salmonella Goldcoast Van: NVWA ICB Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS Datum/tijd 23.11.2018 Nummer 03 Periode 09.11.2018 Tm 23.11.2018 (16.00 uur) Status: concept Planning Volgende sitrap 29.11.2018 Classificatie Vertrouwelijk Beeld Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar. Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag door het RIVM. De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een specifieke slachterij . In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn. Nederland Tijdslijn • In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende







2.6.38











• 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd zijn. GFL meldingen • Op 16/11 zijn de eerste 4 GFL meldingen ontvangen – HOEVEEL HEBBEN WE TOT OPHEDEN ONTVANGEN?

Communicatie • Er heeft telefonisch overleg plaats gevonden met en de NVWA. Besproken onderwerpen;

de HACCP-procedure, herbestemming en update die aan zijn afnemers heeft verstuurd. In deze update geeft aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen verklaren. zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet tot de mogelijkheden behoort. (NVWA en delen niet dezelfde mening over dit onderwerp.

• Er heeft een afstemmingsoverleg plaatsgevonden met het RIVM, Het RIVM is up to date met de informatie die wij mogen verstrekken. De NVWA woordvoeringslijn en Q&A’s worden gedeeld met het RIVM.

• Vrijdag 23 november is er overleg geweest met de sector (o.a. ). Resultaten opnemen • Vrijdagochtend 23 november hebben medewerkers van de NVWA een bezoek gebracht aan in

verband met het vorderen van de onderzoekgegevens. Resultaten opnemen • Vrijdagmiddag heeft er een gesprek plaatsgevonden met de IG Resultaten opnemen

Maatregelen / besluiten • Het bovenstaande in acht genomen, is besloten op te schalen naar incident. • De tracering zal zo snel als mogelijk uitgewerkt worden.

2.6.38

• Het standaard interventiebeleid wordt gehanteerd (rapport van bevindingen/LOD). • Rapportages en opbouw van tracering worden na het alerteringsoverleg verder afgestemd door




procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt. • Op vrijdag 23 november zijn aan het eind van de dag vier (toetsen) Last Onder Dwangsommen (LOD’s)

verzonden. 1 van de LOD’s is opgelegd wegens het niet inleiden procedures cf artikel 19, de overige 3 zijn opgelegd wegens niet tijdig melden.

• Vorderingenxxxxxx Tracering • Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018. • De massabalans is nog niet compleet in beeld ,maar wel is bekend dat 11,3 miljoen kilogram product door de


tweede tranche afnemers beginnen binnen te komen. • Vrijdag 23 november is er een start gemaakt met de steekproef voor de horeca, slagerijen en supermarkten. Internationaal Beeld binnen Europa Status humaan Tot op heden nog geen meldingen die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. Rasff • In de afgelopen weken zijn de lidstaten middels een Rasff news geïnformeerd • Op 16 november is de Rasff notification aan Brussel verzonden. • Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. De 1ste tranche tracering


rechtstreeks aan de De handelaar moet zijn afnemers informeren en de NVWA doet dit via RASFF-melding aan Infosan en heeft het departement hierover geïnformeerd.


2.6.38

Situatierapport Salmonella Goldcoast Van: NVWA ICB Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS Datum/tijd 23.11.2018 Nummer 03 Periode 09.11.2018 Tm 23.11.2018 (16.00 uur) Status: concept Planning Volgende sitrap 29.11.2018 Classificatie Vertrouwelijk Beeld Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar. Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag door het RIVM. De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een specifieke slachterij in het In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn. Nederland Tijdslijn • In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende







2.6.39











• 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd zijn. • Dinsdag 20 november is door de NVWA een rectificatie geëist van het bericht dat aan zijn

afnemers heeft gezonden in het kader van artikel 19GFL. • Donderdag 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd

zijn. • Donderdag 22 november een telefonisch afstemmingsoverleg met . Besproken

onderwerpen: , herbestemmen en rectificatie van op eerder bericht aan afnemers. • Vrijdag 23 overleg met IG • Vrijdag 23 november vindt bij een audit plaats. Tevens zullen gegevens gevorderd

worden bij en VLG. GFL meldingen • Op 16/11 zijn de eerste 4 GFL meldingen ontvangen – HOEVEEL HEBBEN WE TOT OPHEDEN ONTVANGEN?

Communicatie • Er heeft telefonisch overleg plaats gevonden met , en de NVWA. Besproken onderwerpen;

de HACCP-procedure, herbestemming en update die aan zijn afnemers heeft verstuurd. In deze update geeft aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen verklaren. zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet tot de mogelijkheden behoort. (NVWA en delen niet dezelfde mening over dit onderwerp).

• Er heeft een afstemmingsoverleg plaatsgevonden met het RIVM, Het RIVM is up to date met de informatie die

Met opmaak: Tekstkleur: Auto

Met opmerkingen [jmj1]: Vraag is bij uitgezet. Hij komt met aantallen

2.6.39

wij mogen verstrekken. De NVWA woordvoeringslijn en Q&A’s worden na definitief vaststellen gedeeld met het RIVM.

• Vrijdag 23 november is er overleg geweest met de sector (o.a. ). Resultaten opnemen • Vrijdagochtend 23 november hebben medewerkers van de NVWA een bezoek gebracht aan in

verband met het vorderen van de onderzoekgegevens. Resultaten opnemen • Vrijdagmiddag heeft er een gesprek plaatsgevonden met de IG Resultaten opnemen





procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt. •

• Op vrijdag 23 november zijn aan het eind van de dag vier (toetsen) Last Onder Dwangsommen (LOD’s) verzonden. 1 van de LOD’s is opgelegd wegens het niet inleiden procedures cf artikel 19, de overige 3 zijn opgelegd wegens niet tijdig melden.

• Vorderingenxxxxxx • Aantal rvb voor niet melden? 1 Tracering bedrijven • Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018. • De massabalans is nog niet compleet in beeld ,maar wel is bekend dat 11,3 miljoen kilogram product door de


tweede tranche afnemers beginnen binnen te komen. • Vrijdag 23 november is er een start gemaakt met de steekproef voor de horeca, slagerijen en supermarkten. Aantal GFL meldingen tot nu toe 1e tranche: 2e tranche: 3e tranche: Aantal betrokken NL bedrijven tot nu 1e tranche: bedrijven 2e tranche: bedrijven en leveringen EU en leveringen derde land 3e tranche: Totaal aantal te traceren product 11,3 miljoen kilogram Totaal aantal gemeld product: kilogram Totaal aantal gemeld verhit product: kilogram Totaal aantal kilo gemeld niet verhit product: kilogram Aantal publiekswaarschuwingen: 0

Met opmaak: Lettertype: Cursief

Met opmaak: Inspringing: Links: 0,63 cm, Geenopsommingstekens of nummering

Met opmaak: Lettertype: Cursief

Met opmerkingen [jmj2]: Zal even navragen bij en

Met opmaak: Lettertype: Niet Cursief

2.6.39

Aantal maatregelen: 0 Hier kunnen we ook lOD en Rvb opnemen. Internationaal Beeld binnen Europa Status humaan Tot op heden nog geen meldingen (buiten NL) die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. Rasff • In de afgelopen weken zijn de lidstaten middels een Rasff news geïnformeerd • Op 16 november is de Rasff notification aan Brussel verzonden. • Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. De 1ste tranche tracering




Met opmaak: Markeren

Met opmaak: Lettertype: Vet

Met opmaak: Niet Markeren

2.6.39

Situatierapport Salmonella Goldcoast

Van: NVWA ICB

Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS

Datum/tijd 15.11.2018

Nummer 02

Periode 09.11.2018 Tm 15.11.2018 (17.00 uur)

Status: concept

Planning Volgende sitrap 21.11.2018

Classificatie Vertrouwelijk

Beeld

Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten

waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar.

Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en

consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar

schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld

na uitvraag door het RIVM.

De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een

specifieke slachterij in het

In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn.

Nederland

Tijdslijn

In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende

toename aan humane isolaten Salmonella Goldcoast is. Tot aan week 41 zijn 10 ziektegevallen gemeld. Er is

een landelijke spreiding van zieken (6 mannen, 4 vrouwen, mediane leeftijd 62 jaar)

Op 9 november zijn er 19 cases Salmonella Goldcoast waarvan 16 bevestigd WGS identiek en 3 mogelijke

cases (WGS typering staat nog uit).

De spreiding van het uitbraakcluster:


NVWA monstername bij de slachterij (verificatie) levert in week 29 (juli), wk 32 (augustus) en wk 39

september 3 Salmonella Goldcoast isolaten op;

Er zijn twee NVWA varken isolaten op WGS niveau identiek aan het uitbraak cluster. De varkensisolaten zijn

tevens op WGS 100% identiek aan elkaar. Het derde varkenskarkas isolaat wordt nog nader getypeerd (WGS).

2.6.42

Op 1 november heeft er een informeel gesprek plaatsgevonden tussen medewerkers van de NVWA en de

slachterij. (Salmonella mag conform de geldende weten regelgeving op een aantal door de slachterij

gecontroleerde karkassen aanwezig zijn (3/50)). Nadat de slachterij hierover geïnformeerd is door de NVWA,

heeft de slachterij direct een onderzoek ingesteld naar een mogelijke oorzaak. Die lijkt gevonden te zijn in de

temperatuur van het gebruikte water bij de ontharing van de karkassen. De temperatuur van het water dat

wordt gebruikt is direct verhoogd. Met deze informatie lijken karkassen van deze slachterij van begin juni tot

eind oktober de bron te zijn van de tot nu toe bekende ziektegevallen.

Van de positieve karkassen afgeleide producten lijken een waarschijnlijke oorzaak van de uitbraak. Gedacht

kan worden aan onder andere rauwe gefermenteerde worsten waarin besmet varkensvlees is verwerkt.

Op 9 november heeft er een alerteringsoverleg plaatsgevonden.

De NVWA contact de betrokken afnemers en zal de tracering verder volgen, inclusief (mogelijke)

publiekswaarschuwingen die te verwachten zijn bij afgeleide producten die niet of niet afdoende worden verhit

voor consumptie.

Dinsdagmiddag 13 november heeft er op het kantoor van de slachterij een gesprek met de NVWA

plaatsgevonden waarin de directie nogmaals op hun verantwoordelijkheden is gewezen. Zij moeten hun

afnemers informeren en de betreffende traceringsgegevens bij de NVWA aanleveren. In dit gesprek heeft de

slachterij toegezegd de traceringsgegevens aan te leveren. Wat betreft de informatieplicht hebben ze

aangegeven dat ze schriftelijk sluitend bewijs willen hebben dat de patiënten te linken zijn aan de slachterij.

Op 14 november (17.00 uur) heeft de slachterij conform afspraak de gevraagde tracering bij de NVWA

aangeleverd. Ook hebben ze een brief aan de IG NVWA gezonden met daarin aanvullende vragen die zij graag

beantwoord willen zien in het gesprek van 15 november.

Op 14 november is er een 20ste patiënt bijgekomen. Het betreft een Salmonella Goldcoast, maar de WGS

typering is nog niet bekend.

Op 15 november om 10.00 uur is er op verzoek van de slachterij bij de NVWA een overleg gevoerd. Tijdens dit

overleg is de directie nogmaals gewezen op haar verplichtingen volgens de Algemene Levensmiddelen

Verordening, art 14 en art 19. De directie heeft uiteindelijk toegezegd mee te werken. Er is overeengekomen

dat de slachterij haar afnemers per brief en/of email informeert over de besmetting. De inhoud is afgestemd

met de NVWA en aan het eind van de dag verstuurd.

Vrijdag 16 november start het NVWA-traceringsteam met het beoordelen van de ontvangen GFL meldingen.

Maatregelen / besluiten

Het bovenstaande in acht genomen, is besloten op te schalen naar incident.

De tracering zal zo snel als mogelijk uitgewerkt worden.

Het standaard interventiebeleid wordt gehanteerd (rapport van bevindingen/LOD).

Rapportages en opbouw van tracering worden na het alerteringsoverleg verder afgestemd door

inspectie/keuren en tracering/ICB.

De varkens geslacht in de periode van 4 juni t/m 24 oktober worden getraceerd. Er wordt in ‘retrograde’

getraceerd.

Scope van tracering: alle karkassen die in bovengenoemde periode door de exportslachterij aan afnemers zijn

geleverd, daarvan alle verwerkte producten. Per product wordt een risicoanalyse gedaan.

Verantwoordelijkheid tot recall van risicoproducten ligt bij verwerkingsbedrijven.

Vooralsnog wordt er geen persbericht uitgebracht.

Tijdens het overleg van 15 november met de directie van de exportslachterij is de brief m.b.t. het inleiden van

de procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt.

Tracering bedrijven

Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018.

Beeld binnen Europa

Status humaan

Tot op heden nog geen meldingen die gerelateerd zijn aan deze uitbraak.

2.6.42

Opschaling en coördinatie

ICB- opgeschaald naar incident, ICB coördineert

Rollen Ondersteuning vanuit ICB/NVIC bij de tracering (Visio, Massabalans).

Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd

DCC – VWS – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap

DCC – LNV – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap

NCC - n.v.t.

Gemeenten, regio’s n.v.t.

Zijn geïnformeerd: RIVM

2.6.42

Situatierapport Salmonella Goldcoast

Van: NVWA ICB

Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS

Datum/tijd 26.11.2018

Nummer 03

Periode 09.11.2018 Tm 26.11.2018 (16.00 uur)

Status: concept

Planning Volgende sitrap 29.11.2018

Classificatie Vertrouwelijk

Beeld

Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten

waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar.

Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en

consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar

schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld

na uitvraag door het RIVM.

De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een

specifieke slachterij in het

In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn.

Nederland

Tijdslijn

In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende

toename aan humane isolaten Salmonella Goldcoast is. Tot aan week 41 zijn 10 ziektegevallen gemeld. Er is

een landelijke spreiding van zieken (6 mannen, 4 vrouwen, mediane leeftijd 62 jaar)

Op 9 november zijn er 19 cases Salmonella Goldcoast waarvan 16 bevestigd WGS identiek en 3 mogelijke

cases (WGS typering staat nog uit).

De spreiding van het uitbraakcluster:


NVWA monstername bij de slachterij (verificatie) levert in week 29 (juli), wk 32 (augustus) en wk 39

september 3 Salmonella Goldcoast isolaten op;

Er zijn twee NVWA varken isolaten op WGS niveau identiek aan het uitbraak cluster. De varkensisolaten zijn

tevens op WGS 100% identiek aan elkaar. Het derde varkenskarkas isolaat wordt nog nader getypeerd (WGS).

Op 1 november heeft er een informeel gesprek plaatsgevonden tussen medewerkers van de NVWA en de

2.6.44

slachterij. (Salmonella mag conform de geldende weten regelgeving op een aantal door de slachterij

gecontroleerde karkassen aanwezig zijn (3/50)). Nadat de slachterij hierover geïnformeerd is door de NVWA,

heeft de slachterij direct een onderzoek ingesteld naar een mogelijke oorzaak. Die lijkt gevonden te zijn in de

temperatuur van het gebruikte water bij de ontharing van de karkassen. De temperatuur van het water dat

wordt gebruikt is direct verhoogd. Met deze informatie lijken karkassen van deze slachterij van begin juni tot

eind oktober de bron te zijn van de tot nu toe bekende ziektegevallen.

Van de positieve karkassen afgeleide producten lijken een waarschijnlijke oorzaak van de uitbraak. Gedacht

kan worden aan onder andere rauwe gefermenteerde worsten waarin besmet varkensvlees is verwerkt.

Op 9 november heeft er een alerteringsoverleg plaatsgevonden.

De NVWA contact de betrokken afnemers en zal de tracering verder volgen, inclusief (mogelijke)

publiekswaarschuwingen die te verwachten zijn bij afgeleide producten die niet of niet afdoende worden verhit

voor consumptie.

Dinsdagmiddag 13 november heeft er op het kantoor van de slachterij een gesprek met de NVWA

plaatsgevonden waarin de directie nogmaals op hun verantwoordelijkheden is gewezen. Zij moeten hun

afnemers informeren en de betreffende traceringsgegevens bij de NVWA aanleveren. In dit gesprek heeft de

slachterij toegezegd de traceringsgegevens aan te leveren. Wat betreft de informatieplicht hebben ze

aangegeven dat ze schriftelijk sluitend bewijs willen hebben dat de patiënten te linken zijn aan de slachterij.

Op 14 november (17.00 uur) heeft de slachterij conform afspraak de gevraagde tracering bij de NVWA

aangeleverd. Ook hebben ze een brief aan de IG NVWA gezonden met daarin aanvullende vragen die zij graag

beantwoord willen zien in het gesprek van 15 november.

Op 14 november is er een 20ste patiënt bijgekomen. Het betreft een Salmonella Goldcoast, maar de WGS

typering is nog niet bekend.

Op 15 november om 10.00 uur is er op verzoek van de slachterij bij de NVWA een overleg gevoerd. Tijdens dit

overleg is de directie nogmaals gewezen op haar verplichtingen volgens de Algemene Levensmiddelen

Verordening, art 14 en art 19. De directie heeft uiteindelijk toegezegd mee te werken. Er is overeengekomen

dat de slachterij haar afnemers per brief en/of email informeert over de besmetting. De inhoud is afgestemd

met de NVWA en aan het eind van de dag verstuurd.

Vrijdag 16 november is het NVWA-traceringsteam gestart met het beoordelen van de ontvangen GFL

meldingen.

Vrijdag 16 november is gemeld dat de het isolaat op basis van WGS van het derde varkenskarkas en de twee

humane isolaten (case 13 & 14) identiek zijn aan het uitbraakcluster.

Dinsdag 20 november is er een telefonisch overleg geweest met de slachterij, . Besproken

onderwerpen: m, herbestemmen en rectificatie van een eerder bericht van de slachterij aan zijn

afnemers.

Donderdag 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd

zijn, hierdoor blijft het totaal aan tal bevestigde patiënten op 18 staan.

Vrijdagmiddag 23 november heeft er een overleg plaatsgevonden tussen de IG NVWA, leden van het NVWA

Incidentteam, de slachterij en een vleesproductenbedrijf. Er zijn verschillende punten

besproken: 1. het informeren van de afnemers in de , 2. het informeren van afnemers

en 3. het beoordelen van een risicoanalyse van een vleesproduct. De berichtgeving door betrokken

bedrijven en de NVWA naar ontvangers in en het en de bevoegde autoriteiten zullen onderling

afgestemd worden. De risicoanalyse van het vleesproduct wordt door de NVWA geaccepteerd.

Vrijdag 23 november heeft er bij de betrokken slachterij een audit plaatsgevonden. Gegevens met betrekking

tot onderzochte monsters en geleverde producten zijn gevorderd. De slachterij heeft hier echter niet aan

meegewerkt. Ook het laboratorium heeft geweigerd om de resultaten van de onderzochte monsters te

overhandigen. Maandag volgt voor beide bedrijven een Last Onder Dwangsom.

In het typeringsonderzoek (WGS) van S. goldcoast isolaten, is ook een 2-tal stammen meegenomen die

geïsoleerd zijn bij vleeskuikens op Nederlandse pluimveebedrijven. Het typeringsonderzoek geeft aan dat deze

niet behoren tot het uitbraakcluster en kunnen dus niet worden gelinkt aan de ziektegevallen in NL.

Communicatie

Er heeft telefonisch overleg plaatsgevonden met de betrokken slachterij en de NVWA. Besproken

onderwerpen; de HACCP-procedure, herbestemming en update die de slachterij aan zijn afnemers heeft

2.6.44

verstuurd. In deze update geeft de slachterij aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen

verklaren. De slachterij zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet

tot de mogelijkheden behoort (NVWA en de betreffende slachterij delen niet dezelfde mening over dit

onderwerp).

Er heeft een afstemmingsoverleg plaatsgevonden met het RIVM, Het RIVM is up to date met de informatie die

wij mogen verstrekken. De NVWA woordvoeringslijn en Q&A’s worden na definitief vaststellen gedeeld met het

RIVM.

Maatregelen / besluiten

Het bovenstaande in acht genomen, is besloten op te schalen naar incident.

De tracering zal zo snel als mogelijk uitgewerkt worden.

Het standaard interventiebeleid wordt gehanteerd (rapport van bevindingen/LOD).

Rapportages en opbouw van tracering worden na het alerteringsoverleg verder afgestemd door

inspectie/keuren en tracering/ICB.

De varkens geslacht in de periode van 4 juni t/m 24 oktober worden getraceerd. Er wordt in ‘retrograde’

getraceerd.

Scope van tracering: alle karkassen die in bovengenoemde periode door de slachterij aan afnemers zijn

geleverd, daarvan alle verwerkte producten. Per product wordt een risicoanalyse gedaan.

Verantwoordelijkheid tot recall van risicoproducten ligt bij verwerkingsbedrijven.

Vooralsnog wordt er geen persbericht uitgebracht.

Tijdens het overleg van 15 november met de directie van de slachterij is de brief m.b.t. het inleiden van de

procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt.

Internationaal

Beeld binnen Europa

Tot op heden (26.11) nog geen meldingen (buiten NL) die gerelateerd zijn aan deze uitbraak.

Rasff

In de afgelopen weken zijn de lidstaten middels een Rasff news geïnformeerd

Op 16 november is de Rasff notification aan Brussel verzonden.

Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. De 1ste tranche tracering

buitenland is hiermee afgerond.

Bij de tracering zijn ook derde landen naar voren gekomen. Er hebben leveringen vanuit de slachterij

rechtstreeks aan de plaatsgevonden.

Tracering bedrijven

Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018.

Alle meldingen van de eerste tranche afnemers zijn binnen en worden beoordeeld, meldingen vanuit de tweede

tranche afnemers beginnen binnen te komen.

Vrijdag 23 november is er een start gemaakt met de steekproef voor de horeca, slagerijen en supermarkten.

GFL meldingen (peildatum 26.11.2018)

Omschrijving GFL

Totaal

Nederland

GFL melding ontvangen

Buitenland

Ja Nee nvt

1ste tranche 15 10 - - 5

2e tranche 782 101 227 266 188

3e tranche 314 55 89 167 3

4e tranche 141 2 33 98 8

5e tranche 7 - - - 7

Totaal 1.259 168 349 531 211

2.6.44

Aantal publiekswaarschuwingen: nog geen.

Aantal maatregelen (peildatum 26.11.2018)

In totaal 4 Last Onder Dwangsommen (LOD’s) verzonden. Er zijn tot op heden nog geen lasten verbeurd.

Opschaling en coördinatie

ICB- opgeschaald naar incident, ICB coördineert

Rollen Ondersteuning vanuit ICB/NVIC bij de tracering (Visio, Massabalans).

Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd

DCC – VWS – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap

DCC – LNV – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap

NCC - n.v.t.

Gemeenten, regio’s n.v.t.

Zijn geïnformeerd: RIVM /

2.6.44

Situatierapport Salmonella Goldcoast Van: NVWA ICB Aan: Directieraad, MT’s, leden van incidentoverleg Salmonella Goldcoast, LNV/VWS Datum/tijd 26.11.2018 Nummer 03 Periode 09.11.2018 Tm 26.11.2018 (16.00 uur) Status: concept Planning Volgende sitrap 29.11.2018 Classificatie Vertrouwelijk Beeld Er is een uitbraak van Salmonella Goldcoast gaande. Op dit moment zijn er 19 Salmonella Goldcoast patiënten waarvan 16 bevestigd WGS identiek. De normale Salmonella Goldcoast incidentie ligt op 0 - 4 zieken per jaar. Aangezien een infectie van Salmonella bij de meeste consumenten relatief milde ziekteverschijnselen geeft en consumenten daarmee niet snel in beeld komen bij GGD en/of RIVM zal het werkelijke aantal patiënten naar schatting een factor 20 hoger zijn. Er zijn geen patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag door het RIVM. De eerste tracering naar mogelijk besmette consumenten producten (bron) loopt via een slavink naar een specifieke slachterij in het . In de tijdslijn zijn de feiten opgenomen zoals deze tot op heden bekend zijn. Nederland Tijdslijn • In week 41 meldt het RIVM dat vanuit het landelijke Salmonella laboratorium surveillance er een opvallende







• Op 1 november heeft er een informeel gesprek plaatsgevonden tussen medewerkers van de NVWA en de

2.6.46

slachterij. (Salmonella mag conform de geldende weten regelgeving op een aantal door de slachterij gecontroleerde karkassen aanwezig zijn (3/50)). Nadat de slachterij hierover geïnformeerd is door de NVWA, heeft de slachterij direct een onderzoek ingesteld naar een mogelijke oorzaak. Die lijkt gevonden te zijn in de temperatuur van het gebruikte water bij de ontharing van de karkassen. De temperatuur van het water dat wordt gebruikt is direct verhoogd. Met deze informatie lijken karkassen van deze slachterij van begin juni tot eind oktober de bron te zijn van de tot nu toe bekende ziektegevallen.









• Vrijdag 16 november is gemeld dat de het isolaat op basis van WGS van het derde varkenskarkas en de twee humane isolaten (case 13 & 14) identiek zijn aan het uitbraakcluster.

• Dinsdag 20 november is er een telefonisch overleg geweest met de slachterij, . Besproken onderwerpen: , herbestemmen en rectificatie van een eerder bericht van de slachterij aan zijn afnemers.

• Donderdag 22 november heeft het RIVM gemeld dat er deze week geen nieuwe ziektegevallen geregistreerd zijn, hierdoor blijft het totaal aan tal bevestigde patiënten op 18 staan.

• Vrijdagmiddag 23 november heeft er een overleg plaatsgevonden tussen de IG NVWA, leden van het NVWA Incidentteam, , de slachterij en een vleesproductenbedrijf. Er zijn verschillende punten besproken: 1. het informeren van de afnemers in de 3e landen, 2. het informeren van afnemers van

en 3. het beoordelen van een risicoanalyse van een vleesproduct. De berichtgeving door betrokken bedrijven en de NVWA naar ontvangers en het en de bevoegde autoriteiten zullen onderling afgestemd worden. De risicoanalyse van het vleesproduct wordt door de NVWA geaccepteerd.

• Vrijdag 23 november heeft er bij de betrokken slachterij een audit plaatsgevonden. Gegevens met betrekking tot onderzochte monsters en geleverde producten zijn gevorderd. De slachterij heeft hier echter niet aan meegewerkt. Ook het laboratorium heeft geweigerd om de resultaten van de onderzochte monsters te overhandigen. Maandag volgt voor beide bedrijven een Last Onder Dwangsom.

• In het typeringsonderzoek (WGS) van S. goldcoast isolaten, is ook een 2-tal stammen meegenomen die geïsoleerd zijn bij vleeskuikens op Nederlandse pluimveebedrijven. Het typeringsonderzoek geeft aan dat deze niet behoren tot het uitbraakcluster en kunnen dus niet worden gelinkt aan de ziektegevallen in NL.

Communicatie • Er heeft telefonisch overleg plaatsgevonden met , de betrokken slachterij en de NVWA. Besproken

onderwerpen; de HACCP-procedure, herbestemming en update die de slachterij aan zijn afnemers heeft

2.6.46

verstuurd. In deze update geeft de slachterij aan dat afnemers middels monstername producten veilig kunnen verklaren. De slachterij zal een rectificatie op de aanvullende mailing nazenden en daarin aangeven dat dit niet tot de mogelijkheden behoort (NVWA en de betreffende slachterij delen niet dezelfde mening over dit onderwerp).






procedures van artikel 19 Verordening 178/2002 (i.v.m. Salmonella Goldcoast) uitgereikt. Internationaal Beeld binnen Europa Tot op heden (26.11) nog geen meldingen (buiten NL) die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. Rasff • In de afgelopen weken zijn de lidstaten middels een Rasff news geïnformeerd • Op 16 november is de Rasff notification aan Brussel verzonden. • Alle buitenlandse afnemers zijn middels de RASFF News melding geïnformeerd. De 1ste tranche tracering


rechtstreeks aan de plaatsgevonden. Tracering bedrijven • Er is een start gemaakt met de tracering over de periode 4 juni tot en met 24 oktober 2018. • De massabalans is nog niet compleet in beeld ,maar wel is bekend dat product door de

slachterij geleverd is aan afnemers. • • Alle meldingen van de eerste tranche afnemers zijn binnen en worden beoordeeld, meldingen vanuit de tweede

tranche afnemers beginnen binnen te komen. • Vrijdag 23 november is er een start gemaakt met de steekproef voor de horeca, slagerijen en supermarkten. GFL meldingen (peildatum 26.11.2018)

Omschrijving GFL Totaal

Nederland GFL melding ontvangen

Buitenland

Ja Nee nvt 1ste tranche 15 10 - - 5 2e tranche 782 101 227 266 188 3e tranche 314 55 89 167 3 4e tranche 141 2 33 98 8

2.6.46

5e tranche 7 - - - 7 Totaal 1.259 168 349 531 211

Aantal publiekswaarschuwingen: nog geen. Aantal maatregelen (peildatum 26.11.2018) In totaal 4 lasten onder dwangsom (LOD’s) verzonden. Er zijn tot op heden nog geen lasten verbeurd. Opschaling en coördinatie ICB- opgeschaald naar incident, ICB coördineert Rollen Ondersteuning vanuit ICB/NVIC bij de tracering (Visio, Massabalans). Rollen in het incidententeam worden door ICB vastgesteld en via e-mail wordt om aanvulling gevraagd DCC – VWS – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap DCC – LNV – zijn 09/11 collegiaal geïnformeerd en middels deze sitrap NCC - n.v.t. Gemeenten, regio’s n.v.t. Zijn geïnformeerd: RIVM /

2.6.46


NVWA Incident/crisismanager - CCO - Secretaris SITRAP-schrijver / informatiecoördinator Coördinatie Tracering ICB Inhoudelijk deskundige Adviseur JZ Teamleider Tracering Industrie Bedrijvenbeheerder Keuren O&O Teamleider VKE Teamleider ICB / NVIC Auditor Communicatie Persvoorlichting KCC - Q&A’s Politiek / bestuurlijk

Vetgedrukt: uitnodigen voor overleg Agendaleden (toezenden verslagen) – ook achtervang verslag sturen

Teamleider P&I - Database / Visio Buro Coördinator Tracering Industrie ??? Coördinator Tracering Ketenformule Coördinator Tracering Horeca

2.7.49

Agenda + stukken Incidentoverleg Salmonella Goldcoast XX november, XX.00 - XX.00 uur, zaal X.XX (XXXzijde CS59)

Beste allen,

Bijgevoegd de agenda voor het Incidentoverleg Salmonella Goldcoast van dinsdag XX november van XX.00 - XX.00 uur in zaal X.XX (XXXzijde CS59).Voor printjes van bijgevoegde documenten wordt gezorgd.

Indien je niet aanwezig kunt zijn maar wel ingebeld wilt worden dit graag aangeven middels reply op deze e-mail.

2.7.50

file:///LNV.INTERN/...ocs/02%20-%20Secretaris/07%20-%20Algemeen/2.7.51%20standaard%20tekst%20mail%20versturen%20verslag.txt[8-4-2019 11:58:18]

Concept verslag Incidentoverleg Salmonella Goldcoast XX november + bijgewerkte actiepuntenlijst

Beste allen,

Hierbij het concept verslag van het Incidentoverleg Salmonella Goldcoast van XX november. Tevens is bijgevoegd de bijgewerkte (totale) actiepunten- en besluitenlijst.

Volgend overleg is dinsdag XX november van XX.XX tot XX.XX uur in zaal X.XX (XXXzijde CS59).

Agendapunten en stukken voor dit overleg graag uiterlijk maandag XX november vóór 15.00 uur aanleveren bij de ICB2018-postbus.

***

Verslag Incidentoverleg Salmonella Goldcoast XX november

Beste allen,

Ter info stuur ik u hierbij het concept verslag van het Incidentoverleg Salmonella Goldcoast van XX november.

2.7.51

INCIDENTOVERLEG SALM. GOLDCOATDi 27 nov 12.00 - 13.00 uur

Zaal 0.48 (Zuidzijde CS59)Do 29 nov 11.00 - 12.00 uur

Zaal 3.22 (Noordzijde CS59)Di 4 dec 12.00 - 13.00 uur

Zaal 2.22 (Noordzijde CS59)Do 6 dec X

Di 11 dec 12.00 - 13.00 uurZaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Do 13 dec 13.00 - 14.00 uurZaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Di 18 dec 12.00 - 13.00 uurZaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Do 20 dec 11.00 - 12.00 uurZaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Di 25 dec FEESTDAG

Do 27 dec VAKANTIE

Di 1 jan FEESTDAG

Do 3 jan VAKANTIE

Di 8 jan 12.00 - 13.00 uur NOG NIET IN ICB2018, wel in boek 3.22Zaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Do 10 jan 10.00 - 11.00 uur NOG NIET IN ICB2018, wel in boek 3.22Zaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Di 15 jan 12.00 - 13.00 uur NOG NIET IN ICB2018, wel in boek 3.22Zaal 3.22 (Noordzijde CS59)

Do 17 jan kan niet voorzitten (tweedaagse m&T) NOG NIET IN ICB2018, wel in boek 3.22

Di 22 jan

Do 24 jan

Di 29 jan

Do 31 jan

Di 5 feb

Do 7 feb

Di 12 feb

Do 14 feb

Di 19 feb

Do 21 feb

Di 26 feb

Do 28 feb

Di 5 mrt

Do 7 mrt

Di 12 mrt

Do 14 mrt

Di 19 mrt

Do 21 mrt

Di 26 mrt

Do 28 mrt

2.7.52

NVWA algemeen

Catharijnesingel 59

3511 GG Utrecht

Postbus 43006

3540 AA Utrecht

www.nvwa.nl

Contactpersoon

T

F

@nvwa.nl

Datum

12 november 2018

Ter informatie

Aan minister van LNV en minister voor MZS

Van plv.IG NVWA

S

a

l

m

o

n

e

l

l

a

G

o

l

d

c

o

a

s

t

Pagina 1 van 2

Aanleiding

Tot op heden zijn 16 mensen ziek geworden die bewezen aan een besmetting met

Salmonella Goldcoast gelinkt zijn. De NVWA heeft een tracering gelast van enkele

tienduizenden varkenskarkassen die (mogelijk) besmet zijn met Salmonella

Goldcoast. De tracering kan naar verwachting in relatief korte tijd leiden tot

meerdere publiekswaarschuwingen. Het gaat dan om waarschuwingen voor van

de karkassen afgeleide producten die niet of niet afdoende worden verhit voor

consumptie.

Advies

Kennisnemen van deze nota.

Kernpunten • De uitbraak van Salmonella Goldcoast loopt sinds juni van dit jaar. Tot op

heden zijn er 16 bevestigde ziektegevallen. In de week van 5 tot 11 november 2018 (week45) zijn er geen nieuwe ziektegevallen gemeld.

• Er zijn drie identieke isolaten (WGS typering) gevonden, twee bij een

varkensslachterij en een isolaat op/in een slavink; alle drie de isolaten zijn identiek aan de uitbraakstam. De slavink is via een vleesverwerkend bedrijf te linken aan de varkensslachterij.

• De slachterij is geïnformeerd en heeft hygiënemaatregelen genomen. Salmonella mag, conform de geldende weten regelgeving, op een aantal door de slachterij gecontroleerde karkassen aanwezig zijn (op 3 van de 50).

• Van de besmette karkassen afgeleide producten lijken een plausibele oorzaak van de uitbraak. Gedacht kan worden aan onder andere rauwe

gefermenteerde worsten waarin besmet varkensvlees is verwerkt. • De NVWA heeft op 9 november bij de betreffende slachterij de

traceringsgegevens opgevraagd van alle karkassen van varkens die geslacht zijn in de periode tussen 4 juni en 24 oktober 2018.

• De NVWA neemt contact op met de betrokken afnemers en zal de tracering verder volgen, inclusief (mogelijke) publiekswaarschuwingen.

• Wanneer er publiekswaarschuwingen uitgebracht worden, zal de NVWA, in overleg met VWS en LNV, een persbericht uitbrengen.

Toelichting

Het RIVM heeft begin oktober gesignaleerd dat er een toename is van het aantal

patiënten met een Salmonella Goldcoast besmetting (normaal 0-4 zieken per

jaar). Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat vanaf begin juni tot 9 november van

dit jaar 16 mensen ziek geworden zijn door een genetisch identieke stam op basis

3.2.55

NVWA algemeen

Datum

12 november 2018

Pagina 2 van 2

van Whole Genome Sequencing (WGS) typering en hoogstwaarschijnlijk besmet

zijn geraakt vanuit een gemeenschappelijke bron. Aangezien een infectie van

Salmonella bij de meeste mensen relatief milde ziekteverschijnselen geeft en zij

daarmee niet snel in beeld komen bij de GGD en/of het RIVM zal het werkelijke

aantal ziektegevallen naar schatting een factor 20 hoger liggen. Er zijn geen

patiënten met Salmonella Goldcoast in andere EU lidstaten gemeld na uitvraag

door het RIVM.

Bij onderzoek door het RIVM en de NVWA is identieke Salmonella Goldcoast

gevonden op een tweetal varkenskarkassen in een slachterij en op/in een slavink

bereid van vlees geleverd vanuit dezelfde slachterij. Eén varkenskarkas-isolaat

wordt nog nader onderzocht (WGS). Nadat de slachterij hierover geïnformeerd is

door de NVWA, heeft de slachterij direct een onderzoek ingesteld naar een

mogelijke oorzaak. Die lijkt gevonden te zijn in de temperatuur van het gebruikte

water bij de ontharing van de karkassen. De temperatuur van het water dat wordt

gebruikt is direct verhoogd. Met deze informatie lijken karkassen van deze

slachterij van begin juni tot eind oktober de bron te zijn van de tot nu toe

bekende ziektegevallen.

Op 9 november heeft bij de NVWA een alerteringsoverleg plaatsgevonden. Aan

het alerteringsoverleg nemen alle betrokken onderdelen van de NVWA deel.

Gezamenlijk wordt besloten of er opgeschaald moet worden of niet. Tijdens dit

overleg is besloten om op te schalen tot incident en de varkenskarkassen van

deze slachterij te traceren. Zeer waarschijnlijk zijn er ook karkassen of

karkasdelen geëxporteerd. Risicovolle consumentenproducten die in de keten zijn

bereid en die niet afdoende verhit zijn tijdens verwerking of bereiding laat de

NVWA uit de handel halen. Zo nodig zullen publiekswaarschuwingen uitgaan.

Gezien de te verwachten inzet in een korte tijd is door de NVWA besloten op te

schalen naar een incident.

3.2.55

agenda overleg salmonella goldcoast€¦ · • presentatie uitbraak salmonella goldcoast overleg...

Documents