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Agence

d ’Évaluation

des Technologies

et des Modes

d ’Intervention

en Santé

26110zya_Couverture 12/14/00 11:31 AM

Rapport – O

ctobre 2001L

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Rapport présenté au

Ministre délégué à la Recherche, à la Scienceet à la Technologie du Québec

La présente évaluation est un rapport officiel produit et édité par l’Agence d’évaluationdes technologies et des modes d’intervention en santé (AÉTMIS). Il est égalementdisponible en format PDF sur le site Web de l’Agence.

Toute information sur ce rapport ou sur tout autre rapport produit par l’AÉTMIS peutêtre obtenue en communiquant avec la permanence de l’organisme :

Agence d’évaluation des technologies etdes modes d’intervention en santé (AÉTMIS)2021, avenue Union, bureau 1040Montréal (Québec) H3A 2S9

Téléphone : (514) 873-2563Télécopieur : (514) 873-1369Courrier électronique : [email protected] Web : http://www.aetmis.gouv.qc.ca

Comment citer ce document :

Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AÉTMIS).La tomographie par émission de positrons au Québec. Rapport préparé par François-Pierre Dussault, Van H. Nguyen et Fatiha Rachet. (AÉTMIS 01-3 RF). Montréal :AÉTMIS, 2001, xvi-270 p.

Dépôt légalBibliothèque nationale du Québec, 2001Bibliothèque nationale du Canada, 2001ISBN 2-550-37972-1

© Gouvernement du Québec, 2001

Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la sourcesoit mentionnée.

LA MISSION

Soutenir le ministre de la Recherche, de la Science et dela Technologie ainsi que les instances décisionnelles dusystème de santé québécois, dont le Ministère de laSanté et des Services sociaux, au moyen de l’évaluationdes technologies et des modes d’intervention en santé,notamment par l’évaluation de leur efficacité, de leursécurité, de leurs coûts et du rapport entre des coûts etcette efficacité, de même que par l’évaluation de leursimplications éthiques, sociales et économiques.

Soutenir le ministre de la Recherche, de la Science et dela Technologie dans l’élaboration et la mise en œuvre dela politique scientifique.

LES MEMBRES DE L’AGENCE

Renaldo N. Battista, M.D.Président-directeur général

Jeffrey BarkunMédecin (chirurgie)

Marie-Dominique BeaulieuMédecin (médecine familiale)

Suzanne ClaveauMédecin (microbiologie-infectiologie)

Roger JacobIngénieur biomédical

Denise LeclercPharmacienne

Louise MontreuilAdministratrice

Jean-Marie MoutquinMédecin (gynécologie-obstétrique)

Réginald NadeauMédecin (cardiologie)

Guy RocherSociologue

Lee SöderstromÉconomiste

DIRECTEUR SCIENTIFIQUE

Jean-Marie R. Lance

LA TOMOGR APHIE PAR ÉM ISSION DE PO SITRON S AUQUÉ BEC

La tomographie par émission de positrons (TÉP) est unetechnique non invasive d’imagerie médicale. Ellerenseigne sur la localisation et l’activité métabolique destissus et des lésions, ce qui la distingue de la plupart desautres techniques d’imagerie médicale qui donnent desinformations principalement anatomiques.

Initialement outil de recherche, la TÉP est de plus enplus utilisée en clinique, et la question duremboursement des examens se pose maintenant à laplupart des régimes publics ou privés d’assurance-santé.

Dans ce contexte, la Fédération des médecinsspécialistes du Québec et le Conseil québécois de luttecontre le cancer ont interrogé l’Agence d’évaluation destechnologies et des modes d’intervention en santé(AÉTMIS) sur l’opportunité d’un déploiement de la TÉPà des fins cliniques au Québec, où il existe déjà deuxcentres principalement voués à la recherche.

L’AÉTMIS a constaté que, si la liste des utilisationscliniques s’allonge, les rapports d’évaluation formelle del’efficacité et du coût-efficacité de la TÉP demeurentprudents quant à la force des données probantes. Malgréces limites, un bon nombre d’utilisations de la TÉP à desfins cliniques peut être reconnu en oncologie, enneurologie et en cardiologie. Plusieurs autres utilisationsdans ces disciplines demeurent potentielles ou nonreconnues (données incomplètes ou inexistantes).

Les données probantes apparaissent toutefois suffisantespour recommander le déploiement de la TÉP au Québecpour certaines utilisations cliniques. Un plan directeurministériel devrait régir ce déploiement en tenant comptedes besoins cliniques de la population et des ressourceshumaines et matérielles spécialisées que requiert cettetechnologie. En outre, ce déploiement devrait être jumeléà des activités de recherche, de formation et devalidation et être réalisé dans le cadre d’unecollaboration étroite entre les centres hospitaliersuniversitaires et les instituts universitaires.

En diffusant cet avis, l’AÉTMIS souhaite apporter lemeilleur éclairage possible aux décideurs concernés parcette problématique à différents niveaux du réseau de lasanté et des services sociaux du Québec.

Renaldo N. BattistaPrésident - directeur général

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC

Résuméi

RÉSUMÉCONTEXTE ET OBJECTIFS DU RAPPORT

Ce rapport d’évaluation a été entrepris à lasuite d’une demande commune de laFédération des médecins spécialistes duQuébec (FMSQ) et du Conseil québécois delutte contre le cancer (CQLC), sur l’efficacitéclinique d’une technologie récente d’imageriemédicale, la tomographie par émission depositrons (TÉP). Au cours de la dernièredécennie, l’utilisation de la TÉP à des fins dediagnostic, d’orientation et de suivithérapeutiques a connu un essor important.L’Agence d’évaluation des technologies et desmodes d’intervention en santé (AÉTMIS) s’estchargée : a) d’identifier les données probantessur l’utilisation clinique de la TÉP dansdifférents domaines, notamment en oncologie,en neurologie et en cardiologie; b) de formulerdes recommandations sur le déploiementéventuel de la TÉP au Québec. Dans laréalisation de ce mandat, l’AÉTMIS a pucompter sur la collaboration d’un comitéconsultatif formé de représentants de la FMSQ,du CQLC et du ministère de la Santé et desServices sociaux (MSSS), ainsi que d’autresspécialistes en évaluation des technologies dela santé. À noter que ce rapport ne s’est penchéque sur les utilisations cliniques de la TÉP, etnon sur ses utilisations en recherche.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION

DE POSITRONS

Introduite en recherche au milieu des années70, la TÉP se distingue des autres technologiesd’imagerie médicale par sa capacité à étudierl’activité métabolique des tissus ainsi que leurflux sanguin. La TÉP nécessite l’administrationde produits radiopharmaceutiques porteursd’isotopes émetteurs de positrons. Par exemple,le FDG (fluorodésoxyglucose), substanceactuellement la plus utilisée pour les examenspar TÉP, incorpore un isotope radioactif, le

fluor-18. Ces isotopes sont produits par descyclotrons. Des images tridimensionnelles sontobtenues par la détection de photons créés lorsde l’émission des positrons, et par leurinterprétation grâce à un système complexed’imagerie.

La plupart des isotopes utilisés en tomographiepar émission de positrons possèdent une trèscourte demi-vie (de 2 minutes pour l’oxygène-15 à 110 minutes pour le fluor-18, parexemple). Les établissements offrant desservices de TÉP doivent donc être dotés d’uncyclotron ou être situés suffisamment près d’untel équipement pour permettre un transport desproduits dans un délai raisonnable.

Au Québec, il existe déjà deux centres de TÉPdotés d’un cyclotron, à l’Institut neurologiquede Montréal (INM) et au Centre hospitalieruniversitaire de Sherbrooke (CHUS). Cesinstallations sont principalement vouées à larecherche. Le Québec se situe à l’heure actuelledans la moyenne des pays industrialisés quantau nombre d’installations TÉP per capita. AuCanada, seuls l’Ontario et la Colombie-Britannique possèdent également desinstallations de TÉP.

MÉTHODOLOGIE DE L’ÉTUDE

Dans le cadre de cette étude, l’AÉTMIS aeffectué la recension et la synthèse des donnéesprobantes relatives à l’efficacité clinique de laTÉP. L’évaluation s’est fondée sur les donnéesprovenant des rapports publiés par des agencesd’évaluation et de rapports d'organismesformulant des recommandations pour leremboursement des examens par TÉP, ainsique sur des publications postérieures à cesrapports, sélectionnées selon des critèresadaptés de protocoles éprouvés.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC iiRésumé

Comme ce fut le cas pour plusieurs autrestechnologies d’imagerie médicale, l’utilisationclinique de la TÉP s’est développée avantmême que ne soit complétée la démonstrationde l’efficacité et de l’efficience d’une telleutilisation. Les champs d’application de la TÉPévoluent sans cesse grâce à l’apport de larecherche. De plus, le rythme rapide desaméliorations technologiques de la TÉPconstitue un obstacle à l’acquisition de donnéesprobantes utilisables à des fins d’évaluation. Enfait, la liste des utilisations dont l’efficacitéclinique peut être reconnue s’allonge de jour enjour. Enfin, l’utilisation de la TÉP se développeen complémentarité avec une panoplie detechnologies d’imagerie médicale qui, ellesaussi, évoluent rapidement. La présenteévaluation ne visait pas à documenterl’évolution des technologies connexes.

UTILITÉ CLINIQUE DE LA TÉP

L’étude de l’A É T M I S confirme l’utilitéclinique de la TÉP dans plusieurs applicationsen oncologie, neurologie et cardiologie. Ainsi,en oncologie, l’utilité de la TÉP est reconnuepour certaines applications spécifiques lorsqu’ils’agit de cancer du poumon, de cancercolorectal, de mélanome, de cancers de la têteet du cou et de lymphomes. Selon le type decancer, la TÉP contribue notamment audiagnostic, à la recherche de métastases et ausuivi thérapeutique. En neurologie, la TÉPmontre une efficacité reconnue pour certainesutilisations, dans des cas d’épilepsie et detumeurs cérébrales. En cardiologie, l’utilité dela TÉP est reconnue pour certainesapplications, comme l’étude de la viabilité etde la perfusion du myocarde. Enfin, la TÉP aun potentiel intéressant pour d’autresutilisations dans ces domaines de pratique.

Peu de données existent quant à l’efficience dela TÉP, si ce n’est quelques données partiellespour des cas de cancer pulmonaire non à petites

cellules, par exemple. C’est pourquoi desmodélisations ont été effectuées exclusivementpour les applications liées à ce type de cancer,ainsi que celles visant à évaluer la viabilité dumyocarde. Ces modélisations suggèrent que laTÉP serait coût-efficace dans ces cas.

PISTES DE DÉPLOIEMENT DE LA TÉP AU

QUÉBEC

Comme la liste des utilisations reconnues oupotentielles de la TÉP s’allonge constamment,il est difficile d’évaluer avec précision lenombre de patients pouvant bénéficier de laTÉP au Québec. Toutefois, selon des opinionsvéhiculées au sein du comité consultatif, onpourrait estimer de façon préliminaire que lenombre d’examens requis se situerait à 15 000ou plus sur une base annuelle. Selon cetteestimation, les besoins cliniques apparaissentsuffisants pour justifier un déploiementapproprié de la TÉP pour certaines utilisationsen oncologie, en cardiologie et en neurologie.

Ces besoins estimés ne pourront être satisfaitsque progressivement. Dans des conditionscourantes de fonctionnement, le déploiementde la TÉP requerrait environ 10 à 12 caméras,alimentées par 3 ou 4 cyclotrons (incluant ceuxdéjà en fonction). Selon les scénariosd’implantation retenus, on peut avancer que lescoûts globaux d’un déploiement de ressourcesadditionnelles en TÉP oscilleraient entreplusieurs dizaines et plus d’une centaine demillions de dollars.

Un déploiement progressif est d’autant plusnécessaire que le fonctionnement d’un centrede TÉP exige des ressources matérielles ethumaines spécialisées. À l’heure actuelle, lesressources humaines formées spécifiquementen TÉP n’existent pas en nombre suffisant auQuébec pour soutenir le déploiement envisagé.Leur formation devrait donc être une priorité.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC iiiRésumé

Un plan directeur ministériel devrait régir ledéploiement de la TÉP en tenant compte desbesoins cliniques et des ressources humaines etmatérielles spécialisées (déjà existantes et àdévelopper) que requiert cette technologie.

RECOMMANDATIONS

Déploiement

• L’efficacité clinique de la TÉP étantreconnue pour plusieurs utilisations enoncologie, en cardiologie et en neurologie,il est opportun de favoriser et de soutenir,dans le cadre du système public de santé duQuébec, le déploiement de la TÉP à desfins cliniques.

• Les examens par TÉP devraient être offertsen priorité pour les utilisations cliniquesdont l’efficacité clinique est reconnue; cesutilisations devraient faire l’objet derévisions périodiques, au fur et à mesure dela mise à disposition de nouvelles donnéesprobantes traduisant l’évolution rapide del’information pertinente.

Modalités de déploiement

• Un plan directeur pour le déploiement de laTÉP devrait être préparé par le ministère dela Santé et des Services sociaux.

• Ce plan devra inclure la quantification desbesoins de la population en examens parTÉP et ce, tant en regard de l’optimisationdes autres technologies existantes qu’enregard des exigences de la TÉP qui peuventse révéler parfois limitatives en ressourceshumaines et matérielles. Ce plan devraitdonc être préparé autant en collaborationavec les centres existants de TÉP dontl’expertise pourra être mise à profit, qu’enconcertation avec les différents acteurs desmilieux tertiaires d’intervention.

• Ce plan devra tenir compte du fait que ledéploiement de la TÉP à des fins cliniquesne saurait être réalisé sans prévoir desactivités de recherche pour les applicationsprometteuses, reconnues potentielles pourl’instant, mais dont l’efficacité et le coût-efficacité ne sont pas encore démontrés.

• Puisque ce plan devra intégrer unecomposante d’évaluation de l’efficience dela TÉP en même temps que sondéploiement à des fins cliniques, ledéploiement devra être réalisé dans le cadred’une collaboration étroite avec les centreshospitaliers universitaires et les institutsuniversitaires.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC vRemerciements

REMERCIEMENTS

Le présent rapport a été préparé à la demande de l’Agence d’évaluation des technologies et des modesd’intervention en santé (AÉTMIS) par monsieur François-Pierre Dussault, biologiste moléculaire etbiochimiste, monsieur Van H. Nguyen, pharmacien et économiste de la santé, et docteur FatihaRachet, cardiologue, tous trois chercheurs-consultants à l’Agence. La collaboration constante demonsieur Jean-Marie Lance, économiste de la santé et directeur scientifique de l’Agence, a contribuéà améliorer la qualité de ce rapport. L’Agence remercie spécialement toutes ces personnes et souligneparticulièrement le rôle de coordonnateur de monsieur Dussault dans ce dossier.

L’Agence remercie les membres du comité consultatif sur la tomographie par émission de positronspour avoir discuté de la problématique, lu et commenté les différentes versions des documents detravail à l’occasion des cinq réunions du comité. L’Agence tient à remercier particulièrement leprésident du comité, le docteur Jean-Marie Moutquin, gynécologue-obstétricien, directeurscientifique du centre de recherche clinique, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke et membredu Conseil d’administration de l’AÉTMIS, pour sa disponibilité et sa contribution dynamique àl’avancement du dossier.

• François Bénard Médecin nucléiste, responsable médical en TÉP, Centre hospitalier universitairede Sherbrooke (CHUS), Sherbrooke

• Peter Bogaty Cardiologue, Institut universitaire de cardiologie, Hôpital Laval, Sainte-Foy

• James Brophy Cardiologue, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Pavillon Notre-Dame, Montréal

• Raymond Carrier Biophysicien, directeur adjoint, ressources technologiques, Centre hospitalier del’Université de Montréal

• Carolyn R. Freeman Radio-oncologue, Centre universitaire de santé McGill, Montréal

• James A. Hanley Statisticien, Département d’épidémiologie et de biostatistique, UniversitéMcGill, Montréal

• Yves Lacasse Pneumologue, Hôpital Laval, Sainte-Foy

• Jacques Laplante Hémato-oncologue, Hôpital du Sacré-Cœur, Montréal

• Jacques Lévesque Radiologue, chef du Département d’imagerie, Centre hospitalier universitaire deQuébec, Québec

• Serge Péloquin Biologiste médical, Service du développement et évaluation des technologies,Direction générale des affaires médicales et universitaires, Ministère de la Santéet des Services sociaux, Québec

La réalisation de ce rapport a bénéficié de la collaboration additionnelle de membres de ce comité quel’Agence désire remercier particulièrement : docteur François Bénard pour les sections sur les aspectstechniques et les coûts de la TÉP; monsieur James A. Hanley pour les sections traitant des aspects

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC viRemerciements

méthodologiques de l’évaluation des tests diagnostiques et une partie de la mise à jour en oncologie;les docteurs Peter Bogaty et Yves Lacasse pour leur participation à la construction des modélisationséconomiques; monsieur Serge Péloquin pour avoir facilité l’obtention des statistiques québécoises surcertains appareils d’imagerie ainsi que des informations détaillées sur certains regroupementsdiagnostiques (APR-DRG) pour l’estimation des coûts.

L’Agence souligne en outre la contribution de monsieur Renald Lemieux, physicien médical etresponsable de la radioprotection au département hospitalier de radiobiologie du Centre hospitalieruniversitaire de Sherbrooke, qui a rédigé le texte sur la radioprotection ainsi que celle de monsieurDaniel Blay et de madame Janet M. Faith, assistants de recherche rattachés de l’Université McGill,qui ont contribué aux mises à jour en oncologie et en neurologie.

L’Agence exprime également sa reconnaissance envers différents membres de son personnel derecherche et de soutien ou d’autres ressources contractuelles qui ont collaboré à la préparation de cerapport : monsieur Pierre Vincent, bibliothécaire, et madame Micheline Paquin, bibliotechnicienne,pour leur soutien constant au repérage (recherche rétrospective et profils bimensuels) et à l’obtentionde la documentation; madame Karina Lapierre, pour sa contribution soutenue à toutes les étapes dela production de ce rapport, de l’extraction d’informations comparatives des positionnements desdifférents organismes, au parachèvement des mises à jour en oncologie et neurologie, à l’adaptationfrançaise de ces mises à jour et d’autres sections de ce rapport, à la collation des différents manuscrits,à la préparation des rapports d’étape et à la mise en page du rapport final; madame MartineEggeman, pour la relecture des dernières versions du rapport au plan stylistique.


Table des matièresvii

TABLE DES MATIÈRES

RÉSUMÉ ........................................................................................................................................................................... I

REMERCIEMENTS................................................................................................................................................................V

TABLE DES MATIÈRES ....................................................................................................................................................VII

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ............................................................................................................................ XI

ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES.............................................................................................................................. XIII

GLOSSAIRE ....................................................................................................................................................................XVII

1. INTRODUCTION .................................................................................................................................................................11.1 CONTEXTE ........................................................................................................................................................................11.2 DEMANDES À L’ORIGINE DU PRÉSENT DOCUMENT..........................................................................................................11.3 COLLABORATIONS INTERNES ET EXTERNES.....................................................................................................................2

2. LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS (TÉP).................................................................................52.1 DESCRIPTION GÉNÉRALE..................................................................................................................................................52.2 DISTRIBUTION DE LA TÉP................................................................................................................................................6

3. OBJECTIFS ET STRATÉGIES MÉTHODOLOGIQUES.............................................................................................93.1 OBJECTIFS.........................................................................................................................................................................93.2 RECENSION, SÉLECTION ET ÉVALUATION DE L’INFORMATION .......................................................................................9

3.2.1 Éventail des relevés bibliographiques.......................................................................................................................93.2.2 Rapports d’évaluation..............................................................................................................................................103.2.3 Modification de l’échelle de la qualité méthodologique........................................................................................143.2.4 Stratégie d’évaluation retenue par l’AÉTMIS.........................................................................................................15

4. UTILISATIONS CLINIQUES DE LA TÉP....................................................................................................................174.1 ONCOLOGIE ....................................................................................................................................................................18

4.1.1 Cancer pulmonaire...................................................................................................................................................184.1.2 Cancer colorectal .....................................................................................................................................................234.1.3 Mélanome ................................................................................................................................................................274.1.4 Cancers de la tête et du cou.....................................................................................................................................324.1.5 Lymphome...............................................................................................................................................................354.1.6 Cancer du sein..........................................................................................................................................................384.1.7 Cancer de la prostate ...............................................................................................................................................404.1.8 Autres cancers..........................................................................................................................................................414.1.9 Revue des positionnements publiés en 2000 ou antérieurement (oncologie) .......................................................41

4.2 NEUROLOGIE ..................................................................................................................................................................434.2.1 Démence et maladie d’Alzheimer...........................................................................................................................434.2.2 Épilepsie réfractaire.................................................................................................................................................454.2.3 Tumeurs cérébrales (principalement le gliome) .....................................................................................................484.2.4 Autres utilisations cliniques en neurologie et en psychiatrie.................................................................................524.2.5 Revue des positionnements publiés en 2000 ou antérieurement (neurologie) ......................................................52

4.3 CARDIOLOGIE.................................................................................................................................................................534.3.1 Données générales ...................................................................................................................................................534.3.2 Le rôle de la TÉP en cardiologie.............................................................................................................................544.3.3 Positionnements antérieurs et mise à jour ..............................................................................................................574.3.5 Place de la TÉP parmi les examens de médecine nucléaire actuellement utilisés ................................................634.3.6 Conclusion ...............................................................................................................................................................64

4.4 CONSIDÉRATIONS ÉCONOMIQUES ..................................................................................................................................644.4.1 Évaluation australienne (MSAC)............................................................................................................................644.4.2 Mise à jour 1999-2000 - dimensions économiques................................................................................................664.4.3 Étude spécifique au Québec: carcinome pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) .........................................69

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC viiiTable des matières

4.4.4 Étude portant sur la viabilité myocardique : analyse exploratoire de l’impact potentiel......................................764.4.5 Études portant sur les autres utilisations en oncologie et en neurologie ...............................................................80

4.5 GRADATION DES UTILISATIONS CLINIQUES ...................................................................................................................804.5.1 Utilisations cliniques reconnues..............................................................................................................................804.5.2 Utilisations cliniques potentielles ...........................................................................................................................814.5.3 Utilisations cliniques non reconnues ......................................................................................................................82

5. DISCUSSION.......................................................................................................................................................................825.1. OBJECTIFS ET STRATÉGIE D’ÉVALUATION............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.5.2 CONSIDÉRATIONS ÉCONOMIQUES ..................................................................................................................................795.3 LIMITES DE L’ÉVALUATION............................................................................................................................................80

6. PISTES DE DÉPLOIEMENT DE LA TÉP AU QUÉBEC............................................................................................836.1 BESOINS CLINIQUES .......................................................................................................................................................836.2 EXIGENCES DE LA TÉP EN RESSOURCES MATÉRIELLES ET HUMAINES.........................................................................84

7. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS ..............................................................................................................877.1 CONCLUSIONS ................................................................................................................................................................877.2 RECOMMANDATIONS......................................................................................................................................................88

ANNEXE 1 : DONNÉES TECHNIQUES SUR LA TÉP ...................................................................................................91A1.1 ÉQUIPEMENT DE PRODUCTION DE RADIO-ISOTOPES ÉMETTEURS DE POSITRONS.......................................................91

A1.1.1 Caméra de médecine nucléaire conventionnelle blindée et munie d’un collimateur à haute énergie(511 keV) .............................................................................................................................................................93

A1.1.2 Caméra de médecine nucléaire hybride, conçue pour détecter les photons en coïncidence, sanscollimateur ...........................................................................................................................................................93

A1.1.3 Appareil TÉP dédié ..............................................................................................................................................94A1.2 INNOCUITÉ...................................................................................................................................................................95A1.3 PRÉPARATION DES PATIENTS AVANT UN EXAMEN PAR TÉP ......................................................................................96

A1.3.1 Études cancérologiques ........................................................................................................................................96A1.3.2 Études cérébrales ..................................................................................................................................................96A1.3.3 Études cardiaques .................................................................................................................................................96

A1.4 PROCÉDURES UTILISÉES EN ROUTINE CLINIQUE LORS D’EXAMENS PAR TEP .............................................................97A1.4.1 Études cancérologiques ........................................................................................................................................97A1.4.2 Études cérébrales ..................................................................................................................................................98A1.4.3 Études cardiaques .................................................................................................................................................98A1.4.4 Études du métabolisme de glucose ......................................................................................................................98

ANNEXE 2 : RADIOPROTECTION AU LABORATOIRE DE TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DEPOSITRONS (TÉP)....................................................................................................................................101

A2.1 INTRODUCTION..........................................................................................................................................................101A2.2 PERMIS EXIGÉS ..........................................................................................................................................................102A2.3 PERSONNEL REQUIS...................................................................................................................................................102A2.4 EMBALLAGE DU RADIO-ISOTOPE ..............................................................................................................................103A2.5 DOCUMENTS DE DISTRIBUTION DES RADIO-ISOTOPES..............................................................................................104A2.6 PROCÉDURE D’EMBALLAGE DES COLIS RADIOACTIFS..............................................................................................104A2.7 QUI EST LE TRANSPORTEUR ?....................................................................................................................................105A2.8 PROCÉDURE D’URGENCE...........................................................................................................................................106

A2.8.1 Procédure d’urgence générale ............................................................................................................................106A2.8.2 Procédure d’un transporteur spécialisé ..............................................................................................................106

A2.9 NIVEAUX DE RESPONSABILITÉ ..................................................................................................................................106

ANNEXE 3 : RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE LA TEP.................................................................................109

ANNEXE 4 : LOCALISATION DES ÉQUIPEMENTS D’IMAGERIE (AUTRES QUE LA TÉP) ..............................115

ANNEXE 5 : DESCRIPTIF DES RAPPORTS D’ÉVALUATION .............................................................................121A5.1 COUNCIL OF MEDICAL IMAGING ................................................................................................................................121A5.2 MINNESOTA HEALTH TECHNOLOGY ADVISORY COMMITTEE.......................................................................................121

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC ixTable des matières

A5.3 MANAGEMENT DECISION AND RESEARCH CENTRE, DEPARTMENT OF VETERANS’ AFFAIRS -TECHNOLOGY

ASSESSMENT PROGRAM (VA-TAP) .............................................................................................................................121A5.4 INTERNATIONAL NETWORK OF AGENCIES FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT...................................................122A5.5 TECHNOLOGY EVALUATION CENTRE OF THE BLUE CROSS BLUE SHIELD ASSOCIATION .............................................122A5.6 MEDICARE SERVICES ADVISORY COMMITTEE (AUSTRALIE).......................................................................................122A5.7 HEALTH CARE FINANCING ADMINISTRATION (ÉTATS-UNIS)..................................................................................123A5.8 COMITÉ D’ÉVALUATION ET DE DIFFUSION DES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES (CÉDIT).................................123A5.9 NATIONAL HEALTH SERVICES - RESEARCH &DEVELOPMENT (ROYAUME-UNI) ...................................................124A5.10 AGENCE D’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ DE L’ANDALOUSIE (AÉTSA) ..................................124

ANNEXE 6 : RECENSION, SÉLECTION ET ÉVALUATION DES ÉTUDES .......................................................127A6.1 RECENSION................................................................................................................................................................127A6.2 SÉLECTION.................................................................................................................................................................128A6.3 ÉVALUATION DES EXAMENS DIAGNOSTIQUES..........................................................................................................128

ANNEXE 7 : POSITIONNEMENTS D’UTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS, D’AGENCESD’ÉVALUATION ET D’ORGANISMES DE REMBOURSEMENT SELON LESUTILISATIONS CLINIQUES DE LA TÉP ...........................................................................................135

A7.1 ONCOLOGIE ...............................................................................................................................................................136A7.1.1 Cancer pulmonaire..............................................................................................................................................136A7.1.2 Cancer colorectal ................................................................................................................................................139A7.1.3 Mélanome ...........................................................................................................................................................141A7.1.4 Cancers de la tête et du cou................................................................................................................................143A7.1.5 Lymphome ..........................................................................................................................................................145A7.1.6 Cancer du sein.....................................................................................................................................................146A7.1.7 Cancer de la prostate ..........................................................................................................................................148

A7.2 NEUROLOGIE .............................................................................................................................................................149A7.2.1 Démence et maladie d'Alzheimer ......................................................................................................................149A7.2.2 Épilepsie réfractaire............................................................................................................................................150A7.2.3 Tumeurs cérébrales (gliome)..............................................................................................................................153

A7.3 CARDIOLOGIE............................................................................................................................................................155

ANNEXE 8 : SÉLECTION DES ÉTUDES SUR LA TEP............................................................................................161A8.1 CANCER PULMONAIRE...............................................................................................................................................161A8.2 CANCER COLORECTAL...............................................................................................................................................168A8.3 MÉLANOME ...............................................................................................................................................................171A8.4 CANCERS DE LA TÊTE ET DU COU..............................................................................................................................176A8.5 LYMPHOME................................................................................................................................................................180A8.6 CANCER DU SEIN .......................................................................................................................................................183A8.7 CANCER DE LA PROSTATE .........................................................................................................................................185A8.8 UTILISATIONS DIVERSES (NON ÉTUDIÉES DANS LE PRÉSENT RAPPORT) ..................................................................186A8.9 MALADIE D’ALZHEIMER...........................................................................................................................................189A8.10 ÉPILEPSIE RÉFRACTAIRE .........................................................................................................................................190A8.11 TUMEURS CÉRÉBRALES (PRINCIPALEMENT LE GLIOME) ........................................................................................193A8.12 VIABILITÉ MYOCARDIQUE.......................................................................................................................................198

ANNEXE 9 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES................................................................................217

ANNEXE 10 : COÛTS DES COMPOSANTES DE LA TÉP .........................................................................................231

ANNEXE 11 : MODÉLISATIONS ÉCONOMIQUES - INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES......................237

ANNEXE 12 : LISTE DES EXPERTS CONSULTÉS POUR L’ÉLABORATION DES ARBRES DEDÉCISION...................................................................................................................................................247

RÉFÉRENCES ......................................................................................................................................................................251

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC xiListe des tableaux et figures

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

TABLEAUX :

TABLEAU 1 : CATÉGORISATION DES POSITIONNEMENTS DES ORGANISMES OU AGENCES D’ÉVALUATION................18

TABLEAU 2 : TRACEURS RADIOPHARMACEUTIQUES LES PLUS UTILISÉS POUR LA TÉP EN CARDIOLOGIE.................55

TABLEAU 3 : REVUE DE LITTÉRATURE SUR LE COÛT-EFFICACITÉ DE LA TÉP POUR LE CANCER PULMONAIRE.........66

TABLEAU 4 : LISTE DES VARIABLES UTILISÉES DANS LE MODÈLE SUR LE CANCER PULMONAIRE..............................70

TABLEAU 5 : RÉSULTATS POUR CHAQUE STRATÉGIE PAR PATIENT; CANCER PULMONAIRE.......................................74

TABLEAU 6: LISTE DES VARIABLES UTILISÉES DANS LE MODÈLE; VIABILITÉ MYOCARDIQUE ..................................77

TABLEAU 7 : RÉSULTATS DE L’ANALYSE ÉCONOMIQUE POUR LA VIABILITÉ MYOCARDIQUE....................................78

TABLEAU 8 : DÉRIVÉS DU CYCLOTRON......................................................................................................................101

TABLEAU 9 : RÉACTION NUCLÉAIRE POUR LA PRODUCTION DE RADIO-ISOTOPES....................................................101

TABLEAU 10 : PARAMÈTRES DE PRODUCTION DE RADIO-ISOTOPES............................................................................102

TABLEAU 11 : RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE LA TÉP ...........................................................................................109

TABLEAU 12 : UTILISATION CLINIQUE DE LA TÉP AU CHUS.....................................................................................110

TABLEAU 13 : NOMBRE D’EXAMENS CLINIQUES ET DÉLAIS D’ATTENTE AU CHUS...................................................110

TABLEAU 14 : PROVENANCE DES PATIENTS DU CHUS ...............................................................................................110

TABLEAU 15 : ÉQUIPEMENTS DISPONIBLES AUTRES QUE LA TÉP, PAR RÉGION (QUÉBEC)*......................................115

TABLEAU 16 : ÉQUIPEMENTS D’IMAGERIE AU QUÉBEC ..............................................................................................116

TABLEAU 17 : CRITÈRES DE SÉLECTION DES ÉTUDES (INCLUSION OU EXCLUSION) ...................................................128

TABLEAU 18 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES PORTANT SUR L’EXACTITUDE DU DIAGNOSTIC ET SUR

L’EFFICACITÉ D’UNE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ................................................................................130

TABLEAU 19 : JUGEMENT SUR LA QUALITÉ DES ÉTUDES INDIVIDUELLES : CLASSIFICATION DES DEVIS

D’ÉTUDES ET DES NIVEAUX D’ÉTAIEMENT DES DONNÉES....................................................................131

TABLEAU 20 : POSITIONNEMENTS - CANCER PULMONAIRE........................................................................................136

TABLEAU 21 : POSITIONNEMENTS - CANCER COLORECTAL........................................................................................139

TABLEAU 22 : POSITIONNEMENTS - MÉLANOME.........................................................................................................141

TABLEAU 23 : POSITIONNEMENTS - CANCERS DE LA TÊTE ET DU COU .......................................................................143

TABLEAU 24 : POSITIONNEMENTS - LYMPHOME.........................................................................................................145

TABLEAU 25 : POSITIONNEMENTS - CANCER DU SEIN.................................................................................................146

TABLEAU 26 : POSITIONNEMENTS - CANCER DE LA PROSTATE...................................................................................148

TABLEAU 27 : POSITIONNEMENTS - DÉMENCE ET MALADIE D’ALZHEIMER...............................................................149

TABLEAU 28 : POSITIONNEMENTS - ÉPILEPSIE RÉFRACTAIRE.....................................................................................150

TABLEAU 29 : POSITIONNEMENTS - NEURO-ONCOLOGIE (TUMEURS CÉRÉBRALES, PRINCIPALEMENT LE GLIOME) .153

TABLEAU 30 : POSITIONNEMENTS - CARDIOLOGIE .....................................................................................................155

TABLEAU 31 : SÉLECTION DES ÉTUDES SUR LA TÉP (ONCOLOGIE) ............................................................................161

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC xiiListe des tableaux et figures

TABLEAU 32 : SÉLECTION DES ÉTUDES SUR LA TÉP (NEUROLOGIE) ..........................................................................189

TABLEAU 33 : SÉLECTION DES ÉTUDES UTILISANT COMME CRITÈRE DE JUGEMENT UN CRITÈRE CLINIQUE, ET

ÉTUDES PORTANT SUR LA MODIFICATION DE PRISE EN CHARGE LIÉE AUX RÉSULTATS DE

L’EXAMEN PAR TÉP (CARDIOLOGIE) ...................................................................................................198

TABLEAU 34 : SÉLECTION DES ÉTUDES UTILISANT COMME CRITÈRE DE JUGEMENT UN CRITÈRE INTERMÉDIAIRE

(CARDIOLOGIE : RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE DE LA MOBILITÉ PARIÉTALE SEGMENTAIRE) .......200

TABLEAU 35 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES - CANCER DU POUMON......................................................217

TABLEAU 36 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: CANCER COLORECTAL .....................................................220

TABLEAU 37 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: MÉLANOME......................................................................220

TABLEAU 38 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: CANCER DE LA TÊTE ET DU COU ......................................222

TABLEAU 39 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: LYMPHOME ......................................................................223

TABLEAU 40 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: CANCER DU SEIN..............................................................224

TABLEAU 41 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: CANCER DE LA PROSTATE................................................224

TABLEAU 42 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: AUTRES UTILISATIONS (NON ÉTUDIÉES DANS CE

RAPPORT) ..............................................................................................................................................224

TABLEAU 43 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES: NEUROLOGIE....................................................................225

TABLEAU 44 : COÛTS D’ACQUISITION (CYCLOTRON + TÉP) ......................................................................................231

TABLEAU 45 : COÛTS D’ACQUISITION (TÉP SANS CYCLOTRON) ................................................................................231

TABLEAU 46 : COÛTS DE FONCTIONNEMENT (CYCLOTRON + TÉP)............................................................................232

TABLEAU 47 : COÛTS DE FONCTIONNEMENT (TÉP SANS CYCLOTRON)......................................................................233

TABLEAU 48 : VARIABLES, INTERVALLES ET DISTRIBUTIONS PRÉDÉFINIES POUR L’ANALYSE DE MONTE

CARLO (CANCER PULMONAIRE)............................................................................................................238

TABLEAU 49 : ANALYSE DE SENSIBILITÉ UNIVARIÉE (CANCER PULMONAIRE)...........................................................239

TABLEAU 50 : ANALYSE DE MONTE CARLO (CANCER PULMONAIRE) : MOYENNE, MÉDIANE ET QUARTILE .............240

TABLEAU 51 : DISTRIBUTION DES RATIOS COÛT-EFFICACITÉ INCRÉMENTAUX DES 1 000 SIMULATIONS MONTE

CARLO (CANCER PULMONAIRE)............................................................................................................241

TABLEAU 52 : LISTE DE VARIABLES ET DISTRIBUTION PRÉDÉFINIE (VIABILITÉ MYOCARDIQUE)...............................243

FIGURES:

FIGURE 1 : CATÉGORIES DE RADIOACTIVITÉ..........................................................................................................103

FIGURE 2 : DÉCLARATION DE TRANSPORT DES MATIÈRES DANGEREUSES (SPÉCIMEN) ........................................105

FIGURE 3 : CROISSANCE DE LA DEMANDE POUR LA TÉP AU CHUS (SHERBROOKE) ...........................................111

FIGURE 4 : ARBRE DÉCISIONNEL (CANCER PULMONAIRE).....................................................................................237

FIGURE 5 : ANALYSE MONTE CARLO: 1 000 SIMULATIONS, CANCER PULMONAIRE ............................................240

FIGURE 6 : ARBRE DÉCISIONEL (VIABILITÉ MYOCARDIQUE) .................................................................................242

FIGURE 7 : ANALYSE MONTE CARLO: 1 000 SIMULATIONS, DÉTECTION DE LA VIABILITÉ MYOCARDIQUE ........243


Abréviations et acronymesxiii

ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES

ACRIN ....................................................American College of Radiology Imaging NetworkACE .......................................................Antigène carcinoembryonnaireAÉTMIS ..................................................Agence d’évaluation des technologies et des modes

d’intervention en santé du QuébecAÉTSA...................................................Agence d’évaluation des technologies de la santé de

l’AndalousieAHFMR ..................................................Alberta Heritage Foundation for Medical ResearchAHRQ.....................................................Agency for Health Research and Quality (États-Unis)AMSMNQ..............................................Association des médecins spécialistes en médecine nucléaire

du QuébecAP-HP ....................................................Assistance publique - Hôpitaux de ParisAPR-DRG...............................................All patients revised - diagnostic related groupsAPS ........................................................Antigène prostatique spécifiqueARQ .......................................................Association des radiologistes du QuébecASCO......................................................American Society of Clinical OncologyASR........................................................Taux de mortalité annuelle (population générale), ajusté pour

l’âge, le sexe et la raceBCBSA....................................................Blue Cross Blue Shield Association (États-Unis)BCBSA-TEC ...........................................Blue Cross Blue Shield Association - Technology Evaluation

Centre (États-Unis)BGO .......................................................Germanate de bismuthCAHTA...................................................Catalan Agency for Health Technology AssessmentCCSN .....................................................Commission de contrôle de la sûreté nucléaire (Canada)CÉDIT....................................................Comité d’Évaluation et de Diffusion des Innovations

Technologiques (France)CHUM....................................................Centre hospitalier de l’Université de MontréalCHUQ ....................................................Centre hospitalier universitaire de QuébecCHUS.....................................................Centre hospitalier universitaire de SherbrookeCI ...........................................................Confidence intervalCIT ........................................................Conseil interterritorial (du système national de santé de

l’Andalousie)CMI ........................................................Council of Medical Imaging (Ontario)CMS .......................................................Centers for Medicare and Medicaid Services (nouveau nom

de HCFA)CPNPC...................................................Cancer pulmonaire non à petites cellulesCPPC......................................................Cancer pulmonaire à petites cellulesCQLC.....................................................Conseil québécois de lutte contre le cancerCRC .......................................................Centre de recherche clinique (Sherbrooke)


Abréviations et acronymesxiv

CT ..........................................................Computerised tomography (tomodensitométrie)CTP ........................................................Comité sur la technologie du positron (Fédération des

médecins spécialistes du Québec)DEALE...................................................Declining exponential approximation of life expectancyDHAC-TDB ............................................Department of Health & Aged Care - Diagnostics &

Technology Branch (Australie)DSR........................................................Taux de mortalité moyen supplémentaire attribuable à la

maladie du patientECRI.......................................................Emergency Care and Research Institute (États-Unis)EEG........................................................Électroencéphalographie ou électroencéphalogrammeEPC........................................................Evidence-based Practice Centre (États-Unis)ÉT ..........................................................Écart-typeEUS........................................................Endo-ultrasonographieFDA........................................................Food and Drug Administration (États-Unis)FDG .......................................................FluorodésoxyglucoseFEVG .....................................................Fraction d'éjection ventriculaire gaucheFMSQ.....................................................Fédération des médecins spécialistes du QuébecGSO .......................................................Gadolinium oxyorthosilicateHCFA .....................................................Health Care Financing Administration (États-Unis) -

désormais désigné Centers for Medicare and MedicaidServices (CMS)

IC ...........................................................Intervalle de confianceICES .......................................................Institute of Clinical Evaluative Sciences (Ontario)INAHTA..................................................International Network of Agencies for Health Technology

Assessment (réseau dont le secrétariat est situé en Suède)INCC......................................................Institut national du cancer du CanadaINM........................................................Institut neurologique de MontréalIRM........................................................Imagerie par résonance magnétiquekeV.........................................................Kilo-electron-voltLNH .......................................................Lymphome non hodgkinienL.R.Q......................................................Lois refondues du QuébecLSO........................................................Lutetium oxyonthosilicateLSSSS ....................................................Loi sur les services de santé et les services sociaux (Québec)MBq .......................................................MégabecquerelMBS........................................................Medicare Benefit Schedule (Étas-Unis)MET .......................................................MéthionineMHTAC ..................................................Minnesota Health Technology Advisory CommitteeMRI ........................................................Magnetic Resonance ImagingMSAC .....................................................Medicare Services Advisory Committee (Australie)MSSS .....................................................Ministère de la Santé et des Services sociaux (Québec)NaI .........................................................Iodure de sodium


Abréviations et acronymesxv

NHS R&D...............................................National Health Services Research & Development(Royaume-Uni)

NPS ........................................................Nodule pulmonaire solitaireORL .......................................................Oto-rhino-laryngologiePET ........................................................Positron Emission TomographyPV- .........................................................Valeur prédictive négativePV+ ........................................................Valeur prédictive positiveRAMQ....................................................Régie de l’assurance-maladie du QuébecROI.........................................................Region of interestROC .......................................................Receiver Operating CharacteristicsRM .........................................................Résonance magnétiqueSNC........................................................Système nerveux centralSPECT/SPET ..........................................Single Photon Emission Computed Tomography /

tomoscintigraphie ou tomographie à émissionmonophotonique

STARD....................................................Standard for Reporting of Diagnostic AccuracySUV ........................................................Standard Uptake ValuesT/B..........................................................Tumour to background ratioTÉP ........................................................Tomographie par émission de positrons ou tomographie par

émission de positronsTTNA......................................................Transthoracic fine needle aspiration biopsyUSP-DI...................................................United States Drug Pharmacopeia - Drug InformationUSTR .....................................................Ultrason transrectalVA-TAP .................................................Veteran’s Affairs - Technology Assessment Program (États-

Unis)VG..........................................................Ventriculaire gaucheVPP ........................................................Valeur prédictive positiveVPN .......................................................Valeur prédictive négative

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC xviiGlossaire

GLOSSAIRE

Détection par coïncidence Caractéristique de la technologie TÉP, se fondantsur la détection simultanée de photons aux pôlesopposés d’un détecteur.

Échographie Synonyme d’ultrasonographie. Techniquepermettant de visualiser certains organes internesgrâce à l'étude de la réflexion d'un faisceaud'ultrasons.

Électronique d’amplification et de Transformation d’une image optique en imagetraitement de signal électronique pour augmenter la luminosité et la

précision d’une image radiologique.

Demi-vie Période durant laquelle la radioactivité ou lenombre d’atomes radioactifs d’une substanceradioactive se réduit de moitié.

Imagerie conventionnelle Technologie d’imagerie médicale qui ne permetque la localisation anatomique des lésions, incluantla radiographie, la tomodensitométrie axiale,l’échographie, l’imagerie par résonancemagnétique, la scintigraphie, etc.

Imagerie morphologique Visualisation de la forme et de la structure desorganes et des tissus.

Imagerie métabolique Visualisation des changements ou réactionsbiochimiques au sein de l’organisme.

Imagerie par résonance magnétique Technique d’imagerie utilisant les propriétésd’orientation du moment magnétique des noyauxd’hydrogène dans l’organisme humain, sous l’effetd’un champ magnétique intense.

Isotope L’un de deux ou plusieurs types d’atomes d’unélément chimique dont le noyau comporte le mêmenombre de protons, mais dont le nombre deneutrons diffère.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC xviiiGlossaire

Positron Particule subatomique dont la masse estéquivalente à celle de l’électron, mais dont lacharge est opposée (c’est-à-dire, positive).

Radio-isotope Isotope instable d’un élément, qui se désagrège ouse désintègre spontanément en émettant desradiations pour passer à un état plus stable.

Radiopharmaceutique Préparation pharmaceutique ou chimique, marquéed’un radionucléide, utilisée à des finsdiagnostiques ou thérapeutiques.

Radiotraceur Radionucléide ou agent chimique radiomarqué,utilisé pour révéler le trajet parcouru par dessubstances non radioactives ou leur localisation.

Scintigraphie Technique d’imagerie médicale servant à illustrertant la structure que le fonctionnement des organeset de certains processus pathologiques. Ladétection des radiations émises par une substanceradioactive introduite dans l’organisme etprésentant une affinité particulière pour un organeou un tissu.

Scintillateur Substance qui émet une lumière visible lorsquetouchée par une particule subatomique ou un rayonx ou gamma.

Tomodensitométrie Examen radiologique qui consiste en la re-construction d’images en deux ou trois dimensionsà partir de projections en une dimension sousplusieurs angles.

Tomographie par émission de photons uniques Technique d’imagerie médicale se basant sur ladétection, par caméra spéciale, de radiationsémises par une substance radioactive introduitedans l’organisme (scintigraphie) et qui permetd’obtenir des images en coupe (tomographie) ded i f f é r e n t s o r g a n e s . S y n o n y m e s :tomoscintigraphie, SPECT.

Valeur de captation standardisée Activité du traceur (coups par pixel par seconde)(Standardized uptake value - SUV) dans les régions d’intérêt (ROIs) / dose du traceur

injectée et indice de masse corporelle du patient(mCi/kg).

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC xixGlossaire

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 1Introduction

1. INTRODUCTION

1.1 CONTEXTE

Lancée au milieu des années 70, latomographie par émission de positrons (TÉP) asuscité de nombreuses recherches, incitées parsa capacité d’analyser l’activité métabolique etla physiopathologie des tissus. Les autrestechnologies d’imagerie médicale (ditesconventionnelles), pour la plupart, nepermettent que la localisation anatomique deslésions (radiographie, tomodensitométrieaxiale, échographie, résonance magnétique,etc.). Au cours de la dernière décennie,l’utilisation de la TÉP en clinique à des fins dediagnostic, d’orientation et de suivithérapeutiques a connu un essor prodigieux,comme en témoigne aux États-Unisl’allongement continu de la liste des utilisationsremboursables par les régimes publics ouprivés d’assurance-santé.

Au Canada, les utilisateurs actuels ou éventuelsde la TÉP recommandent favorablement ledéploiement de cette technologie à des finscliniques. Au Québec, il existe déjà deuxcentres de TÉP, chacun muni de caméras etd’un cyclotron, ce qui contribue à accentuercette tendance.

En contrepartie de ces attentes, les conclusionsde la plupart des organismes d’évaluation quiont étudié cette question et ce, encore toutrécemment, apportent plusieurs nuancesmodulatrices à l’utilisation clinique de la TÉP.Ces réserves émanent principalement d’uneabsence d’études appropriées sur l’efficacité etle coût-efficacité de la TÉP en regard destechnologies existantes d’imagerie médicale.

C’est dans ce contexte que l’Agenced’évaluation des technologies et des modes

d’intervention en santé (AÉTMIS) a entrepris àla fin septembre 2000 l’étude du dossier de laTÉP au Québec. Le présent rapport fait d’abordétat de l’origine des demandes d’évaluation decette technologie par l’A É T M I S et desdémarches entreprises pour y répondre. Suiventune description de la technologie, lepositionnement des utilisateurs actuels ouéventuels de la TÉP, celui des organismespayeurs ou d’évaluation ainsi qu’une mise àjour des publications ultérieures auxévaluations les plus récentes. Les utilisationsactuelles et prévisibles sont énumérées avantd’aborder les pistes d’un éventuel déploiementde cette technologie à des fins cliniques auQuébec.

1.2 DEMANDES À L’ORIGINE DU PRÉSENT

DOCUMENT

En 1999, la direction de l’Office dedéveloppement professionnel et des Politiquesde santé de la Fédération des médecinsspécialistes du Québec (FMSQ) a mis en placeun comité sur la technologie du positron (CTP).

Le mandat de ce comité consistait à évaluer,dans le cadre de l’expertise des spécialitésreprésentées au sein de ce comité et à partird’un mémoire déposé en mai 2000 auprès de laFMSQ par l’Association des médecinsspécialistes en médecine nucléaire du Québec(AMSMNQ), la valeur scientifique et cliniquede la technologie d’imagerie par tomographiepar émission de positrons et la pertinence d’enrecommander l’utilisation sur le territoire duQuébec, sans toutefois préciser à ce stade dessites d’implantation.


Les spécialités représentées au sein de cecomité de travail ont été les suivantes :cardiologie, chirurgie générale, hémato-oncologie, médecine nucléaire, neurochirurgie,neurologie, pneumologie, psychiatrie,radiologie et radio-oncologie. Un représentantdu Ministère de la Santé et des Servicessociaux (MSSS) a également fait partie de cecomité de travail à titre d’observateur.Plusieurs membres de ce comité ont déposé, enseptembre 2000, à titre de représentant de leurspécialité ou à titre individuel, un mémoire surl’utilisation potentielle de la TÉP.

En parallèle à ces activités, considérant lenombre grandissant d’utilisations potentiellesde la TÉP en oncologie, le Conseil québécoisde lutte contre le cancer (CQLC) s’intéressaitactivement à cette technologie.

La FMSQ et le CQLC ont contacté l’AÉTMISen septembre 2000 pour instaurer unecollaboration entre les trois organismes en vuede rédiger un rapport d’évaluation de la TÉP. Àla lumière de cette évaluation, il serait possiblede formuler des recommandations sur ledéploiement de cette technologie.

Lors d’une réunion tenue le 26 septembre 2000regroupant les membres du comité sur latechnologie du positron de la FMSQ et desreprésentants de l’AÉTMIS, il a été convenuque les processus d’évaluation des donnéesprobantes et de la rédaction d’un rapportcomprendraient une interaction entre lesrédacteurs de l’A É T M I S et un comitéconsultatif regroupant des spécialistes de laFMSQ et des représentants des organismesintéressés à la préparation de ce rapport, soit leCQLC et le MSSS.

Le comité consultatif avait pour rôle principald’accompagner la rédaction du rapport del’AÉTMIS en contribuant à intégrer les donnéesexistantes sur l’utilisation clinique de la TÉP et

les résultats des évaluations de ces données pardivers organismes. Les membres du comitéconsultatif sont identifiés dans lesremerciements. L'AÉTMIS a invité un desmembres de son conseil d'administration, leDr Jean-Marie Moutquin, à présider ce comité.

1.3 COLLABORATIONS INTERNES ET EXTERNES

En raison du large éventail des utilisationsactuelles ou potentielles de la TÉP et d’unéchéancier serré pour l’élaboration d’unrapport final, l’A É T M I S a sollicité descollaborations internes et externes afin derecourir à des expertises spécialisées et dedocumenter les divers volets à traiter. L’équipeinterne était composée de M. François-PierreDussault qui a rédigé l’ensemble du rapportsauf les sections sur la cardiologie confiée à DrFatiha Rachet et la section sur l'économierédigée par M. Van H. Nguyen. Ces troisauteurs ont révisé l’ensemble du document auxdifférentes étapes de production. D’autresrédacteurs ont également contribué et sonténumérés ci-dessous.

Des collaborations spécifiques ont en effet étésollicitées auprès de membres du comitéconsultatif ou d’autres experts. Ainsi, M. JimHanley a collaboré à l’élaboration de lastratégie méthodologique de sélection etd’évaluation; le Dr François Bénard a rédigédes textes sur les données techniques, lesactivités de TÉP au CHUS ainsi que surl’interprétation des données; M. RenaldLemieux a rédigé la section sur laradioprotection. Deux personnes ressources ontété sollicitées à l’externe pour la sélection,l’extraction et l’évaluation des publicationsrécentes en oncologie (Mme Janet Faith, M.Daniel Blay) dont la recension, le repérage etl’acquisition avaient été effectuées par lepersonnel de documentation de l’AÉTMIS (M.Pierre Vincent, Mme Micheline Paquet).


En outre, une volonté de rapprochement entrel’AÉTMIS et l’organisme ontarien Institute ofClinical Evaluative Sciences (ICES), quiévaluaient tous deux cette technologie pourleur province respective, a mené à deséchanges d’information sur le processusméthodologique de chacun des deuxorganismes aux fins de rédiger des rapportsindépendants. Une rencontre visant à comparerles résultats obtenus ou prévisibles a eu lieu etle canevas d’une déclaration conjointe sur lepositionnement des deux organismes quant àl’utilisation clinique de cette technologie a étéélaboré. L’ICES avait commencé ses travauxbeaucoup plus tôt que l’AÉTMIS et a publié son

rapport en mai 2001, disponible à l’adressesuivante : http://www. ices.on.ca. Lesconclusions des deux organismes convergentvers un déploiement encadré de la TÉP à desfins cliniques.

En cours de rédaction, des échanges informelsont également eu lieu avec d’autres organismesd’évaluation, notamment avec le Comitéd’évaluation et de diffusion des innovationstechnologiques (CÉDIT). Là encore, sans qu’ils’agisse d’une rédaction commune, ceséchanges ont été l’occasion de comparer lesapproches méthodologiques et les orientations,posant ainsi des jalons à des collaborationsfutures.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 5La tomographie par émission de positrons (TÉP)

2. LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS (TÉP)

2.1 DESCRIPTION GÉNÉRALE

La TÉP est une technologie d’imageriemédicale tridimensionnelle. Les images sontobtenues grâce à l’administration de produitsradiopharmaceutiques porteurs de traceurs àémission de positrons. Les positrons sont desparticules de masse équivalente et de chargeopposée à celles des électrons. Leur appellationest issue de la contraction des termes « positif »et « électron » pour donner « positron ». LePetit Robert donne « positon » comme premierterme, suivi de « positron ». Cette dernièredésignation correspond à l’usage courant enAmérique du Nord et sera retenue dans leprésent document.

Les positrons quittent les noyaux des isotopeset rencontrent des électrons après quelquesmillimètres de parcours pour former despositroniums de courte durée. Ceux-cis’annihilent en dégageant deux photons de 511keV orientés dans des directions opposées(180°). La détection simultanée de ces photonspar des détecteurs alignés de façon appropriéesert, après traitement informatique, à constituerune image tridimensionnelle des foyers de cettelibération d’énergie.

L’existence des positrons est connue depuisquelque soixante-dix ans, mais l’utilisation deleurs propriétés à des fins d’imagerie médicalen’a commencé véritablement que vers le milieudes années 70 [Phelps et al., 1976]. Lesrecherches intensives dans divers domainesd’application ont graduellement évolué versune utilisation clinique de la TÉP en neurologieet en cardiologie, puis en oncologie.

Le bref aperçu ci-dessous des principes defonctionnement de la TÉP est complété àl’annexe 1 par des détails additionnels surl’équipement (cyclotrons et caméras : sectionA1.1). Cette annexe documente en outre lefondement de l’opinion généralisée surl’innocuité de la TÉP (section A1.2). Un voletadditionnel de cette annexe porte sur lapréparation des patients (section A1.3) et laprocédure des examens (section A1.4). Lesprincipes directeurs, ainsi que laréglementation applicable à la radioprotection,notamment au transport des isotopes émettantdes positrons, sont détaillés à l’annexe 2.

Essentiellement, la TÉP repose surl’identification dans l’organisme de sitesd’accumulation de radio-isotopes émetteurs depositrons. Ces radio-isotopes révèlent leurprésence par l’émission de photons au momentoù ils recouvrent une forme énergétique stable.On peut ainsi localiser ces isotopes incorporésdans des molécules analogues aux substratsnaturels ou dotés de propriétéspharmacologiques, pour en suivre ladistribution et l’accumulation dansl’organisme.

L’utilisation de fluor-18 (18F) en remplacementd’un atome d’oxygène dans une molécule deglucose, à titre d’exemple, permet de localiserles régions où l’accumulation de cet analoguetraduit un appel accru de glucose dans les tissus[Phelps, 2000]. En effet, l’analogue porteur de1 8F pénètre dans les cellules, sans êtremétabolisé par la suite. Cette caractéristique dela TÉP rend cette technologie attrayante par lefait que, selon les isotopes choisis, une simple


administration par inhalation ou injectionintraveineuse permet de localiser une entitéanatomique et d’en apprécier en même tempsl’état fonctionnel. Ceci distingue la TÉP d’unbon nombre de techniques d’imagerie quirenseignent avant tout sur la localisationanatomique des sites d’intérêt, bien quecertaines d’entre elles puissent procurer uneinformation au plan fonctionnel.

2.2 DISTRIBUTION DE LA TÉP

La multiplication des centres de TÉP àl’échelle mondiale a été rapide,particulièrement au cours des dernières années.En Allemagne, il existait six centres de TÉP en1988, et ce nombre atteignait 65 en octobre1999. Aux États-Unis, d’environ 55 centres en1997, ce nombre dépassait 300 en février 2000.L’implantation de la TÉP demeure néanmoinsinégale d’un continent ou d’un pays à l’autre,comme le montre le tableau 11 à l’annexe 3. Cetableau ne permet pas de distinguer lesutilisations de la TÉP à des fins cliniques decelles à des fins de recherche. On estimetoutefois que la TÉP semble déjà banaliséedans une centaine de centres à l’échellemondiale, demeure au rang des technologies derecherche pour une centaine d’autres etconstitue un objet d’acquisition souhaitée pourun grand nombre d’utilisateurs éventuels.

C’est en oncologie que la majorité des examenspar TÉP sont remboursés, atteignant 65 % detous les remboursements. Selon les résultats dusondage de l’INAHTA, environ 85 % desexamens cliniques par TÉP remboursés àl’échelle mondiale aurait été effectué enAustralie, en Suisse, au Danemark et aux États-Unis. Les États-Unis, la Suisse et le Danemarkremboursent le plus grand nombre d’examenspar TÉP par 100 000 patients [Adams et al.,1999].

Les utilisations de la TÉP en neurologieconstituent 25 % des examens cliniques parTÉP remboursés. Les systèmes de santé de laSuisse, de l’Australie et de la Finlande sontceux qui remboursent le plus d’examens parTÉP en neurologie. On note, d’après lesondage de l’INAHTA, qu’il existe de grandesvariations entre le volume d’examens danschaque domaine d’utilisation. À titred’exemple, les examens des tumeurs cérébraleset de l’épilepsie constituent 75 % du volumetotal d’examens par TÉP en neurologie [Adamset al., 1999].

Les utilisations de la TÉP en cardiologiereprésentent la plus petite portion (6 %) desexamens par TÉP remboursés à l’échellemondiale, et 60 % d’entre eux sont effectués envue d’identifier la présence de myocardeviable. Moins de la moitié des systèmes desanté publics ayant participé au sondage del’INAHTA offre le remboursement pour lesutilisations de la TÉP en cardiologie, la plusimportante proportion de TÉP cardiaques sesituant aux États-Unis, en Suisse et auDanemark [Adams et al., 1999].

Au Canada, on dénombre des caméras TÉPdans six villes réparties dans trois provinces.Au Québec, on dénombre deux centres munisde cyclotons et de caméras, tous deux ayantune vocation de recherche et de servicescliniques dans des proportions différentes.

L’Institut neurologique de Montréal (INM)mène des recherches depuis une dizained’années à l’aide de la TÉP sur l’épilepsiemultifocale, la récidive de tumeurs cérébrales,la maladie de Parkinson et la maladied’Alzheimer. L’utilisation de la TÉP à des finscliniques y est limitée à une centaine depatients par année.


L’unité de TÉP du Centre hospitalieruniversitaire de Sherbrooke (CHUS) acommencé ses opérations en 1998 et utilise laTÉP en recherche et en clinique. Le nombred’examens cliniques a été de 1 253 entre le 15mai 2000 et le 15 mai 2001. Les examens enoncologie (cancer pulmonaire, lymphome, etc.)figurent en tête de liste, comme on peut leconstater à la lecture du tableau 12 de l’annexe3. Le tableau 14 décrit la provenance despatients et le tableau 13 fait état d’un délaimoyen d’attente de 45 jours. La figure 3 de la

même annexe illustre la croissance de lademande au cours de la dernière année : elle estpassée d’une soixantaine par mois en 1999 àune centaine au cours de 2000 et continued’augmenter.

Il convient de souligner que la ventilation deces examens correspond aux activités de cecentre et ne peut donc d’emblée servird’extrapolation pour l’ensemble des besoins auQuébec.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 9Objectifs et stratégies méthodologiques

3. OBJECTIFS ET STRATÉGIES MÉTHODOLOGIQUES

3.1 OBJECTIFS

L’évaluation entreprise par l’AÉTMIS vise à :

1. identifier les données probantes relatives àl’utilisation clinique de la TÉP dansdifférents domaines, notamment enoncologie, en neurologie et en cardiologie;

2 . formuler des recommandations sur ledéploiement éventuel de la TÉP au Québec.

La stratégie méthodologique permettantd’atteindre le premier objectif fait l’objet de lasection 3. Le second objectif est traité à lalumière des conclusions sur l’efficacitéclinique et le coût-efficacité de la TÉP (section4 ) ainsi que des conditions requises àl’implantation de cette technologie (section 6).

3.2 RECENSION, SÉLECTION ET ÉVALUATION

DE L’INFORMATION

La recension des informations pertinentes acomporté plusieurs étapes, la plupart menéesen parallèle. D’abord, les documents rédigésdans le cadre des travaux du comité de laFédération des médecins spécialistes duQuébec (FMSQ) sur la technologie du positron(CTP) ont été répertoriés et consultés (seréférer à la section Références, sous Rapportsd’utilisateurs actuels ou éventuels). Ensuite,une exploration de nombreux sites web a étéeffectuée et plusieurs rapports ont ététéléchargés (se référer à l’annexe 5 pour unbref descriptif de dix rapports les plus récentssur le sujet). Enfin, un protocoled’interrogation des bases de donnéesbibliographiques a été instauré en octobre2000, comprenant l’établissement de profilseffectués à intervalle de deux semaines et une

recherche rétrospective dont les descripteurssont présentés à l’annexe 6. Les banquesinterrogées comprenaient principalement cellesde Medline (Pubmed) et celles des librairiesCochrane. En complément, quelquesrecherches ont été effectuées dans Embase,Cancerlit et des banques d’évaluationéconomique des technologies de la santé.

Compte tenu de la publication encore récentedes rapports d’évaluation recensés (p. ex., lerapport du MSAC australien [Ghersi et al.,mars 2000, version officielle diffusée en avril2001 : http://www.health.gov.au/haf/pet] et lerapport du HCFA [Tunis et al., décembre2000]), il a été convenu que la rechercherétrospective se limiterait à constituer un pontentre les relevés des derniers rapportsdisponibles et les publications récentes,ultérieures à ces rapports.

Pour s’assurer du chevauchement entre la findes recensions dans les rapports récents etcertaines publications antérieures à cesrapports, à cause des délais de saisie danscertaines banques dont Medline, les limites dela recherche rétrospective effectuée ennovembre 2000 ont été fixées à janvier 1999.Les relevés des profils bimensuels ontégalement débuté en novembre 2000 et se sontpoursuivis jusqu’en février 2001.

3.2.1 Éventail des relevés bibliographiques

Bien que la recherche bibliographique ait étélimitée dans le temps, elle a généré plusieursmilliers de références individuelles. De celles-


ci, environ 600 ont été considérées pour fin desélection selon les critères énoncés plus loin(section 3.2.3 et annexe 6). Dans l’ensemble,les écrits répertoriés montrent que la TÉPprogresse rapidement sur le plan technologiqueet que ses applications cliniques connaissentune évolution rapide et diversifiée.

On relève en effet des articles d’une hautetechnicité portant sur diverses composantes,qu’il s’agisse de nouveaux cristaux pour lesdétecteurs, de nouveaux calculs del’atténuation, de nouveaux marqueurs ou, plusglobalement, d’appareils de nouvellesgénérations améliorant la performance cliniquede la TÉP.

On relève également de nombreux résultatsd’études d’exploration ou de validation dediverses applications. En oncologie, on visenotamment à consolider la capacitédiagnostique de la TÉP pour différencier leslésions bénignes et malignes, la capacité degradation des lésions malignes et l’appréciationde l’extension de la maladie, en vue d’orienterle choix des traitements puis d’en mesurer lesrésultats. En neurologie, notamment dans lescas d’épilepsie réfractaire, la TÉP sert à situerles sites d’intervention chirurgicale. Encardiologie, on vise à évaluer la viabilité dumyocarde en vue d’optimiser les options detraitement (médical, revascularisation outransplantation). On vise également à évaluer laperfusion coronarienne pour le diagnostic, lepronostic et le suivi thérapeutique des patientsatteints d’une maladie coronarienne.

Autant les études à caractère exploratoire ouconfirmatif des applications cliniquespotentielles de la TÉP sont de plus en plusnombreuses dans les relevés, autant les étudescomparatives demeurent clairsemées, toutcomme les études économiques, notammentcelles qui portent sur le coût-efficacité de cettetechnologie en regard des autres technologiesd’imagerie médicale. Dans ce contexte, les

rapports récents d’évaluation peuventcontribuer à brosser le tableau de laperformance clinique de la TÉP par l’apportd’information organisée sur cette question,comme en témoignent les prochaines sections.

3.2.2 Rapports d’évaluation

La TÉP existe depuis quelques décennies déjàet son utilisation clinique semble avoir été unricochet à des activités de recherche. En effet,les rapports exhaustifs et structurésd’évaluation systématique des performancescliniques de la TÉP sont encore récents et peunombreux. À toutes fins utiles, le premierrapport largement diffusé a été rédigé en 1996,suivi d’une mise à jour en 1998, par leVeterans Affairs Technology AssessmentProgram (VA-TAP) [Flynn et Adams, 1996;Adams et Flynn, 1998].

Entre ces deux rapports, la problématique del’évaluation d’examens diagnostiques effectuéspar imagerie médicale a été exposée dans undocument du Department of Veterans Affairs[Adams, 1997] comprenant plusieurs critèresregroupés à l’annexe 6. Ces derniers portent surl’inclusion ou l’exclusion des études recensées(tableau 17), l’évaluation de leur qualitéméthodologique (tableau 18) et l’appréciationde la qualité globale des résultats et desconclusions (tableau 19).

À ces critères du VA-TAP visant à apprécier laperformance clinique de la TÉP, se sont ajoutéspar la suite dans les rapports de quelques autresorganismes, des critères d’appréciation desétudes économiques qui font l’objet de lasection 4.4.

Depuis ces publications par le VA-TAP, laTÉP a fait l’objet de rapports par des agencesd’évaluation ainsi que des organismesformulant des recommandations pour le


remboursement par des systèmes publics ouprivés de santé. Certains de ces documents ontsouvent servi de repères lors de la rédaction duprésent rapport (à titre d’exemple, le rapport del’Agence d’évaluation des technologies de lasanté andalouse (AÉTSA); ceux du MedicareServices Advisory Committee (MSAC)d’Australie ainsi que ceux du Blue Cross BlueShield Association Technology EvaluationCenter (BCBSA-TEC) et du Health CareFinancing Administration (HCFA) aux États-Unis).

Bien que la raison d’être des divers organismesreliés au remboursement d’examens cliniqueset celle d’agences d’évaluation soient parfoisdifférentes, les méthodologies d’évaluationappliquées à la TÉP ont été similaires dansplusieurs cas. Ainsi, aux États-Unis, le HCFA aeu recours à l’Agency for Health Research andQuality (AHRQ) pour évaluer une demande deremboursement global de la TÉP présentée parun regroupement de promoteurs de cettetechnologie, et la BCBSA a confié sesquestions à son propre centre d’évaluation destechnologies (TEC). Le MSAC, qui est unorganisme d’évaluation, répondait de son côtéà une demande du Minister of Health and AgedCare (MHAC) du gouvernement australien. Endéfinitive, des comités d’évaluation ont rédigéou collaboré étroitement à la rédaction desconclusions de ces organismes ou agences.

Ces rapports d’évaluation de la TÉP sont enoutre étroitement liés, non seulement par lescritères utilisés (qui sont en majorité ceux durapport de la VA-TAP, légèrement modifiésselon l’agence ou l’organisme), mais aussi pardes citations mutuelles abondantes. À titred’exemple, le MSAC fait mention des rapportsde l’INAHTA, du VA-TAP et du NHS R&D(se référer à l’annexe 5 pour un bref descriptifde ces rapports), en soulignant que sesconclusions sont largement cohérentes aveccelles de ces rapports. À son tour, le HCFA afondé en partie son évaluation sur celles du

BCBSA-TEC et du MSAC, en plus desrésultats de sa propre recension d’études.

Dans ce contexte, les rapports du MSAC et dele HCFA ont constitué une importante sourced’information aux fins du présent rapport etsont décrits plus en détail ci-dessous.

3.2.2.1 Rapport du Medicare Services Advi-sory Committee (MSAC) d’Australie

Le MSAC est un comité indépendant mis surpied pour conseiller le Commonwealth Ministerfor Health and Aged Care sur la force probantedes données relatives à l’innocuité, l’efficacitéet le coût-efficacité de nouvelles technologiesou de nouvelles procédures.

Il y a trois principaux centres de TÉP enAustralie. Le premier a été créé en 1992.Graduellement et au fur et à mesure del’implantation des autres unités, les principalesutilisations cliniques ont augmenté enoncologie (cancer pulmonaire, mélanome,cancers gastro-intestinaux; ainsi que quelquesautres utilisations : tumeurs cérébrales, cancerdu sein, cancers de la tête et du cou). Encardiologie, les utilisations ont connu unecourbe ascendante jusqu’en 1994, pour ensuitediminuer.

La question de l’efficacité diagnostique de laTÉP s’est vite posée. Dès 1993, un projetd’évaluation de cinq ans a été enclenché dansdeux centres. En 1997, le projet a été modifiépour comprendre un remboursement partiel decertains examens en oncologie, en neurologieet en cardiologie. Par la suite, d’autres centresmis en fonction en 1996 et en 1998 ontdemandé de bénéficier de ce remboursement.

L’éva lua t ion du b ien- fondé desremboursements a été relancée : le MSAC a étésaisi de la question et son rapport sur la TÉPfaisait l’objet d’une circulation restreinte en


mars 2000 [Ghersi et al., 2000] pourconsultation avant l’acceptation officielle desrecommandations de remboursementintérimaire. Celles-ci ont été entérinées par leDepartment of Heatlh & Aged Care -Diagnostics & Technology Branch (DHAC-DTB) dans un rapport disponible depuis août2000 et officiellement publié au cours d’avril2001 (www.health.gov. au/haf/pet).

Sur le plan méthodologique, une équipe de cinqévaluateurs expérimentés a procédé à une revuesystématique des publications recensées entre1966 et février 2000 sur les différentesutilisations de la TÉP. La recherche despublications a été menée à l’aide de plusieursbanques de données bibliographiques(Medline, la librairie Cochrane et ses basesconnexes, les sites web des agencesd’évaluation, les banques d’évaluationéconomique des technologies de la santé, etc.).

Les critères de sélection ont été équivalents àceux du VA-TAP et apparaissent dans letableau 17 de l’annexe 6. Les articlessélectionnés ont été confrontés aux questionssuivantes [Jaeschke et al., 1994] (traductionlibre) :

1 . Y avait-il une comparaisonindépendante, à l’insu, avec unstandard de référence?

2 . L’échantillon de patients était-ilassez étendu pour représenterl’éventail de situations cliniquescorrespondant à l’utilisation du testdiagnostique?

3. Les résultats du test évalué ont-ilsinfluencé la décision d’effectuer letest de référence?

4 . La méthodologie du test évaluéétait-elle décrite suffisammentpour en permettre la reproduction?

Les articles ont par la suite été regroupés selondifférentes utilisations de la TÉP : diagnostic(stadification, extension, récidive), impactthérapeutique (choix et suivis de traitements),issues pour les patients et coût-efficacité.

L’application des critères énoncés a étécomplétée par des avis d’experts en médecinenucléaire, radiologie, oncochirurgie, neurologieet cardiologie.

À titre illustratif de la recension du MSAC surl’utilisation diagnostique de la TÉP dans lescas de cancer pulmonaire non à petites cellules,42 articles ont été sélectionnés pour évaluation.Une ventilation partielle de ces articles endénombre 14 portant sur l’exactitudediagnostique de la TÉP, dont 6 étaient inclusdans le rapport du VA-TAP. Trois articlescomparaient la tomodensitométrie seule et latomodensitométrie suivie de la TÉP. Cinqétudes portaient sur la détection de métastasesà distance.

Rappelons que les conclusions du MSAC surles utilisations cliniques de la TÉP ainsi queses recommandations sur le remboursementintérimaire de cet examen ont été entérinéespar le DHAC-DTB. Elles ont été résumées à lasection 4 et reproduites plus en détail dansl’annexe 7.

3.2.2.2 Rapport du Health Care FinancingAdministration (HCFA) des États-Unis

Le HCFA est une agence fédérale responsabledes programmes Medicare et Medicaid auxÉtats-Unis. De plus, elle administre leprogramme Children’s Health Insuranceconjointement avec le Health Ressources &Services Administration. Au cours desdernières semaines de rédaction, le nom duHCFA a été remplacé par Centers for Medicareand Medicaid Services (CMS). Le nom de


HCFA a toutefois été conservé dans le présentrapport.

Déjà en 1995, le HCFA acceptait derembourser les examens par TÉP utilisant lerubidium 82 pour l’imagerie de perfusioncoronarienne et la prise en charge de maladescoronariens. En 1998, il acceptait leremboursement d’un examen par TÉP utilisantle FDG (TÉP-FDG) pour la stadification ducancer pulmonaire non à petites cellules(CPNPC) et l’évaluation du nodule pulmonairesolitaire (NPS). En 1999, s’ajoutait à cesexamens la localisation d’une récidive ducancer colorectal lors d’une élévation del’antigène carcinoembryonnaire (ACE), lastadification du lymphome (en remplacementde l’imagerie au gallium) ainsi que l’évaluationpréopératoire des récidives du mélanome (enremplacement de l’imagerie au gallium).

En juillet 2000, le HCFA recevait une demanded’acceptation d’un remboursement global desexamens par TÉP-FDG. Le document à l’appuide cette demande a été publié en mai 2001[Gambhir et al., 2001]. Cette demanderegroupait 419 articles et résumés portant sur22 maladies et, à cause du grand nombre dedonnées soumises, le HCFA a eu recours àl'Agency for Health Research and Quality(AHRQ). Le AHRQ a fait vérifier lasoumission sur la TÉP par le Evidence-basedPractice Center (EPC), qui a conclu que cettedemande n'était pas présentée selon lesstandards établis pour les revuessystématiques : elle constituait plutôt une vastefresque des utilisations de la TÉP. Desquestions se posaient d’emblée sur les critèresd’inclusion des études citées. Le HCFA aconclu que des revues systématiques, distinctesdes compilations de la demande, étaientnécessaires afin d’étayer une politique deremboursement conforme à ses mandats.

Le HCFA a complété ses travaux en utilisantles évaluations du Blue Cross Blue Shield

Association, celles du Commonwealth Reviewof Positron Emission Tomography (DHAC-DTB et MSAC), d'autres analyses de résultatssur les cancers pulmonaires et de l'oesophage àpartir de la soumission des demandeurs etd’une recherche bibliographique. De plus, leHCFA a considéré d’autres sources, y comprisdes consultations auprès d’experts cliniciens enoncologie, en médecine nucléaire, encardiologie, en neurologie et autres disciplinesconnexes.

La recherche bibliographique a été effectuéepar le Evidence-based Practice Center (EPC)dans Medline et BIOSIS pour chacune desutilisations énoncées dans la demande. Sur unefenêtre de 10 ans, soit de 1990 à 2000, l’EPC arepéré plus de 500 articles qui ont étésélectionnés et évalués selon des critèresadaptés de ceux du VA-TAP de 1997 (tableaux17, 18 et 19 de l’annexe 6).

En novembre 2000, le Medicare CoverageAdvisory Committee (MCAC) a formulé deslignes directrices pour l’évaluation des testsdiagnostiques et s’est centré sur les questionssuivantes (traduction libre) :

1. Est-ce que les preuves sont suffisantespour déterminer si l’utilisation du testdiagnostique offrirait une informationdiagnostique plus exacte?

Étape 1 - évaluer la qualité des étudessur l’efficacité du test;

Étape 2 - évaluer les possibilitésq u ’ o f f r i r a i e n t d e u x t e s t scomplémentaires.

2 . Si le test améliore la précisiondiagnostique, est-ce que les preuvessont suffisantes pour conclure quecet te précision diagnost iqueaméliorerait les bienfaits sur la santédes patients?


Étape 1 - calculer la probabilité demaladie post-test;

Étape 2 - lorsque deux tests fontvarier la probabilité de maladie post-test, évaluer l’impact potentiel sur laprise en charge des patients.

Indépendamment de la demande initiale, lesmaladies suivantes ont été retenues aux fins del’évaluation : cancer pulmonaire, cancercolorectal, lymphome, cancer de l'œsophage,mélanome, cancers de la tête et du cou, maladiecoronarienne et épilepsie. Le HCFA a concluque les preuves étaient suffisantes pour justifierl’ajout de certains examens à la politique deremboursement de la TÉP par Medicare. Laqualité des preuves n’était cependant pascohérente avec les règles de l’art del’évaluation de tests diagnostiques. Plusieursdes études recensées comportaient de sérieuxbiais méthodologiques, rendant difficile laformulation d’une conclusion étayée quant auxbienfaits qu’offrirait la TÉP-FDG en pratiqueclinique. Le HCFA termine en soulignant que,lorsque des études de qualité supérieure serontdisponibles, il serait opportun de reconsidérerle remboursement des examens par TÉP afin derefléter l’avancement des connaissances[HCFA : Tunis et al., 2000].

3.2.3 Modification de l’échelle de la qualitéméthodologique

De façon générale, tous les rapportsd’évaluation soulèvent la problématique del’évaluation des examens diagnostiques; cesquestions sont abordées plus en détail àl’annexe 6. Les critères proposés par le VA-TAP [Adams, 1997] n’ont pas tous été utiliséspar les organismes et les agences dont il a étéfait mention jusqu’ici, en raison del’inapplicabilité de certains des critères ouencore de la nature des études visant àdocumenter l’efficacité de la TÉP. Ces critères

sont détaillés dans les tableaux 17, 18 et 19 del’annexe 6.

Les critères publiés ne semblent généralementpas prendre en compte explicitement lacomparaison simultanée de deux modalitésd’examen dans une même étude. Il est reconnu[Ransohoff et Feinstein, 1978] que lescaractéristiques des patients peuventgrandement influer sur la performance d'unemodalité diagnostique. Cette notion estimplicite dans les phrases « large potentiel degénéralisation pour une population variée depatients » et « potentiel de généralisation plusétroit » présentées dans la description desgrades « A » et « B » (tableau 18, annexe 6).

Aux fins du présent rapport, le critère decomparaison a été considéré de façon explicite,car la meilleure façon d'éviter la probabilité decomparaisons « partiales » est d'insister sur lefait que le même échantillon de cas soit évaluéselon chacune des modalités comparées.Autrement, la précision de la TÉP pourrait êtreévaluée selon un échantillon « facile » dans uneinstitution et la précision de l'imagerieconventionnelle évaluée selon un échantillonplus « difficile » (ou vice versa) dans une autreinstitution.

Les études comparatives ont été gradées « A »ou « B » lorsqu'elles comprenaient tous lescritères ou certains d’entre eux (tableau 18,annexe 6). Toute étude ne présentant pas decomparaison explicite entre des technologiesconcurrentes, ou entre la TÉP utilisée encomplément à l'imagerie conventionnelle et lamodalité conventionnelle utilisée seule, a étégradée « C » ou « D ». Dans certains castoutefois, lorsqu’il n’existe pas d’autre examenutile, il est alors nécessaire de considérer lestaux de sensibilité ou de spécificité de la TÉPen termes absolus.


3.2.4 Stratégie d’évaluation retenue parl’AÉTMIS

L’AÉTMIS a choisi de retenir comme point dedépart les attentes du milieu clinique expriméesdans des revues narratives, sans méthodologieexplicite d’évaluation de cette technologie. Ceregroupement a été désigné :ú utilisateurs actuels ou éventuels

(opinions de spécialistes, selonleur expérience et expertiseclinique).

Deuxièmement, l’AÉTMIS retient commerepère les conclusions de rapports d’évaluationqui s’appuient sur des protocoles énonçant defaçon explicite des critères de sélection etd’évaluation des études de la performanceclinique de la TÉP. Notons que si lesconclusions de ces évaluations servent d’essorà la démarche de l’AÉTMIS, les décisions desautres organismes sur les conditionsd’utilisation de la TÉP (admissibilité descentres, modalités de remboursement, etc.) nesont pas transposées d’emblée au contextequébécois. Cette option a mené auregroupement de ces rapports selon lesappellations suivantes :

ú agences d’évaluation (évaluations selonune méthodologie explicite de l’efficacitéclinique de la TÉP);

ú organismes de remboursement, publics ouprivés (évaluations de la TÉP selon uneméthodologie explicite en vue de déciderd’un remboursement des examens parTÉP).

En troisième lieu, les publications identifiéesentre 1999 et février 2001 qui ne faisaient paspartie des rapports d’évaluation déjà publiésont été soumis aux protocoles de sélection etd’appréciation des études du VA-TAP [Adams,1997], avec l’ajout d’une exigence explicite decomparaison entre les technologies étudiées,telle que décrite plus haut. Les cotesd’évaluation des articles sélectionnés reflètentainsi la qualité méthodologique de ces étudesdans les mises à jour effectuées par l’AÉTMIS(tableaux 35 à 43 de l’annexe 9) etcorrespondent aux critères du tableau 18 del’annexe 6. Ces cotes ne correspondentcependant pas aux critères d’appréciationglobale des études puisque ceux-ci sonthabituellement inapplicables (tableau 19,annexe 6).


Utilisations cliniques de la TÉP17

4. UTILISATIONS CLINIQUES DE LA TÉP

Quelles sont les utilisations de la TÉP efficacesen clinique? Les réponses à cette questionregroupent des données épidémiologiques surles maladies concernées (particulièrement pourle Québec et le Canada), sur les modalitésdiagnostiques courantes et sur le rôle de la TÉPdans chacune des utilisations considérées parl’A É T M I S en oncologie, neurologie etcardiologie.

Cet ordre de présentation ne traduit pasl’importance relative accordée par l’AÉTMIS àces domaines d’application. Par ailleurs,d’après le sondage de l’INAHTA [Adams,1999], la proportion des remboursements del’ensemble des utilisations cliniques était de65 % en oncologie, 25 % en neurologie et 6 %en cardiologie. L’oncologie a été présentée enpremier, à l’instar de plusieurs rapportsd’évaluation, sans doute par mimétismerédactionnel. En outre, les données enoncologie et en neurologie ne sont pas toujoursmutuellement exclusives. En règle générale, lesutilisations en oncologie portent sur lestumeurs autres que celles du système nerveuxcentral et la neurologie comprend une sectionportant sur la neuro-oncologie (tumeurscérébrales), d’où le rapprochement entre cesdeux domaines d’application dans l’ordre deprésentation, car il y a parfois chevauchement.

La liste des utilisations considérées parl’A É T M I S a été constituée à partir del’information disponible dans les relevésbibliographiques, à laquelle se sont ajoutées lesattentes exprimées par les utilisateurs actuelsou éventuels. Il en résulte pour chaqueutilisation considérée un tableau récapitulatifdes positionnements exprimés par lesorganismes et les agences d’évaluation. Cestableaux condensent les conclusions fondées

sur des évaluations structurées et servent depoints de départ auxquels sont comparés lesrésultats des mises à jour (1999 à février 2001)qui confirment ou infirment ces conclusions.

Des compi la t ions dé ta i l lées despositionnements des utilisateurs actuels ouéventuels, des organismes reliés auremboursement et des agences d’évaluationsont présentées à l’annexe 7 pour chacune desutilisations considérées. Ces positionnementsont été repris de façon condensée aux fins de laprésente section, catégorisés selon une échellede 1 à 6 (se référer au tableau 1 de la pagesuivante).

Suivent les fondements des conclusionsformulées par le MSAC et le HCFA. Selon lesexplications de la section 3.2.4, lesappréciations faites par le MSAC et le HCFAont servi de balises à la reconnaissance del’efficacité clinique de la TÉP pour lesutilisations considérées. À défaut d’uneappréciation par le MSAC ou le HCFA, lesconclusions d’autres organismes ou agencesont été prises en compte, le cas échéant. Selonla stratégie méthodologique retenue parl’AÉTMIS, des mises à jour visant à identifierles publications subséquentes aux rapportsd’évaluation sont comparées aux conclusionsdu MSAC et du HCFA.

Comme on le constate à la lecture de la section4.4 portant sur les dimensions économiques dela TÉP, les données probantes du coût-efficacité des diverses utilisations de la TÉPdemeurent peu nombreuses. Le coût-efficacitédes diverses utilisations de la TÉP n’est pasencore établi, à l’exception de la caractérisationdu nodule pulmonaire solitaire. C’est la raison



pour laquelle des modélisations doiventcompléter ces informations.

Les conclusions des principaux organismes ouagences, notamment celles du MSAC, ne sontpas définitives et comportent de nombreusesnuances quant à l’interprétation de la portéedes données probantes existantes. Dans cecontexte, les conclusions globales (conclusionsdes agences ou organismes et conclusions desmises à jour) pour chaque utilisation cliniqueont été catégorisées ainsi :

ú les utilisations cliniques sont dites reconnues siles données probantes sont acceptables (en

termes d’efficacité clinique);

ú elles sont potentielles si les données probantessont acceptables mais incomplètes; et

ú elles sont non reconnues si les données sontinsuffisantes pour se prononcer ou si ellesdémontrent la non-performance ou encore sielles sont inexistantes dans les relevéseffectués aux fins du présent document.

.

Tableau 1 : Catégorisation des positionnements des organismes ou agences d’évaluation

1 _ Utilisation reconnue2 _/_ Utilisation reconnue par certains et considérée potentielle par d’autres3 _ Utilisation potentielle (mais davantage de recherches sont nécessaires)4 _ Controverse (utilisation reconnue par certains, potentielle ou non reconnue par d’autres)5 _/_ Utilisation reconnue potentielle par certains, et non appuyée par des données probantes par

d’autres6 _ Preuves insuffisantes pour appuyer cette utilisation7 NM Non mentionné

4.1 ONCOLOGIE

En oncologie, les utilisations suivantes ont étéconsidérées : cancer pulmonaire, cancercolorectal, mélanome, cancers de la tête et ducou, lymphome hodgkinien et non hodgkinien,cancer du sein et cancer de la prostate.

Il existe sans doute plusieurs autres utilisationsimportantes de la TÉP qui n’ont pas étéétudiées dans le présent rapport. Il ne faut doncpas présumer que la TÉP n’ait aucun rôle dansles utilisations non mentionnées : selon desconsultations du MSAC auprès de fournisseursde TÉP, les utilisations étudiées dans sonrapport de mars 2000 (cancer pulmonaire,

cancer colorectal, mélanome, gliome, épilepsieet revascularisation coronarienne) comptentpour seulement 40 % des procédures TÉPeffectuées en clinique.

4.1.1 Cancer pulmonaire

4.1.1.1 Données générales

Au Canada, les taux d’incidence standardisésselon l’âge pour le cancer pulmonaire ont étéestimés à 80/100 000 chez les hommes et à47/100 000 chez les femmes en 2001. Pour leQuébec ces taux d’incidence se situent à108/100 000 chez les hommes et à 51/100 000chez les femmes, ce qui se traduit par 6 500nouveaux cas de cancer pulmonaire et 5 600



décès dus à ce cancer [INCC, Statistiquescanadiennes sur le cancer, 2001].

La présence d’une lésion (nodule ou masse)pulmonaire, détectée par radiographie, laissesuspecter la présence d’un cancer pulmonaire.Afin de déterminer la prise en charge et lepronostic d’un patient qui en est atteint, il estessentiel de différencier par l’histopathologieun cancer pulmonaire à petites cellules d’uncancer pulmonaire non à petites cellules(CPNPC) [Lacasse, 2000].

Les cancers pulmonaires à petites cellules(CPPC) comptent pour environ 20 % de tousles cancers primaires pulmonaires. Leurpronostic est très sombre, avec des taux desurvie à 5 ans de moins de 1 %. Les cancerspulmonaires non à petites cellules (CPNPC)sont souvent limités au thorax lors du biland’extension initial du patient et les taux desurvie à 5 ans pour ces patients sont de 60 à70 % dans les cas de stade I∗ , 30 à 50 % dansles cas de stade II, 5 à 30 % dans les cas destade III et moins de 2 % dans les cas de stadeIV [Klemenz et Taaleb, 2000].

Malgré l’intention de traiter un CPNPC par unechirurgie à visée curative, les lésions sont nonrésécables chez 5 à 7 % des patients opérés, et14 % des patients décèdent lors de la premièreannée suivant une chirurgie à visée« curative ». Ces résultats soulignent le grandbesoin d’améliorer la stratégie diagnostique ducancer pulmonaire [Klemenz et Taaleb, 2000].

Les outils conventionnels servant à caractériserle nodule pulmonaire (bronchoscopie, biopsietransthoracique à l’aiguille) et à déterminerl’étendue de la maladie lorsqu’un diagnostic decancer est posé (tomodensitométrie axialethoracique, scintigraphie osseuse, échographieabdominale et médiastinoscopie) sont ∗ Stadification selon les recommandations de l’UICC,1997

imparfaits et souvent de nature invasive. Ilarrive couramment, aussi, que ces outilsconventionnels sous-estiment l’étendue de lamaladie, entraînant ainsi une prise en charge dupatient non appropriée [Lacasse, 2000].

4.1.1.2 Rôle de la TÉP

Dans le CPNPC, les utilisations suivantes ontété considérées : caractérisation du nodulepulmonaire solitaire (NPS); bilan d’extensioninitial (détection des métastases au médiastin età distance); monitoring de la réponsethérapeutique et détection de récidives ou detumeurs résiduelles post-traitement.

Dans l’ensemble, la TÉP serait plusperformante que les outils d’investigationconventionnels invasifs (par exemple, biopsietrans t h o r a c i q u e s o u s g u i d a n c etomodensitométrique). En outre, elle n’entraînepas de complications.

4.1.1.3 Positionnements antérieurs et mises àjour

L’énumération suivante se base sur lespositionnements (conclusions et décisions) desorganismes qui ont suivi des grillesd’évaluation explicites. En pratique, parmi lesrapports les plus récents, ceux du MSAC et duHCFA sont cités en priorité. Des opinionsd’experts sont incluses pour apporter unéclairage complémentaire, le cas échéant.L’énumération complète des positionnementsest présentée à l’annexe 7. Les étudessélectionnées et évaluées pour les mises à jourselon les critères définis à la section 3 et àl’annexe 6 sont présentées à l’annexe 8.



n Caractérisation du nodule pulmonaire solitaire(NPS)

_ Utilisation reconnue par les organismesHCFA, MSAC et BCBSA et les agencesd’évaluation MHTAC, AÉTSA etINAHTA. Le VA-TAP reconnaît lepotentiel de la TÉP pour cette utilisation(_).

Par suite de la décision du HCFA en 1998,Medicare rembourse les examens par TÉPeffectués chez des patients porteurs d’unnodule

pulmonaire solitaire (NPS) indéterminé (enremplacement des biopsies transthoraciques etd’excisions chirurgicales) [Tunis et al., 2000].

Le MSAC cite trois études portant sur lediagnostic de lésions pulmonaires solitaires[Lowe et al., 1998; Prauer et al., 1998; Dewanet al., 1997]. Lowe et al. auraient obtenu destaux de sensibilité et de spécificité de 92 % etde 90 % pour la TÉP dans ces cas, résultatsappuyés par ceux de Prauer et al. (sensibilité de90 % et spécificité de 83 %). Le MSAC aconclu que (traduction libre) : « la valeurpotentielle de la TÉP pour cette utilisation,c’est la possibilité d’éviter des biopsies dansles cas de lésions négatives. Toutefois, commela biopsie par aspiration à l’aiguille fine est uneprocédure associée à des risquesraisonnablement peu élevés, l’utilisation de laTÉP devrait être limitée au diagnostic deslésions qui ne conviennent pas à une biopsie(en raison d’une maladie pulmonaire sévère oud’une localisation non favorable de la lésion)ou pour lesquelles il existe une faibleprobabilité de malignité post-test » [Ghersi etal., 2000].

Aucune nouvelle étude portant sur l’évaluationdu NPS n’a été recensée jusqu’en février 2001.

En l’absence à l’heure actuelle d’examen noninvasif pour différencier un nodule bénin d’unnodule malin et puisque la prévalence desnodules malins est élevée au Québec et que laplupart des nodules pulmonaires seraientmalins (communication personnelle du comitéconsultatif, 2001), la TÉP serait utile dans cescas. Les conclusions du MSAC et du HCFAsont reprises : l’utilisation de la TÉP pour lacaractérisation du NPS est considéréereconnue.



n Bilan d’extension : métastases médiastinales et àdistance

_ Utilisation reconnue par le HCFA, leBCBSA-TEC et le MSAC, ainsi que parle MHTAC et l’INAHTA. Selon le VA-TAP, la TÉP aurait un potentiel pour ladétection des métastases médiastinales.

Par suite de la décision du HCFA en 1998,Medicare rembourse les examens par TÉP pourle bilan d’extension initial du cancerpulmonaire chez les patients diagnostiquésd’un CPNPC [Tunis et al., 2000].

Le rapport du MSAC fait la revue de 14 étudespertinentes publiées avant la fin de 1999. Ilretient que la TÉP est plus exacte quel’imagerie conventionnelle pour la détection demétastases médiastinales et à distance etsouligne que les preuves sont significativesquant à la modification de la prise en chargeavant chirurgie ou radiothérapie, bien qu’iln’existe aucune preuve à ce jour pour mesurerl’impact de cette modification sur les résultatsde santé des patients. Il conclut que (traductionlibre) : « malgré les limites méthodologiquesde certaines de ces études, il sembleraisonnable de conclure que la TÉP améliorede façon significative l’exactitude du biland’extension comparé à l ' imagerieconventionnelle, particulièrement lorsqu’elleest considérée en complément à latomodensitométrie » [Ghersi et al., 2000].

Nos relevés (annexe 8) ont identifié sixnouvelles études portant sur la TÉP pour lebilan d’extension du CPNPC. Des données surla sensibilité et la spécificité de la TÉP sontprésentées dans cinq d'entre elles, bien queseulement quatre la comparent avec latomodensito-

métrie. Ces quatre études sont celles de Guptaet al. [2000] (25 patients), Vanuytsel et al.[2000] (105 patients), Pieterman et al. [2000](102 patients) et Hara et al. [2000] (29patients) (se référer à l’annexe 9 pour la qualitéméthodologique de ces études). Dans les quatreétudes, la sensibilité de la TÉP est supérieure etsa spécificité est équivalente ou supérieure àcelles de la tomodensitométrie. Dans l'étude deVanuytsel, la modalité TÉP + CT(tomodensitométrie) obtient une meilleuresensibilité que la tomodensitométrie seule, avecune spécificité équivalente. Une seule étude,celle de Gupta, fait état de la sensibilité de laTÉP en fonction de la taille des lésions, etsouligne qu'elle est moindre (82 %) pour lesnodules de < 1 cm.

L'amélioration qu'offre la TÉP dans ces quatreétudes est semblable à celle dont font état lesétudes évaluées par les auteurs australiens: lasensibilité est améliorée de 10 % ou plus,tandis que l’amélioration de la spécificité sesitue entre 0 et 25 %.

Une méta-analyse effectuée par Dwamena[1999] compare la TÉP pour la stadification dumédiastin dans le cancer pulmonaire non àpetites cellules dans 14 études et latomodensitométrie dans 29, mais n'offre pas decomparaison appariée entre les étudescomparatives simultanées. De plus, 5 des 14études sur la TÉP avaient déjà été revues dansle rapport australien. Cette méta-analyseconclut que la TÉP est supérieure à latomodensitométrie.

Une autre méta-analyse [Gould et al., 2001]publiée récemment ne compare la TÉP àaucune autre modalité d’imagerie pour lediagnostic des nodules et des lésionspulmonaires. Les auteurs concluent toutefoisque la TÉP-FDG est un examen non invasifdont l’efficacité est acceptable, bien que peu dedonnées existent pour les nodules de < 1 cm.Ils soulignent qu’en pratique clinique, la



sensibilité de la TÉP-FDG est élevée, mais quesa spécificité pour déterminer la malignitéd’une lésion est intermédiaire.

En évitant des interventions chirurgicales chezcertains patients, la TÉP pourrait égalementêtre coût-efficace [Gambhir et al., 1998]. Lasection 4.4 approfondit cette question etprésente un modèle de décision pour les cas deCPNPC.

La présente mise à jour permet d’avancer quel’utilité clinique de la TÉP pour le biland’extension du CPNPC est appuyée par denouvelles données démontrant une meilleuresensibilité et une spécificité égale ousupérieure, ce qui facilite la prise en chargeimmédiate des patients.

n Monitoring de la réponse thérapeutique

_ Le MSAC et le VA-TAP reconnaissentque la TÉP a un potentiel pour cetteutilisation. Le HCFA ne rembourse pasla TÉP pour le monitoring de la réponsethérapeutique.

Le MSAC mentionne dans son rapport le rôlepotentiel de la TÉP dans le monitoring de laréponse au traitement (chimiothérapie ouradiothérapie), mais cette utilisation n’a pas étéétudiée à fond dans sa revue de mars 2000. Ilmentionne tout de même deux études [Kiffer etal., 1998; Nestle et al., 1999] qui font étatd’une modification de la cible de laradiothérapie dans près d’un tiers des cas aprèsun examen par TÉP. Toutefois, l’étude deKiffer et al. était une analyse rétrospective etcelle de Nestle et al. portait sur une série de cassélectionnés et donc, ne permettent pasd’estimer l’impact réel de la TÉP sur lamodification de la prise en charge. Le MSACestime que (traduction libre) : « pour lespatients avec maladie potentiellement traitablemais chez qui la chirurgie présenterait unrisque inutile, on peut entreprendre une

radiothérapie. Dans ces cas, le rôle de la TÉPdans la stadification initiale ainsi que pourdéterminer d’une radiothérapie agressive oupalliative devrait être similaire à son rôle dansle bilan préopératoire ».

Aucune nouvelle étude portant sur l’évaluationde la réponse thérapeutique n’a été identifiée.Les conclusions du MSAC sont reprises ici :l’utilisation de la TÉP pourrait jouer un rôledans le monitoring de la réponse thérapeutiquepour les cas de CPNPC, bien que des donnéesprobantes soient nécessaires afin de conclure àson efficacité clinique.

n Détection des tumeurs résiduelles ou récidivantes

_ /_ L e H C F A r e c o m m a n d e l eremboursement pour cette utilisation etle MHTAC (Minnesota) reconnaît cetteutilisation. Le MSAC ainsi que le VA-TAP en reconnaissent le potentiel.

Le HCFA a recommandé à Medicare d’étendreson remboursement de la TÉP à la détectiondes tumeurs résiduelles ou récidivantes duCPNPC dans sa décision de 2000, avec commefondement principal l’étude de Bury et al.[1999], portant sur 126 patients. Bien que lesrésultats de la TÉP n’aient pas été analysés àl’insu, le HCFA souligne le devis rigoureux decette étude ainsi que son échantillon importantde patients. Les comparaisons ont démontré lasupériorité de la TÉP quant à latomodensitométrie pour la détection detumeurs résiduelles ou récidivantes, avec untaux de sensibilité de 100 % (comparé à 72 %pour la tomodensitométrie) et des taux despécificité équivalents (90 %) [Tunis et al.,2000].

Aucune nouvelle étude portant sur la détectionde récidives ou de tumeurs résiduelles duCPNPC n’a été recensée. Bien que le HCFArecommande le remboursement de la TÉP pourla détection des récidives ou des tumeurs



résiduelles, cette recommandation est fondéesur une seule étude. Cette utilisation de la TÉPdemeure donc potentielle, selon les conclusionsdu MSAC.

4.1.1.4 Conclusions

Dans le cancer pulmonaire non à petitescellules, l’utilité clinique de la TÉP est

reconnue pour les utilisations suivantes:ú la caractérisation du nodule pulmonaire

solitaire;ú le bilan d’extension initial lorsqu’un

diagnostic de cancer pulmonaire non àpetites cellules est posé, y compris :ú la détection de métastases aux

ganglions médiastinaux; etú la détection de métastases à distance;

et a un potentiel pour :ú le monitoring de la réponse thérapeutique;

etú la détection des récidives ou des tumeurs

résiduelles.

4.1.2 Cancer colorectal


On estime qu’il y aura 17 200 nouveaux cas decancer colorectal, et 6 400 décès dus à cecancer au Canada en 2001. Au Québec, lenombre de nouveaux cas de cancer du côlon etdu rectum est estimé à 4 300 et le nombre dedécès, à 2 100 pour la même année [INCC,Statistiques canadiennes sur le cancer, 2001].

L’examen de choix pour le diagnostic primairedu cancer du colon et la biopsie des lésionssuspectes (polypes) est la colonoscopie[Laplante, 2000]. Les lavements barytéspeuvent aussi contribuer au diagnostic. Cedernier s’appuie également sur une formulesanguine, l’antigène carcinoembryonnaire(ACE) et d’autres tests (électrolytes, enzymes,etc.). Le traitement est essentiellement

chirurgical et consiste en l’exérèse destumeurs. Ce sera la seule intervention dans lescas diagnostiqués précocement. Dans les casplus avancés, radiothérapie et chimiothérapiepeuvent s’ajouter.

Les sites fréquents de métastases lors derécidives sont la région pelvienne, le foie et lespoumons. Les récidives surviennent chez 75 %des patients et leur diagnostic est quelque peuproblématique, surtout lors de récidives dans larégion de l’anastomose, de récidives locales, demétastases aux ganglions lymphatiques ou demétastases à distance. Les issuesthérapeutiques chez ces patients dépendentprincipalement du diagnostic précoce de larécidive. Le suivi habituel consiste en l’examenpostopératoire des marqueurs tumoraux,principalement de l’ACE [Dimitrakopoulou-Strauss, 2000; Laplante, 2000].

Devant une élévation de l’ACE, les meilleurestechniques pour diagnostiquer un cancercolorectal récidivant comprennent le lavementbary té à doub le con t ras te , l arectosigmoïdoscopie, l’endo-ultrasonographie(EUS), la tomodensitométrie et l’imagerie parrésonance magnétique. L’efficacité de l’EUSest supérieure à celle de la tomodensitométrieet de la résonance magnétique. Latomodensitométrie et la résonance magnétiquesont utiles pour diagnostiquer l’augmentationdu volume des ganglions lymphatiques ainsique les métastases à distance, bien quel’efficacité de chacune de ces méthodes pourdiagnostiquer une récidive locale ne soit pastout à fait satisfaisante [Dimitrakopoulou-Strauss, 2000].

Une autre procédure permettant de déceler unerécidive locale serait la biopsie guidée partomodensitométrie, une procédure invasive quine peut servir d’étalon diagnostique, car bienqu’un résultat positif soit nettement indicatifd’une récidive tumorale, un résultat négatif nepeut exclure la présence d’une tumeur.



L’immunoscintigraphie est une autre techniquepouvant servir à déceler les récidives, mais sasensibilité dépend de plusieurs facteurs, dontles propriétés physiques du radionucléideutilisé, la technique de marquage, lalocalisation et la taille des lésions ou leprotocole utilisé lors de l’examen[Dimitrakopoulou-Strauss, 2000].

4.1.2.2 Le rôle de la TÉP

Dans le cancer colorectal, les utilisationssuivantes ont été considérées : diagnostic de lalésion primaire; monitoring de la réponsethérapeutique; évaluation des ganglionsrégionaux; détection des métastases hépatiqueset extrahépatiques lors d’une récidive localesuspectée; détection des récidives;différenciation entre récidive et massecicatricielle et recherche du foyer de récidivelors de l’élévation de l’ACE.

C’est pour la détection des métastases que laTÉP serait la plus avantageuse dans le cancerdu côlon, permettant de prévoir soit la résectionsimultanée de ces métastases, soit l’éliminationd’une chirurgie majeure en présence d’unemaladie généralisée. Pour la détection desmétastases hépatiques ou extrahépatiques et ladifférenciation des tissus cicatriciels d’unerécidive locale, la TÉP serait plus sensible quela tomodensitométrie. Il faut toutefois noterque la TÉP peut produire des résultats fauxpositifs pendant les six mois suivant untraitement par radiothérapie à cause de laréaction inflammatoire [CMI: Beanlands et al.,1999; Laplante, 2000; Létourneau, 2000].


L’énumération suivante se base sur lespositionnements (conclusions et décisions) desorganismes qui ont suivi des grillesd’évaluation explicites. En pratique, parmi lesrapports les plus récents, ceux du MSAC et duHCFA sont cités en priorité. Des opinions

d’experts sont incluses pour apporter unéclairage complémentaire, le cas échéant.L’énumération complète des positionnementsest présentée à l’annexe 7. Les étudessélectionnées et évaluées pour les mises à jourselon les critères définis à la section 3 et àl’annexe 6 sont présentées à l’annexe 8.

n Diagnostic de la lésion primaire

_/_ Seul le MHTAC fait mention de la TÉPen regard du diagnostic du cancercolorectal. Toutefois, les membres ducomité de la FMSQ sont d’avis qu’il n’ya aucune preuve à l’appui de cetteutilisation.

Aucune nouvelle étude sur le diagnostic de lalésion primaire du cancer colorectal par TÉP-FDG n’a été identifiée jusqu’en février 2001.


_ Seuls le MHTAC et l’AÉTSAmentionnent le potentiel de la TÉP pourcette utilisation.

Aucune nouvelle étude sur le monitoring de laréponse thérapeutique par TÉP-FDG n’a étéidentifiée jusqu’en février 2001.

n Détection des métastases hépatiques et extrahé-patiques lors d’une récidive locale suspectée

_ /_ Le HCFA, le BCBSA-TEC et le MSACappuient cette utilisation. Le MHTAC etle VA-TAP en reconnaissent lepotentiel.

Les conclusions du rapport australien, ainsi quecelles de la décision de remboursement duHCFA, sont fondées sur deux études de hautequalité dont le nombre de patients estsuffisamment élevé [Flamen et al., 1999, 103patients; Valk et al., 1999, 155 patients]. Enoutre, deux plus petites études, publiéesantérieurement par Ogunbiyi [1997, 47



patients] et Delbeke [1997, 45 patients],avaient présenté des résultats similaires. Valket al. offrent des taux de sensibilité de 95 %avec la TÉP pour la détection des métastaseshépatiques, contre 84 % avec latomodensitométrie (spécificités de 100 % pourla TÉP contre 95 % pour la tomodensitométrie)et pour les métastases extrahépatiques, unesensibilité de 90 % avec la TÉP contre 58 %avec la tomodensitométrie. Flamen et al.obtiennent des résultats similaires : lasensibilité de la TÉP était supérieure à celle dela tomodensitométrie à raison de 4 % pour lesmétastases hépatiques et de 38 % pour lesmétastases extrahépatiques (spécificité égale ousupérieure pour la TÉP).

Les études de Flamen et al. et de Valk et al.montrent que la TÉP est supérieure à latomodensitométrie pour la détection desmétastases hépatiques et extrahépatiques lorsd’une récidive locale suspectée [Ghersi et al.,2000; Tunis et al., 2000].

Pour la détection des métastases hépatiquesdans les cas de récidive locale du cancercolorectal, le MSAC conclut que (traductionlibre) : « il y a concordance entre les résultatsde la tomodensitométrie et ceux de la TÉP,bien que cette dernière ait l’avantage de décelerun petit nombre de cancers qui n’auraient pasété décelés par tomodensitométrie. Il estdifficile de dire quel serait l’impact d’unemodification de la prise en charge de patientschez qui des anomalies auraient été déceléesseulement par TÉP. Bien que des preuvesexistent pour soutenir que la chimiothérapiedes cancers précoces asymptomatiquesprolonge la survie, il n’est pas clair si cetavantage s’applique aux cancers décelables parTÉP seulement ou si cela mènerait à uneamélioration de la qualité de vie » [Ghersi etal., 2000].

Pour la détection des métastasesextrahépatiques, le MSAC conclut que

(traduction libre) : « l’importante améliorationde la sensibilité de la TÉP pour la détection demétastases extrahépatiques a un impact majeurquant aux chirurgies évitées en regard descoûts humains et financiers. Les effets deschirurgies évitées sur la survie et la qualité devie des patients n’ont pas encore été étudiés »[Ghersi et al., 2000].



Trois nouvelles études de qualité adéquate (seréférer à l’annexe 9) ont été identifiéesjusqu’en février 2001 [Imdahl et al., 2000 – 71patients; Zhuang et al., 2000 – 80 patients; etStaib et al., 2000 – 100 patients].

Pour la détection des métastases, Imdahl et al.font état d’une sensibilité de 100 % pour laTÉP (contre 87 % pour la tomodensitométrie et100 % pour l’IRM, bien que cette dernière n’aitété effectuée que chez 22 patients), et d’unespécificité de 98 % (contre 91 % pour latomodensitométrie et 100 % pour l’IRM). Deplus, le traitement aurait pu être modifié chez16/71 patients grâce à la TÉP. Les résultats del'étude de Zhuang et al. sont tout aussirobustes, la TÉP ayant pu déceler des lésionsextrahépatiques chez 6/80 patients, contre latomodensitométrie qui n'en aurait détectéaucune. Les résultats de Staib et al. confirmentces données, avec une sensibilité de 100 %pour la TÉP, comparée à 97 % pour l’imagerieconventionnelle (taux de spécificité à 99 %pour la TÉP contre 96 % pour latomodensitométrie). La TÉP permettrait doncd'éviter la chirurgie chez ces patients.

Une nouvelle étude par Strasberg [2001] portesur 43 patients porteurs de métastaseshépatiques identifiées par tomodensitométrie etjugés aptes à la chirurgie. La TÉP a identifiédes métastases extrahépatiques chez 10 de cespatients, permettant ainsi d'éviter une chirurgieinutile.

La présente mise à jour permet d’appuyer lesconclusions du MSAC et du HCFA par denouvelles données. L’apport clinique le plusimportant de la TÉP dans ce cancer consiste àidentifier les patients avec métastasesextrahépatiques chez qui la chirurgie n’est pasappropriée, ce qui réduirait la morbidité et lescoûts hospitaliers associés à ces chirurgies.

L’utilité clinique de la TÉP pour la détection demétastases provenant de récidives de cancerscolorectaux est reconnue.

n Récidives : détection, différenciation d’une mas-se cicatricielle et recherche du foyer de récidivelors de l’élévation de l’ACE

_ Le HCFA reconnaît l’utilisation de laTÉP pour la détection des récidives (encomplément à la tomodensitométrie),mais le MSAC, le MHTAC, l’AÉTSA,le VA-TAP et l’INAHTA n’enreconnaissent que le potentiel.

_ Controverse : le HCFA et le MSACreconnaissent l’utilisation de la TÉPpour différencier récidive et tissuscicatriciels, tandis que le BCBSA-TECindique qu’il n’y a aucune preuve à ceteffet. L’AÉTSA en reconnaît lepotentiel.

_ Jusqu’en 2000, le HCFA ne remboursaitla TÉP que pour la recherche du foyerde récidive lors d’élévation de l’ACEdans le cancer colorectal (restrictionsoulevée en 2000). Le BCBSA-TEC etl’AÉTSA reconnaissent cette utilisation.

Dans son rapport de mars 2000, le MSACrecommande le remboursement intérimaire dela TÉP pour l’évaluation d’anomaliesrésiduelles à l’imagerie conventionnelle chezles patients symptomatiques après traitementdéfinitif d’un cancer colorectal. Cette décisions’appuie sur les deux études mentionnées plushaut [Flamen et al., 1999; Valk et al., 1999],lesquelles démontrent que la TÉP estsupérieure à la tomodensitométrie pour ladétection des récidives de ce cancer [Ghersi etal., 2000].

Par suite de la décision du HCFA, Medicarerembourse depuis 1998 les examens par TÉPpour la recherche du foyer de récidive lorsd’une élévation de l’ACE. Dans sa décision de2000, le HCFA a soulevé la restriction d’un



ACE élevé; cette utilisation est dorénavantremboursée lors d’un bilan clinique anormal ausuivi post-traitement. De plus, le HCFA aétendu sa recommandation de remboursementde la TÉP dans le cancer colorectal, pourinclure la différenciation entre récidive localeet tissus cicatriciels. Bien que les six étudesrevues par l’organisme aient été sujettes àcertains biais méthodologiques, le HCFAsoutient que la TÉP pourrait avoir uneinfluence sur les probabilités post-test etpermettre aux patients et à leur médecin dedéterminer la stratégie adéquate pour labiopsie, ce qui augmenterait les chances d’unerésection à visée curative [Tunis et al., 2000].

Aucune nouvelle étude n’a été identifiée surl’utilité de la TÉP dans la différenciation entrerécidive ou masse cicatricielle ou dansl’évaluation des lésions résiduelles aprèstraitement définitif.

Pour ce qui est de la détection du foyer derécidive lors d’un bilan clinique anormal aprèstraitement à visée curative, Imdhal et al. [2000]ont souligné que dans leur étude, la TÉP auraitoffert des renseignements additionnels dans86 % des cas comparativement à l’imagerieconventionnelle, ce qui aurait eu une influencesur la décision de chirurgie dans 61 % des cas.En concordance, les résultats de l’étude deStaib et al. [2000] montrent des taux desensibilité de 98 % pour la TÉP (contre 91 %pour la tomodensitométrie et 76 % pour le testde l’ACE) et de spécificité de 90 % (contre72 % et 90 % pour la tomodensitométrie et letest de l’ACE, respectivement).

Cette mise à jour montre que la TÉP sembleaméliorer la détection des récidives (lors d’unbilan clinique anormal). Aucune nouvelle étuden’a été recensée sur la différenciation entretumeur résiduelle et masse cicatricielle (ouradionécrose). Les conclusions du MSAC et duHCFA sont reprises : l’utilité clinique de laTÉP pour la détection des récidives, la

différenciation entre récidive et massecicatricielle et la recherche du foyer de récidiveen présence d’un bilan clinique anormal estreconnue.

4.1.2.4 Conclusions

Dans le cancer colorectal, l’utilité clinique dela TÉP

est reconnue pour les utilisations suivantes :ú la détection préopératoire des métastases

hépatiques et extrahépatiques lors de ladétection d’une récidive localisée;

ú la recherche du foyer de récidive enprésence de symptômes cliniques ou d’unbilan paraclinique anormal (imagerieconventionnelle, ACE, etc.);

ú la différenciation entre récidive et massecicatricielle lorsque l’imagerie diagnostiqueprésente des anomalies;

a un potentiel pour :ú le monitoring de la réponse thérapeutique;

et n'est pas reconnue pour :ú le diagnostic de la lésion primaire.

4.1.3 Mélanome


L’incidence du mélanome a augmenté de façonsoutenue au cours des dernières années. Thelenet Bares [2000] citent des taux d’incidence dumélanome en Europe, chez la population derace blanche, se situant à 8 par 100 000 ets’accroissant en proximité de l’équateur, allantjusqu’à 20 par 100 000.

Au Canada, on estime qu’en 2001, il y aura3 800 nouveaux cas de mélanome et 820 décèsdus à ce cancer et au Québec, 570 nouveauxcas et 140 décès dus à ce cancer [INCC,Statistiques canadiennes sur le cancer, 2001].



L’une des caractéristiques du mélanome est sadissémination métastatique rapide. Pour lebilan d’extension des ganglions régionaux, lasonographie à haute résolution est la méthodela plus utilisée. Des radiographies thoraciqueset des sonographies abdominales sont aussiutilisées. Lorsque les résultats sont nonconclusifs ou révèlent une pathologie, destomodensitométries du thorax, de l’abdomenet, lorsque qu’applicable, du crâne, sonteffectuées [Thelen et Bares, 2000].

Aucun traitement à visée curative n’existe àl’heure actuelle pour les cas de mélanome avecdissémination métastatique importante.


Dans le mélanome, les utilisations suivantesont été considérées : diagnostic, biland’extension initial, évaluation des ganglionslymphatiques, détection des métastasesextraganglionnaires lors du bilan préopératoireou du suivi après traitement ou chirurgie,évaluation des récidives lors du suivipostopératoire.

La TÉP serait moins efficace que les autresméthodes diagnostiques conventionnelles pourla détection de la lésion primaire et lediagnostic de récidive locale et donc, ne sauraità l’heure actuelle servir d’étalon diagnostiqueselon Thelen et Bares [2000]. Elle pourraittoutefois visualiser les lésions malignessuspectées dans des structures qui apparaissentnormales au bilan clinique (par exemple,ganglions lymphatiques de taille normale)permettant de localiser précocement unetumeur, et ainsi améliorer le pronostic dupatient. De plus, la détection d’unedissémination métastatique importante peutéviter au patient une chirurgie « étendue et ànature mutilante » [Eigtved et al., 2000].



n Diagnostic de la lésion primaire

_ Le seul organisme qui fait mention decette utilisation en regard de la TÉP estl’INAHTA, qui en reconnaît le potentiel.

Aucune nouvelle étude sur le diagnostic de latumeur primaire du mélanome n’a été identifiéejusqu’en février 2001.

n Bilan d’extension initial

_ /_ Le HCFA, le MSAC et la BSBCArecommandent de rembourser la TÉPpour le bilan d’extension du mélanome.L’INAHTA en reconnaît le potentiel.

Le rapport australien a identifié 11 étudesportant sur la détection des métastases dumélanome, admissibles selon les critères desélection. Seulement 4 de ces études étaientvéritablement comparatives (une étudeadditionnelle comparait les taux de sensibilité,mais non ceux de spécificité - se référer àl’annexe 9). Dans la première de ces études[Blessing et al., 1995 – 20 patients], latomodensitométrie ne s'est pas montrée plusprécise que l'ultrason; dans la seconde [Valk etal., 1996 – 35 patients], la sensibilité de la TÉPet de la tomodensitométrie étaient comparables



(96 et 94 %), mais la spécificité de la TÉP étaitsupérieure avec 55 % contre 12 %, ce qui estfaible. Dans la troisième étude [Holder et al.,1998 – 76 patients], la sensibilité supérieure dela TÉP (94 %) contre celle de latomodensitométrie (83 %) a été obtenue au prixd'une spécificité faible (55 %, TÉP et < 84 %,tomodensitométrie). La quatrième étude, laplus robuste et la plus rigoureuse [Rinne et al.,1998], a porté sur 52 patients. La sensibilité dela TÉP a été de 100 % et celle de l'imagerieconventionnelle de 85 %. Cette sensibilité a étéobtenue tout en maintenant une spécificité de96 %, comparée à 68 % pour l'imagerieconventionnelle.

D’après ces études, et principalement d’aprèscelle de Rinne et al. [1998], le rapportaustralien conclut que (traduction libre) « laTÉP semble apporter une plus grande précisiondiagnostique que l'imagerie conventionnellepour la détection de lésions métastatiques, bienque les limites méthodologiques de ces étudesdoivent être prises en compte ».

Dix études publiées entre 1999 et février2001 ont été identifiées: seulement trois étaientcomparatives et leur qualité méthodologiqueétait faible. La première [Paquet et al., 2000],portait sur 24 patients, et rapportait une« précision » équivalente pour la TÉP et pourla tomodensitométrie (> 80 %), ce qui n'est passurprenant, étant donné les faibles effectifs, quisont insuffisants au plan statistique (étudegradée « D »).

La seconde étude, gradée « C », porte sur 38patients [Eigtved et al., 2000] et donne des tauxde sensibilité de 97 % pour la TÉP et de 62 %pour l'imagerie conventionnelle, tout enmaintenant une spécificité de 62 % (contre22 % pour l’imagerie conventionnelle). Latroisième, gradée « D », porte sur 68 patientsavec maladie de stade avancé [Dietlein et al.,1999], et conclut seulement que (traductionlibre) « la TÉP détecte moins de métastases

pulmonaires et hépatiques, mais plus demétastases aux ganglions lymphatiques ou demétastases osseuses que la radiologieconventionnelle ou la tomodensitométrie ».

Comme les nouvelles études sont de qualitéméthodologique insuffisante, elles n’ajoutentrien aux conclusions du MSAC et du HCFA,qui sont reprises : l’utilité clinique de la TÉPpour le bilan d’extension initial du mélanomeest reconnue.

n Évaluation des ganglions lymphatiques

_ Le HCFA, le MSAC et le BCBSA-TECsont tous les trois d’avis qu’il n’y aaucune preuve à l’appui de la TÉP pourcette utilisation à cause de la faiblesensibilité de la TÉP pour lesmicrométastases. L’AÉTSA reconnaîtque les preuves sont manquantes, maisqu’il y a tout de même potentiel pourcette utilisation.

Selon les résultats d’une étude de Wagner et al.[1999], le MSAC conclut que la TÉP n’est pasexacte pour ce qui est du diagnostic demicrométastases : Wagner et al. ont rapportédes résultats significativement faibles pour lediagnostic des métastases ganglionnaires quantà la biopsie des ganglions. Ces auteurssoulignent que si la TÉP est utilisée pour lasélection de cas en vue d’une résection demétastases apparemment isolées, une maladiemicrométastatique dans d’autres sites ne peutêtre exclue. Le MSAC souligne que (traductionlibre) : « Cette conclusion ne dispute pas durôle potentiel de la TÉP pour l’identificationdes patients chez qui la chirurgie pourraitpermettre de maîtriser une maladie localisée etreporter la survenue de symptômes ou decomplications liés à une maladie métastatique.En termes de modification de prise en chargecependant, la valeur de la TÉP pour éviter unechirurgie aux patients avec maladiemétastatique précoce n’est pas claire et des



études comparatives à long terme sontnécessaires pour tirer des conclusions à cesujet » [Ghersi et al., 2000].

Le HCFA conclut que, puisqu’il y a absence depreuves contraires, certaines études fortementnégatives (par exemple, celle de Wagner et al.,1999, citée ci-dessus) forment le fondementpour son refus de rembourser la TÉP pourl’évaluation des ganglions lymphatiques [Tuniset al., 2000].

Une méta-analyse publiée récemment[Mijnhout, 2001] et portant sur 11 études, dontplusieurs ont déjà été mentionnées ci-dessus(bilan d’extension initial), tire les conclusionssuivantes: la précision de la TÉP semble élevéepour la détection de métastases. Elle semblecependant plus faible pour les métastasesrégionales que générales et les mélanomes degrades I et II que ceux de grade III.

Deux études assez récentes [Tyler et al., 2000;Wagner et al., 1999], celle de Wagner ayantservi aux conclusions du MSAC et du HCFA,permettent d’illustrer en partie la grandedisparité entre les performances rapportéesdans diverses études. Bien que Tyler et al. aientétudié la TÉP dans le mélanome de stade III(métastases aux ganglions lymphatiques), leurtaux de sensibilité de 87 % a été obtenu avecune spécificité de seulement 44 %. L’étude degrande qualité de Wagner et al. [1999] conclutque la sensibilité de la TÉP pour les métastasesganglionnaires occultes est de seulement 17 %,avec une spécificité de 96 %. À l'opposé, labiopsie du ganglion sentinelle aurait unesensibilité de 95 % et une spécificité de 100 %.

Il semble accepté que la TÉP soit plus sensiblepour déceler les maladies avec disséminationmétastatique, mais qu’elle serait insensiblepour les micrométastases des lésions de stadeprécoce. En bref, les preuves quant àl'amélioration de la précision diagnostique pourdes métastases ganglionnaires grâce à la TÉP

demeurent grandement limitées. L’étude deWagner et al. démontre que la TÉP ne sauraitremplacer la biopsie du ganglion sentinellepour la détection de métastases aux ganglionsrégionaux lors du bilan initial ou du monitoringaprès traitement.

La mise à jour n’ayant identifié aucunenouvelle étude pouvant appuyer ou contredireles conclusions du MSAC ou du HCFA,l’utilité clinique de la TÉP pour l’évaluationdes ganglions régionaux n’est pas reconnue.

n Métastases extraganglionnaires (bilanpréopératoire ou suivi postopératoire)

_ Le HCFA, le MSAC et le BCBSA-TECrecommandent de rembourser la TÉPpour la détection des métastasesextraganglionnaires lors d’un biland’extension initial ou d’un suivipostopératoire. L’AÉTSA mentionne lepotentiel de la TÉP dans la détection demétastases pour les lésions avancées(lésions Clark III et IV).

Dans ses conclusions, le MSAC souligne quedans les études où la maladie métastatique n’apu être décelée par les modalités d’imagerieconventionnelle, la sensibilité de la TÉP a étérapportée à près de 100 % [Steinert et al.,1995; Rinne et al., 1998 et Holder et al., 1998].Cependant, les auteurs soulignent aussi lapossibilité de biais dans la sélection des casdans certaines de ces études car seules leslésions positives à la TÉP furent confirméespar histologie. De plus, ils citent à nouveaul’étude de Wagner et al. [1999] qui a livré unesensibilité très faible de la TÉP et dans laquelleune confirmation par histologie a été entreprisedans des séries complètes de cas. Néanmoins,le MSAC recommande le remboursementintérimaire de la TÉP pour l’évaluationpréopératoire des patients candidats à unerésection chirurgicale, lorsque les métastases



du mélanome semblent limitées [Ghersi et al.,2000].

De son côté, le HCFA fonde sarecommandation de remboursement de la TÉPpour la détection des métastasesextraganglionnaires lors du suivi postopératoiresur 2 études citées par le MSAC [Rinne et al.,1998; Holder et al., 1998] en plus de celle deValk et al. [1996]. L’étude de Rinne et al.[1998] offre des données prometteuses pourappuyer l’utilisation de la TÉP en association àl’imagerie conventionnelle dans cette situationclinique, malgré le manque de preuves quantaux bénéfices sur la santé. Le HCFA conclut :« Bien que l’impact clinique soit probablementlimité chez les patients dont les résultats sontconcordants, l’impact réel serait réalisé lorsquela TÉP décèlerait les lésions non décelables àl’imagerie conventionnelle puisque les patientspourront alors être traités sans le délaiengendré par un sous-diagnostic » [Tunis et al.,2000].

Aucune des 10 nouvelles études identifiéesjusqu’en février 2001 n’est de qualité adéquatepour confirmer ou infirmer les conclusions duMSAC ou du HCFA, qui sont reprises ici :l’utilité clinique de la TÉP pour l’évaluationdes métastases extraganglionnaires estreconnue.

n Évaluation des récidives/suivi postopératoire

_ L e H C F A r e c o m m a n d e l eremboursement de la TEP pourl’évaluation des récidives, lorsqueutilisée comme solution de rechange à lascintigraphie au gallium. L’AÉTSAreconnaît aussi cette utilisation. LeMSAC n’en fait pas mention.

Aucune nouvelle étude ne contredisant saconclusion de 1999, le HCFA a reconduit endécembre 2000 sa décision du remboursementde la TÉP pour l’évaluation préopératoire des

mélanomes, lorsqu’elle est utilisée commesolution de rechange à la scintigraphie augallium.

Aucune nouvelle étude n’a été identifiéejusqu’en février 2001 portant sur l’utilitéclinique de la TÉP pour l’évaluation desrécidives de mélanome.



4.1.3.4 Conclusions

Dans le mélanome, l’utilité clinique de la TÉP

est reconnue pour les utilisations suivantes :ú l a d é t e c t i o n d e s m é t a s t a s e s

extraganglionnaires lors du bilan initial oudu suivi post-opératoire;

ú l’évaluation d’une récidive potentiellementtraitable;

n’est pas reconnue pour :ú le diagnostic de la lésion primaire;ú la détection des métastases ganglionnaires.

4.1.4 Cancers de la tête et du cou


Les tumeurs de la tête et du cou représententenviron 3 à 5 % de toutes les tumeurs maligneset surviennent en majorité chez les hommes(ratio hommes : femmes = 6 : 1). De façongénérale, l’incidence mondiale se situe autourde 20/100 000 (hommes) et le taux de mortalitéen 1994 a été de 6,3/100 000 (hommes) et1,1/100 000 (femmes) [Bender et Straehler-Pohl, 2000].

On estime qu’il y aura au Canada 3 100nouveaux cas de cancer buccal et 1 250nouveaux cas de cancer du larynx en 2001,entraînant 1 570 décès dus à ces cancers. AuQuébec, on estime que les nouveaux cas decancers buccaux et du larynx s’élèveront à1 290 et 560, respectivement, entraînantenviron 450 décès en 2001 [INCC, Statistiquescanadiennes sur le cancer, 2001].

Le diagnostic des tumeurs de la tête et du courepose principalement sur l’examen physique,en complément à la sonographie, à latomodensitométrie, à l’imagerie par résonancemagnétique et à la biopsie. De façon générale,la palpa-

tion et l’examen visuel auraient une meilleurespécificité que l’imagerie morphologique,offrant de l’information sur la structure et laconsistance de la tumeur. L’utilisation desméthodes d’imagerie permet une meilleureévaluation de la taille, de la structure, de larelation aux tissus avoisinants et de l’étenduede la maladie. Des limites existent lorsque leslésions sont petites et sans changementmorphologique (micrométastases, ou petitesmétastases aux ganglions lymphatiques detaille normale, etc); lorsque le volume desganglions lymphatiques se trouve augmenté etqu’il n’y a aucun signe typique de malignité; etlorsque les régions anatomiques ont étédéformées par la chirurgie ou la radiothérapie,compliquant la différenciation entre massecicatricielle et tumeur [Bender et Straehler-Pohl, 2000].

Les lésions malignes nouvellementdiagnostiquées sont qualifiées de « primairesinconnus » dans 2 % des cas. Ces tumeurs semanifestent souvent par des adénopathies dansles ganglions du corps entier (37 %); et 31 %de celles-ci seraient localisées dans la région dela tête et du cou [Jungehulsing et al., 2000;Scheidhauer et al., 2000]. Les métastasescervicales de type squameux, mais de primairesinconnus, originent probablement d’unprimaire « tête et cou » non reconnu, latendance d’une tumeur de la tête et du couétant initialement une extension régionale etnon à distance, ce qui en fait une tumeurpotentiellement curable [Lassen et al., 1999; DrJacques Laplante, communication personnelle,2001].


Dans les cancers de la tête et du cou, lesutilisations suivantes ont été considérées :identification d’une tumeur primaire inconnue,bilan d’extension des ganglions régionaux,monitoring de la réponse thérapeutique,détection d’une récidive ou d’une tumeur



résiduelle et différenciation d’une massecicatricielle.

On suggère que l’application de méthodesd’imagerie fonctionnelle améliore l’évaluationdes tissus et offre probablement des indicesquant à l’histologie de la tumeur. Ceci est trèsimportant car des changements fonctionnelstypiques peuvent survenir à un stade précoce,souvent bien avant que des changementsmorphologiques ne puissent être décelés[Bender et Straehler-Pohl, 2000].

4.1.4.3 Positionnements antérieurs et mise àjour


n Identification d’une tumeur primaire inconnueen présence de métastases ganglionnairescervicales

__

Le HCFA et le BCBSA-TECrecommandent le remboursement de laTÉP pour cette utilisation, lorsquel’imagerie conventionnelle ne peutidentifier la tumeur primaire. L’AÉTSAest d’avis que les données ne sont passuffisantes pour appuyer cetteutilisation, tandis que le VA-TAP enreconnaît le potentiel.

Le MSAC ne mentionne pas les tumeursprimaires inconnues dans son rapport de mars2000. Il souligne qu’il existe plusieurs autres

utilisations de la TÉP potentiellementimportantes, mais qu’elles n’ont pas étéétudiées dans son rapport et, surtout, qu’on nedoit pas présumer que la TÉP n’a aucun rôledans les utilisations non mentionnées dans sonévaluation.

Le HCFA a sélectionné 4 des 8 étudesrecensées sur le sujet aux fins d’analyse, selonleur capacité à démontrer la valeur ajoutée del’utilisation de la TÉP. Les 4 études ont montrédes taux cumulatifs de résultats vrais positifsde 30 % chez les patients ayant des résultatsnégatifs à l’examen clinique et à l’imagerieconventionnelle [Tunis et al., 2000].

L’utilité de la TÉP pour l’identification d’unetumeur primaire inconnue en présence demétastases aux ganglions cervicaux semblepositive. Lorsque la TÉP localise la tumeurprimaire et que ceci est confirmé par biopsie,une prise en charge directe de la tumeur estamorcée, évitant ainsi des états de morbiditéassociés à une radiothérapie ou une chirurgieinutile. La survie à long terme n’a pas étéétudiée à ce jour. Bien qu’il y ait améliorationde la prise en charge, il n’est pas certain quecela mène à une amélioration des résultats surla santé.

Le HCFA conclut qu’il est raisonnabled’appuyer l’utilisation de la TÉP pour lalocalisation d’une tumeur primaire inconnuecomme cela pourrait être bénéfique à près d’untiers des patients chez qui un diagnosticn’aurait pu être posé [Tunis et al., 2000].

Nos relevés ont repéré 4 nouvelles études[Jungelhulsing et al., 2000; Bohuslavizki et al.,2000; Perie et al., 2000 et Lassen et al., 1999]portant sur l’identification d’une tumeurprimaire inconnue, bien qu’aucune de cesétudes ne soit de qualité adéquate (se référer àl’annexe 9). Les conclusions du HCFA sontdonc reprises : l’utilité clinique de la TÉP pour



l’identification d’une tumeur primaire inconnueest reconnue.

n Bilan d’extension aux ganglions cervicaux

_

_

Le HCFA et la BCBSA recommandentde rembourser la TÉP pour le biland’extension initial des ganglionscervicaux lorsqu’il y a métastases.L’AÉTSA est d’avis qu’il n’y a aucunepreuve à l’appui de cette utilisation. LeVA-TAP reconnaît le potentiel de laTÉP pour le bilan d’extension.

En se basant sur les conclusions du BCBSA-TEC, ainsi que sur une étude de faible effectif(n = 19) [Wong et al., 1996] dont la qualitéméthodologique est robuste et qui est appuyéepar des données d’autres études moinsrigoureuses, le HCFA conclut que la TÉPdevrait être remboursée pour le biland’extension des ganglions cervicaux lors demaladie métastatique. Les résultats de l’étudede Wong et al. montrent que latomodensitométrie seule a pu correctementdéfinir le stade de la maladie chez 69 % despatients, tandis que la tomodensitométrie suiviede la TÉP a pu le définir chez 92 % despatients [Tunis et al., 2000].

Aucune nouvelle étude portant sur le biland’extension des cancers de la tête et du cou n’aété identifiée. Les conclusions du HCFA sontreprises : l’utilité clinique de la TÉP estreconnue pour le bilan d’extension desganglions cervicaux.


_ L’AÉTSA est d’avis qu’il n’y a aucunepreuve à l’appui de cette utilisation,tandis que le VA-TAP en reconnaît lepotentiel, mais affirme que davantaged’études sont nécessaires. Le HCFA nerembourse pas la TÉP pour lemonitoring de la réponse thérapeutique.

Aucune nouvelle étude n’a été repérée jusqu’enfévrier 2001. L’utilité clinique de la TÉP danscette utilisation demeure potentielle.

n Détection d’une récidive ou tumeur résiduelle etdifférenciation d’une masse cicatricielle

_ /_ Le HCFA recommande de rembourser laTÉP pour cette utilisation. Le MHTACet le VA-TAP en reconnaissent lepotentiel. L’AÉTSA en reconnaît lepotentiel pour les cas négatifs à latomodensitométrie ou à l’imagerie parrésonance magnétique.

Le HCFA a revu 11 études comparatives pourformuler sa décision de remboursement de laTÉP pour la détection de récidives et detumeurs résiduelles et pour leur différenciationd’une masse cicatricielle. Six d’entre ellesdémontraient des taux de sensibilité et despécific i té supér ieurs de la TÉPcompara t ivement à ceux de latomodensitométrie, de la résonance magnétiqueet du bilan clinique [Lowe et al., 2000; Wonget al., 1997; Anzai et al., 1996; Farber et al.,1999; Rege et al., 1994 et Kao et al., 1998].Quatre d’entre elles ont rapporté des tauxneutres ou mixtes [Hanasono et al., 1999;Manolidis et al., 1998; Nowak et al., 1999 etGreven et al., 1997] et la dernière [Paulus etal. , 1998] a rapporté une performancediagnostique moins favorable pour la TÉP enregard des résultats de la tomodensitométrie.Le HCFA se base sur l’étude de Wong et al.[1996] pour appuyer sa décision deremboursement, malgré les faibles effectifs decette étude (son devis étant assez rigoureux),soulignant qu’une décision clinique mieuxinformée mènerait sans aucun doute à desrésultats améliorés de santé des patients [Tuniset al., 2000].

Quatre nouvelles études ont été identifiéesjusqu'en février 2001 [DiMartino et al., 2000;Lowe et al., 2000; Lonneux, 2000; et Farber et



al., 1999]. Elles semblent suggérer lasupériorité de la TÉP sur l’imagerieconventionnelle (tomodensitométrie, IRM,échographie), mais la qualité méthodologiquede ces études est faible (grades C ou D; seréférer à l’annexe 9).

Comme la présente mise à jour n’a pu identifierd’études pour appuyer ou contredire lesconclusions du HCFA sur les cancers de la têteet du cou, ces conclusions sont reprises :l’utilité clinique de la TÉP pour la détection derécidives et des tumeurs résiduelles en présenced’anomalies à l’imagerie conventionnelle estreconnue.

4.1.4.4 Conclusions

Dans les cancers de la tête et du cou, l’utilitéclinique de la TÉP

est reconnue pour :ú l’identification d’une tumeur primaire

inconnue en présence de métastases auxganglions cervicaux;

ú le bilan d’extension des ganglionscervic a u x l o r s q u e l ’ i m a g e r i econventionnelle est négative; et

ú la détection des récidives ou des tumeursrésiduelles et différenciation d’une massecicatricielle;

et n’est pas reconnue pour :ú le monitoring de la réponse thérapeutique.

4.1.5 Lymphome


Au Canada, on estime qu’il y aura 6 200nouveaux cas de lymphome non hodgkinien et2 700 décès dus à ce cancer en 2001. De plus,on estime qu’il y aura 810 nouveaux cas demaladie de Hodgkin et 120 décès dus à cettemaladie. Au Québec, ces données estiméessituent le nombre de nouveaux cas de

lymphome non hodgkinien à 1 590 et lenombre de décès à 580 [INCC, Statistiquescanadiennes sur le cancer, 2001].

L’introduction de la tomodensitométrie et del’imagerie par résonance magnétique ontpermis une grande évolution dans l’imageriediagnostique des lymphomes. Bien qu’il y aiteu des améliorations méthodologiques, cetteévolution serait maintenant ralentie. À causedes limites que posent les méthodesdiagnostiques comme l’ultrason, le biland’extension du lymphome malin dépend àl’heure actuelle d’un nombre grandissant deméthodes diagnostiques spécifiques à lamaladie recherchée (organ-system-specific).Ces tests sont associés à des coûts significatifsqui se calculent en temps et logistique, sanscompter l’inconfort considérable associé auxprocédures habituelles pour le patient lors dubilan d’extension du lymphome (aspiration dela moelle osseuse et biopsie, tomodensitométriede l’abdomen, du pelvis et du thorax, ainsiqu’imagerie au gallium et dans certains cas,imagerie osseuse) [CMI: Beanlands et al.,1999; Moog, 2000].


Dans le lymphome, les utilisations suivantesont été considérées : bilan d’extension initial etsuivi post-traitement, monitoring de la réponsethérapeutique.

Les procédures multiples servant au biland’extension habituel du lymphome peuvent êtreremplacées par une seule TÉP. De plus, la TÉPdévoile souvent un stade plus avancé de lamaladie et mène à une prise en charge plusagressive. Il a été proposé que la TÉP seraitaussi utile pour évaluer la réponse autraitement que pour le bilan d’extension. Uneétude américaine [Young, 1997] a conclu qu’enutilisant la TÉP avant le traitement et ànouveau après deux rondes de chimiothérapiepour évaluer la réponse intermédiaire au



traitement, le taux de mortalité dû aulymphome serait diminué de moitié comparé autaux moyen national [CMI: Beanlands et al.,1999].

À titre d’exemple, la TÉP est une procédured’un jour qui serait plus avantageuse quel’imagerie au gallium car sa résolution est plusélevée, elle permet une meilleure dosimétrie,entraîne moins d’activité intestinale etdémontre un potentiel quantitatif. De plus, laTÉP-FDG permettrait d’évaluer les lésionsrésiduelles post-traitement avec beaucoup deprécision [Laplante, 2000].



n Bilan d’extension initial et suivi post-traitement

_ /_ Le HCFA et le BCBSA-TECrecommandent tous deux de rembourserla TÉP pour ces utilisations. LeMHTAC et l’AÉTSA en reconnaissentle potentiel.

Le MSAC ne mentionne pas les lymphomeshodgkiniens et non hodgkiniens dans sonrapport de mars 2000. Il souligne qu’il existeplusieurs utilisations de la TÉP potentiellementimportantes qui n’ont pas été étudiées dans sonrapport et surtout, qu’on ne doit pas présumer

que la TÉP n’ait aucun rôle dans les utilisationsnon mentionnées dans son évaluation.

Le HCFA recommande depuis 1999 leremboursement de la TÉP pour le biland’extension initial et post-traitement dulymphome, lorsqu’elle est utilisée enremplacement de la scintigraphie au gallium.

Le BCBSA-TEC a identifié 14 études entreavril 1997 et mars 2000 sur la stadification deslymphomes hodgkiniens et non hodgkinienslors du bilan initial ou du suivi post-traitement[Bangerter et al., 1999; Jerusalem et al., 1999;Moog et al., 1999; Zinzani et al., 1999; Stumpeet al., 1998; Hoh et al., 1997; Bares et al.,1993; Carr et al., 1998; De Wit et al., 1997;Rodriguez et al., 1997; Bangerter et al., 1998,Rodriguez et al., 1995; Leskinen-Kallio et al.,1991; Okada et al., 1994]. De ces études, 3 ontcomparé la TÉP à l’imagerie conventionnelle et2 ont inclus l’information relative aux sitesavec et sans maladie pour la TÉP et latomodensitométrie. Ces deux études ontdémontré que la TÉP offre un diagnostic plusexact que la tomodensitométrie. Le BCBSA-TEC conclut que (traduction libre) « lorsque laTÉP est utilisée en association à l’imagerieconventionnelle, l’information qu’elle offre estutile pour la sélection d’un traitement appropriéau stade de la maladie ».

La mise à jour jusqu’en février 2001 n’aidentifié qu’une seule étude [Jerusalem et al.,2000] qui, bien que de qualité faible, suggèrel’utilité clinique de la TÉP.

L’évolution rapide des données disponibles, surun horizon de quelques mois, peut mener à desconclusions différentes sur certainesutilisations. En retenant les résultats de deuxétudes recensées depuis février 2001 dont laqualité est adéquate pour l’analyse [Buchmannet al., 2001; Spaepen et al., 2001] (se référer àl’annexe 9), on pourrait noter des éléments depreuve qui appuieraient par de nouvelles



données la reconnaissance de deux utilisationsde la TÉP dans les cas de lymphome :1) lorsqu’une rectification du stade pourraitaffecter le choix du traitement et 2) pourl’évaluation de la maladie résiduelle aprèstraitement.

L’étude de Buchmann [2001] a comparé laTÉP à la tomodensitométrie pour le bilan d’ex-

tension du lymphome. Lorsque les résultatsprésentaient des divergences, une vérificationpar biopsie, IRM ou suivi clinique de 4 à 24mois a été effectuée. La TÉP a décelé unemanifestation du lymphome dans les ganglionsavec une sensibilité de 99,2 % (spécificité de1 0 0 % ) c o m p a r a t i v e m e n t à l atomodensitométrie, dont la sensibilité a été de83,2 % (spécificité de 99,8 %).

Spaepen et al. [2001] ont étudié l’utilitéclinique de la TÉP pour identifier lesl y m p h o m e s a v e c m a n i f e s t a t i o n sgangl ionnaires , extragangl ionnaires ,s u p r a d i a p h r a g m a t i q u e s e tinfradiaphragmatiques. La TÉP a été supérieureà la tomodensitométrie dans tous les cas et sasensibilité pour la détection de manifestationsextraganglionnaires a été de 100 %, contre80,8 % pour la tomodensitométrie (spécificitéde 99,4 % pour les deux). Ces auteurs ont aussiétudié l’exactitude diagnostique de la TÉP dansle suivi post-traitement et ont démontré que laTÉP aurait prédit une maladie persistante dans14/26 cas où les résultats étaient positifs.

Une étude de qualité moindre (grade C)[Hueltenschmidt et al., 2001] confirme que laTÉP serait plus spécifique pour une restadifi-cation (TÉP: sensibilité de 95 % et spécificitéde 89 % contre imagerie conventionnelle: 95 %et 39 % respectivement) ainsi que pour la dé-tection des récidives (TÉP: sensibilité de 91 %et spécificité de 71 % contre imagerie conven-tionnelle; sensibilité de 91 %, spécificité nonmentionnée).

Cette mise à jour, bien qu’en dehors des limitesimposées par notre sélection des études (1999 àfévrier 2001), permet d’appuyer lesconclusions du HCFA et du BCBSA-TEC avecde nouvelles données : l’utilité clinique de laTÉP pour le bilan d’extension initial et le suivipost-traitement est donc reconnue.




_ Le MHTAC est le seul organisme quifait mention de cette utilisation pour laTÉP. L’ARQ en reconnaît le potentiel,et le CMI reconnaît cette utilisation. LeHCFA ne rembourse pas la TÉP pour lemonitoring de la réponse thérapeutique.

Aucune nouvelle étude n’a été recensée sur lemonitoring de la réponse thérapeutique dulymphome. Cette utilisation de la TÉP demeurepotentielle à l’heure actuelle.

4.1.5.4 Conclusions

Dans les lymphomes hodgkiniens et nonhodgkiniens, l’utilité clinique de la TÉP

est reconnue pour :ú le bilan d’extension lorsqu’une rectification

du stade pourrait affecter le choix detraitement;

ú l’évaluation de la maladie résiduelle aprèsun traitement;

a un potentiel pour :ú l’évaluation de la réponse thérapeutique

pendant le traitement.

4.1.6 Cancer du sein


On estime qu’en 2001, 19 500 femmescanadiennes recevront un diagnostic de cancerdu sein. Le nombre de nouveaux cas s’élèveraità 5 000 chez les Québécoises. Les décèsestimés associés au cancer du sein s’élèveraientà 5 500 pour l’ensemble des provinces en 2001,et 1 450 de ces décès surviendraient au Québec[INCC, Statistiques canadiennes sur le cancer,2001].

Lorsque l’examen clinique, combiné à unemammographie et à une cytologie par

aspiration (triple approche) ne permet pas undiagnostic définitif, des procédures invasivesdoivent être envisagées. Il importe de noter quechez les patientes dont la mammographie s’estrévélée anormale et qui sont passées à lachirurgie, les masses opérées ne sont malignesque dans 2 à 4 cas sur 10. Par ailleurs, environ10 % des cancers du sein ne sont pasidentifiables par mammographie, mêmelorsqu’ils sont palpables. C’est pourquoi lediagnostic doit être posé d’après les résultatsmorphologiques obtenus par aspiration, biopsieà l’aiguille ou même par biopsie ouverte [Avrilet al., 2000a].


Dans le cancer du sein, les utilisationssuivantes ont été considérées : détection de latumeur primaire, bilan d’extension des tumeursprimaires et récidivantes, monitoring de laréponse thérapeutique.

La TÉP ne peut être utilisée comme examenroutinier pour déceler le cancer du sein, à causede sa sensibilité faible ou comparable à celle del a m a m m o g r a p h i e o u d e l ascintimammographie, qui sont des procéduresmoins onéreuses. On propose toutefois que laTÉP pourrait avoir une grande valeur dans lescas cliniques jugés difficiles, notamment chezles femmes avec une forte poitrine ou ayantune maladie fibrokystique, celles ayant subiune première biopsie, une chirurgie ou uneradiothérapie ou celles porteuses d’implantsmammaires. La TÉP serait aussi utile dansl’évaluation d’une masse axillaire suspecte decarcinome mammaire et pourrait mêmeprévenir une dissection axillaire. Elle seraitsupérieure à la cartographie pour déceler lesmétastases osseuses ostéolytiques bien qu’ellepuisse manquer cer taines lés ionsostéoblastiques. Elle pourrait aussi se révélerutile dans la détection de cancers récidivants oumétastatiques, et très utile dans l’évaluation dela réponse au traitement, car elle peut être



effectuée plus tôt que les autres modesd’évaluation thérapeutique [Avril et al., 2000a;Laplante, 2000; Létourneau, 2000].



n Détection de la tumeur primaire

_ Bien que l’AÉTSA et le BCBSA-TECsoient d’avis qu’il n’existe aucunepreuve à l’appui de la TÉP pour cetteutilisation, le VA-TAP en reconnaît lepotentiel. Aucun des autres organismesne fait mention de cette utilisation, maisles membres du CTP de la FMSQ,l’AMSMNQ et le CMI ont tous les troissouligné son importance dans les cascliniques jugés difficiles.

Le MSAC ne mentionne pas le cancer du seindans son rapport de mars 2000. Il soulignequ’il existe plusieurs utilisations de la TÉPpotentiellement importantes qui n’ont pas étéétudiées dans son rapport et surtout, qu’on nedoit pas présumer que la TÉP n’ait aucun rôledans les utilisations non mentionnées dans sonévaluation.

Le HCFA ne s’est pas prononcé sur leremboursement de la TÉP pour le cancer dusein, mais a référé le dossier pour considérationau Panel d’imagerie diagnostique du MCAC.

Le BCBSA-TEC souligne que la littératuremédicale est incomplète quand il s’agit d’ap-puyer l’utilisation de la TÉP dans le cancer dusein.

Aucune nouvelle étude dont les données sontsuffisamment probantes et portant sur l’utili-sation de la TÉP dans le cancer du sein n’a étéidentifiée jusqu’en février 2001.

L’utilité clinique de la TÉP dans la détectiondes tumeurs primaires du cancer du sein dansles cas jugés difficiles demeure potentielle.

n Bilan d’extension des tumeurs primaires etrécidivantes

_ Trois des agences d’évaluation(AÉTSA, VA-TAP et INAHTA) enreconnaissent le potentiel, surtout pourles tumeurs récidivantes.

Aucune nouvelle étude publiée jusqu’en février2001 sur la TÉP pour la détection desmétastases du cancer du sein n’a été identifiée.Cette utilisation demeure donc potentielle.


_ Le MHTAC et le VA-TAPreconnaissent le potentiel de la TÉPdans cette utilisation.

Aucune nouvelle étude dont les données sontsuffisamment probantes n’a été identifiéejusqu’en février 2001 quant à l’utilisation de laTÉP dans le cancer du sein. Cette utilisationdemeure donc potentielle.

4.1.6.4 Conclusions

Dans le cancer du sein, l’utilité clinique de laTÉP n’est pas clairement reconnue, mais

a un potentiel pour :



ú le bilan d’extension des tumeurs primaireset récidivantes;

ú la détection des métastases ganglionnairesaxillaires et mammaires internes;

ú la détection de la tumeur primaire enprésence d’une évaluation complèteéquivoque;

ú le monitoring de la réponse thérapeutique.

4.1.7 Cancer de la prostate


Au Canada, le nombre estimé de nouveaux caspour 2001 se situe à 17 800 et le nombre dedécès à 4 300. Pour le Québec, les nouveauxcas estimés s’élèveront à 3 800, avec 890 décèsen 2001 [INCC, Statistiques canadiennes sur lecancer, 2001]. Il importe de noter que desrésultats d’autopsie ont démontré que le cancerde la prostate est présent chez environ 30 %des hommes âgés de 50 ans et chez environ 60à 70 % des hommes âgés de 70 ans, mais quece cancer présente des manifestations cliniquesdans seulement le tiers des cas [Avril et al.,2000b].

Bien que différentes écoles de pensée aientremis en question les façons de procéder, lediagnostic d’un cancer de la prostate reposed’abord sur le toucher rectal, l’ultrason trans-rectal (USTR), la mesure de l’antigèneprostatique spécifique (APS) et une biopsie dela prostate. La mesure de l’APS ne permet pasde distinguer une maladie confinée d’unemaladie avancée. L’USTR offre unevisualisation de l’architecture interne et ducontour entier de la prostate et est un outilimportant dans le bilan d’extension de lamaladie [Avril et al., 2000b].

La tomodensitométrie et l’imagerie parrésonance magnétique (IRM) sont aussiutilisées pour évaluer la prostate. Latomodensitométrie, par contre, n’a pas lacapacité de distinguer un cancer prostatique

d'une hyperplasie bénigne ou d’un tissuprostatique normal. Des études ont démontréque l’IRM ne peut offrir une informationadéquate lorsqu’il s’agit de visualiser le bordantérieur de la prostate. L’évolutiontechnologique de la résonance magnétique aamélioré sa capacité de visualisation de laprostate, mais 35 à 52 % des cancersprostatiques restent indécelables par résonancemagnétique [Avril et al., 2000b].


Dans le cancer de la prostate, l’utilisationsuivante a été considérée : détection desrécidives ou des tumeurs résiduelles.

Il a été démontré que la TÉP utilisant le FDG aune capacité de détection trop faible pouridentifier le cancer de la prostate. Le biland’extension des métastases régionales etdistantes ainsi que la détection d’un cancerrécidivant pourraient toutefois s’effectuer avecune précision suffisante par TÉP. À l’heureactuelle, il n’y a aucune donnée probante enfaveur de l’utilisation de la TÉP chez lespatients atteints d’un cancer de la prostate[Avril et al., 2000b].

De l’avis des membres du CTP de la FMSQ, leFDG a une capacité limitée pour détecter lecarcinome primaire de la prostate, ainsi quepour différencier une tumeur maligne d’unehypertrophie bénigne de la prostate [Laplante,2000]. L’utilisation de la TÉP avec d’autresradiotraceurs, tels que le [11C]-acétate, sembletoutefois prometteuse pour la détection de cecancer [Avril et al., 2000b]. D’autres étudessont nécessaires.


L’énumération suivante se base sur lespositionnements (conclusions et décisions) desorganismes qui ont suivi des grillesd’évaluation explicites. En pratique, parmi les



rapports les plus récents, ceux du MSAC et duHCFA sont cités en priorité. Des opinionsd’experts sont incluses pour apporter unéclairage complémentaire, le cas échéant.L’énumération complète des positionnementsest présentée à l’annexe 7. Les étudessélectionnées et évaluées pour les mises à jourselon les critères définis à la section 3 et àl’annexe 6 sont présentées à l’annexe 8.

n Détection des récidives ou tumeurs résiduelles

_ Seul le MHTAC fait mention dupotentiel de la TÉP dans le cancer de laprostate.

Une seule étude récente portant sur l’utilisationde la TÉP dans le cancer de la prostate a étéidentifiée [Seltzer et al., 1999], et sa qualitéméthodologique est plutôt faible (grade « C »,se référer à l’annexe 9). Cette étude porte sur45 patients affichant une élévation de l’APSaprès une thérapie locale à visée curative(p ros ta t ec tomie , r ad io thé rap ie e tcryochirurgie). Les résultats de l’examen parTÉP du corps entier ont été comparés à ceux dela tomodensitométrie du pelvis et de l’abdomenchez tous les patients, ainsi qu’à ceux du scanavec anticorps monoclonaux chez 22 d’entreeux.

Cette étude révèle des taux de détectionsimilaires pour la TÉP et la tomodensitométrie,mais souligne également l’infériorité du scanavec anticorps monoclonaux chez les patientsayant une élévation marquée de l’APS.L’apport des trois techniques d’imageriesemble limité pour la détection des métastasesdistantes chez les patients ayant une faibleélévation de l’APS, mais ce résultat pourraitêtre attribuable à une faible incidence desmétastases dans ces cas.

Les auteurs concluent que d’autres études sontnécessaires afin de déterminer les bienfaits del’utilisation d’une ou de plusieurs modalités

d’imagerie lorsqu’il s’agit de choisir letraitement qui convient aux patients qui ont ànouveau une élévation de l’APS.

Comme nos relevés n’ont identifié qu’uneseule étude non conclusive [Seltzer et al.,1999] et que la qualité méthodologique de cetteétude ne rencontre pas les critères de sélection,aucune conclusion ne peut être formulée enfaveur de l’utilisation de la TÉP dans le cancerde la prostate. Cette utilisation demeure doncpotentielle.

4.1.7.5 Conclusions

Dans le cancer de la prostate, l’utilité cliniquede la TÉP-FDG, bien qu’aucune donnéen’existe à l’heure actuelle pour démontrer sonefficacité, demeure potentielle pour :

ú la détection de tumeurs résiduelles etrécidivantes.

Son utilisation proposée dans des articlesrécents (sous évaluation) suscite cependant unvif intérêt.

4.1.8 Autres cancers

La littérature mentionne une utilité cliniquedans des circonstances précises pour lescancers suivants, qui n’ont pas été abordés endétail dans le présent rapport : les cancersgynécologiques (ovaires, utérus, col); certainscancers génito-urinaires (testicules, métastasesd’hypernéphromes); les mésothéliomes; lessarcomes des tissus mous; les cancersthyroïdiens; les cancers de l’œsophage et dupancréas.

4.1.9 Revue des positionnements publiés en2000 ou antérieurement (oncologie)



Les utilisateurs actuels et éventuels de la TÉPau Québec considèrent que cette technologieapporterait une plus grande précisiondiagnostique que l’évaluation actuelle parimagerie conventionnelle par rayons x,ultrasons et résonance magnétique. Ils laissententrevoir un retard technologique important,qui aurait pour effet de créer une inégalité entreles soins dispensés aux patients du Québec etceux dispensés dans d’autres paysindustrialisés si la TÉP n’était pas déployée surle territoire québécois [AMSMNQ, 2000;ARQ, 2000].

Des recherches sont toutefois nécessaires pourconsolider plusieurs facettes de l’utilisation decette technologie : définition de nouveauxusages; diminution des coûts des équipements;amélioration de la résolution des imagesobtenues par caméra TÉP; meilleureperformance des logiciels; augmentation dunombre de centres de distribution de radio-isotopes; nouvelles études sur la validité de laTÉP et déploiement plus large de caméras TÉPmodifiées [MHTAC, 2000].

Bien que les preuves relatives à l’efficacitéclinique et au coût-efficacité de la TÉP enoncologie soient insuffisantes pourrecommander un remboursement s a n srestrictions de la TÉP par divers systèmes desanté (par exemple, Medicare, BCBSA, VA-TAP), les preuves sur l’innocuité de la TÉP,ainsi que sur son potentiel d’efficacité cliniqueet de coût-efficacité, permettent derecommander un remboursement intérimairepour certains scénarios cliniques. Le MSACmentionne que bien qu’il ait été démontré quela TÉP entraîne souvent une modification deprise en charge, il n’est pas toujours clair sicette modification a un effet sur le résultatclinique. Il souligne que l’hypothèse d’unerelation entre l’efficacité diagnostique d’un testet ses résultats sur la santé n’est pas restreinte àla TÉP et qu’il existe rarement des preuves surles effets des tests diagnostiques sur la santé. Il

conclut « qu’il n’y aucune donnée probantedisponible à ce jour pour démontrer quel’amélioration de la précision diagnostiquequ’apporte la TÉP, et les modifications deprises en charge qui s’ensuivent, mènent à uneamélioration des résultats ultimes sur la santépour les patients » [Ghersi et al., 2000].



Des conditions variées régissent les diversesmodalités de remboursement. À titred’exemple, le remboursement de la TÉP parMedicare (É.-U.) pour le diagnostic et le biland’extension de plusieurs utilisations enoncologie est assujetti à des conditions précisesd’acceptation : le remboursement n’est autoriséque lorsque les résultats obtenus par TÉPpermettraient d’éviter une procédurediagnostique invasive, ou de déterminer lalocalisation précise d’une tumeur avantd’effectuer une procédure diagnostiqueinvasive. Le remboursement n’est autorisé nipour tout autre usage diagnostique, ni pour ledépistage chez des patients asymptomatiques[Tunis et al., 2000].

4.2 NEUROLOGIE

En neurologie, les utilisations suivantes ont étéconsidérées : démence et maladie d’Alzheimer,épilepsie réfractaire et tumeurs cérébrales(principalement le gliome).

Bien que la neurologie soit parmi l’un despremiers domaines d’application de la TÉP,son usage en pratique clinique ne s’est pasrépandu au même rythme qu’en oncologie[Couillard, 2000; Ghersi et al., 2000].

Les applications de la TÉP en neurologieclinique sont présentement très limitées.L’information qu’offre la TÉP ne peut êtredirectement utilisée pour le traitement desmaladies neurologiques ou psychiatriques, saufdans quelques exceptions [Beanlands et al.,1999].

4.2.1 Démence et maladie d’Alzheimer


Au Canada, près de 8 % des personnes âgéesde 65 ans et plus et près de 34 % des personnes

âgées de 85 ans et plus souffrent de la maladied’Alzheimer ou de démence connexe [Sociétéd’Alzhe imer du Canada , 1999 :www.alzheimer.ca].

La maladie d’Alzheimer est la plus communeparmi plusieurs démences neurodégénérativesdont les manifestations cliniques sontsimilaires. C’est pourquoi l’évaluationdiagnostique de personnes âgées qui souffrentde troubles cognitifs comporte trois objectifs,soit de déterminer : 1) si le patient est atteint dedémence; 2) si le tableau clinique et l’évolutionconfirment la présence de la maladied’Alzheimer; et 3) s’il y a présence d’une autrecause primaire de démence ou d’une maladieconcomitante (en particulier, d’une maladiecérébrovasculaire et d’une maladie deParkinson, et moins souvent, d’une maladie dePick ou d’une aphasie progressive primaire)qui contribuerait au développement de lamaladie d’Alzheimer, ou qui mènerait à unemanifestation atypique [Bennett, 2000a et2000b].

Le diagnostic clinique de la probabilitéd’Alzheimer se base sur des sources multiplesd’informations, considérées de façonsimultanée puisqu’il n’existe aucun marqueurbiologique singulier pour cette maladie oud’autres types de démence (par exemple, lesdémences cérébrovasculaires et les démencesfrontotemporales) [Almkvist et Winblad,1999]. Il n’existe aucun test diagnostique fiablepour diagnostiquer la maladie d’Alzheimer,bien que certains tests sanguins, tests du liquidecéphalo-rachidien et procédures d’imagerieneurologique soient présentement sousexpérimentation [Bennett, 2000a et 2000b].


Une variété de maladies peuvent causer de ladémence, des pertes de mémoire et dessymptômes similaires à ceux de la maladied’Alzheimer, pour laquelle il n’existe pas de



traitement. La TÉP permettrait de confirmer leprocessus dégénératif relié à cette maladieavant même l'apparition de symptômescliniques concluants et de poser un diagnosticdifférentiel en regard d’autres maladies quiseraient traitables ou réversibles. Un diagnosticprécoce permet aux patients et à leurs prochesde planifier l’environnement du patient et deprévoir les ressources nécessaires à un maintienà domicile. Des techniques psychosociales etdes traitements médicamenteux visant à ralentirla progression de la maladie sont maintenantdisponibles et peuvent améliorer la qualité devie de ces patients [Adams et al., 1999;AMSMNQ, 2000].

Malgré les lacunes en modalités thérapeutiquespour cette maladie, la TÉP pourraitéventuellement jouer un rôle dans le diagnosticdifférentiel de la démence et d’autres maladiescognitives (maladie de Parkinson, etc.).



n Diagnostic

_/_ Le HCFA reconnaît le potentiel de laTÉP pour cette utilisation. Le VA-TAP,l ’AÉTSA e t l ’ INAHTA enreconnaissent aussi le potentiel, maissoulignent que, du fait qu’aucuntraitement n’existe pour cette maladie, la

probabilité de la valeur diagnostique dela TÉP pour cette utilisation s’en trouveaffaiblie.

Le HCFA a référé le dossier TÉP relié à lamaladie d’Alzheimer au Panel sur l’imageriediagnostique du Medicare Coverage AdvisoryCommittee (MCAC) en 2000. Pour l’instant,l’utilisation de la TÉP pour le diagnostic decette maladie n’est pas remboursée [Tunis etal., 2000].

Dans la mise à jour de son rapport de 1996 en1998, le Veteran’s Affairs TechnologyAssessment Program (VA-TAP) conclut que« la valeur diagnostique de la TÉP dans lamaladie d’Alzheimer ne devrait pas êtreignorée, bien que cette valeur se doive d’êtrequantifiée dans un contexte d’accessibilité etd’exactitude des technologies d’imageriealternatives ainsi que des sous-groupes de lamaladie d’Alzheimer, définis par phénotype ougénétique. En l’absence de traitementsefficaces de la maladie d’Alzheimer, un testdiagnostique efficace est nécessaire pour larecherche en études épidémiologiques et enévaluation de thérapies potentielles. » [Flynn etAdams, 1998]

Depuis la publication du rapport du VA-TAP, 2nouvelles études ont été identifiés jusqu’enfévrier 2001. La première [Reiman et al., 2001]porte sur seulement 4 patients et la seconde[Kawano et al., 2001] examine la relation entredivers tests du quotient intellectuel et testsmini-mentaux et la mesure de captationcérébrale régionale de FDG. Ni l’une ni l’autrede ces études n’est applicable selon nos critèresde sélection et, à défaut de traitement efficacepour cette maladie, l’utilisation de la TÉP pourdiagnostiquer une maladie d’Alzheimer ou unedémence connexe demeure non reconnue.



4.2.1.5 Conclusions

Dans la maladie d’Alzheimer, l’utilité cliniquede la TÉP n’est pas reconnue.

4.2.2 Épilepsie réfractaire


L’épilepsie touche environ 1 % de lapopulation générale. Au Canada, près de300 000 personnes souffrent d’épilepsie etchaque année un Canadien sur 2 000 reçoit undiagnostic d’épilepsie, ce qui se traduit parenviron 14 000 nouveaux cas par an [ÉpilepsieC a n a d a , 1 9 9 8 :http://www.epilepsy.ca/fran/epidemioFR.html].

Entre 20 et 30 % des patients épileptiques sontréfractaires aux traitements anticonvulsivants[Leung et al., 1999]. Le type d’épilepsieréfractaire le plus fréquent est la crisecomplexe partielle, qui provient dans lamajorité des cas de la région temporale ducerveau (épilepsie du lobe temporal). Pour lespatients dont l’épilepsie est réfractaire auxtraitements habituels, la chirurgie peutpermettre de maîtriser complètement oupartiellement les crises épileptiques. Le choixdu traitement chirurgical dépend de lalocalisation précise du foyer épileptogène[Leung et al., 1999].

Il a été suggéré qu’aux États-Unis, plus de200 000 patients épileptiques pourraientbénéficier d’un traitement chirurgical, mais lanécessité d’effectuer des tests préopératoiresmultiples et complexes (p. ex., par imagerieconventionnelle - ictale et intérictale, pardiverses méthodes invasives, par EEG, etc.)limite de beaucoup ces interventions [Devouset al., 1998].

Les séquelles cognitives et psychosocialesconsécutives à des crises épileptiques

continuelles chez l’enfant doivent êtreconsidérées différemment de celles survenantchez l’adulte car elles peuvent mener à unestagnation du développement et de lacroissance. Pour cha-que enfant, le ratiorisques et bienfaits poten-



tiels associés à la chirurgie doit être considéréavec soin. Certaines études ont démontré, enoutre, que le report de la chirurgie del’épilepsie pédiatrique à la phase adulte peutcréer d’importants problèmes psychosociaux,comportementaux et pédagogiques [Wyllie,1998].


L’avantage de la TÉP intérictale sur les autrestechniques diagnostiques serait qu'elle peut êtreeffectuée entre les crises, contrairement à latomoscintigraphie numérisée ictale, parexemple, qui doit être répétée plusieurs fois.De plus, la TÉP pourrait mettre en évidence leszones de dysplasie corticale non visibles à larésonance, délimiter la zone de dysfonctionépileptique en concordance avec l'EEG et latomoscintigraphie numérisée, remplacer lestests préopératoires de localisationfonctionnelle, surtout en pédiatrie, et effectuerl'évaluation préopératoire [Carmant, 2000]. Deplus, l'utilisation complémentaire de la TÉP etde l'IRM pourrait rendre possible lalocalisation précise du foyer épileptogène etprévenir le recours à un monitoring invasif parélectrodes en profondeur, une procédurelaborieuse, coûteuse et difficile d'interprétation[AMSMNQ, 2000].



n Localisation du foyer épileptogène

_ /_ Le HCFA, le MSAC et le BSBCA-TECrecommandent le remboursement de laTÉP pour cette utilisation. L’AÉTSAreconnaît aussi l’utilité de la TÉP dansces cas, tandis que l'INAHTA conclutqu’il y a des lacunes quant à la qualitédes preuves sur lesquelles est fondéel'efficacité de la TÉP intérictale pourl'épilepsie.

Le rapport du MSAC se base sur cinq études[Swartz et al., 1992 - 37 patients; Ferrie et al.,1996 - 32 patients; Delbeke et al., 1996 - 38patients; Chee et al., 1993 - 40 patients etMarkand et al., 1997 - 67 patients] pourformuler sa conclusion sur l’utilité clinique dela TÉP pour la localisation du foyerépileptogène dans l’épilepsie. Les auteurs fontétat de taux de sensibilité assez élevés, maissoulignent certaines limites qu’il convient deprendre en considération, dont : les standardsde référence comportant plus d’un test; le faitque le résultat de la chirurgie soit utilisé pourmesurer la précision de la TÉP (seulement lespatients avec un résultat de TÉP positif passentà la chirurgie, ce qui se traduit par un taux desensibilité de 100 %); la sélection de patients(la plupart des études ont sélectionné despatients ayant subi une chirurgie). Les auteursn’ont rapporté aucune information sur lespatients ayant fait l’objet d’un bilanpréopératoire sans être opérés et qui auraientpu avoir un résultat négatif à la TÉP etc.[Ghersi et al., 2000].

Le rapport australien formule néanmoins laconclusion suivante (traduction libre) : « il estraisonnable de conclure qu’un sous-groupe depatients chez qui la chirurgie serait bénéfiquepourrait bénéficier d’un examen par TÉP. Iln’est cependant pas clair si la TÉP peut êtrebénéfique chez tous les patients atteints d’épi-lepsie réfractaire, à cause du manqued’information sur les résultats faux négatifs et



sur les patients avec un résultat positif àl’examen par TÉP mais n’ayant pas subi dechirurgie ». Les auteurs recommandentnéanmoins le remboursement intérimaire de laTÉP pour l’évaluation des patients épileptiquesréfractaires, candidats à une chirurgie, dans lecontexte d’un programme d’épilepsie complet,lorsque l’information acquise lors del’évaluation standard (incluant l’EEG, l’IRM etla sémiologie) ne suffit pas à localiser le foyerépileptogène.

Le HCFA se fonde sur une étude qui a aussiservi aux Australiens [Delbeke et al., 1996].Les résultats de cette étude montrent une valeurpositive prédictive élevée de la TÉP pour laprédiction d’une amélioration postopératoire(94 %). Les résultats de la TÉP et de l’EEG ontété concordants dans 86 % des cas. Les auteursde cette étude concluent qu’en termes derésultats sur la santé, l’impact de la précisiondiagnostique de la TÉP permettrait dequantifier les résultats postchirurgicaux avecplus d’exactitude [Tunis et al., 2000].

Pour souligner cet impact favorable sur lamorbidité et la qualité de vie, le HCFAmentionne en outre l’étude de Engel [1990],qui rapporte que certains patients aient puéviter un EEG invasif (ainsi que d’autres testsnon invasifs) grâce à une localisation par TÉPdu foyer épileptogène.

Entre 1999 et février 2001, 3 études ont étéidentifiées [Dupont et al., 2000; Muzik et al.,2000; et Hwang et al., 2001]. De ces 3 études,seule celle de Hwang et al. [2001] a comparé laTÉP-FDG à l’imagerie conventionnelle.

Hwang et al. [2001] ont mené une étudeportant sur 117 patients (grade « B »),comparant la TÉP à la tomoscintigraphieintérictale, la tomoscintigraphie ictale et l’IRM.L’étude montre que la TÉP peut correctementlocaliser

le foyer épileptogène à un taux de 77,7 %,contre 59,8 % pour l’IRM et de 70,3 % pour latomoscintigraphie ictale (taux de concordanceentre les trois modalités : 38 %). Les tauxd’exactitude de la localisation de l’épilepsienéocorticale ont été de 86,7 % pour la TÉP,contre 64 % et 80,6 % pour l’IRM et latomoscintigraphie ictale, respectivement. LaTÉP aurait également localisé l’épilepsieextratemporale à un taux de 70,7 %, ce qui estsupérieur à l’IRM et à la tomoscintigraphie(56,7 % et 63,6 % respectivement). Hwang etal. [2001] ont démontré que la TÉP est la plussensible des trois modalités dans la détectionde chacun des substrats de l’épilepsie. L’IRMserait aussi sensible que la TÉP pour ladétection de tumeurs à l’origine de certainesépilepsies, tout en étant la méthode la moinssensible pour la détection de troubles demigration neuronale.

Hwang et al. [2001] font aussi état de l’impactde l’imagerie sur la santé des patientsépileptiques réfractaires, en rapportant des tauxde 81,4 % liés à des résultats postopératoiresfavorables lors d’anomalies détectées àl’imagerie (contre 59,5 % sans résultats del’imagerie). Ces auteurs concluent que : la TÉPet la tomoscintigraphie ictale sont en généralplus sensibles que l’IRM (malgré une faibleconcordance entre les deux tests et unesensibilité variable selon le substrat del’épilepsie); la détection d’anomalies par IRMest associée à des résultats favorables; et que laTÉP et la tomoscintigraphie ictale peuvent êtreutilisées de façon complémentaire,particulièrement lorsque l’IRM est négative.

L’étude de Hwang et al. [2001] permetd’appuyer les conclusions des rapports duMSAC et du HCFA et fournit des donnéesadditionnelles pour reconnaître l’impactclinique qu’aurait la TÉP sur les résultats desanté des patients épileptiques réfractaires touten évitant des procédures diagnostiquesmultiples et invasives.



4.2.2.5 Conclusions

Dans l’épilepsie réfractaire, l’utilité clinique dela TÉP

est reconnue pour :ú la localisation du foyer épileptogène, chez

les patients atteints d’épilepsie réfractairecandidats à une chirurgie, et chez quil’information sur la localisation (bilanusuel, incluant la sémiologie des crises,l’EEG et la résonance magnétique) n’estpas concluante.

4.2.3 Tumeurs cérébrales (principalement legliome)


Au Canada, on estime qu’il y aura 2 400nouveaux cas de tumeurs cérébrales et 1 550décès dus à ces cancers en 2001. De toutes lesprovinces du Canada, c’est au Québec qu’il yaurait le plus de tumeurs cérébrales, avec uneincidence estimée (ajustée pour l’âge) pour l’an2001 à 10/100 000 (hommes) et à 7/100 000(femmes), comparativement à une moyenned’environ 7/100 000 (hommes) et 4,7/100 000(femmes) dans les autres provinces [INCC,Statistiques canadiennes sur le cancer, 2001].

Bien que divers types de tumeurs puissentaffecter le cerveau, près de 50 % de cesnéoplasmes sont dérivés des cellules gliales.L’autre 50 % inclut d’autres types de tumeurs,dont les métastases et les méningiomes, quisont les plus communs. Le gliome serait laseule tumeur cérébrale ayant été évaluée defaçon détaillée par TÉP [Kuwert et Delbeke,2000].

La résonance magnét ique e t latomodensitométrie sont les deux modalitésd’imagerie le plus couramment utilisées pour ladétection et le diagnostic différentiel des

lésions cérébrales mais, dans certains cas, cestechniques ne peuvent distinguer entreprocédés néoplasiques et non néoplasiques. Ilpeut aussi être difficile avec ces outilsdiagnostiques de différencier un gliome de basgrade d’une inflammation chronique ou unetumeur cérébrale de haut grade de certainsprocessus bénins tels que la toxoplasmose oul’infarctus hémorragique [Kuwert et Delbeke,2000].

Le bilan d’extension des tumeurs cérébrales sebase sur la prise de contraste de la tumeur.Celle-ci peut être effectuée partomodensitométrie ou par résonancemagnétique [Kuwert et Delbeke, 2000].


Dans le gliome, les utilisations suivantes ontété considérées : évaluation de latransformation maligne d’un gliome de basgrade, bilan préopératoire, définition del’histologie de la tumeur, choix du traitement,pronostic, détection des métastases, suivi post-traitement (différenciation entre radionécrose etrécidive).

La TÉP utilisant le FDG commeradiopharmaceutique n’est pas adéquate pourdifférencier un gliome de bas grade d’unprocessus bénin, le gliome de bas grade necaptant pas le FDG. Le FDG peut toutefois êtreutilisé pour correctement différencier le gliomede haut grade des procédés non néoplasiquescar il montre une forte captation du FDG. LaTÉP-FDG pourrait aussi différencier, parexemple, l’infarctus hémorragique desastrocytomes malins [Kuwert et Delbeke,2000].

La TÉP-FDG est souvent complémentaire à larésonance magnétique et, dans certains cas, lacorrélation des images TÉP et des images derésonance magnétique amplifiées est crucialepour différencier la captation du FDG par les



tumeurs de haut grade de sa captation par lecortex normal. Des résultats faux positifspeuvent survenir chez les patients avec gliomesde grade I et certains oligodendrogliomes debas grade, qui affichent une forte captation deFDG [Couillard, 2000; Kuwert et Delbeke,2000].

Le degré d’accumulation du FDG dans lesgliomes correspond au degré de malignité. LaTÉP peut donc être utilisée à la fois pour lebilan d’extension des tumeurs cérébrales etpour guider la biopsie vers la région la plusindifférenciée (activité métabolique maximale).La biopsie guidée par TÉP augmenterait laprécision diagnostique à des taux près de100 % [Kuwert et Delbeke, 2000].

Lors du suivi, la tomodensitométrie et larésonance magnétique ne peuvent pas toujoursdifférencier entre radionécrose et tumeurrécidivante. La TÉP serait un outil importantlors du suivi, car les tumeurs de haut grademontrent une plus forte captation du FDG quela radionécrose. L’utilité clinique de la TÉPpour déceler les récidives n’est cependant pastoujours fiable : plus la radiothérapie a étéagressive, plus l’efficacité diagnostique estréduite. Comme les gliomes de bas graden’accumulent pas de FDG, l’imageriefonctionnelle avec des acides aminésradiomarqués serait une des seules modalités,avec la tomoscintigraphie numérisée, pouvantdéterminer la récidive d’un gliome de basgrade [Couillard, 2000; Kuwert et Delbeke,2000].

L’imagerie fonctionnelle par TÉP ne saurait, àl ’ h e u r e a c t u e l l e , r e m p l a c e r l atomodensitométrie ou l’imagerie par résonancemagnétique, mais offre une informationcomplémentaire ne pouvant être obtenue parl’imagerie morphologique seule [Kuwert etDelbeke, 2000].



Le MSAC mentionne plusieurs utilisationspotentielles de la TÉP dans le gliome. Il atoutefois restreint son évaluation à ladifférenciation entre radionécrose et récidivedu gliome selon une étude rétrospective dedossiers par Deshmukh et al. [1996 - 75patients] qui démontre que 87 % des examenspar TÉP entre septembre 1990 et juin 1992dans les cas de gliome visait à différencierentre radionécrose et récidive [Ghersi et al.,2000].

n Évaluation de la transformation maligne d’ungliome de bas grade

_ Le MSAC, le MHTAC et l’INAHTAreconnaissent le potentiel de la TÉPpour cette utilisation.

Quatre nouvelles études [De Witte et al., 2001;Eary et al., 1999; Derlon et al., 2000; Roelckeet al., 1999] ont été identifiées, mais présententtoutes des lacunes méthodologiques. De Witteet al. [2001] concluent que la TÉP-FDG n’estpas supérieure à une gradation pathologiquepour prédire la survie. Eary et al. [1999],Derlon et al. [2000] et Roelcke et al. [1999]ont comparé la TÉP-FDG à la TÉP-11C-méthionine (MET) et il y a cohérence entreleurs résultats : le FDG offre des résultats



inférieurs au MET, qui montre une délinéationprécise des tumeurs dans la plupart des cas.Malgré la qualité faible de ces études, cesrésultats montrent un rôle potentiel de la TÉPutilisant le 11-C-MET pour identifier lestumeurs qui progressent vers la malignité.

Comme aucune preuve robuste ne ressort decette mise à jour, cette utilisation demeurepotentielle.

n Bilan préopératoire

_ Le MSAC et L’INAHTA font mentiondu potentiel de la TÉP pour cetteutilisation.

Aucune nouvelle étude n’a été identifiée. Cetteutilisation de la TÉP demeure potentielle.

n Définition du grade de la tumeur

_/_ Le MSAC et l’INAHTA font mentionde cette utilisation et en reconnaissent lepotentiel. Le MHTAC est d’avis qu’iln’existe pas de données probantes enfaveur de la TÉP pour cette utilisation


n Choix du traitement

_ Le MSAC, le MHTAC et l’INAHTAmentionnent le potentiel de la TÉP pourla prise en charge des patients ayant unetumeur cérébrale.

Une seule étude, de grade « C », a étéidentifiée. Nuutinen et al. [2000] ont étudiél’impact de la TÉP-11C-MET sur laplanification de la prise en charge de patientsavec astrocytomes de bas grade. Leurs résultatssuggèrent que la TÉP utilisant le 11-C-METaurait été avantageuse pour le choix dutraitement chez seulement 27 % des patients,tandis que la TÉP utilisée en association à

l’IRM l’aurait été chez 46 % des patients. Cettemise à jour ne permet pas de reconnaître cetteutilisation de la TÉP, qui demeure potentielle.



n Pronostic

_ Seul le MSAC mentionne cetteutilisation et en reconnaît le potentiel.

Deux études portant sur le pronostic du gliomepar TÉP ont été identifiées jusqu’en février2001. La première [De Witte et al., 2001], bienque de qualité faible, n’a pu démontrer lasupériorité de la TÉP quant à la gradation detumeurs cérébrales par examen pathologique.La deuxième [Nuutinen et al., 2000],également de grade « C », suggère une forteassociation entre la TÉP-MET et la prédictionde la survie chez les patients avec valeur decaptation standardisée supérieure à 3,5.Comme ces résultats ne sont pas probants, cetteutilisation demeure potentielle.

n Détection des métastases

_ Le MHTAC et l’INAHTA font mention dupotentiel dans cette utilisation.


n Suivi post-traitement : différenciation entreradionécrose et récidive

_ /_ L’AÉTSA et le MSAC appuient l’usagede la TÉP pour cette utilisation. Lesutilisateurs éventuels sont tous d’avisque la TÉP a une utilité clinique pourcette utilisation. Le MHTAC etl’INAHTA en reconnaissent le potentiel.

Bien que le MSAC se soit basé sur 16 étudespour formuler ses conclusions quant àl’utilisation de la TÉP dans l’évaluation desgliomes, les auteurs soulignent que tropd’information manque pour formuler desconclusions fermes quant à la supériorité de la

TÉP sur la tomoscintigraphie (SPECT),lorsqu’il s’agit de différencier une radionécrosed’une récidive tumorale. De plus, les étudesportant sur la précision diagnostique de la TÉPdivergent grandement sur le planméthodologique. Aucune des études analyséesdans le rapport australien n’a pu clairementdémontrer la supériorité de la TÉP en vue derecommander son remboursement lorsqu’ils’agit de différencier une radionécrose d’unerécidive de gliome chez les patients traités parradiothérapie et qui présentent des anomaliesstructurales résiduelles à l’ imageriediagnostique. En outre, le rapport australiencite une étude par Bader et al. [1999 - 30patients] qui, bien que limitée par unéchantillon restreint de patients, semblesuggérer que l’efficacité de la TÉP-FDGlorsqu’il s’agit de distinguer une radionécrosed’une récidive varie beaucoup selon le gradedu gliome.

Bader et al. [1999] ont comparé l’efficacité dela TÉP-FDG à celle de la tomoscintigraphieutilisant l’iode-123 pour la détection et lagradation de récidives chez des patients traitéspour un gliome. Selon les résultats de l’examenhistophathologique, les résultats SPECT etTÉP ont confirmé une récidive dans tous lescas de gliome de haut grade (IV). Pour lesgliomes de grade II et III cependant, la TÉP aété inférieure à la tomoscintigraphie, avec desrésultats vrais positifs dans 71 % des cas degrade III et 50 % des cas de grade II,comparativement à 86 % (grade III) et 75 %(grade II) pour la tomoscintigraphie. Lesauteurs concluent que la gradation de tumeurscérébrales par TÉP est limitée à cause desdifficultés à confirmer la progression maligned’un gliome de grade II vers un gliome degrade III ou IV. Néanmoins, au total, la TÉP-FDG aurait confirmé une évolution de gradedans 75 % des cas.

Le MSAC cite aussi une étude rétrospective dedossiers par Deshmukh et al. [1996] qui montre



un impact favorable de la TÉP sur la prise encharge clinique des patients. Les auteurs de cerapport soulignent qu’il existe peud’information sur les effets de la TÉP sur lasanté des patients ayant un gliome récidivantmais qu’il serait raisonnable de s’attendre à uneamélioration de leur état en termes demorbidité, de mortalité et de qualité devie. Deshmukh et al. [1996] ont montré que lesrésultats de la TÉP-FDG ont mené àl’instauration de nouvelles thérapies dans 31 %des cas, y compris à la décision d’entreprendreune chimiothérapie dans 21 % des cas ou deréaliser une chirurgie dans 10 % des cas, à unebiopsie dans seulement 2/89 cas et à unerésection chirurgicale dans 7/89 cas. Lesrésultats de la TÉP auraient aussi contribué à ladécision de retenir une thérapie agressive dans59 % des cas, une chimiothérapie dans 15 %des cas, une chirurgie dans 7 % des cas, uneradiochirurgie dans seulement 2/89 cas et une« action agressive » non précisée dans 36 %des cas. Ces décisions ont été prises en regarddes résultats de la TÉP seulement dans 28 %des cas et des résultats de la TÉP appuyés pard’autres informations dans 72 % des cas. Engénéral, les auteurs concluent que la TÉP a euun rôle clinique de grande valeur dans 86 des89 cas.

Malgré les lacunes méthodologiques quilimitent la force probante des donnéesdisponibles, le MSAC recommande leremboursement intérimaire de la TÉP aux finsde différencier une radionécrose d’une récidivetumorale chez les patients traités parradiothérapie en présence d’anomaliesstructurelles résiduelles à l’imageriediagnostique [Ghersi et al., 2000].

Nos relevés n’ont identifié aucune nouvelleétude portant sur la distinction entreradionécrose et récidive. Les conclusions duMSAC sont reprises : cette utilisation estreconnue jusqu’à ce que de nouvelles donnéesconfirment ou infirment ces conclusions.

4.2.3.5 Conclusions

Dans les tumeurs cérébrales (principalement legliome), l’utilité clinique de la TÉP est :

reconnue pour :ú l’évaluation des lésions résiduelles après

traitement d’un gliome récidivant et ladifférenciation entre radionécrose etrécidive chez les patients traités parradiothérapie qui présentent des anomaliesà l’imagerie diagnostique;

et a un potentiel pour :ú le bilan d’extension initial des patients chez

qui on suspecte une tumeur cérébraleprimaire, afin de guider la biopsie vers larégion présentant le plus d’activité;

ú l’évaluation de la progression d’un gliomede bas grade vers la malignité;

ú l’évaluation préopératoire;ú la définition du grade de la tumeur;ú le choix du traitement;ú le pronostic;ú la détection de métastases.

4.2.4 Autres utilisations cliniques enneurologie et en psychiatrie

La littérature mentionne d’autres pistesd’utilisations cliniques en neurologie et enpsychiatrie, qui n’ont pas été abordées de façondétaillée dans le présent rapport : maladie deParkinson; douleur neurologique; sclérose enplaques; troubles du langage; schizophrénie,etc.

4.2.5 Revue des positionnements publiés en2000 ou antérieurement (neurologie)

Les besoins en TÉP dans le domaine de laneurologie sont actuellement très limités carl’in-



formation précise qu’offre la TÉP ne peut, à cejour, être utilisée à des fins thérapeutiques, saufdans quelques exceptions. L’état desconnaissances en neurologie est toutefois enpermutation et pourrait mener à une progresionrapide des demandes en TÉP. C’est pourquoi lastratégie à l’égard de l’utilisation de la TÉPdans le domaine de la neurologie devrait êtrecelle d’une observation attentive, comprenantl’intégration d’applications limitées dans lescentres de TÉP existants. Le CMI recommandeque les besoins en TÉP dans le domaine de laneurologie soient suivis de près et que lesservices soient rendus accessibles dans certainscentres de soins tertiaires pour les applicationsneurologiques validées [CMI : Beanlands,1999].

D’après les données disponibles, l’INAHTAreconnaît la contribution de la TÉP auxconnaissances sur les mécanismesbiochimiques et physiologiques de plusieursm a l a d i e s c é r é b r o v a s c u l a i r e s e tneuropsychiatriques sans toutefois conclureque l’information acquise puisse ou nonaméliorer la prise en charge des patients oul’issue finale de leur état. Les preuvesdisponibles sont fondées sur des études dont leséchantillons sont faibles et dont laméthodologie est lacunière.

Les indications cliniques de la TÉP enneuropsychiatrie sont étudiées depuis le débutdes années 1980, et après deux décennies, lequestionnement sur son utilité clinique persisteet limite sa diffusion en pratique clinique. Deplus, la valeur diagnostique de la TÉP dansplusieurs utilisations en neurologie est remiseen question du fait qu’il n’existe aucuntraitement pour améliorer le pronostic decertaines maladies (p. ex., la démence associéeà la maladie d’Alzheimer) [INAHTA : Adamset al., 1999].

4.3 CARDIOLOGIE

La méthodologie de recherche utilisée a étéprésentée plus haut (section 3 et annexe 6).Brièvement, elle consiste en une synthèse desrapports d'évaluation disponibles à ce jour etd'une mise à jour de la littérature récente paruesur le sujet.

4.3.1 Données générales

4.3.1.1 Notions physiopathologiquesd’altération myocardique

Le myocarde viable est le myocarde danslequel persiste une habilité à se contracter. Lemyocarde viable peut être normal, sidéré(dysfonction contractile post-ischémique) ouhibernant (altération persistante maispotentiellement réversible de la fonctionmyocardique). De façon schématique, lasidération myocardique est un état réversible dedysfonction contractile régionale survenantaprès un épisode ischémique même enl’absence de nécrose myocardique. Il peuts’agir d’un épisode ischémique aigu ou de larépé t i t ion d’ép isodes d ’ i schémie ,symptomatiques ou non, chez un patientprésentant une ou plusieurs sténosescoronariennes. Le débit sanguin myocardiqueau repos peut être relativement normal. Parcontre, l’hibernation myocardique est un étatde dysfonction ventriculaire chroniquepotentiellement réversible lié à un apportsanguin inadéquat de façon permanente. Cesdeux termes décrivent des processusphysiopathologiques différents; mais enclinique la limite entre les deux états n’est pastoujours distincte.

ú Pourquoi évaluer la viabilité myocardique?Plusieurs études ont montré que les techniquesde revascularisation (pontage ou angioplastie)améliorent la dysfonction ventriculairerégionale et globale chez les patientscoronariens [Rees et al., 1971; Chatterjee et al.,



1973; Brundage et al., 1984; Braunwald et al.,1986; Rahimtoola, 1989; Van den Berg et al.,1990; Elefteriades et al., 1993; Vanoverscheldeet al., 1997], ce qui améliore la qualité de vie,diminue la survenue d’événements cardiaqueset peut prolonger l’espérance de vie. On estimeainsi qu’entre 25 et 40 % des patientscoronariens présentant une dysfonctionventriculaire gauche globale peuvent améliorerde façon significative leur fraction d’éjectionventriculaire gauche (FEVG) après unerevascularisation [Bonow et al., 1996].

Chez les patients coronariens ischémiques avecune fonction ventriculaire gauche relativementpréservée, la revascularisation myocardique,lorsqu’elle est indiquée, s’accompagne d’unfaible risque chirurgical [Kennedy et al., 1981].Par contre, chez les patients présentant unedysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG≤35 %), une revascularisation est peu ou n’estpas bénéfique si le tissu myocardique n'est pasviable. Par ailleurs, la mortalité liée à lachirurgie de pontage pour ces patients est de 5à 37 % [Zubiate et al., 1977; Hellman et al.,1980; Hochberg et al., 1983; Marwick et al.,1995]. C'est pour cette catégorie de patientsque l'étude de la viabilité myocardique a touteson importance [Bax et al., 1998] car c'est lapopulation qui bénéficie le plus d’unerevascularisation en présence d’un myocardeviable [Yusuf et al., 1994]. Par ailleurs, lespatients avec une faible viabilité myocardiqueévaluée en préopératoire ont un moins bonpronostic comparé à ceux qui ont une meilleureviabilité [Pagley et al., 1997; Pasquet, 1999].Dans le cas d’un myocarde non viable, lespatients ne bénéficient pas d’unerevascularisation et doivent être traitésmédicalement ou subir une transplantation. Parcontre, chez les patients pour lesquels uneindication de transplantation est envisagée etchez qui on détecte une quantité suffisante de

myocarde viable, la stratégie doit être modifiéeen faveur d’une revascularisation myocardique.En identifiant les patients présentant uneviabilité myocardique, les options detraitements (médical, revascularisation outransplantation) seront optimisées et lepronostic d’autant amélioré.

Au Québec, 6 000 à 7 000 pontagescoronariens et 9 000 à 10 000 angioplastiessont réalisés chaque année, de plus en pluschez des patients présentant une dysfonctionventriculaire gauche sévère. Les procédures depontage et d’angioplastie ainsi réalisées coûtent100 millions de dollars par année. En vued’assurer une utilisation optimale desressources, les patients qui subiront desprocédures de revascularisation doivent êtrecorrectement sélectionnés. La détection de laviabilité myocardique est un facteurdéterminant dans le processus d’identificationde ces patients notamment chez ceux quiprésentent une dysfonction ventriculairegauche sévère.

4.3.2 Le rôle de la TÉP en cardiologie

La TÉP permet une caractérisation et unequantification des différentes fonctions du tissucardiaque. Son utilisation en recherche a fournides informations nouvelles au sujet de laphysiologie et de la physiopathologie cardiaque[Camici., 2000].

Les isotopes les plus utilisés en cardiologiesont présentés dans le tableau ci-dessous avecleur demi-vie, le paramètre qu’ils mesurent etla source de leur production. En raison de latrès courte demi-vie de la plupart desradiotraceurs utilisés en cardiologie,l'utilisation de la TÉP dans ce domainenécessite la présence du cyclotron sur le mêmesi te que la caméra d ' imager ie .



Tableau 2 : Traceurs radiopharmaceutiques les plus utilisés pour la TÉP en cardiologie[Pirich et Schwaiger, 2000]

ISOTOPE RADIOPHARMACEUTIQUE DEMI-VIE PARAMÈTRE MESURÉ SOURCERb 82 Rubidium 76 sec Débit sanguin générateurO-15 Oxygène 2 min Débit sanguin cyclotronN-13 Ammonium 10 min Débit sanguin cyclotronC-11 Acétate 20 min Métabolisme

oxydatif/perfusioncyclotron

F-18 Désoxyglucose 109 min Métabolisme cyclotron

4.3.2.1 Étude de la perfusion myocardique

L’eau marquée à l’oxygène-15 et l’ammoniumN-13 sont les traceurs radiopharmaceutiquesles plus utilisés pour la quantification de laperfusion myocardique régionale par TÉP. Onpeut également utiliser le rubidium 82 ou leCU-62-PTSM (cuivre-62 pyruvaldéhyde-II bis-(méthyl-N4)thiosemicarbazone). Contrairementau FDG, ces traceurs ont une demi-vie trèscourte (de quelques secondes à quelquesminutes) ce qui nécessite la présence d’uncyclotron sur leur lieu d’utilisation. Lacoronarographie est actuellement l’examen deréférence pour l’étude de la perfusionmyocardique. On peut également étudier laperfusion myocardique en tomographied’émission simple (thallium-201 outechnétium-99m-sestamibi). L’intérêt de laTÉP par rapport à cette dernière technique estla possibilité de quantification ainsi qu’unecorrection précise de la photo-atténuationcausée par les tissus mous qui rendent parfoisles examens difficiles à interpréter (obésité,atténuation mammaire ou diaphragmatique).

La TÉP permet par ailleurs l’étude de laréserve coronaire de vasodilatation (étude de lafonction microvasculaire coronaire). La mesurede cette réserve coronaire est utile pour évaluerla signification fonctionnelle des sténosescoronaires.

Il existe d’autres utilisations possibles pourl'étude de la perfusion, mais elles restent àvalider : suivi des effets de l'angioplastie, des

hypocholes té ro lémian t s , éva lua t ionpostpontage du flux sanguin dans les greffons,détection des récidives de sténoses etévaluation posttransplantation.

4.3.2.2 Étude du métabolisme des acides graslibres, du glucose et de l’oxygène

La captation du glucose par le myocarde peutêtre évaluée avec la TÉP et un analogue duglucose, le 18-fluorodésoxyglucose (FDG). Leglucose joue un rôle central dans lemétabolisme du myocarde ischémique. En effetdans le myocarde normal, les acides gras sontle premier substrat énergétique pour lemétabolisme énergétique des myocytes maisdans le myocarde ischémique, le glucosedevient la première source énergétique de lacellule. La captation de glucose peut êtremesurée en utilisant le FDG qui emprunte lemême transport transmembranaire. Dans lemyocarde ischémique et hypoxique, le FDGentre en compétition avec le glucose. Il estphosphorylé en FDG-6 phosphate par uneenzyme, l’hexokinase, et ne peut plus êtredéphosphorylé ou métabolisé par la suite; ilreste donc piégé dans le myocarde. Lacaptation du FDG est augmentée ou préservéedans plusieurs états d’altération myocardiqueassociés à une dysfonction contractile et(ou) àune réduction de la perfusion, ce qui indiqueune persistance de l’activité métabolique etdonc une viabilité résiduelle avec un potentielde récupération après revascularisation.



Cette captation augmentée ou préservée duFDG a été observée au cours de l’ischémie, dela sidération myocardique postischémique, etau cours de l’hibernation myocardique.

4.3.2.3 Identification de la viabilité myo-cardique

Il existe plusieurs modalités pour étudier laviabilité myocardique. D’une part, on utilisedes techniques d’imagerie nucléaire comme lascintigraphie au thallium 201 au repos avecétude de la redistribution tardive, l’imagerie deperfusion au technétium 99m au repos, le F-18FDG SPECT ou le F-18 FDG TÉP. Parailleurs, l’échographie de stress à ladobutamine est largement utilisée, et onpropose également l’utilisation de la résonancemagnétique nucléaire.

Le myocarde viable peut présenter un fluxcoronarien normal ou diminué [Haas et al.,1997]. Si le métabolisme de repos est préservé,l’usage du glucose peut être normal ouaugmenté. Donc, l’évaluation combinée du fluxcoronarien et du métabolisme permetd’identifier la présence de myocarde viable.

À la suite d’un examen par TÉP(perfusion/métabolisme), trois résultats sontpossibles :

1 . débit coronaire normal associé à unecaptation de FDG normale;

2. réduction de la perfusion sanguine associée àune captation de FDG préservée ouaugm e n t é e ( d i s p a r i t éperfusion/métabolisme);

3. réduction proportionnelle du débit sanguin etde la captation de FDG (concordanceperfusion/métabolisme).

Les régions myocardiques où il existe uneconcordance entre la diminution du débitsanguin (mesurée en utilisant de l'amonium N-

13, de l’eau marquée à l’O-15, ou du rubidiumRb-82) et la diminution de l'utilisation duglucose (mesurée par la captation de FDG) sontdes zones infarcies non viables. Par contre,lorsqu'il existe une diminution du débit sanguinmyocardique avec une captation de FDGpréservée, on considère que le myocarde estviable. Ainsi, le scénario 2 identifie unpotentiel de dysfonction myocardiqueréversible (myocarde viable), alors que lescénario 3 identifie une dysfonctionmyocardique irréversible, donc des zonesinfarcies.

4.3.2.4 Étude de la fonction autonome car-diaque

La technologie TÉP permet de réaliser desétudes uniques sur les liens entre le cœur et lesystème nerveux [Schwaiger et al., 1990a et1990b; Bengel et al., 1999; Stevens et al.,1999, Tamaki, 1997]. Il est ainsi possibled'étudier l'innervation cardiaque avec destraceurs neuronaux spécifiques, les circuits pré-et postsynaptiques, le nombre, la densité et lalocalisation ainsi que la qualité des récepteursdu système nerveux autonome [Wieland et al.,1990; Goldstein et al., 1990; Allman et al.,1993; Calkins et al., 1993a et 1993b; Lefroy etal., 1993; Schafers et al., 1998a et 1998b;Merlet et al., 1993; Choudhury et al., 1996;Law et al., 2000]. La nature des interactionsentre les systèmes sympathique etparasympathique ainsi que la relation entrel'innervation et le contrôle de la circulationcoronarienne peuvent être étudiées [DiCarli etal., 1997; Stevens et al., 1998a]. Ces approchesd'imagerie et de caractérisation neurocardiaque,actuellement uniques à la TÉP, permettentd ' a p p r o f o n d i r l e s c o n n a i s s a n c e sphysiopathologiques dans l'insuffisancecardiaque [Goldstein et al., 1990; Merlet et al.,1993], dans la transplantation cardiaque[DiCarli et al., 1997, Stevens et al., 1998a],dans les cardiomyopathies tant dilatées [Merletet al., 1993], que restrictives ou



hypertrophiques [Lefroy et al., 1993; Schaferset al., 1998a; Choudhury et al., 1996], dansl'infarctus du myocarde [Allman et al., 1993],dans la cardiomyopathie diabétique [Stevens etal., 1998a et 1998b], ainsi que dans les troublesgraves du rythme cardiaque [Calkins et al.,1993a; Schafers et al., 1998b] et la mort subite[Calkins et al., 1993b]. Les traceurs en causesont le 11C-hydroxyéphédrine (11C-HED), unanalogue de la noradrénaline [DiCarli et al.,1997], le [11C](S)-CGP 12177, un béta-antagoniste non-sélectif pour l'étudepostsynaptique, le [11C](GB67 pour l'étude desrécepteurs alpha-1 [Law et al., 2000], et le[11C]m-hydroxyephédrine pour l'étude del'innervation sympathique pré-synaptique. Ilexiste actuellement au moins une quinzaine deradiotraceurs utilisés dans ce domained'investigation [Tamaki., 1997].

Un autre domaine tout nouveau maisextrêmement prometteur est l’exploration àl’aide de la TÉP de l'expression génétique enphysiologie et pathophysiologie cardiaque[Gambhir et al., 1999].

4.3.2.5 Suivi des patients transplantés

En dehors de l’utilisation de la TÉP commeoutil de sélection des patients pour unetransplantation cardiaque, plusieurs études ontutilisé la TÉP dans le suivi des patientstransplantés afin d’évaluer la réinnervationsympathique régionale des greffons cardiaques[Bengel et al., 1999; Uberfuhr et al., 2000a;Uberfuhr et al., 2000b]. La TÉP est égalementutilisée pour l’étude de la progression d’unemaladie athéromateuse dans les greffons[Allen-Auerbach et al., 1999], et de laperfusion myocardique postgreffe [Kushwahaet al., 1998] .

4.3.2.6 Suivi de l’effet des interventionsthérapeutiques

La TÉP peut être utilisée pour le suivi de laréponse vasomotrice coronaire à diverses

interventions thérapeutiques, qu’elles soientpharmacologiques ou qu’elles portent sur lamodification de facteurs de risque [Czernin etal., 1995]. Des études ont mis en évidence, aumoyen de la TÉP, que la modification desfacteurs de risque accompagnée d’unemeilleure hygiène de vie se traduit par unediminution de la sévérité des troubles deperfusion myocardique induits par stress[Gould et al., 1995]. Par ailleurs, on trouvedans la littérature plusieurs études portant surles modifications du débit de réserve coronaireau cours du traitement hypocholestérolémiant[Gould et al., 1994; Guethlin et al., 1999;Yokoyama et al., 1999; Baller et al., 1999]. LaTÉP a également été utilisée pour l’étude de laperfusion myocardique sous vérapamil chez lespatients présentant une myocardiopathiehypertrophique [Choudhury et al., 1999] ainsique pour quantifier la vasodilatation coronaireendothélium dépendante au cours del’administration de L-arginine ou d’untraitement hormonal substitutif [Campisi et al.,1999a; Campisi et al., 1999b].

4.3.2.7 Autres utilisations

D’autres applications de la TÉP ont étéproposées pour l’étude du métabolisme du C-11 acétate dans l'insuffisance cardiaquecongestive et des arythmies cardiaques (F-18dopamine, C-11-HED).

4.3.3 Positionnements antérieurs et mise àjour

On retrouve à l’annexe 7 un résumé plusdétaillé des positionnements suivants.

Le MSAC (mars 2000) a étudié de façonparticulière le rôle de la TÉP dans l'évaluationde la maladie coronarienne chez les patientsprésentant une dysfonction ventriculairegauche lorsque ces patients ont bénéficié d'unexamen par tomoscintigraphie numérisée



(SPECT) et que les résultats de cet examenmontrent que la viabilité myocardique estincertaine ou que le myocarde est non viable.Cet organisme conclut qu'à l'heure actuelle, iln'y a pas suffisamment de preuves pour tirerdes conclusions définitives concernantl'efficacité clinique et le rapport coût-efficacitéde la TÉP dans cette utilisation. Dans la plupartdes cas, la TÉP se rajoute à d'autres modalitésdiagnostiques. Des évaluations supplémentairesde cette technologie sont nécessaires. LeComité recommande que la TÉP-FDG soitfinancée de façon intérimaire, sous réserved'une collecte centralisée de données cliniqueset(ou) économiques à être recueillies dans lecadre d’études prospectives approuvées par leMSAC dans le but de permettre des décisions àlong terme concernant le rôle de la TÉP-FDGen pratique clinique.

Pour le HCFA, en ce qui a trait à l’impact desrésultats de la TÉP-FDG sur l’état de santé despa t i en t s , l o r sque l ’ examen pa rtomoscintigraphie est négatif et l’examen parTÉP positif, les données de la littérature sontinsuffisantes pour avancer qu’une modificationde prise en charge des patients irait de pairavec une amélioration des résultats sur la santé.Lorsque l’examen par SPECT est positif maisqu’il demeure des incertitudes sur l’opportunitéd’une revascularisation, la TÉP pourrait être unexamen prometteur en regard de la littératureétudiée. Medicare (É-U) couvrait déjà la TÉPutilisant le rubidium-82 pour l'étude de laperfusion myocardique au repos ou lors d’unstress pharmacologique au cours de la prise encharge des patients présentant unecoronaropathie connue ou fortement suspectée.Ceci prévaut lorsque la TÉP est utilisée commesolution de rechange à l'examen par SPECT oulorsque les conclusions de ce dernier sontéquivoques. Depuis décembre 2000, Medicarecouvre également la TÉP-FDG pour l’étude dela viabilité myocardique lorsque l’examen parSPECT est positif, mais qu’il existe des doutessur la viabilité myocardique si une

revascularisation est envisagée. Par ailleurs,l’étude de la couverture de cet examen dansd’autres utilisations a été confiée à un comitéconsultatif constitué d’experts en imagerienucléaire.

L’INAHTA [1999] conclut que l’informationmétabolique qu’apporte la TÉP peut améliorerla sélection des patients pour unerevascularisation et augmenter les chances desuccès de la chirurgie. L’utilisation de la TÉPpourrait réduire les coûts en éliminant uneangiographie ou une revascularisation nonnécessaire chez certains patients. Pour l'étudede la perfusion myocardique, la TÉP serait plusperformante, mais l'amélioration de laperformance par rapport à la tomoscintigraphienumérisée au thallium (SPECT) n'est pas claireet l'importance de sa contribution dans la priseen charge des patients non plus. La TÉP estplus coûteuse que les autres stratégies noninvasives et n'a pas encore remplacé lacoronarographie pour évaluer la maladiecoronarienne. Pour les patients à risqueintermédiaire (probabilité de 25 à 50 % d'avoirune sténose de 50 % ou plus du tronc coronairegauche ou sténose de plus de 70 % d'une autrecoronaire), la TÉP est une solution de rechangenon coût-efficace par rapport à la réalisationdirecte d'une coronarographie ou d'autres testsnon invasifs, comme une échographie de stressou une SPECT. Des données manquent pourétablir le rapport coût-efficacité de la TÉP dansle diagnostic des coronaropathies. Pour ladétermination de la viabilité myocardiqueet(ou) la prédiction du risque d'événementscardiaques, la plupart des évaluations ontmontré une sensibilité comparable et unespécificité supérieure par rapport aux autresmodalités bien qu’il y ait peu d'études et queleur méthodologie manque souvent derobustesse. En ce qui a trait à l'amélioration dela probabilité de meilleurs résultats aprèsrevascularisation et les gains économiques, lesdonnées sont insuffisantes pour confirmer lerapport coût-efficacité favorable de la TÉP. En



ce qui concerne le suivi de l'efficacité destraitements chez les patients coronarienshypertendus ou atteints de cardiomyopathie, lespreuves sont insuffisantes et cette utilisationdemeure une voie de recherche.

L’Alberta Heritage Foundation for MedicalResearch [Cowley et al., 1999] conclut que laTÉP et l’échographie de stress à la dobutamineont le même niveau d’efficacité diagnostique,mais que les preuves sont limitées . Il existequelques preuves méthodologiquement faiblespermettant de souligner la valeur prédictive dela TÉP sur le devenir clinique des patients quibénéficient de cet examen. En Alberta,l'utilisation de ces méthodes pour l'évaluationde la viabilité myocardique doit être associée àdes études prospectives avec un suivi à longterme des patients.

Les rapports déposés par la FMSQ,l’AMSMNNQ et l’ARQ [septembre 2000]soulignent que les utilisations reconnues etpotentielles de la TÉP sont nombreuses. LaTÉP serait la meilleure technique pouridentifier le myocarde ischémique mais viablechez des patients ayant une fonctionventriculaire gauche compromise et évaluer laperfusion myocardique, permettant ainsi unemeilleure sélection des patients pour unerevascularisation ou une greffe cardiaque. LaTÉP est considérée comme une modalitéd’imagerie dont le rôle est établi. Sonaccessibilité devrait donc être assurée à lapopulation québécoise, notamment encardiologie. La TÉP sera également, au coursdes prochaines années, étroitement liée à larecherche en cardiologie. Par ailleurs, onmentionne la très courte demi-vie desradiotraceurs utilisés en cardiologie, soulignantle besoin d’implantation de cyclotrons dans lescentres de cardiologie afin de ne pascompromettre l’exploitation de la TÉP dans cedomaine.

Pour le CMI [1999] également, l'imagerie parTÉP-FDG a une utilité prouvée dansl’évaluation de la viabilité myocardique en vuede sélectionner les patients ayant une fonctioncardiaque réduite pour une revascularisation etles candidats pour une transplantationcardiaque. De même, selon cet organismel’étude de la perfusion myocardique par TÉPaurait une utilité prouvée dans le diagnostic etle pronostic de la maladie coronarienne, lediagnostic des coronaropathies dans le sous-groupe de patients sujets aux résultats fauxpositifs avec l'imagerie nucléaire traditionnelle,l’évaluation d'une progression ou d’unerégression de la maladie par rapport aux effetsdes interventions thérapeutiques et la détectiond'une diminution de la réserve coronaire chezles patients présentant une maladie ischémiquenon reliée à une athérosclérose coronaire. LeCMI recommande que la localisation descentres de TÉP prenne en considération lespatients atteints de maladies cardiaques commel’une des deux plus importantes priorités avecl’oncologie.

Les tableaux ci-dessous résument les différentspositionnements pour les utilisations qui ontété étudiées :

n Perfusion coronarienne

- diagnostic, pronostic et prise en charge de lamaladie coronarienne

_ /_ Utilisation reconnue pour l’HCFA et leBCBSA et potentielle pour L’INAHTAet le MSAC qui intègrent la notion decoût-efficacité dans leur analyse(manque de données de haut niveau depreuve).

- évaluation de la réponse au traitement

_ Utilisation reconnue selon lesutilisateurs potentiels et en voied’évaluation pour l’INAHTA.



- détection de la sténose récidivante

NM Utilisation reconnue pour l’ARQ et nonmentionnée par les agences d’évaluationqui ont étudié principalement la viabilitémyocardique.

- détection d'une réserve coronarienne abaissée chezles patients avec ischémie reliée à une maladie noncoronarienne

NMUtilisation reconnue pour les utilisateurspotentiels et non mentionnée par lesautres organismes.

n Viabilité du myocarde

- évaluation initiale du patient et sélection pourrevascularisation)

_ /_ L ’ H C F A r e c o m m a n d e l eremboursement de cette utilisation de laTÉP si l’examen SPECT est positif etqu’il existe un doute sur l’opportunitéd’une revascularisation. Le MSACrecommande le remboursement si lesexamens conventionnels d’évaluation dela viabilité sont négatifs et que l’onenvisage une revascularisation. Pourl’INAHTA, il s’agit d’une méthoded’évaluation efficace pour laquelle ilmanque des données pour juger durapport coût-efficacité. L’AHFMR jugela technologie efficace, son utilisationdoi t s ’accompagner d ’é tudesprospectives.

- évaluation des patients pour greffe cardiaque

NM Utilisation reconnue selon lesutilisateurs potentiels mais nonmentionnée par les organismesd’évaluation.

La diversité des opinions et des conclusionsdes différents rapports d’évaluation résulted’un manque de données permettant deformuler des conclusions définitives et renforceclairement la nécessité de recherches cliniquescomplémentaires dans ce domaine.

n Mise à jourNous avons centré notre évaluation sur l'intérêtd’introduire la TÉP en pratique clinique pourl'étude de la viabilité myocardique chez lespatients souffrant d’une insuffisance cardiaqueet candidats à une revascularisationmyocardique. La deuxième utilisation pourlaquelle il existe une abondante littérature estl’étude de la perfusion myocardique.



La TÉP est plus efficace (sensibilité etspécificité) pour le diagnostic descoronaropathies que la tomographie d’émissionsimple, ou l’électrocardiogramme d’effort[Adams et al., 1999]. Les limitations actuellesde l’utilisation de la TÉP dans cette utilisationsont attribuables à son coût élevé et à sa faibledisponibilité. Ainsi, bien que la TÉP puisseapporter des informations quantitativessupplémentaires par rapport à lacoronarographie, ce dernier examen demeurel’examen de référence pour cette utilisation.

On ne dispose pas de données suffisantes pourformuler une conclusion définitive sur lerapport coût-efficacité de la TÉP comme outildiagnostique de la maladie coronarienne. Pourles patients à risque cardiovasculaireintermédiaire (probabilité de 25 à 50 % d'avoirune sténose de 50 % ou plus du tronc coronairegauche ou sténose de plus de 70 % d'une autrecoronaire), la méta-analyse de Garber [1999]montre que la TÉP est une solution de rechangenon coût-efficace par rapport à la réalisationdirecte d'une coronarographie ou d'autres testsnon invasifs (échographie de stress ou SPECT)pour l’étude de la perfusion myocardique.Cependant, cette méta-analyse a des limites,notamment seules trois études TÉP ont étéconsidérées, sans comparaison directe entre lesdifférentes modalités diagnostiques. D’autresétudes économiques comme celle de Patterson[1995] ont, au contraire, montré que la TÉPétait l’examen le plus coût-efficace chez despatients avec une probabilité de coronaropathieprétest inférieure à 70 %.

La mise à jour a été réalisée après avoir passéen revue la littérature afin de dresser un tableaudes connaissances à partir des données publiéessur la sensibilité et la spécificité de la TÉP pourdétecter la viabilité myocardique.

La plupart des études qui ont évalué la TÉPcomportent des limites méthodologiquesimportantes. De plus, il existe peu de données

hautement fiables quant à l'impact del’utilisation de la technologie sur la prise encharge des patients.

Les tableaux 33 et 34 (annexe 8) distinguent lesdeux types d’études disponibles. Le tableau 34présente les études ayant évalué la TÉP enutilisant un critère de jugement intermédiaire,le plus souvent s’agissant de récupération de lamotilité myocardique segmentaire aprèsrevascularisation, et ne permettent pas uneappréciation réelle de l’impact clinique positifde la TÉP. De nombreux facteurs peuventexpliquer les différences de résultats de cesétudes [Cowley et al., 1999, partie 2]. Danscertaines d’entre elles, les calculs sont baséssur tous les segments présentant unedysfonction; dans d’autres, seulement sur lessegments revascularisés avec succès, tandis quela fraction d’éjection ventriculaire gauche estvariable d’une étude à l’autre (divers degrésd’atteinte coronarienne) et, dans d’autres,différents protocoles ont été utilisés pourl’étude par TÉP et pour la division segmentairedu ventricule.

Le tableau 33 présente les études ayant utiliséun critère de jugement clinique. La plupart deces études sont rétrospectives, de faiblepuissance et comportent des biaisméthodologiques. Leurs résultats peuventcependant suggérer un impact positif del’utilisation de la TÉP sur le devenir clinique.Mais l’absence de groupes comparatifs dans laplupart des études ne permet pas d’êtretotalement affirmatif et, en aucun cas, de tirerdes conclusions.

Corroborant les résultats de l’étude de Dreyfusportant sur 46 patients [Dreyfus et al., 1994],Akinboboye et al., [1999] ont montré chez 33patients présentant une myocardiopathieischémique avec une indication detransplantation cardiaque (FEVG < 35 %) quel’examen par TÉP permettait de démontrer uneviabilité myocardique chez 50 % des patients



pour qui la tomoscintigraphie au thallium 201était négative. Ainsi, ces patients ont pubénéficier avec succès d’un pontage coronarienavec le même résultat clinique à 12 mois quel’ensemble des patients revascularisés au coursde la même année dans l’établissement. Ceci adonc permis de réserver les transplantationscardiaques aux patients qui le nécessitaientréellement, optimisant ainsi l’allocation de laressource rare que constituent les greffonscardiaques. Par ailleurs, l’étude de Duong etal. , [1995] a montré chez 112 patientsprésentant une cardiomyopathie ischémique(FEVG < 35 %) et candidats à unetransplantation cardiaque, que la survie à 5 ansdes patients présentant une viabilitémyocardique évaluée par TÉP et revascularisésest du même ordre que celle des patientstransplantés (80 % contre 71 %).

L’étude récente de Siebelink et al., [2001] aporté sur 103 patients. Il s'agit de la seule étudecontrôlée et randomisée. Son objectif était decomparer de façon prospective deux stratégiesde prise en charge de patients coronariens chezqui était envisagée une revascularisationmyocardique, la première stratégie guidée parles résultats de l’examen par TÉP et ladeuxième, guidée par les résultats de l’examenpar SPECT. Les patients ont tous eu un examenpar TÉP-FDG et par SPECT 99m Tc-sestamibi,puis ont été randomisés en deux groupes pourla prise en compte de l’examen dans lamodalité de prise en charge (pontage,angioplastie ou traitement médical). Au termedu suivi de 28 ± 1 mois, il n’y a eu aucunedifférence statistiquement significative àl’égard de la survenue du critère de jugementprincipal (soit, la survie sans événementcardiaque) entre les deux groupes (11événements dans le groupe TÉP contre 13 dansle groupe SPECT). Les auteurs concluent doncque les deux techniques peuvent être utiliséesindifféremment pour la prise de décision derevascularisation chez les patients avec une

suspicion de myocarde viable. Notons que seulun tiers des patients inclus dans cette étudeavait une FEVG inférieure à 30 %.

Par ailleurs, l’étude canadienne multicentriquerandomisée prospective PARR Phase 2[Beanlands, 2000-2001] est en cours. Cetteétude vise à inclure 412 patients coronariensavec dysfonction VG sévère (FEVG < 35 %).Cette étude a un double objectif. L’objectifprincipal est de comparer les résultats cliniques(critère composite : décès cardiaques, arrêtscardiaques, infarctus, transplantation,admission à l’hôpital pour angor instable, ouinsuffisance cardiaque) et les coûts d’une priseen charge menée en fonction des résultats d’unexamen par TÉP à ceux obtenus sans TÉP(approche standard) à un an et deux ans.L’objectif secondaire est de comparer lafonction ventriculaire gauche et la qualité devie à un an et deux ans de suivi, selon les deuxstratégies de prise en charge. Les résultats decette étude devraient permettre une meilleureappréciation de l’impact clinique etéconomique de l’utilisation de la TÉP chez lespatients présentant une dysfonction VG sévère,patients qui bénéficient le plus des techniquesde revascularisation et chez qui ladétermination de la viabilité myocardique estessentielle pour une prise en charge optimale.

On ne dispose pas pour l’instant de donnéessuffisantes pour conclure à l’efficacité et aurapport coût-efficacité à la lumière de critèresde jugement clinique. Bien qu’étant une étudede haut niveau de preuves, l’étude de Siebelink[2001] est une étude de faible puissance portantsur des patients coronariens tout-venants. Ilsemblerait que ce ne soient pas ces patients quibénéficient le plus de l’examen par TÉP, maisplutôt les patients plus sévèrement atteints oudont les résultats par SPECT sont équivoques.L’étude PARR 2 [Beanlands, 2000-2001]pourrait permettre de répondre à certaines deces questions pour une prise de décisionéclairée.



4.3.5 Place de la TÉP parmi les examens demédecine nucléaire actuellementutilisés

Chez les patients avec une dysfonctionventriculaire gauche minime à modérée, lavaleur prédictive positive de l’échographie destress, de la tomoscintigraphie numérisée et dela TÉP pour l’identification du myocardehibernant est comparable (69-83 %) et la valeurprédictive négative se situe entre 81 et 90 %[Wijns et al., 1998]. L’échographie de stress àla dobutamine est l’examen le moins coûteux etle plus largement disponible. Chez les patientsprésentant une dysfonction VG importantecependant, le taux de faux négatifs est plusimportant qu’avec les techniques d’imagerienucléaire.

La TÉP serait la méthode qui a la plus grandevaleur prédictive chez les patients avec unefonction VG altérée [Arrighi et al., 1997; Fath-Ordoubadi et al., 1998].

Le rapport d’évaluation de l’Alberta HeritageFoundation [Cowley et al., 1999] portant surles différentes méthodes d’évaluation de laviabilité myocardique fait état de plages desensibilité et de spécificité pour les différentesmodalités diagnostiques retrouvées dans lalittérature :

ú TÉP : sensibilité 71-95 %, spécificité66-86 %.

ú Échographie de stress à la dobutamine :− Dose faible à modérée de dobutamine

sensibilité 60-97 %, spécificité 30-94 %.

− Dose élevée de dobutamine sensibilité60-87 %, spécificité 83-90 %.

ú SPECT : sensibilité 72-100 %,spécificité 38-98 %.

La dernière revue de Bax publiée en février2001 [Bax et al., 2001], portant sur unecomparaison des différentes modalités noninvasives de détection du myocarde hibernant(TÉP-FDG, tomoscintigraphie au thallium,échographie de stress à la dobutamine), montreque la TÉP-FDG a la plus haute sensibilité(93 %, p < 0,005) et la plus haute valeurprédictive négative (86 %) par rapport auxautres techniques, et l’échographie la plusfaible sensibilité (81 %). Par contre,l’échographie de stress a la plus haute valeurprédictive positive (77 %, p < 0,05), contre71 % pour la TÉP et la meilleure spécificité(80 % contre 58 % pour la TÉP).

L’interprétation de ces résultats doit êtreprudente car différentes méthodologiesd’études sont représentées dans les étudessélectionnées, en regard à la fois del’hétérogénéité des patients inclus, des critèresde jugement, des protocoles et des méthodesd’analyse. De plus, la plupart des études ont étéréalisées chez des patients présentant uneFEVG > 35 %.

Un des problèmes techniques rencontrés face àl’examen par SPECT est l’atténuation nonhomogène des photons dans le thorax. Ainsi,les artéfacts d’atténuation réduisent laspécificité de l’analyse de l’image, enparticulier chez les patients obèses et lesfemmes avec une forte poitrine. L’introductionrécente de nouvelles caméras SPECTmultitêtes pourrait résoudre ces problèmes dansle futur.

De plus, de nouvelles technologies ouméthodologies d’examen sont en coursd’élaboration et d’évaluation [Bengel et al.,1998]. Des caméras combinées TÉP/SPECTpermettent une imagerie des traceurs TÉPcomme le FDG, en utilisant de nouvellesgénérations de caméras [Beller et al., 2000].Par ailleurs, l’imagerie par résonance



magnétique est également une technologie dontles résultats préliminaires sont prometteursdans cette utilisation [Kim et al., 2000].

4.3.6 ConclusionCompte tenu des éléments dont on disposedans la littérature (arguments en faveur d’unintérêt clinique reposant sur plusieurs études debas niveau de preuves et une seule étude debonne qualité méthodologique mais de faiblepuissance, ne portant pas sur des patients qui, apriori pense-t-on, bénéficieraient le plus de laTÉP), il n’est pas possible de tirer desconclusions définitives sur l’introductionsystématique de la TÉP en pratique cliniquequotidienne.

Néanmoins, la TÉP permet une évaluation sansprécédent, à la fois quantitative et qualitative,des processus physiopathologiques cardiaques.Elle est une technologie prometteuse qui donnelieu à de nombreux axes de recherche vers unemeilleure connaissance des processuscardiaques pouvant avoir des applicationscliniques importantes pour la prise en chargedes patients.

L’utilisation de la TÉP permettrait uneoptimisation de la prise en charge et dupronostic des patients coronariens les plussévèrement atteints par le biais d’une meilleuresélection de ceux chez qui une greffe cardiaqueserait réellement indiquée (certitude del’absence de tissu myocardique viable) et par lerecours à la revascularisation seulement dansles cas où une viabilité myocardique estdémontrée. Des éléments de la littérature, ainsique notre simulation d’utilisation en cliniquepour l’évaluation de la viabilité myocardique,suggèrent un rapport coût-efficacité favorable.

Dans le domaine de la cardiologie, l’utilitéclinique de la TÉP est

reconnue pour les utilisations suivantes :

ú étude de la perfusion myocardique pour lediagnostic et la prise en charge de lamaladie coronarienne;

ú étude de la viabilité myocardique.

et a un potentiel pour :ú suivi des patients transplantés cardiaques

(dépistage de l’artériopathie postgreffe etmesure de la réserve coronarienne);

ú suivi de l’effet des traitements et de laréponse au traitement dans la maladiecoronarienne.

4.4 CONSIDÉRATIONS ÉCONOMIQUES

4.4.1 Évaluation australienne (MSAC)

Les constats du MSAC d’Australie serviront icide repères les plus récents sur la question del’évaluation du coût-efficacité de la TÉP[MSAC : Ghersi et al., 2000]. Quelquesréférences additionnelles seront ajoutées etcommentées.

Le MSAC constate que les modélisations ontprincipalement porté sur les cancerspulmonaires non à petites cellules et sur lesnodules pulmonaires solitaires, et reconnaîtégalement qu'il existe peu d’information surl’évolution des patients par suite d’uneutilisation de la TÉP. À défaut de mesuresdirectes de l’impact de la TÉP sur la qualité devie et la survie, les évaluations économiquess’appuient sur des mesures intermédiairesd’appréciation de l’évolution clinique despatients. Seuls Gambhir et al. [1996] et Scott etal. [1998] ont tenté d’évaluer la survie en sebasant sur la réduction de la mortalité reliéeaux procédures chirurgicales.

Les données toutefois tendent à suggérer que laTÉP pourrait générer des économies [Gambhiret al., 1996; Valk et al., 1996; von Schulthesset al., 1998] ou, tout au moins, être coût-



efficace [Scott et al., 1998], si la normesupérieure du coût-efficacité est fixée à50 000 $ par année de vie sauvée.



Toutefois, le MSAC constate que toutes lesétudes portant sur le diagnostic et la prise encharge des cancers du poumon non à petitescellules font appel à une méthodologie desimulation et reposent en conséquence sur deshypothèses. Il conclut qu'il serait bon devalider par des essais cliniques les hypothèsesnéanmoins plausibles de ces modèles. De telsessais sont présentement en cours et pourrontpermettre de confirmer ou d’infirmer lesrésultats des modèles.

Dans une optique plus étroite, étant donné ladiversification des données et desméthodologies utilisées dans ces études, il estdifficile de faire des comparaisons directes etd’extrapoler les résultats au contextequébécois. De plus, aucune de ces études n’a

explicitement considéré le coût d'implantationde la TÉP dans ses méthodes de calcul. Parailleurs, les modèles utilisés peuvent ne pasreprésenter une démarche clinique etépidémiologique spécifique au contextequébécois.

4.4.2 Mise à jour 1999-2000 - dimensionséconomiques

4.4.2.1 Revue de la littérature - cancerpulmonaire

Le tableau 3 résume les études économiquesportant sur la TÉP publiées après le rapport duMSAC.

Tableau 3 : Revue de littérature sur le coût-efficacité de la TÉP pour le cancer pulmonaire

Année Auteur, Pays Citation Utilisation Devis Résultats2000a Dietlein et al.,

AllemagneEur J NuclMed 2000;27:1441-56.

Prise encharge despatients avecnodulespulmonairessolitaires

• Modèle deGambhir et al.,1998 avecmodifications

• Arbre de décision• Quatre stratégies

comparées : attente,chirurgieexploratoire,biopsie à l’aiguilletransthoracique etTÉP

Ratio coût-efficacitéincrémental par rapportà la stratégie d'attente.• 3218 euros*• 4210 euros par vie

épargnée pour lachirurgie

• 6210 euros par vieépargnée pour labiopsie

2000b Dietlein et al.,Allemagne

Eur J NuclMed 2000;27:1591-7.

Prise encharge despatients aveccarcinomenon à petitescellules

• Arbre de décision• Cinq stratégies

comparées

Ratio coût-efficacitéincrémental par rapportà la stratégieconventionnelle• 143 euros par vie

épargnée pour laTÉP

* 1 euro= 0,7403 dollar canadien

n Études portant sur les nodules pulmonairessolitaires (NPS)

Les objectifs de l’étude coût-efficacité deDietlein et al. [2000a] étaient de déterminerl’impact de l’utilisation de la TÉP sur



l’espérance de vie et d’estimer le ratio coût-efficacité incrémental de l’implantation de laTÉP.

Un arbre de décision a été élaboré pourapprécier les coûts et l'efficacité en nombred’années de vie gagnées de quatre stratégiesconcurrentes : 1) attente, 2) chirurgieexploratoire, 3) biopsie à l’aiguilletransthoracique et 4) TÉP, pour la prise encharge des patients avec NPS. Les paramètresutilisés dans le modèle proviennent de lalittérature. Seuls les coûts directs suivants, serapportant à la perspective de l’assureur public,ont été considérés par les auteurs :hospitalisation, coûts de la TÉP,tomodensitométrie, biopsie, chirurgie,médiastinoscopie et traitement palliatif. Lescoûts indirects n'ont pas été considérés. Untaux d’actualisation de 5 % par année a étéutilisé. L’horizon temporel n’a cependant pasexplicitement été précisé.

La population étudiée était une cohortehypothétique de patients de 62 ans avec NPSde moins de 3 cm, sans calcification, sansspicula, sans métastases et sans antécédentsrécents de tumeur extrapulmonaire,diagnostiqué par tomodensitométrie ou parradiographie des poumons.

Une analyse de sensibilité univariée a étéeffectuée sur les variables suivantes afin detester la robustesse des conclusions :prévalence des nodules solitaires pulmonaires,spécificité et sensibilité de la TÉP et de labiopsie, taux de mortalité reliée à la chirurgie,coûts de la TÉP et du traitement palliatif.

Selon le scénario de base, comparé à lastratégie attente, le ratio coût-efficacitéincrémental de la TÉP, de la biopsie et de lachirurgie sont respectivement de 3 218, 6 120et 4 210 euros par année de vie gagnée. Lesrésultats sont différents si on remplace lastratégie attente par la stratégie chirurgicale

comme élément de comparaison. Ainsi, la TÉPa un ratio incrémental négatif de 6 912 eurospar année de vie gagnée, comparativement à4 210 euros par année de vie gagnée pour lastratégie attente et 3 343 euros par année de viegagnée pour la stratégie biopsie transthoraciqueà l’aiguille.

Selon les auteurs, les résultats suggèrent que laTÉP serait coût-efficace tant pour les patients àrisque que pour ceux non à risque de décéderlors d'une chirurgie. Par ailleurs, ils concluentqu’en appliquant les données américaines deprévalence, l’impact budgétaire de l’implan-tation et de la diffusion de la TÉP dans unrégime public serait de moins d’un euro parassuré.

n Études portant sur le carcinome non à petitescellules

Les objectifs de l’étude économique deDietlein et al. [2000b] étaient d'identifier lesgroupes de patients ayant un carcinome non àpetites cellules, les plus susceptibles debénéficier de la TÉP, d'évaluer les économiespotentielles qui découleraient de l’introductionde la TÉP et d'estimer la place de la TÉP parrapport à la médiastinoscopie dans l'arsenal del'évaluation de cette pathologie.

Un arbre de décision a été élaboré pourapprécier les coûts et l'efficacité, en termesd’années de vie gagnées, de cinq stratégiesconcurrentes : 1) tomodensitométrie; 2) TÉPpour les patients ayant une tumeur lymphatiquede taille normale; 3) TÉP pour tous les patients;4) TÉP pour tous les patients sansmédiastinoscopie si la tomodensitométrie et laTÉP sont positives; 5) TÉP pour tous lespatients sans médiastinoscopie si la TÉP estpositive. Les paramètres utilisés dans le modèleproviennent de la littérature. Seuls les coûtsdirects suivants, se rapportant à la perspectivede l’assureur public, ont été considérés :



hospitalisation, coûts de la TÉP,tomodensitométrie, biopsie, chirurgie,médiastinoscopie et traitement palliatif. Lescoûts indirects n'ont pas été considérés. Untaux d’actualisation de 5 % par année a étéutilisé.

La population étudiée était constituée d'unecohorte hypothétique de patients de 62 ansopérables, dont le diagnostic de tumeur a étéétabli par tomodensitométrie et bronchoscopie,et confirmé histologiquement.

Une analyse de sensibilité univariée a étéeffectuée sur les variables suivantes afin detester la robustesse des conclusions :prévalence des métastases médiastinales,spécificité et sensibilité de la TÉP, sensibilitéde la médiastinoscopie, coûts de la TÉP et dutraitement palliatif.

Dans le scénario de base, et par rapport à lastratégie tomodensitométrie, le ratio coût-efficacité incrémental des stratégies suivantes:1) TÉP pour les patients ayant une tumeurlymphatique de taille normale, 2) TÉP pourtous les patients, 3) TÉP pour tous les patientssans médiastinoscopie si la tomodensitométrieet la TÉP sont positives, et 4) TÉP pour tousles patients sans médiastinoscopie si la TÉP estpositive, s'élèvent respectivement à 143,11 100 , 24, et 19 830 euros par année de viegagnée. Les résultats sont différents si onremplace la stratégie tomodensitométrie par lastratégie TÉP pour les patients ayant unetumeur lymphatique de taille normale commeélément de comparaison. Ainsi, le ratioincrémental pour les options TÉP pour tous lespatients, TÉP pour tous les patients sansmédiastinoscopie si la tomodensitométrie et laTÉP sont positives, et TÉP pour tous lespatients sans médiastinoscopie si la TÉP estpositive sont, respectivement, 36 667, 15 325 et15 716 euros par année de vie gagnée.

Les résultats suggèrent que le scénariod’utilisation de la TÉP pour les patients ayantune tumeur lymphatique de taille normaleserait plus coût-efficace que les optionsconcurrentes. L’impact budgétaire seraitacceptable dans ce scénario.



4.4.2.2 Études portant sur les autresutilisations en oncologie et enneurologie

Nous n’avons pas pu retracer d'études évaluantl’efficience de la TÉP dans d’autres utilisationsen oncologie et en neurologie.

4.4.3 Étude spécifique au Québec:carcinome pulmonaire non à petitescellules (CPNPC)

Il est difficile d’extrapoler les résultats desdeux études de Dietlein et al. [2000a; 2000b] àla situation prévalant au Québec. Ces auteursont tenté d’identifier la stratégie de prise encharge des nodules pulmonaires solitaires(NPS) et de détection des métastases qui soit laplus efficiente, en utilisant des algorithmescliniques reflétant les pratiques courantes dansleur système de soins.

Au Québec, il est peu probable dans un premiertemps que cette technologie soit utilisée par lescliniciens comme outil diagnostique pour lesnodules pulmonaires solitaires en raison d'unaccès qui demeurera limité (même si cettetechnologie devient disponible dans le systèmequébécois).

Par ailleurs, étant donné que la prévalence ducancer pulmonaire chez les patients ayant unNPS varie entre 80 et 90 % lorsqu’ils sontdirigés vers un centre tertiaire, l’utilisation dela TÉP sera, de toute évidence, d’abord limitéeà établir le stade de l'état métastatique afind'évaluer la pertinence d'entreprendre untraitement chirurgical.

C’est en considérant ces éléments particuliersqu’une analyse, fondée sur des paramètresquébécois, a été effectuée afin de pouvoirapprécier l’impact économique et l’efficiencepotentielle de la TÉP dans son contexted'implantation.

4.4.3.1 Matériel et méthode

Un modèle analytique a été élaboré afin deprédire les coûts et les effets de l’utilisation dela TÉP comme instrument de détection desmétastases médiastinales et distantes. Pour êtreen mesure de comparer les résultats avec ceuxdes études antérieures, la technique de cas deréférence suggérée par le panel de Washingtona été utilisée pour cette analyse [Russell et al.,1996].

Pour chaque stratégie à l’étude, les coûts etl’espérance de vie ont été évalués. Lesprobabilités explicites utilisées dans ce modèlesont présentées dans le tableau 4. Le théorèmede Bayes a été utilisé afin d’extraire la majoritédes probabilités. La perspective du système desoins a été retenue dans cette étude. Seuls lescoûts directs ont été considérés.

4.4.3.2 Construction de l’arbre de décision

Le modèle de prédiction (annexe 11 : figure 4)a été élaboré à partir de plusieurs hypothèses :la population étudiée est formée d'une cohortehypothétique de 100 patients de sexe masculin,âgés de 65 ans, ayant un cancer pulmonairenon à pet i tes cel lules confirméhistologiquement, et chez qui le bilan demétastatisation préopératoire selon lestechniques de détection courantes est négatifpour les métastases médiastinales et distantes.Le modèle exclut ainsi tout patient ayant unbilan préopératoire positif. De plus, en raisondu nombre et du type d’appareils disponiblessur le marché ainsi que du manque de donnéessur leur efficacité, nous avons présumé à desfins de simplification que l’appareil TÉP dédiéavec anneaux complets à multidétecteurs seraitle type déployé au Québec.

Les coûts liés aux thérapies requises par lapathologie, telles que la chimiothérapie et laradiothérapie, n’ont pas été inclus dans notreanalyse. Nous avons présumé en effet qu’un



patient chez qui une intervention chirurgicaleallait être évitée grâce à la TÉP occasionnait lesmêmes coûts de chimiothérapie et deradiothérapie qu’un patient opéré et qui avaiten préopératoire des métastases non détectéespar les méthodes diagnostiques courantes. Lemodèle apprécie ainsi les coûts liés aux testsdiagnostiques, aux chirurgies et auremboursement des actes médicaux effectuéspar des professionnels de la santé. Parconséquent, le modèle évalue principalement ladifférence entre les coûts chirurgicaux des deuxoptions.

4.4.3.3 Stratégies

Dans l’option tomodensitométrie, les patientsayant un résultat positif pour métastasesmédiastinales subiront une médiastinoscopiedans le but de confirmer s’ils seront ou noncandidats à l’intervention chirurgicale. Dans lescas où la tomodensitométrie est négative, lespatients subiront une chirurgie.

En ce qui concerne l’option tomodensitométrieet TÉP, tous les patients sont d’abord évaluéspar tomodensitométrie. L’utilisation de la TÉPsera confinée à la détection, d’une part, desmétas tases d i s t an tes lo r sque l atomodensitométrie est positive pour lesmétastases médiastinales et, d’autre part, à ladétection de métastases médiastinales lorsque

la tomodensitométrie est négative. Dans cedernier cas, la TÉP sera également utilisée àdes fins de détection des métastases distantes.Pour confirmer les résultats de la TÉP, labiopsie et la médiastinoscopie sont utiliséespour déterminer la présence de métastasesdistantes et de métastases médiastinales,respectivement.

4.4.3.4 Revue de la littérature : acquisitiondes données

La prévalence de métastases médiastinales oucontralatérales chez les patients avec unCPNPC a été estimée à 31 % (intervalle : 28 %à 38 %) dans la littérature [Gross et al., 1988;McLoud et al., 1992; Dillemans et al., 1994;White et al., 1994; Primack, 1994]. Cette va-leur ne représente toutefois pas la prévalencedu CPNPC, mais la prévalence des métastaseslymphatiques N2 ou N3 chez des patientsprésentant un diagnostic histologique deCPNPC, et éligibles à la chirurgie. Quant à laprobabilité de métastases distantes détectéespar la TÉP et non détectées par les méthodescourantes, elle varie entre 5 et 11 % [Valk etal., 1995; Bury et al., 1998; Gupta et al., 1999;Pieterman et al., 2000]. Le tableau 4 présenteles valeurs de base et les intervalles qui serontutilisés dans les analyses de sensibilité, ainsique les autres variables utilisées dans cetteanalyse.

Tableau 4 : Liste des variables utilisées dans le modèle sur le cancer pulmonaire

Variables Valeur debase

Valeurinférieure

Valeursupérieure

Références

Remboursement* pour la biopsie (médecin) 75 Manuel des médecins spécialistes RAMQ

Remboursement pour la tomodensitométrie(médecin)

60 Manuel des médecins spécialistes RAMQ, code8262

Remboursement pour la médiastinoscopie(médecin)

280 Manuel des médecins spécialistes RAMQ, code3036

Remboursement pour la TÉP (médecin) 250 Manuel des médecins spécialistes RAMQ, code8700

Remboursement pour la chirurgie (médecin) 672 Manuel des médecins spécialistes RAMQ, code3196

Coût* du séjour hospitalier pour la médiastino-scopie

5054 4 977 7 932 APR-DRG 076 (sous-groupe code 46.81)

Coût du séjour hospitalier pour la chirurgie 8 424 7 544 11 781 APR-DRG 075 (sans sous-groupe code 46.81)

Coût du séjour hospitalier pour la biopsie 6 130 APR-DRG 076 (sous-groupe code 89.00 et90.90)



Coût du séjour hospitalier pour la médiastino-scopie, la biopsie et la chirurgie

9 163 7 609 12 147 APR-DRG 075 (avec sous-groupe 46.81, 89.00et 90,90)

Coût de l'examen par TÉP incluant l'amortisse-ment et le coût du capital (hôpital)

1 313 Annexe 10

Sensibilité de la tomodensitométrie 0,75 0,6 0,9 Pieterman et al., 2000

Spécificité de la tomodensitométrie 0,66 0,55 0,77 Pieterman et al., 2000

Espérance de vie** sous traitement palliatif 1 0,1 2 Scott et al., 1998; Gambhir et al., 1996

Espérance de vie sous traitement chirurgical 7 1 15 Cummings et al., 1986; Beck et al., 1982

Taux de mortalité tomodensitométrie 0,000025 0 1 Hartman et al., 1982

Taux de mortalité chirurgicale 0,03 0 0,2 Williams, 1981; Evans, 1973; Ginsberg et al.,1983

Sensibilité de la TÉP pour détection à distance 0,82 0,64 1 Pieterman et al., 2000

Spécificité de la TÉP pour détection à distance 0,93 0,88 0,98 Pieterman et al., 2000

Sensibilité de la TÉP pour détection médiasti-nale

0,91 0,81 1 Pieterman et al., 2000

Spécificité de la TÉP pour détection médiasti-nale

0,86 0,78 0,94 Pieterman et al., 2000

Probabilité des métastases détectées par TÉP 0,07 0,05 0,11 Valk et al., 1995; Bury et al., 1998; Gupta et al.,1999, Pieterman et al., 2000

Prévalence des métastases médiastinales 0,31 0,28 0,38 Gross et al., 1998; McLoud et al., 1992; Dille-mans et al., 1994; White et al., 1994; Primack etal., 1994

* en dollars canadiens** en années

L’annexe 8 du présent document (sélection desétudes) a été consultée pour l’acquisition desdonnées de sensibilité et de spécificité de laTÉP et de la tomodensitométrie. En ce qui atrait à la détection des métastasesmédiastinales, la sensibilité de la TÉP estestimée entre 72 et 96 %. Quant à laspécificité, elle varie entre 90 et 100 %. En cequi concerne la sensibilité et la spécificité de laTÉP pour la détection des métastases àdistance, Pieterman et al. [2000] les estiment à82 % (intervalle : 64 à 100 %) et 93 %(intervalle : 88 à 98 %) respectivement. À desfins d’analyse, l’étude de Pieterman a étéretenue comme la principale source de donnéespour les valeurs de sensibilité et de spécificitéde la TÉP et de la tomodensitométrie, car elleest la seule étude prospective qui estime dansune même étude la performance de la TÉP etde la tomodensitométrie pour la détection desmétastases médiastinales et à distance. Enfin,en ce qui a trait à la précision de la biopsiecomme outil diagnostique, nous avons présuméqu’elle était de 100 %.

Les taux de mortalité associée à la résectionchirurgicale du cancer pulmonaire rapportés

dans la littérature varient entre 2,4 %[Williams, 1981] et 20 % [Evans, 1973].Ginsberg et al. [1983] font état d’une mortalitégénérale de 3,7 % et d’une mortalité spécifiquede 2,9 % reliée à la thoracotomie. Nous avonschoisi 3 % (intervalle : 0 à 20 %) commevaleur de base pour l’analyse.

Le risque de mortalité associé à latomodensitométrie est surtout attribuable auxagents de contraste utilisés. On fait état dans lalittérature d’un risque de 1 pour 40 000 (0,0025%) [Hartman et al., 1982]. Le risque associé àla TÉP-FDG est présumé négligeable, aucunecomplication ou effet indésirable n'ayant étésignalé dans la littérature à ce jour.

L’espérance de vie a été calculée selon laméthode DEALE, élaborée par Beck et al.,[1982], où l’espérance de vie moyenne = 1/(ASR+DSR). L’ASR est le taux de mortalitéannuel de la population générale ajusté pourl'âge, le sexe et la race. Le DSR est le taux demortalité moyen supplémentaire attribuable àla maladie du patient. Au Québec, l’espérancede vie d’un homme de 65 ans est de 15,64années [Institut de la statistique du Québec,



2001]. L’ASR est ainsi 0,067 (1/15,64). LeDSR pour une tumeur pulmonaire de 2,3 cmest de 0,075 [Cummings et al., 1986]. Le tauxde mortalité combinée pour un patient typiqueest de 0,142. Son espérance de vie (la fonctionréciproque de cette somme) s'établit à 7 ans.Cette valeur a été utilisée dans l’analyse debase avec un intervalle de 1 à 15 ans pourl’analyse de sensibilité.

L’espérance de vie pour les cancers nonopérables chez des patients à un stade avancéde maladie, d'après la radiographie, est estiméeà 0,47 année [Gambhir et al., 1996; Scott et al.,1998]. Bien qu’il existe certainement quelquesdonnées sur la survie des patients avecmétastases médiastinales non détectées à laradiographie, il est probable que ces patientsaient une meilleure survie que ceux dont laradiographie pulmonaire est non équivoque.Afin de tenir compte de ce dernier point, nousavons présumé une espérance de vie d’un an(intervalle de 0,1 à 2 ans) comme valeur debase pour les patients non opérables. Quant àl’espérance de vie pour les patients dont lesmétastases à distance n'ont pas été détectéespar TÉP et pour les patients dont les métastasesmédiastinales n'ont pas été détectées partomodensitométrie, elle a été estimée à un an.

Le coût d’un examen par TÉP a été estiméselon les données présentées à l’annexe 10 duprésent document. Nous avons calculé qu’unexamen par TÉP coûterait 581 $ en excluantl’amortissement du capital. Le coût d’unexamen par TÉP s’élève à 1 313 $ en incluantl’amortissement du capital, soit 732 $ de pluspar examen. Ce dernier a été estimé selon leshypothèses suivantes : nous avons présumé quele coût de la caméra s'élevait à 3,2 millions dedollars et le coût du cyclotron à 4,3 millions dedollars. En ce qui a trait aux coûts deconstruction, nous avons présumé qu’ils étaientrespectivement de 500 000 $ pour le cyclotronet de 175 000 $ pour la caméra. Les durées devie de la caméra et du cyclotron ont été fixées

respectivement à 10 et 25 ans. Enfin, nousavons utilisé un taux d’intérêt de 5 % pourprendre en considération la perte de rendementdu capital si ce dernier aurait été investi.

Les coûts du séjour hospitalier pour lachirurgie seule, la médiastinoscopie seule, labiopsie seule et pour l’ensemble des quatreinterventions ont été obtenus en consultant labanque de données d’APR-DRG de 1998-1999du Ministère de la Santé et des ServicesSociaux du Québec. Ils s 'élèvent,respectivement, à 8 424 $, 5 054 $, 6 130 $ et9 163 $. Ces coûts moyens incluent le séjourhospitalier ainsi que toutes les interventions etles prises en charge que l’hôpital doit assumerpour le patient pendant ce séjour, seuls leshonoraires professionnels des médecins étantexclus. À titre d’exemple, les coûts liés à unexamen de tomodensitométrie sont inclus dansun des APR-DRG, excluant les honoraires desmédecins.

Les coûts des honoraires des médecinsproviennent du Manuel des médecinsspécialistes du Québec (avril 1999), publié parla RAMQ, et sont présentés dans le tableau 4pour chacune des interventions. Enfin, les coûtsde la biopsie dépendent du type de biopsie. Ilspeuvent varier considérablement. Nous avonsdonc présumé un coût moyen de 75 $.

4.4.3.5 Analyse

L’estimation des coûts et de l’espérance de vieattendue de chaque option a été obtenue par lasommation des produits des probabilités et desvaleurs de coûts et d’espérance de vie,respectivement. Les ratios coût-efficacitémoyens ont été utilisés pour apprécier lastratégie tomodensitométrie par rapport à lastratégie tomodensitométrie plus TÉP. Le ratiole plus bas correspond à la stratégie la plusefficiente. Le ratio coût-efficacité incrémental(coût option tomodensitométrie - coût optionTÉP) / (espérance de vie tomodensitométrie -



espérance de vie TÉP) a été utilisé pourl’analyse marginale de l’efficience de la TÉP.

Étant donné la faible précision de certainesvariables, une analyse de sensibilité univariée aété effectuée. Ce type d’analyse consiste à fairevarier les valeurs d’une variable dans unintervalle prédéfini, tout en maintenantconstantes les valeurs des autres variables. Cetype d’analyse présume une indépendanceentre les variables.

Afin de prendre en considération l’inter-dépendance des variables, une analyse desensibilité dynamique de type Monte Carlo aégalement été effectuée afin d’obtenir unintervalle de confiance de 95 % pour les coûts,l’efficacité et le ratio coût-efficacité. Ce typede simulation exécute le modèle à plusieursreprises (1 000 fois dans notre analyse) enmodifiant les valeurs de toutes les variables de

façon simultanée, à partir d’une distribution deprobabilités prédéfinie. Cette approche permetde produire une distribution d'échantillons etdonc des valeurs descriptives (moyenne,médiane, maximum, minimum et distributiondes probabilités) pour le résultat. Les variables,leurs intervalles et leurs distributionsprédéfinies sont présentées dans le tableau 48(annexe 11).

Enfin, étant donné que l’analyse s’effectue surun horizon temporel d’une année, aucuneactualisation des coûts et des effets n'a éténécessaire.

4.4.3.6 Résultats

Le tableau 5 présente les résultats par patient,des coûts, de l’efficacité, des ratios coût-efficacité moyens et du ratio coût-efficacitéincrémental.



Tableau 5 : Résultats pour chaque stratégie par patient; cancer pulmonaire

Stratégie Coût Coûtincrémental

Efficacité(années de

vie)

Efficacitéincrémentale

Ratio coût-efficacité moyen

Ratio coût-efficacité

incrémentalTomod. 8 455 $ 4 551 1 858 $ par

année de vieTomod.+TÉP 9 723 $ 1 268 $ 4 823 0,27 2 017 $ par

année de vie4 689 $ par année

de viesupplémentaire

gagnée

De façon générale, les ratios coût-efficacitémoyens suggèrent que la TÉP serait uneintervention presque aussi efficiente que latomodensitométrie, le ratio coût-efficacitémoyen de la TÉP étant légèrement plus élevéque celui de la tomodensitométrie. Le coûtmoyen de la stratégie tomodensitométrie est de8 455 $ par patient, comparativement à 9 723 $pour la stratégie TÉP. Ainsi, le différentiel decoûts est de 1 268 $. La stratégie TÉP permetde prolonger l’espérance de vie par un peu plusde 3 mois (0,27 année) comparé à la surviesous la stratégie tomodensitométrie.

Quant à son ratio coût-efficacité incrémental,c’est-à-dire le coût associé à une annéesupplémentaire de vie gagnée, il est de 4 689 $.Considérant le nombre de nouveaux cas et laprévalence des métastases médiastinales, 1 837nouveaux patients par année pourraientpotentiellement bénéficier de cette technologie.L’impact budgétaire sur la base du coûtincrémental, c’est-à-dire les coûts additionnelspour le système de soins, serait alors de8 613 693 $. Si on effectue la même analyse enexcluant l’amortissement dans le coût del’examen de la TÉP, le ratio coût-efficacitéincrémental serait alors de 1 983 $ et l’impactbudgétaire serait alors de 3 642 771 $.

Le tableau 49 (annexe 11) présente les résultatsde l’analyse de sensibilité univariée pourl’ensemble des variables incluses dans lemodèle. Les résultats permettent de constater

que la variation des valeurs de base desvariables n’a pas d’impact sur la décision, leratio coût-efficacité moyen de la stratégie TÉPétant toujours plus élevé que l’optionconcurrente.

La figure 6 (annexe 11) présente en graphiquela simulation de Monte Carlo du ratio coût-efficacité incrémental. On constate que lamajorité des simulations sont dans le quadrantdroit, quadrant où la TÉP amélioraitl’espérance de vie tout en nécessitant uninvestissement pour chaque gain de santésupplémentaire. Le tableau 50 (annexe 11)présente la moyenne, la médiane, et lesquartiles pour les valeurs incrémentales decoût, d’efficacité et de ratio coût-efficacité, telqu’ils apparaissent dans l’analyse de sensibilitédynamique.

Le tableau 51 (annexe 11) présente lesfréquences d’apparition de ratios coût-efficacité incrémentaux, par intervalle, des 1000 simulations Monte Carlo. On constate quedans 95 % des cas, le ratio incrémental estinférieur à 50 000 $ par année de vie gagnée.

4.4.3.7 Discussion et conclusions

Notre étude suggère que la TÉP est uneintervention coût-efficace dans un contexted’utilisation clinique et de déploiement de latechnologie spécifique au Québec. Grâce à latechnique de cas référence, il a été possible decomparer nos résultats avec ceux présentés



dans la littérature. Nous constatons qu’ilsrejoignent les résultats compilés par le MSAC,c’est-à-dire que la TÉP pourrait être unetechnologie permettant une économie ou qui nenécessiterait qu'un investissement minime trèsacceptable pour chaque année de vie gagnée, àcondition toutefois que les coûts d'acquisition,qui sont élevés, aient été amortis.

Nos analyses de sensibilité univariée et de typeMonte Carlo nous ont permis de confirmer larobustesse des résultats. Le tableau 49 présenteque la variation des valeurs de base n’affectepas significativement le résultat, le ratio coût-efficacité incrémental variant de 3 000 à5 000 $ par année de vie gagnée.

Le tableau 51 illustre la distribution des ratioscoût efficacité incrémental. On constate quedans environ 50 % des simulations,l’investissement nécessaire pour gagner uneannée de vie est inférieur à 5 000 $. Dans 73 %des cas il est inférieur à 10 000 $, ce qui n’estpas en soi un investissement très élevé. Si lanorme du ratio coût-efficacité est établie àmoins de 50 000 $ par année de vie gagnée,95 % des cas de simulations serait en dessousde cette norme. Ainsi, économiquement, laTÉP n'induirait pas nécessairement deséconomies dans le système de soins, mais ellepourrait permettre d’éviter des chirurgiesinutiles et, ainsi dans une certaine mesure,alléger les listes d’attente et contribuer àl’efficience globale du système de soins.

À partir des données disponibles, nous avonstenté d'évaluer l’impact économique etl’efficience de la TÉP sur le devenir cliniquedes patients et le système de soins. À défautd’une mesure directe de la survie des patients,nous avons utilisé une mesure intermédiairetelle que la réduction de la mortalité attribuableaux procédures chirurgicales. Toutefois,l’utilisation d’un tel indicateur ne nous permetpas d’apprécier à sa pleine valeur l’utilité de laTÉP. À court terme, il est peu probable que la

TÉP améliore la survie des patients atteintsd’un cancer pulmonaire. L’efficacité de la TÉPréside plutôt dans sa capacité, d’une part,d’améliorer la qualité de vie des patients enleur évitant une intervention débilitante inutileet accéder plus rapidement aux traitements et,d’autre part, de permettre aux patientsd’exprimer leurs préférences en ce quiconcerne la démarche clinique à suivre. Lesmesures de la qualité de vie et des préférencesdes patients, obtenues par des étudesprospectives, permettront d’apprécier plusadéquatement l’efficacité de cette technologie.

Nous avons inclus les coûts d’investissementnécessaires à l’implantation de la TÉP auQuébec. Pour des fins d’analyse nous avonsconsidéré d’une part un scénario très prudent,et avons d’autre part présumé que cettetechnologie ne serait utilisée que pour ladétection des métastases locales et à distancechez les patients ayant un CPNPC. Étant donnéque cette technologie serait utilisée à des finscliniques autres que la détection des métastaseschez les patients avec un CPNPC,l’amortissement ne devrait pas s'effectuer sur labase de cette unique utilisation. Ainsi, il estprobable que l’amortissement à inclure dans lecoût de l’examen de la TÉP serait inférieur à732 $ par utilisation, ce qui diminueraitsignificat ivement le coût-efficacitéincrémental.

Du fait que l’analyse se limite à une seuleutilisation clinique (la détection des métastasesdans les cas de cancers pulmonaires non àpetites cellules), et à une population fortrestreinte, d’autres études sont nécessaires afinde confirmer ou d’infirmer l’efficience de laTÉP dans d'autres utilisations. Notre modèle deprédiction estime à 12 % la diminution dunombre de chirurgies, tout en prolongeant de 3mois la survie des patients. Ces donnéesrejoignent les résultats d’une étude prospectiverandomisée [Van Tinteren et al., 2 0 0 0 ]



communiquée lors de la conférence d’ASCOen 2000.

En conclusion, dans l’état actuel desconnaissances et avec une perspectiveéconomique propre au contexte du Québec,notre modélisation nous permet de constaterque l’utilisation de la TÉP pour la détection desmétastases locales et à distance dans les cas deCPNPC serait potentiellement une interventionqui nécessiterait un investissement acceptablepour chaque année de vie gagnée.

4.4.4 Étude portant sur la viabilitémyocardique dans le contextequébécois : ana-lyse exploratoire del’impact potentiel

Il est probable que l’utilisation de la TÉP encardiologie, dans un très proche avenir auQuébec, portera principalement sur la détectionde myocarde viable pouvant répondrefavorablement à une revascularisation.

À ce jour, seules quelques études d’efficacitésont disponibles pour estimer l’impact potentielde la TÉP comme outil diagnostique dans cetteapplication. De plus, aucune évaluationéconomique portant sur cette utilisationclinique n'est, à notre connaissance, disponible.Ce manque d'information rend difficilel'estimation de l'efficience attendue de la TÉPdans cette pathologie.

D'ailleurs, la littérature abonde d’opinionsdivergentes au sujet de l’utilité de lamodélisation dans cette problématique précise.Certains auteurs ne reconnaissent aucunevalidité à cette approche. D’autres soutiennentque la modélisation précoce est un outilimportant de soutien du processus décisionnel.Ces derniers reconnaissent le besoin d'utiliserdifférentes approches analytiques afin desuppléer aux données expérimentales

manquantes. Ils reconnaissent également unecertaine utilité à l'utilisation des résultats d'unemodélisation précoce pour l’établissement depriorités de recherche.

Notre analyse s’inscrit dans ce cadre. Notreobjectif a été de modéliser l’utilisation de laTÉP pour la détection de la viabilitémyocardique et d'estimer son impact potentiel.Les résultats de cette modélisation nouspermettront d’apprécier globalement l’utilité dela TÉP à ce stade de son développement. À ceteffet, un modèle mathématique de type MonteCarlo a été utilisé pour l’analyse. Cetteapproche nous permet d’obtenir des résultatssous forme d’intervalle avec un degré deconfiance prédéfini. L’objectif de cette analysen’est pas de fournir une information précisemais bien d’estimer de façon exploratoirel’impact économique attendu de la TÉP dansune utilisation clinique particulière:l'évaluation de la viabilité du myocarde.

4.4.4.1 Matériel et méthode

Compte tenu du cadre dans lequel la TÉP serautilisée au Québec et de la disponibilité desdonnées dans la littérature, une approched’extraction de données par sondage auprèsd’experts cliniciens a été adoptée pour cetteanalyse. Des experts cliniciens de l’HôpitalLaval de Québec ont été consultés pourl'élaboration des arbres de décision, ladétermination des probabilités explicites desvariables et la détermination de la populationpour laquelle la technologie serait utilisée dansun premier temps. La liste des expertsconsultés est présentée à l'annexe 12.

L’arbre de décision réalisé est présenté àl’annexe 11, figure 8. Pour les patientsprésentant une dysfonction ventriculairegauche sévère, sans coronarographie préalable,ce qui est le cas d’environ la moitié despatients en milieu de cardiologie tertiaire,lorsque le clinicien doit faire une mise au point



à la fois diagnostique et thérapeutique, lerecours d’emblée à la TÉP peut se révéler uneoption intéressante.

Dans la pratique clinique actuelle où le recoursà la TÉP n’est pas possible, le clinicien, dansenviron la moitié des cas, fera d’emblée unecoronarographie. S'il détecte une maladiecoronarienne, il devra déterminer par la suite laviabilité du myocarde, c'est-à-dire chez 75 %de ces patients. Le recours aux moyensconventionnels, soit la tomoscintigraphie ouencore l’échocardiographie de stress(dobutamine) sera non concluant ou « négatif »dans 50 à 75 % de ces cas, ce qui amènera leclini-cien à prendre une décision relativementarbitraire quant aux possibilités derevascularisation (ou encore d’opter pour unetransplantation ou un traitement médical).

Pour chaque stratégie étudiée, les coûts et laproportion de sujets qui survivent à cinq ansont été estimés. Les probabilités explicitesutilisées dans le modèle de prédiction sont enfonction des variables présentées au tableau 6.La perspective du système de soins a étéretenue dans cette étude. Seuls les coûts directsont été considérés. Les coûts liés à l’utilisationdes services médicaux et le remboursement deshonoraires professionnels ont été estimés pourchaque stratégie.

Tableau 6: Liste des variables utilisées dans le modèle sur la viabilité myocardique

Description Valeur Source

Coût* d'un examen par TÉP (hôpital) 1 050 – 1 575 Annexe 10Remboursement* de la TÉP (médecin) 225-275 Manuel des médecins

spécialistes RAMQRemboursement de l'examen au thallium (médecin) 94,4 Manuel des médecins

spécialistes RAMQCoût d’une revascularisation 8 262 – 10 099 APR DRGCoût d'un examen au thallium (hôpital) 315 – 385 Rapport financier AS-

471Coût du traitement médical 16 000 – 24 000 Opinion d’expertCoût d’une transplantation 48 000 – 72 000 Opinion d’expertProbabilité de survie par suite d’une revascularisation à 5 ans 0,8 Opinion d’expertProbabilité de survie par suite d’un traitement médical à 5 ans 0,5 Opinion d’expertProbabilité de survie par suite d’une transplantation à 5 ans 0,75 Opinion d’expertProbabilité de traitement médical 0,6 – 0,95 Opinion d’expertProbabilité du thallium non équivoque 0,3 – 0,4 Opinion d’expertProbabilité de myocarde viable lorsqu’un examen au thallium estéquivoque dans l’option thallium seul

0,15 – 0,3 Opinion d’expert

Probabilité de myocarde viable lorsqu’un examen au thallium estéquivoque dans l’option thallium +TÉP

0,5 Beanlands et al. 1997,Dreyfus et al. 1994

* en dollars canadiens

Le coût d’un examen par TÉP a été estiméselon la méthode décrite à la section 4.4.3.4. Lecoût d’un examen au thallium a été estimé àpartir du rapport financier AS-471 et de

l’opinion d’experts. Il s'élève à 350 $. Ce coûtcomprend le coût de l’examen et le coût duradiotraceur. Le coût de la revascularisation aété obtenu en consultant la banque de données



d’APR-DRG de 1998-1999. Les coûts dutraitement médical et de la transplantation ontété obtenus à partir d’opinions d’experts. Ilssont 20 000 $ et 60 000 $ respectivement. Cedernier coût n’inclut pas les coûts d’obtentiond’organe et de coordination liés à latransplantation cardiaque, étant donné quel’horizon temporel de notre analyse se situedurant la période prétransplantation. Leshonoraires des médecins proviennent dumanuel des médecins spécialistes du Québec(avril 1999), publié par la RAMQ. Pour desfins de l’analyse, une variation de +/- 20 % aété appliquée sur chaque élément de coût afind’obtenir un intervalle. Ces coûts sontprésentés dans le tableau 6.

En ce qui concerne la mesure de l’efficacité,nous avons utilisé la probabilité de surviemoyenne des patients à cinq ans aprèsrevascularisation, traitement médical et(ou)transplantation.

Enfin, la population étudiée est formée d'unecohorte hypothétique de patients ayant une

fraction d’éjection ventriculaire gauche demoins de 30 %.

4.4.4.2 Analyse

Les intervalles de coût et d’efficacité moyenset incrémentaux ont été utilisés afin decomparer l’option TÉP à l’option sans TÉP.Ces intervalles ont été générés par une analysede type Monte Carlo. Ce type de simulationexécute le modèle à plusieurs reprises (1 000fois dans notre analyse, avec un niveau deconfiance de 95 %) en modifiantsimultanément les données et en choisissantaléatoirement des valeurs à partir d’unedistribution de probabilités prédéfinie. Lesvariables et leur distribution prédéfinie sontprésentées à l’annexe 11, tableau 52.

4.4.4.3 Résultat

Le tableau 7 présente les résultats et l'intervallede confiance à 95 % pour les coûts, laprobabilité de survie à cinq ans, le coûtincrémental et l’efficacité incrémentale.

Tableau 7 : Résultats de l’analyse économique pour la viabilité myocardique

Stratégie Coût ($) Efficacité CoûtIncrémental ($)

EfficacitéIncrémentale

Thallium +décision clinique

10 547 à 29 993 0,63 à 0,71

Thallium + TÉP 10 119 à 24 753 0,69 à 0,73 -7 182 à 687 0,02 à 0,07

La stratégie Thallium + TÉP semble êtrel’option la plus coût-efficace. Son coût sembleêtre moindre, et son efficacité est supérieure àla stratégie Thallium seul. Il semble que laTÉP, selon les hypothèses de base, permettraitune économie au système de soins (le coûtincrémental est négatif).

La figure 7 (annexe 11) présente un graphiquedu résultat de la simulation du ratio coût-

efficacité incrémental. Chaque point représenteune simulation. On peut constater que presque100 % des points sont dans le quadrant gauche,ce qui signifie que la stratégie Thallium + TÉPpermettrait des économies tout en étant plusefficace, avec un niveau de confiance à 95 %.

Pour ce qui est de l'efficience (c’est-à-dire sonratio coût-efficacité), notre modélisation, baséesur plusieurs hypothèses (efficacité, population



cible et coûts), suggère que la TÉP serait uneintervention très coût-efficace.

4.4.4.4 Discussion et conclusions

Notre objectif a été d’estimer l’efficience de laTÉP pour la détection de la viabilitémyocardique. Notre analyse préliminaire, grâceà l’utilisation d’une simulation dynamique detype Monte Carlo, suggère que la TÉP est uneintervention très coût-efficace dans le contexted’un centre tertiaire de cardiologie et d’uneutilisation spécifique chez une population depatients ayant une fraction d’éjection de moinsde 30 %.

Il faut cependant nuancer ce résultat. À défautde données disponibles dans la littérature, nossources de données ont été principalement desopinions d’experts. En dépit de la faiblesseinhérente à cette technique, son utilisation danscertains types d'études économiques ne doit pasêtre évitée. Il est certain que les donnéesémanant d’études cliniques randomisées et desrevues formelles de littérature fournissent desdonnées plus valides, mais lorsquel’information provenant de telles sources estmanquante on doit se tourner vers d'autrestechniques surtout dans un contexte dediffusion de nouvelles technologies comme laTÉP en cardiologie.

Étant donné que l’horizon temporel del’analyse en cardiologie portait sur plusieursannées, une actualisation des coûts et desconséquences aurait dû être effectuée. Pour desfins de simplicité, cette actualisation n’atoutefois pas été effectuée. Il est peuvraisemblable que l’actualisation aurait inverséle résultat c’est-à-dire que la TÉP est très coût-efficace. Afin de pallier l’incertitude liée à laprécision des données, nous avons utilisé d’unepart des intervalles plutôt que des estimationset, d’autre part, une simulation dynamique detype Monte Carlo. L’utilisation de cettestratégie nous a permis de ne pas surestimer ou

sous-estimer les données d’efficacité et decoûts. Quant aux variables gardées constantes,l’analyse de sensibilité effectuée sur cesvariables révèle qu’une variation des valeurs debase n’affecte pas les résultats.

Quoique notre modélisation soit précoce, enacceptant ses limitations, elle suggère que laTÉP pourrait être efficiente en raison du faitque l’analyse se limite à des hypothèses et àune population fort restreinte, et que d’autresétudes sont nécessaires, particulièrement dansle cas de l’utilisation de la TÉP comme outildiagnostique de la maladie coronarienne et dela viabilité myocardique. L’étude de la perfu



sion permet de déterminer la présence d’unemaladie coronarienne, car dans la grandemajorité des cardiomyopathies noncoronariennes, le débit myocardique régional etla réserve coronarienne devraient être peu oupas perturbés. Ainsi, la TÉP pourraitpotentiellement induire une épargned’utilisation de coronarographie. Par ailleurs,lorsqu’il s’agit d’une maladie coronarienne, lemême examen combinant l’étude de laperfusion et de la viabilité myocardique,permettrait de déterminer s’il y a un bénéfice àrevasculariser et à défaut de démonstration del’absence de viabilité, épargner la réalisationd’une coronarographie et de tout testdiagnostique subséquent.

En conclusion, dans l’état actuel desconnaissances et avec une perspectiveéconomique propre au contexte du Québec,nous constatons que l’utilisation de la TÉPpour la détection de la viabilité myocardiquesemble être une intervention efficiente.Cependant, il importe de documenter lespreuves d’efficacité incrémentale de la TÉP parrapport aux outils diagnostiques déjàdisponibles.

4.4.5 Études portant sur les autresutilisations en oncologie et enneurologie

Aucune étude sur les autres utilisations de laTÉP n'a été réalisée, l’efficience de la TÉPpour ces utilisations cliniques, dans le contextespécifique au Québec, est inconnue.

4.5 GRADATION DES UTILISATIONS CLINIQUES

En reprenant les conclusions énoncées à lasection 4 pour chacune des utilisations et en lesredistribuant, non plus par discipline et parutilisation, mais selon la reconnaissance de

l’uti-lisation clinique dans chaque discipline,on obtient le regroupement suivant :

ú utilisations cliniques dites reconnues si lesdonnées probantes sont acceptables (en termesd’efficacité clinique);

ú potentielles si les données probantes sontacceptables mais incomplètes; et,

ú non reconnues si les données sont insuffisantespour se prononcer ou si elles démontrent la non-performance ou encore si elles sont inexistantesdans les relevées effectués aux fins du présentdocument.

Rappelons que cette classification reflète lesdonnées probantes actuelles plutôt qu'un avisrestrictif sur l'utilisation de la technologie.

4.5.1 Utilisations cliniques reconnues

4.5.1.1 Oncologie

n Cancers pulmonairesú caractérisation du nodule pulmonaire solitaire;ú bilan d’extension initial lorsqu’un diagnostic

de cancer pulmonaire non à petites cellules estposé, incluant :ú détection de métastases aux ganglions

médiastinaux etú détection de métastases distantes.

n Cancer colorectalú détection préopératoire des métastases

hépatiques et extrahépatiques lors de ladétection d’une récidive localisée;

ú recherche du foyer de récidive en présence desymptômes cliniques ou d’un bilanparacliniq u e a n o r m a l ( i m a g e r i ec o n v e n t i o n n e l l e , a n tigène-carcinoembryonnaire, etc.);

ú différenciation entre tumeur résiduelle etmasse cicatricielle lorsque l’imageriediagnostique présente des anomalies.

n Mélanomeú détection des métastases extraganglionnaires

lors du bilan initial ou du suivi postopératoire;



ú évaluation d’une récidive potentiellementtraitable.

n Cancer de la tête et du couú identification d’une tumeur primaire inconnue

en présence de métastases aux ganglionscervicaux;

ú bilan d’extension des ganglions cervicauxlorsque l’imagerie conventionnelle estnégative;

ú détection des tumeurs récidivantes ourésiduelles, et différenciation d’une massecicatricielle.

n Lymphomeú bilan d’extension lorsqu’un changement de

stade pourrait influer sur le choix dutraitement;

ú évaluation de la maladie résiduelle après untraitement.

4.5.1.2 Neurologie et psychiatrie

n Épilepsie réfractaireú localisation du foyer épileptogène, chez les

patients atteints d’épilepsie réfractairecandidats à une chirurgie, et chez quil’information sur la localisation (bilan usuel,incluant la sémiologie des crises, l’EEG et larésonance magnétique) n’est pas concluante.

n Tumeurs cérébrales (principalement le gliome)ú évaluation des lésions résiduelles après

traitement d’un gliome récidivant etdifférenciation entre radionécrose et récidivechez les patients traités par radiothérapie quiprésentent des anomalies à l’imageriediagnostique.

4.5.1.3 Cardiologie

n Étude de la perfusion myocardiqueú diagnostic et prise en charge

de la maladie coronarienne.

n Étude de la viabilité myocardique

4.5.2 Utilisations cliniques potentielles

4.5.2.1 Oncologie

n Cancer pulmonaireú monitoring de la réponse thérapeutique etú détection des récidives ou des tumeurs

résiduelles.

n Cancer colorectalú monitoring de la réponse thérapeutique.

n Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniensú évaluation de la réponse thérapeutique pendant

le traitement.

n Cancer du seinú bilan d’extension des tumeurs primaires et

récidivantes;ú détection des métastases ganglionnaires

axillaires et mammaires internes;ú détection de la tumeur primaire en présence

d’une évaluation complète équivoque;ú monitoring de la réponse thérapeutique.

La littérature mentionne des pistes d’utilitéclinique dans des circonstances particulièrespour les cancers suivants, qui n’ont pas étéétudiés dans ce rapport : cancersgynécologiques (ovaires, utérus, col); certainscancers génito-urinaires (testicules, métastasesd’hyper-néphromes); mésothéliomes; sarcomesdes tissus mous; cancers de l’œsophage;cancers du pancréas.

4.5.2.1 Neurologie

n Tumeurs cérébrales (principalement le gliome)ú bilan d’extension initial des patients chez qui

on suspecte une tumeur cérébrale primaire,afin de guider la biopsie vers la régionprésentant la plus grande activité;

ú évaluation de la transformation maligne d’ungliome de bas grade;

ú évaluation préopératoire;ú définition de l’histologie de la tumeur;ú choix du traitement;ú pronostic;ú détection de métastases.



4.5.2.2 Cardiologie

ú Suivi des patients transplantés cardiaques(dépistage de l’artériopathie postgreffe etmesure de la réserve coronarienne);

ú suivi de l’effet des traitements et de la réponseau traitement dans la maladie coronarienne.

4.5.3 Utilisations cliniques non reconnues

4.5.3.1 Oncologie

n Cancer colorectalú diagnostic de la lésion primaire.

n Mélanomeú détection des métastases ganglionnaires.

n Cancers de la tête et du couú monitoring de la réponse thérapeutique.

n Cancer de la prostate

4.5.3.2 Neurologie et psychiatrie

n Maladie d’Alzheimerú l’utilité clinique de la TÉP n’est pas reconnue,

car aucun traitement n’existe à l’heureactuelle mais elle pourrait jouer un rôle dansle diagnostic différentiel de la démence et

d’autres maladies cognitives (p. ex., maladiede Parkinson, etc.).

Rappelons que cette gradation reflète lesconclusions tirées des rapports d’évaluationrécents disponibles en 2000 et des donnéesprobantes disponibles recueillies jusqu’enfévrier 2001. Comme on l’a vu à titred’exemple pour l’utilisation clinique de la TÉPdans les cas de lymphome, il suffit parfois dequelques semaines pour que de nouvellespublications viennent corroborer lareconnaissance de ces utilisations ou encore,fassent passer de potentielles à reconnuescertaines utilisations.

Rappelons aussi que, bien que cette gradationévoluera rapidement au cours des prochainsmois en termes de données cliniques, lesdonnées d’efficience de la TÉP demandentencore à être consolidées, comme en font étatles études portant sur les considérationséconomiques de cette technologie, lesquellessont regroupées plus haut.

5. DISCUSSION

5.1 OBJECTIFS ET STRATÉGIE D’ÉVALUATION

L’évaluation entreprise par l’AÉTMIS vise à :

1. identifier les données probantes surl’utilisation clinique de la TÉP dansdifférents domaines, notamment enoncologie, en neurologie et encardiologie;

2 . formuler des recommandations sur ledéploiement éventuel de la TÉP auQuébec.

Cette formulation tenait pour acquisel’efficacité de la TÉP pour un certain nombred’utilisations cliniques. Une fois constituée, laliste de ces utilisations en regard d’estimations

d’ordre économique servirait de fondement àdes recommandations sur le déploiement decette technologie au Québec.

Idéalement, la démonstration de l’efficacitéclinique d’un test diagnostique devrait reposersur les critères classiques : 1) la performancedu test en termes de sensibilité, de spécificité etdes autres paramètres habituels (valeursprédictives positive et négative, etc.); 2) lecaractère unique de l’information obtenue enregard d’autres tests; 3) l’amélioration de laprise en charge des patients en termes d’issuesbénéfiques et, 4) un rapport coût-efficacitéacceptable selon la perspective considérée.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 78Discussion

À la lumière de l’information recueillie à cejour, l’éventail des réponses apparaît étendu.Pour les utilisateurs actuels ou éventuels,l’utilité clinique de la TÉP serait démontréepour de très nombreuses applications et cettetechnologie devrait être immédiatementdéployée au Canada et au Québec.

Pour les organismes de remboursement (p. ex.DHAC-DTB en Australie et HFCA aux États-Unis) qui font face à une technologie déjàdéployée sur leur territoire, après plusieursannées sinon des décennies d’activités derecherche, les conclusions sur lareconnaissance de l’efficacité clinique restentlimitatives.

L’évaluation des données existantes suggèreque la démonstration de l’efficacité de la TÉPutilisée à des fins cliniques ne semble étayéequ’en partie. D’une part, le DHAC-DTBreconnaît plusieurs utilisations cliniques, maisleur remboursement sera temporaire, jusqu’à ceque des validations de performance et desétudes de nature économique complètent lesdonnées existantes. En outre, des conditionsexpresses de qualification du personnelclinique et de mise en œuvre de protocolesd’assurance-qualité doivent être respectéespour obtenir le remboursement. D’autre part, sile HCFA reconnaît plusieurs utilisationsremboursables, diverses conditions limitativesrégissent le remboursement de ces utilisations.

Cette différence entre les utilisateurs actuels ouéventuels et les décideurs du remboursementtraduit à quel point les modalités d’évaluationde la TÉP des différents acteurs dans ce dossierne sont pas homogènes. Pour les utilisateursactuels ou éventuels, la démonstration del’efficacité repose en règle générale sur desopinions d’experts élaborées à partir depublications choisies selon des critères nonmentionnés.

Pour les organismes ou groupes de travail dontle mandat était d’étudier les demandes deremboursement des examens par TÉP (par ex.,VA-TAP, MSAC et DHAC-TDB, BCBSA,HCFA), les critères d’appréciation des études àl’appui de ces demandes sont explicites,vérifiables et complétés par des consultationsauprès de groupes d’experts. Ces diversestentatives encore récentes des organismes deremboursement ou d’agences d’évaluationd’ap-pliquer un processus évaluatif approprié àla TÉP reflètent les difficultés inhérentes àl’évaluation de tests ou d’examensdiagnostiques [Fryback et al., 1991].Rappelons à ce sujet, les difficultés duDepartment of Veterans Affairs en 1996 et en1998 et ce, malgré les efforts de construire desgrilles d’évaluation appropriées [Adams et al.,1997].

L’AÉTMIS a opté pour une méthodologieéquivalente à celle des rapports antérieurs enmodulant les grilles d’évaluation de la façonsuivante : en plus de critères de sélectionreproduisant ceux du VA-TAP et du MSAC,les critères d’appréciation méthodologique ontété les mêmes que ceux de ces deuxorganismes, complétés par l’exigence explicitequ’une étude compare la TÉP à une autretechnologie pour rendre cette étude admissibleaux cotes supérieures (se référer à l’annexe 6,tableau 19).

Rappelons que la stratégie retenue parl’AÉTMIS consistait à accepter les conclusionsdes rapports fondés sur une méthodologied’évaluation structurée, puis à effectuer unemise à jour des publications postérieures à cesrapports, de 1999 à février 2001. Dans cesconditions, une réévaluation de la qualité desétudes citées dans les rapports antérieurs n’apas été effectuée. Occasionnellement, desarticles antérieurs à 1999 ont été consultés ouévalués s’ils n’avaient pas été inclus dans lesrapports antérieurs. Cette approche a étéidentique pour chacun des domaines


d’application étudiés, soit l’oncologie, laneurologie et la cardiologie.

Si l’évaluation de la qualité méthodologiquedes études est équivalente pour les différentsdomaines d’application, la mesure des effetsultimes des examens par TÉP peut êtredifférente selon le type de patients. Deuxexemples en oncologie et un en cardiologieillustrent ces différences. À cause du faiblepronostic de survie qui caractérise le cancerpulmonaire non à petites cellules, l’efficacitéclinique de la TÉP peut résider dansl’évitement d’interventions chirurgicalesinutiles, entraînant une augmentation de lasurvie par la diminution des complicationsimputables à ces interventions. Par ailleurs,l’utilisation judicieuse de la TÉP dans les casde lymphome pourrait se traduire par uneaugmentation de la survie, bien que les donnéesmanquent encore à ce sujet. En cardiologie, unchangement de décision clinique peut avoir unimpact immédiat et mesurable sur la santé desmalades. Ici encore, les données probantes nesont pas encore disponibles, bien que certainesétudes en cours puissent apporter desprécisions dans un avenir rapproché.

Les modélisations économiques effectuées parl’AÉTMIS ont visé à pallier en partie cemanque d’information.

5.2 CONSIDÉRATIONS ÉCONOMIQUES

Les constats du MSAC d’Australie ont servi enbonne partie de repères les plus récents sur laquestion de l’évaluation du coût-efficacité de laTÉP. Bien que selon le MSAC les donnéesprobantes soient encore déficientes pour tirerdes conclusions fermes sur l’efficacité et lecoût-efficacité de la TÉP, des données récenteset nos modélisations tendent à suggérer que laTÉP puisse être coût-efficace pour les deux casétudiés, soit la stadification du cancer

pulmonaire non à petites cellules etl’identification de la viabilité myocardique. Cesdernières laissent même entrevoir pour cesutilisations que la TÉP pourrait générer deséconomies ou, tout au moins, être coût-efficacesi le seuil supérieur d’acceptation du coût-efficacité est fixé à 50 000 $ par année de viesauvée.


Toutefois, on constate que la totalité des étudesfait appel à une méthodologie de simulation.Elles ne reposent ainsi que sur des hypothèseset non sur des données validées. Le MSACconcluait en outre qu'il serait bon de valider pardes essais cliniques les hypothèses néanmoinsplausibles de ces modèles. De tels essais sontprésentement en cours et pourront permettre deconfirmer ou d’infirmer les résultats desmodèles.

Dans une optique plus spécifique, étant donnéla diversification des données et desméthodologies utilisées dans ces études, il estdifficile de faire des comparaisons directes etd’extrapoler les résultats au contextequébécois. En effet, les modèles utiliséspeuvent ne pas représenter une démarcheclinique, épidémiologique et économiquespécifique au contexte québécois.

En présumant une diffusion limitée de la TÉPdans un premier temps et en considérant lesdonnées épidémiologiques et économiquespropres au contexte québécois, deuxmodélisations ont été construites, l’une sur lecarcinome pulmonaire non à petites cellules(section 4.4.3) et l’autre sur la viabilité dumyocarde (section 4.4.4). Les résultats de cesétudes suggèrent que la TÉP est uneintervention coût-efficace dans un contexted’utilisation de stadification du carcinomepulmonaire non à petites cellules. En ce qui atrait à la détection de la viabilité myocardique,à partir des données préliminaires disponibleset de par la nature même de l’impact potentielde la TÉP sur la prise en charge du patient, laTÉP a un potentiel d’être très coût-efficace.

En ce qui concerne les utilisations autres queles deux mentionnées ci-dessus, l’efficience dela TÉP demeure inconnue dans le contextequébécois, comme dans la plupart des autressystèmes de santé.

Pour illustrer l’évolution rapide del’information de nature économique,mentionnons à titre d’exemple un article publiéaprès notre date limite de recension. Il s’agitd’une modélisation appliquée à l’utilisation dela TÉP dans les cas de cancer colorectal (Parket al., 2001) indiquant que l’ajout de la TÉP àla tomodensitométrie serait coût-efficace pourles bilans d’extension.

5.3 LIMITES DE L’ÉVALUATION

À l’instar d’un bon nombre de paysindustrialisés, sans que la situation ne soitencore généralisée à l’échelon mondial (seréférer à l’annexe 3 pour la répartitiongéographique de la TÉP), le système de santéquébécois se trouve devant un fait accompli :une technologie de recherche s’est développéepeu à peu depuis plus de 25 ans. Au cours de ladernière décennie, les fabricants ont misé surson utilisation à des fins cliniques en mettantsur le marché des équipements de plus en plusperfectionnés. Depuis environ 5 ans, lapression augmente fortement sur les systèmesde santé pour rembourser les examens, sanspreuves réelles de l’efficience de la TÉP.

Ce scénario ressemble de près à une reprise del’évaluation de la tomodensitométrie. Il y aplus de vingt ans, la première évaluationformelle de cette technologie constatait lesdifficultés méthodologiques de l’évaluation destests diagnostiques et l’absence d’informationsur le coût-efficacité. Remarquons toutefoisque cette dernière dimension commençait àpeine à être prise en considération par lesdécideurs des systèmes de santé [Banta etMcNeil, 1978].

Ce scénario ressemble aussi à celui del’évaluation de l’imagerie par résonancemagnétique (RM) quelque dix ans plus tard,dont les preuves d’efficacité et d’efficience


étaient aussi clairsemées au début del’utilisation de cette technologie à des finscliniques. Le parallélisme entre la RM et laTÉP a été noté par les évaluateurs du VA-TAP[Adams, 1997]. Ils citent la première étudeexhaustive sur l’efficacité clinique de la RM[Cooper et al., 1988] et les travaux menant auconstat que plus les critères d’évaluationétaient explicites, plus les conclusionsdéfavorisaient l’utilisation clinique de la RM[Kent et Larson, 1988].

Pour pallier les déficiences des donnéesprobantes, sans pour autant retarder la mise envaleur de cette nouvelle technologie pourtantprometteuse, on a suggéré à cette époque[Chalmers, 1988] l’enrôlement de patients dansdes protocoles approuvés comme moyen pourun tiers payeur de subventionner les premièresétudes : on diminuerait ainsi le risque de payerpour des tests dont la démonstration del’efficacité n’était encore que préliminaire. Ils’agissait d’une suggestion dont on trouve échodans le présent dossier.

Cette suggestion demeurerait encore appropriéecar, face aux nouvelles technologiesprometteuses, la question se pose à nouveau siune démonstration encore préliminaire del’efficacité clinique d’une technologie, commec’est le cas pour la TÉP, suffit à justifier unremboursement par un organisme public, sansexiger au préalable des données sur l’efficiencede cette nouvelle technologie.

Les conditions de remboursement imposées enAustralie et même aux États-Unis semblentviser en bonne partie à endiguer l’utilisationd’emblée de la TÉP et à pallier le manque dedonnées obtenues sur un grand nombre depatients en compilant cette information au furet à mesure des remboursements. On sembleagir un peu comme si des données à caractèreadministratif pouvaient en bout de ligne sesubstituer à des données acquises dans le cadred’études comparatives.

Autrement dit, en imposant des restrictions àl’utilisation de la TÉP, ces systèmes de santésemblent approuver l’octroi de subventions à lapièce, à défaut de pouvoir s’appuyer sur desdossiers complets sur l’efficacité clinique decette nouvelle technologie. En outre, le DHAC-DTB australien (organisme ministériel), qui aendossé les conditions recommandées par leMSAC (organisme d’évaluation) prévoit descueillettes d’informations permettant dedocumenter notamment l’efficience desutilisations de la TÉP et ce, en plus desrecherches formelles en cours sur ce sujet. Lesapproches australienne et américaine pourraientaider à baliser l’utilisation clinique de la TÉPjusqu’à l’acquisition des compléments attendusaux données probantes.

Les modalités d’acquisition de cescompléments d’information poseront toutefoisde nombreux défis à la fois aux utilisateurs,aux évaluateurs et aux décideurs. En effet, lesaméliorations technologiques se succèdent avecune rapidité telle que des études mises sur pieden vue de générer les données probantesmanquantes à l’heure actuelle pourraientdevenir périmées avant même d’être terminées.

Une remarque similaire pourrait tout autant êtreformulée pour l es t echnolog ies« concurrentes » de la TÉP, comme latomodensitométrie et la résonance magnétiqueou encore d’autres modalités de la médecinenucléaire qui ne cessent de progresser. Onprévoit en effet des avancées technologiquesqui mèneraient notamment vers destechnologies hybrides, alliant une capacité delocalisation anatomique accrue de latomodensitométrie à la mesure de plus en plusraffinée de l’activité métabolique des lésionsobservées. Les objectifs retenus aux fins de cerapport ne comprenaient pas cette dimension del’évolution des technologies connexes.

Dans une perspective plus large, on doitégalement mentionner que la majorité des tests


diagnostiques d'usage courant n'ont pas faitl'objet d'une évaluation formelle et rigoureuseaux plans clinique et économique de la part desagences gouvernementales. Ce processusd'évaluation encore récent est devenu plusrigoureux au cours des dernières années et cetteévolution a créé chez les utilisateurs éventuelsl'impression qu'un « nouveau standard »

d'évaluation des tests diagnostiques a été établipour la TÉP.

Cette progression des critères d’évaluation etd’acceptation d’une nouvelle technologieillustre, par l’exemple de la TÉP, les besoinsdésormais généralisés d’une gestion serrée deressources limitées.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 83Pistes de déploiement de la TÉP au Québec

6. PISTES DE DÉPLOIEMENT DE LA TÉP AU QUÉBEC

6.1 BESOINS CLINIQUES

Dans tous les domaines d’application de laTÉP, la liste des utilisations dont l’efficacitéclinique peut être reconnue s’allonge de jour enjour. Il en résulte que les utilisations cliniquesénumérées à la section 4 ne sauraient êtrelimitatives. Cette énumération des utilisationsreconnues ou potentielles pose la question dunombre de patients qui pourraient bénéficier decette technologie.

Ce nombre demeurerait toutefois forthypothétique pour l’instant, principalement àcause de la diversité des utilisations. Unecompilation des taux d’incidence des maladiespour chaque utilisation reconnue contribueraità donner une certaine dimension à l’ordre degrandeur des besoins. L’incidence peut certesconstituer un point de départ et les donnéesépidémiologiques générales retrouvées à lasection 4 permettraient de brosser ce tableau. Ilfaudrait toutefois passer à l’estimation dunombre de cas pouvant bénéficier, selon desalgorithmes de prise en charge appropriés àchaque type de pathologie (complémentaritéavec les tests et les examens existants, décisionclinique, etc.). Cette information émanantd’algorithmes n’a pas été compilée dans lecadre du présent rapport.

En outre, des données de prévalencenécessiteraient plusieurs ajustements puisque,par exemple en oncologie, tout patient enrémission est considéré prévalent, ce quifausserait sans doute à la hausse des tauxhypothétiques d’utilisation de la TÉP, à moinsd’apporter des corrections tenant compte dupronostic, du laps de temps avant une récidive,des temps de survie, etc. Ainsi, les donnéesd’incidence ou de prévalence devront être

pondérées en fonction des rôles reconnus de laTÉP pour les différentes spécialités.

Des modélisations de ces estimations n’ont pasété effectuées dans le cadre du présent mandatd’évaluation. Toutefois, selon des opinionsvéhiculées au sein du comité consultatif, onpourrait avancer que le nombre de patientspouvant bénéficier de la TÉP au Québecsituerait le nombre d’examens annuels àenviron quinze mille ou plus.

Par ailleurs, les applications de la TÉPprésentant un potentiel d’utilisation cliniqueconstituent un champ immédiatement fertilepour la validation de l’efficacité et del’efficience de ces utilisations. Ces activités devalidation seraient d’ailleurs fort pertinentes aumandat d’évaluation des nouvellestechnologies confié aux centres hospitaliersuniversitaires et aux instituts universitaires parla Loi sur les Services de santé et les servicessociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2, articles 88 et89, modifications du 15 juin 2000), pour autantqu’ils soient dotés de TÉP.

En somme, les besoins cliniques, si estimatifssoient-ils, apparaissent suffisants pour justifierun déploiement approprié de la TÉP dans lesinstitutions qui oeuvrent en oncologie, encardiologie et en neurologie. Pour certainesd’entre elles, il sera opportun de lier lesactivités cliniques aux activités d’évaluation etde recherche pour favoriser l’acquisition desdonnées requises à une utilisation optimale dela TÉP au Québec.


6.2 EXIGENCES DE LA TÉP EN RESSOURCES

MATÉRIELLES ET HUMAINES

Les coûts d’aménagement de locaux etd’acquisition de cyclotrons et de caméras ennombre suffisant pour le contexte québécoispeuvent être estimés sommairement. D’aprèsles chiffres présentés plus haut, on peutcalculer qu’environ 15 000 examens par année,à raison d’environ 1 500 examens par camérapar année, calculés pour un quart de 8 heurespar jour, monopoliseraient environ au moins 10caméras. Ce calcul approximatif ne tientcependant pas compte des caractéristiquesopérationnelles propres à chaque domained’application. En oncologie, un examen parTÉP peut être réalisé quotidiennement sur unnombre plus grand de patients que les examensde perfusion en cardiologie avec del’ammonium, à titre d’exemple. On pourraitainsi considérer l’ajout, à des fins de calculs, dequelques caméras de plus pour tenir compte decette situation.

Par ailleurs, si le nombre d’examens parcaméra est régi par le type d’application, lacourte demi-vie (quelques minutes ou moins)de certains isotopes prohibe le transport àdistance et exige un cyclotron à proximité dupatient, notamment en cardiologie pour lesexamens de perfusion. Dans ces conditions, lenombre de cyclotrons pourrait être augmentéselon le nombre de sites retenus. En effet, laperfusion peut être mesurée au moyen derubidium-82 sous forme de chlorure derubidium, au moyen de l’oxygène-15 sousforme d’eau ou encore au moyen de l’azote 13Nsous forme d’ammonium. Aucun générateur derubidium n’est approuvé par Santé Canada etl’oxygène-15 est surtout utilisé en recherche.

Ainsi, la production de 13N à des fins cliniquesnécessitera un cyclotron à proximité despatients en cardiologie. Se référer à la section 2

ainsi qu’aux annexes 1 et 2 pour plus de détailssur la question des demi-vies et du transport.

Par ailleurs, la mesure de la perfusion dumyocarde peut être effectuée par SPECT avecdes radio-isotopes dont les demi-vies sont pluslongues que celle du 13N, par exemple lethallium-201 et le technecium-99m, et lamesure de la viabilité du myocarde peut êtrefaite par TÉP avec du 18FDG. Dans cesconditions, la présence d’un cyclotron àproximité des patients n’est pas obligatoirepour ces utilisations de la TÉP à des finscliniques.

En considérant qu’un cyclotron peut fournir lesproduits radioactifs nécessaires aufonctionnement d’environ 3 ou 4 caméras, ilfaudrait environ 3 ou 4 cyclotrons pouralimenter 10 à 12 caméras.

Puisqu’il existe déjà deux cyclotrons auQuébec, à Sherbrooke et à Montréal, l’ajoutd’un troisième et d’un quatrième, voire d’uncinquième, situés à une distance appropriée desnouveaux centres de TÉP pourrait, de concertavec les deux premiers, pourvoir aux besoinsen radio-isotopes de l’ensemble du territoire.

Sans reprendre les coûts retenus dans lesmodélisations de la section 4.4, ni toutes lesplages de ces coûts pour chacune descomposantes (aménagement des locaux pourles caméras et les cyclotrons, acquisition del’équipement, des fournitures et des contrats deservice inhérents aux opérations de la TÉP, seréférer à l’annexe 10), on peut avancer que lescoûts globaux d’un déploiement additionnel dela TÉP, en sus des centres déjà existants auQuébec, peuvent osciller entre plusieursdizaines de millions et dépasser une centainede millions de dollars, selon les sites choisis(voûtes blindées, etc.) et le nombre envisagé decaméras et de cyclotrons.


Les variables d’ordre matériel ne peuventtoutefois être dissociées de celles desressources humaines dans ce dossier et laquestion se pose surtout, à l’heure actuelle, nonplus uniquement en termes du nombre et de lalocalisation des caméras et des cyclotronsnécessaires pour répondre à court terme auxbesoins de la population québécoise, mais biende savoir, combien de caméras dédiéespourraient être opérationnelles à brèveéchéance, compte tenu des ressourcesmatérielles et humaines spécialisées qu’exigel’utilisation clinique de la TÉP.

En effet, il convient de rappeler que lesexigences de la TÉP en ressources humainessont liées aux caractéristiques technologiquesqui lui sont propres. Ainsi, le recours à destraceurs porteurs de positrons qui doivent êtreproduits à courte distance, voire même surplace, exige du personnel capable de fairefonctionner les cyclotrons, d’extraire lesisotopes générés, de les incorporer dans desproduits destinés à l’administration chezl’humain, d’en assurer la qualité, d’en assumerle transport et de procéder à l’exécution desexamens et enfin, d’interpréter correctement lesrésultats obtenus. En d’autres termes, lefonctionnement d’un centre de TÉP équipé decaméras et d’un cyclotron exige une équipeformée spécifiquement en TÉP et composée deradiophysiciens, de radiochimistes, deradiopharmaciens, de technologues etd’infirmières en médecine nucléaire ainsi quede médecins nucléistes.

Sans être en mesure de présenter des donnéesprécises sur les effectifs disponibles autres queceux des centres existants, notamment au plandes ressources humaines spécialisées, on peutnéanmoins avancer qu’il y a pénurie actuelle deces ressources et que l’implantation à courtterme de caméras et de cyclotrons dans de

nouveaux sites à vocation clinique révéleraitcette pénurie. La formation du personnelspécialisé devient tout aussi limitative quel’aména-gement des locaux et l’acquisition del’équipement, tandis que l’auto-formation dansce domaine de pointe apparaîtrait une solutionpeu envisageable.

Une piste à considérer pour faciliter ledéploiement de la TÉP au Québec pourrait êtrede confier aux centres déjà dotés de TÉP unmandat explicite de formation du personnelspécialisé nécessaire aux opérations des futurscentres de TÉP. Cette contribution réduirait lebesoin actuel d’acquérir cette formation àl’extérieur du Québec. La consolidation de lacapacité de production de services cliniquesdans ces centres devrait être prévue pour laréalisation de ce mandat.

Il y a également lieu de prévoir les meilleursscénarios pour procurer à d’autres centreshospitaliers universitaires et institutsuniversitaires les installations matérielles et lesressources humaines requises pour offrir desservices cliniques de TÉP. Quels que soient cesscénarios, ils devront s’intégrer dans unestratégie de déploiement fondée sur lasatisfaction des besoins de la population etarticulée sur la concertation entre les diversacteurs et la mise en place de standards dequalité.

En définitive, à cause des composantes d’ordreopérationnel et administratif à prendre enconsidération dans le déploiement de la TÉP auQuébec et ce, au delà de la seulereconnaissance de l’efficacité clinique de cettetechnologie, un plan directeur ministérieldevrait régir ce déploiement en tenant comptedes besoins cliniques de la population et desressources humaines et matérielles spécialiséesque requiert cette technologie.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 87Conclusions et recommandations

7. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

7.1 CONCLUSIONS

ú Par sa capacité de renseigner à la fois surla localisation anatomique des tissus et surleur dynamique fonctionnelle, la TÉPconstitue un apport important à l’imageriemédicale.

ú Des rapports récents d’évaluationstructurée et la mise à jour effectuée parl’AÉTMIS des publications postérieures àces rapports permettent de conclure qu’àce jour, bien que les données probantes surla performance clinique de la TÉP, issuesd’études comparatives soient encore peunombreuses, elles sont suffisantes pourappuyer la reconnaissance d’utilisationscliniques diversifiées en oncologie, encardiologie et en neurologie.

ú Ces rapports soulignent le peud’information sur le coût-efficacité decette technologie. Cependant, des étudeséconomiques plus récentes ainsi que desmodélisations effectuées à l’AÉTMIS etadaptées au contexte québécois suggèrentque la TÉP pourrait se révéler efficientedans la prise en charge de patientssouffrant d’un cancer pulmonaire non àpetites cellules et dans les cas d’examensde la viabilité du myocarde. Ces résultatsrestent encore hypothétiques et nécessitentd’être approfondis avec des données plus

complètes et validées. En ce qui concerneles utilisations autres que les deuxmentionnées ci-dessus, l’efficience de laTÉP demeure inconnue dans le contextequébécois, comme pour la plupart desautres systèmes de santé.

ú Plus d’un organisme payeur remboursedéjà certaines applications cliniques de laTÉP, chaque année plus nombreuses. Lesconditions qui régissent les diversesmodalités de remboursement varient à lafois selon les organismes et les utilisations.Ces restrictions reflètent la préoccupationde ces organismes d’endiguer, d’une part,l’utilisation d’emblée de la TÉP pour desutilisations non reconnues et de générer,d’autre part, des informations qui pourrontdocumenter davantage le contexte desutilisations reconnues.

ú Les utilisations cliniques étudiées à ce jourreposent en bonne partie sur des critères deperformance diagnostique ou d’orientationthérapeutique et non sur la mesure d’effetssur la survie ou la qualité de vie despatients. Malgré ces limites, l’efficacité dela TÉP à des fins d’utilisations cliniquesapparaît suffisamment documentée etprometteuse pour en accroître l’accès à lapopulation québécoise.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 88Conclusions et recommandations

7.2 RECOMMANDATIONS

Déploiement

ú L’efficacité clinique de la TÉP étantreconnue pour plusieurs utilisations enoncologie, en cardiologie et en neurologie, ilest opportun de favoriser et de soutenir,dans le cadre du système public de santé duQuébec, le déploiement de la TÉP à des finscliniques.

ú Les examens par TÉP devraient être offertsen priorité pour les utilisations cliniquesdont l’efficacité clinique est reconnue; cesutilisations devraient faire l’objet derévisions périodiques, au fur et à mesure dela disponibilité de nouvelles donnéesprobantes traduisant l’évolution rapide del’information pertinente.

Modalités de déploiement

ú Un plan directeur pour le déploiement de laTÉP devrait être préparé par le Ministère dela Santé et des Services sociaux.

ú Ce plan devra inclure la quantification desbesoins de la population en examens par

TÉP et ce, tant en regard de l’optimisationdes autres technologies existantes qu’enregard des exigences de la TÉP qui peuventse révéler parfois limitatives en ressourceshumaines et matérielles. Ce plan devraitdonc être préparé autant en collaborationavec les centres existants de TÉP, dontl’expertise pourra être mise à profit qu’enconcertation avec les différents acteurs desmilieux tertiaires d’intervention.

ú Ce plan devra tenir compte du fait que ledéploiement de la TÉP à des fins cliniquesne saurait être réalisé sans prévoir desactivités de recherche pour les applicationsprometteuses, reconnues potentielles pourl’instant, mais dont l’efficacité et le coût-efficacité ne sont pas encore démontrés.

ú Puisque ce plan devra intégrer unecomposante d’évaluation de l’efficience dela TÉP en même temps que son déploiementà des fins cliniques, il devra être réalisé dansle cadre d’une collaboration étroite avec lescentres hospitaliers universitaires et lesinstituts universitaires.

* * * * *


Annexe 1 : Données techniques sur la TÉP89

Annexe 1

Données techniques sur la TÉP

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 91Annexe 1 : Données techniques sur la TÉP

ANNEXE 1 : DONNÉES TECHNIQUES SUR LA TÉP

A1.1 ÉQUIPEMENT DE PRODUCTION DE RADIO-ISOTOPES ÉMETTEURS DE POSITRONS

Les principaux radio-isotopes d’intérêt entomographie par émission de positrons sedivisent en deux catégories, selon la méthodede production : les isotopes produits par uncyclotron et ceux produits par un générateur.

Isotopes produits par un cyclotron :

Oxygène-15 (15O)Fluor-18 (18F)Azote-13 (13N)Carbone-11 (11C)

Les quatre isotopes principaux produits par uncyclotron médical sont tous utilisés pour desapplications cliniques ou des applications derecherche courantes en TÉP. De ceux-ci, lefluor-18 (pour le marquage du FDG) combletoutes les utilisations cliniques actuelles enoncologie. L’avantage du fluor est de pouvoirêtre livré à distance du site de production. Enoncologie, les autres isotopes relèvent dudomaine de la recherche. En cardiologiecependant, l’azote-13, l’oxygène-15 et lecarbone-11 ont une utilité clinique (et enrecherche clinique) immédiate.

Un cyclotron est un accélérateur de particulesqui accélère des ions (en général, les nouveauxcyclotrons utilisés en médecine accélèrent unproton doté de 2 électrons (un H-), c.-à-d., unatome d’hydrogène chargé négativement) pourtransformer un isotope stable (non radioactif)en isotope radioactif. Par exemple, pour laproduction 18F, on bombarde généralementenviron 1 - 2 mL d’H2

18O (qui coûte environ250 $/mL) avec un faisceau de protons, pour laréaction 18O(p,n)18F. Le proton frappe le noyaude l’atome d’oxygène-18, et un neutron en est

expulsé. Le nouvel atome, qui a un excès deprotons dans son noyau, est devenu radioactif.Les protons proviennent du faisceau d’atomesd’hydrogène puisque les électrons en sontretirés avant d’atteindre la cible.

Il existe différentes tailles de cyclotrons :

< 5 MeV Dédiés à la production d’oxygène-15seulement (recherche).

10-13 MeV Peuvent produire les 4 isotopescourants avec de bons rendements.

Il s’agit du type de cyclotron le pluscouramment installé en milieuhospitalier.

17-19 MeV Les rendements de production sonten général plus élevés (peuventdesservir plusieurs hôpitaux).

L’option d’un faisceau de deutéronssur ces modèles diminue le coût deproduction de l’15O si les études derecherche en neurologie etpsychiatrie sont une priorité.

En général, ces cyclotrons sont plusversatiles pour produire des isotopesmoins fréquemment utilisés enrecherche, tels que l’iode-124, lecuivre-64, le brome-76, etc.

30 MeV et + Ces cyclotrons sont utilisés pour laproduction commerciale d’isotopese n m é d e c i n e n u c l é a i r econventionnelle (Tl-201, I-123, In-111, etc), mais ils peuvent égalementproduire les 4 isotopes TÉP courants.Ces appareils ne sont nécessaires quedans un contexte où les besoinscommerc i a u x e n i s o t o p e sconventionnels en médecinen u c l é a i r e l e s j u s t i f i e n téconomiquement.



Le coût d’acquisition d’un cyclotron augmentegénéralement selon la puissance d’accélération(10 – 19 MeV), le nombre de cibles (chaquecible produit un isotope), le nombre de portsd’irradiation (1 ou 2 ports), l’option d’accélérerdes deutérons, le blindage (partiel, complet oupas de blindage), et la capacité de faire varierl’énergie du faisceau. S’ajoutent à ceci lesinstallations nécessaires au marquage desisotopes (tels que le fluor-18) aux molécules(telles que le FDG) d’intérêt médical. Leprocessus de sélection d’un cyclotron estcomplexe et nécessite une évaluation précisedes besoins et une expertise spécifique dans ledomaine.

Isotopes produits par un générateur :Gallium-68Rubidium-82Cuivre-62

Un générateur n’est pas un appareil ou unemachine. Il s’agit d’un concept reflétant ladésintégration de certains isotopes radioactifs àlongue demi-vie en un isotope radioactif àdemi-vie plus courte. Un exemple classique degénérateur est le générateur 99Mo/99mTc, utilisédans tous les départements de médecinenucléaire. Le molybdène-99, qui a une demi-vie de 3 jours, se désintègre en Tc-99m, dont lademi-vie est de 6 heures. Comme les propriétéschimiques du Tc-99m sont différentes de cellesdu Mo-99, on peut les séparer. Ainsi, en livrantchaque semaine un système de générateur Mo-99/Tc-99m, on peut fournir quotidiennementdu Tc-99m aux départements de médecinenucléaire. Le générateur 68Ge/68Ga est utiliséen TÉP dans des sources ou cylindres scelléspour certains contrôles de qualité. Le 68Ge n’estpas un émetteur de positrons, mais son produitde dégradation, le 68Ga, en est un. La demi-viedu 68Ge approchant 9 mois, on peut acheterannuellement une source de production de 68Gaqui peut durer un an. Ainsi, la durée utile d’ungénérateur est déterminée par la demi-vie del’atome parent. Les isotopes produits par les

générateurs sont en général des atomes pluslourds qui ne s’incorporent pas facilement dansles molécules porteuses d’intérêt biologique,d’où leur intérêt plus limité.

Le rubidium-82 peut se substituer à l’azote-13pour des études de perfusion en cardiologie. Lacourte demi-vie du Rb-82 permet des étudesplus courtes qu’avec l’azote-13, mais la qualitédes images est nettement moins bonne.Cependant, la fiabilité diagnostique est lamême. Le coût d’un générateur commercialapproche 40 000 $ et celui-ci doit être remplacémensuellement. Certains centres fabriquentleur propre générateur; le coût peut alors chuterà environ 8 000 $ par mois.

Le gallium-68 et le cuivre-62 n’ontprésentement pas d’utilisation clinique validée,mais à long terme il est possible que denouveaux agents diagnostiques soient mis aupoint à partir de ces isotopes.

Ainsi, un générateur ne peut en aucun casremplacer un cyclotron médical pour laproduction des isotopes d’intérêt en TÉP. Leseul usage clinique actuel d’un générateur estl’utilisation du Rb-82 pour les études deperfusion et de viabilité en TÉP, commecomplément au FDG, pour les centres qui fontde la cardiologie et qui n’ont pas accès auxisotopes de courte demi-vie.

La tomographie par émission de positrons(TÉP) se distingue par son principe d’imageriequi repose sur la détection de 2 rayons gammaémis simultanément. La tomographie enmédecine nucléaire conventionnelle (singlephoton emission computed tomography ouSPECT) repose sur un principe différent : unseul rayon gamma est émis et un collimateur deplomb (qui joue le rôle d’une lentille optiqued’un appareil photographique) permet d’enidentifier la provenance. Alors que la TÉPimage les photons émis par les émetteurs de



positrons (1 8 F, 1 5 O, 1 3 N, 1 1 C), latomoscintigraphie image les photons émis parles émetteurs gamma (99mTc, 131I, 201Tl, 111In,67Ga). Les atomes radioactifs utilisés entomoscintigraphie sont plus lourds et nepermettent généralement pas de mesurerdirectement les processus biochimiques ducorps humain. On ne peut marquer ledésoxyglucose avec de l’iode, par exemple, eten conserver les propriétés biologiques.

Les appareils de tomoscintigraphie ne peuventimager les émetteurs de positrons sans descompromis inacceptables en termes de qualitéd’image (section A1.1.1). Certains appareils detomoscintigraphie sont dotés de circuitshybrides leur permettant de détecter les 2photons émis simultanément (section A1.1.2).

Il existe plusieurs types d’appareils destinés àl’imagerie en tomographie par émission depositrons. Ces appareils (les « PET scans » ou« caméras TÉP ») sont à distinguer descyclotrons, qui produisent les radio-isotopes.Une caméra TÉP est constituée de détecteurs àbase de cristaux scintillants, couplés à destubes photomultiplicateurs, et d’un dispositifélectronique d’amplification et de traitement designaux. Le cristal scintillant a une grandeimportance pour déterminer la performanced’un appareil TÉP, mais d’autres éléments,dont la configuration géométrique etl’électronique sous-jacente, vont égalementinfluencer la performance clinique d’unappareil. Le principe de détection en TÉPrepose sur l’émission d’un positron par unatome radioactif. Ce positron parcourt une trèspetite distance (un dixième de millimètre),avant de s’annihiler en émettant 2 rayonsgamma en direction opposées. Comme 2rayons sont émis à 180°, la détection de cerayonnement ne nécessite normalement pasl’ajout de collimateurs (lentilles de plomb)comme en médecine nucléaire conventionnelle.La sensibilité de détection (pourcentage durayonnement émis par le patient qui est capté

par la caméra TÉP) est ainsi plus élevée qu’enmédecine nucléaire conventionnelle. Larésolution spatiale (capacité de l’appareil àvisualiser de petites lésions) est également trèsbonne (typiquement 4.5 – 5.5 mm).

En plus de la sensibilité et de la résolutionspatiale, d’autres paramètres techniques sontimportants, dont la capacité de taux decomptage (peak noise-equivalent count rate)qui indique l’aptitude de l’appareil à traiterbeaucoup d’information simultanément. Lescristaux utilisés dans les appareils TÉP dédiésou hybrides sont généralement constitués deBGO ou NaI(Tl). De nouveaux appareilsutilisent depuis cette année des détecteurs àbase de cristaux plus performants (LSO etGSO), mais leur disponibilité reste encorelimitée.

Il existe 3 grandes catégories d’appareils quipeuvent être utilisés pour la détection en TÉP:

A1.1.1 Caméra de médecine nucléaireconventionnelle blindée et munied’un collimateur à haute énergie(511 keV)

L’ajout d’un lourd collimateur de plombmasque plus de 95 % du rayonnement émis parle patient, alors cette approche a été rejetéepour l’imagerie en oncologie, car les tumeursde taille inférieure à 3 cm ne peuvent êtredétectées. En cardiologie, certainespublications font état de succès avec cetteapproche pour l’évaluation de la viabilitémyocardique.

A1.1.2 Caméra de médecine nucléairehybride, conçue pour détecter lesphotons en coïncidence, sanscollimateur



Ces appareils sont à la base des camérasgamma de médecine nucléaire, auxquelles onajoute du blindage, un cristal plus épais, et del’électronique spéciale pour détecter lesphotons émis en coïncidence par l’annihilationdu positron. Cette option augmente d’environ250 000 $ le coût d’une caméra gamma neuve,et peut être occasionnellement installéerétroactivement sur certaines caméras récentes.Ceci demande certains compromis quant à laqualité des études conventionnelles enmédecine nucléaire. La majorité du parcd’équipement existant au Québec ne peut pasêtre rehaussée pour cette technologie. Cetteapproche a été développée pour les centresayant un très petit volume potentiel de patientsnécessitant un examen par TÉP. La résolutionspatiale est en théorie excellente, mais enpratique faible : la capacité de taux decomptage de ces appareils est tellement faibleque l’on doit soit diminuer la dose injectée, soitajouter des filtres de plomb pour éviter de lessaturer. Les examens sont de longue durée, etles lésions de taille inférieure à 2 cm ne sontfréquemment pas détectées. Puisque plusieursde ces appareils ne sont pas en mesure decorriger adéquatement l’absorption et ladiffusion des rayons par les tissus du patient,les études sont non quantitatives. Les étudescardiaques ne sont possibles que sur lesappareils munis de la correction d’atténuationen coïncidence (la minorité présentement). Cesappareils peuvent être utiles pour certainesapplications (évaluation d’une masse résiduellede 2 cm et plus, nodules pulmonaires de 2 cmet plus) lorsque le volume prévu d’activité nejustifie pas l’acquisition d’un appareil TÉPdédié. La littérature est encore peu étayée pourjustifier l’utilisation à large échelle de cesappareils, et c’est pourquoi la Health CareFinancing Administration (qui administreMedicare aux États-Unis) n’a pas approuvé leremboursement de nouvelles utilisations pourles examens faits sur ces appareils.

A1.1.3 Appareil TÉP dédié

Il s’agit d’appareils entièrement dédiés àl’imagerie TÉP. Ces appareils conviennentgénéralement à une utilisation clinique, maisleurs caractéristiques varient. Les plus coûteuxsont plus versatiles pour une utilisation enrecherche, alors que les moins coûteux sont engénéral un peu plus limités à une utilisationclinique de routine. On retrouve plusieurs typesd’appareils dédiés:

A1.1.3.1 Appareil à anneaux partiels

Ils s’agit d’appareils munis d’anneaux dedétecteurs incomplets pour réduire le coût deconstruction, mais une rotation des banques dedétecteurs permet de simuler un anneaucomplet. La sensibilité de détection est plusfaible que celle des autres appareils maintenantdisponibles, mais correspond à celle desappareils utilisés pour la majorité des essaiscliniques publiés à ce jour.

A1.1.3.2 Anneaux complets à cristaux deNaI(Tl)

Il s’agit d’appareils à anneaux complets, maisqui utilisent des gros cristaux courbés ourectangulaires. Ces appareils ont une hautesensibilité de détection, une bonne résolutionspatiale et une capacité de taux de comptageadéquate pour l’oncologie, mais sont pluslimités pour les applications de recherche encardiologie et en neurologie qui requièrent detrès bonnes performances en taux de comptage.La performance de ces appareils pourl’imagerie cancérologique est en généraléquivalente à celle d’appareils àmultidétecteurs, mais sont moins versatiles.Leur coût est moins élevé.



A1.1.3.3 Anneaux complets à multidétecteurs

Au lieu d’utiliser de gros cristaux, ces appareilsutilisent des matrices de petits cristauxindividuels. Ils ont en général une meilleurecapacité de taux de comptage, ce qui n’est pasessentiel en imagerie clinique cancérologique,mais qui peut être nécessaire dans plusieursapplications de recherche et en cardiologie. Laperformance de ces appareils varie en fonctionde la taille des cristaux et de l’électronique detraitement. Le coût est généralement lié aunombre de cristaux.

A1.1.3.4 Appareil couplé à un appareil detomographie axiale

Plusieurs prototypes sont annoncés ou sontdisponibles. Il s’agit d’appareils couplés à unCT scanner (appareil de tomodensitométrie).La tomodensitométrie sert d’outil delocalisation anatomique et à effectuer certainescorrections d’image. Le coût de ces appareilsest élevé, soit entre 500 000 $ et 1 000 000 $ deplus qu’un appareil TÉP dédié àmultidétecteurs. La possibilité d’obtenir unefusion directe des images est attrayante pourcertaines applications, dont la planification detraitement en radio-oncologie, mais de larecherche évaluative reste à faire pourdéterminer le bénéfice incrémental de latomodensitométrie intégrée par rapport à uneétude TÉP obtenue isolément.

A1.1.3.5 Appareil à cristaux de GSO et deLSO

Deux appareils sont maintenant disponiblescommercialement (ou le seront dans lesprochains mois). Il est à prévoir que d’iciquelques années la plupart des appareils TÉPutiliseront ces cristaux plus performants. Cesappareils devraient permettre de réduire demoitié la durée des examens par TÉP, et doncd’améliorer considérablement le débit depatients, sans détérioration de la qualité desexamens . Leur coû t approchera

vraisemblablement le coût d’un appareil dédiéà cristaux multiples de haute-gamme. Leurscaractéristiques de performance n’ont pasencore fait l’objet de publications.

A1.2 INNOCUITÉ

Le rapport australien récent [Medicare ServicesAdvisory Committee (MSAC): Ghersi et al.,2000] résume l’information disponible. Lesextraits ci-dessous sont reproduits en traductionlibre. La TÉP est une procédure diagnostiquenon invasive dont l’innocuité est généralementreconnue. Les questions relatives à l’innocuitéportent principalement sur les produitsradiopharmaceutiques plutôt que surl’ensemble de la procédure.

Une étude rétrospective [Silberstein et al.,1998] a été menée aux États-Unis auprès de 22centres de TÉP pour connaître la prévalence deréactions indésirables aux produits émetteursde positrons, principalement le 1 8 F -fluorodésoxyglucose (FDG), mais incluantaussi le 11C-CO2, le 11C-méthionine, le 13N-NH3 et le 15O-H2O. Ces centres ont fourni desdonnées rétrospectives recueillies depuis leurouverture jusqu’en 1994 ainsi que des donnéesprospectives mensuelles recueillies entre 1994et 1997. Les données cumulent 33 295 dosesrétrospectives et 47 876 doses prospectives,totalisant 81 801 doses de produitsradiopharmaceutiques émetteurs de positrons.Aucune réaction indésirable à ces quelque80 000 doses n’a été signalée ou observée, avecun intervalle de confiance à 95 % de 3,7 par100 000 doses.

D’après cette étude prospective à grandeéchel le , l ’ innocui té des produi tsradiopharmaceutiques utilisés pour latomographie par émission de positrons est biendocumentée et apparaît très élevée. Le UnitedStates Pharmacopeia - Drug Information [USP



DI, 1998] indique aussi qu’il n’y a aucuneréaction indésirable connue en association àl’utilisation du FDG. Les radiotraceurs étantgénéralement utilisés en microgrammes,l’incidence de réactions indésirables à de trèspetites quantités de molécules marquéesdemeurera très faible.

Les informations disponibles sur la répartitiondes centres de TÉP en Europe et en Amérique,ainsi que sur le nombre de TÉP/an/population,ont été regroupés à l’annexe 3.

Il n’existe pas de contre-indications absolues àl’examen par TÉP. La claustrophobie estrarement un problème (< 0,5 %). Dans les castrès sévères, il faut parfois renoncer à fairel'examen. Ce problème se pose avec acuitépour les systèmes TÉP/CT, où le patient seretrouve alors dans un long tunnel comme enIRM. Les patients très obèses (> 158,5 Kg) nepeuvent être imagés.

A1.3 PRÉPARATION DES PATIENTS AVANT UN

EXAMEN PAR TÉP

Un examen par TÉP consiste typiquementd’images de transmission et d’émission.L’image de transmission sert à corriger lesdonnées de l’image d’émission pour les effetsd’atténuation des tissus mous et à alignerdifférentes images d’émission (d’une même oud’une différente séance). L’interprétation desimages peut être soit visuelle ou semi-quantitative. Deux paramètres semi-quantitatifsutilisés couramment sont le ratio de captationstandardisé (standardized uptake ratio - SUR)et le ratio lésions/bruit de fond (lesion-to-background ratio) [ICSI, 2001].

A1.3.1 Études cancérologiques

Les patients doivent être à jeun pendant les 6heures précédant l’examen. Le patient estcependant encouragé à boire de l’eau afin demaintenir une bonne hydratation. Les patientspeuvent prendre leur médication usuelle. Lejeûne est nécessaire pour maintenir les taux deglucose et d’insuline plasmatiques le plus baspossible. Un taux de glucose élevé faitcompétition avec le FDG et ainsi réduit lacaptation tumorale. Un taux d’insuline élevéfavorise l’incorporation du traceur dans lesmuscles et le cœur au détriment de la captationtumorale.

Des précautions doivent être prises pour lespatients diabétiques : il convient de réduire leurglycémie par de l’insuline intraveineuse avantd’injecter le FDG. Puisque le taux d’insulinedoit être faible au moment de l’injection, leFDG doit toujours être injecté au moins uneheure après la dernière dose d’insulineintraveineuse.

Certains patients très tendus nécessitentl’administration d’une benzodiazépine avantl’administration du FDG pour éviter lescaptations musculaires intenses qui surviennentprès du cou, des aisselles, et des creux sus-claviculaires. Les patientes étudiées pour lecancer du sein prennent systématiquement desbenzodiazépines dans plusieurs centres pouréviter ces artéfacts.

A1.3.2 Études cérébrales

La préparation initiale est la même que pour lesétudes cancérologiques : jeûne et contrôle de laglycémie.

A1.3.3 Études cardiaques

Perfusion de repos



Aucune préparation particulière n’estnécessaire.

Perfusion de stressLes patients doivent être à jeun.

Viabilité myocardiqueContrairement aux études cancérologiques, onveut favoriser la captation cardiaque de FDG.

Les patients prennent un repas léger le matin del’examen par TÉP. À leur arrivée, les patientsnon diabétiques reçoivent un jus sucré (chargeorale de glucose) contenant entre 25 et 75 g deglucose. Une heure plus tard, le FDG estadministré accompagné d’une faible dosed’insuline, au besoin.

Les patients diabétiques doivent être stabiliséspar une longue procédure qui consiste àadmin i s t r e r u n e c o n c e n t r a t i o nsupraphysiologique d’insuline en infusion, et àstabiliser le glucose sanguin par une secondeinfusion avec un soluté de dextrose. Cetteprocédure prend 90 à 120 minutes, et s’appelle« clampe euglycémique, hyperinsulinémique ».

A1.4 PROCÉDURES UTILISÉES EN ROUTINE

CLINIQUE LORS D’EXAMENS PAR TEP

A1.4.1 Études cancérologiques

Le radiotraceur utilisé est le 18FDG. Uncathéter intraveineux est introduit dans uneveine du bras pour administrer le produit aupatient. L’injection directement dans la veineest à proscrire puisqu’elle pourrait produire uneaccumulation artéfactuelle du produit au niveaudes ganglions de l’aisselle. L’injection se faithors de la salle d’examen. Une heure plus tard,le patient est placé dans le tomographe, couchésur le dos, préférablement les bras repliés au-dessus de la tête ou étendus le long du corps sile patient est inconfortable dans cette position.L’acquisition d’images prend généralemententre 45 et 60 minutes, selon la taille du patientet l’étendue de l’examen.



Comme le FDG est excrété par les reins ets’accumule dans la vessie, il estoccasionnellement nécessaire d'obtenir desimages additionnelles du bassin aprèsadministration d’un diurétique. Ceci dilue etélimine l’activité urinaire et permet unemeilleure évaluation de la région périvésicalequi, autrement, serait masquée par uneimportante accumulation de FDG au niveau dela vessie. Ceci ajoute une séance de prisesd’images qui dure environ 20 minutes. Lescancers de l’ovaire, du col utérin, du colon, durectum, de la vessie, ainsi que les lymphomespeuvent fréquemment nécessiter cetteprocédure.

A1.4.2 Études cérébrales

Le radiotraceur utilisé est le 18FDG. Les imagessont prises 45 minutes après l’injection deFDG. L’examen dure entre 15 et 30 minutes.

A1.4.3 Études cardiaques

Perfusion (repos et stress)

Le radiotraceur utilisé peut être du 13NH3, du82Rb, ou de l’H2

15O.

Un cathéter intraveineux est introduit dans uneveine du bras, puis le patient est positionné,avant l’injection, dans le tomographe. Lepositionnement du patient est délicat et peutprendre entre 10 et 15 minutes. L’acquisitiondynamique débute en même temps quel’injection, pour une période totale variantentre 20 et 30 minutes.

La procédure de stress est identique à laperfusion de repos, mais l’injection de l’agentsuit l’administration d’un agent de stressmyocardique, tel que la dobutamine,l’adénosine ou le dipyridamole.

A1.4.4 Études du métabolisme de glucose

Le radiotraceur utilisé est le 18FDG.

L’injection est faite 45 minutes avantl’acquisition d’images, alors que le patient esthors de la salle d’examen. Le patient estpositionné de la même façon que lors del’étude de perfusion. La prise d’images prendentre 20 et 30 minutes. Une étude de viabilitémyocardique est toujours constituée de 2parties : une étude de perfusion de repos, et uneétude du métabolisme de glucose. Ces 2 partiessont généralement réalisées la même journée.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 99Annexe 2 : Radioprotection au laboratoire de TÉP

Annexe 2

Radioprotection au laboratoire detomographie par émission de positrons (TÉP)


ANNEXE 2 : RADIOPROTECTION AU LABORATOIRE DE TOMOGRAPHIEPAR ÉMISSION DE POSITRONS (TÉP)

A2.1 INTRODUCTION

Le problème de radioprotection se pose trèsdifféremment dans un laboratoire TÉP quedans un service de médecine nucléaireconventionnel, principalement à cause de latrès courte demi-vie des radio-isotopes qu’on yutilise.

Quatre radio-isotopes sont utilisés dans lelaboratoire du Centre de Recherche Clinique(CRC) du CHUS. Le tableau suivant montreles isotopes et leur demi-vie.

Tableau 8 : Dérivés du cyclotron

PRODUITS DEMI-VIE

11C : 20 minutes[C-11]CO2, [C-11]CO, [C-11]CH3IAmmonium N-13 10 minutes15O : 2 minutes[O-15]H2O, [O-15]CO2, [O-15]CO, [O-15]O218F : 110 minutes[F-18]F2, [F-18]F-, [F-18]-L-DOPA, [F-18]FDG

La création de ces isotopes se fait par desréactions chimiques particulières lors de lacollision d’électrons sur des cibles formées dematériaux stables divers, comme l’indiquent les

tableaux 9 et 10. L’efficacité de productionvarie de 70 % à 90 % selon les paramètresutilisés et la pureté de la cible bombardée.

Tableau 9 : Réaction nucléaire pour la production de radio-isotopes

RADIO-ISOTOPE RÉACTION NUCLÉAIRE CIBLE

Carbone-11 14N[p,α]11C 14N - AzoteAzote-13 16O[p,α]13N H2

16O/Solution d’éthanolOxygène-15 15N[p,n]15O 15N - Azote enrichiFluor-18 [18F]F2

18O[p,n]18F 18O2 - Gaz enrichiFluor-18 [18F]F- 18O[p,n]18F H2

18O - Eau enrichie


Tableau 10 : Paramètres de production de radio-isotopes

CIBLE RÉACTION COURANT TEMPS DE ACTIVITÉ

BOMBARDEMENT PRODUITE14N 14N[p,α]11C 40 µA 40 min 1500 mCi16O 16O[p,α]13N 20 µA 20 min 800 mCi15N 15N[p,n]15O 30 µA 6 min 1000 mCi18O 18O[p,n]18F 40 µA 40 - 60 min 1000 mCi

A2.2 PERMIS EXIGÉS

Pour qu’un centre TÉP puisse fonctionneradéquatement, il a besoin de plusieurs permisde la Commission de Contrôle de la SûretéNucléaire (CCSN). Tout d’abord, un permisd’utilisation d’un cyclotron est nécessaire, si lecentre en possède un. Il s’agit d’un permisd’accélérateur de particules de type nonmédical de classe II. Les activités permisessont la possession, l’utilisation, le rejet, laproduction et la distribution des radio-isotopescréés.

L’utilisation des radio-isotopes produits exigeaussi la possession d’un permis d’utilisationdont les activités permises sont la possession,l’utilisation, le rejet, l’entreposage, ladistribution et l’importation des radio-isotopesdont l’activité totale dépasse les 10 GBq. Laliste des radio-isotopes utilisés doit figurer surle permis.

L’activité distribution de radio-isotopes pourd’autres centres exige un soutien de tous lesintervenants des centres de distribution etd’utilisation. La distance de transport entre lesdeux centres doit être considérée dans leprocessus de production du radio-isotope. Lademi-vie physique du radio-isotope est utiliséepour calculer l’activité à produire. Il estgénéralement admis que le temps de transportentre les deux centres ne dépasse pas 2 demi-vies. Par exemple, le 18F ou 18FDG, sous formeliquide, peut être transporté entre deux villes

séparées par plus de 100 km. Par contre, lesisotopes 1 1 C, 1 3 N et 15O ne peuvent êtretransportés d’une ville à l’autre parce que leurdemi-vie est trop courte. Il faudrait produiretrop d’isotope pour en utiliser que très peu.C’est d’autant plus vrai des deux derniersisotopes qui ne peuvent être transportés qued’un étage à l’autre à l’intérieur du mêmeédifice.

A2.3 PERSONNEL REQUIS

1. Personnel du laboratoire du cyclotron;

Ä Opérateur du cyclotron pour laproduction du radio-isotope (18F-);

Ä Radiochimiste pour la collection dudérivé du cyclotron (18F-) et lasynthèse (FDG);

Ä Radiopharmacien pour la purificationet le contrôle de qualité du produitsynthétisé (FDG);

2. Spécialiste en médecine nucléaire pourétablir le contact avec le centre utilisateuret pour déterminer l’activité totale àdistribuer;

3 . Préposé de radioprotection pour lasupervision des procédures de production etd’emballage du produit à distribuer;


4. Transporteur accrédité par Santé Canada etla CCSN. Le transporteur doit posséder unpermis de transport de radio-isotopes enbonne et due forme;

5. Spécialiste en médecine nucléaire au siteutilisateur pour superviser la réception ducolis et pour effectuer les tests de fuite.

A2.4 EMBALLAGE DU RADIO-ISOTOPE

Le radio-isotope doit être transporté dans uncolis de type A. Un tel colis peut être une boîtede carton ou de bois, ou un baril métallique. Lafabrication d’un tel colis doit être conformeaux standards d’ingénierie. Les caractéristiquesgénérales de ce colis sont :

Ä dimension minimale de 100 mm d’arête;

Ä possibilité de sceller le colis;

Ä surfaces externes lisses et libres deprotrusions, sauf si ces dernières sontdestinées au transport du colis;

Ä capable de soutenir d’importantesvariations de températures (70°C à -40°C);

Ä résistant aux brisures et fissures si latempérature dépasse l’intervalle de sécurité;

Ä capable de retenir le contenu radioactif si lapression ambiante devient inférieure à 25kPa;

Ä contient suffisamment de matériauabsorbant pour contenir plus du double duvolume de liquide radioactif transporté (≤≤≤≤50 mL) en cas de fuite du contenant internedu colis;

Ä colis externe fabriqué pour contenir plus dudouble du volume de liquide radioactiftransporté (> 50 mL) en cas de fuite ducontenant interne du colis.

Afin d’identifier l’isotope transporté, sonactivité et sa catégorie de transport, un collantradioactif doit être apposé sur le colis. Troistypes d’auto-collants existent :

Ä Radioactive I : Dose de radiation n’excèdepas 5 µSv/h n’importe où sur la surfaceexterne du colis.

Ä Radioactive II : Dose de radiation n’excèdepas 500 µSv/h n’importe où sur la surfaceexterne du colis. Index de transport ≤ 1.

Ä Radioactive III : Dose de radiationn’excède pas 2000 µSv/h n’importe où surla surface externe du colis. Index detransport ≤ 10.

Figure 1 : Catégories de radioactivité


A2.5 DOCUMENTS DE DISTRIBUTION DES

RADIO-ISOTOPES

Le centre de distribution des radio-isotopes doitposséder un certains nombre de documentsjugés importants. On y retrouve :

Ä Procédure d’emballage des radio-isotopesproduits;

Ä Permis de possession, d’importation,d’utilisation, d’entreposage et de rejet duradio-isotope reçu (18F sous forme de 18F-

ou de 18FDG) ou de radio-isotopes dont lenuméro atomique varie entre 1 et 89. Cepermis est délivré par la CCSN;

Ä Permis de transport des radio-isotopes dehaute activité, accordé au transporteur parla CCSN;

Ä Procédures d’urgence du transporteur encas d’accident.

A2.6 PROCÉDURE D’EMBALLAGE DES COLIS

RADIOACTIFS

La procédure d’emballage comprend cinqétapes importantes. Elles peuvent êtrecomplétées par des procédures de vérificationadditionnelles, au gré de l’institution. Cesétapes sont :

Étape 1 : Vérifier la contamination du colis

Ä Mesurer la dose de radiation avecun compteur gamma;

Ä Effectuer un test de fuite par frottissec sur les surfaces interne etexterne du colis interne, et sur lasurface externe du colis externe;

Ø Aucune contamination n’estpermise sur le colis interne;

Ø Contamination fixée permise sur lecolis externe ≤ 0,5 µSv/h à 0,5mètre (contamination fixée plusélevée signifie activité réduite);

Ø contamination non fixée permise surle colis externe ≤ 0,5 Bq/cm_ surune surface de 100 cm_ (testeffectué avec un coton sec).

Étape 2 : Vérifier qu’il s’agisse bien d’un colisde type A

Ä Vérifier que le colis ne soit pasendommagé;

Ä Vérifier que toute ouverture soitscellée;

Ä Rendre inut i l i sable toutecomposante du colis qui n’est pasdestinée au transport dudit colis.

Étape 3 : Vérifier que la fiole interne ne soitpas contaminée

Ä Effectuer un test de frottis sur lasurface externe de la fiole. Aucunecontamination n’est permise.

Étape 4 : Emballer la fiole dans le colis interne

Ä Mettre suffisamment de substanceabsorbante dans le colis internepour contenir le double du volumede radio-isotope liquide distribué;

Ä Sceller le colis interne;

Ä Effectuer un test de fuite sur lasurface du colis interne;

Ä Sceller le colis externe;

Ä Sceller le colis externe.

Étape 5 : Définir l’index de dose

Ä À l’aide d’un compteur decontamination, mesurer le débit dedose à 1 mètre de la surface externedu colis. Indiquer la valeur enmR/h.

Remplir la déclaration de transport desmatières dangereuses. Une copie esttransportée avec le colis et remise au sitedemandeur. Une autre copie est conservée par


le transporteur. Le site distributeur garde la version originale.

Figure 2 : Déclaration de transport des matières dangereuses (spécimen)

A2.7 QUI EST LE TRANSPORTEUR ?

Le transporteur doit être une compagniereconnue par la CCSN comme ayant toutes lesqualifications nécessaires pour effectuer cegenre de transport. Au Canada, deux de cescompagnies effectuent régulièrement ce genrede transport. Il s’agit de DUPONT etNYCOMED AMERSHAM. Des compagniescomme PUROLATOR et FED-EX font dutransport géné-

ral. Il n’est pas recommandé d’utiliser de tellescompagnies. La gestion des situationsd’urgence n’est pas aussi documentée que lescompagnies spécialisées. De plus, le niveau deresponsabilité n’est pas le même. Le transportdes matières radioactives demande une gestionparticulière du colis et des connaissancesspécialisées en matière de radio-isotopes.


A2.8 PROCÉDURE D’URGENCE

A2.8.1 Procédure d’urgence générale

La première étape d’une procédure d’urgenceen cas d’accident est d’appeler le 911. Lesoutien de première ligne est effectué par leservice des incendies de la région. Ce dernierdétermine la gravité du dégât et établit unezone de sécurité. Rapidement ladécontamination des lieux débute. Un bain dedécontamination est érigé pour décontaminertoute personne pouvant être contaminée par leproduit. Le service de police de la région estensuite contacté. De là s’ensuit le contact avecUrgence Santé qui fournit les ambulances etqui prend contact avec les salles d’urgence deshôpitaux de la région. Elle contacte aussi laRégie Régionale qui prend la direction desopérations générales d’urgence.

A2.8.2 Procédure d’un transporteurspécialisé

Le soutien de première ligne est effectué par lacompagnie spécialisée en sinistre externe,embauchée par le transporteur. Dès unaccident, le conducteur qui est en mesured’appeler la compagnie, le fait par le biais d’unnuméro spécial à sa disposition. La gestion dusinistre est effectuée par la compagniespécialisée. Cette dernière fournit l’équipementet les camions nécessaires à ladécontamination. Elle entre aussi en contactavec les services de police et les hôpitauxavoisinants. Cette procédure d’urgence doitabsolument être approuvée par la CCSN par lebiais de la délivrance du permis de transportdes matières radioactives. Si le conducteur estblessé au point de ne pas être capable decommuniquer avec la compagnie, la procédured’urgence générale est déclenchée au momentoù l’appel au 911 est logé.

A2.9 NIVEAUX DE RESPONSABILITÉ

Le site de production est responsable dumatériel radioactif jusqu’à ce que ce dernierarrive à destination. Dès l’arrivée du produit, lereceveur doit contacter le site distributeur afinde se dégager de cette responsabilité.

Le transporteur est responsable de fournir lecolis de type A, d’acheminer le produitradioactif à destination, et de prendre en chargeles procédures d’urgence en cas d’accident.

Le site receveur est responsable de la réceptiondu colis et de la procédure d’ouverture du colis,adoptée par la CCSN. Les étapes essentielles àcette procédure sont :

Ä Vérifier tout dommage au colis.

Ä Mesurer le débit de dose à la surface ducolis. Si elle dépasse 2 mSv/h, une fuite està envisager.

Ä Mesurer le débit de dose à 1 mètre de lasurface du colis afin de vérifier l’indice detransport.

Ä Effectuer des tests de fuite, par frottis sec,sur la surface externe des colis, puis sur lasurface interne afin de déceler toute fuite.

Ä Signaler à la CCSN et au site dedistribution toutes anomalies suivantes :

Ø Découverte d’une fuite sur le colis;

Ø Débit de dose dépassant 10 mSv/hsur la surface du colis;

Ø Débit de dose dépassant 200 µSv/h à1 mètre de la surface du colis;

Ø Contamination non fixée dépassant3,7 Bq/cm_.

Le site distributeur doit réagir promptementpour découvrir la cause de l’incident et corrigerla situation avant le prochain envoi. Lesrésultats de l’enquête ainsi que toute procédurede correction doivent être acheminés à laCCSN dans les plus brefs délais.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 107Annexe 3 : Répartition géographique de la TÉP

Annexe 3

Répartition géographique de la TÉP

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 109Annexe 3 : Répartition géographique de la TÉP

ANNEXE 3 : RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE LA TEPTableau 11 : Répartition géographique de la TÉP

(les années varient entre 1999 et 2001, selon les sources*)

CONTINENT,PAYS,RÉGION OU PROVINCE

NOMBRE

DE

CENTRES

DE TÉP

NOMBRE

DE CAMÉRAS :DÉDIÉES

(VS TOTAL)

NOMBRE DE

CAMÉRAS AVEC

CYCLOTRON

(CYCLOTRON

SEUL)

CAMÉRAS PAR

MILLION

D’HABITANTS

NB D’EXAMENS PAR

TÉP REMBOURSÉS PAR

100 000 HABITANTS

PAR DES SYSTÈMES

PUBLICS

(JUILLET ‘98-JUIN ‘99)AFRIQUE

Arabie Saoudite 1AMÉRIQUE

É.-U. 75 (120 coïncidence) 0,4 17,8 Canada (6): 8 0,2 Québec 0,3 (Québec) 3,3 Montréal 1 1 Sherbrooke 1 1 Ontario 0,3 Hamilton 1 1 Ottawa 1 1 Toronto 1 1 Col.-Britannique 0,3 Vancouver 1 1

ASIE

Japon 20 37 0,3 Chine 1 12 0,01 Korée 1 Israël 1 Taiwan 1

EUROPE

Allemagne 22 35 (73) 16 (2) 0,9 RU 6 7 (11) 5 0,2 Belgique 7 5 (9) 5 0,9 Russie 1 2 (9) 2 0,1 Italie 7 8 (9) 7 (1) 0,2 France 4 (7) 4 0,1 Autriche 2 2 1 République Tchèque 1 1 1 Danemark 2 2 2 14,2 Finlande 4 2 2 3,6 Hongrie 1 1 1 Pays-Bas 1 3 2 0,3 Norvège 1 Espagne 2 3 2 (Pays Basque) 6,5

(Madrid) 0,4 Suède 4 2 2 Suisse 3 3 17,2

OCÉANIE

Australie 4 9,7 Nouvelle-Zélande 0,2* Sources : [Tashiro et al., 2001; Ghersi et al., 2000; Adams et al., 1999; Beanlands et al., 1999]


Annexe 3 : Répartition géographique de la TÉP110

Tableau 12 : Utilisation clinique de la TÉP au CHUS

Au cours de la période du 15 mai 2000 au 11 mai 2001 : 1 253examens

Cancers du poumon : 33,4 %Lymphomes : 21 %Cancers du sein : 6,6 %Études cérébrales : 6,4 %Cancers oto-rhino-laryngologiques : 5,4 %Cancers du colon et du rectum : 4,9 %Cancers gynécologiques : 4,9 %Études cardiaques* : 2,5 %Mélanomes : 2,3 %Cancers des testicules : 1,8 %Autres cancers : 10,8 %

* Une proportion substantielle (environ 50 %) des patients pourexamen cardiaque de viabilité sont étudiés conformément à unprotocole de recherche (étude PARR-2[Beanlands, 2000-2001]) etne sont pas comptabilisés dans l’utilisation clinique.

Tableau 13 : Nombre d’examens cliniques et délais d’attente au CHUS

Pour la période du 15 mai 2000 au 11 mai 2001 : 1 253 examens

Délai moyen* d’attente : 46 joursDélai médian* d’attente : 32 jours

*Obtenu par une gestion très serrée des priorités

Liste d’attente au 1er juin 2001 : 330 patients

Tableau 14 : Provenance des patients du CHUS

Hospitalisés au CHUS : 172 (13,7 %)Hospitalisés ailleurs : 57 (4,5 %)Externes (Estrie) : 705 (56 %)Référés de l’extérieur (hors-Estrie) : 303 (26 %)


Annexe 3 : Répartition géographique de la TÉP111

Figure 3 : Croissance de la demande pour la TÉP au CHUS (Sherbrooke)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

D-98

M-9

9J-

99S-9

9D-9

9M

-00

J-00

S-00

D-00

M-0

1

Date

# R

equ

êtes

DemandésFaits

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 113Annexe 4 : Localisation des équipements d’imagerie au Québec

Annexe 4

Localisation des équipements d’imagerie au Québec

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 115Annexe 4 : Localisation des équipements d’imagerie au Québec

ANNEXE 4 : LOCALISATION DES ÉQUIPEMENTS D’IMAGERIE(AUTRES QUE LA TÉP)

Tableau 15 : Équipements disponibles autres que la TÉP, par région (Québec)*

RÉGION

APPAREILS

DE

TOMODENSITOM

ÉTRIE

APPAREILS**RÉSONANCE

MAGNÉTIQUE

CAMÉRAS

MÉDECINE

NUCLÉAIRE

01- Bas Saint-Laurent3 1 4

02- Saguenay - Lac Saint-Jean 5 1 4

03- Québec 7 2 18

04- Mauricie et Centre du Québec 5 1 12

05- Estrie 2 1 10

06- Montréal-Centre 28 11 62

07- Outaouais 2 1 5

08- Abitibi-Témiscamingue 3 1 2

09- Côte-Nord 2 3

11- Gaspésie-Iles-de-la-Madeleine 3 1

12- Chaudière-Appalaches 4 1 7

13- Laval 1 4

14- Lanaudière 2 1 2

15- Laurentides 2 3

16- Montérégie 8 1 10

TOTAL 77 22 147

* Une ventilation détaillée est présentée à la page suivante.** L’appareil de résonance magnétique sera mobile et

desservira la région 08. De plus, à court terme, 7appareils additionnels sont prévus portant ainsi lenombre à 29.


Annexe 4 : Localisation des équipements d’imagerie au Québec116

Tableau 16 : Équipements d’imagerie au Québec[Source : MSSS, décembre 2000; + révisions 03/01]

Localisation des équipements Appareils *d'image- Caméras deAppareils de rie par résonance médecine

ÉTABLISSEMENT Région tomodensitométrie magnétique nucléaireCENTRE HOSPITALIER DE MATANE 01 1CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE RIMOUSKI 01 1 1 1CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DU GRAND-PORTAGE 01 1 3CENTRE HOSPITALIER DE DOLBEAU 02 1CENTRE HOSPITALIER DE JONQUIÈRE 02 1COMPLEXE HOSPITALIER DE LA SAGAMIE 02 1 1 4PAVILLON DE L'HÔTEL-DIEU D'ALMA 02 1HÔTEL-DIEU DE ROBERVAL 02 1CHAUQ - HÔPITAL ENFANT-JÉSUS 03 2 1 2HÔPITAL LAVAL 03 1 4CHUQ - CHUL 03 1 4CHUQ - HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC 03 1 3CHUQ - HÔPITAL SAINT-FRANCOIS D'ASSISE 03 1 1 3CHAUQ - HÔPITAL SAINT-SACREMENT 03 1 3CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE LA MAURICIE 04 1 2CHETR - HÔPITAL SAINTE-MARIE 04 1 1 3CHETR - HÔPITAL ST-JOSEPH 04 1 3HÔPITAL STE-CROIX 04 1 2HÔTEL-DIEU D'ARTHABASKA 04 1 2CHUS - SITE BOWEN 05 1 5CHUS - SITE FLEURIMONT 05 1 1 5CHUM - HÔPITAL NOTRE-DAME 06 2 1 4CENTRE HOSPITALIER DE LACHINE 06 1C.H. ANG. PAVILLON VERDUN 06 1 3CHUM - HÔPITAL HÔTEL-DIEU 06 2 1 11CUSM - HÔPITAL DE MONTRÉAL POUR ENFANTS 06 1 1CUSM - HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL 06 3 1 4CUSM - HÔPITAL ROYAL VICTORIA 06 2 8CUSM - HÔPITAL NEUROLOGIQUE DE MONTRÉAL 06 1 1CENTRE HOSPITALIER DE ST. MARY 06 1 1CENTRE HOSPITALIER FLEURY 06 1HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT 06 2 1 5CHUM - HÔPITAL ST-LUC 06 2 2 5HÔPITAL DU SACRÉ-COEUR DE MONTRÉAL 06 2 1 5HÔPITAL GÉNÉRAL DU LAKESHORE 06 1 2HÔPITAL JEAN-TALON 06 1HÔPITAL SAINTE-JUSTINE 06 1 1 2HÔPITAL SANTA CABRINI 06 1 1INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTRÉAL 06 1 5HÔPITAL GÉNÉRAL JUIF SIR MORTIMER B. DAVIS 06 2 1 4C.H. DES VALLÉES DE L'OUTAOUAIS (CHRO) 07 1 1 3C.H. DES VALLÉES DE L'OUTAOUAIS (GATINEAU) 07 1 2DOSSIER RÉGIONAL *** 08 1CENTRE HOSPITALIER ROUYN-NORANDA 08 1CENTRE HOSPITALIER DE VAL-D'OR 08 1 2CENTRE HOSPITALIER HÔTEL-DIEU D'AMOS 08 1


Annexe 4 : Localisation des équipements d’imagerie au Québec117

Tableau 16 : Équipements d’imagerie au Québec (suite)CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE SEPT-ILES 09 1 2PAVILLON LE ROYER 09 1 1CENTRE HOSPITALIER DE CHANDLER 11 1CENTRE HOSPITALIER BAIE-DES-CHALEURS 11 1CENTRE HOSPITALIER DE GASPÉ 11 1CENTRE HOSPITALIER DE L'ARCHIPEL 11 1CENTRE HOSPITALIER BEAUCE-ETCHEMIN 12 1 2HÔTEL-DIEU DE LÉVIS 12 1 1 3HÔTEL-DIEU DE MONTMAGNY 12 1CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉGION DE L'AMIANTE 12 1 2CITÉ DE LA SANTÉ DE LAVAL 13 1 4CENTRE HOSPITALIER LE GARDEUR 14 1CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE LANAUDIÈRE 14 1 1 2CENTRE HOSPITALIER SAINT-EUSTACHE 15 1HÔTEL-DIEU DE ST-JÉRÔME 15 1 3C.H. RÉGIONAL DU SUROÎT À SALABERRY-DE-VALLEYFIELD 16 1 1CENTRE HOSPITALIER ANNA-LABERGE 16 1CENTRE HOSPITALIER DE GRANBY 16 1CENTRE HOSPITALIER PIERRE-BOUCHER 16 1 2HÔPITAL CHARLES-LEMOYNE 16 1 1 2HÔTEL-DIEU DE SOREL 16 1 1HÔPITAL DU HAUT-RICHELIEU 16 1 2RÉSEAU SANTE RICHELIEU - YAMASKA 16 1 2Total 77 22 146

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 119Annexe 5: Descriptif des rapports d’évaluation

Annexe 5

Descriptif des rapports d’évaluation

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 121Annexe 5: Descriptif des rapports d’évaluation

ANNEXE 5 : DESCRIPTIF DES RAPPORTS D’ÉVALUATION

A5.1 COUNCIL OF MEDICAL IMAGING

Un organisme ontarien, le Council of MedicalImaging, a mené une revue de littérature sur latechnologie du positron [CMI: Beanlands et al.,1999]. Le rapport du CMI a été produit pourdes lecteurs du grand public et décrit enlanguage courant la technologie du positron etses applications validées ou éventuelles;l'argumentation favorisant son déploiement enpratique clinique en Ontario; et la propositiond'un plan d’affaires fondé sur des preuvesd'utilité clinique et de coût-efficacité pourl'approvisionnement de la populationontarienne en services de TÉP. Le rapportanalyse l'impact qu'aurait la TÉP sur l'état desanté de la population visée en regard del'amélioration du standard de soins et du coût-efficacité, pour des utilisations en oncologie,cardiologie et neurologie. Le CMI souligne queson objectif principal serait d’amorcer undialogue entre les parties intéressées sur lameilleure façon dont l'Ontario pourraitbénéficier des progrès technologiques ensciences biomédicales.

A5.2 MINNESOTA HEALTH TECHNOLOGY

ADVISORY COMMITTEE

Le Minnesota Health Technology AdvisoryCommittee (MHTAC) a publié en mars 1999un rapport sur la TÉP pour des utilisations enoncologie seulement. Les objectifs du rapportétaient d'évaluer par une revue de la littératurel'efficacité de la TÉP pour le diagnostic ou lemonitoring des patients cancéreux; decomparer la TÉP à d’autres options; d'évaluerl'impact de la TÉP sur la prise en charge et leseffets ultimes sur la santé des patients;d'évaluer le coût-efficacité de la TÉP dans letraitement du cancer et d'évaluer l'effet del'utilisation de technologies de TÉP hybrides

sur le cancer. Les observations du MHTAC ontporté sur les tumeurs cérébrales, les cancers dela tête et du cou, de la thyroïde, des voiesurinaires et des reins, des poumons, du sein, del'oesophage, du pancréas, des ovaires, de laprostate, des testicules, du cancer colorectal,neuroendocrinien gastrointestinal, dumélanome et du lymphome.

A5.3 MANAGEMENT DECISION AND RESEARCH

CENTRE, DEPARTMENT OF VETERANS’AFFAIRS -TECHNOLOGY ASSESSMENT

PROGRAM (VA-TAP)

Le VA-TAP a réalisé en 1996, puis en 1998,une évaluation de l'expérience du Veterans’Health Administration (VHA) avec les centresde TÉP, ainsi qu'une revue systématique desécrits sur la TÉP [Flynn et Adams, 1996;Adams et Flynn, 1998]. La première évaluationrapportait 1) les résultats de revuessystématiques des applications cliniques de laTÉP-FDG pour certains cancers (cancers de latête et du cou, le bilan d’extension du cancerpulmonaire, l'évaluation des nodulespulmonaires solitaires, le cancer du sein, lecancer colorectal), et pour la maladied'Alzheimer, deux troubles importants dans lapopulation d’anciens combattants et 2) desrésultats de sondage et de vérifications auprèsde centres de TÉP du VHA sur l'utilisation dela TÉP, les opérations des centres et lesactivités de recherche. Le VA-TAP avaitconclu que le VHA devrait maximiser sonimplication plutôt que d'implanter d'autrescentres de TÉP (implantation d'un registremulticentre VHA TÉP; appui des recherchesprospectives, etc.). En 1998, le VA-TAP amené une réévaluation des centres de TÉP duVHA en utilisant les données des registres deTÉP, et effectué une revue systématique de la


Annexe 5 : Descriptif des rapports d’évaluation122

littérature sur la TÉP publiée entre septembre1996 et décembre 1998 pour les cancersmentionnés plus haut et la maladied'Alzheimer.

A5.4 INTERNATIONAL NETWORK OF AGENCIES

FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

En vue de répondre à l'intérêt grandissant reliéà la TÉP à l’échelle mondiale, l'INAHTA aproduit en 1999 un rapport sur l'utilisation de laTÉP [Adams et al., 1999] et sonremboursement dans divers pays et unesynthèse des évaluations de la TÉP réaliséespar des membres de l'INAHTA et par troisorganismes privés américains. Le rapportconsidère tous les systèmes TÉP (camérasconventionnelles à anneaux complets,nouvelles caméras à anneaux partiels etcaméras de tomoscintigraphie numériséemodifiées pour l'imagerie par émission depositrons). Afin de documenter l'utilisation dela TÉP et son remboursement, l'OSTEBA aeffectué une enquête auprès de 12 membres del'INAHTA (à l'exclusion de ceux des États-Unis) et de 8 participants au projet « HTAEurope » non membres de l'INAHTA, pourobtenir leurs estimations annuelles desrecherches et des utilisations cliniques de laTÉP dans des centres privés et publics etobtenir de l ' informat ion sur lesremboursements de la TÉP en 1997. En 1999,l'OSTEBA a effectué une autre enquête auprèsde 31 membres de l'INAHTA sur les fondspublics octroyés au remboursement(availability of public reimbursement) de laTÉP clinique entre le 1er juillet 1998 et le 31juin 1999. Une approche différente a dû êtreutilisée pour les États-Unis, à cause del'hétérogénéité des systèmes de soins de santéaméricains.

Une enquête a été menée auprès de chaquemembre de l'INAHTA pour obtenir desévaluations complètes sur l'utilisation cliniquede la TÉP. Trois organismes privés américains

ont aussi collaboré au projet: le centred'évaluation des technologies du BSBSA-TEC,l'Emergency Care and Research Institute(ECRI) et HAYES, Inc.

A5.5 TECHNOLOGY EVALUATION CENTRE OF

THE BLUE CROSS BLUE SHIELD

ASSOCIATION

Le centre d'évaluation des technologies duBCBSA a publié des évaluations de la TÉP-FDG pour certaines utilisations, dont le cancercolorectal, le lymphome, le mélanome, lecancer du pancréas, le cancer pulmonaire, lescancers de la tête et du cou, l’épilepsie et lamaladie coronarienne. Leurs rapports évaluentles preuves disponibles afin de déterminer sil'utilisation de la TÉP-FDG dans la prise encharge des patients porteurs de ces cancers peutaméliorer les issues de santé. À cette fin, lesauteurs examinent la question selon les critèressuivants:

1) la technologie doit avoir reçul'homologation d'organismes de contrôlegouvernementaux (par ex., le FDA);

2) les preuves scientifiques doiventpermettrent des conclusions en termes deseffets de la technologie sur les issues desanté;

3) la technologie doit améliorer le résultatultime sur la santé;

4) la technologie doit être aussi bénéfiqueque le sont les solutions alternativesreconnues;

5) l'amélioration doit être facile à reproduireà l'extérieur du contexte de l’étude.

A5.6 MEDICARE SERVICES ADVISORY

COMMITTEE (AUSTRALIE)Le MSAC a publié en 2000 une revue despreuves disponibles sur l'innocuité, l'efficacitéet le coût-efficacité de la TÉP, visant à



déterminer les circonstances dans lesquelles leremboursement de la TÉP dans le système desanté public australien devrait être appuyé. Àcette fin, un comité, constitué d'experts dans lesdomaines de la médecine nucléaire, del'oncologie chirurgicale et de la cardiologie, aété formé pour évaluer les preuves contenuesdans la littérature et fournir des avis d’experts.Les critères d'inclusion d'études publiés par leVA-TAP ont été utilisés avec l'ajout de critèresadditionnels pour la sélection des patients et lescomparaisons effectuées en insu, à titred'exemples.

A5.7 HEALTH CARE FINANCING

ADMINISTRATION (ÉTATS-UNIS)Le HCFA a reçu des docteurs Michael Phelpset Sam Gambhir, en juillet 2000, une demandepour une acceptation de remboursement globalde la TÉP-FDG. Une liste de 22 maladies étaitincluse dans cette demande et, à cause du grandvolume de preuves soumises par lacommunauté TÉP, le HCFA a demandé l'aidede l'Agency for Health Research and Quality(AHRQ). Le AHRQ a fait vérifier lasoumission sur la TÉP par le Evidence-basedPractice Center (EPC), qui a conclu que lademande sur la TÉP n'était pas présentée selonles standards établis pour les revuessystématiques, mais qu'elle représentait unelarge compilation des écrits bibliographiquessur le sujet. Des questions ont été soulevéesquant aux études qui n'auraient pas dû êtreincluses dans la demande; et quant à diverseserreurs identifiées dans les données abstraitesdes études pour générer les tableauxsommaires. Le HCFA a déterminé que desrevues systématiques distinctes de la littératuresur la TÉP-FDG étaient nécessaires afin deproduire une politique de remboursementadaptée.

Pour cette demande de remboursement, leHCFA a donc ajouté à la requête des

évaluations de la TÉP publiées en 2000 par leBlue Cross Blue Shield Association, par leCommonwealth Review of Positron EmissionTomography et d'autres analyses sur lescancers pulmonaires et de l'oesophage à partirde la soumission des demandeurs. Les maladiessuivantes ont été identifiées pour l'utilisation dela TÉP-FDG, basés sur ces évaluations etl'analyse des écrits: cancer pulmonaire, cancercolorectal, lymphome, cancer de l'oesophage,mélanome, cancers de la tête et du cou, maladiecoronarienne et épilepsie.

A5.8 COMITÉ D’ÉVALUATION ET DE

DIFFUSION DES INNOVATIONS

TECHNOLOGIQUES (CÉDIT)En février 1999, le CÉDIT a publié l'étatd'avancement de son dossier sur la TÉP[CÉDIT : Baffert et al., 1999], avec desdirectives conçues pour la prise de décisionmédicale stratégique dans le contexte del'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP). Ces directives ne constituent pas uneévaluation validée hors de ce contexte. Enoctobre 1997, le CÉDIT a recommandé à l'AP-HP la création d'un centre de TÉP pour prise encharge des patients cancéreux. En 1998, desétapes successives ont été entreprises en vued’instaurer un centre de TÉP. Des protocolesde prise en charge des patients seront mis enoeuvre pour les utilisations suivantes: cancersdu poumon, cancers digestifs, lymphomes etcancers ORL. Le CÉDIT prévoit des étudesmédico-économiques dans les domaines où lalittérature est insuffisante, et un programme derecherche clinique pour les utilisations tellesque les cancers des voies biliaires, lesmélanomes et les cancers pédiatriques. Uncomité scientifique chargé de valider lesprotocoles de prise en charge des patients et lesprotocoles scientifiques, ainsi que de leur miseen oeuvre, a été constitué. Le CÉDIT prévoitaussi la mise en place d'un comitéd'organisation pour superviser les conditions de



fonctionnement du centre. Après une périoded'évaluation, leurs observations permettront dedéfinir les modalités d'ouverture du centre auxautres hôpitaux (CÉDIT, 1999).

A5.9 NATIONAL HEALTH SERVICES -RESEARCH &DEVELOPMENT

(ROYAUME-UNI)Dans le cadre du programme d'évaluation destechnologies du NHS R&D du Royaume-Uni,les recommandations de Robert et Milne[1999] sur les priorités de recherches dansl'évaluation de la tomographie par émission depositrons ont été publiées. Le projet, d'unedurée de trois mois, avait pour objectifs précisd'effectuer une revue des connaissances sur lesutilisations cliniques de la TÉP (oncologie,cardiologie et neuro-psychiatrie) en consultantla littérature sur le sujet, et d'identifier, par uneétude Delphi en trois temps, les questions cléspour la recherche sur l'évaluation de la TÉP auRoyaume-Uni. Les résultats d'une revuesystématique publiée par le VA-TAP aux États-Unis en 1996 ont été utilisés comme point dedépart à la revue de littérature, et ont été mis àjour à l'aide de recherches dans les bases dedonnées de MEDLINE et celles de Cochrane.Les résultats de cette analyse offrent une visiond'ensemble à jour sur les rôles cliniquespotentiels de la TÉP dans le NHS.

A5.10 AGENCE D’ÉVALUATION DES

TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ DE

L’ANDALOUSIE (AÉTSA)

L’AÉTSA a publié en février 2000 un rapportqui se présente comme une synthèse des étudessur l’efficacité théorique et pratique de latomographie par émission de positrons (TÉP),à partir de revues systématiques et de rapportsd’évaluation. On a réalisé une recherche dansles bases de données d’INAHTA, la librairieCochrane et la base de données d’évaluationséconomiques du NHS-CRD en mettant l’accent

sur la récente publication d’un projet conjointd’INAHTA [1999], fruit de la collaboration dediverses agences du réseau et orienté vers lasynthèse des travaux antérieurs. Parmi ceux-ci,une revue systématique récente réalisée par leDepartment of Veterans Affairs - TechnologyAssessment Program en 1998, a été jugée debonne qualité méthodologique. Il a été décidéde réaliser une recherche des sources primairesseulement pour les utilisations qui n’avaientpas été couvertes par les revues antérieures, etcelles pour lesquelles ont considérait nécessaired’avoir une meilleure information, commec’est le cas de l’utilisation de la TÉP dans lemélanome et le lymphome.

Ce rapport est orienté vers la prise de décisiondans le système public de santé del’Andalousie à l’égard de cette technologie quise trouve en phase initiale et nécessitera unexamen plus approfondi dans le futur.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 125Annexe 6 : Recension, sélection et évaluation des études

Annexe 6

Recension, sélection et évaluation des études


ANNEXE 6 : RECENSION, SÉLECTION ET ÉVALUATION DES ÉTUDES

A6.1 RECENSION

La langue ne constituait pas un facteurd’exclusion bien que seuls les articles ayant unrésumé en anglais ou en français étaient retenusd’emblée. Les articles en espagnol ou enallemand sans résumé en français ou en anglaisétaient retenus pour considération ultérieure, lecas échéant.

Recherche bibliographique rétrospective

PubMed (1999 - 2000), Cochrane et Internet

Descripteurs : tomography, emission-computedfluorodeoxyglucose F18 tomography, emission-computed, single-photon; expressions : PET,SPECT (tomography and emission computed).

Les descripteurs dans Pubmed ont généré denombreuses références, regroupées pourcertains types d'études (review, meta-analysis,etc.). Les expressions initialement utilisées ontété appariées à des expressions se rapportantaux aspects coût et efficacité (cost OR costs ORcompar* OR efficien* OR "comparativestudy"[MeSH Terms] OR "cost benefitanaly s i s " [ M e S H T e r m s ] O R"efficiency"[MeSH Terms] OR "costs and costanalysis"[MeSH Terms]).

En complément à ces recherchesbibliographiques dans MedLine, quelquesexplorations ont eu lieu dans Embase etCancerlit. Des repérages plus ponctuels ontaussi été effectués grâce à la collaboration desmembres du comité consultatif, qui ont signaléou obtenu des documents pertinents. Lesréférences recensées ont été regroupées dansdes bases créées avec le logiciel ProCiteversion 5 pour Windows.

Profils (décembre 2000 - février 2001)

1 - Current Contents (Clinical Medicine) : PETor FLUORODEOXYGLUCOSE or(TOMOGRAPHY and EMISSION) orSPECT or F-18.

2 - PubMed (Index Medicus) : ("tomography,emission computed"[MeSH Terms] OR"tomography, emission computed, singlephoton"[MeSH Terms] OR (TomographyAND emission computed) ) OR "positronemission tomography"[Title Word] OR"pet"[Title Word]OR "spect"[Title Word]OR "fdg"[Title Word][ALL].

3 - Cochrane : des descripteurs équivalents ouidentiques aux précédents ont été utiliséspour interroger les bases disponibles sur CDet sur le web.


A6.2 SÉLECTION

Tableau 17 : Critères de sélection des études (inclusion ou exclusion)TYPE

DE PUBLI-CATIONS

TAILLE DE

L'ÉTUDE:ÉTUDES

INCLUSES ÉTUDES EXCLUES

DEVIS DE L'ÉTUDE ET

MÉTHODOLOGIE

REMARQUES

CRITÈRES Langue* >= 10 sujetshumains(aucune étudesur l’animal)a v e c l amaladied'intérêt

Étudesuti l isant leradiopharmaceutique2-[18F]fluoro-2-D-glucose(FDG)

Études en duplicata ouremplacée par une autreétude plus récente (aumême niveau de hiérarchieet dont l'objectif est lemême) par la mêmeinstitution

Études contenant uneinformation insuffisantepour juger de lacomparabilité des cas etdes groupes témoins, desdétai ls du protocoled' imagerie, ou pourdéterminer si l'analyse desdonnées TÉP était visuelleou quantitative, ou le typed'analyse quantitativeutilisée.

Énonciation précise descritères de sélection despatients.

Tous l e s pa t i en t sconsécutifs admissiblesselon les critères desélection sont inclus.Comparaisonsindépendantes effectuées àl'insu avec standard deréférence.Résultats de l'examen parTÉP n'ayant aucuneinfluence sur la décisiond'effectuer ou non l'examenstandard de référence.L e s m é t h o d e s d eperformance du test sontdécrites avec suffisammentde précision pour êtrereproduites.

• La langue ne constituait pas un facteur d’exclusion bien que seuls les articles ayant un résumé en anglais ou en français ont été retenus d’emblée.Les articles en espagnol ou en allemand sans résumé en français ou en anglais ont été retenus pour considération ultérieure, le cas échéant.

A6.3 ÉVALUATION DES EXAMENS

DIAGNOSTIQUES

La problématique de l’évaluation des examensdiagnostiques, particulièrement en imageriemédicale, suscite des considérations qu’ilconvient d’aborder au départ.

L’évaluation d’un nouvel outil diagnostiquedevrait être suffisamment poussée pourdéterminer dans quelle mesure et à quels coûtscelui-ci permet de préciser plus exactement undiagnostic ou une gradation du stade de lamaladie, d’améliorer la prise en charge et ledevenir clinique du patient et de permettred’obtenir des informations ou des résultatscomparables à ceux d’un standard de référence,tout en réduisant les coûts et les inconvénients[se référer au modèle de Fryback et Thornbury,1991, cité par plusieurs évaluateurs].

Les devis formels d’évaluation d’outilsd'imagerie médicale se limitent en général àcomparer le potentiel de précision (sensibilitéet spécificité) des nouveaux outilsdiagnostiques à celui des outils conventionnelspar la « détection de signaux » [Swets etPickett, 1982]. Un processus de discriminationest enclenché dans des conditionsstandardisées, une fois le diagnostic posé, afinde mesurer la précision avec laquelle les diverslecteurs décèlent la présence ou l'absence de lamaladie selon des images générées par lesmodalités comparées. La sélection rigoureuse –mais souvent artificielle – de cas de« maladie » et d'« absence de maladie », estétablie indépendamment des modalitésd'imagerie étudiées.


Ces devis, tout comme la « culture » dufondement scientifique de l'évaluation et de lacomparaison de la performance des examensd'imagerie en temps réel, ne sont ni très biendéveloppés ni standardisés. Il en résulte que lessynthèses de recherche reposent sur des étudesindividuelles de qualité inégale et dont lescritères d'inclusion sont vagues, les résultats nes’appliquent qu’à une seule modalitéd'imagerie et les techniques de sélectionrendent la comparaison difficile. Bien que desmises en garde aient été formulées parplusieurs auteurs [Begg, 1983; 1986; 1987;1988a; 1988b; 1989; Feinstein, 1989; etGroupe de l’Université Mc-Master :http://hiru.mcmaster.ca/default.htm], la qualitédes rapports d'évaluation portant sur les testsdiagnostiques est nettement inférieure à celledes évaluations portant sur des modalitésthérapeutiques. En outre, Sackett [1991], dansson texte sur l'épidémiologie clinique, et leGroupe de l’Université McMaster, dansplusieurs articles sur l'analyse critique d'articlespubliés, avaient tenté de sensibiliser leslecteurs-évaluateurs à ce sujet, mais lespremières grilles de vérification à l’intentiondes auteurs d'évaluations des testsdiagnostiques viennent à peine d’être élaborées[STARD, 2001].

Les premières comparaisons prospectives deperformance diagnostique selon des lecturescliniques d'images diagnostiques, exécutées àla fin des années 1980, indiquaient à l'avanceles procédures à utiliser pour établir un résultatvalide [McNeil, 1995, 1996; Gatsonis, 1995;Baum et al., 1995]. Initialement, les étudescliniques à devis prospectif étaient menées pardes groupes ad hoc de départementsuniversitaires de radiologie. Ce n'est qu'en

1998 que le U.S. National Cancer Institute afinancé le premier réseau de tels départementspour évaluer prospectivement les nouvellestechnologies d'imagerie de façon rapide etrigoureuse [Hillman et al., 1999 : AmericanCollege of Radiology Imaging Network(ACRIN) http://www.acrin.org/].

Une détermination complète de la performanced'un test diagnostique exige au moins une (ouidéalement, plusieurs) paire(s) de mesures desensibilité et de spécificité. Dans le passé, peud'études ont fait état des courbes R.O.C.complètes (receiver operating characteristic),ou de comparaisons simultanées. Ces lacunessignalent que les indices de précision rapportésdans une étude sont en fonction non seulementde la technique d'imagerie en question, maisaussi de critères (subjectifs) de « positivité »des tests, de la composition des cas et devérifications sélectives. Des méta-analyses[Irwig et al., 1995; Walter et al., 1999] deplusieurs études n’ont pu pleinement tenircompte de l’effet de ces trois facteursadditionnels non standardisés. Ainsi, lacomparaison de la performance de testsdiagnostiques est beaucoup plus sujette àdistorsions que celle d'essais comparatifsrandomisés simultanés de différentstraitements.

Pour ces raisons, aucune évaluation quicomprenne une méta-analyse formelle d’étudesindividuelles n’a été tentée à ce jour, si ce n’estque de faire état des taux de sensibilité et despécificité observés. Le présent rapportpoursuit dans cette voie.


Tableau 18 : Qualité méthodologique des études portant sur l’exactitude du diagnostic etsur l’efficacité d’une démarche diagnostique

A Études propices à une large généralisation menées chez une population variée de patients et ne comportant aucunelacune méthodologique importante :

- au moins 35 patients ayant la maladie étudiée et au moins 35 patients n’ayant pas la maladie (en considérant que cenombre donne des IC de 95 % dont les limites inférieures excluent 0,90 si ET =1);

- patients admis à partir d’un échantillon de population applicable sur le plan clinique (non filtré pour n’inclure que lesmaladies graves) et dont l’inventaire des symptômes cliniques est complet;

- diagnostics définis en appliquant une démarche référentielle standardisée et adéquate;

- études TÉP (tomographie par émission de positrons) de haute qualité sur le plan technique et évaluéesindépendamment du diagnostic référentiel.

B Études à spectre de généralisation plus étroit, et qui comportent peu de biais méthodologiques bien documentés (etdont l’incidence sur les conclusions peut être appréciée) :

- au moins 35 cas de patients ayant ou n’ayant pas la maladie;

- spectre de patients plus limité, qui reflète de façon typique des biais au moment de l’orientation vers un centreuniversitaire (maladie plus sévère);

- exemptes d’autres biais méthodologiques qui favorisent des interactions entre le résultat du test et l’identification dela maladie;

- études rétrospectives encore requises.

C Études qui comportent plusieurs biais méthodologiques :

- études à petit échantillonnage de patients;

- cueillette de données incomplètes;

- études rétrospectives portant sur l’exactitude du diagnostic.

D Études qui comportent de multiples biais méthodologiques :

- aucune démarche diagnostique référentielle adéquate ;

- résultats des tests et détermination du diagnostic définitif pas indépendants;

- provenance de la cohorte de patients indéterminable ou influencée de façon notable par le résultat du test (biais dansl’élaboration diagnostique);

- opinions non étayées par des données justificatives.

Source : Flynn et Adams, 1996


Tableau 19 : Jugement sur la qualité des études individuelles : classification des devisd’études et des niveaux d’étaiement des données

(lorsqu’une vue d’ensemble très fiable des méta-analyses n’est pas disponible)

I Essais randomisés comportant un faible taux d’erreur de faux-positifs (alpha) et un faible taux d’erreur defaux-négatifs (beta) (grande puissance) :

- essai positif révélant un effet du traitement statistiquement significatif (faible taux d’erreur depremière espèce);

- essai négatif dont la taille est suffisante pour permettre d’exclure la possibilité d’un bienfait cliniqueimportant (faible taux d’erreur de deuxième espèce/grande puissance), se traduisant par un intervallede confiance rapproché de l’effet du traitement, et dont l’extrémité inférieure est supérieure auminimum du bienfait clinique optimal;

- la méta-analyse peut servir à générer une estimation commune quant à l’efficacité du traitement pourtout le champ qualitatif optimal, à identifier les études pertinentes et à relever des incohérences dansles résultats.

II Essais randomisés comportant un fort taux d’erreur de faux-positifs (alpha) et(ou) un fort taux d’erreur de fauxnégatifs (beta) (faible puissance) :

- essai qui comporte une tendance positive d’intérêt, sans être significative sur le plan statistique (tauxélevé d’erreur de première espèce);

- essai négatif qui comporte la possibilité d’un bienfait clinique important (taux élevé d’erreur dedeuxième espèce/faible puissance, se traduisant par de larges intervalles de confiance par rapport àl’effet du traitement);

- essais négatifs de petite taille comportant de larges intervalles de confiance par rapport à l’effet dutraitement, lesquels rendent difficile une appréciation juste de l’importance et de la durée de l’effet;

- lorsque des études de niveau II sont mises en commun (par le biais d’une méta-analyse quantitative),des agrégats d’effets peuvent fournir des indications justificatives de niveau I.

III Études non randomisées, comparatives et concurrentes, portant sur des cohortes contemporaines de patientsqui ont reçu ou non un traitement (par suite d’un refus, d’une non-observance thérapeutique, de contre-indications, d’une pratique locale, d’une méprise, etc.) :

- résultats sujets à biais;- données de niveau III pouvant fait l’objet d’une méta-analyse, dont le résultat n’amène pas de

déplacement de niveau des données, cette démarche n’étant habituellement pas recommandée.

IV Études non randomisées comparant des cohortes d’antécédents entre des patients présentement suivis et ayantreçu un traitement (suivant une politique locale) et d’anciens patients (provenant de la même institution ou dela littérature) n’ayant pas reçu de traitement (en raison de politiques de traitement différentes prévalant à unautre moment ou dans une autre institution) :

- résultats sujets à biais, y compris ceux dérivés de comparaisons inadéquatement réalisées dans uncontexte de temps et d’espace.

V Série de cas d’observation sans sujets témoins :

- peut contenir des informations utiles sur l’évolution clinique et le pronostic, mais seulement des pistesquant à l’efficacité.

Source : Flynn et Adams, 1996

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 133Annexe 7 : Positionnements selon les utilisations cliniques de la TÉP

Annexe 7

Positionnements d’utilisateurs actuels ou éventuels, d’agencesd’évaluation et d’organismes de remboursement selon les

utilisations cliniques de la TÉP


ANNEXE 7 : POSITIONNEMENTS D’UTILISATEURS ACTUELS OUÉVENTUELS, D’AGENCES D’ÉVALUATION ET D’ORGANISMES DE

REMBOURSEMENT SELON LES UTILISATIONS CLINIQUES DE LA TÉP

Le processus d’évaluation retenu par l’AÉTMISa façonné le regroupement de l’information.Les mémoires déposés entre juin et septembre2000 auprès du comité sur la technologie dupositron (CTP) de la FMSQ en ont été le pointde départ. Le rapport de l’organisme ontarienCouncil of Medical Imaging (1999) a été ajoutéà ces documents pour constituer leregroupement appelé « Utilisateurs actuels ouéventuels ». Pour le Québec, la participationactive de l’équipe du CHUS, qui dispose déjàd’une unité complète de TÉP (cyclotron etcaméra), à la rédaction du rapport del’Association des médecins spécialistes enmédecine nucléaire du Québec (AMSMNQ)explique le terme « actuels » dans ladésignation de ce premier regroupement.

Le deuxième regroupement est constitué desprincipaux organismes décideurs (publics ouprivés) du remboursement des examens parTÉP. Le dernier rapport du HCFA (décembre2000) réagit à une demande de remboursementgénéralisé de la TÉP en oncologie, formuléepar l’ICCPET (devenu l’Academy of MolecularImaging le 29 novembre 2000), sansprésentation détaillée de cette demande. Lesrecommandations de cet organisme, publiées le15 décembre 2000, auront toutefois une

influence déterminante aux États-Unis. Parailleurs, le comité australien [MSAC : Ghersi etal., 2000] explicite le fondement de sesconclusions et son rapport servira de principalcomparateur. En outre, et à seul titre d’exemplede compagnies privées d’assurance, lepositionnement de la Blue Cross & Blue ShieldAssociation a été inclus dans ce regroupement.

Un troisième regroupement puise dans lesconclusions et les recommandations extraitesde rapports publiés par des agencesd’évaluation. Des rapports d’autres agencessont décrits à l’annexe 5. Leurs conclusions our e c o m m a n d a t i o n s n e s o n t p a ssystématiquement reproduites, à moins departicularités notoires.

À l’examen des processus décisionnels menantau remboursement des examens par TÉP, onpeut situer le positionnement des organismesde remboursement à mi-chemin entre lesrapports structurés des agences d’évaluation etla formulation des attentes exprimées par desutilisateurs actuels ou éventuels. Leremboursement des examens par TÉP pourraitde fait constituer un indicateur de l’acceptationde cette technologie par divers systèmes desanté.


A7.1 ONCOLOGIE

A7.1.1 Cancer pulmonaire

Tableau 20 : Positionnements - Cancer pulmonaire

UTILISATEURS ACTUELS OU

ÉVENTUELS

DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ(CTP)2000

ARQ

2000AMSMNQ

2000CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC(AUSTR.)

2000

BLUECROSSS

BLUESHIELD2000

MHTAC

2000AÉTSA VA-

TAP1998

INAHTA

1999

ÉVALUATION

INITIALE DUNODULEPULMONAIRE

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

STADIFICATIONINITIALE DU

CPNPC

NM NM NM NM _ _

(stadification et

pronostic)

_ _ NM _ _

DÉTECTION DESMÉTASTASES :

STADIFICATIONMÉDIASTINAL

_

(tomodensitométrienormale)

_ _ _ _

(+concurren

t CT)

_ NM _ _ _ NM

DÉTECTION DESMÉTASTASES

DISTANTES

_

(saufpour lesmétastas

escérébral

es)

NM _

(avantthoracotomie)

NM NM _ NM _ NM _ NM

ÉVALUATION DE LA

RÉPONSE AUTRAITEMENT

_

(radiothérapie,chimiothérapie,chirurgie)

_

(chimiothérapie etradiothérapie)

NM _

(chimiothérapie)

_ _ NM NM NM _

(+pronostic de laréponseautraitement)

NM

DÉTECTION DESRÉCIDIVES OU

TUMEURSRÉSIDUELLES

_ _ _

(lorsquel’imagerieconventionnelle estéquivoque)

_ _

(re-stadificati

on)

_ _ _ NM _ NM

_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue;_ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné


Utilisateurs actuels ou éventuelsDe l’avis des membres du CTP de la FMSQ etde l’organisme ontarien CMI, la TÉP aplusieurs avantages cliniques quant aux autrestests diagnostiques conventionnels. La TÉPserait utile dans les situations cliniques les plusfréquemment rencontrées lors de la prise encharge d’un patient porteur d’un nodulepulmonaire ou d’un cancer pulmonaire prouvé :1) l’investigation initiale du nodulepulmonaire; 2) l’évaluation du médiastinlorsque le diagnostic de néoplasie est posé; 3)l’évaluation des sites métastatiques habituels(stadification à distance) lorsque le diagnosticde néoplasie est posé et 4) la réévaluation duthorax lorsqu’une récidive néoplasique estsuspectée [Lacasse, 2000; CMI : Beanlands etal., 1999].

De l’avis de l’AMSMNQ, l’utilisationsystématique de la TÉP lors de l’évaluationpréopératoire permettrait l’identification despatients atteints d’un cancer pulmonaireinopérable et résulterait en une réductionsubstantielle des coûts hospitaliers, en évitantune chirurgie qui pourrait s’avérer traumatiqueou inutile au patient. L’utilisation de la TÉPdans l’évaluation du nodule pulmonaire (enremplacement des biopsies transthoraciques etde l’excision chirurgicale) permettrait aussi deréduire les coûts. Plus performante que lesoutils d’investigation conventionnels (parexemple, biopsie transthoracique sous guidancetomodensitométrique) la TÉP n’impliqueaucune complication pouvant nécessiter unehospitalisation [AMSMNQ, 2000].

Pour l’ARQ, le rôle de la TÉP est maintenantbien établi en oncologie pulmonaire. La TÉPaiderait à distinguer entre le nodule bénin et lenodule malin, complèterait le bilan d’extensionet contribuerait à une meilleure sélection despatients pour la chirurgie. Elle assurerait aussiun meilleur suivi après chimiothérapie etradiothérapie [ARQ, 2000].

Les utilisations cliniques de la TÉP énoncéespar le CMI correspondent aux précédentes. Cetorganisme ajoute que des études portantspécifiquement sur les coûts reliés à la TÉPdans le cancer pulmonaire devraient êtreréalisées. À défaut, on estime néanmoins que laTÉP pourrait engendrer des épargnes deplusieurs millions de dollars par année enoncologie pulmonaire pour l’Ontario [CMI :Beanlands et al., 1999].

ÉvaluateursL’INAHTA et le VA-TAP reconnaissent lepotentiel de la TÉP dans l’évaluation du cancerpulmonaire non à petites cellules. Toutefois,leurs conclusions diffèrent en ce qui a trait aubilan d’extension de ce cancer : l’INAHTAreconnaît le potentiel de la TÉP pour cetteutilisation, mais le VA-TAP conclut que lespreuves n’appuient pas cette utilisation. Ilssoulignent tous deux le besoin importantd’effectuer de plus amples recherches, soit desétudes rigoureuses comparant la TÉP à descaméras gamma à coïncidence, à des appareilsTÉP à anneaux partiels, et la TÉP traditionnelleà des stratégies alternatives [Flynn et Adams,1996; Adams et Flynn, 1998].

Le MHTAC reconnaît que de nombreusesétudes ont démontré l’efficacité supérieure dela TÉP-FDG par rapport aux autres techniquesd ’ i m a g e r i e , p a r t i c u l i è r e m e n t l atomodensitométrie, lorsqu’il s’agit dedifférencier les lésions malignes des lésionsbénignes pulmonaires. Il conclut que la TÉP-FDG serait utile pour diagnostiquer un cancerpulmonaire (maladie primaire ou métastatique)et pour déceler les récidives après le traitement.

Décideurs du remboursementLa TÉP est remboursée par Medicare depuis1998 pour le diagnostic de tumeurspulmonaires, l’évaluation du nodulepulmonaire solitaire et le bilan d’extension ducancer pulmonaire non à petites cellules. LeHCFA concluait en décembre 2000 qu’il y a


maintenant suffisamment de preuves à l’appuide la TÉP pour déceler les tumeurs résiduellesou récidivantes (re-staging). Toutefois,certaines conditions doivent être préalablementsatisfaites. Pour l’évaluation d’un nodulepulmonaire, une tomodensitométrie doit avoirdémontré la présence d’une tumeur primaire;les résultats concurrents d’imagerieconventionnelle doivent être inclus à lademande de remboursement; et lorsque la TÉPest combinée à la tomodensitométrie eteffectuée en série, elle n’est pas remboursabledans les 90 jours suivant un résultat négatifobtenu par TÉP. Pour le bilan d’extensioninitial du CPNPC, un rapport de pathologieindiquant la présence d’une tumeur primairedoit être soumis; les résultats de la TÉP pour lecorps entier doivent être coordonnés auxrésultats d’une tomodensitométrie concurrenteet d’un suivi par biopsie des ganglionslymphatiques (la biopsie des ganglionslymphatiques n’est pas remboursée si latomodensitométrie et la TÉP sont négatives;elle n’est remboursée que lors d’unetomodensitométrie positive et une TÉPpositive, d’une tomodensitométrie négative etd ’une TÉP pos it ive ou d ’unetomodensitométrie positive et d’une TÉPnégative).

Le Centre d’évaluation des technologies de laBlue Cross & Blue Shield Association(BCBSA-TEC) a déterminé par sa revuequalitative que la TÉP-FDG remplit ses critèresméthodologiques pour les deux utilisationsprincipales dans le cancer pulmonaire(stadification du cancer pulmonaire non àpetites cellules et diagnostic d’un nodulepulmonaire solitaire), à la condition que lesrésultats de la TÉP puissent modifier la prise encharge du patient [Adams et al., 1999].

Par ailleurs, le MSAC (Australie) est d’avisque la TÉP serait plus précise que les autrestechniques d’imagerie conventionnelle pourdéceler les métastases du cancer pulmonaireavant la chirurgie, et reconnaît son efficacitéaccrue lorsqu’elle est combinée à l’imagerieconventionnelle. Malgré les preuves d’uneefficacité supérieure à celle de l’imagerieconventionnelle, le MSAC remarque qu’il estdifficile de quantifier cette amélioration à causedes variations dans la qualité des étudesrecensées. En effet, bien qu’il soit clair que laTÉP puisse fournir des informationspronostiques utiles pouvant mener à uneréévaluation du traitement chez des patientsatteints d’un cancer pulmonaire non à petitescellules, il n’y a aucune donnée pour estimerl’impact de cette réévaluation sur l’issue finale[MSAC : Ghersi et al., 2000].


A7.1.2 Cancer colorectal

Tableau 21 : Positionnements - Cancer colorectalUTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ

(CTP)2000

ARQ2000

AMSMNQ2000

CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC

(AUSTR.)2000

BLUE

CROSSSBLUE

SHIELD

2000

MHTAC2000

AÉTSA VA-TAP1998

INAHTA1999

DIAGNOSTIC

DÉTECTION DE LATUMEUR PRIMAIRE

NM_

NM

NM

NM

NM

NM_

NM

NM

NM

NM

NM

NM

_

NMNM NM

NM

NM

NM

DÉTECTION DESMÉTASTASES LORS DE

RÉCIDIVE:

HÉPATIQUES

EXTRAHÉPATIQUES

_

_

_

NM

NM

NM

NM

NM

NM

_

NM

NM

_

_

_

_

_

_

_

_

_

_

NM

NM

NM

_

NM

_

_

_

NM

NM

NM

ÉVALUATION DEL’OPÉRABILITÉ

_

(pardétection

desmétastases

)

NM _ NM NM _ _

(lors dubilan

d’ext. +suivi post-

op.)

_ _ _ NM

ÉVALUATION DESGANGLIONS RÉGIONAUX

_ NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM

ÉVALUATION DE LA


NM NM NM NM NM NM NM _ _ NM NM

DÉTECTION DESRÉCIDIVES

_

(+tomodensitométrie sinécessaire

)

_

(dépist.syst.,

complétépar

tomodensitométrie

et(ou)IRM)

_ _ _

(+tomodensitométrie

sinécessaire

)

_ NM _ _ _ _

(encomplémentà l’imagerie

conventionnelle)

DIFFÉRENCIATIOND’UNE MASSE

CICATRICIELLE D’UNERÉCIDIVE OPÉRABLE

NM NM _ NM _ _ _ NM _ NM NM

RECHERCHE DU FOYERDE RÉCIDIVE LORS

D’UNE ÉLÉVATION DEL’ACE

_

(lorsquel’imageriemédicaleestnégative)

NM _ NM _

(un ACEélevé nedevraitpas être leseulfacteurd’éval.d’unerécidive )

NM NM NM _ NM NM

_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue; _ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné

Utilisateurs actuels ou éventuels


À la fois pour les membres du CTP de laFMSQ et pour les rédacteurs du CMI, le rôle dela TÉP dans la détection de la tumeur primairedu cancer du colon n’est pas défini, lacolonoscopie demeurant la procédure de choixpour évaluer le colon et procéder à des biopsiesdes lésions suspectes. Pour l’évaluationpréopératoire des ganglions régionaux, lasensibilité de la TÉP (ainsi que celle de latomodensitométrie) serait trop limitée. C’estpour la détection des métastases hépatiques quela TÉP serait la plus avantageuse dans le cancerdu colon, permettant de prévoir soit la résectionsimultanée de ces métastases, soit l’éliminationd’une chirurgie majeure en présence d’unemaladie généralisée. Pour la détection desrécidives hépatiques ou extrahépatiques et ladifférenciation des tissus cicatriciels d’unerécidive locale, la TÉP a été prouvée plussensible que la tomodensitométrie. Il fauttoutefois noter que la TÉP peut produire desrésultats faux positifs pendant les six moissuivant un traitement par radiothérapie à causede la réaction inflammatoire [CMI : Beanlandset al., 1999; Laplante, 2000; Létourneau,2000]. L’ARQ est d’avis que la TÉP serait lameilleure technique pour déceler les récidivesdu cancer du colon. Il appuie ainsi l’usage de laTÉP pour le dépistage systématique desrécidives, complété par tomodensitométrie ourésonance magnétique afin de mieux définirl’étendue de la récidive et guider le choix dutraitement. Ceci réduirait les coûts associés ausuivi des patients [ARQ, 2000]. L’AMSMNQrappelle que la TÉP n’est généralement pasindiquée dans la surveillance systématique descancers, mais que lors d’une élévation del’ACE et d’une suspicion clinique de récidivedu cancer colorectal, la TÉP se révèle très utilepour identifier le foyer de récidive, pourévaluer l’étendue de la récidive, pourdifférencier une tumeur récidivante d’unemasse cicatricielle ou pour en évaluer larésécabilité. L’organisme ontarien CMI ajouteque les informations ne sont pas suffisamment

complètes pour définir un coût-efficacité de laTÉP pour le cancer du colon en Ontario.

Décideurs du remboursementLa TÉP est remboursée depuis 1999 parMedicare (US) pour la localisation de tumeurscolorectales récidivantes suspectées lors d’uneélévation de l’ACE, dans les conditionssuivantes : la demande de remboursement doitdocumenter le cancer colorectal traitéantérieurement ainsi que les résultats d’unetomodensitométrie (ou autre techniquediagnostique) concurrente. En 2000, le HCFA aréévalué son positionnement et a étendul’indication en enlevant la restriction d’un ACEélevé, et accorde maintenant un remboursementpour le diagnostic et le bilan d’extension. Il arecommandé le remboursement de la TÉPlorsqu’elle est utilisée pour différencier lesmasses cicatricielles des tumeurs colorectalesrécidivantes et pour détecter les métastaseshépatiques et extrahépatiques lors du biland’extension initial d’un cancer colorectal, avantde déterminer la prise en charge du patient[Tunis et al., 2000].

Le MSAC reconnaît une sensibilité de la TÉPsupérieure à celle de la tomodensitométrie pourdéceler les récidives locales et les métastaseshépatiques, mais souligne aussi la difficulté dedifférencier entre une récidive et uneinflammation post-irradiatoire. Il remarquequ’il existe peu de preuves pour déterminerl’impact sur l’issue finale d’une modificationde la prise en charge des patients pour lesquelsdes anomalies auraient été détectées seulementpar TÉP. Il conclut que la sensibilité accrue dela TÉP pour la détection des métastasesextrahépatiques aurait un impact important surla décision d’effectuer ou non une chirurgie,mais que les effets de cette décision sur lasurvie ou la qualité de vie n’ont toujours pasété étudiés.

La Blue Cross & Blue Shield Association(BCBSA) est d’avis que les résultats sont


comparables d’une étude à l’autre et que l’issuefinale serait certainement améliorée parl’utilisation de la TÉP dans la détection demétastases et dans l’évaluation de larésécabilité des tumeurs lors du biland’extension initial ou du suivi postopératoire.En ce qui a trait à la différenciation entre massecicatricielle et tumeur récidivante, l’associationn’appuie pas l’usage de la TÉP.

ÉvaluateursLe VA-TAP, comme la plupart des organismes,reconnaît le potentiel de la TÉP pour le cancercolorectal, mais observe que les preuves sontinsuffisantes pour en appuyer l’usage dans la

prise en charge des patients atteints d’un cancercolorectal [Flynn et Adams, 1996; Adams etFlynn, 1998].

Le MHTAC est d’avis que si d’autres étudespeuvent confirmer les observations courantes,la TÉP-FDG pourrait se révéler un outilimportant pour le diagnostic, le bilanpréopératoire et le monitoring de la réponse autraitement ou des récidives. Le rôle potentiel dela TÉP lorsqu’elle est combinée à l’imagerieconventionnelle pour confirmer la présenced’une récidive après le traitement est reconnudans le rapport de l’INAHTA.

A7.1.3 MélanomeTableau 22 : Positionnements - Mélanome

UTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ(CTP)2000

ARQ

2000AMSMNQ

2000CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC(AUSTR.)

2000

BCBSA2000 MHTAC

2000AÉTSA VA-TAP

1998INAHTA

1999

DIAGNOSTIC NM NM NM NM _ NM NM NM NM _

STADIFICATION

INITIALE

NM _ NM _ _ NM _ NM NM _


LORS DU DIAGNOSTICD’UNE LÉSION AVANCÉE(CLARK III ET IV)

MÉTASTASESEXTRAGANGLIONNAIRES

LORS DU SUIVI POST-TRAITEMENT

MÉTASTASES AUXGANGLIONSLYMPHATIQUES

_

NM

NM

_

_

NM

NM

NM

NM

NM

_

_

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

_

_

NM

NM

NM

_

_

NM

NM

NM

_

_

NM

_

_

_

NM

NM

NM

NM

NM

_

_

NM

NM

_

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

NM

ÉVALUATION

POSTOPÉRATOIRE

NM NM NM NM NM _ NM NM NM NM NM

ÉVALUATION DESRÉCIDIVES

NM NM _ NM _

(enalternativ

e auimagerie

augallium)

NM _ NM _ NM NM

_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue; ;_ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné


Utilisateurs actuels ou éventuelsLa tomodensitométrie et la RM ne sont nisensibles, ni spécifiques pour localiser leslésions métastatiques du mélanome. La TÉP-FDG est très sensible. L’évaluation duganglion sentinelle par TÉP est cependantcontroversée, favorisant la biopsie du ganglionsentinelle comme méthode plus sensible et plusspécifique [Létourneau, 2000 et Laplante,2000].

L’organisme ontarien CMI mentionne aussicette controverse, expliquant que la biopsie duganglion sentinelle peut apparaître moinscoûteuse que la TÉP initialement. Cependant,une analyse américaine aurait démontré que lascintigraphie du ganglion sentinelleaugmenterait en fait les coûts reliés au biland’extension du mélanome compte tenu des fraisélevés des salles opératoires et à cause du faitqu’elle nécessite plusieurs services dont lamédecine nucléaire, la chirurgie et le personnelde pathologie [CMI : Beanlands et al., 1999].

Pour le mélanome, l’AMSMNQ n’appuie laTÉP que pour l’évaluation des métastases lorsdu diagnostic d’une lésion avancée et del’évaluation des récidives. L’ARQ ne seprononce pas explicitement sur l’utilisation dela TÉP dans les cas de mélanome. Il mentionnetoutefois brièvement son potentiel de devenirl’examen de choix dans le bilan d’extension dumélanome.

ÉvaluateursMalgré l’intérêt prononcé envers l’utilisationde la TÉP pour le mélanome dans plusieurssystèmes de santé américains, l’INAHTA et leMHTAC constatent tous deux que les revuesde littérature ne leur permettent pas d’établirclairement le rôle de la TÉP dans la prise encharge du mélanome. Le VA-TAP ne faitaucune mention du mélanome dans sonanalyse.

Décideurs du remboursementLe HCFA recommande depuis 1999 leremboursement de la TÉP pour l’évaluationd’un mélanome récidivant, avant la résection,dans les conditions suivantes : 1) mélanomediagnostiqué; 2) inclusion des résultatsd’imagerie conventionnelle concurrente dans lademande de remboursement; 3) la TÉP doitêtre utilisée en remplacement de l’imagerie augallium; 4) limites d’utilisation : la TÉP n’estremboursée que 50 jours suivant une TÉP ouune imagerie au gallium; et 5) la TÉP du corpsentier n’est remboursée qu’une fois par 12mois, sauf s’il existe un besoin médicaldocumenté pour localiser une tumeurrécidivante durant cette période. Dans sonrapport publié en décembre 2000, le HCFA aévalué que Medicare devrait dorénavantrembourser la TÉP pour l’évaluation deslésions métastatiques lors du bilan d’extension.Il n’appuie pas le remboursement de la TÉP àdes fins d’évaluation des ganglionslymphatiques [Tunis et al., 2000].

Le MSAC (Australie) conclut que la TÉP estplus précise que l’imagerie conventionnellepour déceler les lésions métastatiques, maisqu’elle est nettement moins efficace que labiopsie du ganglion sentinelle pour lediagnostic d’une maladie micro-métastatique.Le rôle de la TÉP dans la prise en charge depatients atteints d’une maladie métastatiqueprécoce n’est pas clair. Des étudescomparatives randomisées de longue duréedoivent être réalisées avant que des conclusionsne puissent être avancées à ce sujet.

La BCBSA conclut que les résultats sontconcordants d’une étude à l’autre. Elle affirmeque les issues seraient sans aucun douteaméliorées avec l’usage de la TÉP dansl’évaluation des patients atteints de mélanome,p o u r d é t e c t e r l e s m é t a s t a s e s


extraganglionnaires lors du bilan d’extensioninitial ou du suivi post-traitement. Ellen’appuie toutefois pas l’usage de la TÉP dans

la détection de métastases ganglionnaireslymphatiques chez les patients candidats à unebiopsie du ganglion sentinelle.

A7.1.4 Cancers de la tête et du cou

Tableau 23 : Positionnements - Cancers de la tête et du cou


FMSQ(CTP)2000

ARQ

2000AMSMNQ

2000CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC(AUSTR.)

2000

BCBSA2000 MHTAC

2000AÉTSA VA-TAP

1998INAHTA

1999

IDENTIFICATION D’UNE

TUMEUR PRIMAIREINCONNUE, PRÉSENTANTDES MÉTASTASES

_

(Métastase

cervicale)

NM NM NM _

(Métastaseau niveau ducou : lorsque

l’imagerieconventionne

lle ne peutidentifier la

tumeur

primaire)

NM _ NM _ _ NM

ÉVALUATION DE LATUMEUR PRIMAIRE

_ NM NM NM NM NM NM _

(TÉPsupérieu

re à laRM,mais

équivalente à latomod.)

_ _ NM

BILAN D’EXTENSIONPRÉOPÉRATOIRE

NM NM NM _ NM NM NM NM _ NM NM

ÉVALUATION DESGANGLIONS RÉGIONAUX

_ NM NM NM _

(biland’exten-

sioninitial desganglionscervicaux

lors demétastase

s)

NM _ NM _ NM NM

ÉVALUATION DE LA


_ NM NM NM NM NM NM NM _ _ NM

DÉTECTION DESRÉCIDIVES POST-TRAITEMENT OU DESTUMEURS RÉSIDUELLES

_ _ NM _ _ NM _ _ _

(casnégatifsà tomod./IRM)

_ NM

DISTINCTION ENTREMASSE CICATRICIELLE

ET TUMEURPERSISTANTE

NM NM NM _ NM NM NM NM _ NM NM

_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue; _ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné

Utilisateurs actuels ou éventuels


De l’avis des membres du CTP de la FMSQ, laTÉP n’a aucun avantage sur l’imagerieconventionnelle pour l’évaluation de la tumeurprimaire dans un cancer de la tête ou du cou.Elle serait avantageuse, par contre, chez lespatients présentant une tumeur cervicalemétastatique d’origine inconnue, mais d’autresétudes sont nécessaires pour conclure dans cesens. L’utilisation de l’évaluation des ganglionsrégionaux par TÉP reste à être clarifiée, toutcomme celle de l’évaluation de la réponse autraitement. La TÉP serait utile pour identifierdes récidives post-traitement toutefois, avec demeilleures sensibilité et spécificité que cellesde la tomodensitométrie et de la résonancemagnétique [Laplante, 2000; Létourneau,2000].

L’organisme ontarien CMI ne fait pas mentiondes tumeurs métastatiques d’origine inconnue,mais estime que la TÉP serait utile pour lebilan préopératoire des cancers de la tête et ducou et pour la détection des récidives post-traitement. La TÉP serait idéale pourdifférencier les masses cicatricielles destumeurs résiduelles. Le CMI mentionne aussiun petit nombre d’études qui ont démontré quela TÉP est supérieure à la RM pour déceler lestumeurs récidivantes de l’oreille, du nez et dela gorge.

L’ARQ souligne d’une part que des études sonten cours pour déterminer le rôle de la TÉP dansles tumeurs de la sphère ORL, et d’autre part,qu’elle pourrait potentiellement devenirl’examen de choix pour la détection desrécidives de ces néoplasies.

ÉvaluateursLe MHTAC reconnaît que l’efficacité de laTÉP est supérieure à celle de la résonancemagnétique. La tomodensitométrie seraittoutefois équivalente à la TÉP pour cescancers.

Le VA-TAP, malgré son appréciation dupotentiel de la TÉP pour identifier le site de latumeur primaire, évaluer la réponsethérapeutique ou distinguer entre uneinflammation post-irradiatoire et une récidivepost-traitement, soutient que les preuves sontinsuffisantes pour appuyer l’usage de la TÉPchez les patients atteints de cancers de la tête etdu cou. Des études prospectives etcomparatives, effectuées à l’insu, sontnécessaires afin de définir l’impact qu’aurait laTÉP chez ces patients [Flynn et Adams, 1996;Adams et Flynn, 1998].

Décideurs du remboursementLe HCFA soutient que les preuves sontsuffisantes pour couvrir les coûts de la TÉPdans les cas de métastases au niveau du cou,lorsque l’imagerie conventionnelle n’a pudéceler la tumeur primaire. Dans les cas où laTÉP détecterait une tumeur qui seraitconfirmée primaire par biopsie, la prise encharge du patient se trouverait modifiée, ce quientraînerait une baisse de la morbidité associéeà des traitements chirurgicaux ou radiologiquesnon nécessaires. Le HCFA souligne toutefoisque malgré les preuves d’effets bénéfiquesassociés à une modification de prise en chargechez ces patients, il reste encore à démontrerl’impact de celle-ci sur l’issue finale. De plus,le HCFA considère que la TÉP devrait êtreremboursée pour le bilan d’extension initial desganglions lymphatiques cervicaux, lorsqu’il y aprésence de métastases, et pour la détection detumeurs récidivantes ou résiduelles. Leremboursement s’applique donc au diagnosticet au bilan d’extension des cancers de la tête etdu cou (à l’exception des tumeurs du systèmenerveux central et de la thyroïde) [Tunis et al.,2000].

Le MSAC (Australie) ne fait pas mention descancers de la tête et du cou.


A7.1.5 Lymphome

Tableau 24 : Positionnements - LymphomeUTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ (CTP)2000 ARQ

2000AMSMNQ

2000CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC

(AUSTR.)2000

BLUE

CROSSSBLUE

SHIELD

2000

MHTAC2000

AÉTSA VA-TAP1998

INAHTA1999

BILAN D’EXTENSION _ _ NM _ _ NM _ _ _ NM NM

RÉPONSE AUTRAITEMENT NM _ NM _ NM NM NM _ NM NM NM

SUIVI POST-TRAITEMENT _ NM NM NM NM NM _ NM NM NM NM


Utilisateurs actuels ou éventuelsDans les cas de lymphome, la sensibilité de laTÉP est comparable à celle de latomodensitométrie, mais sa spécificité estsupérieure. De plus, la tomodensitométrieproduirait un nombre élevé de résultats fauxpositifs. Les avantages de la TÉP sont :procédure d’un jour avec une résolution élevée,une meilleure dosimétrie, moins d’activitéintestinale et un potentiel quantitatif. De plus,la TÉP-FDG permettrait d’évaluer les lésionsrésiduelles post-traitement avec beaucoup deprécision [Laplante, 2000].

L’organisme ontarien CMI souligne que lastadification habituelle du lymphome comportedes procédures multiples incluant l’aspirationde la moelle osseuse et une biopsie, latomodensitométrie de l’abdomen, du pelvis etdu thorax, ainsi que l’imagerie au gallium etpossiblement le scan osseux, entraînant descoûts dépassant 3 000 $. Ces procéduresmultiples peuvent être remplacées par uneseule TÉP. De plus, la TÉP dévoile souvent unstade plus avancé de la maladie et résulte enune prise en charge plus agressive. La TÉPserait aussi utile pour évaluer la réponse autraitement que pour le bilan d’extension. LeCMI mentionne une étude américaine [Young,

1997] : en utilisant la TÉP avant le traitementet à nouveau après deux rondes dechimiothérapie pour évaluer la réponseintermédiaire au traitement, le taux de mortalitédû au lymphome serait diminué de moitiécomparé au taux moyen national. Le CMI citeaussi un groupe européen qui soutient que laréponse thérapeutique peut être évaluée parTÉP après seulement 7 jours de traitement. LeCMI appuie l’usage de la TÉP-FDG commeoutil principal pour le bilan d’extension deslymphomes de tous types et pour l’évaluationde la réponse au traitement.

L’ARQ cite les mêmes études que le CMI etson positionnement est similaire, quoiquemoins explicite. L’AMSMNQ appuie aussil’utilisation de la TÉP pour le bilan d’extensioninitial ainsi que pour différencier un lymphomerésiduel d’une masse fibrotique.

ÉvaluateursLe MHTAC souligne que les études comparantla TÉP 18F-FDG aux techniques alternativesobtiennent des résultats supérieurs avec la TÉP,comparativement à la tomodensitométrie, latomoscintigraphie numérisée utilisant 99mTc-MIBI e t l a sc in t igraphie avec111In-somatostatin pour la détection de


lymphomes traités ou non traités, mais que lespreuves sont limitées à quelques études dontl’échantillonnage est restreint. Pour cetteraison, le MHTAC ne peut avancer deconclusion pour l’instant quant à l’efficacité dela TÉP dans l'évaluation du lymphome malin.

Le VA-TAP ne fait pas mention du lymphomedans son analyse et l’INAHTA souligneuniquement qu’aucune revue fondée sur lesdonnées relevées entre 1977 et 1988 n’a pudéterminer le rôle de la TÉP pour cetteutilisation.

Décideurs du remboursementEn 1999, le HCFA a recommandé leremboursement de la TÉP pour le diagnostic etle bilan d’extension du lymphome (de Hodgkinet non de Hodgkin), lorsque les conditions

suivantes sont satisfaites : un diagnosticpathologique de lymphome doit avoir été posé;les résultats d’imagerie conventionnelleconcurrente doivent accompagner la demandede remboursement; la TÉP doit être effectuéeen remplacement de l’imagerie au gallium;limites d’utilisation à 50 jours suivant ledernier examen par TÉP ou par imagerie augallium; et l’examen du corps entier par TÉPn’est remboursé qu’une fois par 12 mois, saufs’il existe un besoin médical documenté pourlocaliser une tumeur récidivante durant cettepériode. Ce positionnement a été appuyé par laBCBSA, qui affirme qu’il existe suffisammentde preuves pour appuyer l’usage de la TÉPdans cette utilisation [Tunis et al., 2000].

Le MSAC (Australie) ne fait pas mention dulymphome.

A7.1.6 Cancer du sein

Tableau 25 : Positionnements - Cancer du seinUTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ

(CTP)2000

ARQ2000

AMSMNQ2000

CMI1999

HCFA

(US)2000

MSAC

(AUSTR.)2000

BLUE

CROSSSBLUE

SHIELD2000

MHTAC2000

AÉTSA VA-TAP1998

INAHTA1999

DÉTECTION DE LA

TUMEUR PRIMAIRE

(PATIENTES SPÉCIFIQUES)

_

(compl. à la

mammographi

e)

NM _ _ NM NM NM NM _ _ NM

BILAN D’EXTENSION _ _ _ _ _ NM _ _ _ _

(tumeursrécidiva

ntes)

NM


GANGLIONNAIRES

_

ou_

_

(+ chaînesmammaires internes)

_

(remplacement de ladissectionaxillaire)

NM NM NM NM _ _ _ NM

DÉTECTION DESMÉTASTASES DISTANTES

_ NM NM NM NM NM NM NM _ NM NM


_ _ NM _ NM NM _ _ NM _ NM

DÉTECTION DES

RÉCIDIVES

NM _ NM NM NM NM NM _ _ NM



Utilisateurs actuels ou éventuelsDe l’avis des membres du CTP de la FMSQ, lerôle de la TÉP dans la détection de la tumeurprimaire du sein serait souvent limité à despatientes spécifiques, dont celles avec des seinsdenses ou ayant une maladie fibrokystique,celles ayant subi une première biopsie, unechirurgie ou une radiothérapie et celles avecdes implants mammaires ou lorsque lamammographie est équivoque. D’une part, laTÉP-FDG serait inférieure à la recherche duganglion sentinelle et à la biopsie pour ladétection des ganglions axillaires métastatiquescar elle ne détecte pas les micro-métastases.D’autre part, la TÉP serait utile dansl’évaluation d’une masse axillaire suspecte decarcinome mammaire et elle pourrait mêmeéviter la dissection axillaire. Elle seraitsupérieure à la cartographie pour déceler lesmétastases osseuses ostéolytiques bien qu’ellepuisse manquer cer ta ines lés ionsostéoblastiques. La TÉP pourrait, en outre, serévéler utile dans l’évaluation de la réponsethérapeutique [Laplante, 2000; Létourneau,2000].

Le CMI se positionne dans la même ligne depensée, soulignant que le rôle de la TÉP dans lediagnostic du cancer du sein est minime ouinexistant, avec l’exception possible despatientes avec implants mammaires et lespatientes à risque élevé, telles que celles ayantdes seins trop denses pour la mammographie. Ilsouligne le rôle important de la TÉP au niveaudu bilan d’extension initial et de l’évaluationde la réponse au traitement.

L’ARQ ne mentionne pas la détection de latumeur primaire chez des patientes spécifiques.Elle fait cependant état du rôle important de laTÉP dans le bilan d’extension initial,l’évaluation de la réponse au traitement et ladétection des métastases ganglionnairesaxillaires. Elle accorde une importanceparticulière à la détection des métastases au

niveau des chaînes mammaires internespuisque la détection précoce et le traitement deces métastases amélioreraient la survie chez cespatients.

L’AMSMNQ appuie les utilisations suivantespour la TÉP dans le cancer du sein : ladétection des récidives; l’évaluation des massesmammaires et l’évaluation des métastasesganglionnaires en remplacement de ladissection axillaire.

ÉvaluateursLe MHTAC conclut que les donnéespréliminaires semblent favorables à l’usage dela TÉP-FDG pour différencier les tumeursbénignes des tumeurs malignes lors du biland’extension initial du cancer du sein et pourévaluer l’atteinte des ganglions axillaires. Ilsouligne toutefois que les données sont peunombreuses quant à l’utilité de la TÉP pourévaluer la réponse au traitement du cancer dusein, mais que malgré le peu de donnéesdisponibles, la TÉP utilisant le FDG ou le 11C-MET pourrait être utile pour cette utilisation enmontrant une réponse au traitement plusprécocement que l’imagerie conventionnelle.Les échantillons sont toutefois réduits et deplus amples recherches sont nécessaires afin deconfirmer l’efficacité de la TÉP pourl’imagerie du cancer du sein.

Le VA-TAP fait mention d’utilisationspotentielles de la TÉP pour l’imagerie ducancer du sein : évaluation non chirurgicaled’une maladie du sein; bilan d’extension d’unemaladie récidivante; quantification du tauxglucolytique de la tumeur comme facteurpronostique; évaluation de la réponse autraitement; sélection des patients pourdissection axillaire et traitement préopératoire;dépistage dans certains sous-groupes defemmes (par exemple, celles portant desimplants mammaires, celles ayantantérieurement subi une radiothérapie, celles


présentant des masses multiples et des résultatsde biopsie négatifs, ou celles présentant unemastose sclérokystique sévère). Malgré le hautpotentiel de la TÉP en oncologie du sein, desétudes prospectives et comparatives, menées àl’insu, sont nécessaires afin de mieux définirson rôle dans cette utilisation quant aux autresmodes d’imagerie [Flynn et Adams, 1996;Adams et Flynn, 1998].

L’INAHTA souligne qu’aucune revue n’a pudéterminer avec précision le rôle de la TÉP

chez les patientes atteintes d’un cancer du sein[Adams et al., 1999].Décideurs du remboursementPour cette utilisation, le HCFA a référé ladécision de remboursement au DiagnosticImaging Panel du MCAC et générera àl’interne une nouvelle requête pour décider ounon d’un remboursement national.

Le MSAC (Australie) ne fait pas mention ducancer du sein.

A7.1.7 Cancer de la prostate

Tableau 26 : Positionnements - Cancer de la prostate


FMSQ

(CTP)2000

ARQ2000

AMSMNQ2000

CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC

(AUSTR.)2000

BLUE

CROSSSBLUE

SHIELD

2000

MHTAC2000

AÉTSA VA-TAP1998

INAHTA1999

_ NM NM NM NM NM _ _ NM NM NM_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue;_ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné

Utilisateurs actuels ou éventuelsDe l’avis des membres du CTP de la FMSQ, leFDG a une capacité limitée pour détecter lecarcinome primaire de la prostate, ainsi quepour différencier entre tumeur maligne ethypertrophie bénigne de la prostate. Ilsconsidèrent l’utilité de la TÉP-FDG dansl’investigation du carcinome de la prostatedécevante. D’autres études sont nécessaires[Laplante, 2000].

L’ARQ, l’AMSMNQ et le CMI ne font pasmention du cancer de la prostate.

ÉvaluateursLe MHTAC souligne que bien que le 18F-FDGait été utilisé dans certains cas de cancer de laprostate, il est possible que des radiotraceursautres que le 18F-FDG puissent être plusefficaces. Les données sont insuffisantes àl’heure actuelle pour avancer des conclusionssur le rôle de la TÉP pour le cancer de laprostate. Ni l’INAHTA, ni le VA-TAP ne fontmention de ce cancer.

Décideurs du remboursementLa TÉP n’est pas remboursée pour le cancer dela prostate, ni aux États-Unis, ni en Australie.


A7.2 NEUROLOGIE

A7.2.1 Démence et maladie d'Alzheimer

Tableau 27 : Positionnements - Démence et maladie d’AlzheimerUTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ(CTP)2000

ARQ2000

AMSMNQ2000

CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC(AUSTR.)

2000

BLUE CROSSBLUE SHIELD

2000VA-TAP

1998AÉTSA INAHTA

1999

ALZHEIMER _ NM _ _ _ NM __/_ _/_ _/_

DÉMENCE _ NM _ _ _ NM _ NM NM NM_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue;_ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné

Utilisateurs actuels ou éventuelsL’AMSMNQ souligne que la TÉP-FDG peutservir à évaluer les patients souffrant dedémence ou de pertes de mémoire (maladiesd’Alzheimer, de Parkinson, etc.), bien qu’il yait peu de traitements pour ces maladies. LaTÉP permettrait de confirmer le processusdégénératif avant même l’apparition desymptômes cliniques concluants. Un diagnosticprécoce permet aux patients et à leur famille deplanifier l’environnement du patient et deprévoir les ressources nécessaires à sonmaintien à domicile.

Parmi les membres du CTP de la FMSQ, onnote qu’à cause des différences entre lesdéficits des maladies d’Alzheimer et dedémence vasculaire, la TÉP est un outil quipermettrait de cibler les zones de dysfonctionmétabolique, de confirmer le diagnostic,d’éliminer le diagnostic différentiel dedépression et d’évaluer le traitement [Carmant,2000].

L’organisme ontarien CMI souligne qu’iln'existe pas de tests diagnostiques non invasifspour confirmer un diagnostic de la maladied’Alzheimer avant l’autopsie. La TÉP-FDG a

été proposée comme outil diagnostique, mais leCMI conclut que son utilité n’est pasclairement définie. Il souligne aussi qu’une foisdes traitements efficaces mis au point pourcette maladie et pour d’autres maladies reliéesà la démence et aux pertes de mémoire, ils’ensuivra une augmentation importante duvolume de demandes d'examens par TÉPcérébrale.

L’ARQ ne fait pas mention de l’utilisation dela TÉP dans les démences ou pertes demémoire.

ÉvaluateursL’INAHTA mentionne que le rôle principal dela TÉP dans la maladie d’Alzheimer serait lediagnostic différentiel en regard d’autresmaladies qui seraient traitables ou réversibles.En outre, bien qu’il n’y ait pas encore detraitement pour la maladie d’Alzheimer, destechniques psychosociales et des traitementsmédicamenteux visant à ralentir la progressionde la maladie sont maintenant disponibles etpeuvent améliorer la qualité de vie des patientsqui en souffrent. Les évaluations colligées parl’INAHTA confirment que la précision de laTÉP dans le diagnostic différentiel de la


maladie d’Alzheimer serait comparable ousupérieure à celle des autres techniquesd’imagerie (comme la tomodensitométrie, laRM, la tomoscintigraphie numérisée oul’EEG), mais que sa qualité serait tout demême faible. La valeur accordée au diagnosticde la maladie d’Alzheimer quant à la prise encharge des patients ou l’amélioration desrésultats cliniques n’a pas été étudiée. C’estpourquoi le potentiel de la TÉP dans lediagnostic de cette maladie doit être considéréen regard du fait qu’il n’existe aucun traitementpour la maladie et en regard du fait qued’autres techniques diagnostiques, amplementdocumentées, ont une efficacité semblable àcelle de la TÉP [Adams et al., 1999].

D’après l’AÉTSA, bien que la TÉP puisse serévéler utile pour contribuer au diagnostic de lamaladie d’Alzheimer, le manque actueld’options thérapeutiques claires qui améliorentle pronostic et l’absence de preuvesscientifiques appropriées sur la valeur de laTÉP, écartent cette utilisation de la pratiqueclinique. Un test diagnostique d’exactitudeélevée devrait être démontré d’abord dans lecontexte de recherche épidémiologique et dans

l’évaluation de thérapies potentielles. En outre,il serait nécessaire de bien situer l’utilisation dela TÉP dans l’ensemble des examensdiagnostiques (cliniques, épidémiologiques etgénétiques) disponibles pour cette maladie.

Le VA-TAP soutient que les preuves existantesn’appuient pas l’utilisation clinique de la TÉPpour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer,tant que des traitements efficaces ou desinterventions de modification du risquen’auront pas été validés, et tant que des valeursprédictives fiables n’auront pas été définiesgrâce à une étude multicentrique présentementen cours en Europe sur la TÉP [Flynn etAdams, 1996; Adams et Flynn, 1998].

Décideurs du remboursementPour cette utilisation, le HCFA a référé ladécision de remboursement au DiagnosticImaging Panel du MCAC et générera àl’interne une nouvelle requête pour décider ounon d’un remboursement national.

Le MSAC ne fait pas mention de la maladied’Alzheimer.

A7.2.2 Épilepsie réfractaire

Tableau 28 : Positionnements - Épilepsie réfractaireUTILISATEURS ACTUELS OU ÉVENTUELS DÉCIDEURS → REMBOURSEMENT AGENCES D’ÉVALUATION

FMSQ(CTP)2000

ARQ

2000AMSMNQ

2000CMI1999

HCFA (US)2000

MSAC(AUSTR.)

2000

BCBSAVA-TAP

1998AÉTSA INAHTA

1999

IDENTIFICATION DU FOYERÉPILEPTOGÈNE _ _ _ _ _ _ _ NM _ _/_

_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue;

_ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné

Utilisateurs actuels ou éventuelsLes membres du CTP de la FMSQ sont d’avisque l’utilisation de la TÉP intérictale pourl’identification du foyer épileptogène estmaintenant confirmée et largement utilisée

dans les centres spécialisés [Couillard, 2000].Son avantage sur les autres techniquesdiagnostiques serait qu’elle peut être effectuéeentre les crises, contrairement à latomoscintigraphie numérisée ictale, par


exemple, qui doit être répétée plusieurs fois.De plus, la TÉP pourrait mettre en évidence leszones de dysplasie corticale non visibles à larésonance, délimiter la zone de dysfonctionépileptique en concordance avec l’EEG et latomoscintigraphie numérisée, remplacer lestests préopératoires de localisat ionfonctionnelle, surtout en pédiatrie, et effectuerl’évaluation préopératoire. D’après le CTP, laTÉP pourrait aussi éviter des investigationscoûteuses avec des électrodes implantées ou enprofondeur [Carmant, 2000].

L’AMSMNQ appuie l’utilisation de la TÉPdans l’évaluation de l’épilepsie en phaseintérictale pour isoler un foyer épileptique envue d’une chirurgie chez les patients malcontrôlés par médication [AMSMNQ, 2000].Elle note que l’utilisation combinée de la TÉPet de l’IRM rend possible la localisationprécise du foyer épileptique et permet d’éviterle recours à un monitoring invasif, parélectrodes en profondeur, une procédurelabor ieuse , coûteuse e t d i f f ic i led’interprétation. [AMSMNQ, 2000]

L’ARQ et l’organisme ontarien CMImentionnent brièvement l’utilité de la TÉPdans l’investigation de certains patientsé p i l e p t i q u e s , p o u r l e s q u e l s l atomodensitométrie ou l’imagerie par résonancemagnétique n’ont pu identifier le foyerépileptogène. Outre la TÉP, l’emplacementd’électrodes, une procédure qui nécessite unechirurgie au cerveau, serait le seul moyend’identifier le foyer de l’épilepsie. Cetteutilisation serait toutefois limitée à des centresultra-spécialisés dans le traitement del’épilepsie [ARQ, 2000; CMI : Beanlands etal., 1999].

ÉvaluateursL’INAHTA conclut que la qualité des preuvessur lesquelles sont fondées l’efficacité de laTÉP intérictale pour l’épilepsie est lacunaire.Les évaluations revues par l’INAHTA

suggèrent que la précision diagnostique de laTÉP-FDG intérictale serait comparable ousupérieure aux autres moyens d’identificationdu foyer épileptogène, mais l’INAHTAsoutient que les preuves disponibles sontencore insuffisantes pour recommander deremplacer les outils diagnostiques invasifs parla TÉP, et inexistantes pour recommanderl’usage de la TÉP chez les patients ayant uneépilepsie non temporale. Il reconnaît que laTÉP pourrait être bénéfique chez une minoritédes patients dont l’épilepsie est difficile àmaîtriser, mais on ignore toujours son impactsur la prise en charge des patients épileptiques,l’issue éventuelle de la maladie et les coûts[Adams et al., 1999].

Le VA-TAP ne fait pas mention de l’épilepsie.

Décideurs du remboursementLe MSAC (Australie) reconnaît l’usage de laTÉP dans l’évaluation préopératoire despatients atteints d’épilepsie résistante auxtraitements pharmacologiques dans unprogramme complet d’épilepsie, lorsquel’information obtenue lors de l’évaluationconventionnelle (standard assessment) n’estpas concluante (incluant la sémiologie descrises d’épilepsie, le EEG et l’imagerie parrésonance magnétique). Il souligne toutefois lemanque d’information sur les résultats fauxnégatifs de la TÉP (spécifiquement chez lespatients ayant des résultats négatifs à la TÉPqui seraient admissibles à une chirurgie et lespatients faux positifs qui seraient en réalité nonopérables).

Le HCFA recommande le remboursement de laTÉP pour l’évaluation préopératoire despatients avec épilepsie résistante auxtraitements pharmacologiques.

Le centre d’évaluation des technologies de laBCBSA observe que l’imagerie par TÉP-FDGpour identifier le foyer épileptogène et enévaluer la résécabilité chez des patients atteints


d’une épilepsie réfractaire est conforme à sescritères d’acceptation [Adams et al., 1999].


A7.2.3 Tumeurs cérébrales (gliome)

Tableau 29 : Positionnements - Neuro-oncologie (tumeurs cérébrales, principalement le gliome)


FMSQ

(CTP)2000

ARQ2000

AMSMNQ2000

CMI1999

HCFA

(US)2000

MSAC

(AUSTR.)2000

BCBSAMHTAC2000

AÉTSA VA-TAP1998

INAHTA1999

ÉVALUATIONPRÉOPÉRATOIRE

_ NM NM NM NM _ _ NM NM _

DÉFINITION DEL’HISTOLOGIE DE LA

TUMEUR

NM NM NM NM NM NM _ _ NM NM _

GRADATION DESTUMEURS

NM NM NM NM NM _ _ NM NM NM NM

PRISE EN CHARGE DUPATIENT

_ NM NM NM NM _ _ _ NM NM _

PRONOSTIC NM NM NM NM NM _ _ NM NM NM NM

DÉTECTION DEMÉTASTASES SNC* ET

NON SNC

NM NM NM NM NM NM _ _ NM NM _

SUIVI(DIFFÉRENCIATIONENTRE CICATRICE ET

RÉCIDIVE POST-TRAITEMENT)

_ _

(combinée à

laRM)

_ _

(combinée à

laRM)

NM _ _ _ _ NM _

ÉVALUATION DE LA

TRANSFORMATIONMALIGNE D’UNGLIOME DE BAS

GRADE

NM NM _

(remplacementd’une

procédurechirurgical

e)

NM NM _ _ _ NM NM _

_ Utilisation clinique reconnue; _ Utilisation clinique non reconnue;_ Utilisation potentielle (de plus amples recherches nécessaires); NM Non mentionné*Système nerveux central

Utilisateurs actuels ou éventuelsL’utilisation de la TÉP est appuyée par lesmembres du CTP de la FMSQ avant unechirurgie des tumeurs du système nerveuxcentral (SNC) : différenciation entreradionécrose et récidive tumorale dans les casde tumeurs gliales; localisation des zonesfonctionnelles du cortex en préopératoire etinvestigation systémique en cas de lésioncérébrale de nature indéterminée [Couillard,2000].

L’ARQ et l’organisme ontarien CMIsoutiennent que la TÉP-FDG combinée àl’imagerie par résonance magnétique seraitl’examen de choix dans le suivi des patients

porteurs d’une tumeur cérébrale pourdifférencier la cicatrice de la récidive post-traitement. L’organisme ontarien CMI estd’avis que la TÉP devrait être combinée à latomodensitométrie et à la résonancemagnétique dans ces cas.

L’AMSMNQ souligne l’efficacité de la TÉPpour différencier une tumeur cérébralerésiduelle ou récidivante d’une radionécrose,ainsi que pour évaluer la transformation d’ungliome de bas grade vers la malignité.

ÉvaluateursLe MHTAC mentionne le potentiel de la TÉP1 8F-FDG dans l’imagerie des tumeurs


cérébrales tout en soulignant que sonapplication clinique n’est toujours pas établie,le 18F-FDG ne permettant pas de renseigner surl’histologie de ces tumeurs. De plus amplesrecherches seraient requises pour évaluer lerôle de la TÉP pour déceler les métastases duSNC et celles du cerveau non reliées au SNC,pour différencier une lésion bénigne d’unelésion maligne, pour détecter une récidive chezles patients qui ont subi une radiothérapieintense et pour évaluer les tumeurs cérébralesen pédiatrie. Du fait qu’il existe si peu dedonnées sur des radiotraceurs autre que le 18F-FDG, de plus amples recherches sontnécessaires pour valider l’usage d’une TÉPutilisant d’autres radiotraceurs pourl’évaluation de tumeurs cérébrales.

L’INAHTA souligne les contradictions entreles différentes évaluations pour cetteutilisation : la BCBSA a conclu que les preuvesétaient insuffisantes pour déterminer l’effet dela TÉP sur les issues dans les utilisationsrelatives aux tumeurs cérébrales; le CAHTA[1993] a conclu que la performancediagnostique de la TÉP pour différencier uneradionécrose d’une récidive ou d'une tumeurpersistante est plus performante que lestechniques d’imagerie conventionnelle;l’AÉTSA a souligné que malgré son apparentesupériorité sur la résonance magnétique pourcette utilisation, la TÉP serait inférieure à latomoscintigraphie numérisée. Devant ces

contradictions, l’INAHTA conclut que l’impactclinique de la TÉP n’est pas documenté et quela qualité globale des preuves disponibles estlimitée. De plus amples recherches sontnécessaires [Adams et al., 1999].

Le VA-TAP ne fait pas mention des tumeurscérébrales.

Décideurs du remboursementLe HCFA ne fait pas mention des tumeurscérébrales.

Le MSAC (Australie) soutient que les preuvessont insuffisantes pour conclure à la supérioritéde la TÉP sur la tomoscintigraphie numériséepour différencier une radionécrose d’un gliomerécidivant. Il mentionne que les informationssur le potentiel de la TÉP à modifier la prise encharge des patients porteurs de gliomes sontintéressantes mais que les données sont quasiinexistantes quand à l’impact de cettemodification sur la morbidité, la mortalité et laqualité de vie de ces patients; toutefois, il seraitraisonnable d’anticiper des améliorations pources paramètres. Des études à long terme sur leseffets ultimes devraient fournir de plus amplesinformations à ce sujet. En termes de gradationdes tumeurs, de l’évaluation de latransformation maligne des gliomes et del’évaluation préopératoire, le MSAC conseilled’entreprendre pour ces utilisations des revuessystématiques exhaustives.


A7.3 CARDIOLOGIE

Tableau 30 : Positionnements - CardiologieUTILISATEURS ACTUELS

OU ÉVENTUELS

DÉCIDEURS :REMBOURSEMENT

AGENCES

D’ÉVALUATION

FMSQ(CTP)2000

ARQ

2000AMSMNQ

2000OCMI

1999

HCFA (US)2000

MSAC(AUSTR.)

2000INAHTA

1999

VIABILITÉ DU MYOCARDE

ÉVALUATION INITIALE DU PATIENT ETSÉLECTION POUR PONTAGE

_ _ _

(conjointement à une étudede perfusion

de repos)

_ _

(au lieu duSPECT, ou

après unSPECT nonrévélateur)

_ _

MISE AU POINT DES PATIENTS POUR GREFFE

CARDIAQUE

_ NM NM NM NM NM NM

ÉVALUATION POSTOPÉRATOIRE NM _ NM NM NM NM NM

PERFUSION CORONARIENNE

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC D'UNE MALADIE

CORONARIENNE

_ _ _ _ _ _

(coût-efficacité

nondéterminé)

_

ÉVALUATION DE LA RÉPONSE AU TRAITEMENT _ _ NM _ NM NM NM

DÉTECTION D'UNE RÉSERVE CORONARIENNE

ABAISSÉE CHEZ LES PATIENTS AVEC ISCHÉMIENON RELIÉE À UNE MALADIE CORONARIENNE

_ NM _

(en présenced'une

scintigraphiemyocardiquede perfusionéquivoque)

_ NM NM NM


Utilisateurs au Québec en cardiologie (avisd’experts): Dr Bogaty, 2000.Le rapport déposé conclut, tel qu’il appert de lalittérature scientifique étudiée, que la TÉP aune utilité démontrée dans l’évaluation de laviabilité myocardique, la sélection pourrevascularisation des patients avec fonctionventriculaire gauche compromise et la sélectiondes patients pour greffe cardiaque [Bogaty,2000 in Comité sur la technologie du positron,2000] .

L’intérêt de la TÉP pour l’étude de la perfusionmyocardique est démontré dans les utilisationssuivantes : diagnostic et pronostic de lamaladie coronarienne, diagnostic de la maladiecoronarienne chez des sous-groupes de patients

très sujets à des résultats faussement positifspar les moyens traditionnels de la médecinenucléaire (patients obèses, femmes avecsymptomatologie atypique, etc.), évaluation dela progression ou de la régression de la maladiecoronarienne sous traitement (p. ex.,hypolipémiant), détection d’une réservecoronarienne abaissée chez des patients avecsubstrat ischémique non relié à une maladiec o r o n a r i e n n e ( c a r d i o m y o p a t h i ehypertrophique, syndrome X cardiaque, etc.),aucune autre modalité diagnostique n’étantactuellement en mesure de faire le constat avecautant de précision.

Ainsi, les utilisations reconnues et potentiellesde la TÉP sont nombreuses. La TÉP sera


également, au cours des prochaines années,étroitement liée à la recherche en cardiologie.Par ailleurs, on mentionne la très courte demi-vie des radiotraceurs utilisés en cardiologie,soulignant le besoin d’implantation decyclotrons dans les centres de cardiologie, afinde ne pas compromettre l’exploitation de laTÉP dans ce domaine.

Utilisateurs au Québec en radiologie (avisd’expert): AMSMNQ et ARQ, septembre 2000.La TÉP serait la meilleure technique pouridentifier le myocarde ischémique mais viableet évaluer la perfusion myocardique,permettant ainsi une meilleure sélection despatients pour une revascularisation. La TÉP estconsidérée comme une modalité d’imageriedont le rôle est établi; son accessibilité devraitdonc être assurée à la population québécoise,notamment en cardiologie [AMSMNQ, 2000;Bourgouin, 2000].

Utilisateur hors Québec (avis d’expert):Ontario CMI, 1999.L'imagerie par TÉP-FDG a une utilité prouvéedans l’évaluation de la viabilité myocardiquepour :

ú la sélection des patients avec réduction de lafonc t ion ca rd iaque pour unerevascularisation;

ú la sélection des candidats à unetransplantation cardiaque.

L'étude de la perfusion myocardique par TÉP aune utilité prouvée dans les utilisationssuivantes :

ú diagnostic et pronostic de la maladiecoronarienne;

ú diagnostic des coronaropathies dans le sous-groupe de patients sujets aux résultats fauxpositifs avec l 'imagerie nucléairetraditionnelle;

ú évaluation d'une progression ou d’unerégression de la maladie par rapport auxeffets d'une thérapeutique;

ú détection d'une diminution de la réservecoronaire chez les patients présentant unemaladie ischémique non due à uneathérosclérose coronaire.

D’après l’incidence des maladies coronarienneset des dysfonctions ventriculaires gauches enOntario ainsi que les données sur lesapplications reconnues de la TÉP, cet examendevrait viser en Ontario 10 000 patients/annéepour un ou plusieurs examens annuels par TÉP.Le CMI recommande que la localisation descentres de TÉP prenne en considération lespatients atteints de maladies cardiaques commel’une des deux plus importantes priorités avecl’oncologie [Beanlands et al., 1999] .

Agence d’évaluation: INAHTA, 1999Il s’agit d’un travail de collaboration qui aporté d’une part sur l’utilisation actuelle de laTÉP et les politiques de remboursement de cetexamen dans les pays membres de l’INAHTAainsi que sur une synthèse des évaluationstechnologiques de la TÉP réalisées par lesmembres de l’INAHTA et trois organisationsaméricaines privées (Blue Cross and BlueShield Association Technology EvaluationCenter, Emergency Care and ResearchInstitute, HAYES, Inc). Trente et uneévaluations émanant de treize organisations ontété synthétisées pour cette revue [INAHTA :Adams et al., 1999]. La plupart de cesévaluations étaient des revues systématiquesqualitatives.

Les conclusions de cet organisme pour lacardiologie sont les suivantes :

La TÉP offre des images de meilleure qualitéque l’imagerie conventionnelle. L’informationmétabolique qu’apporte la TÉP peut améliorerla sélection des patients pour unerevascularisation et augmenter les chances de


succès de la chirurgie. L’utilisation de la TÉPpourrait réduire les coûts en éliminant uneangiographie ou une revascularisation inutileschez certains patients.ú Pour l'étude de la perfusion myocardique, la

TÉP serait plus performante, maisl'amélioration de la performance par rapportà la tomoscintigraphie numérisée authallium (SPECT) n'est pas claire;l'importance de sa contribution dans la priseen charge des patients n'est pas claire nonplus. La TÉP est plus coûteuse que lesautres stratégies non invasives et n'a pasencore remplacé la coronarographie pourévaluer la maladie coronarienne. Pour lespatients à risque intermédiaire (probabilitéde 25 à 50 % d'avoir une sténose de 50 % ouplus du tronc coronaire gauche ou sténosede plus de 70 % d'une autre coronaire), laTÉP est une solution de rechange non coût-efficace par rapport à la réalisation directed'une coronarographie ou d'autres tests noninvasifs comme une échographie de stressou une SPECT. Des données rétrospectivesmanquent pour établir le rapport coût-efficacité de la TÉP dans le diagnostic descoronaropathies.

ú Pour la détermination de la viabilitémyocardique et(ou) la prédiction du risqued'événements cardiaques, la plupart desévaluations ont montré une sensibilitécomparable et une spécificité supérieure dela TÉP par rapport aux autres modalités bienqu’il y ait peu d'études et que laméthodologie utilisée manque souvent derobustesse. Au chapitre de l'amélioration dela probabilité de meilleurs résultats aprèsrevascularisation et les gains économiquesréalisables, les données sont insuffisantespour confirmer un rapport coût-efficacitéfavorable de la TÉP.

ú Au chapitre du suivi de l'efficacité destraitements chez les patients coronarienshypertendus ou atteints de cardiomyopathie,

les preuves sont insuffisantes et cetteutilisation demeure une voie de recherche.


Agence d’évaluation: Alberta HeritageFoundation for Medical Research (AHFMR),1999.Il s’agit d’un organisme d’évaluation membrede l’INAHTA qui fournit de l’information auxdécideurs dans le domaine de la santé à unniveau local, régional, national et international.

Les conclusions du rapport [Cowley et al.,1999] sont les suivantes :

ú la revue de la littérature disponible montreque la place des différentes méthodesd’évaluation de la viabilité myocardiquedans la pratique clinique quotidienne n’estpas claire;

ú la TÉP et l’échographie de stress à ladobutamine ont les mêmes niveauxd’efficacité diagnostique, mais les preuvessont limitées;

ú i l e x i s t e q u e l q u e s p r e u v e sméthodologiquement faibles pour soutenirque la TÉP a une valeur prédictive sur ledevenir clinique des patients qui bénéficientde cet examen.

La TÉP est une technique d’imagerieprometteuse mais, pour l’instant, les preuves deses avantages cliniques sont insuffisantes. Lacomparaison avec d’autres techniques dediagnostic de la viabilité est limitée. EnAlberta, l'utilisation de ces méthodes pourl'évaluation de la viabilité myocardique doitêtre associée à des études prospectives avec unsuivi à long terme des patients.

Décideur du remboursement: MSAC, mars2000 [Ghersi et al., 2000].Cette agence a étudié de façon particulière lerôle de la TÉP dans l'évaluation de la maladiecoronarienne chez les patients présentant unedysfonction ventriculaire gauche lorsque cespatients ont bénéficié d'un examen partomoscintigraphie numérisée (SPECT) et que

les résultats de cet examen montrent que laviabilité myocardique est incertaine ou que lemyocarde est non viable.


Le rapport [MSAC : Ghersi et al., 2000]présente les critères d’extraction des articles àpartir de la littérature ce qui a conduit à larevue de 103 références. Par ailleurs 126abrégés et 33 articles ont également étéanalysés.

Il semble que la sensibilité et la spécificité dela TÉP soient supérieures à celles de l’imageriepar tomographie à émission simple. Si la TÉPoffre une amélioration de la précisiondiagnostique, cette amélioration serait toutefoisdifficile à quantifier en raison de lacunes dansles devis des études.

Cet organisme conclut qu'à l'heure actuelle, iln'y a pas suffisamment de preuves pour tirer deconclusions définitives au sujet de l'efficacitéclinique et du rapport coût-efficacité de la TÉPdans cette utilisation. Dans la plupart des cas,la TÉP se rajoute à d'autres modalitésdiagnostiques. Des évaluations supplémentairesde cette technologie sont nécessaires. LeComité recommande que la TÉP-FDG soitremboursée sur une base intérimaire pourl’évaluation des patients présentant unemaladie cardiaque ischémique avecdysfonction ventriculaire gauche pour lesquelson envisage une revascularisation et chez quiles évaluations conventionnelles de la viabilitémyocardique se sont révélées négatives. Cecisous réserve d'une cueillette centralisée dedonnées cliniques et(ou) économiques. Cesdonnées seront recueillies dans le cadred’études prospectives approuvées par le MSACdans le but de permettre des décisions à longterme quant au rôle de la TÉP-FDG en pratiqueclinique.

Décideur du remboursement : HCFA, 2000[Tunis et al., 2000]L’analyse de la problématique en cardiologierepose sur le travail présenté dans le rapportaustralien Commonwealth Review of positronemission tomography, rédigé par Ghersi et al.[1999] et qui a passé en revue 33 articles

portant sur l’efficacité de la TÉP comme testdiagnostique. Aucun des articles ne rencontraitles critères de qualités méthodologiquesprédéfinis. Concernant l’impact des résultats dela TÉP-FDG sur l’état de santé des patients,lorsque l’examen par tomoscintigraphie estnégatif, et l’examen par TÉP positif, lesdonnées de la littérature sont insuffisantes pouravancer qu’une modification de prise en chargedes patients va de pair avec une améliorationdes résultats ultimes sur la santé. Lorsquel’examen par tomoscintigraphie est positif,mais qu’il subsiste des incertitudes surl’opportunité d’une revascularisation, la TÉPpourrait être un examen prometteur en regardde la littérature étudiée.

Medicare couvrait déjà la TÉP utilisant lerubidium 82 pour l'étude de la perfusionmyocardique au repos ou lors d’un stresspharmacologique lors de la prise en charge despatients présentant une coronaropathie connueou fortement suspectée. Ceci lorsque la TÉP estutilisée à la place de l'examen partomoscintigraphie ou lorsque les conclusionsde celui-ci sont équivoques.

Medicare (É.-U.) ne rembourse pas l’examens’il est réalisé pour le dépistage d’une maladiecoronarienne quel que soit le nombre ou lasévér i té des facteurs de r isquecardiovasculaires que présentent les patients.

Depuis décembre 2000, Medicare couvreégalement la TÉP-FDG pour l’étude de laviabilité myocardique lorsque l’examen parSPECT est positif mais qu’il existe des doutessur la viabilité myocardique si unerevascularisation est envisagée.

Par ailleurs, l’étude de la couverture de cetexamen dans d’autres utilisations est confiée àun comité consultatif constitué d’experts enimagerie nucléaire.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 159Annexe 8 : Sélection des études sur la TÉP

Annexe 8

Sélection des études sur la TÉP

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ANNEXE 8 : SÉLECTION DES ÉTUDES SUR LA TÉP

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162Annexe 8 : Sélection des études sur la TÉP

Étu

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gue/

Sour

ceT

aille

de

l’éc

hant

illon

de p

atie

nts

Étu

deen do

uble

?

Ana

lyse

TÉ

PC

ritè

res

d'in

clus

ion

Incl

usi

onL

ectu

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l'ins

uE

xam

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fére

nce

Proc

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ÉP

Patie

nts

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sm

alad

ie

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téSp

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arqu

es

dist

ribu

tion

par

sexe

.ce

uxd’

une

autr

eét

ude)

.

quan

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ive

(SU

V)

de la

capt

atat

ion

du F

DG

.

opér

able

sap

rès

stad

ific

ati

on p

arim

ager

ieco

nven

tionn

elle

,in

clua

ntto

mod

.(s

ept.

1995

-ja

n.19

97).

Dev

ispr

ospe

cti

f.

incl

usda

nsl'é

tu-

de, e

nra

ison

de con-

flits

d'ho

rai

res

etd’

ab-

senc

ede co

nsen

tem

ent

.

tom

od.

par

2ra

diol

ogi

stes

thor

aciq

ues

.

ratio

n de

10m

Ci d

eFD

Gap

rès

jeûn

ed'

aum

oins

6hr

es.

Exa

men

effe

ctué

60 m

ins

aprè

sad

min

.du

FD

G.

Rec

onst

ruc

tion

etat

ténu

atio

n de

sim

ages

.

93 %

(26/

28)

Préc

isio

n:94

%(6

4/68

)T

omod

.:75

%(2

1/28

)Pr

écis

ion:

68 %

(46/

68)

Mét

asta

ses

aux

gang

lions

lym

ph.

indi

vidu

els: T

ÉP+

Tom

od.:

89 %

(42/

47)

Préc

isio

n:98

%(6

78/6

90)

Tom

od.:

47 %

(22/

47)

Préc

isio

n:92

%(6

38/6

90)

95 %

(38/

40)

Tom

od.:

63 %

(25/

40)

Mét

asta

ses

aux

gang

lions

lym

ph.

indi

vidu

els: T

ÉP+

Tom

od.:

99 %

(636

/643

)T

omod

.:96

%(6

16/6

43)

donn

éepo

ur la

TÉ

Pse

ule.

On

men

tionn

ece

pend

ant

que

la T

ÉP

est

sign

ific

ativ

emen

t plu

spr

écis

epo

ur le

sm

étas

tase

sin

divi

duel

les

aux

gang

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lym

phat

iqu

es (P=0

,002

)

Piet

er-

man

et a

l.,20

00

Can

cer

du poum

on

Ang

lais

/N

Eng

l JM

ed

102

patie

nts

(don

t 88

hom

mes

),âg

e:25

-77

Non

Ana

lyse

visu

elle

du

foye

r de

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atio

nhy

pera

ctiv

e.

Patie

nts

avec

CPN

PCpo

tent

iell

emen

top

érab

le,

éval

ués

par

exam

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nven

tionn

el(s

ept.

1996

-dé

c.19

98).

Dev

ispr

ospe

cti

Tou

sle

spa

tient

s adm

iss

ible

sin

clus

.

TÉ

P et

tom

od.

éval

uées

à l'i

nsu

par

2ob

serv

ate

urs.

His

topa

thol

ogie

-ex

amen

des

gang

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avec

méd

iast

inos

copi

ece

rvic

ale,

méd

iast

inot

omie

para

ster

nale

et thor

acot

omi

e expl

orat

oire

.

Cam

éra

avec

cham

pax

ial d

e10

,8 c

m.

Jeûn

ed'

aum

oins

6hr

esav

ant

adm

in. d

e37

0MB

qFD

G,

exam

enam

orcé

90 m

ins

aprè

s

Mét

asta

ses

méd

iast

ina

les:

Bas

ésu

r 32

patie

nts

TÉ

P: 9

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(CI,

81-

100)

Préc

isio

n:87

% (

CI,

80-9

4)

Tom

od.:

75 %

(CI,

60-9

0)Pr

écis

ion:

69 %

Mét

asta

ses

méd

iast

ina

les:

Bas

ésu

r 70

patie

nts

TÉ

P: 8

6 %

(CI,

78-

94)

Tom

od.:

66 %

(C

I,55

-77)

TÉ

P+T

omod

.:86

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I,82

-94)

Uni

téd’

anal

yse:

le p

atie

nt.

Fiab

ilité

inte

r-ob

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ateu

rs

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tka

ppa)

dan

sla

dét

ectio

nde

s fo

yers

de capt

atio

nhy

per-

activ

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nsle m

édia

stin

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Étu

deL

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aille

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l’éc

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de p

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nts

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deen do

uble

?

Ana

lyse

TÉ

PC

ritè

res

d'in

clus

ion

Incl

usi

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l'ins

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xam

en d

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fére

nce

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e T

ÉP

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nts

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sm

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ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

f, c

asco

nséc

uti

fs.

inje

ctio

n.Im

ages

corr

igée

spo

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tténu

ati

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tre

cons

tru

ites.

(CI,

60-

78)

TÉ

P+T

omod

.: 94

%(C

I, 8

6-10

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écis

ion:

88 %

(CI,

82-

94)

Mét

asta

ses

es dist

ante

s :

Bas

é su

r17

pat

ient

sT

ÉP

:82

%(C

I, 6

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0)G

loba

lT

ÉP:

95

%(C

I, 8

8-10

0)

Mét

asta

ses

es dist

ante

s :

Bas

é su

r85

pat

ient

sT

ÉP

:93

%(C

I, 8

8-98

)G

loba

lT

ÉP:

83

%(C

I, 7

4-92

)

0,87

(C

I,0,

64-1

,0).

Auc

une

vale

ur p

our

les

taux

de

sens

ibili

téet

de

spéc

ific

itégl

obau

xpo

ur la

tom

od.

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nts

pour

résu

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glob

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(mét

asta

ses

méd

iast

inal

es e

tdi

stan

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non

men

tionn

é.

Bar

khee

tet

al.,

2000

Can

cer

du poum

on

Ang

lais

/C

lin N

ucl

Med

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as,

dist

ribu

tion

par

âge

etpa

r se

xe n

onm

entio

nnée

.

Non

Ana

lyse

visu

elle

Patie

nts

avec

canc

er(m

ars

1996

-ju

il.19

97).

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pect

ive.

Tou

sle

spa

tient

s adm

iss

ible

sin

clus

dans

l’ét

ude

et l’an

a-ly

se

Auc

une

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tion

des

lect

eurs

ou s

ile

ctur

esef

fect

uée

s à

l'ins

u.

His

topa

thol

ogie

des

gang

lions

.

Cam

éra

cham

pax

ial

16,2

cm

.A

dmin

de 7

-10

mC

i.de

FD

Gap

rès

jeûn

e de

12 h

res.

Exa

men

corp

sen

tier

45-

60 m

in.

aprè

sin

j.–re

cons

tru

ctio

n de

sim

ages

filtr

eH

ann.

Imag

espa

sto

utes

Auc

une

donn

éeA

ucun

edo

nnée

Étu

dedé

mon

tran

tqu

elo

rsqu

'il y

ain

fect

ion

ouin

flam

mat

ion

act

ive

du p

oum

on,

la spéc

ific

itéde

la T

ÉP

du c

orps

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r pe

utêt

re li

mité

e.



Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l’éc

hant

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uble

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Ana

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PC

ritè

res

d'in

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l'ins

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fére

nce

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e T

ÉP

Patie

nts

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/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

corr

igée

spo

urat

ténu

atio

n.R

ober

tset

al.,

2000

Can

cer

du poum

on

Ang

lais

/A

nnT

hora

cSu

rg

100

patie

nts.

Sans

men

tion

dela di

stri

butio

npa

r ag

e ou

par

sexe

.

Non

Ana

lyse

visu

elle

des

plan

s ax

ial,

coro

nal e

tsa

gitta

l.A

naly

sese

mi-

quan

titat

ive

(SU

V)

de la

capt

atio

n de

FDG

.

Patie

nts

avec

CPN

PCpr

écoc

e,di

rigé

spo

urex

amen

par

TÉ

P,av

ecco

nfir

mat

ion

path

olog

iqu

e (j

an.

1995

-av

ril

1999

).R

evue

rétr

ospe

ctiv

e.

Tou

sle

spa

tient

s adm

iss

ible

sin

clus

dans

l'étu

deet l'a

naly

se.

Imag

esT

ÉP

lues

par

méd

ecin

snu

cléi

stes

mai

s sa

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entio

nde

lect

ure

à l'i

nsu.

His

topa

thol

ogie

-m

édia

stin

osco

pie,

méd

iast

inot

omie

ou

thor

acto

mie

.

Cam

éra

avec

cham

pax

ial d

e16

,2 c

m.

Jeûn

ed'

aum

oins

4hrs

avan

tad

min

. de

0,14

3mC

i/kg

deFD

G.

6 posi

tions

.E

xam

endu

cor

psen

tier

30-

45 m

inap

rès

inje

ctio

n.Im

ages

reco

nstr

uite

sav

ec/s

ans

corr

ectio

n de

l'atté

nuat

ion

.

Mét

asta

ses

méd

iast

ina

les:

TÉ

P87

,5 %

(21/

24)

Préc

isio

n90

%(9

0/10

0)

Mét

asta

ses

méd

iast

ina

les:

TÉ

P90

,7 %

(69/

76)

Uni

téd'

anal

yse:

le p

atie

nt

PV+:

75 %

(21/

28)

PV-:

95.8

%(6

9/72

)

Auc

une

sens

./spé

c.R

appo

rtée

pour

tom

od.

Har

a et

al.,

2000

Can

cer

du poum

on

Ang

lais

/ J

Nuc

lM

ed

29 patie

nts,

âge:

40-

83(d

ont 1

9ho

mm

es).

Non

Ana

lyse

sem

i-qu

antit

ativ

e(S

UV

) de

laca

ptat

ion

deFD

G d

ans

latu

meu

r.

Patie

nts

avec

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PCpr

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par

biop

sie

etm

étas

tase

s méd

iast

inal

es a

uxga

nglio

nsly

mph

.dé

term

iné

NO

,N

1, o

u

Tou

sle

spa

tient

s adm

iss

ible

sin

clus

.

Oui

.Im

ages

TÉ

P lu

espa

r 2

radi

olog

ist

es, à

l'ins

u.

His

topa

thol

ogie

des

gang

lions

.

Cam

éra

avec

réso

lutio

n sp

atia

lede

6m

m.

Jeûn

e de

12 h

res

(àpa

rtir

du

soir

préc

édan

t),

et

inje

ctio

nde

370

MB

qFD

G.

Dét

ectio

nde

sm

étas

tase

sm

édia

stin

ale

s au

xga

nglio

nsly

mph

.:

TÉ

P-FD

G75

%(6

8/90

)Pr

écis

ion

96 %

(251

/261

)T

omod

.

Dét

ectio

nde

sm

étas

tase

sm

édia

stin

ale

s au

xga

nglio

nsly

mph

.:

TÉ

P-FD

G97

%(1

66/1

71)

Tom

od.

Uni

téd'

anal

yse:

les

gang

lions


Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l’éc

hant

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de p

atie

nts

Étu

deen do

uble

?

Ana

lyse

TÉ

PC

ritè

res

d'in

clus

ion

Incl

usi

onL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

en d

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fére

nce

Proc

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ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

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Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

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par

tom

od.

Dev

isré

tros

pect

if.

Exa

men

du c

ou a

ufo

ie, 4

0m

in.

aprè

s in

j.6 po

sitio

ns.

Cor

rect

ion

del'a

tténu

ati

on p

arco

mbi

nai

son

info

rmat

iqu

e de

sdo

nnée

sde tr

ansm

iss

ion

etd'

émis

sio

n

19 %

(17/

90)

Préc

isio

n94

%(2

45/2

61)

11C

-ch

olin

eT

ÉP

100

%(9

0/90

)Pr

écis

ion

97 %

(253

/261

)

99 %

(169

/171

)

11C

-ch

olin

eT

ÉP

97 %

(166

/171

)

Web

eret

al.,

1999

Can

cer

du poum

on

Ang

lais

/ E

ur J

Nuc

lM

ed

27 patie

nts,

âge

moy

en:

62±9

(26

hom

mes

).

Non

Ana

lyse

visu

elle

et

sem

i-qu

antit

ativ

e(S

UV

)ca

ptat

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duFD

G d

ans

latu

meu

rpr

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re e

tle

sga

nglio

nsly

mph

. en

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ages

inte

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tées

par

ordi

nate

urav

ec é

chel

lelin

éair

e de

gris

.

Patie

nts

avec

canc

erpu

lmon

aire

ou

nodu

lepu

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aire in

déte

rmi

né. D

evis

rétr

ospe

ctif

.

Tou

sle

spa

tient

s adm

iss

ible

sin

clus

.

Oui

.T

ÉP

lue

par

2ob

serv

ate

urs

avec

expé

rien

ce

etto

mod

.pa

r 2

radi

olog

ist

es.

His

topa

thol

ogie

(bio

psie

ou

thor

acot

omi

e).

Cam

éra

àan

neau

com

plet

avec

cham

pax

ial d

e16

,2 c

m .

Adm

ins.

de 1

85-

270

MB

qFD

Gap

rès

jeûn

e de

4 hr

es.

Imag

esT

ÉP

reco

nstr

uite

s av

ec(c

a) e

tsa

ns (

sca)

corr

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n de

l'atté

nuat

ion su

ivan

tm

étho

dede co

mpr

ess

Dét

ectio

nde

sm

étas

tase

sau

xga

nglio

nsly

mph

atiq

ues:

TÉ

P (c

a)10

0 %

(11/

11)

TÉ

P (s

ca)

91 %

(10/

11)

Tom

od.

91 %

(10/

11)

CG

C73

%(8

/11)

Dét

ectio

nde

sm

étas

tase

sau

xga

nglio

nsly

mph

atiq

ues:

TÉ

P(ca

)88

%(1

4/16

)

TÉ

P (s

ca)

88 %

(14/

16)

Tom

od.

63 %

(10/

16)

CG

C88

%(1

4/16

)

Uni

téd'

anal

yse:

le p

atie

nt

CG

C=

cam

éra

gam

ma

d’ém

issi

onen co

ïnci

denc

e



Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l’éc

hant

illon

de p

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nts

Étu

deen do

uble

?

Ana

lyse

TÉ

PC

ritè

res

d'in

clus

ion

Incl

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onL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

en d

eré

fére

nce

Proc

édur

e T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

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ibili

téSp

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icité

Rem

arqu

es

ion

des

moi

ndre

sca

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(pen

aliz

ed)

.

Ves

selle

et a

l.,20

00

Can

cer

du poum

on

Ang

lais

/C

linic

alC

ance

rR

esea

rch

39 p

atie

nts.

Sans

men

tion

d’un

edi

stri

butio

npa

r âg

e et

sexe

.

Non

Ana

lyse

quan

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de la

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atio

n de

FDG

dan

s la

tum

eur,

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tifié

ese

lon

vale

urs

max

imal

esde

pix

els

-va

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de

capt

atio

nst

anda

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ée(S

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Patie

nts

avec

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érab

le-

ayan

tsu

biré

sect

ion

chir

urgi

cal

e ou

biop

sie

chir

urgi

cal

(fé

v.19

98-j

uin

1999

).D

evis

pros

pect

if.

Tou

sle

spa

tient

s adm

iss

ible

sin

clus

dans

l'étu

deet l'a

naly

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Sans

men

tion.

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nd'

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gica

l(b

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e et

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sth

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ie)

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mun

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érat

ion

). Spéc

imen

sre

vus

pour

diff

éren

ciat

ion

cel

lula

ire

(fai

ble,

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enne

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al.,

1999

Can

cer

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Ang

lais

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50 p

atie

nts:

37 h

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78an

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lyse

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ific

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99

Can

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64 h

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36-

77an

s

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lyse

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1992

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il.19

95, e

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sle

spa

tient

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emen

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Cam

éra

EC

AT

951/

31R

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FDG

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rect

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ific

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ific

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stin

(N2

etN

3):

TÉ

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Tom

od.

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téd'

anal

yse:

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1999

9

Can

cer

du poum

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Ang

lais

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atie

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75an

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lyse

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ific

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ific

ati

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nglio

nsm

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stin

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:

TÉ

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%(1

6/19

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téd'

anal

yse:

le p

atie

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.



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19)

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28)

TÉ

P+T

omod

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5/28

)

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ési

les

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cer

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seul

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77an

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Ana

lyse

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aire su

spec

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1992

àju

il.19

95).

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isré

tros

pect

if.

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nts

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lyse

.

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snu

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951/

31R

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thor

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donn

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yse:

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avec

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sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

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Rem

arqu

es

Val

k, e

tal

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99)

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nts

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lyse

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elle

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, 6no

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s,4 tr

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suet

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.

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EX

AC

T92

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FD

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exam

enam

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30 min

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sin

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ion

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en:

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s:94

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93 %

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od.

Foie

: 84

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lvis

:68

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en:

46 %

Rét

ropé

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: 58

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umon

s:94

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98 %

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:10

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ropé

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0 %

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99 %

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99 %

Tot

al:

99 %

Tom

od.

Foie

: 95

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:90

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en:

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Rét

ropé

rit

oine

:10

0 %

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ons:

96 %

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re:

98 %

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al:

96 %

sens

ible

et

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des

tum

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réci

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pend

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eur

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cap

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FD

GL

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lési

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et 4

lési

ons

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cm

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P et

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cele

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sm

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tase

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néal

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lvie

nnes

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5pa

tient

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et

al. (

2000

)C

ance

rco

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ctal

Ang

lais

Lan

genb

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71 p

atie

nts

(77

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ens)

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mét

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eou

élé

vatio

nde

l'A

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.

Non

Par

2in

vest

igat

eurs in

dépe

ndan

ts,

lési

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clas

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ées

mal

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spa

r su

ited’

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capt

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gmen

tée

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hors

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ectiv

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Impr

écis

Impr

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Inte

rpré

tatio

n à

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u de

sdo

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scl

iniq

ues

et d

esré

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tsd'

imag

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e conv

entio

nnel

le.

Lec

ture

par

2in

vest

igat

eurs

indé

pend

ants

.

Com

para

iso

n av

ecto

mod

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on,

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phie

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.

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sap

rès

dern

ière

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ie o

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e 3

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sap

rès

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de la

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othé

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ie.

Jeûn

e de

12 h

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cath

étér

ism

evé

sica

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i

Mét

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ses

hépa

tique

sch

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tient

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3lé

sion

s).

Mét

asta

ses

pulm

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res

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7ex

plor

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ns.

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réci

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le:

TÉ

P: 9

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ses

hépa

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omod

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nd'

une

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loca

le:

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P: 8

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Tom

od.:

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s):

TÉ

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6 %

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od.:

81 %

IRM

:10

0 %

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ectio

nde

sm

étas

tase

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patiq

ues:

TÉ

P: 9

6 %

Tom

od.:



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CT

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CA

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AC

T92

1/31

,90

min

.ap

rès

inje

ctio

nde

350

+50

MB

qda

ns la

vein

ecu

bita

le

IRM

:100

%

100

%83

%IR

M:

100

%N

onre

com

man

dée

pou

r le

bila

nd'

exte

nsio

nin

itial

des

mét

asta

ses

au f

oie.

Zhu

ang

et a

l.(2

000)

Mét

ast

ases

hépa

tiqu

es,

canc

erco

lore

ctal

Ang

lais

Nuc

lear

Med

icin

eC

omm

unun

icat

ion

s

80 p

atie

nts

Non

Non

préc

isée

clai

rem

ent,

prés

umée

visu

elle

.

Patie

nts

cons

écut

ifs re

crut

ésde

faç

onré

tros

pect

ive.

96 patie

nts

TÉ

P-FD

Gco

nséc

utif

sav

ecca

ncer

colo

rect

alco

nfir

-m

é, 1

6ex

clus

(im

age

s anat

om

ique

s sim

ult

anée

sab

sent

es,

résu

ltats né

gatif

s ou

suiv

ide m

oins

de 6

Non

préc

isé

Rés

ulta

tsT

ÉP

etto

mod

.co

mpa

rés

àce

ux d

e la

path

olog

iech

irur

gica

leet

du

suiv

icl

iniq

ue.

Cam

éra

C-T

ÉP

dans

les

8se

mai

nes

suiv

ant

imag

erie

conv

entio

nnel

le.

Jeûn

ed'

aum

oins

4hr

esav

ant

inje

ctio

nde

2,5

16M

Bq/

kgde

FD

G.

Pris

ed’

imag

es40 m

inut

esap

rès

inje

ctio

n.C

orre

ctio

n de

l'atté

nuat

ion

par

orig

ine

ponc

tuel

le

du

28 p

atie

nts

avec

mét

asta

ses

hépa

tique

s52

san

sm

étas

tase

shé

patiq

ues.

Dét

ectio

nde

sm

étas

tase

shé

patiq

ues

: 100

%

Tom

od.:

71,4

%

Dét

ectio

nde

sm

étas

tase

shé

patiq

ues

: 98

%D

étec

tion

des

lési

ons

mal

igne

s(5

1/51

):10

0 %

Auc

une

anal

yse

selo

n le

slé

sion

s.U

nité

d'an

alys

e:le

pat

ient


Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Ana

lyse

TÉ

PC

ritè

res

d’in

clu-

sion

Incl

usi

onL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

en d

eré

fére

nce

Proc

édur

e T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

moi

s,dé

cès

ou patie

ntno

nre

vu).

cési

um-

137.

Imag

esre

cons

tru

ites

selo

nor

donn

ance

men

tde

sou

s-en

sem

ble

(sch

éma

de max

imis

atio

n).

Stai

b et

al. (

2000

)R

écid

ive

du

canc

erco

lore

ctal

Ang

lais

Am

eric

anJo

urna

lof Su

rger

y

100

patie

nts

avec

can

cer

du c

olon

ou

du r

ectu

mco

nfir

mé

par

hist

olog

ie.

Non

Imag

esre

cons

trui

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visu

elle

men

t san

squ

antif

icat

ion

de la

capt

atio

n de

FDG

.

Rec

rute

men

tpr

ospe

cti

f 19

94-9

8

Patie

nts

avec

diab

ète

non

maî

tris

é ou

infl

amm

atio

nai

guë

excl

us.

À l'

insu

des

résu

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spéc

ifiq

ues

de

l'im

ager

ieco

nven

tionn

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mai

sav

ecco

nnai

ssa

nce

dudi

agno

sti

c cl

iniq

ueet

des

indi

catio

ns.

Tom

od.,

ultr

ason

du

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, et

antig

ène

carc

inoe

mbr

yonn

aire

(AC

E).

Cam

éras

Siem

ens

EC

AT

Exa

ctH

R+

etSi

emen

sE

CA

T8/

12Pr

ise

d’im

ages

1 he

ure

aprè

sin

ject

ion

de 4

08 +

10,5

(moy

en-

ne +

SE

)M

Bq

de18

F-fl

uoro

deo

xygl

ucos

e. Atté

nuat

ion

non

corr

igée

.

Ave

cm

alad

ie:

Mét

ast.

Hép

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ues

: 33

Mét

ast.

Pulm

.: 17

Réc

idiv

e(r

ectu

m):

20 Réc

idiv

e(c

ôlon

): 3

Sans

mal

adie

:M

étas

t.hé

patiq

ues:

67 Mét

ast.

pulm

.: 83

Réc

idiv

e(r

ectu

m):

35 Réc

idiv

e(c

ôlon

):42

Dét

ectio

nde m

alig

nité

:T

ÉP:

98

%87 T

omod

.:91

%98

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de

l'AC

E:

76 %

Dét

ectio

nde m

étas

tase

shé

patiq

ues

: TÉ

P:10

0 %

68 ultr

ason

s:87

%R

écid

ive

loca

le:

TÉ

P: 9

6 %

Dét

ectio

nde m

alig

nité

:T

ÉP:

90

%87 T

omod

. :72

%98

test

de

l'AC

E:

90 %

Dét

ectio

nde m

étas

tase

shé

patiq

ues

: TÉ

P: 9

9 %

68 ultr

ason

s:96

%

Préc

isio

nD

étec

tion

de mal

igni

té:

TÉ

P: 9

5 %

87 T

omod

.:82

%98

AC

E:

82 %

Dét

ectio

nde m

étas

tase

shé

patiq

ues:

TÉ

P: 9

9 %

68 ultr

ason

s:93

%

Will

-ko

mm

et

al. (

2000

)

Réc

idi

ve d

uca

ncer

colo

rect

al

Ang

lais

Jour

nal

of Nuc

lear

Med

icin

e

28 p

atie

nts

avec

réci

dive

susp

ecté

e(1

5ho

mm

es, 1

3fe

mm

es)

Non

2 spéc

ialis

tes

en m

éd.

nucl

. à l'

insu

des

résu

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d'im

ager

ieco

nven

tionn

elle

.R

ésul

tats

TÉ

P cl

assé

s

Suiv

i de

6 à

19m

ois

Cri

tère

s d'in

clu

sion

/ex

clus

ion im

préc

is.

À l'

insu

des

résu

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d'im

ager

ie co

nven

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.

Imm

uno-

scin

tigra

phi

e (A

CE

)

Cam

éra

EC

AT

EX

AC

T,

Siem

ens

CT

I -

jeûn

e de

12 h

eure

s(d

u so

irau m

atin

),

Ave

cm

alad

ie:

Réc

idiv

elo

calis

ée: 9

Mét

ast.

hépa

tique

s:9

TÉ

P:R

écid

ive

loca

le:

100

%

AC

E:

Réc

idiv

elo

cale

:89

%

TÉ

P:R

écid

ive

loca

le:

95 %

AC

E:

Réc

idiv

elo

cale

:10

0 %

Préc

isio

n:T

ÉP:

96

%A

CE

: 96

%



Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Ana

lyse

TÉ

PC

ritè

res

d’in

clu-

sion

Incl

usi

onL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

en d

eré

fére

nce

Proc

édur

e T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

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Rem

arqu

es

“mal

igni

tiéty

piqu

e”lo

rsqu

em

esur

e de

capt

atio

nde

san

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gnif

icat

ive

men

tsu

péri

eure

àce

lle d

u fo

ie

inje

ctio

nd'

appr

ox.

250-

370

MB

qFD

G,

purg

éeav

ec20

mL

de

solu

tion

salin

e.Pa

tient

sdo

iven

tbo

ire

1Ld'

eau,

élim

inée

avan

tex

amen

.Im

ages

obte

nues

45-6

0m

inut

esap

rès

inje

ctio

n.

A8.

3 M

ÉL

AN

OM

E

Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

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?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Paqu

et e

tal

. (20

00)

Mél

anom

em

étas

tat

ique

Ang

lais

Der

mat

olog

y

24 p

atie

nts

(28

expl

orat

ions

)

Non

Inte

rpré

tatio

n vi

suel

lede

s pl

ans

coro

nal,

sagi

ttal e

ttr

ansv

erse

.

Non

Impr

écis

Impr

écis

Tom

od.

, IR

Met ul

tras

on. C

orré

lat

ion

avec

conf

irm

atio

nhi

stol

ogiq

ue(n

=11)

et s

uivi

clin

ique

(n=1

7).

150-

300m

Bq

inje

cté

selo

nm

asse

corp

orel

le,

pri

sed'

imag

es60

-90

min

utes

aprè

sin

ject

ion.

Cam

éra

UG

MPe

nnPE

T 2

40H

.

Non

men

tionn

éPr

écis

ion

diag

nost

ique

de

80 %

Non

men

tionn

éR

ésul

tats

faux

-né

gatif

spo

ur T

ÉP

dus

à de

stu

meu

rs d

epe

tite

taill

e,de di

stri

butio

nra

ppro

chée

des

lési

ons

ou d

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calis

atio

nà

l’in

téri

eur

d'un

est

ruct

ure

capt

ant

natu

relle

me


Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

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?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

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re à

l'ins

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xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

nt d

es ta

uxél

evés

de

FDG

, tel

que

lece

rvea

u.D

esré

sulta

tsfa

ux-

posi

tifs

pour

la T

ÉP

sont

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au

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que

le18

-FD

Gn'

est p

as u

nis

otop

esp

écif

ique

àla

dét

ectio

nde

s tu

meu

rset

peu

ts’

accu

mu-

ler

aux

site

sde

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ons

non

néop

lasi

que

s, in

clua

ntle

sin

fect

ions

et le

sm

alad

ies

gran

ulom

ateu

ses

ouda

ns le

stis

sus

cica

tric

iels

post

opér

ato

ires

Eig

tved

et a

l.,.

(200

0)

Mél

anom

em

étas

tat

ique

Ang

lais

Eur

. J.

Nuc

l.M

ed.

38 p

atie

nts,

stad

e II

(n=2

7) o

uII

I (n

=11)

Non

Inte

rpré

tatio

n vi

suel

le à

l'ins

u, p

ar 3

obse

rvat

eurs

, et

enre

gist

rem

ent d

esré

gion

s de

capt

atio

nac

crue

.

Oui

Patie

nts

cons

écut

ifs

(déc

. 199

3-oc

t. 19

95)

aprè

sré

sect

ion

d'un

mél

anom

e.

Oui

Rés

ulta

ts

de la

TÉ

Pco

mpa

rés

aux

résu

ltat

s de

l'exa

me

n clin

ique

et à

ceux

d’au

tres

Cam

éra

GE

Adv

ance

PET

.Je

ûne

d'au

moi

ns 6

heur

esav

ant

inje

ctio

n(e

nm

oyen

ne35

7

Dia

gnos

tichi

stol

ogiq

ue

obte

nuch

ez 2

9/38

patie

nts

(25

tum

eurs

mal

igne

s).

25 p

atie

nts

avec

lési

ons

mal

igne

s et

atte

inte

TÉ

P: T

ous

les

foye

rs :

97 %

Foye

rin

tra-

abdo

-m

inal

:10

0 %

Foye

rpu

lmon

air

e/in

tra-

thor

aciq

ue: 1

00 %

Tou

s le

sfo

yers

:56

%Fo

yer

intr

a-ab

do-

min

al:

100

%Fo

yer

pulm

onai

re/

intr

a-th

orac

ique

: 33

%

Faux

-po

sitif

s du

sà

des

infe

ctio

ns.



Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

mét

hod

es d'im

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rie

(tom

od.

du thor

axou

de

l'abd

omen

si

susp

icio

n de

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asta

ses

dans

la régi

ond'

inté

rêt

). Ultr

aso

n effe

ctué

lors

que

l'exa

me

n clin

ique

révè

lede

san

omal

ies

dan

sle

sré

gion

sd'

inté

rêt

.

MB

q),

pris

ed'

imag

esef

fect

uée

35-4

0m

inut

espl

us ta

rd.

Apr

ès la

TÉ

P, s

ipo

ssib

le,

biop

sie

ou exci

sion

des

tissu

san

orm

aux.

aux

gang

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lym

phat

iqu

es régi

onau

x,11

ave

cat

tein

teau

x au

tres

gang

lions

lym

phat

iqu

es,

6 av

eclé

sion

spu

lmon

aire

s/in

trat

hora

ciqu

es,

4 av

eclé

sion

sin

tra-

abdo

min

ales

.

Mét

hode

sco

nven

tionn

elle

s:T

ous

les

foye

rs :

62 %

Foye

rin

tra-

abdo

min

al: 1

00 %

Mét

hode

sco

nven

tionn

elle

s:T

ous

les

foye

rs:

22 %

Foye

rin

tra-

abdo

min

al: 1

00 %

Cri

ppa

etal

. (20

00)

Mél

anom

em

étas

tat

ique

Ang

lais

J. N

ucl.

Med

.

38 p

atie

nts

avec

anté

céde

nts

de mél

anom

ecu

tané

et

diag

nost

iccl

iniq

uepr

ésen

t de

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asta

ses

gang

lionn

air

es.

Non

Vis

uelle

, àl'i

nsu,

par

2m

édec

ins

nucl

éist

es.

Imag

es a

vec

au m

oins

un

poin

t foc

alde

cap

tatio

ndu

FD

Gco

nsid

éré

posi

tif p

our

prés

ence

de

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anom

e.A

naly

seré

tros

pect

ive

pour

Oui

Prés

ence

d’un

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nost

iccl

iniq

ue(s

elon

exam

enph

ysiq

ue,

ultr

ason

ou

tom

od.)

de

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asta

ses

aux

gang

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.

Com

para

iso

n de

l'his

tolo

gie

TÉ

Pef

fect

uée

1-3

jour

sav

ant

chir

urgi

e

Cam

éras

GE

409

6W

B.

Inje

ctio

ndo

sem

oyen

ne49

6 M

Bq

FDG

,pr

ise

d'im

ages

1-3

jour

sav

ant

chir

urgi

e.Je

ûne

d'au

moi

ns 5

Ave

cm

alad

ie:

35 b

assi

nsde ga

nglio

nsly

mph

atiq

ues

.

Sans

mal

adie

:19

nég

atif

spo

urba

ssin

s de

gang

lions

lym

phat

iqu

es.

Bas

sins

de

gang

lions

lym

phat

ique

s : 9

5 %

Nom

bre

de mét

asta

ses

déce

lées

(com

para

iso

n av

echi

stol

ogie

)<5

mm

:23

%6

à 10

mm

:83

%

Bas

sins

de

gang

lions

lym

phat

ique

s: 8

4 %

Préc

isio

n:91

%

Uni

téd'

anal

yse:

les

gang

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Étu

deL

ocal

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tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

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Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

éval

uer

chaq

ueba

ssin

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air

e et

nom

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de f

oyer

s de

capt

atio

n.

heur

es,

mes

ure

du ta

uxde gl

ucos

eav

ant

TÉ

P: 8

4m

g/dL

.

11 à

15m

m:

100

%16

à20

mm

:10

0 %

21 à

25m

m:

100

%>2

5mm

:10

0 %

Tot

al:

66 %

Acl

and

etal

. (20

00)

Mél

a-no

me

mé-

tast

a-tiq

ue

Ang

lais

J. A

m.

Aca

d.D

erm

atol

.

54 p

atie

nts

diri

gés

par

des

méd

ecin

spo

urex

amen

par

TÉ

P -

dive

rscr

itère

s (n

onri

gour

eux)

.

Étu

deen co

urs

de réal

isa

tion

Vis

uelle

,pa

rm

édec

ins

nucl

éist

esav

ecex

péri

ence

(pla

nsco

rona

l,sa

gitta

l et

tran

saxi

al).

Rét

rosp

ect

if à

part

ird'

une

base

de

donn

ées

TÉ

P.T

ous

les

patie

nts

avec

diag

nost

ic hi

stol

ogi

que

dem

élan

ome

ayan

tsu

bi u

nex

amen

par

TÉ

P.

Non

Com

para

iso

n av

echi

stol

ogie

ou prog

ress

ion cl

iniq

uede

lam

alad

ie,

suite

d’ob

ser-

vatio

npo

urco

mpa

rai

son

dire

cte

avec

labi

opsi

ede

sga

nglio

nsse

ntin

elle

s

s/o

Cam

éra

EC

AT

951R

pour

leco

rps

entie

r en

mod

e 2

dim

ensi

ons (c

lois

ons

éten

dues

). J

eûne

de 6

heur

es.

Mes

ure

des

taux

de gluc

ose.

Pris

ed'

imag

esen

tam

ée50 m

inut

esap

rès

inje

ctio

ni.v

. 350

MB

qFD

G.

Ave

cm

alad

ie:

17 p

atie

nts

stad

e I

3 pa

tient

sst

ade

II14

pat

ient

sst

ade

III

Sans

mal

adie

:27

nég

atif

sst

ade

I6

néga

tifs

stad

e II

2 né

gatif

sst

ade

III

Glo

bal:

87 %

Stad

e I:

50 %

Stad

e II

:33

%St

ade

III:

93 %

Glo

bal:

78 %

Stad

e I:

92 %

Stad

e II

:10

0 %

Stad

e II

I:50

%

Ava

ntag

esde

la T

ÉP:

obte

ntio

nfa

cile

d'im

ages

du

corp

sen

tier,

ém

etm

oins

de

radi

atio

nqu

e la

tom

od. d

uco

rps

entie

ret

est

moi

nson

éreu

sequ

e l'I

RM

du c

orps

entie

r.

Kru

g et

al. (

2000

)M

élan

ome

mét

ast

atiq

ue

Ang

lais

Act

aR

adio

logi

ca

94 p

atie

nts

exam

inés

de

faço

nré

tros

pect

ive.

Non

Éva

luat

ion

par

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olog

iste

,un sp

écia

liste

en m

édec

ine

nucl

éair

e e

tun

Oui

, tou

sle

spa

tient

sav

ecm

élan

ome

diri

gés

entr

e ju

in95

et

TÉ

P-FD

Gpo

urm

élan

ome,

1 pa

tient

excl

u du

e à

une

hype

rgly

cém

ie

Con

firm

atio

nd'

aprè

shi

stol

ogie

ou a

utre

sré

sulta

tsd'

imag

eri

e.

Dél

aim

axim

um

de

2se

mai

nes

entr

eT

ÉP

etau

tres

exam

en

Cam

éra

EC

AT

EX

AC

T(S

iem

ens

-CT

I).

300-

400

MB

qFD

G

s/o

N'a

pu

être

mes

urée

en r

aiso

nde

val

eurs

trop

petit

es.

N'a

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mes

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en r

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nde

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trop

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es.

TÉ

Pin

féri

eure

àto

mod

.po

urdi

agno

stic

de mét

asts

espu

lmon

aire



Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

derm

atol

ogi

ste.

mar

s 99

.s.

inje

cté

enco

nfor

mit

é av

ecch

aque

prot

ocol

e, é

cart

max

imu

m perm

issi

ble

ent

reT

ÉP

etau

tres

exam

ens

de com

para

iso

n: 2

sem

aine

s.

s et

hépa

tique

s.

Wag

ner

et a

l.(1

999)

Mél

anom

eA

ngla

is

J C

linO

ncol

70 p

atie

nts

(89

bass

ins

de gang

lions

)

Non

Éva

luat

ion

par

un s

eul

spéc

ialis

teen

méd

ecin

enu

cléa

ire.

Patie

nts

(>âg

e 18

)av

ecm

élan

ome

cuta

néin

vasi

f.

Cri

tère

sd'

excl

usio

n: m

élan

ome

ocul

aire

ou

muq

ueux

;si

gnes

clin

ique

sde m

étas

tase

sau

xga

nglio

nsly

mph

atiq

ues

, ou

dem

alad

iem

étas

tatiq

ue

àdi

stan

ce,

adén

opat

hie

palp

able

,in

fect

ion

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amm

ati

on

Inte

rpré

tatio

n de

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ages

reco

nstr

uite

s à

l'ins

u, p

arun ch

erch

eur

et iden

tific

atio

n de

chaq

ueba

ssin

de

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à ri

sque

d'êt

redé

fini

tive

men

tpo

sitif

,pr

obab

lem

ent

posi

tif,

ince

rtai

n,

Bila

npr

éopé

rat

oire

des

gang

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mph

atiq

ues

/pro

cé-

dure

sSN

B,

prél

ève

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tsch

irur

gica

ux

Exa

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préo

péra

toi

re p

arT

ÉP;

corp

sen

tier.

Cam

éra

Siem

ens

EC

AT

951/

31R

PET

.D

eux

prot

ocol

es

pour

TÉ

P (p

ts.

1 à

24:

10 m

Ci

de F

DG

inje

cté

30m

inut

esav

ant l

esc

an;

Rés

ulta

tspo

ur 8

9ba

ssin

s

Bio

psie

des

gang

lions

sent

inel

les

pour

déte

ctio

nde m

étas

tase

sré

gion

ales

occu

ltes

:94

,4 %

TÉ

P:16

,7 %

Bio

psie

des

gang

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sent

inel

les

pour

déte

ctio

nde m

étas

tase

sré

gion

ales

occu

ltes

:10

0 %

TÉ

P:95

,8 %

Bio

psie

des

gang

lions

sent

inel

les

pour

déte

ctio

nde m

étas

tase

sré

gion

ales

occu

ltes

aux

gang

lions

:+v

e va

leur

préd

ictiv

e :

100

%-v

e va

leur

préd

ictiv

e:98

,6 %

TÉ

P: +

veva

leur

préd

ictiv

e :

50 %

-ve

vale

urpr

édic

tive:

dans

régi

on d

esga

nglio

nsly

mph

atiq

ues

, am

ple

exci

sion

anté

rieu

rede

plu

s de

prob

able

men

tné

gatif

ou cert

aine

men

tné

gatif

.

pts.

25

à74

: 60

min

utes

aprè

sin

ject

ion)

81,9

%


Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

4 cm

,di

ssec

tions

des

gang

lions

lym

phat

iqu

es ,

gref

fes

de p

eau,

tran

sfer

tstis

sula

ires

ou d

ela

mbe

aux,

pouv

ant

alté

rer

l’éc

oule

-m

ent

lym

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iqu

e du

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de

la tu

meu

rpr

imai

reve

rs la

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on d

esga

nglio

ns,

gros

sess

eou al

laite

men

t, an

técé

dent

s de

mal

igni

té,

et a

llerg

ieau

col

oran

tbl

euis

osul

fan

ou a

uFD

G.

Jadv

ar e

tal

. (20

00)

Mél

anom

eA

ngla

is

Clin

.N

ucle

arM

ed.

38 p

atie

nts

exam

inés

de

faço

nré

tros

pect

ive.

Non

Vis

uelle

(pla

ns a

xial

,co

rona

l et

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ttal)

info

rmat

isée

, par

un

seul

obse

rvat

eur

avec

expé

rien

ce,

avec

conn

aiss

anc

e de

san

técé

dent

scl

iniq

ues

et

Tou

s le

spa

tient

sav

ecm

élan

ome

cuta

népr

imai

re(≥

1 m

mde pr

ofon

deur

)év

alué

sen

tre

juin

95 e

t aoû

t97

.

Non

men

tionn

éT

omod

.ef

fect

uée

dans

les

9se

mai

nes

suiv

ant

TÉ

P,sa

nsin

terv

enti

on thér

apeu

tiq

ue.

Rés

ulta

ts

de la

tom

od.

disp

oni

bles

pour

21

patie

nts

.

Cam

éra

EC

AT

EX

Act

(ctI

,K

noxv

ille,

TN

).Pr

ise

d'im

ages

40-6

0m

inut

esap

rès

inje

ctio

ni.v

. de

10-1

5

s/o

Non

men

tionn

éN

onm

entio

nné

La

TÉ

P a

perm

is d

em

odif

ier

lapr

ise

ench

arge

thér

apeu

tique

che

z8

% d

espa

tient

s.



Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

résu

ltats

de

la radi

olog

ie.

mC

i(3

70-5

55M

Bq)

de

FDG

, 6

posi

tions

.T

yler

et

al. (

2000

)M

élan

ome

Ang

lais

Can

cer

95 p

atie

nts

(106

exam

ens

par

TÉ

P)

Non

Act

ivité

TÉ

P-FD

Gév

alué

ein

dépe

ndam

men

t par

2ob

serv

ateu

rsav

ecex

péri

ence

.Po

sitif

:ac

tivité

>br

uit d

efo

ndO

uN

égat

if:

activ

ité ≤

brui

t de

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,dé

term

inat

ion

fina

le p

arco

nsen

sus.

Patie

nts

avec

mél

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e et

man

ifes

tatio

ncl

iniq

uede

sta

deII

I –

gang

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lym

phat

iqu

eset

(ou)

mél

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e en

tran

sit.

Patie

nts

cons

écut

ifs

au c

entr

em

édic

al d

el'u

nive

rsité

de D

uke

–M

elan

oma

Clin

ic.

Étu

des

TÉ

Pin

terp

rété

es à

l’in

su d

esré

sulta

tsde to

mod

.sa

nsco

nnai

ssa

nce

des

résu

ltats

clin

ique

sou

de

lapa

thol

ogi

e.

Tom

od.

, biop

sie

de la

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onde ca

ptat

ion ac

crue

àla

TÉ

P.

Cam

éra

Adv

ance

Med

ical

.Je

ûne

de4

heur

es,

dose

sFD

G d

e10

à20

mC

i

165

régi

ons

avec

mél

anom

e;69

rég

ions

néga

tives

.

TÉ

P:87

,3 %

TÉ

P:43

,5 %

Die

tlein

et a

l.(1

999)

Mél

anom

eA

ngla

is

Nuc

lear

Med

icin

eC

omm

unic

atio

ns

68 p

atie

nts

avec

mél

anom

eav

ancé

Non

Inte

rpré

tatio

n de

sdo

nnée

sT

ÉP,

ultr

ason

et

radi

olog

iepa

rdi

ffér

ents

obse

rvat

eurs

.

91 exam

ens

par

TÉ

Pef

fect

ués

chez

68

patie

nts

entr

e ju

in19

95 e

toc

tobr

e97

, 15

ont e

u 2

exam

ens

par

TÉ

P,4

en o

nteu

3.

Non

men

tionn

éN

onm

entio

nné

Tom

od.

Auc

unst

anda

rdét

abli

pour

l'éte

ndue

de l'im

ager

ieou

lete

mps

d’at

tent

eap

rès

inje

ctio

n.T

ous

prov

enan

t de

diff

éren

tes in

stitu

tions

–to

utes

les

inst

itutio

ns utili

saie

ntde

s

s/o

Le

FDG

adé

tect

ém

oins

de

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asta

ses

pulm

onai

res

et

hépa

tique

set

moi

nsde

foy

ers

céré

brau

x,m

ais

plus

de mét

asta

ses

gang

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aire

s et

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uses

que

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olog

ieco

nven

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elle

ou

tom

od.

Non

men

tionn

é


Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

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nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

cam

éras

EC

AT

EX

Act

(Sie

men

s-C

TI)

.In

ject

ion

de 3

00-

400

MB

qFD

Gda

nsch

acun

des

prot

ocol

es.

A8.

4 C

AN

CE

RS

DE

LA

TÊ

TE

ET

DU

CO

U

Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Di

Mar

tino

et a

l.(2

000)

Can

cer

s de

latê

te e

tdu

cou

Ang

lais

Arc

hO

tola

ryn

gol h

ead

neck

sur

g

50 p

atie

nts

avec

can

cer

de la

tête

et

du c

oupr

imai

re o

uré

cidi

vant

Non

Proc

édur

ed'

imag

erie

effe

ctué

e 1

à 20

jour

sav

ant

chir

urgi

e

Étu

deco

mpa

rat

ive

non

rand

omis

ée, 1

eroc

t. 19

97au

30

nov.

,19

98

Cri

tère

sd'

excl

usio

n: d

iabè

tesu

cré

etan

técé

dent

s de

mal

adie

infl

amm

ato

ire

aigu

ëou ch

roni

que.

Non

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é

Ultr

aso

n, tom

od.,

hist

opat

holo

gie

des

spéc

ime

ns obte

nus

par

biop

sie.

TÉ

Pef

fect

uée

avec

cam

éra

EC

AT

Exa

ct92

2/47

aprè

sje

ûne

min

imal

de 1

2he

ures

,21

2 +/

-59

MB

qFD

Gad

min

istr

é pa

rin

trav

ein

eux,

pri

sed'

imag

esdé

buté

e45

-60

min

utes

aprè

sin

ject

ion.

AV

EC

CA

NC

ER

:T

ÉP,

tom

od.,

pane

ndos

cop

ie:

Prim

aire

:37 R

écid

ive:

8

Ultr

ason

:Pr

imai

re:

23 Réc

idiv

e: 6

SAN

SC

AN

CE

R:

TÉ

P,to

mod

.,pa

nend

osc

opie

:Pr

imai

re:

13 Réc

idiv

e: 5

Ultr

ason

:Pr

imai

re: 4

TÉ

P:D

étec

tion

de la

tum

eur

prim

aire

:95

%C

arci

nom

es ré

cidi

vant

s: 1

00 %

Tom

od.:

Dét

ectio

nde

latu

meu

rpr

imai

re:

68 %

Car

cino

me

s réci

diva

nts

: 62

%

Pane

ndos

cop

ie:

Dét

ectio

nde

latu

meu

r

TÉ

P:D

étec

tion

de la

tum

eur

prim

aire

:92

%C

arci

nom

es ré

cidi

vant

s: 1

00 %

Tom

od.:

Dét

ectio

nde

latu

meu

rpr

imai

re:

69 %

Car

cino

me

s réci

diva

nts

: 80

%

Pane

ndos

cop

ie:

Dét

ectio

nde

latu

meu

r



Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Réc

idiv

e: 2

prim

aire

:95

%C

arci

nom

es ré

cidi

vant

s: 1

00 %

Ultr

ason

:D

étec

tion

de la

tum

eur

prim

aire

:74

%C

arci

nom

es ré

cidi

vant

s: 6

7 %

prim

aire

:85

%C

arci

nom

es ré

cidi

vant

s: 8

0 %

Ultr

ason

:D

étec

tion

de la

tum

eur

prim

aire

:75

%C

arci

nom

es ré

cidi

vant

s: 1

00 %

Low

e et

al. (

2000

)R

écid

ive

de

canc

ers

de la

tête

et

du c

ou

Ang

lais

J. C

lin.

Onc

ol.

44 p

atie

nts

avec

can

cer

de la

tête

et

du c

ou -

stad

es I

II e

tIV

.

Non

Prés

umée

visu

elle

Patie

nts

fais

ant

part

ied'

unpr

otoc

ole

néoa

djuv

ant d

epr

éser

vati

on d'or

gane

sin

clua

ntch

imio

thér

apie

,ra

diot

hér

apie

et

proc

édur

e chir

urgi

cal

e

Impr

écis

Tom

od.

auss

ief

fect

uée

à 2

et 1

0m

ois.

Rés

ulta

tsde pa

thol

ogi

e ob

tenu

spo

urce

rtai

ns.

Exa

men

phys

iqu

e (E

P)et im

ager

ie co

rrél

a-tiv

e(t

omod

.).

Cam

éra

EC

AT

951/

31PE

T(S

iem

ens

). T

ÉP

effe

ctué

eà

2 et

10

moi

spo

st-

trai

tem

ent.

Tou

sle

spa

tient

son

t jeû

néav

ant l

aT

ÉP

etle

sni

veau

xde gl

ucos

eon

t été

mes

urés

.

16/3

0pa

tient

sav

ecré

cidi

veap

rès

unan

, 5dé

celé

espa

r T

ÉP

seul

emen

t,4

par

TÉ

Pet

imag

erie

conv

entio

nne

llese

ulem

ent,

5 pa

r E

P et

TÉ

P et

2pa

r E

P,T

ÉP

etim

ager

ieco

nven

tion

nelle

.

TÉ

P:10

0 %

EP:

44

%Im

ager

ieco

rrél

a-tiv

e: 3

8 %

TÉ

P: 9

3 %

EP:

100

%Im

ager

ieco

rrél

a-tiv

e: 8

5 %

Seul

e la

TÉ

P a

puid

entif

ier

tout

es le

sré

cidi

ves

surv

enue

sda

ns la

prem

iêre

anné

e.

Lon

neux

(200

0)R

écid

ive

de

canc

ers

de la

tête

et

du c

ou

Ang

lais

The

Lar

yngo

sco

pe

44 p

atie

nts

Non

Qua

ntita

tive

avec

SU

V=(

activ

itém

axim

ale

dans

les

9pi

xels

en

uCi/m

L)

÷(d

ose

inje

ctée

÷

Incl

usio

npr

ospe

cti

ve d

epa

tient

sav

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anif

esta

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clin

ique

de

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s le

spa

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sre

crut

éspr

ospe

ctiv

em

ent.

Tom

od. +

IRM

effe

ctué

es

dans

un

inte

rval

lede

2se

mai

nes.

Auc

unC

amér

aE

CA

TE

X-A

CT

HR

, CT

I-Si

emen

s.Je

ûne

de6

heur

esav

ant

inje

ctio

n

22/3

8 av

ecm

alad

ieT

ÉP:

95

%T

omod

.+I

RM

:73

%

TÉ

P: 6

1 %

Tom

od.+

IR

M: 5

0 %


Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

mas

sem

aigr

e de

l’or

ga-

nism

e).

réci

dive

(dou

leur

,m

asse

palp

able

,dy

spho

nie hé

mor

rag

ique

).

de 1

85-

370

MB

q.Pr

ise

d'im

ages

enta

mée

45 min

utes

aprè

sin

ject

ion.

Jung

ehul

-si

ng e

t al.

(200

0)

Prim

aire in

conn

u av

ecat

tein

te

aux

gang

lion

sly

mph

atiq

ues

de la

tête

et

du c

ou

Ang

lais

Oto

lary

ngo

l Hea

dan

d N

eck

Surg

ery

27 p

atie

nts

avec

prim

aire

inco

nnu

aprè

spr

océd

ures

diag

nost

iqu

es conv

entio

nnel

les

(nom

bre

initi

al: 7

23).

Non

Vis

uelle

,im

ages

TÉ

Pre

cons

trui

tes

avec

une

proj

ectio

nar

rièr

efi

ltrée

prés

enté

esu

r le

s pl

ans

coro

nal,

sagi

ttal e

ttr

ansa

xial

avec

logi

ciel

com

mer

cial

MPI

Too

l.

27 patie

nts

avec

prim

aire

inco

nnu,

mai

94

àju

illet

98.

Tou

s le

spa

tient

say

ant r

eçu

un diag

nost

icde

mal

adie

mal

igne

dans

une

clin

ique

OR

Lad

mis

sibl

es

(n=7

23).

Rés

ulta

tsT

ÉP

corr

obor

és

par

aspi

ratio

npa

rai

guill

efi

ne,

biop

sie

ou chir

urgi

e

s/o

Cam

éra

Siem

ens

CT

I E

cat

Exa

ct d

uco

rps

entie

r.D

ose

stan

dard

de 3

70M

Bq

(10

mC

i)in

ject

éeap

rès

obte

ntio

nd'

unéc

hant

illo

n de

san

gpo

urm

esur

edu

taux

de gluc

ose.

Jeûn

ed'

aum

oins

6he

ures

.Pr

ise

d'im

ages

enta

mée

60-9

0m

inut

esap

rès

inje

ctio

n.D

eux

posi

tions

.

s/o

N'a

pu

être

calc

ulée

en r

aiso

nd'

écha

ntill

ons

rest

rein

ts

N'a

pu

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écha

ntill

ons

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ts

Boh

usla

-vi

zki e

tPr

imai

reA

ngla

is53

pat

ient

sN

onIn

spec

tion

visu

elle

Patie

nts

avec

53 p

atie

nts

avec

Non

,au

tres

Rés

ulta

ts

Ant

écéd

ent

sA

vec

mal

adie

:T

ÉP:

37,8

%L

a T

ÉP

adé

tect

é la



Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

al. (

2000

)in

conn

uJo

urna

lof N

ucle

arM

edic

ine

adén

opat

hie

mét

asta

tiqu

ece

rvic

ale

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ses ex

trac

erv

ical

esin

clus

aprè

sbi

lan

diag

nost

iqu

eex

haus

tifm

ais

non

conc

lusi

f,en

tre

jan.

97 e

t jan

.99

.

mét

asta

ses

d'un

etu

meu

rpr

imai

rein

conn

ueen

tre

jan.

97 e

t jan

.99

.

résu

ltats

utili

sés

pour

inte

rpré

tatio

n de

sré

sulta

tsT

ÉP.

clin

ique

s, hist

opat

holo

giq

ues

etch

irur

gica

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ilisé

s.C

hez

les

patie

nts

avec

tum

eurs

pulm

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res

susp

ect

ées,

tom

od.

de la

poitr

ine

et biop

sies

subs

équ

ente

sef

fect

uées

pou

rév

alue

rré

sulta

ts

TÉ

P.

com

plet

sdu pa

tient

et

exam

enph

ysiq

ue(i

nclu

ant

radi

ogra

phi

e de

lapo

itrin

e)ef

fect

ués

avan

tT

ÉP.

Jeûn

ed'

aum

oins

6he

ures

.Pr

ise

d'im

ages

enta

mée

60 min

utes

aprè

sin

ject

ion

de 3

70M

Bq

FDG

.C

amér

aE

CA

TE

XA

CT

47.

20 (

10-

poum

on,

8-tê

te e

tco

u, 1

-se

in, 1

-ré

gion

iléo-

coliq

ue).

vrai

s-po

sitif

s,22

,2 %

faux

-po

sitif

s.

tum

eur

prim

aire

inco

nnue

chez

1/3

de

tous

les

patie

nts

étud

iés.

Peri

e et

al. (

2000

)Pr

imai

re inco

nnu

Ang

lais

Ann

Oto

lR

hino

lL

aryn

gol

4/60

patie

nts

avec

carc

inom

eép

ider

moï

dede

la tê

te e

tdu

cou

non

trai

té in

clus

dans

une

étud

epr

ospe

ctiv

edu

FD

G.

Non

s/o

Mar

s à

octo

bre

1998

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

S/o

s/o

Exc

lure

Seul

emen

t4

patie

nts

Las

sen

etal

. (19

99)

Prim

aire in

conn

u

Ang

lais

Eur

opea

nJo

urna

lof

Can

cer

20 p

atie

nts

Non

Inte

rpré

tatio

n vi

suel

le d

ela

TÉ

P pa

rde

ssp

écia

liste

sen

méd

ecin

enu

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ire

Dir

igés

àl'H

ôpita

lde l'U

nive

rsi

té d

eC

open

hagu

e av

ril

Patie

nts

âgés

de

18à

75 a

nsav

ecm

alad

iem

étas

tatiq

ue

prou

vée

À l'int

erpr

état

ion

visu

elle

,l'i

nfor

mat

ion

corr

éla-

Dép

end

ant d

el'h

isto

logi

e

Cam

éra

GE

Adv

ance

PET

.Je

ûne

d'au

moi

ns 6

La

TÉ

P a

poin

té la

loca

lisat

ion

de la

tum

eur

prim

aire

chez

13

Non

men

tionn

éN

onm

entio

nné

Cet

te é

tude

visa

it à

corr

ecte

me

nt id

entif

ier

la loca

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ion

de la


Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

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?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

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xam

ende ré

fére

nce

Proc

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re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

avec

expé

rien

ceen

TÉ

P.A

naly

sese

miq

uant

itat

ive

de la

capt

atio

n du

FDG

non

effe

ctué

e.

1996

àse

pt. 9

7.pa

r bi

opsi

eet

can

cer

prim

aire

inco

nnu

aprè

sex

amen

phys

ique

,ra

diog

raph

ie

et(o

u)to

mod

. et

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en d

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bora

toir

ede

rou

tine.

tive

sur

l'his

tolo

gie

et le

site

des

lési

ons

mét

asta

tiqu

esét

aien

tdi

spon

ibl

es.

hres

. 40

min

utes

aprè

sin

ject

ion

de 3

50-

400

Mbq

FDG

dans

une

vein

ecu

bita

le,

le p

atie

ntév

acua

itsa

ves

sie

avan

td’

être

plac

é su

rle

lit d

el’

appa

reil

TÉ

P.T

ous

les

exam

ens

par

TÉ

Pef

fect

ués

dans

les

4se

mai

nes

suiv

ant l

apr

océd

ure di

agno

sti

que

initi

ale

.

patie

nts,

conf

irm

éepa

rhi

stol

ogie

(ou

évol

utio

ncl

iniq

ue d

ela

mal

adie

)ch

ez 9

patie

nts.

tum

eur

prim

aire

.

Farb

er e

tal

. (19

99)

Réc

idi

ve d

eca

ncer

s de

latê

te e

tdu

cou

Ang

lais

Lar

yngo

sco

pe

28 p

atie

nts

ayan

t reç

uun

era

diot

héra

pie

pour

carc

inom

eép

ider

moï

dede

la tê

te e

tdu

cou

Non

Ana

lyse

qual

itativ

ed'

imag

esco

rrig

ées

etno

nco

rrig

ées,

par

deux

lect

eurs

.

Impr

écis

Impr

écis

Oui

Tom

od.

et I

RM

.C

amér

aPE

NN

-PE

T24

0H.

FDG

inje

cté

dans

lave

ine

péri

phér

iqu

e à

une

dose

de

0,11

4uC

i/kg.

Le

patie

nt a

ensu

iteét

é pl

acé

couc

hé,

14 a

vec

mal

adie

14 s

ans

mal

adie

TÉ

P: 8

6 %

Tom

od. e

tIR

M:

71 %

TÉ

P: 9

3 %

Tom

od. e

tIR

M:

33 %



Étu

deL

ocal

isa

tion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

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usio

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l'ins

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xam

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fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

avec

inst

ruct

ions

de

nepa

s pa

rler

pend

ant

les

15m

in.

préc

édan

tet

les

30-

45 min

utes

suiv

ant

l’in

jec-

tion.

Pris

ed'

imag

esen

tam

ée~6

0m

inut

esap

rès

capt

atio

n.T

iepo

lt et

al. (

2000

)C

ance

rde

lath

yroï

de

Ang

lais

Ann

als

ofN

ucle

arM

edic

ine

31 p

atie

nts

Non

Imag

es T

ÉP

reco

nstr

uite

s pa

rpr

ojec

tion

arri

ère

filtr

ée.

Imag

es n

onco

rrig

ées

utili

sées

pour

com

para

iso

n de

sré

sulta

tsob

tenu

s pa

rca

mér

a T

ÉP

dédi

ée e

tpa

rco

ïnci

denc

e,et

lues

sépa

rém

ent

et à

l'in

supa

r de

uxle

cteu

rs.

Non

men

tionn

é

Patie

nts

avec

canc

erth

yroï

dien

ayan

t sub

iun

eth

yroï

dect

om

ie e

t au

moi

ns 2

trai

tem

ents

par

iode

radi

oact

ifav

ec s

can

I31 I

duco

rps

entie

rpo

sitif

(n=2

2)et

(ou)

nive

aux

élev

és d

eth

yrog

lobu

line

(n=2

7).

2 méd

ecin

son

tin

terp

rété

les

résu

ltats

TÉ

P à

l'ins

u de

sré

sulta

tsde

laca

mér

aga

mm

a à

coïn

cide

nce

.

Cam

éra

gam

ma

à émis

sio

n pa

rco

ïnci

den

ce(T

ÉP

=ex

amen

de réfé

renc

e).

Imag

eri

e pa

rco

ïnci

den

ce =

appr

och

e alte

rnat

ive

coû

t-ef

fica

ce.

Cam

éra

EC

AT

Exa

ctH

R+

(Sie

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s/C

TI,

Kno

xvill

e, T

enn)

avec

déte

cteu

rs

deB

GO

.T

ÉP

etim

ager

iepa

rém

issi

onpa

rco

ïnci

den

ce effe

ctué

es

lem

ême

jour

.Je

ûne

d'au

moi

ns 4

heur

es.

Mes

ure

118

lési

ons

iden

tifié

esch

ez 3

1pa

tient

s.

Imag

erie

par

émis

sion

en coïn

cide

nce co

mpa

rée

à T

ÉP:

69 %

Con

curr

ence

de

96 %

dan

sle

s lé

sion

s>1

,5cm

et

62 %

dan

sce

lles

entr

e 1

et1,

5 cm

.L

eslé

sion

s <1

cm n

'ont

pu ê

tre

iden

tifié

esav

ec la

cam

éra

par

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en

Com

para

iso

n lé

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par

lési

on.

Étu

deL

ocal

isa

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

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Étu

deen do

uble

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

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u-si

on

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usio

nL

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l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

norm

ale

du gluc

ose

sang

uin.

coïn

cide

nce. St

adif

icat

ion id

entiq

ueob

tenu

e à

84 %

.

A8.

5 L

YM

PH

OM

E

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd'

incl

usio

n

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Jeru

sale

m e

t al.

(199

9)

Lym

pho

me

hodg

kini

en e

t non

hodk

inie

n

Ang

lais

Blo

od

54 patie

nts

(19

mal

adie

de Hod

gkin

- M

H, 3

5ly

mph

ome

non

hodg

kini

en L

NH

).

Non

Ana

lyse

qual

itativ

e sa

nsco

rrec

tion,

(pl

ans

tran

sver

se,

cor

onal

et sagi

ttal)

.

Impr

écis

.R

ecru

tem

ent

pros

pect

if

entr

eju

in 9

4 et

fév.

98

Patie

nts

avec

mal

adie

clin

ique

prog

ress

ive

apr

èsch

imio

thér

apie

excl

us.

Non

Auc

un.

Tom

od.

effe

ctué

ese

ulem

ent a

près

obse

rvat

ion

d'u

nean

omal

ieà

la T

ÉP.

Cam

éra

Penn

Pet

240-

H(U

GM

,Ph

ilade

lphi

a, P

A)

6-8

mL

ide

FD

Gad

min

istr

ès e

nin

trav

ein

eux.

Pri

sed'

imag

esam

orcé

e60

-90

min

utes

plus

tard

.Je

ûne

d'au

moi

ns 6

heur

esav

ant l

apr

ise

d'im

ages

.

s/o

Val

eur

préd

ictiv

epo

sitiv

e,T

ÉP

cont

reto

mod

.(1

00 %

-6/

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ntre

42 %

-10

/24)

Non

men

tionn

ée

TÉ

Pef

fect

uée

pré-

et p

ost-

trai

tem

ent

TÉ

P pr

édit

plut

ôt la

prog

ress

ion

préc

oce

mai

s ne

peut

éca

rter

la p

rése

nce

d'un

em

alad

ieré

sidu

elle

min

ime,

ce

qui

mèn

erai

t àun

eré

cidi

ve.

Buc

h-m

ann

etal

.(2

001)

Lym

pho

me

Ang

lais

Can

cer

52 patie

nts

(27

MH

,25

LN

H)

Non

Rég

ions

de capt

atio

ndu

FD

Gcl

assi

fiée

s se

lon

lesi

te,

l'int

ensi

té, l

a ta

ille

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form

e.

Patie

nts

cons

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ave

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agno

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épa

rhi

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lym

phom

e m

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sno

ntr

aité

esav

ecdi

agno

sti

c pr

ouvé

par

hist

olog

iede

MH

ou L

NH

,oc

t. 96

à

Inte

rpré

tatio

n de

sré

sulta

tsT

ÉP

par

2 méd

ecin

snu

cléi

stes

expé

rim

ent

és e

tde

sré

sulta

ts

Exa

men

sde ré

fére

nce

effe

ctué

s4 se

mai

nes

avan

t ou

aprè

sT

ÉP

etto

mod

.D

iver

gen

Jeûn

ed'

aum

oins

12

heur

es,

dose

sm

oyen

nes

de 3

90M

Bq

F-18

FD

Get

20

mg

furo

sém

i

25 lé

sion

sad

ditio

nnel

les

déce

lées

par

TÉ

P.ga

nglio

nna

ires

:12

4 vr

ais

posi

tifs

iden

tifié

spa

r T

ÉP,

0

TÉ

P:ga

nglio

nnai

re:

99,2

%ex

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angl

ionn

aire

:10

0 %

sus-

diap

hrag

mat

ique

:99

,1 %

TÉ

P:G

angl

ionn

aire

:10

0 %

Ext

raga

ngl

ionn

aire

:99

,4 %

Sus-

diap

hrag

mat

ique

:99

,8 %

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 188Annexe 8 : Sélection des études sur la TÉPLA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC


Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd'

incl

usio

n

Incl

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nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

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nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Tou

tfo

yer

prés

enta

nt u

neca

ptat

ion

accr

uedé

fini

com

me

lym

phom

e susp

ecté

.

non

trai

té.

juil.

98;

patie

nts

diab

étiq

ues

exc

lus.

tom

od.

par

2ra

diol

ogi

stes

indé

pend

ants

.T

ous

les

éval

uate

urs

ont

inte

rpré

téà

l’in

su.

ces

entr

eT

ÉP

etto

mod

.vé

rifi

ées

par

biop

sie,

IRM

, ou

suiv

icl

iniq

ueda

ns le

s4

à 24

moi

ssu

ivan

ts.

de inje

ctée

sen in

trav

ein

eux.

Pri

sed'

imag

es60

-90

min

utes

plus

tard

.

faux

posi

tifs,

1fa

uxné

gatif

,65

5 vr

ais

néga

tifs.

103

vrai

spo

sitif

s pa

rto

mod

., 22

faux

néga

tifs,

7fa

uxpo

sitif

s,64

8 vr

ais

néga

tifs.

extr

agan

gli

onna

ire:

TÉ

P: 2

4vr

ais

posi

tifs,

349

vrai

sné

gatif

s, 0

faux

néga

tifs,

3fa

uxpo

sitif

s;T

omod

.:20

vra

ispo

sitif

s,34

8 vr

ais

néga

tifs,

4fa

uxpo

sitif

s, 4

faux

néga

tifs.

sous

-di

aphr

agm

atiq

ue :

100

%T

omod

.:G

angl

ionn

aire

:83

,2 %

Ext

raga

ngl

ionn

aire

:80

,8 %

Sus-

diap

hrag

mat

ique

:80

,3 %

Sous

-di

aphr

agm

atiq

ue :

91,2

%

Sous

-di

aphr

agm

atiq

ue :

99,8

%T

omod

.:G

angl

ionn

aire

:99

,8 %

Ext

raga

ngl

ionn

aire

:99

,4 %

Sus-

diap

hrag

mat

ique

:97

,9 %

Sous

-di

aphr

agm

atiq

ue :

99,8

%

Hue

ltens

chm

idt e

tal

.(2

001)

Lym

pho

me

Ang

lais

Can

cer

81 patie

nts

Non

Tou

tfo

yer

prés

enta

nt u

neca

ptat

ion

de F

DG

dans

laré

gion

étud

iée

cons

idér

ére

prés

ent

atif

de

man

ifes

tatio

n du

lym

phom

81 patie

nts

avec

MH

ont s

ubi

106

exam

ens

par

TÉ

P.25 st

adif

icat

ion

sin

itial

es,

63 éval

uatio

ns d

e la

répo

nse

Rec

rute

men

tré

tros

pect

if (

août

96 à

avr

il20

00).

Ana

lyse

visu

elle

des

imag

esT

ÉP

par

3 méd

ecin

snu

cléi

stes

expé

rim

ent

és, a

vec

conn

aiss

anc

e de

san

técé

dent

scl

iniq

ues

Imag

erie

conv

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nnel

le(p

rinc

ipal

emen

t la

tom

od.,

et p

arfo

isl'I

RM

),bi

opsi

eet

(ou)

suiv

icl

iniq

uebi

endé

taill

é.

Cam

éra

EC

AT

EX

AC

T47

;Si

emen

s/C

TI,

Kno

xvill

e, T

N.

Jeûn

e de

12 h

eure

set gl

ycém

ieno

rmal

eco

nfir

mé

e ch

ez

63 exam

ens

par

TÉ

Ppo

urre

stad

ific

atio

n ch

ez51 pa

tient

s.T

ÉP

posi

tive

dans

21/

63ex

amen

s,et

nég

ativ

eda

ns42

/63.

Gro

upe

rest

adif

ica

tion

TÉ

P: 9

5(9

5 %

CI:

89-1

00)

Imag

erie

conv

entio

nnel

le: 9

5(9

5 %

CI:

89-1

00)

Gro

upe

réci

dive

:T

ÉP:

91

(95

%

Gro

upe

rest

adif

ica

tion

TÉ

P: 8

9(9

5 %

CI:

80-9

8)Im

ager

ieco

nven

tionn

elle

: 39

(95

% C

I:25

-53)

Gro

upe

réci

dive

:T

ÉP:

71

(95

%

Préc

isio

n:G

roup

ere

stad

ific

ati

on TÉ

P: 9

1(9

5 %

CI:

83-9

9)Im

ager

ieco

nven

tion

nelle

: 62

(95

% C

I:43

-81)

Gro

upe

réci

dive

:T

ÉP:

83

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

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ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd'

incl

usio

n

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

e.au tr

aite

men

t, 18

réci

dive

ssu

spec

tée

s.

des

patie

nts.

tous

les

patie

nts

avan

t la

pris

ed'

imag

es.

Dos

em

oyen

nede

FD

G:

370M

Bq.

CI:

78-

100)

Imag

erie

conv

entio

nnel

le: 9

1(9

5 %

CI:

78-

100)

CI:

50-9

2)Im

ager

ieco

nven

tionn

elle

: --

-

(95

%C

I:65

-100

)Im

ager

ieco

nven

tion

nelle

: 56

(95

%C

I:33

-79)

Jeru

sa-

lem

et a

l.(2

000)

Lym

pho

me

Ang

lais

Hae

mat

olog

ica

28 patie

nts

Non

Imag

esT

ÉP

anal

ysée

spa

r un

méd

ecin

de la

Div

isio

nof N

ucle

arM

edic

ine

et r

evue

spa

r un

inve

stig

ateu

r.T

oute

régi

onpr

ésen

tan

t une

capt

atio

nac

crue

en

arri

ère

plan

et(o

u)un

eex

crét

ion

cons

idér

ée

posi

tive

pour

lapr

ésen

cede tu

meu

r.

Patie

nts

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écut

ifs

ave

cL

NH

conf

irm

és

par

hist

olog

ie, c

hez

qui

on a

plan

ifié

une

chim

ioth

érap

iein

clus

entr

e m

ai94

et

mar

s 97

.

Non

men

tionn

é

Auc

un.

Éva

luat

ion

pré-

et

post

-tr

aite

men

t.

Scan

du

corp

sen

tier

avec

cam

éra

Penn

Pet

240-

H,

45-9

0m

inut

esap

rès

inje

ctio

nin

trav

ein

euse

de

200-

300

MB

q de

18F-

FDG

.Je

ûne

d'au

moi

ns 6

heur

esav

ant

l’ex

amen

.

5/28

patie

nts

avec

capt

atio

nac

crue

,T

ÉP

néga

tive

chez

23/

28pa

tient

s.

Tou

s le

s 5

patie

nts

avec

et

7/21

san

sca

ptat

ion

anor

mal

eré

sidu

elle

,ré

cidi

vant

e ou

repr

ogre

ssiv

e.

Préd

ictio

nd'

un ta

uxcl

iniq

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esu

rvie

géné

rale

et

de s

urvi

esa

nspr

ogre

ssio

n.

Spae

pen

et a

l.(2

001)

Lym

pho

me

Ang

lais

Joun

ral

of Clin

ical

Onc

olog

y

93 patie

nts

Non

Nég

atif

défi

nico

mm

e«

aucu

nepr

euve

de

la mal

adie

», p

ositi

fdé

fini

selo

n le

93 patie

nts

cons

écut

ifs

ave

cL

NH

conf

irm

és

par

hist

olog

ie. A

naly

seré

tros

pect

Juin

95

àse

pt. 9

3,pa

tient

sco

nséc

uti

fs.

Inte

rpré

tatio

ncl

iniq

uepa

r 2

inve

stig

ateu

rs à

l'ins

u de

sdo

nnée

scl

iniq

ues

ou d

es

Mét

hode

sdi

agno

sti

ques

conv

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nnel

les

pré-

et

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-tr

aite

men

t (to

mod

.,IR

M,

Cam

éra

tom

ogra

phe

CT

ISi

emen

sE

CA

T93

1.Je

ûne

d'au

moi

ns 6

heur

es, e

t

26 s

cans

posi

tifs

(cap

tatio

nan

orm

ale

pers

ista

nte

), c

hez

14/2

6pa

tient

s.Se

ule

laT

ÉP

a

TÉ

Pév

alué

epo

st-

trai

tem

ent.



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd'

incl

usio

n

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

foye

r de

capt

atio

nou

tout

eré

gion

diff

use

d'ac

tivité

accr

ue.

ive.

résu

ltats

de la

tom

od.

biop

sie)

.m

esur

ede

lagl

ycém

ieav

ant l

apr

ise

d'im

ages

.D

ose

de37

0-55

5MB

qad

min

istr

ée e

nin

trav

ein

eux

.

déce

lé u

nem

alad

iepe

rsis

tant

e,67

ave

csc

anné

gatif

(rém

issi

onco

mpl

ète)

;se

ulem

ent

11 /6

3ré

cidi

ves.

Tat

sum

iet

al.

(200

1)

Lym

pho

me

Ang

lais

Jour

nal

of Nuc

lear

Med

icin

e

30 patie

nts

Non

Rég

ions

de capt

atio

ndu

FD

Gcl

assi

fiée

s se

lon

lesi

te,

l'int

ensi

té, l

a ta

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la f

orm

eet l’

asym

é-tr

iela

téra

le.

Tou

tfo

yer

deca

ptat

ion

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ue d

uFD

G e

nar

rièr

epl

an e

tno

nlo

calis

éeda

ns u

neré

gion

phys

iolo

giq

ue d

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ion

cons

idér

épo

sitif

pour

lapr

ésen

ced’

unly

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ome.

Rec

rute

men

tpr

ospe

cti

f

LN

H n

ontr

aité

ou

réci

diva

nt, co

nfir

mé

par

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sie.

Tou

s le

spa

tient

son

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rand

omis

és e

t les

résu

ltats

ont é

télu

s à

l'ins

u pa

r2 m

édec

ins

nucl

éist

es.

Tom

od.

obte

nue

dans

les

2se

mai

nes

suiv

ants

la T

ÉP-

FDG

.

Scan

du

corp

sen

tier

effe

ctué

avec

cam

éra

Hea

dtom

e V

/SE

T24

00W

.Je

ûne

d'au

moi

ns 4

heur

es, e

tpr

ise

d'im

ages

enta

mée

1 he

ure

aprè

sin

ject

ion

de 370M

Bq

FDG

.E

xam

enpa

r T

ÉP

avec

cam

éra

gam

ma

hybr

ide

àde

uxtê

tes

équi

pée

pour

émis

sion

en coïn

cide

nce ef

fect

ué

206

site

sde m

alad

ie,

cam

éras

hybr

ides

et

dédi

ées

ont

déte

cté

159

site

s et

179

site

s,re

spec

tive

men

t.T

omod

. et

67G

a: 1

64

TÉ

Phy

brid

e77

,2 %

TÉ

P:86

,9 %

Tom

od. e

t67

Ga

:79

,6 %

Sem

ble

préc

ise

pour

last

adif

icat

ion

duly

mph

ome.

Étu

deL

ocal

isat

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd'

incl

usio

n

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

le m

ême

jour

.

A8.

6 C

AN

CE

R D

U S

EIN

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

us-

ion

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Coo

k et

Foge

lma

n (1

999)

Sein

–m

étas

tase

s osse

uses

Ang

lais

Sem

inar

sin N

ucle

arM

edic

ine

<10

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

À e

xclu

re:

Rev

ue d

elit

téra

ture

Cri

ppa

etal

. (19

97)

Mét

asta

ses

du

canc

er d

use

in

Ang

lais

Tum

ori

66 patie

ntes

ayan

tsu

bi u

nedi

ssec

tion

des

gang

lions

axill

aire

s,et

16

nel’

ayan

tpa

s su

bi

Non

Cap

tatio

nac

crue

cons

idér

ée an

orm

ale

et inte

rpré

tée

com

me

étan

tpa

thol

ogi

que.

Non

men

tionn

é

Non

men

tionn

é

Non

men

tionn

é

Rés

ulta

tsT

ÉP

com

paré

sau

xré

sulta

tsde

lapa

thol

ogi

e au

mom

ent

de la

chir

urgi

e.

Exa

men

spa

r T

ÉP

effe

ctué

s1

à 7

jour

sav

ant

chir

urgi

eav

ecca

mér

aG

E 4

096

WB

Plu

s.Pr

ise

d'im

ages

amor

cée

45-6

0m

inut

esap

rès

inje

ctio

nde

FD

G.

31 a

vec

mét

asta

ses

axill

aire

s/52

san

sm

étas

tase

sax

illai

res.

TÉ

P,dé

tect

ion

des

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asta

ses

axill

aire

s:84

%

Nod

ules

palp

able

sco

ntre

nodu

les

non

palp

able

s:92

%(1

1/12

)co

ntre

79 %

(15/

19)

TÉ

P,dé

tect

ion

des

mét

atas

esax

illai

res:

85 %

Nod

ules

palp

able

sco

ntre

nodu

les

non

palp

able

s:50

% (

3/6)

cont

re89

%(4

1/46

)

Préc

isio

nde

la T

ÉP

pour

déte

ctio

nde

sm

étas

tase

sax

illai

res

:84

%Pr

écis

ion

pour

nodu

les

palp

able

sco

ntre

non

palp

able

s :

76 %

(13/

17)

cont

re 8

6 %

(56/

65)

Cow

en(1

998)

Mét

asta

ses

du

canc

er d

use

in

Fran

çais

Can

cer/

Rad

ioth

era

pie

908

patie

ntes

ayan

tre

çuch

irur

gie

et radi

othé

rap

ie,

mai

sau

cune

chim

ioth

érap

ie

Non

Non

Patie

ntes

divi

sées

en 2

grou

pes

selo

n le

sm

arge

sde ré

sect

ion

de la

tum

eur

Patie

ntes

séle

ctio

nné

es d

efa

çon

rétr

ospe

ctiv

e en

tre

1980

et

1995

.

s/o

Path

olog

ie

s/o

s/o

s/o

s/o

À e

xclu

re :

L'é

tude

port

e su

rle

sré

cidi

ves

aprè

sch

irur

gie.

Noh

et

al. (

1999

)Se

inA

ngla

is

Eur

J

8 patie

ntes

avec

Non

Val

eur

deca

ptat

ion

stan

dard

i

Tou

tes

exam

inée

s da

ns u

n

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ntes

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tre

çu u

n

Imag

esT

ÉP

éval

uées

Exa

men

phys

ique

,m

amm

og

Cam

éra

EC

AT

EX

AC

T

s/o

s/o

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À e

xclu

re :

Éch

antil

lon

s re

stre

ints



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

us-

ion

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

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nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

Surg

impl

ants

mam

mai

res

(su

r 59

ayan

tre

çu u

nex

amen

par

TÉ

P)(6 pa

tient

esav

aien

tde

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plan

tsà

lapa

raff

ine

et d

eux

autr

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aien

tde

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tsau si

licon

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sée

(SU

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vale

ur d

eca

ptat

ion

rela

tive

expr

imée

en ta

ntqu

epo

urce

nta

ge d

el’

imag

eT

ÉP

initi

ale.

hôpi

tal

loca

l et

tran

sfér

ées

à Se

oul

Nat

iona

lU

nive

rsit

y Hos

pita

l.

exam

enpa

r T

ÉP

entr

e ju

in19

95 e

tno

v.19

97.

et docu

men

tée

s av

ant

que

les

résu

ltats

de chir

urgi

eet

de

l'his

topa

tho

logi

ene

soi

ent

disp

onib

les

.

raph

ie e

thi

stol

ogie

de la

tum

eur.

37. 3

70M

Bq

FDG

inje

cté

enin

trav

ein

eux,

60

min

utes

avan

tl'e

xam

en.

Cri

ppa

etal

. (19

98)

Sein

Ang

lais

Jour

nal

of Nuc

lear

Med

icin

e

68 patie

ntes

(âge

: 29

à84

ans

)

Non

Imag

esco

nsid

éré

es posi

tives

lors

d'u

neél

évat

ion

loca

lisée

de la

capt

atio

nde

FD

Gse

lon

les

tissu

sen

viro

nnan

ts.

Ana

lyse

sem

iqua

ntit

ativ

ede

laca

ptat

ion

de F

DG

effe

ctué

een gé

néra

ntde

sim

ages

para

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riqu

es d

ela

val

eur

de

Patie

ntes

cons

écut

ive

s, c

hez

qui o

npl

anif

iech

irur

gie

et diss

ectio

n de

sga

nglio

nsax

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res.

Tou

tes

les

patie

ntes

incl

uses

de f

açon

cons

écut

ive

.

Inte

rpré

tatio

n de

laT

ÉP

àl'i

nsu

des

résu

ltats

de l'his

topa

tho

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eau m

omen

tde

lach

irur

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Les

rapp

orts

de path

olog

ie

ont

serv

i à la

clas

sifi

catio

nfi

nale

des

nodu

les.

400

MB

qFD

Gin

ject

éda

ns u

neve

ine

cont

rala

téra

le à

latu

meu

r.Je

ûne

d'au

moi

ns 5

heur

es,

glyc

émie

s norm

ales

chez

tout

es le

spa

tient

es.

TÉ

Pef

fect

uée

1 à

7jo

urs

avan

tch

irur

gie.

Cam

éra

GE

4096

WB

Plu

s.

27 a

vec

mét

asta

ses

axill

aire

s45

san

sm

étas

tase

sax

illai

res

Ave

c N

0:10 Sa

ns N

0:26 A

vec

N1a

:8 Sa

ns N

1a :

13 Ave

cN1b

-2 :

9 Sans

N1b

-2 :

6

TÉ

P,dé

tect

ion

des

mét

asta

ses

axill

aire

s:85

%St

ade

clin

ique

axill

aire

des

N0 :

70 %

N1a

:85

,5 %

N1b

-2 :

100

%

TÉ

P,dé

tect

ion

des

mét

asta

ses

axill

aire

s:91

%St

ade

clin

ique

axill

aire

des

N0 :

92 %

N1a

:10

0 %

N1b

-2 :

67 %

Préc

isio

nde

la T

ÉP

pour

ladé

tect

ion

des

mét

asta

ses

axill

aire

s :

89 %

Stad

ecl

iniq

ueax

illai

rede

s N

0 :

86 %

N1a

: 95

%N

1b-2

: 87

%

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

us-

ion

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

téSp

écif

icité

Rem

arqu

es

capt

atio

nst

anda

rdi

sée

(SU

Vs)

dans

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uelle

sla co

ncen

tra

tion

dera

dioa

cti

vité

est

divi

sée

par

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tio to

tal

d'ac

tivité

adm

inis

tré

selo

n la

mas

seco

rpor

ell

e.R

aylm

anet

al.

(200

0)

Sein

Ang

lais

Med

.Ph

ys.

Auc

unpa

tient

(tis

sus/

sein

sar

tific

iels

)

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

À e

xclu

re :

Tis

sus/

sein

sar

tific

iels

,au

cune

patie

nte

A8.

7 C

AN

CE

R D

E L

A P

RO

STA

TE

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

mal

adie

/pa

tient

s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

Seltz

er,

et a

l.(1

999)

Pros

tate

Ang

lais

Jour

nal

of Uro

logy

45 patie

nts

avec

élév

atio

nde

l'A

PS,

aprè

spr

osta

tect

omie

,ra

diot

hér

apie

or

cryo

chir

urg

ie.

Non

Ana

lyse

visu

elle

.T

ÉP

etsc

an a

vec

antic

orps

mon

oclo

naux

inte

rpré

tés

par

2m

édec

ins

nucl

éist

esen co

nsen

sus

– pa

s le

mêm

ejo

ur -

août

96

àja

n. 9

8Pa

tient

spr

ésen

tan

t une

élév

atio

nde

l'A

PS.

Lec

ture

des

imag

esde to

mod

. àl'i

nsu

des

résu

ltats

TÉ

P et

scan

ave

can

ticor

psm

onoc

lona

ux.

TÉ

P et

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ave

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lo

Tom

od.,

inte

rpré

tée

par

radi

olog

ist

egé

nito

-ur

inai

re.

Jeûn

epr

éala

ble,

12-1

5m

Ci

FDG

adm

inis

tré

pour

lem

étab

olis

me

dugl

ucos

e.C

amér

aSi

emen

sH

R 9

61ou

962

.

s/o

Non

men

tionn

é

Non

men

tionn

é


Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

mal

adie

/pa

tient

s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

donc

, non

à l'i

nsu

l'un

del'a

utre

,m

ais

àl'i

nsu

des

résu

ltats

de la

tom

od.

naux

àl'i

nsu

deto

mod

.,m

ais

non

tout

à f

ait

à l'i

nsu

l'un

del'a

utre

.

A8.

8 U

TIL

ISA

TIO

NS

DIV

ER

SES

(NO

N É

TU

DIÉ

ES

DA

NS

LE

PR

ÉSE

NT

RA

PP

OR

T)

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

mal

adie

/pa

tient

s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

Lip

s et

al. (

2000

)M

étas

tas

es d

uca

ncer

thyr

oïdi

en

Ang

lais

Net

herl

ands Jo

urna

lof M

edic

ine

4 ca

sd’

obse

r-va

tion

Non

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

À e

xclu

re: –

seul

emen

t 4pa

tient

s

Bar

khee

tet

al.

(199

9)

Mal

adie

béni

gne

de l'oes

opha

ge

Ang

lais

Clin

ical

Nuc

lear

Med

icin

e

3 ca

sd’

obse

rva

tion

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

À e

xclu

re:

Flam

enet

al.

(200

0)

Can

cer

de l'oes

opha

ge

Ang

lais

Jour

nal

of Clin

ical

Onc

olog

y

74 patie

nts

avec

carc

inom

e oeso

phag

ien

ouga

stro

-oe

soph

agie

n

Non

Ana

lyse

visu

elle

,à

l'ins

u,de

s pl

ans

tran

saxi

al, c

oron

alet sa

gitta

l.A

ppar

eil

de visu

alis

atio

n ha

ute

réso

lutio

n.

Tou

sdi

rigé

spo

urév

alua

tion

del'o

péra

bil

ité d

'une

tum

eur

de l'oes

opha

ge.

Cri

tère

sd'

excl

usi

on:

trai

tem

ent an

téri

eur

pour

canc

er d

el'o

esop

hage

,di

abèt

e,m

alad

iein

flam

ma

toir

epu

lmon

aire

, ou

inop

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ilit

é po

ur

Oui

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s le

spa

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son

t reç

uul

tras

ondu

cou

,cl

iché

radi

ogra

phi

que

auba

rium

de l’oe

soph

age

,br

onch

osco

pie,

tom

oden

sito

mét

rie

en s

pira

lede

la

Cam

éra

CT

I-Si

emen

s93

1/08

/12.

Im

age

de tran

smis

sio

n av

ant

inje

ctio

nde

6,5

MB

q/kg

FDG

;55

5 M

Bq

max

.Pr

ise

d'im

ages

enta

mée

60

Ave

cm

alad

ie: 3

4pa

tient

s,m

alad

ie d

est

ade

IV

Sans

mal

adie

:40

pat

ient

s

Dét

ectio

nde m

alad

iede

sta

deIV

che

z74 pa

tient

sT

ÉP:

74 %

Ultr

ason

:41

%T

omod

.:42

%T

omod

.+U

ltras

on:

47 %

Tou

s

Dét

ectio

nde m

alad

iede

sta

deIV

che

z74 pa

tient

sT

ÉP:

90 %

Ultr

ason

:83

%T

omod

.:94

%T

omod

.+U

ltras

on:

78 %

Tou

s



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

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Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

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adie

/pa

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s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

des

rais

ons

méd

ical

es.

poitr

ine

et d

el'a

bdom

en

ettr

ans-

oeso

phag

ien

ultr

ason

endo

scop

ique

(EU

S).

min

utes

aprè

sin

ject

ion,

5 posi

tions

.

com

paré

sà

l'éta

lon

diag

nost

ic: hi

stol

ogie

des

gang

lions

avec

tum

eurs

mal

igne

sT

ÉP:

39 %

Ultr

ason

:63

%T

omod

.:22

%T

omod

.+U

ltras

on:

54 %

com

paré

sà

l'éta

lon

diag

nost

ic: hi

stol

ogie

des

gang

lions

avec

tum

eurs

mal

igne

sT

ÉP:

97 %

Ultr

ason

:88

%T

omod

.:96

%T

omod

.+U

ltras

on:

90 %

Mel

tzer

et a

l.(2

000)

Can

cer

de l'oes

opha

ge

Ang

lais

Clin

ical

Nuc

lear

Med

icin

e

47 patie

nts

diri

gés

pour

bila

nd'

exte

nsi

on in

itial

d'un

canc

er d

el'o

esop

hage

ava

ntst

adif

icat

ion m

inim

ale

men

tin

vasi

ve.

Non

Ana

lyse

visu

elle

,pa

r 2

spéc

ialis

tes

en

méd

ecin

enu

cléa

ire.

Éva

luat

ions di

verg

ent

es

Nou

veau

diag

nost

ic

deca

ncer

de

l'oes

opha

ge,

Uni

vers

ity

of P

itts-

burg

h

Patie

nts

éval

ués

entr

eju

illet

95

et m

ars

98, 6

7ad

mis

sibl

es, 1

0ex

clus

en

rais

ond'

une

mal

adie

avan

cée,

10 a

utre

sex

clus

pour

rais

ons

tech

niqu

es.

Oui

, 20

exam

enpa

r T

ÉP

chez

d'au

tres

patie

nts

avec

canc

ers

thor

aciq

ues

non

de

l'oes

opha

ge séle

ctio

nné

s po

urin

clus

ion

dans

l’an

alys

ede

sré

sulta

tsT

ÉP.

Lec

ture

àl'i

nsu

des

donn

ées

clin

ique

s.

Tom

od.,

donn

ées

éval

uées

par

des

radi

olog

ist

esex

péri

me

ntés

àl'i

nsu

deto

ute

donn

éecl

iniq

ue,

autr

e qu

ele di

agno

sti

c de

canc

er d

el'o

esop

hage

.

Jeûn

ed'

aum

oins

4he

ures

,in

ject

ion

de 7

mC

ide

FD

G,

Pris

ed'

imag

esen

tam

ée45

à 6

0m

inut

esap

rès

inje

ctio

n.C

amér

aE

CA

TA

RT

.

Tum

eur

prim

aire

.A

vec:

47

Sans

: 20

Stad

ific

atio

nga

nglio

nnai

re: A

vec

:+:

35

-: 3

6Sa

ns :

+: 1

2-:

11

Mét

asta

ses

àdi

stan

ce:

Ave

c : 1

0Sa

ns: 3

6

Rés

ulta

tsT

ÉP:

Tum

eur

prim

aire

+équ

ivo-

que:

87 %

- équi

voqu

e: 7

9 %

Stad

ific

atio

n de

sga

nglio

ns+é

quiv

o-qu

e :

43 %

- équi

voqu

e: 3

9 %

Mét

asta

ses

àdi

stan

ce+é

quiv

o-qu

e :

70 %

- équi

voqu

e : 3

0 %

Rés

ulta

tsT

ÉP:

Tum

eur

prim

aire

+équ

ivo-

que:

100

%- éq

uivo

que:

100

%St

adif

icat

ion

des

gang

lions

+équ

ivo-

que

:83

%- éq

uivo

que:

91

%M

étas

tas

es à

dist

ance

+équ

ivo-

que

:92

%- éq

uivo

que

: 92

%C

hoi e

tal

. (20

00)

Oes

opha

geA

ngla

is48 pa

tient

sN

onA

naly

sevi

suel

leT

ous

les

patie

nts

61 patie

nts

Oui

,le

ctur

eT

omod

.(C

amér

aC

amér

aA

dvan

ce10

0 av

ecm

étas

tase

sT

ÉP:

57 %

TÉ

P:97

%Pr

écis

ion

dela

TÉ

P: 8

6 %



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

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adie

/pa

tient

s sa

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alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

(car

cino

me

spin

o-ce

llul

aire

)

Jour

nal

of Nuc

lear

Med

icin

e

avec

diag

nost

ic

deca

rcin

ome pr

imai

rede l'o

esop

hage co

nfir

mé

par

hist

olog

ie(4

5ho

mm

eset

3fe

mm

es).

cons

écut

ifs ad

mis

sibl

es.

cons

écut

ifs

ave

cdi

agno

sti

c de

carc

inom

e prim

aire

de l'oes

opha

ge prou

vépa

rhi

stol

ogie

(ent

refé

v. 1

997

et d

éc.

1998

) 13

patie

nts

excl

usca

roe

soph

agec

tom

ieno

nef

fect

uée.

des

résu

ltats

TÉ

P pa

r2 m

édec

ins

nucl

éist

esen co

nsen

sus,

à l'

insu

des

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de la

tom

od. e

tde l'u

ltras

onen

dosc

opiq

ue e

tde

sré

sulta

tsde l'h

isto

logi

e.

HiS

peed

Adv

anta

ge)

.Im

ages

inte

rpré

tées

ava

ntch

irur

gie

par

unra

diol

ogi

ste

àl'i

nsu

des

résu

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TÉ

P,ul

tras

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dosc

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ue(U

SE)

ethi

stol

ogi

ques

.U

SEef

fect

uéch

ez to

usle

spa

tient

ssa

uf 3

(inc

apab

les

de

supp

orte

rla pr

océd

ure)

, et

inte

rpré

tépa

r un

gast

ro-

enté

rolo

gue

àl'i

nsu

des

résu

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TÉ

P,to

mod

.,et hi

stol

ogi

ques

(GF-

UM

)U

SEin

com

ple

ts c

hez

12/4

5pa

tient

s.

PET

(G

EM

edic

alsy

stem

s).

Pris

ed'

imag

es45 m

inut

esap

rès

inje

ctio

nde

370

MB

qFD

G.

Imag

esre

cons

tru

ites

sans

corr

ectio

n de

l'atté

nuat

ion

.

aux

gang

lions

lym

phat

ique

s.28

2 ga

nglio

nsné

gatif

s.

Rég

ion

(+ve

)th

orac

ique

:62

abdo

min

ale:

30 cerv

ical

e: 8

Rég

ion

(-ve

)th

orac

ique

:18

1ab

dom

inal

e:85 ce

rvic

ale:

16

(pou

rdé

term

iner

si l

apr

olif

érat

ion

dem

étas

tase

s da

nsgr

oupe

de gang

lions

lym

phat

iqu

es)

Tom

od.:

18 %

Dif

fére

nce

entr

eT

ÉP

etto

mod

.:p<

0,00

1

Rég

ion

anat

omiq

ue d

esm

étas

tase

s (T

ÉP)

:G

roup

ega

nglio

nsth

orac

iqu

es:

66,1

%G

roup

ega

nglio

nsab

dom

ina

ux:

46,7

%G

roup

ega

nglio

nsce

rvic

aux

: 37,

5 %

(pou

rdé

term

iner

si

prol

ifér

atio

n de

mét

asta

ses

dans

grou

pede ga

nglio

nsly

mph

ati

ques

)T

omod

:99

%D

iffé

renc

e en

tre

TÉ

P et

tom

od:

p=n.

s.

Rég

ion

anat

omiq

ue d

esm

étas

tase

s (T

ÉP)

:G

roup

ega

nglio

nsth

orac

iqu

es:

95,0

%G

roup

ega

nglio

nsab

dom

ina

ux:

100

%G

roup

ega

nglio

nsce

rvic

aux

100

%

(pou

rdé

term

iner

si

le g

roup

e de

gang

lions

lym

phat

ique

sét

ait a

ttein

t de

mét

asta

ses)

Tom

od.:

78 %

Dif

fére

nce

entr

e T

ÉP

etT

omod

.p<

0,00

1

Stad

ific

atio

nN

:T

ÉP:

83

%T

omod

.:60

%U

SE: 5

8 %

Pas

tous

les

patie

nts

ont

subi

une

diss

ectio

n de

sga

nglio

nsly

mph

atiq

ues.

Étu

deL

ocal

isat

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Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

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yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

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nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

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adie

/pa

tient

s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

Stum

peet

al.

(200

0)

Infe

ctio

ns

des

tissu

sm

ous

etde

s os

Ang

lais

Eur

. J.

Nuc

l.M

ed.

39 patie

nts

avec

infe

ctio

nsu

spec

tée

(cau

se d

el'i

nfec

tion:

pts

ne

pren

aien

tpa

s le

urs

antib

iotiq

ues

ou n

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pond

aie

nt p

as a

utr

aite

men

t).

Non

Ana

lyse

visu

elle

,à

l'ins

u,pa

r 2

méd

ecin

snu

cléi

stes

.

Oui

Patie

nts

diri

gés

pour

éval

uatio

n d'

une

infe

ctio

nsu

spec

tée

.

36 patie

nts

ont e

u un

exam

enpa

rto

mod

.ou

IR

Mda

ns le

s 3

jour

ssu

ivan

t la

TÉ

P, o

uco

mpa

rai

son

avec

donn

ées

hist

olog

iqu

es.

Non

Cam

éra

GE

Adv

ance

PET

.Je

ûne

d'au

moi

ns 4

heur

es.

Prép

arat

ion

sur

plac

e de

300-

400

MB

qFD

Gav

ec u

ncy

clot

ron

17.8

-M

eV, 3

0à

40m

inut

esav

ant

inje

ctio

n.

Ave

c:24

dan

s le

stis

sus

mou

s,16

dan

s le

sos

,40

dan

spl

usie

urs

site

s.

Sans

:3

tissu

s m

ous,

9 os

,12

dan

spl

usie

urs

site

s.

Patie

nts

avec

mal

adie

des

tissu

sm

ous

:96

%In

fect

ion

s osse

uses

:10

0 %

Plus

ieur

ssi

tes:

98 %

Selo

nch

aque

lési

on:

Pts

avec

:m

alad

iede

s tis

sus

mou

s :

70 %

Infe

ctio

ns os

seus

es:

83 %

Plus

ieur

ssi

tes:

75 %

Selo

n la

régi

on:

Pts

avec

:m

alad

iede

s tis

sus

mou

s :

99 %

Infe

ctio

ns os

seus

es:

99 %

Plus

ieur

ssi

tes:

99 %

Schu

lteet

al.

(200

0)

Tum

eurs

osse

uses

Ang

lais

Jour

nal

of Nuc

lear

Med

icin

e

202

patie

nts

avec

tum

eurs

osse

uses

prim

aire

s

Non

Ana

lyse

qual

itativ

e et

sem

i-qu

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ve d

eszo

nes

deca

ptat

ion

élev

ées

de F

DG

,T

/B(r

atio

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eur/

brui

t de

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)ob

tenu

spa

r de

uxm

édec

ins

à l'i

nsu

Étu

depr

ospe

cti

ve e

nco

urs

deré

alis

atio

n, d

ébut

éen

199

3

Patie

nts

avec

radi

ogra

phi

epr

ésen

tan

t une

lési

onac

tive

béni

gne,

aggr

essi

ve bé

nign

e,ou né

opla

sme

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inpr

imai

rede

s os

.

À l'

insu

des

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clin

ique

s.

Bio

psie

-in

cisi

on,

biop

sie-

exci

sion

ou biop

sie

àl'a

igui

lleef

fect

uée

dans

les

8jo

urs

suiv

ant l

aT

ÉP.

Cam

éra

EC

AT

931-

08-

12,

Siem

ens/

CT

I.Je

ûne

d'au

moi

ns 8

heur

es,

glyc

émie

mes

urée

et docu

men

tée

ava

ntin

ject

ion

de F

DG

,do

se

Ave

c m

alad

iem

alig

ne: 1

15A

vec

mal

adie

béni

gne

: 87

TÉ

P:93

%(s

euil

tum

eur/

brui

t de

fond

: 3,0

)

TÉ

P:66

,7 %

Préc

isio

n:81

,7 %


Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndu

plic

ata

?

Typ

ed'

anal

yse

TÉ

P

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

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adie

/pa

tient

s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

l'un

del'a

utre

et

à l’

insu

des

donn

ées

clin

ique

set m

oyen

nées

pou

rl'a

naly

sest

atis

tiqu

e.

selo

nm

asse

corp

orel

le:

120

à30

0 M

Bq

Bar

khee

tet

al.

(199

8)

Tub

ercu

los

eA

ngla

is

Clin

ical

Nuc

lear

Med

icin

e

2 ca

sd’

obse

rva

tion

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

S/o

s/o

À e

xclu

re:

Bar

khee

tet

al.

(200

0)

Infe

ctio

net in

flam

ma

tion

-se

in

Ang

lais

Clin

ical

Nuc

lear

Med

icin

e

2 ca

sd’

obse

rva

tion

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

S/o

s/o

À e

xclu

re:

Tab

leau

32

: Sé

lect

ion

des

étud

es s

ur la

TÉ

P (

neur

olog

ie)

A8.

9 M

AL

AD

IE D

’AL

ZH

EIM

ER

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

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uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

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adie

/pa

tient

s sa

nsm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

Rei

man

et a

l.(2

001)

Mal

adie

d'A

lzhe

im

er

Ang

lais

Proc

.N

atl.

Aca

d.Sc

i. U

SA

4 hété

rozy

got

es e

t 4té

moi

nssa

nsm

alad

ieap

pari

éspo

ur le

sexe

,l'â

ge e

t la

scol

arité

). 2

ans

plus

tard

,10 hé

téro

zyg

otes

et 1

5té

moi

ns

Non

s/o

Vol

onta

ires re

crut

éspa

ran

nonc

esda

ns le

jour

nal,

prés

enta

nt d

esan

técé

dent

sfa

mili

aux

de mal

adie

d'A

lzhe

im

er a

vec

au m

oins

s/o

s/o

s/o

Cam

éra

951/

31E

CA

T.

Inje

ctio

nde

10m

Ci

de 1

8-FD

G e

nin

trav

ein

eux.

s/o

S/o

s/o

À e

xclu

re:

Éch

antil

lon

trop

pet

it



Étu

deL

ocal

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ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

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Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

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uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

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/pa

tient

s sa

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alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

sans

mal

adie

1 mem

bre

de la

fam

ille

au prem

ier

degr

éat

tein

tK

awan

oet

al.

(200

1)

Mal

adie

d'A

lzhe

im

er

Ang

lais

Dem

entia

and

Ger

iatr

ixC

ogni

tive

Dis

orde

rs

26 patie

nts

avec

trou

bles

de mém

oire

sde pr

ogre

ssi

on le

nte

Non

TÉ

Put

ilisé

epo

urm

esur

erle

taux

mét

abol

iqu

e du

gluc

ose

dans

les

régi

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céré

bral

es (r

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Rgl

c)

Prob

abili

té

oupo

ssib

ilit

é de

mal

adie

d'A

lzhe

im

er.

Patie

nts

adm

isda

ns u

nhô

pita

l 1se

mai

ne

s/o

s/o

s/o

s/o

s/o

S/o

s/o

À e

xclu

re:

Étu

de p

orta

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test

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inte

llect

uel e

tex

amen

MSS

de F

olst

ein

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ll. E

t le

rCM

Rgl

c


A8.

10 É

PIL

EP

SIE

RÉ

FR

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TA

IRE

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

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Étu

de e

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?T

ype

d'an

alys

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ÉP

Cri

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sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

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re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

Dup

ont

et a

l.(2

000)

Épi

leps

ieA

ngla

is

Arc

hN

euro

l

30 patie

nts

Non

Cal

cul d

el’

inde

xde l’

asym

étr

ie

30 patie

nts

cons

écut

ifs

ave

cép

ileps

iedu

lobe

tem

pore

lay

ant

subi

une

chir

urgi

eet

pou

rqu

i les

résu

ltats

de s

anté

post

opér

ato

ires

étai

ent

diff

éren

ts

Non

men

tionn

é

Auc

un:

chir

urgi

eC

amér

aE

CA

T95

3/31

B,

CT

ISi

emen

s.31 se

ctio

nstr

ansv

ers

es d

uce

rvea

u,30 m

inut

esap

rès

une

inje

ctio

nde

FD

Gen

i.v.

àun

taux

de 29.6

x107

2 an

s ap

rès

chir

urgi

e:14

san

sm

alad

ie10

don

t l’é

tat

étai

tgr

ande

men

tam

élio

ré6

avec

cri

ses

pers

ista

ntes

Muz

ik e

tal

. (20

00)

Épi

leps

ieA

ngla

is

Neu

rolo

gy

10 patie

nts

Non

Log

icie

lse

mi

auto

mat

isé,

pou

rdé

fini

rpl

ans

cort

icau

xsu

s-te

ntor

iels

anor

mau

x de

sim

ages

TÉ

P

Patie

nts

pédi

atri

que

s en

maj

orité

,av

ecép

ileps

iein

trac

tabl

e du

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extr

atem

pora

l

Non

men

tionn

é

Non

men

tionn

é

FMZ

TÉ

P,él

ectr

oen

céph

alog

rap

hein

tra-

crân

ien

Jeûn

e de

4 he

ures

avan

t.T

ÉP

effe

ctué

epe

ndan

tl'é

tat

inte

rica

l.C

amér

aC

TI/

Siem

ens

EC

AT

/HR

.Pr

ise

d'im

ages

30 min

utes

aprè

sin

ject

ion

de F

DG

(0,1

43m

Ci/k

g)

Non

men

tionn

éD

étec

tion

du f

oyer

épile

ptog

ène:

FMZ

à10

%se

uil

(81

%+/

-9

%),

à12

%se

uil

(57

%+/

-10

%),

à15

%se

uil

(37

%+/

-12

%)

FDG

à10

%se

uil

(53

%+/

-13

%,

p=0,

06),

à 12

%se

uil

(32

%+/

-12

%,

FMZ

à10

%se

uil

(74

%+/

-7

%),

à15

%se

uil

(86

%+/

-4

%),

p=0,

66;

FDG

à10

%se

uil

(68

%+/

-9

%,

p=0,

23),

à 15

%se

uil

(84

%+/

-6

%)



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

p=0,

03),

à 15

%se

uil

(16

%+/

-6

%,

p=0,

08)

Dét

ectio

nde l’

exte

n-si

onco

rtic

ale,

10 %

seui

lFM

Z:

31 %

+/-

9 %

.FD

G:

34 %

+/-

9 %

(p=0

,51)

;15

%se

uil

FMZ

:19

%+/

-8

%,

FDG

10 %

+/-

6 %

(p=0

,28)

;ré

gion

sde

pic

sin

teri

ctau

x 10

%se

uil

80 %

+/-

7 %

pou

rFM

Z,

57 %

+/-

13 %

pour

FDG

(p=0

,15)

Tat

lidil

etal

. (20

00)

Épi

leps

ieA

ngla

is

Act

ane

urol

.B

elg.

35 patie

nts,

100

tém

oins

(75

15O

-ea

u, 2

5FD

G).

Non

Inde

xm

oyen

de

sym

étri

em

étab

oli

que

calc

ulé,

anom

alie

s à

la

35 patie

nts

ayan

tsu

bi u

nelo

bect

omie te

mpo

ral

e

Dir

igés

par

3ce

ntre

s

Non

men

tionn

é

IRM

,vi

déo-

surv

eilla

nce él

ectr

oen

céph

alog

rap

hiqu

eav

ec

Cam

éra

GE

/Sca

ndi

tron

ix,

embo

l de

2405

-29

60M

Bq

15O

-eau

Ano

mal

ies

hist

opat

holo

giqu

esob

serv

ées

chez

30

patie

nts.

15

patie

nts

avai

ent u

ne

TÉ

P du

débi

tsa

ngui

n :

80 %

Patie

nts

avec

IRM

Spéc

ific

ité

de 15

Oea

u10

0 %

ou

94 %

,se

lon

la"d

isco

rda

nce"

Exc

lure

:co

mpa

rais

onin

com

plèt

eav

ec im

ager

ieco

nven

tionn

elle

. La

com

para

ison

port

e su

r 15

O


Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

TÉ

Pdi

visé

esen

3gr

oupe

s:lé

gère

s,m

oyen

nes, sé

vère

s.

anté

rieu

re

pour

cris

esco

mpl

exe

s part

ielle

s.

enre

gist

rem

ent d

escr

ises

,ex

amen

neur

olog

iqu

e.

adm

inis

tré

pour

chaq

ueen

regi

stre

men

t,ap

rès

imag

esdu

déb

itsa

ngui

n.20

4 M

Bq

FDG

inje

cté.

sclé

rose

hipp

ocam

piqu

e. Apr

èslo

bect

omie

tem

pora

le, 2

0pa

tient

s sa

nscr

ise,

13

dont

l’ét

at s

’éta

itgr

ande

men

tam

élio

ré, 2

sans

amél

iora

tion

sign

ific

ativ

e.

norm

ale:

TÉ

P-FD

G:

78 %

TÉ

P du

débi

tsa

ngui

n:64

%A

naly

sevi

suel

lede

l'IR

M:

60 %

(dét

ectio

n de

slé

sion

s)

entr

e 2

patie

nts

et F

DG

. Il

faud

rait

reto

urne

r au

xdo

nnée

sin

itial

es n

ondi

spon

ible

spo

urco

mpa

rer

IRM

à T

EP.

Ryv

lin e

tal

. (19

98)

Épi

leps

ieA

ngla

is

Bra

in

100

patie

nts,

12 tém

oins

Non

Ana

lyse

qual

itativ

e re

vue

par

2ex

pert

sde

la T

ÉP

indé

pend

ants

.

100

patie

nts

cons

écut

ifs

ave

cép

ileps

ieré

frac

tair

e.

Incl

usio

npr

ospe

cti

ve d

e 10

0pa

tient

sco

nséc

uti

fs d

irig

ésve

rs le

cent

repo

urép

ileps

iepa

rtie

lleré

frac

tair

e au

xm

édic

amen

ts.

Oui

,in

terp

réta

tion

des

résu

ltats

TÉ

P à

l'ins

u de

sau

tres

donn

ées.

IRM

,T

ÉP-

FMZ

,vi

déo-

surv

eilla

nce él

ectr

oen

céph

alog

rap

hiqu

es.

TÉ

P-FM

Z e

tT

ÉP-

FDG

effe

ctué

es

lem

ême

jour

che

z90 pa

tient

sav

ec u

ndi

spos

itif

à te

mps

de v

ol(T

TV

03,

LE

TI,

CE

NG

),T

ÉP-

FDG

effe

ctué

e90 m

inut

esap

rès

lade

rniè

rein

ject

ion

de F

MZ

,m

étho

des

décr

ites

aille

urs.

Épi

leps

ie d

ulo

be te

mpo

ral

(n=5

2):

Sclé

rose

non

laté

rale

més

iale

tem

pora

leIR

M (

n=30

)-D

étec

tion

par

IRM

30/

30,

TÉ

P-FD

G29

/30,

TÉ

P-FM

Z 3

0/30

.

TÉ

P-FM

Z73

%IR

M:

66 %

Hw

ang

etal

. (20

01)

Épi

leps

ieA

ngla

is

AJN

RA

m J

Neu

rol

117

patie

nts

(103

ont

eu u

nex

amen

par

TÉ

P,

Non

Inte

rpré

tatio

nvi

suel

leet qu

alita

tive.

Patie

nts

cons

écut

ifs

aya

ntsu

bi u

nech

irur

gie

pour

Rev

ue d

e35

8do

ssie

rsm

édic

aux

de patie

nts,

Réi

nter

prét

atio

n à

l'ins

u.

SPE

CT

,IR

M,

path

olog

ie.

Cam

éra

EC

AT

exac

t, 60

min

utes

aprè

sin

ject

ion

117

patie

nts

au to

tal

(dia

gnos

ticpa

thol

ogiq

ue50

tem

pora

l,33

fro

ntal

, 15

Tau

xgé

néra

lde

lalo

calis

ati

on e

xact

edu

foy

er



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édu-

re T

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

93 u

neto

mos

cint

igra

phie

(SPE

CT

)in

teri

ctal

e et

91

tom

osci

ntig

raph

ie(S

PEC

T)

icta

le.

épile

psie

néoc

ortic

ale

intr

aita

ble.

117

avec

épile

psie

néoc

ortic

ale

.

de 370M

Bq

de 1

8-FD

Gpe

ndan

tla pé

riod

ein

teri

ctal

e.

occi

pita

l, 13

pari

étal

, 2 d

el’

hém

isph

ère,

4 m

ultif

ocal

);77

trou

ble

dem

igra

tion

des

neur

ones

(dia

gnos

ticpa

thol

ogiq

ue28

tem

pora

l,25

fro

ntal

, 10

occi

pita

l, 10

pari

etal

, 2 d

el’

hém

isph

ère,

2 m

ultif

ocal

),15

tum

eurs

(dia

gnos

ticpa

thol

ogiq

ue13

tem

pora

l,1

occi

pita

l, 1

mul

tifoc

al),

25 a

utre

s (9

tem

pora

l, 8

fron

tal,

4oc

cipi

tal,

3pa

riét

al, 1

mul

tifoc

al);

épile

ptog

ène:

IRM

:59

,8 %

PET

:77

,7 %

Icta

lSP

EC

T:

70,3

%Pa

rmi l

espa

tient

sav

ec u

nsu

ivi

adéq

uat

post

opér

ato

ire:

IRM

:65

,5 %

TÉ

P:77

,2 %

Icta

lSP

EC

T:

73,8

%T

aux

delo

calis

ati

on e

xact

ede l'é

pile

psi

e néoc

ortic

ale

tem

pora

l:IR

M:

64,0

%,

TÉ

P:86

,7 %

,Ic

tal

SPE

CT

:0.

6 %

),ex

trat

empo

ral:

IRM

:56

,7 %

,T

ÉP:

70,7

%,

icta

lSP

EC

T63

,6 %


A8.

11 T

UM

EU

RS

CÉ

RÉ

BR

AL

ES

(PR

INC

IPA

LE

ME

NT

LE

GL

IOM

E)

Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

Bad

er e

tal

. (19

99)

Réc

idiv

essu

spec

tée

s du

glio

me

Ang

lais

Eur

JN

ucl

Med

30 patie

nts

fais

ant

part

ied’

ungr

oupe

plus

larg

ede pa

tient

sré

féré

s de

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nco

nséc

uti

ve e

nra

ison

de

réci

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susp

ecté

eou

pou

rgr

adat

ion

aprè

str

aite

men

t ini

tial.

Non

Ana

lyse

visu

elle

des

plan

sax

ial,

coro

nal

et s

agitt

alav

ecga

mm

ede

gri

sin

vers

ée,

et quan

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ive

des

résu

ltats

TÉ

Psé

lect

ion

nés

pour

anal

yse

des

régi

ons

d’in

térê

tse

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gam

me

de g

ris

stan

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isé

e.

Patie

nts

avec

réci

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susp

ecté

eet ca

ndid

ats

pour

cont

inua

tio

n du

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ent. T

raite

me

nt in

itial

term

iné

au m

oins

six

moi

sav

ant

l’ex

amen

par

TÉ

P.

9 pa

tient

sav

ecdi

agno

sti

c in

itial

d’as

tro-

cyto

me

de g

rade

II, 1

0av

ecgl

iom

ede

gra

deIV

, 3av

ecol

igoa

str

ocyt

ome

de g

rade

II, 6

ave

col

igod

endr

oglio

me

grad

e II

et 2

ave

col

igod

endr

oglio

me

degr

ade

III.

2 obse

rvat

eur

sin

dépe

ndan

tss

ont

déte

rmin

é la

TÉ

Pet

lato

mos

cint

igra

phie

(SPE

T)

posi

tive

ou néga

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à l’

insu

des

donn

ées

clin

ique

sou hi

stop

ath

olog

ique

s.

SPE

CT

,B

iops

iest

éréo

tact

ique

Cam

éra

EC

AT

AR

T(S

iem

ens/

CT

I, U

SA).

Jeûn

e d’

aum

oins

12

heur

es (

duso

ir a

um

atin

) et

adm

inis

t.20

0MB

qFD

G. I

mag

estr

ansa

xial

esre

cons

trui

tes

avec

une

proj

ectio

nar

rièr

e fi

ltrée

et c

orri

gées

pour

l’at

ténu

atio

n(v

oir

réf.

Pour

dét

ails

).

29 réci

dive

set

1 lé

sion

non

tum

oral

e(m

asse

cica

tric

iel

le).

SPE

CT

100%

pour

grad

e IV

,86

%po

urgr

ade

III,

75 %

pour

grad

e II

;

TÉ

P10

0%po

urgr

ade

IV,

71 %

pour

grad

e II

I,50

%po

urgr

ade

II

SPE

CT

supé

rieu

re à

TÉ

P po

urco

nfir

mat

ion

des

réci

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sde

bas

gra

de;

bien

que

les

deux

mod

alité

s on

tun

e ef

fica

cité

équi

vale

nte

pour

conf

irm

er le

stis

sus

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orau

xré

cidi

vant

sda

ns le

s ca

sd’

olig

oden

-dr

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mes

et

de glio

blas

tom

es. D

ans

les

cas

de déte

rmin

atio

ndu

gra

ded’

une

mal

igni

té, i

l yav

ait

corr

élat

ion

entr

e T

ÉP-

FDG

et

hist

opat

holo

gie,

et a

bsen

cede

cor

réla

tion

entr

ehi

stop

atho

logi

e et

SPE

T.

Un

chan

gem

ent

de g

rade

a é

téco

nfir

mé

dans

75%

des

cas

par

TÉ

P-FD

G.

DeW

itte

et a

l.(2

001)

Ast

rocy

tom

e de

haut

grad

e

Ang

lais

91 patie

nts

(30

avec

glio

blas

to

Non

Ana

lyse

qual

itativ

e ut

ilisa

ntl’

éche

lle

Patie

nts

avec

glio

me

de h

aut

91 patie

nts

étud

iés,

mai

s

2 obse

rvat

eur

sin

dépe

nd

Auc

unC

amér

aSi

emen

s C

TI

933/

08-1

2av

ec tr

anch

es

8 patie

nts

:gr

ade

1

Auc

une

donn

éeA

ucun

edo

nnée

Gra

datio

nm

étab

oliq

uepa

r T

ÉP-

FDG

non



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

J Neu

roon

col

me

mul

tifo

rm

e -

grad

e II

I,61

ave

cgl

iobl

asto

me

-gr

ade

IV)

de grad

atio

nsu

ivan

te :

1, capt

atio

nin

féri

eure

à la

mat

ière

blan

che

cont

rala

téra

le; 2

,ca

ptat

ion

entr

e le

sm

atiè

res

blan

che

ou g

rise

cont

rala

téra

les

et 3

,ca

ptat

ion

équi

vale

nte

ou

supé

rieu

re

à la

mat

ière

gris

eco

ntra

laté

rale

.

grad

epr

ouvé

par

hist

olog

iepo

urpr

ogno

sti

c.

anal

yse

ne port

ant

que

sur

26 patie

nts

en r

aiso

nde

déc

ès(n

=50)

ou d

esu

ivi n

onef

fect

ué(n

=15)

.

ants

ont

anal

ysé

les

résu

ltats

TÉ

Pvi

suel

lem

ent.

de 6

,75

mm

.C

orre

ctio

n de

l’at

ténu

atio

n.In

ject

ion

eni.v

. de

260

MB

q FD

G e

tpr

ise

d’im

ages

amor

cée

40m

in. p

lus

tard

.

42 patie

nts

:gr

ade

2

41 patie

nts

:gr

ade

3

supé

rieu

re à

la g

rada

tion

path

olog

ique

pour

préd

ictio

n de

surv

ie

Der

lon

etal

. (20

00)

Olig

oden

drog

liom

es

Ang

lais

Eur

JN

ucl

Med

47 patie

nts

avec

olig

oden

drog

liom

es conf

irm

és

par

hist

olog

ie(2

7 ba

sgr

ade;

20

haut

grad

e).

Non

Rev

uede

s la

mes

de l'his

tolo

gie

par

unse

ulpa

thol

ogi

ste

:R

égio

nsd’

inté

rêt,

anal

yse

visu

elle

.

Rat

iom

oyen

tum

eur/

tissu

sno

rmau

xpo

ur 11

C-

ME

T e

tFD

G;

ratio

min

.et

max

.

Non

préc

isés

Tom

od.,

IRM

et

TÉ

P-11

C-

ME

T

Cam

éra

LE

TI

TT

V03

haut

eré

solu

tion

tran

saxi

ale

-7

plan

s –

corr

ectio

n de

l’at

ténu

atio

nd’

aprè

str

ansm

issi

onav

ec 68

Ge

-A

près

juin

1996

:ca

mér

aE

CA

T H

R+

(Sie

men

s/C

TI)

Auc

une

donn

éeA

ucun

edo

nnée

La

TÉ

P-FD

Gpe

utfa

ible

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tdi

scri

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eren

tre

les

deux

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es, m

ais

la T

ÉP-

ME

Tse

rait

un o

util

fort

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icac

eda

ns c

es c

as.


Étu

deL

ocal

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ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

pour

chaq

uepl

an;

dévi

atio

nst

anda

rdde

sva

leur

sde

s ra

tios

et volu

me

tota

l des

régi

ons

d’in

térê

tin

tégr

ées

pour

dif

f.pl

ans.

Ear

y et

al. (

1999

)T

umeu

rscé

rébr

ale

s mal

igne

s

Ang

lais

Can

cer

Res

13 patie

nts

Non

Imag

esco

mbi

née

s 18

F-FD

G/11

C-

hThd

+IR

M.

Com

paré

es a

vec

anal

yse

visu

elle

stan

dard

isé

e.G

rada

tion

par

2ob

serv

ate

urs

expé

rim

ent

és.

Ana

lyse

qual

itativ

e. 0 =

capt

atio

nm

oind

reou

éga

leau

x tis

sus

norm

aux

1 =

capt

atio

nm

inim

ale

men

tan

orm

ale

Tum

eurs

céré

bral

es pr

imai

res

ou réci

diva

nte

s -

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nts

diri

gés

vers

l’ex

amen

par

TÉ

Ppa

rU

nive

rsit

y of

Was

hing

ton M

edic

alC

entr

e.

n.m

.2-

[C-

11]t

hy-

mid

ine

(DT

hd),

TÉ

P,IR

M

Imag

erie

par

11C

sui

vie

del’

imag

erie

par

18F.

Éch

antil

lon

sang

uin.

10

à20

mC

i 2-[

C-

11]d

Thd

inje

cté

en i.

v.pe

ndan

t 60s

avec

pom

pe à

infu

sion

Har

vard

.C

amér

a G

E-

Adv

ance

.R

econ

stru

cti

on d

esim

ages

par

algo

rith

mes

de repr

ojec

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trid

im. A

vec

filtr

estr

ansv

erse

et

axia

l (+

dedé

tail

dans

l’ar

ticle

) .

Imag

erie

par

FDG

à la

suite

de

11C

,10

mC

i de

FDG

adm

inis

tré

eni.v

. ave

c

4 :

glio

blas

tom

em

ulti

form

e 7 :

astr

ocyt

om

ean

apla

stiq

ue 1 : t

umeu

rpé

riph

éral

e ne

uro-

ecto

derm

ale 1

:ca

rcin

ome

adén

oide

kyst

ique

Auc

une

donn

éeA

ucun

edo

nnée

Auc

une

cohé

renc

een

tre

les

résu

ltats

des

diff

éren

tes

mod

alité

sd’

imag

erie

.

L’i

mag

erie

avec

le d

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dém

ontr

e la

prés

ence

de

tum

eurs

dan

sle

s ré

gion

s où

la c

apta

tion

de F

DG

est

trop

sub

tile

pour

dist

ingu

ercl

aire

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t les

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eurs

des

tissu

scé

rébr

aux

norm

aux,

qui

capt

ent l

eFD

G d

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çon

très

var

iée.

Le

dThd

mon

tre

une

délin

éatio

npr

écis

e de

stu

meu

rs d

ans

plus

ieur

s ca

set

ses



Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

2 =

capt

atio

ndé

fini

tive

men

tan

orm

ale

. Gri

lles

deré

sulta

ts :

dThd

vs.

FDG

TdR

vs

IRM

FDG

vs

IRM

pom

peH

arva

rdpe

ndan

t 2m

in.

Éch

antil

lon

sang

uin

(glu

cose

).

résu

ltats

sugg

èren

t la

loca

lisat

ion

des

tum

eurs

de f

açon

dist

inct

e du

FDG

et d

el’

IRM

.

Nuu

tinen

et a

l.(2

000)

Ast

rocy

tom

esA

ngla

is

Int J

Rad

iat

Onc

olB

iol P

hys

14 patie

nts

:13

ave

cas

troc

yto

me

deba

sgr

ade,

1av

ecgl

iobl

asto

me

mul

tifo

rm

e.

Non

Val

eur

deca

ptat

ion

stan

dard

isé

e et

ratio

sSU

Vtu

meu

r/c

erve

auco

ntra

laté

ral

Ana

lyse

svi

suel

leet qu

antit

ati

ve.

Tou

tes

les

imag

espr

ésen

tan

t des

régi

ons

de capt

atio

nac

crue

de

ME

Tda

ns la

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on d

ela

tum

eur

sont

cons

idér

ées

Tum

eurs

de b

asgr

ade,

nouv

elle

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tdi

agno

sti

quée

s ou

réci

diva

nte

s.

Oui

,le

ctur

e à

l’in

su p

ar2 on

colo

gues

/ra

diol

ogi

stes

,gu

idée

par

les

résu

ltats

de l’

IRM

ou a

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conn

aiss

anc

e de

sré

sulta

tsde l’

IRM

+to

mod

.,ai

nsi q

uede

sdo

nnée

scl

iniq

ues

sur

les

patie

nts.

IRM

/CT

425

MB

q de

[(11

)C]-

mét

hion

ine

Jeûn

e de

5he

ures

.C

amér

aÉ

CA

T93

1/08

(Sie

men

s /

CT

I) 1

5pl

ans

de 6

,7m

m, i

mag

esre

cons

trui

tes

selo

n l’

IRM

.C

orre

ctio

n de

l’at

ténu

atio

nav

ec 68

Ge,

pris

ed’

imag

es 2

0m

in. a

près

inje

ctio

n.

n.m

.A

ucun

edo

nnée

Auc

une

donn

éePl

anif

icat

ion

de la

pri

se e

nch

arge

:B

énéf

ice

appo

rté

par

laT

ÉP

: 27%

TÉ

P +

IRM

:46

%

Ass

ocia

tion

entr

e la

capt

atio

n de

ME

T e

t la

surv

iesi

gnif

icat

ive

pour

les

patie

nts

avec

SUV

<3,

5; e

tm

eille

urpr

onos

tic q

uech

ez le

spa

tient

s av

ecSU

V >

3,5.


Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

posi

tives

à l’an

alys

evi

suel

le.

Sato

et

al. (

1999

)G

liom

esA

ngla

is

Rés

umé

Neu

roxs

urg

Rev

13 patie

nts

TÉ

P ut

ilisa

ntle

11C

-m

éthi

onin

e

Cor

réla

tion

posi

tive

impo

rtan

teen

tre

vale

urs

11C

-m

éthi

onin

e et

inde

xes

PCN

A(P

<0,0

05),

dém

ontr

ant

que

laca

ptat

ion

supé

rieu

re d

e11

C -

mét

hion

ine

est a

ssoc

iée

avec

lepo

tent

iel d

epr

olif

érat

ion

et la

mal

igni

-té

. L

a T

ÉP-

11C

-m

éthi

onin

ees

t une

mét

hode

préo

péra

toir

epo

tent

ielle

me

nt u

tile

pour

iden

tifie

r la

mal

igni

téd’

un g

liom

e.St

okke

let

al.

(199

9)

Tum

eur

céré

bral

eré

cidi

van

te

Ang

lais

Rés

umé

Nuc

lM

edC

omm

un

16 patie

nts

Ana

lyse

quan

titat

ive

ave

cin

dex

thal

lium

et in

dex

FDG

,au

ssi

éval

uatio

n visu

elle

.

Tum

eur

céré

bral

eré

cidi

van

te susp

ecté

e.

SPE

TSP

ET

et T

ÉP

effe

ctué

es le

mêm

e jo

urC

amér

a à

déte

ctio

n pa

rco

ïnci

denc

e.

12 a

vec

réci

dive

sSP

ET

:92

%T

ÉP

:62

%(p

=0,

023)

Ana

lyse

McN

emar

'sde

sré

sulta

ts m

ont

re d

iff.

stat

istiq

uem

ent si

gnif

icat

ive

(P =

0,0

23)

dans

laca

paci

té d

esde

ux m

é-ho

des

àdi

stin

guer

tum

eurs

de


Étu

deL

ocal

isat

ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

lon

Étu

de e

ndo

uble

?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

radi

onéc

rose

s. L

’im

ager

iepa

r 18

F-FD

Gof

fre

des

résu

ltats

beau

coup

plus

fai

bles

que

la 2

01T

lSP

ET

.T

hom

pso

n et

al.

(199

9)

Tum

eur

réci

diva

nte

Ang

lais

Rés

umé

Ster

eota

ct F

unct

Neu

rosu

rg

15 patie

nts

14 a

vec

mal

adie

, 1sa

ns

TÉ

P:43

%T

ÉP:

100

%80

% d

esré

sulta

ts T

ÉP

vrai

pos

itifs

relié

s au

volu

me

augm

enté

(plu

s de

10

cm(3

)). 7

5%de

s fa

uxné

gatif

s re

liés

au v

olum

eau

gmen

té(m

oins

de

6cm

(3))

.

Les

aut

eurs

conc

luen

t que

la T

ÉP

n’es

tpa

s ad

équa

tepo

urdi

ffér

enci

er la

prog

ress

ion

d’un

e tu

meu

rd’

une

radi

onéc

rose

Roe

lcke

et a

l.(1

999)

Atr

ocyt

om

e de

bas

grad

e

Ang

lais

J N

euro

lN

euro

sur

g Psyc

hiat

ry

30 patie

nts

Ana

lyse

visu

elle

des

régi

ons

d’in

térê

t /an

alys

equ

antit

ati

ve d

ura

tiod’

activ

itéet

de

tatio

nda

ns le

stu

meu

rs(T

) vs

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on

Patie

nts

opér

ésqu

i ont

ou n

’ont

pas

eu d

era

diot

hér

apie

aprè

spr

emiè

reop

érat

ion

n.m

.FD

Gco

mpa

réau

ME

T

Cam

éra

CT

I(9

33/0

4-16

)M

ET

: 35

min

utes

aprè

sin

ject

ion.

FDG

: 48

min

utes

aprè

sin

ject

ion.

Inte

rval

leen

tre

les

deux

exam

ens

: 3 à

4 he

ures

Che

s le

spa

tient

say

ant e

uun

era

diot

hér

apie

(n

=13)

:T

/CM

ET

:1,

31(0

.42)

T/C

FDG

:0,

90(0

,16)

Indé

pend

amm

ent d

e la

radi

othé

rapi

e,le

s tu

meu

rsm

alig

nes

réci

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ntes

mon

tren

t des

vale

urs

T/C

supé

rieu

res

aux

réci

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ssa

ns s

igne

de

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té

(Man

n-W

hitn

ey:

ME

T


Étu

deL

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ion

Lan

gue/

Sour

ceT

aille

de

l'éch

antil

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Étu

de e

ndo

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?T

ype

d'an

alys

eT

ÉP

Cri

tère

sd’

incl

u-si

on

Incl

usio

nL

ectu

re à

l'ins

uE

xam

ende ré

fére

nce

Proc

édur

eT

ÉP

Patie

nts

avec

/san

sm

alad

ie

Sens

ibili

té

Spéc

ific

ité

Rem

arqu

es

cont

rala

téra

le d

uce

rvea

u(C

) :

(T/C

)

Che

z le

spa

tient

ssa

nsra

diot

hér

apie

(n=

17)

:T

/CM

ET

:1,

33(0

,40)

T/C

FDG

` :

0,82

(0,1

0)

Prog

ress

ion m

alig

ne(o

ui,

n=7)

:M

ET

1,70

(0,6

4);

FDG

0,98

(0,2

3)

(non

;n=

13)

:M

ET

1,21

(0,2

1);

FDG

0,82

(0,0

8)

p=0.

086,

FDG

p=0.

035)

.

Lor

s de

lam

alad

ie, l

espa

tient

s do

ntle

s tu

meu

rspr

ogre

ssen

tve

rs la

mal

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tépe

uven

t êtr

eid

entif

iés

avec

les

trac

eurs

TÉ

P.



A8.

12 V

IAB

ILIT

É M

YO

CA

RD

IQU

E

Tab

leau

33

: Sé

lect

ion

des

étud

es u

tilis

ant

com

me

crit

ère

de j

ugem

ent

un c

ritè

re c

liniq

ue, e

t ét

udes

port

ant

sur

la m

odif

icat

ion

de p

rise

en

char

ge li

ée a

ux r

ésul

tats

de

l’ex

amen

par

TÉ

P (

card

iolo

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Étu

deG

rada

tion

de

la q

ualit

ém

étho

dolo

giq

ue

Nb

depa

tien

tsÂ

geD

urée

de

suiv

i moy

en

FE

VG

Cri

tère

de

juge

men

tG

roup

esR

ésul

tats

Eitz

man

et a

l., 1

992

Rét

rosp

ectiv

eC

82 59±1

0 an

s12

moi

s

34±1

3%C

ombi

né(D

écès

, arr

êts

card

iaqu

es,

IDM

,re

vasc

ular

isat

ion

tard

ive)

Com

para

ison

du

deve

nir

des

patie

nts

enfo

nctio

n du

trai

tem

ent

(tra

item

ent m

édic

al,

reva

sc)

et d

es r

ésul

tats

de la

TÉ

P

Sign

ific

ativ

emen

t plu

s de

déc

ès d

ans

le g

roup

e av

ec v

iabi

lité

et tr

aité

sm

édic

alem

ent

Yos

hida

et a

l., 1

993

Rét

rosp

ectiv

eC

35 54 a

ns3

ans

43,6

%D

écès

Com

para

ison

du

deve

nir

des

patie

nts

enfo

nctio

n du

trai

tem

ent

(tra

item

ent m

édic

al,

reva

sc)

et d

es r

ésul

tats

de la

TÉ

P

Pas

de d

iffé

renc

e si

gnif

icat

ive

de m

orta

lité

entr

e le

s gr

oupe

sM

orta

lité

plus

fai

ble

chez

les

patie

nts

avec

via

bilit

é

Tam

aki e

t al.,

199

3R

étro

spec

tive

C84 58

±9 a

ns23

±12,

7 m

ois

50±1

2% (

grsa

ns e

v)42

±14%

(gr

avec

ev)

Com

biné

(Déc

ès, I

DM

,A

ngor

, Rev

asc

tard

ive)

Com

para

ison

des

patie

nts

trai

tés

méd

ical

emen

t ave

c et

sans

via

bilit

é

La

capt

atio

n de

FD

G p

rédi

t les

évé

nem

ents

Lee

et a

l., 1

994

Rét

rosp

ectiv

eC

129

62±1

1 an

s17

±9 m

ois

38±1

6%C

ombi

né (

ev c

v+d

écès

)C

ompa

rais

on d

ude

veni

r de

s pa

tient

s en

fonc

tion

du tr

aite

men

t(t

raite

men

t méd

ical

,re

vasc

) et

des

rés

ulta

tsde

la T

ÉP

Les

pat

ient

s av

ec ti

ssu

viab

le tr

aité

s m

édic

alem

ent o

nt p

lus

d’év

énem

ents

isch

émiq

ues

non

mor

tels

(48

%)

que

les

patie

nts

avec

via

bilit

é et

reva

scul

aris

és (

8%, p

<0,0

01).

Ana

lyse

Cox

: vi

abili

té e

t abs

ence

de

reva

cula

risa

tion

préd

isen

t les

évén

emen

ts m

ais

seul

s âg

e et

FE

et p

as la

via

bilit

é pr

édis

ent l

es d

écès

.

Di C

arli

et a

l., 1

994

Rét

rosp

ectiv

eC

93 65±1

0 an

s13

,6 m

ois

28±6

%M

orta

lité

Com

para

ison

du

deve

nir

des

patie

nts

enfo

nctio

n du

ttt (

tt m

ed,

reva

sc)

et d

es r

ésul

tats

de la

TÉ

P

Les

pat

ient

s pr

ésen

tant

une

via

bilit

é et

qui

ont

eu

une

reva

cula

risa

tion

ont u

nta

ux d

e su

rvie

à u

n an

plu

s él

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que

ceu

x tr

aité

s m

édic

alem

ent (

88 c

ontr

e50

%)

Di C

arli

et a

l., 1

995

Pros

pect

ive

C36 66

±8 a

ns25

±14%

28±6

%A

mél

iora

tion

des

sym

ptôm

esd’

IC

Tou

s le

s pa

tient

s so

ntre

vasc

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isés

L’a

mél

iora

tion

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tionn

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est

plu

s im

port

ante

che

z le

s pa

tient

s pr

ésen

tant

une

viab

ilité

myo

card

ique

en

TÉ

P

Haa

s et

al.,

199

7R

étro

spec

tive

B69 gr

oupe

TÉ

P60

±10

ans

sans

TÉ

P63

±9 a

ns12

moi

s

≤ 0,

35%

Surv

ie à

12

moi

s ap

rès

reva

scul

aris

atio

n

Com

para

ison

du

deve

nir

des

patie

nts

enfo

nctio

n de

laré

alis

atio

n T

ÉP

35 p

ts T

ÉP

34 p

ts s

ans

TÉ

P

Surv

ie à

12

moi

s T

EP

97%

con

tre

79%

san

s T

ÉP

(p=0

,01)

Déc

ès h

ospi

talie

rs T

ÉP

0, a

utre

gro

upe

11,4

%, p

=0,0

4


Étu

deG

rada

tion

de

la q

ualit

ém

étho

dolo

giq

ue

Nb

depa

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tsÂ

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en

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VG

Cri

tère

de

juge

men

tG

roup

esR

ésul

tats

Bea

nlan

ds e

t al.,

199

7B

8081

pts

<50

%41

<30%

Mod

ific

atio

npr

ise

en c

harg

eM

odif

icat

ion

de la

str

atég

ie d

e pr

ise

en c

harg

e da

ns 5

7% d

es c

as e

t dan

s 70

% d

esca

s qu

and

la F

EV

G <

30%

Vom

Dah

l et a

l., 1

997

Pros

pect

ive

B16

157

±9 a

ns29

±6 m

ois

45±1

2%C

ombi

né+m

odif

icat

ions

des

sym

ptôm

es

Com

para

ison

du

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nir

des

patie

nts

enfo

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n du

trai

tem

ent

(tra

item

ent m

édic

al,

reva

sc)

et d

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ésul

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de la

TÉ

P

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pat

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s re

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ific

ativ

e du

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card

iova

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sA

mél

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sym

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es c

hez

les

patie

nts

avec

via

bilit

é et

rev

ascu

lari

sés

par

rapp

ort à

ceu

x tr

aité

s m

édic

alem

ent

Paga

no e

t al.,

199

8R

étro

spec

tive

C35 45

à 7

2 an

s6

moi

s

23,6

%M

odif

icat

ion

deFE

VG

de

laca

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té à

l’ex

erci

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t de

la q

ualit

é de

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Tou

s le

s pa

tient

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ntre

vasc

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réla

tion

entr

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nom

bre

de s

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bles

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’am

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ratio

n de

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, pas

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élat

ion

avec

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acité

d’e

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ice

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ualit

é de

vie

Di C

arli

et a

l., 1

998

Rét

rosp

ectiv

eC

93 69 a

nssu

ivi m

édia

n 4

ans

Méd

iane

25%

Surv

ie à

4 a

nsC

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rais

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ude

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r de

s pa

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s en

fonc

tion

du tr

aite

men

t(t

raite

men

t méd

ical

,re

vasc

) et

des

rés

ulta

tsde

la T

ÉP

Che

z le

s pa

tient

s av

ec v

iabi

lité

en T

ÉP

Surv

ie à

4 a

ns a

vec

trai

tem

ent m

édic

al 3

0% c

ontr

e 75

% s

i rev

asc

Sche

lber

t et a

l., 1

998

Rét

rosp

ectiv

eC

112

éval

ués

pour

tran

spla

ntat

ion

card

iaqu

e

≤35%

Surv

ie à

5 a

nsC

ompa

rais

on d

ude

veni

r de

s pa

tient

s en

fonc

tion

du tr

aite

men

t(t

raite

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t méd

ical

,re

vasc

, tra

nspl

) et

des

résu

ltats

de

la T

ÉP

Surv

ie à

5 a

ns :

80%

dan

s le

gro

upe

avec

via

bilit

é et

rev

ascu

lari

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s le

gro

upe

sans

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bilit

é tr

ansp

lant

é42

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le g

roup

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ns v

iabi

lité

trai

tem

ent m

édic

al

Lan

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C e

t al.,

199

9

Rét

rosp

ectiv

e

C24

1(1

53 é

valu

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r T

ÉP)

29,8

±6,7

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à 3

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Com

para

ison

du

deve

nir

des

patie

nts

qui

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risé

s en

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tion

des

résu

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l’ex

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TÉ

P

Mor

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é à

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urs

0,9%

dan

s gr

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TÉ

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TÉ

PSe

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: pré

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u hi

bern

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t FE

Mar

wic

k et

al.,

199

9Pr

ospe

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eB

63 66±9

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moi

s

28±7

%Su

rvie

Cap

acité

fonc

tionn

elle

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ie

Tou

s le

s pa

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s so

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vasc

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La

viab

ilité

myo

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’am

élio

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n de

la c

apac

ité à

l’ex

erci

ce m

ais

pas

la q

ualit

é de

vie

Sieb

elin

k et

al.,

200

1Pr

ospe

ctiv

eA

103

28±1

moi

sSu

rvie

san

s év

card

iova

scul

aire

Com

para

ison

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en

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tsT

ÉP

cont

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T

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Tab

leau

34

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sF

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ilité

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VP

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l., 1

986

1732

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aki e

t al.,

198

922

NR

7878

7878

Tam

aki e

t al.,

199

111

NR

100

3780

100

Car

rel

et a

l., 1

992

2334

±14%

9450

8475

Luc

igna

ni e

t al.,

199

214

38±5

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8695

80G

ropl

er e

t al.,

199

216

NR

7983

7983

Man

wic

k et

a.,

1992

16N

R71

7668

79V

anov

ersc

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e et

al.,

199

312

55±7

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0-

100

-G

ropl

er e

t al.,

199

334

NR

8350

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Mae

s et

al.,

199

420

48±9

%82

6775

75K

nuut

i et a

l., 1

994

4853

±11%

8584

7093

Vom

Dah

l et a

l., 1

994

3734

±10%

6677

5386

Gra

ndin

et a

l., 1

995

2549

±11%

8850

7967

Tam

aki e

t al.,

199

543

4188

8276

92G

erbe

r et

al.,

199

639

33±1

0%75

67

Bax

et a

l., 1

996

1736

±11%

TÉ

P 89

Ta

201

93E

cho

stre

ss 8

5

TÉ

P 77

Ta

201

43E

cho

stre

ss 6

3

TÉ

P 62

Ta

201

40E

cho

stre

ss 4

9

TÉ

P 94

Ta

201

93E

cho

stre

ss 9

1V

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ahl e

t al.,

199

652

47±1

0%95

7368

96B

aer

et a

l., 1

996

4240

±13%

TÉ

P 96

Ech

o st

ress

92

TÉ

P 69

Ech

o st

ress

88

TÉ

P 72

TÉ

P 91

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s et

al.,

199

730

46,5

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ÉP

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T M

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83SP

EC

T M

IBI

78W

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t al.,

199

730

42±1

1%-

-78

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et a

l., 1

998

3025

±7%

TÉ

P 99

Ech

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ress

61

TÉ

P 33

Ech

o st

ress

63

TÉ

P 66

Éch

o st

ress

68

TÉ

P 96

Éch

o st

ress

54

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t al.,

199

847

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ion

duse

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ion

de F

DG

choi

si

40 à

88

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t al.,

199

960

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8688

72,6

Ros

setti

et a

l., 1

999

1752

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ÉP

87T

ÉP

26,3

TÉ

P 45

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EC

T M

IBI

46,5

SPE

CT

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SPE

CT

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I 54

,5SP

EC

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Etu

deN

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pat

ient

sF

EV

GSe

nsib

ilité

%Sp

écif

icit

é %

VP

P %

VP

N %

Kits

iou

et a

l., 1

999

2631

±8%

65 à

76

en f

onct

ion

duse

uil d

e ca

ptat

ion

de F

DG

choi

si

100

à 68

en

fonc

tion

duse

uil d

e ca

ptat

ion

de F

DG

choi

siPa

sque

t et

al.,

200

066 fo

nctio

n V

Ggl

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e

28±5

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56E

cho

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ss 9

4T

ÉP

64E

cho

stre

ss 5

9

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gers

et a

l., 2

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4635

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TÉ

P 81

Ech

o st

ress

51%

TÉ

P 56

Ech

o st

ress

98

McF

alls

et a

l., 2

000

20 fonc

tion

VG

glob

ale

≤27%

6788

215 LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC

Annexe 8 : Sélection des études sur la TÉP


Annexe 9 : Qualité méthodologique des études203

Annexe 9

Qualité méthodologique des études

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 217Annexe 9 : Qualité méthodologique des études

ANNEXE 9 : QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES

Tableau 35 : Qualité méthodologique des études - cancer du poumon

ÉTUDE CARACTÉRISTIQUES DE L'ÉTUDE REMARQUESErasmus et al., 2000 - Échantillon restreint (25 cas : 18 hommes; âge :

37 à 86 ans)- Devis rétrospectif (unité d'analyse: le patient)- Tous les patients admissibles inclus dans

l'analyse- Diagnostic défini selon standard de référence

approprié- Procédure TÉP décrite convenablement, lecture à

l'insu non mentionnée- Aucune comparaison TÉP/imagerie

conventionnelle

Grade C:- Échantillon restreint, lecture à l'insu

non mentionnée- Aucune comparaison des taux de

sensibilité et spécificité à ceux d'autresméthodes d'imagerie conventionnelle

- Devis rétrospectif

Gupta et al., 2000 - Échantillon étendu (118 cas : 73 hommes; âge :35 à 84 ans)

- Cas consécutifs (unité d'analyse: les ganglions)- Tous les patients admissibles inclus dans l'étude,

mais seulement 54 cas inclus dans l'analyse- Diagnostic défini selon standard de référence

approprié- Procédure TÉP décrite convenablement; lecture

des images à l'insu- Comparaison TÉP/tomodensitométrie

Grade B:- Certains cas exclus de l'analyse

(seulement 54 des 118 cas inclus)- Résection basée sur un bilan

d'extension par TÉP +tomodensitométrie

Vanuytsel et al., 2000 - Échantillon étendu (105 cas: sans mention dusexe ou de la distribution des âges)

- Devis rétrospectif (unité d'analyse: les ganglions)- Tous les patients admissibles inclus- Diagnostic défini selon standard de référence

approprié- Procédure TÉP décrite convenablement; images

évaluées indépendamment- Comparaison

TÉP/tomodensitométrie/TÉP+tomodensitométrie

Grade B:

- Chevauchement des cas avec ceux dedeux études publiées antérieurement

Dewan et al., 1997 - Échantillon adéquat (52 cas: âge >30 ans, sansmention de la distribution des sexes)

- Devis rétrospectif avec cas consécutifs (unitéd'analyse: les ganglions)

- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude etl'analyse

- Diagnostic défini selon standard de référenceapproprié

- Procédure TÉP décrite adéquatement; imagesévaluées independemment

- Aucune comparaison TÉP/imagerieconventionnelle

Grade C:- Cas dirigés, provenant des mêmes

institutions que les cas d'une étudeantérieure de Dewan (1995)

- Aucune comparaison TÉP/imagerieconventionnelle

- Devis rétrospectif

Marom et al., 1999 - Échantillon étendu (100 cas : 58 hommes; âge :25 à 83 ans)

- Devis prospectif, cas consécutifs (unitéd'analyse: le patient)

- 39 des 139 patients consécutifs initiaux exclus del'étude, mais 100 cas restant inclus dans l'étude etl'analyse


- Procédure TÉP décrite convenablement; imagesévaluées indépendamment

- Comparaison TÉP/tomodensitométrie

Grade A


ÉTUDE CARACTÉRISTIQUES DE L'ÉTUDE REMARQUESPatz et al., 1995 - Échantillon adéquat (42 cas : 26 hommes; âge :

25 à 85 ans)- Devis prospectif (unité d'analyse: les ganglions)- Les patients admissibles n'ont pas tous été inclus

dans l'étude, mais tous ceux inclus dans l'étudeaussi inclus dans l'analyse



- Comparaison TÉP/tomodensitométrie

Grade B:

- Échantillon adéquat, mais restreint- Patients admissibles pas tous inclus

dans l'étude

Vansteenkiste et al., 1998 - Échantillon adéquat (68 cas; âge : 40 à 83 ans;distribution des sexes non mentionnée)

- Devis prospectif (unité d'analyse: les ganglions)- Patients admissibles pas tous inclus dans l'étude,

mais tous ceux inclus dans l'étude aussi inclusdans l'analyse



- ComparaisonTÉP+tomodensitométrie/tomodensitométrieseule

Grade B:

- Patients admissibles pas tous inclusdans l'étude

- Comparaison entre tomodensitométrieet TÉP+tomodensitométrie, mais pasTÉP seule

- Chevauchement entre les cas de cetteétude et celle de 1997 par le mêmeauteur

Vansteenkiste et al., 1997 - Échantillon adéquat (50 cas : âge : 40 à 83 ans;distribution des sexes non mentionnée)

- Devis prospectif (unité d'analyse: le patient)- Cas admissibles pas tous inclus dans l'étude- Diagnostic défini selon standard de référence


évaluées indépendamment- Comparaison TÉP/tomodensitométrie

seule/TÉP+tomodensitométrie

Grade B:

- Cas admissibles pas tous inclus dansl'étude

- Chevauchement des cas avec ceuxd'une étude ultérieure par le mêmeauteur (1998)

Pieterman et al., 2000 - Échantillon étendu (102 cas: 88 hommes; âge :25 à 77 ans)

- Devis prospectif, cas consécutifs (unitéd'analyse: le patient)

- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude etl'analyse



- Comparaison TÉP/tomodensitométrieseule/TÉP+tomodensitométrie

Grade : A

Roberts et al., 2000 - Échantillon étendu (100 cas; distribution desâges et des sexes non mentionnée)

- Devis rétrospectif (unité d'analyse: le patient)- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude et


approprié- Procédure TÉP décrite convenablement; aucune

mention de lecture à l'insu- Aucune comparaison TÉP/imagerie

conventionnelle

Grade C:

- Devis rétrospectif- Lecture à l'insu: non mentionné- Aucune comparaison TÉP et imagerie

conventionnelle- Les cas sont des patients dirigés vers

l'étude – possibilité de cas sélectionnés


ÉTUDE CARACTÉRISTIQUES DE L'ÉTUDE REMARQUES

ÉTUDE CARACTÉRISTIQUES DE L'ÉTUDE REMARQUESHara et al., 2000 - Échantillon restreint (29 cas : 19 hommes; âge :

40 à 83 ans)- Devis rétrospectif (unité d'analyse: les ganglions)- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude et



évaluées indépendamment- Comparaison TÉP-FDG/tomodensitométrie/TÉP-

C-Choline

Grade C:

- Échantillon restreint- Devis rétrospectif

Weber et al., 1999 - Échantillon restreint (27 cas : 26 hommes; âgemoyen 62±9 ans)

- Devis rétrospectif (unité d'analyse: le patient)- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude et



évaluées indépendamment- Comparaison TÉP/tomodensitométrie/imagerie

en coïncidence (caméra gamma en coïncidence)

Grade C:

- Échantillon restreint- Cas avec maladie seulement- Devis rétrospectif

Berlangieri et al., 1999 - Échantillon adéquat (50 cas : 37 hommes; âge :41 à 78 ans)

- Cas consécutifs (unité d'analyse: les ganglions)- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude et




Grade B:

- Taille de l'échantillon de patients

Saunders et al., 1999 - Échantillon étendu (97 cas : 64 hommes; âge : 36à 77 ans)

- Cas consécutifs (unité d'analyse: les ganglions)- Diagnostic défini selon standard de référence

approprié- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude, mais

seulement 84 cas inclus dans l'analyse- Procédure TÉP décrite convenablement; images


Grade B:

- Les cas n'ont pas tous été inclus dansl'analyse

- Cas dirigés vers l'étude (possibilité decas sélectionnés)

Magnani et al., 1999 - Échantillon restreint (28 cas : 26 hommes; âge :50 à 75 ans)

- Devis rétrospectif (unité d'analyse: le patient)- Diagnostic défini selon standard de référence

approprié- Tous les cas admissibles inclus dans l'étude et

l'analyse- Procédure TÉP décrite convenablement; images


seule/TÉP+tomodensimétrie

Grade C:

- Échantillon restreint- Devis rétrospectif


Tableau 36 : Qualité méthodologique des études: cancer colorectal

ÉTUDE LOCALISATION LANGUE/SOURCE

INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Valk et al., 1999 Cancer colorectal AnglaisArch Surg

Inclure Critères inclusion/exclusionbien décritsRésultats de la TÉP et de latomodensitométrie lussimultanément par 1 ou 2investigateurs ayant accèsaux données cliniquesAmbigu

A

Imdahl et al.,2000

Métastases du cancercolorectal

AnglaisLangenbeck’s ArchSurg

Inclure Critères inclusion/exclusionincertains (patientsconsécutifs?)Standard de référencecirculaire

C

Zhuang et al.,2000

Métastaseshépatiques du cancercolorectal

AnglaisNucl MedComm

Inclure Comparaison directeTÉP/pathologiechirurgicale/suivi clinique –lecture des résultats àl'insu???? Délai jusqu'à 8semaines80 patients consécutifs(rétrospectif)

B

Staib et al., 2000 Récidive de cancercolorectal

AnglaisAm J Surg

Inclure Recrutement prospectifCritères inclusion/exclusionbien décritsRésultats de la TÉP évaluésindépendamment et à l'insudes résultats de l'imagerieconventionnelle mais avecconnaissance du diagnosticclinique et de l'indicationStandard de référencequelque peu circulaire

B

Wilkomm et al.,2000

Récidive de cancercolorectal

AnglaisJ Nucl Med

Inclure Lecture à l'insu del'imagerie conventionnelleRécidives décelées chezseulement 9 patients(échantillon restreint)Recrutement prospectif

C

Tableau 37 : Qualité méthodologique des études: mélanome


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Paquet et al.,2000

Mélanomemétastatique

AnglaisDermatology

Inclure Échantillons restreints (24patients),Comparaison TÉP/imagerieconventionnelleLecture à l'insu? nonmentionnéCritères inclusion/exclusionimprécisAucune comparaisonTÉP/imagerie

D



INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

conventionnelle

Eigtved et al.,2000


AnglaisEur J NuclMed

Inclure Patients consécutifsInterprétation visuelle desimages TÉP ComparaisonTÉP/imagerieconventionnelle/examenclinique

C

Acland et al.,2000


AnglaisJ Am AcadDermatol

Inclure ComparaisonTÉP/histologiePatients dirigés à la TÉPpour diverses raisonsPatients identifiésrétrospectivement dans unebanque de données TÉPAucune comparaisonTÉP/imagerieconventionnelle

C

Krug et al., 2000 Mélanomemétastatique

AnglaisActaRadiologica

Inclure Patients consécutifs, étudiésrétrospectivementAucune donnée desensibilité/spécificité

C

Wagner et al.,1999

Mélanome AnglaisJ Clin Oncol

Inclure Étude prospectiveMéthodologie décriteadéquatementCritères inclusion/exclusionimprécisImages TÉP examinées àl'insu par un seulinvestigateur74 patients

A

Jadvar et al.,2000

Mélanome AnglaisClin NuclMed

Inclure Revue rétrospective dedossiers, échantillonrestreint (38 patients)Lecture par un seulobservateur, avecconnaissance de l'évolutionclinique et des résultatsradiographiques antérieursAucune donnée desensibilité/spécificité

D

Dietlein et al.,1999

Mélanome AnglaisNucl MedComm

Inclure 68 patients (nombrerestreint dans l'analyse)Aucun protocole pour letemps ou l'étendue del'examenImages TÉP évaluées pardes médecins différents deceux qui ont évalué lesdonnées radiologiques etultrasonographiquesCritères inclusion/exclusionimprécisAucun standard deréférence indépendant

D

Crippa et al.,2000


AnglaisJ Nucl Med

Inclure Critères inclusion/exclusionimprécis38 patients suivis

C



INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

prospectivementImages TÉP analysées àl'insu, et ré-analyséesrétrospectivementAucune comparaison, maissensibilité/spécificité enregard de la taille

Tableau 38 : Qualité méthodologique des études: cancer de la tête et du cou


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Di Martino etal., 2000

Cancer de la tête etdu cou

AnglaisArchOtolaryngolHead NeckCan

Inclure 50 patients prospectifsCritères inclusion/exclusionbien décritsLecture à l’insu? NonmentionnéeMéthode d’interprétationdes images TÉP nonmentionnée

C

Lowe et al.,2000

Récidive de cancerde la tête et du cou

AnglaisJ Clin Oncol

Inclure Chevauchement des patientsavec ceux d’une autre étude(44)30 patients dans cette étudeCritères inclusion/exclusionimprécisLecture à l’insu? NonmentionnéMéthode d’interprétationdes images TÉP nonmentionnéeComparaisonTÉP/“Imagerie corrélative”

C

Lonneux, 2000 Récidive de cancerde la tête et du cou

AnglaisLaryngoscope

Inclure 44 patients prospectifsCritères inclusion/exclusionLecture à l’insuComparaison TÉP/imageriemorphologique

C

Jungelhulsing etal., 2000

Primaire inconnuavec manifestationaux ganglions de latête et du cou

AnglaisOtolaryngolHead &Neck Surg

Inclure 27 patients avec primaireinconnuCritères inclusion/exclusionimprécisLecture à l’insu nonmentionnée

C

Bohuslavizki etal., 2000

Primaire inconnu AnglaisJ Nucl Med

Inclure Connaissance des résultatscliniques, chirurgicaux ethistopathologiques ainsi quede l’imagerie correlative àla lecture des images TÉP53 patients évaluésrétrospectivement

D

Perie et al., 2000 Primaire inconnu AnglaisAnn OtolRhinolLaryngol

Exclure s/o s/o



INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Lassen et al.,1999

Primaire inconnu AnglaisEur JCancer

Inclure 20 patientsConnaissance des résultatscorrelatifs et del’information surl’histologie et la localisationdes métastases à la lecturedes images TÉP

D

Farber et al.,1999

Récidive de cancerde la tête et du cou

AnglaisLaryngoscope

Inclure Rétrospective, 28 patientsDeux lecteurs ont effectuél'analyse visuelle de la TÉPLecture à l'insu nonmentionnée

C

Tableau 39 : Qualité méthodologique des études: lymphome


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Jerusalem et al.,1999

Lymphomehodgkinien et nonhodgkinien

AnglaisBlood

Inclure Recrutement prospectifTomodensitométrieeffectuée après TÉPanormaleImages TÉP examinées parun seul investigateur

C

Buchmann et al.,2001

Lymphome Anglais

Cancer

Inclure52 patientsTest de référence réalisé aucours des 2 semainessuivant l’examen par TÉPDivergences vérifiées parbiospieLecture à l'insu

B

Hueltenschmidtet al., 2001

Lymphome Anglais

Cancer

Inclure81 patientsCritèresd'inclusion/exclusion nondécritsMéthodes conventionnellesemployées de façonirrégulière

C

Jerusalem et al.,2000

Lymphome Anglais

Haematologica

InclureSeulement 28 patientsAucune comparaison D

Spaepen et al.,2001

Lymphome Anglais

Journal ofClinicalOncology

Inclure93 patientsÉvaluation pré- et post-traitementLecture à l'insu

B

Tatsumi et al.,2001

Lymphome Anglais

Journal ofNuclearMedicine

InclureÉchantillon restreint - 30patientsTomod. réalisée au coursdes 2 semaines suivantl’examen par TÉPLecture à l'insu

C


Tableau 40 : Qualité méthodologique des études: cancer du sein


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Cook etFogelman 1999

Sein - métastases AnglaisSem NuclMed

Exclure s/o s/o

Crippa et al.,1997

Sein - métastases AnglaisTumori

Inclure Seulement 16 cas sans lamaladie;31 ganglions axil.+ /52ganglions axil. -Critères inclusion/exclusionnon mentionnésCaractéristiques des patientsnon mentionnées

C

Cowen, 1998 Sein - métastases FrançaisCancer/Radiotherapie

Exclure s/o s/o

Noh et al., 1999 Cancer du sein AnglaisEur J Surg

Exclure s/o s/o

Crippa et al.,1998

Cancer du sein AnglaisJ Nucl Med

Inclure Patients consécutifs avecnodules palpables,27 ganglions +/ 45ganglions -Interprétation des résultatsde la TÉP à l’insuComparaison TÉP/rapportde pathologie

B

Raylman et al.,2000

Cancer du sein AnglaisMed Phys

Exclure s/o s/o

Tableau 41 : Qualité méthodologique des études: cancer de la prostate


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Seltzer et al.,1999

Cancer de la prostate AnglaisJ Urol

Inclure Images TÉP examinées par2 investigateurs, non à l'insul'un de l'autre, mais à l'insude l'exploration avecanticorps monoclonauxStandard de référencequelque peu circulaireRecrutement prospectif

C

Tableau 42 : Qualité méthodologique des études: autres utilisations(non étudiées dans ce rapport)


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Flamen et al.,2000

Cancer del’oesophage

AnglaisJ Clin Oncol

Inclure 74 patients prospectifsCritères inclusion/exclusionbien décritsInterprétation des images àl'insu des données sur lepatient

B

Meltzer et al., Cancer de Anglais Inclure 47 patients C



INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

2000 l’oesophage Clin NuclMed

Images TÉP revues par 2cliniciens en médecinenucléaire, Tomographieslues par 1 radiologue – àl'insuCritères d'exclusion

Choi et al., 2000 Cancer del’oesophage

AnglaisJ Nucl Med

Inclure 61 patients consécutifsexaminés prospectivement100 N+, 282 N- ganglionsLecture des images TÉP ettomod. à l'insu par descliniciens, en consensusCritères d’inclusion précis

B

Tiepolt et al.,2000

Cancer thyroïdien AnglaisAnn NuclMed

Inclure 31 patientsLecture des images decaméras gamma encoïncidence à l'insu desimages TÉPAucune comparaison TÉP/imagerie conventionnelle

D

Lips et al., 2000 Métastases du cancerthyroïdien

AnglaisNetherl JMed

Exclure s/o (4 cas d’observation) s/o

Schulte et al.,2000

Tumeurs osseuses AnglaisJ Nucl Med

Inclure 202 patientsCritères inclusion/exclusiondécritsProtocole bien décritLecture des images TÉP par2 cliniciens indépendants, àl'insu des données cliniquesDiagnostic déterminéd'après chirurgieAucune comparaisonTÉP/imagerieconventionnelle

C

Barkheet et al.,2000

Infection etinflammationmammaire

AnglaisClin NuclMed

Exclure s/o s/o

Barkheet et al.,1999

Maladie bénigne del’œsophage

AnglaisClin NuclMed

Exclure s/o s/o

Stumpe et al.,2000

Infection des os etdes tissus mous


Inclure Patients avec symptômescliniques d'infectionÉchantillon restreint (39patients); 40+ 12- lésions

C

Tableau 43 : Qualité méthodologique des études: neurologie


INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Reiman et al.,2001

Maladie d'Alzheimer Anglais

Proc. Natl.Acad. Sci.USA

Exclure s/o s/o



INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Kawano et al. ,2001

Maladie d'Alzheimer Anglais

DementiaandGeriatrixCognitiveDisorders

Exclure s/o s/o

Dupont et al.,2000

Épilepsie Anglais

Arch Neurol

Inclure 30 patients consécutifsComparaison avec chirurgie

C

Muzik et al.,2000

Épilepsie Anglais

Neurology

Inclure Échantillon très restreint(n=10)Lecture à l'insu non préciséeComparaison avec TÉP-FMZ et EEG intracrânien

C

Ryvlin et al.,1998

Épilepsie Anglais

Brain

Inclure 100 patients consécutifs, 12témoinsInterprétation à l'insu TÉP,TÉP-FMZ, IRMLes deux examens par TÉPont été effectués le mêmejour

B

Hwang et al.,2001

Épilepsie Anglais

AJNR Am JNeurol

Inclure 117 patientsInterprétation à l'insuSPECT, IRM, pathologieLes deux examens effectuésle même jour

B

Bader et al.,1999

Récidive du gliome AnglaisEur J NuclMed

Inclure Confirmation d’une récidive30 patientsInterprétation de la TÉP etde la SPET à l’insu desdonnées cliniques ouhistopathologiquesComparaison avec SPET

B

DeWitte et al.,2001

Gliome (astrocytomede haut grade)

AnglaisJNeurooncol

Inclure Gradation des tumeurs91 patientsAucune comparaison avecl’imagerie conventionnelleLecture à l’insuAucune donnée desensibilité

C

Derlon et al.,2000

Gliome(oligodendrogliomes)


Inclure FDG comparé au MET47 patientsComparaison avec l’IRM +tomodensitométrieLecture à l’insu nonpréciséeAucune donnée desensibilité

C

Eary et al., 1999 Tumeurs cérébralesmalignes

AnglaisCancer Res

Inclure FDG comparé au MET13 patientsLecture à l’insu nonmentionnéeAucune donnée desensibilité

C

Nuutinen et al.,2000

Gliome(astrocytome)

AnglaisInt J Radiat

Inclure? TÉP utilisant le 11-C-METseulement

C



INCLURE

/EXCLURE

REMARQUES QUALITÉ

MÉTHODOLOGIQUE

Oncol BiolPhys

14 patientsComparaison avecl’imagerie conventionnelleLecture à l’insu

Sato et al., 1999 Gliome Anglais(RÉSUMÉ)Neuro SurgRev

Inclure? TÉP utilisant le 11-C-METseulement13 patients

C?

Stokkel et al.,1999

Tumeur cérébralerécidivante

Anglais(RÉSUMÉ)Nucl MedComm

Inclure 16 patientsComparaison avec SPETLecture à l’insu nonmentionnée dans le résumé

C?

Roelcke et al.,1999

Gliome (astrocytomede bas grade)

AnglaisJ NeurolNeuro SurgPsychiatry

Inclure 30 patientsComparaison FDG vs METLecture à l’insu nonmentionnéeAucune donnée desensibilité (ratios desvaleurs de captation dansles régions d’intérêt vs.région contralatérale)

C

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 229Annexe 10 : Coûts des composantes de la TÉP

Annexe 10

Coûts des composantes de la TÉP


ANNEXE 10 : COÛTS DES COMPOSANTES DE LA TÉP

Tableau 44 : Coûts d’acquisition (cyclotron + TÉP)(excluant les taxes)

[Extraits de AMSMNQ, 2000]Cyclotron : 2 500 000 - 3 800 000 $Tomographe par émission de positrons : 1 800 000 - 3 200 000 $Installations de radiochimie / radiopharmacie : 300 000 $Équipements et charges non récurrentes : 200 000 $Coûts de construction Selon le siteTotal : 4 800 000 - 7 500 000 $

+ coûts de construction et taxes

Tableau 45 : Coûts d’acquisition (TÉP sans cyclotron)(excluant les taxes)

[Extraits de AMSMNQ, 2000]Tomographe par émission de positrons : 1 800 000 - 3 200 000 $Équipements et charges non récurrentes : 100 000 $Coûts de construction 200 000 - 400 000 $

Total : 1 900 000 - 3 300 000 $+ coûts de construction et taxes

Coûts d’aménagement (ou de construction) :très variables selon le site.

À titre illustratif :Pour un cyclotron, environ 250 000 $ pour lesmodèles auto-blindés et environ 1 000 000 $s’il faut construire une voûte. En fonction dusite, les variations peuvent donc êtreimportantes.

Pour une caméra, environ 100 000 $ si l’espaceexiste déjà. Davantage selon les besoins

d’aménagement non reliés à la caméra.Équipements connexes (moniteurs, caméras,blindage) : environ 250 000 $. Prévoirdifférents impacts selon le type d’équipement.Exemple 1 : les modèles à cristaux de BGOdoivent être refroidis à l’eau. Les coûts serontsimilaires à ceux d’un CT scan (circuit d’eaufroide provenant de l’hôpital). Ils peuventfacilement être plus élevés si le circuit n’est pasdéjà sur place. Exemple 2 : les appareilsd’ADAC∗ se placent dans une pièce climatiséequi ne nécessite pas un refroidissementparticulier.

∗ ADAC Laboratories fait partie de Phillips Medical

Systems, un fournisseur d’appareils d’imageriediagnostique à l’échelle mondiale.


Tableau 46 : Coûts de fonctionnement (cyclotron + TÉP)(ce coût est calculé pour la production d’un seul site, à raison de 1 500 examens par année - laproduction pour d’autres sites requiert des coûts de matériel et de personnel supplémentaires)

[Extraits de AMSMNQ, 2000; modifié par Dr F. Bénard, mai 2001]

Salaires et charges sociales :Technologues (2) : 101 840 $Secrétariat / réception : 32 382 $Opérateur de cyclotron : 50 000 $Technicien en chimie : 50 000 $Radiochimiste : 80 000 $Radiopharmacien 14 -h/sem : 25 775 $Soutien infirmier 1 jour /période : 2 665 $Total salaires : 342 662 $

Composantes matérielles :Fournitures matérielles : 35 000 $Réactifs de laboratoire : 100 000 $Films : 3 000 $Papier enregistreur : 1 000 $Buanderie : 1 000 $Pièces entretien : 25 000 $Matériel déchets biomédicaux : 2 400 $Matériel de bureau : 2 400 $Total matériel : 169 800 $

Contrats / coûts d’entretien :Cyclotron : (contrat de service) 150 000 $TÉP : (contrat de service) 210 000 $Total contrats d’entretien : 360 000 $

Grand total : 872 462 $

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 233Annexe 10 : Coût des composantes de la TÉP

Tableau 47 : Coûts de fonctionnement (TÉP sans cyclotron)(ce coût est pour environ 1 000 examens par année)

[Extraits de AMSMNQ, 2000, modifié par Dr. F. Bénard, mai 2001]

Salaires et charges sociales :Technologues (2) : 101 840 $Secrétariat / réception : 32 382 $Soutien infirmier 1 jour /période : 2 665 $Total salaires : 136 887 $

Composantes matérielles :Radiopharmaceutiques : 350 000 $Fournitures matérielles : 35 000 $Films : 3 000 $Papier enregistreur : 1 000 $Buanderie : 1 000 $Pièces entretien : 25 000 $Matériel déchets biomédicaux : 1 200 $Matériel de bureau : 2 400 $Total matériel : 418 600 $

Contrats / coûts d’entretien :TÉP : 180 000 $Total contrats d’entretien :

Grand total : 735 487 $

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 235Annexe 11 : Modélisations économiques:informations supplémentaires

Annexe 11

Modélisations économiques :informations supplémentaires

ANNEXE 11 : MODÉLISATIONS ÉCONOMIQUES - INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRESFigure 4 : Arbre décisionnel (cancer pulmonaire)

traitement palliatifpositive

mort

métastase à distance positive

métastase à distance négativesurvie

chirurgienégative

médiastinoscopie confirmation métastase médiastinaleCT positif pour métastase médiastinale

Mort

métastase médiastinale positive


métastatse à distance négativemétastase médiastinale négative

Survie

chirurgieCT négatif pour métastase médiastinale

Survie CT

Mort CT

CT

traitement palliatifmétastase à distance positive


mort

surviechirurgienégative

médiastinoscopie confirmation métastase médiastinalemétastase à distance négative

biopsiepositive


Mort


métastase à distance négativeSurvie

chirurgienégative

médiastinoscopie confirmation métastase médiastinalenégative

TEP détection à distanceCT positif pour métastase médiastinale

traitement palliatifmétastatse à distance positive

traitement palliatifposittive

mort

surviechirurgienégative

médiastinoscopie confirmation métastase médiastinalemétastase à distance négative

biopsiepositive


mort


métastase à distance négativeSurvie

chirurgienégative

médiastinoscopie confirmation métastase médiastinalenégative

TEP détection de métastase à distancepositive

traitement palliatifmétastase à distance positive

mort

surviechirurgiemétatstase à distance négative-

biopsiepositive

mort


métastase à distance négativesurvie

chirurgienégative

TEP détection de métastase à distancenégative

TEP détection métastase médiastinaleCT négatif pour métastase médiastinale

Survie CT

Mort

CT+TEP

LA

TO

MO

GR

APH

IE PA

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MISSIO

N D

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SITR

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S AU

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237A

nnexe 11 : Modélisations économ

iques : informations supplém

entaires

AN

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11 : MO

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LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 238Annexe 11 : Modélisations économiques : informations supplémentaires

Tableau 48 : Variables, intervalles et distributions prédéfinies pour l’analyse de Monte Carlo(cancer pulmonaire)

Variables

ValeurDe

Base

Valeurinférie

ure

Valeursupérieur

e Distribution

Coût* du séjour hospitalier pour la médiastinoscopie 5 054 4 549 5 559 Normale, 20 % de variance

Coût de la chirurgie 8 424 7 582 9 266 Normale, 20 % de varianceCoût du séjour hospitalier pour la biopsie 6 130 5 517 6 743 Normale, 20 % de varianceCoût du séjour hospitalier pour la médiastinoscopie, labiopsie et la chirurgie 9 163 8 247 10 079 Normale, 20 % de variance

Sensibilité de la CT 0,75 0,6 0,9 Triangulaire

Spécificité de la CT 0,66 0,55 0,77 TriangulaireEspérance de vie** des patients sous traitementpalliatif 1 0,1 2 UniformeEspérance de vie des patients sous traitementchirurgical

7 1 15 Uniforme

Taux de mortalité chirurgicale 0,03 0,02 0,2 Uniforme

Sensibilité de la TÉP pour la détection à distance 0,82 0,64 1 Triangulaire

Spécificité de la TÉP pour la détection à distance 0,93 0,88 0,98 Triangulaire

Sensibilité de la TÉP pour la détection médiastinale 0,91 0,81 1 Triangulaire

Spécificité de la TÉP pour la détection médiastinale 0,86 0,78 0,94 TriangulaireProbabilité des métastatses détectées par la TÉP 0,07 0,05 0,11 Uniforme

Prévalence 0,31 0,28 0,38 Uniforme* en dollars canadiens** en années


Tableau 49: Analyse de sensibilité univariée (cancer pulmonaire)Ratio coût-efficacité incrémental

Scénario de base 4 689Taux de mortalité chirurgicale

0,02 47650,04 48210,06 48780,08 49370,1 4997

Prévalence0,15 4925

0,2375 47880,325 4842

0,4125 50310,5 5358

Coût de la durée de séjour pour la chirurgie seule7544 5376

8603,25 47429662,5 4109

10721,75 347511781 2841

Coût de la durée de séjour pour la chirurgie et la médiastinoscopie7609 4489

8743,5 46359878 4781

11012,5 492712147 5073

Taux de mortalité chirurgicale0 4599

0,05 47510,1 4915

0,15 50890,2 5277

Espérance de vie des patients sous traitement palliatif0,1 4118

0,575 44011,05 4725

1,525 51012 5542

Espérance de vie des patients sous traitement chirurgical1 724242

4,5 52678 2643

11,5 176415 1324

Spécificité de la TÉP pour la détection des métastases médiastinales0,65 70800,7 7099

0,75 71180,8 7137

0,85 7156

0,64 31450,73 31130,82 30820,91 3051

1 3019

0,73 32260,7975 31770,865 3128

0,9325 30801 3032

Probabilité de métastases à distance détectées par TÉP0,05 2660

0,065 29620,08 3359

0,095 39010,11 4689

Sensibilité de la TÉP pour la détection des métastases à distance

Spécificité de la TÉP pour la détection des métastases à distance


Figure 5 : Analyse Monte Carlo: 1 000 simulations, cancer pulmonaire

-0,20

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Coût incrémental

Eff

icac

ité

incr

émen

tale

Chaque point sur le graphique représente le résultat d’une simulation. L’axe horizontal représente lecoût incrémental et l’axe vertical, l’efficacité incrémentale.

Tableau 50 : Analyse Monte Carlo (cancer pulmonaire) : moyenne, médiane et quartiles

Coût incrémental Efficacité incrémentale Ratio coût-efficacité incrémentalMoyenne 1 253 0,26 17 666Médiane 1 260 0,22 5 342Quartile 25 1 052 0,12 3 006

50 1 260 0,22 5 34275 1 442 0,39 10 618

100 2 598 0,99 4 058 550


Tableau 51 : Distribution des ratios coût-efficacité incrémentaux des 1 000 simulations MonteCarlo (cancer pulmonaire)

Intervalle (Ratiocoût-efficacitéincrémental)

Pourcentage

0 à 4 999 465 000 à 9 999 26

10 000 à 14 999 915 000 à 19 999 420 000 à 24 999 325 000 à 29 999 230 000 à 34 999 235 000 à 39 999 140 000 à 44 999 145 000 à 49 999 1

> 50 000 5Total 100


Figure 6 : Arbre décisionel (viabilité myocardique)

survie

mortrevascularisationpositif

survie

mortrevascularisationviable

survie

morttraitment médical

survie

morttransplantation

non viable

décision cliniqueéquivoque

thallium et décision clinique

survie

mortrevascularisationpositif

survie

mortrevascularisationviable

survie

morttraitment medical

survie

morttransplantation

non viable

TEPéquivoque

Thallium et TEP


Tableau 52 : Liste de variables et distribution prédéfinie (viabilité myocardique)

Description DistributionCoût d'un examen par TÉP Variance de 20 %, NormaleCoût d’une revascularisation Variance de 20 %, NormaleCoût d'un examen thallium Variance de 20 %, NormaleCoût d’un traitement médical Variance de 20 %, NormaleCoût d’une transplantation Variance de 20 %, NormaleProbabilité de survie par suite d’une revascularisation à 5 ans Valeur de baseProbabilité de survie par suite de traitement médical à 5 ans Valeur de baseProbabilité de survie par suite d’une transplantation à 5 ans Valeur de baseProbabilité de traitement médical UniformeProbabilité thallium unéquivoque UniformeProbabilité de myocarde viable lorsqu’un examen thallium estéquivoque dans l’option thallium seul

Uniforme

Probabilité de myocarde viable lorsqu’un examen thallium estéquivoque dans l’option thallium + TÉP

Valeur de base

Figure 7 : Analyse Monte Carlo: 1 000 simulations, détection de la viabilité myocardique

0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

-8000 -7000 -6000 -5000 -4000 -3000 -2000 -1000 0 1000 2000

Coût incrémental

Eff

icac

ité

incr

émen

tale

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 245Annexe 12 : Liste des experts consultés pour l’élaboration des arbres de décision

Annexe 12

Liste des experts consultés pour l’élaborationdes arbres de décision

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 247Annexe 12 : Liste des experts consultés pour l’élaboration des arbres de décision

ANNEXE 12 : LISTE DES EXPERTS CONSULTÉS POUR L’ÉLABORATIONDES ARBRES DE DÉCISION

Des experts cliniciens de l’Hôpital Laval deQuébec ont été consultés pour l'élaboration desarbres de décision, la détermination desprobabilités explicites des variables et ladétermination de la population pour laquelle latechnologie TÉP serait utilisée dans un premiertemps.

Experts consultés :

Spécialistes en insuffisance cardiaque :

ú Dr Marie-Hélène Leblancú Dr Onil Gleetonú Dr Denis Coulombe

ú Dr Erik Augustin

Spécialistes en médecine nucléaire :

ú Dr Jean Guimont

Spécialistes en TÉP :

ú Dr Heinrick Schelbert (UCLA LosAngeles)

ú Dr Paolo Camici (HammersmithHospital, London, UK)

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITRONS AU QUÉBEC 249Références

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